Mastodini Sebepleri

Ağrı, insanlarda korku yaratır. Birçok kadın “Mememde ağrı var. Acaba bunun altında bir şey mi var?” diye korkuya kapılarak doktorlara başvurur.

Kadınları evhamlandıran, anksiyete yaratan memedeki ağrı, sancı, gerginlik gibi durumlar genellikle doktorlarda alarm zilleri çaldırmamaktadır.

Çünkü ;

1)Memede en korkulan hastalık olan meme kanseri, çok yüksek ihtimal memede ağrı sancı, gerginliğe neden olmamaktadır. Meme kanseri sinsi bir hastalıktır, sıklıkla da ağrı ve sancı yapmaz. Meme kanserinin ağrı yapması nadirdir ancak, bazı ilerlemiş meme kanserlerinde ağrı görülebili
2)Memedeki ağrı ve sancının en sık sebebi çeşitli nedenlerle yaşanan hormonal değişikliklerdir. Adet dönemleri öncesinde veya mevsim dönüşlerinde yaşanan hormonal yükselmelerin memedeki yansıması ağrı, sancı gerginlik olarak karşımıza çıkmaktadır.
3)Ayrıca fibrokistik yapısı belirgin hanımlarda hormonal yükselme zamanlarında hissedilen ağrı, sancı diğer hanımlara göre daha belirgin ve egzajere olmaktadır.

Meme Ağrısı 3 gruba ayrılır:

1-Siklik Ağrı: Meme ağrılarının 80%&#;ini siklik ağrılar oluşturur. Adet dönemi ile ilişkili olup genellikle adet öncesi dönemde fizyolojik olarak memede gelişen ödem ve hacim artması nedeni ile oluşur. Ağrı tüm memede hissedilir ve adetin başlaması ile birlikte bu ağrılar kaybolur. Adet gören her kadında görülebilen bu ağrılar yaş arası kadınlarda daha sık görülmektedir.

2-Nonsiklik Ağrı: Memede adet ile ilişkili olmayan ağrı tipidir. Ağrı genenllikle memenin bir bölümünde hissedilir ve bazende koltuk altı, omuz ve kolda hissedilebilir. Daha ileri yaşlarda görülen ağrı tipidir.

3-Meme dışı göğüs ağrısı: Kas ve iskelet sistemi kaynaklı ağrılardır ve genellikle tek taraflıdır. Ağrı olan bölgede hassasiyet vardır ve bası ile şiddetlenir.

Nedenleri:

Çoğunlukla altta yatan bir sebep bulunmaz. Hormonal durum ile ağrının ilişkili olduğu düşünülmektedir. Diğer sebepleri ise memenin fibrokistik hastalığıdır. Kistler belli boyutları aştığı zaman memede ağrı başlar.

Memedeki ağrının bir diğer sebebi memenin enfeksiyöz hastalıklarıdır. Yüzeyel enfeksiyonlarda meme cildinde ağrı olurken meme içinde abse geliştiği durumlarda da meme ağrısı gelişebilmektedir.

Memede travma ve meme venlerinde trombozlar daha nadir meme ağrısı sebeplerindendir.

İri memeli kadınlarda genellikle ağrının sebebi memenin ağırlığıdır ve bazen ağrı ciddi boyutlara ulaşabilir.

Meme ağrısının bir diğer sebebi de psikolojik meme ağrılarıdır. Psikolojik durumlarda değişikliği olan kadınlarda veya aile ve yakın çevresinde meme kanseri tanısı alan yakını olan hastalarda psikolojik meme ağrısının sıklığında artış izlenmektedir.

Meme ağrısı ile kanser arasındaki ilişki nedir?

Meme ağrısı ile genel cerrahi polikliniğine başvuran kadınların en büyük korkusu meme kanseri olma ihtimalidir. Ancak bilinmesi gereken meme ağrısı ile meme kanseri arasında direk bir ilişki olmadığıdır. Meme kanseri hastalarının küçük bir kısmında diğer şikayetler ile beraber meme ağrısı olur. Ancak bu bilginin meme ağrısı olanların uzman bir doktora başvurmasına gerek olmadığı şeklinde algılanmaması gerekmektedir.

Meme ağrısının tedavisi

Meme ağrısının büyük bir kısmını oluşturan adet ilişkili meme ağrısı ile başvuran hastalarda öykü, fizik muayene ve gereklilik halinde mamografi(40 yaş üstü) ve ultrason(40 yaş altı) tetkiklerinin ardından organik bir sebep olmadığı ıspatlanması gerekmektedir. Meme ağrısı hastada sosyal hayatı etkileyen ciddi bir şikayet oluşturmuyorsa genellikle tedaviye ihtiyaç yoktur. Ciddi şikayetleri olanlarda basit ağrı kesiciler(aspirin, parasetamol vb.) kullanılabilir. Bu hastalarda memeye uygun sütyen kullanılması, kilo verilmesi ve egzersiz yapılması gibi önerilerde bulunulur. İnternet ve sosyal medyada meme ağrısını azalttığı iddia edilen çok sayıda bitkisel ürünün kullanımı önerilmekle birlikte bunların hiçbirinin meme ağrısını azaltmada kanıtlanmış bir etkisi gösterilememiştir.

Enfeksiyöz meme hastalıkları ile ilişki meme ağrıları medikal tedaviler ile kolaylıkla tedavi edilebilmektedir.

Memenin fibrokistik hastalıkları meme kanseri riskini artırmaz. Fibrokistik hastalık tanısı kesinleştirildikten sonra basit ağrı kesiciler ile tedavi mümkündür. Daha büyük kistlerde kistin iğne ile boşaltılması ağrıda rahatlamayı sağlayabilir. Ardından hastalar aylık aralıklarla takibe alınır.

Meme ağrısının nadir sebeplerinden biri olan meme kanseri tanısı alan hastalar onkoloji ve genel cerrahi hekimlerince medikal ve cerrahi tedavisi planlanır.

funduszeue.info Cemal SEYHUN

Genel Cerrahi Uzmanı

T.C.<br />

SAĞLIK BAKANLIĞI<br />

DR LÜTFİ KIRDAR<br />

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />

HASTANESİ<br />

funduszeue.info CERRAHİ KLİNİĞİ<br />

KLİNİK VEKİL ŞEFİ:<br />

PROF DR MUSTAFA GÜLMEN<br />

MASTODİNİ ŞİKAYETİ İLE BAŞVURAN VE MEMEDE FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİK<br />

TESPİT EDİLEN HASTALARDA AGNUS CASTUS EKSTRESİ İLE TEDAVİ<br />

SONUÇLARIMIZ<br />

(UZMANLIK TEZİ)<br />

DR FEYYAZ ONURAY<br />

İSTANBUL,

ÖNSÖZ<br />

Uzmanlik eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, desteğini<br />

ve şefkatini hep hissettiğim değerli hocam Op Dr Ergin OlCAY’a, Prof Dr Mustafa<br />

Gülmen’e, Doç Dr Nemci Kurt ve Op Dr Selahattin Vural’a<br />

İhtisas süresince sabır ve hoşgörüleriyle her zaman yanımda olan Op Dr Erhan<br />

TUNÇAY’a, Op Dr funduszeue.info GEZEN’e, Op Dr Cengiz MENTEŞ’e, Op Dr Gülay<br />

DALKILIÇ’a, Op Dr Turgay ERGİNEL’e, Op Dr Hakan ACAR’a, Op Dr Ayhan<br />

ERDEMİR’e<br />

Öğrendiklerimi aktarmaktan ve çalışmaktan zevk aldığım Dr Mehmet<br />

KARABULUT, Dr Engin BAŞTÜRK, Dr Ali ALICI, Dr Tolgay AKIN, Dr Hayri<br />

GÜRBOSTAN’a<br />

Dostluklarından keyif aldığım çalışma arkadaşlarım Op Dr Barış TÜZÜN, Dr<br />

Burak DEMİRCA, Op Dr Nimet SÜSLÜ, Op Dr Murat KARAKOÇ,Op Dr Murat<br />

ÇALIKAPAN’a<br />

ablalarıma,<br />

Beni bugünlere getiren ve hep yanımda hissettiğim değerli annem, babam ve<br />

Yoğun çalışma temposunda beraber çalıştığım tüm asistan arkadışlarıma,<br />

Ayşen, Aynur, Naime, Mediha ve Nazan hemşire hanıma,<br />

Nöbet ertesi uyumama izin veren küçük kızım eceye ve bu değerli hediyeyi<br />

bana veren, her zaman yanımda olan sevgili eşim Uzm Dr Esra ONURAY’a sonsuz<br />

teşekkür ve minnetlerimi sunarım.<br />

Dr Feyyaz ONURAY<br />

2

GİRİŞ VE AMAÇ 3<br />

GENEL BİLGİLER<br />

1. Fibrokistik mastalji 5<br />

2. Patofizyoloji 6<br />

3. Fibrokistik değişikliklere klinik yaklaşım 8<br />

4. Ağrı 9<br />

5. Mastalji 11<br />

6. Mastalji nedenleri 15<br />

7. Mastaljiye yaklaşım ve tedavi 17<br />

8. Vites agnus castus ekstresi tedavisi 21<br />

9. Agnus castusun etki mekanizması 22<br />

vites agnus castusun mastaljide kullanımı 23<br />

GEREÇ VE YÖNTEM 25<br />

BULGULAR 27<br />

TARTIŞMA 30<br />

SONUÇ 35<br />

KAYNAKLAR 36<br />

3

GİRİŞ VE AMAÇ<br />

Meme, göz ve elle ulaşılması en kolay organlardan biri olduğundan bu organda<br />

ortaya çıkan patolojik değişiklikler <strong>ilk</strong> çağlardan beri insanların ve hekimlerin dikkatini<br />

çekmiş ve önemli gözlemlerin yapılmasını sağlamıştır.<br />

Meme hastalıkları ile ilgili <strong>ilk</strong> yazılı kayıtlara eski mısırda rastlanmıştır. Teb<br />

şehrinde yılında Edwin Smith <strong>tarafından</strong> bulunup okunan bu papiruslar M.Ö.<br />

yıllarına aittir. Kırk sekiz vaka içeren bu papiruslarda apse, travma, infekte<br />

yaralar ve tümör hakkında bilgiler verilmiştir. Hipokratın meme kanserinin <strong>cerrah</strong>iden<br />

yarar görmez tavsiyesi, hekimlerin meme kanseri ile uğraşmaktan bir süre<br />

alıkoymuştur.<br />

<strong>Mastodini</strong> <strong>terimi</strong> <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> <strong>Viyanalı</strong> <strong>cerrah</strong> <strong>Billroth</strong> <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />

tanımlamak için kullanılmıştır. <strong>Mastodini</strong>, meme başı ağrısının yanı sıra memelerin<br />

biri veya ikisindeki gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır 1,2 . Pek çok kadın<br />

menstrual siklus süresince belli bir zamanda, çoğunlukla siklusun ikinci yarısında ve<br />

genellikle premenstrual faz süresince, mastodiniden şikayet eder. Menstruasyon<br />

başladığında, semptomlar yavaş yavaş azalır. Fibrokistik değişikliklerin klinik ve<br />

makroskobik özellikleri ise ’ da Sir Benjamin Brodie <strong>tarafından</strong> tanımlanmıştır 3 .<br />

Tarih boyu kadınların meme ağrısının giderilmesi için çeşitli tedaviler geliştirilmeye<br />

çalışılmış ve araştırmalar yapılmıştır. Sonuç olarak mastodini tedavisi için birçok<br />

terapötik seçenek geliştirilmiştir. Premenstrual sendromun bir semptomu olarak<br />

görülen mastodini tedavisinde agnus castus ekstresi kullanımı ile ilgili de bir çok klinik<br />

çalışmalar mevcuttur.<br />

4

Bizim bu çalışmada amacımız polikliniğimize meme ağrısı ile gelen ve<br />

ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme değişiklik tanısı konmuş<br />

hastalarda agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçlarını ortaya koymak ve literatür<br />

bilgileri ışığında tartışmaktır.<br />

5

GENEL GİLGİLER<br />

FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİK VE MASTALJİ<br />

Memenin fibrokistik değişiklik deyimi ile memede ele gelen, sınırı belirsiz,<br />

kitlelerle, daha doğrusu meme dokusunda nodülariteyle karakterize, genellikle ağrı ve<br />

hassasiyetin eşlik ettiği, menstruel siklusun dönemlerine göre artma ve azalmalar<br />

gösteren ve menapoza kadar giderek daha ağırlaşan bir durumu ifade eder.<br />

Fibrokistik değişiklikler bir hastalıktan çok memenin hormonal değişikliklere verdiği<br />

artmış fizyolojik yanıt şeklinde kendini gösteren benign histopatolojik değişikliklerdir.<br />

Bu değişiklikler gross veya mikroskopik kistler, apokrin metaplazi ve hiperplazi, çeşitli<br />

stromal değişiklikler, epitel hiperplazisi ve adenosiz vardır. Ancak bunlar histolojik<br />

bulgulardır ve tanımlanan klinik tablo ile gelen kadınlarda genellikle biyopsi<br />

yapılmadığı için bu değişikliklerin histolojik olarak tanımlanması nadiren her olguda<br />

mümkündür. Klinik olarak normal memelerin otopsilerinde % oranında<br />

fibrokistik değişiklikler gösterilmiştir. Bu nedenle daha önceleri kullanılan memenin<br />

fibrokistik hastalığı hiçbir spesifisitesi olmayan ve aslında artık kullanılmaması<br />

gereken birdeyimdir. Bunun yerine fibrokistik değişiklikler deyimi genel olarak fizyolojik<br />

nodülarite ile giden semptomlar ve klinik bulgulan tanımlamak için kullanılmaktadır.<br />

Meme biyopsilerinin %34’ünde ve meme kanseri olan olguların %40'ında fibrokistik<br />

değişiklikler olarak tanımlanan histopatolojik bulgulara rastlanmaktadır. Meme<br />

parankimindeki morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler fibrokistik değişiklikler olarak<br />

bilinen klinik bulgulan ortaya çıkarır. Genellikle sosyoekonomik durumu yüksek olan<br />

kadınlarda daha sıktır. Ancak bu durum tarama ve tanısal testlerin daha fazla<br />

kullanılıyor olmasına bağlı olabilir 4,5 .<br />

6

P ATOFİZYOLOJİ<br />

Fibrokistik değişiklikler tipik olarak reproduktif dönemde, özellikle orta ve ileri<br />

yaşdaki kadınlarda görülür. Erken 20’li yaşlara kadar kadınlarda görülmemektedir. Bu<br />

antite genellikle birden fazla bireyde görülür ve doğum sayısı arttıkça azalır. Benign<br />

meme hastalığının yüksek östrojen düzeylerine rağmen çok düşük progesteron<br />

düzeylerinden kaynaklanan yetersiz korpus luteum fonksiyonu ile birlikte olduğu<br />

hipotezi ileri sürülmüştür. Bu hipotez önceleri kabul görmüş ve östrojenin meme<br />

dokusu üzerine siklik etkilerini dengeleyebilecek progesteron preparatları vererek tıbbi<br />

tedavi sağlanabileceği öne sürülmüştür. Ancak daha sonraları sürdürülen<br />

çalışmalarda terminal-duktallobüller birimde meme epitel proliferasyonun en fazla<br />

normal menstrüel döngünün erken sekretuar dönemde olduğu gösterilmiştir. Hücre<br />

yenilenmesi ile menstrüel döngünün zamansal ilişkisini araştıran çalışmalar lobüller<br />

içindeki mitozun günde zirve noktasına ulaşırken hücre silinmesinin günde<br />

zirveye ulaştığını ve her iki olayında menstruel siklusun luteal döneminde olduğunu<br />

göstermiştir. Sonuç olarak bu olay progestinlerin fibrokistik değişikliklerin tedavisinde<br />

çok faydalı olmadığını göstermiştir 4 .<br />

Kahve, çay, çukolata, kolalı içeçekler gibi met<strong>ilk</strong>santin içerek yiyecek ve<br />

içeceklerle fibrokistik hastalıkla nedensellik ilişkisinin varlığıda uzun süreden beri<br />

tartışılan bir konudur. Bu hipotez <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> Minton ve Abou-İssa tarfından yaklaşık 20 yıl<br />

önce ortaya atılmıştır. Buna göre met<strong>ilk</strong>santinler ve kafein, cAMP yapımını arttırmakta,<br />

buda hücre içi mekanizmaları etkilemektedir. Bu hipotez cazip olmasına karşın<br />

yapılan bir çok çalışma bu hipotezi desteklememiştir ve tartışmalar devam<br />

7

etmektedir 4,6 .<br />

Mastalji ve nodülarite gibi benign meme bozuklukları postmenapozal kadınlarda<br />

da görülür. Bu durum meme dokusunda fizyolojik aktivenin devam ettiğini<br />

düşündürmektedir. Bu belkide hastaların hormon replasman tedavisi almalarına da<br />

bağlı olabilir 4 .<br />

8

FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİKLERE KLİNİK YAKLAŞIM<br />

Fibrokistik değişikliklerde en sık yakınma, genellikle yansıyan tipte olan meme<br />

ağrısıdır. Kitle ve meme başı akıntısı diğer semptomlardır. Fibrokistik hastalıkta<br />

<strong>cerrah</strong>i, ancak muayenede palpe edilen veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan<br />

kanser açısından şüpheli bir kitle veya mikrokalsifikasyon gibi bir lezyon varsa<br />

düşünülebilir. Eksplorasyon amacıyla yapılan biopsilerden kaçınmak gerekir 7 .<br />

Uzun zamandan beri yapılan birçok çalışmaya karşın, fibrokistik değişikliklerin<br />

patofizyolojisi, semptomları ve klinik bulguları ortaya bir hipotez bulunamamıştır,<br />

spesifik bir tedavisi de yoktur. Çoğu olguda kadınlar kanser endişesi taşımakta, bu<br />

konudaki endişeleri giderildiğinde yakınmaları azalmakta veya kaybolmaktadır. Fizik<br />

inceleme, görüntüleme yöntemleri ve hastanın bireysel faktörlerinin göz önüne alarak<br />

yapılan risk değerlendirmesine dayalı bir yaklaşım uygulanmalıdır 4,7 .<br />

9

AĞRI<br />

Ağrı doku hasarı sonucu ortaya çıkan ve kişiyi ağrılı uyarana karşı bir reaksiyon<br />

göstermeye sevk eden ve hoş olmayan bir durumdur. Vücutta birçok duyu<br />

reseptörünün aksine ağrı reseptörleri çok az adapte olur ya da hiç adapte olmaz. Ağrı<br />

vücutta koruyucu bir mekanizmadır 8 . Başlıca akut ağrı ve yavaş künt ağrı olmak üzere<br />

2 tipe ayrılır. Akut ağrı hızlı başlangıçlı, keskin ve iyi lokalize edilen bir ağrıdır. Yavaş<br />

künt ağrı ise daha geniş bir alanda hissedilen sızı, yanma ve gerginlik şeklinde de<br />

ifade edilebilen ağrılardır. Bu ağrıların algılanması periferik ve santral mekanizmaların<br />

multipl ilişikleri ile meydana gelir 8 .<br />

Ağrı haraplanmış dokulardan salgılanan bir takım kimyasal mediatörlerin ortaya<br />

çıkıp sinir uçlarını uyarması sonucu ortaya çıkar. Bu kimyasal mediatörler bradikinin,<br />

histamin, prostaglandinler, asitler, aşırı miktarda potasyum iyonlan, serotonin ve<br />

proteolitik enzimlerdir. Bunlardan bazıları örneğin; bradikinin, potasyum, protonlar,<br />

seratonin ve histanıin ağrı reseptörlerini direkt olarak aktive eder bazıları ise<br />

prostoglandin E2 ve E1, nerve growht faktör, lökotrienler, substan-P gibi mediatörler<br />

ise direkt hedefe uyarmazlar.<br />

Tüm bu ağrılar merkezi sinir sistemine akut keskin ağrı yolları ve künt kronik<br />

ağrı yolları olmak üzere 2 ayrı yoldan iletilir. Akut keskin ağrı sinyallari periferik<br />

sinirlerden medulla spinalise ileti hızları saniyede 6 ile 30 olan küçük A/& tipi liflerle<br />

iletilirler. Künt kronik tip ağrı ise, ileti hızlan saniyede ile 2 metre olan C lifleriyle<br />

iletilmektedir. Bu nedenle ağrılı bir stimulus 2 tipte ağrının algılanmasına sebep olur<br />

birincisi akut ağrı ve hemen arkasından gelen kronik ağrı. Ağrı lifleri medulla spinalise<br />

10

girdikten sonra arka boynuzunun hemen gerisinde yer alan lisseral traktusdan yukarı<br />

çıkıp aşağı iner ve daha sonra arka boynuzda sonlanır. Hızlı ilerleyen ağrı lifleri A&<br />

lifleri ile arka boynuzdaki lamina 5’de sonlanır. Daha sonra beyne burdan başlıyan<br />

ikinci nöronlar vasıtasıyla komissura anteriorda çaprazlaşıp medulla spinalisden<br />

yukarı beyne doğru yükselir. Yavaş kronik ağrıyı ileten C lifleri ise lamina 2 ve 3’de<br />

sonlanır ve buradan çıkan sinyaller lamina S,e iletilir. Buradan çıkan ikinci nöronlar<br />

çaprazlaşmayan küçük bir kısmı hariç çoğu çaprazlaşarak medulla spinalisin karşısına<br />

geçip beyne iletilir 8 .<br />

Hızlı ağrı liflerinin %90’ı medulla oblangata, pons ve mesensefalonun retiküler<br />

formasyonunda sonlanır. Bu alanlardan da daha üste talamusa, diensefalon,<br />

hipotalamusa ve serebruma taşınırlar. Bu ağrı liflerinin küçük bir kısmı direkt talamusa<br />

geçer ve buradan kortexe ulaşır bunun yer lokalizasyonunda önemi vardır.<br />

Hızlının aksine yavaş ağrı yollan tüm beyin sapının retiküler formasyonunda<br />

sonlanır. Bu sayede yavaş iletilen lifler retiküler formasyon sayesinde beynin tüm<br />

bölgelerine eşit olarak dağıtılıp algılanmaları sağlanır. Bu lifler uyarıldığında yavaş,<br />

yakıcı sızı şeklinde algılanan güçlü, kişiyi uykudan uyandıran ve kişiyi alarm<br />

duygusuna iten savunma ve kaçma reaksiyonları uyandıran ağrılardır. Her iki tip<br />

ağrıda da ağrının algılanması talamus, retiküler formasyon gibi daha alt merkezlerin<br />

fonksiyonudur. Serebral korteksin bu konuda pek bir rolü olmamasına karşın daha çok<br />

ağrı konusundaki fonksiyonu ağrının yorumlanması şeklindedir. Mastalji olarak tarif<br />

edilen ağrı yavaş kronik ağrı lifleri <strong>tarafından</strong> taşınan ağrılardır.<br />

11

MASTALJİ<br />

Mastalji en sık görülen meme rahatsızlığıdır ve fibrokistik değişikliklerin en sık<br />

semptomudur. Net bir tanımı yoktur. Elli beş yaş altı kadınların %70'inde meme ağrısı<br />

görülebilir. Premenstruel dönemde gün süren hafif döngüsel mastaljiyi normal<br />

olarak tanımlamak mümkündür. Beş günün üzerinde orta veya şiddetli düzeyde meme<br />

ağrısı ise mastalji olarak tanımlanabilir 4,9 .<br />

Meme kliniklerine başvuran kadınların yarısında meme ağrısı bildirilmektedir.<br />

Çalışma kapsamına alınan kadınların % 67’si ve direkt sorularla taramaya alınan<br />

kadınların % 77’sinde meme ağrısı mevcuttur. Meme ağrıları siklik (döngüsel) ve<br />

nonsiklik (döngüsel olmayan) olarak sınıflandırılabilir 4,9 .<br />

Siklik meme ağrılarının büyük kısmı hafif ve orta derecededir ve menstrüel<br />

siklus sırasında oluşan normal değişikliklerin bir kısmı olarak kabul edilmektedir.(30)<br />

Siklik ağrıyı değerlendirmenin en iyi yolu günlük ağrı çizelgesi oluşturulmasıdır. Meme<br />

ağrısı olan kadınların 2/3’ünde siklik mastalji mevcuttur. Bu kadınlar premenapozal ve<br />

34 yaşın üstündedir. Ağrı en yaygın olarak memenin üst dış kadranda izlenir ve<br />

premenstrüel dönemde kötüleşir. Hastalar <strong>tarafından</strong> bu ağırlaşma olarak tanımlanır.<br />

Dokunmakla hassastır 9 .<br />

Nonsiklik mastalji genelde yaşlı kadınlarda izlenir ve genel olarak göğüs<br />

duvarında lokalize ağrı, yansıyan ağrı ve diffüz gerçek meme ağrısı olmak üzere 3<br />

grup altında sınıflanabilir 10 .<br />

12

Mastalji <strong>terimi</strong>, <strong>ilk</strong> <strong>defa</strong> ViyanaIı <strong>cerrah</strong> BİLROTH <strong>tarafından</strong>, meme ağrısını<br />

tanımlamak için kullanılmıştır. Mastalji memebaşı ağrısının yanısıra memelerin bir<br />

veya ikisinde gerginlik, sızı ve ağrı duyusu olarak tanımlanır. Bu meme şikayetleri<br />

patolojik değişiklikler olmaksızın ortaya çıkabilir. Buna nadiren memebaşı akıntısı eşlik<br />

eder.<br />

Semptomlar memenin tümünde veya geniş bölümlerinde hissedilebileceği gibi<br />

sınırlı bölgelerde de ortaya çıkabilir. Bireye bağlı olarak bu semptomlar kişiye göre<br />

farklılık gösterir. Pekçok kadın menstrüel siklusun belli bir döneminde özelliklede<br />

siklusun 2. yansında ve premenstrüel dönemde mastaljiden bahsedebilir ve menstrüel<br />

siklus başladığında rahatlama olur. Bu ağrıyı premenstrüel sendromun bir parçası<br />

olarak değerlendirmek gerekir. Premenstrüel sendromlu kadınların % 70’inde mastalji<br />

vardır. Ancak menstrüel siklusdan bağımsız % 30’luk bir hasta grubunda da bu ağrı<br />

mevcuttur 11 .<br />

Mastaljiyi döngüsel (siklik) ve döngüsel olmayan (nonsiklik) olmak üzere 2<br />

grupta incelemek mümkündür. Bu iki grubun dışında mastalji göğüs duvarı ağrıları ile<br />

karıştırılabilir.<br />

13

Döngüsel mastalji menstruel siklusun belirli bir döneminde, özelliklede<br />

premenstrüel dönemde olan ağrıdır. Döngüsel olmayan mastalji ise menstrüel siklus<br />

ile ilişkisi olmayan sürekli veya zaman zaman olan ağrılardır. Mastaljilerin yaklaşık<br />

%70’idöngüsel, %25’i döngüsel olmayan mastaljilerdir. Birçok göğüs duvarı<br />

patolojileride mastaljiye neden olabilmektedir 12 .<br />

Mastalji fıziksel aktiviteyi, sosyal aktiviteyi, çalışma-okul aktivitesini ve seksüel<br />

yaşantıyı etkileyebilen bir sorundur. Mastaljinin kronik bir sorun olduğu ve yıllarca<br />

sürebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. Mastaljinin beslenme ve alkol tüketimi ile bir<br />

ilgisi gösterilememiştir. Ancak sigara kullanımı, stress, kafein ve egzersizin mastaljiyi<br />

artırdığı bilinen çalışmalar vardır. Meme ağrsı ile premenstrüel (PMS) arasındaki<br />

ilişkide tartışmalıdır. Bu nedenle premenstrüel sendromda kullanılan ilaçlar mastaljide<br />

etkili olmayabilir 12 . Mastalji ile meme kanseri arasında bir ilişki olduğuna dair bazı<br />

araştırmalar olmasına karşın bunun aksi yönde araştırmalarda vardır. Yalnızca<br />

mastaljisi olan bayanlarda meme ca riski % civarındadır 12 .<br />

Mastalji meme ile ilgili şikayetlerle hekime başvuran kadınların önde gelen<br />

yakınmalarından biri olmasına rağmen, halen yeterince iyi tanımlanamayan bir<br />

belirtidir. Yapılan bir çalışmada kadınların % 66'sında meme ağrısı olduğu belirlenmiş<br />

ve bunların %21’inde bu ağrıların şiddetli olduğunu dile getirmişlerdir. Bu kadınların<br />

sadece % 50’sİ hekime başvurmuştur 13 . Başka bir çalışmada ise mastaljisi olan<br />

kadınların sadece %5’inin uzmanlaşmış bir kliniğe başvurduğu gösterilmiştir 14 .<br />

Mastalji tarifleyen hastalar genellikle genel <strong>cerrah</strong>i poliklniklerine başvururlar ve<br />

hastanın yaşı göz önünde bulundurularak bu hastalara mammografı, USG ve<br />

bazende serum prolaktin hormon seviyesi istenir. Hastaların çoğunda meme ağrısına<br />

sebep olabilecek organik bir patolojinin tespit edilmediğinin açıklanması özelliklede<br />

hastaların en çok korktuğu meme kanserinin dışlandığının bildirilmesi hastaların<br />

2

çoğunda mastalji yakınmasının ortadan kalkması için yeterli olur. Ancak ufak bir grup<br />

hastada mastalji şiddetli olur, meme kanseri olmadığı güvencesinin verilmesine<br />

rağmen şikayetler devam eder. Bu hastalar psikiyatrik değerlendirme yi gerektirebilir.<br />

Ader ve arkadaşları Virginyadan telefonla arayarak ulaştıkları kadının %22’sinde,<br />

menstruasyonla ilişkisi olan ve işlevselliği etkileyen meme ağrısı olarak tanımlanan<br />

döngüsel mastalji tespit etmişlerdir. Araştırmacılar döngüsel mastalji görülen<br />

kadınların stress algılarının bu yakınması olmayan kadınlara göre daha yüksek olduğu<br />

görülmüştür 9 .<br />

3

Fibrokistik değişiklikler<br />

MASTALJİNİN NEDENLERİ<br />

Döngüsel mastalji nedenleri arasında en sık görülen fibrokistik değişikliklerdir.<br />

Büyüyen kistler lokal olarak ağrı nedeni olabilirler. Buda kist aspirasyonu ile azalabilir<br />

ancak ağrı yaygın ise bu işleme cevap vermez.<br />

Hormonal nedenler<br />

Döngüsel mastalji daha çok premenapozal, hiç doğum yapmamış yada <strong>ilk</strong><br />

doğumun genç yaşda yapmış kadınlarda görüldüğü için hormonal bir neden<br />

olabileceği hipotezi öne sürülmüştür. Progesteron eksikliği, östrojen fazlalığı,<br />

progesteron östrojen oranındaki değişiklikler, düşük androjen düzeyleri, yüksek<br />

prolaktin düzeyleri gibi hormonal düzey değişiklikleri öne sürülmekle birlikte hiçbiri<br />

kanıtlanamamıştır. Döngüsel mastaljisi olan hastaların hormon düzeyleri ile döngüsel<br />

mastaljisi olmayan hastaların hormon düzeyleri arasında çok farklılık saptanmamıştır.<br />

Hormon düzeylerinde daha çok meme dokusunun o hormona duyarlılığının rol<br />

oynadığı düşünülmektedir 4 .<br />

Psikolojik nedenler<br />

Bu hipotezde mastaljisi olan kadınların yaşamlarında daha fazla ciddi<br />

sıkıntıların ve anksiyetenin olduğu gözlenmiştir. Akut stress durumlarında prolaktin<br />

salgılanmasının da arttığı bildirilmiştir.<br />

4

Artmış prolaktin yanıtı<br />

Mastalji klinik olarak prolaktin salgılanması ve prolaktine karşı meme<br />

duyarlılığının artması ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca prolaktinin TRH ve<br />

antidopamineıjik ilaçlara yanıtında da bir artma vardır.<br />

Esansiyel yağ asitleri<br />

Mastalji olan kadınlarda doymuş yağ asiti düzeylerinin arttırdığı ve esansiyel<br />

yağ asitlerinin, özellikle de gamalinolenik asitin azaldığını gösteren çalışmalar vardır 4 .<br />

5

MASTALJİYE YAKLAŞIM VE TEDAVİ<br />

Tedavinin primer endikasyonu ağrının günlük aktiviteleri etkilemeyecek hale<br />

getirilebilmesidir. Antibiotikler, diüretikler ve vitamin B6 siklik meme ağrısında<br />

kullanılmaktadır. Ancak değerleri ispat edilememiştir. Bazı kadınlar HRT tedavisi<br />

sonrası meme ağrılarının oluştuğunu söylemektedir. Tedavinin devamıyla ağrı geçer.<br />

Eğer ağrı devam ederse tedaviye başlanır. Hayatlarında belirgin değişiklik olan orta<br />

derecede ciddi ağrısı olan kadınlardan oral kontraseptif kullananlarda ve ciddi ağrısı<br />

olanlarda <strong>ilk</strong> tercih edilecek ilaç her akşam primrose oil kapsülleridir. Gamalinoleik asit<br />

40 mg günde kez ( yada 80 mg günde kez ). Bölünmüş dozlarda reçete edilir.<br />

Bu ilaçların sadece minör yan etkileri vardır ve tedaviye cevap yavaş olabilir. Tedavi<br />

en az 4 ay devam etmelidir 12 .<br />

Ciddi ağrısı olan hastalarda tercih edilen en etkili ilaç danazoldür. Gamalinoleik<br />

asitin yetersiz kaldığı durumlarda ikinci seçenek olabilir. Maskulinizan yan etkileri<br />

görülebilir. Kilo alma, akne, hirsutizm görülebilir. Pituiter problemi olduğu bilinen diğer<br />

hastalarda bromokriptin kullanılabilir. Yan etkisi bulantı, baş dönmesidir 12 .<br />

Progestinler ve NSAİ’ler yardımcı olabilir. Bromokriptin ve danazol oral<br />

kontreseptif kullanan kadınlarda asla kullanılmamalıdır. Diğer ilaçlar örneğin<br />

tamoksifen 10 mg gün ve luteinizan hormon relasing hormon analogları siklik<br />

mastaljide etkilidirler. Ama bu durum için lisanlı değildir 12 .<br />

Nonsiklik meme ağrısı özellikle sert destekli sütyen kullanan kadınlarda izlenir.<br />

Oral yada lokal olarak nonsteroidal ilaçlar kullanılabilir. Eğer yetersiz ise siklik<br />

mastaIjide kullanılan bazı ilaçlar denenebilir. Ama cevap hızı yavaştır. Göğüs<br />

6

duvarında lokalize ağrısı olan kadınların yaklaşık %60’ında ağrının olduğu bölgeye 2<br />

ml % 1’lik lidokain ve 40 ml metil prednizalondan 1 ml kombine edilerek tedavi<br />

edilebilir. Lokal anastesik uygulaması ile ağrı eğer doğru lokalize edilemiyorsa<br />

genelde bir işe yaramaz. Cerrahi genellikle ağrısı çok kötüleşen hastalarda uygulanır<br />

ve ağrılı bölgenin eksizyonu nadiren uygundur 12 .<br />

Öykü ve fizik muayeneden sonra mastaljinin ne tür bir mastalji olduğu tespit<br />

edilmeli ve öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri denenmelidir. İyi bir fizik muayene ile<br />

ağrının gerçekten meme dokusundan mı yoksa göğüs duvarından mı kaynaklandığı<br />

tespit edilmelidir. Mastaljiyi taklit edebilecek akalazya, koroner arter hastalıkları,<br />

servikal disk, hiatal herni, myalji ve nöraIjiler, fibrömyösit, plörözi, kosta kırıkları,<br />

travma, tüberküloz, osteomalasi, orak hücreli anemi gibi durumlar mastaljiyi taklit<br />

edebilen ağrılara yol açabilirler 4 .<br />

Yaşam tarzı değişiklikleri<br />

Meme ağrısını ortada kaldırabilmek için bazı önlemler vardır. Egzersiz yapan<br />

kadınlarda memeleri destekleyen sütyenler meme hareketlerini azaltarak ağrıyı<br />

azaltabilir. Egzersiz yapmayan kadınlarda da egzersiz düzeyini artırıp ağrı azaltılabilir.<br />

Kahve, çay, kola, çukolata gibi met<strong>ilk</strong>santin içeren gıdaların azaltılması veya<br />

kesilmesi ağrıyı azaltabilir. Ancak yağ alımının azaltılması esansiyel yağ asitlerinin<br />

artırılması kullanılan tedavi yöntemlerindendir. Bazı araştırmacılar A, E ve B vitaminin<br />

ağrının azaltılmasında etkili olduğunu söylemekle birlikte bu konu genel kabul<br />

görmemektedir 6 .<br />

7

Endokrin tedavi<br />

TEDAVİ<br />

Bromokriptin, danazol ve tamoksifenin döngüsel mastalji tedavisinde etkili<br />

olduğu gösterilmiştir. Sentetik bir testesteron türevi olan danazol hem androjen hemde<br />

progesteron reseptörlerini bağlamaktadır. Mastalji tedavisinde % ’lik cevapla en<br />

etkili tedavi yöntemidir. Ancak ciddi yan etkileri vardır. Bromokriptin prolaktin<br />

sekresyonunu inhibe eden bir ergot alkoloididir. Hastaların %50’sinde olumlu sonuç<br />

alınabilir ancak kullanan hastalan yansında yan etkiler görülmektedir. Danazol<br />

tedvisinde iyi sonuç alınmazsa yada yan etkilerinden dolayı kesilmek zorunda<br />

kalınırsa tamoksifen de kullanılabilir, ancak ciddi yan etkileri olduğundan ancak<br />

şiddetli mastaljilerde ve kısa süreli olarak kullanılır. LHRH analogları ve bir androjen<br />

türevi olan gestirinon da kullanılmış ve tatminkar sonuçlar alınmıştır. 4,15<br />

Nonhormonal yöntemler<br />

Oral analjezikler ağrının kesilmesinde genellikle etkilidirler. Ağrı olan noktalara<br />

lokal analjezik tatbikide döngüsel olmayan mastaljilerde genellikle etkilidirler. Stres,<br />

duygusal sıkıntı ve anksiyetede mastaljisi olan kadınlarda sık görülür. Anti-depresyon<br />

tedavisi ve anksiyolitik tedavi de standart tedavilerle sonuç alınmayan hastalarda<br />

yaralı olabilir. Mastalji tedavisinde <strong>cerrah</strong>inin yeri yoktur. Ancak çok dirençli<br />

mastaljilerde lokal olarak o bölgenin eksizyonu yapılabilir. Diüretikler, nonsteroidal<br />

antiinflamatuar ilaçlar, vitamin B6, Vitamin E ve magnezyumda diğer tedavi<br />

seçenekleridir. Uygulanan tedavi yöntemlerinden sonra %20 oranında mastaljinin<br />

tekrar ortaya çıkabileceği hastalara anlatılmalıdır 4 .<br />

8

Mastaljinin ön göğüs duvarında ağrı yapabilecek nedenlerden ayırt edilmesi<br />

çok önemlidir. Doğru yaklaşımla döngüsel mastaljilerin %90’ı ve döngüsel olmayan<br />

mastaljilerin %60 kadarı tedavi edilebilir. Yaşam tarzı değişiklikleri, bromokriptin ve<br />

danazol en fazla kullanılan tedavilerdir.<br />

9

VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİ TEDAVİSİ<br />

Birçok bitkisel ilaç insan hormonal yapısı üzerinde etkilidir. Bu nedenle hormonal<br />

bozukluklarda ve onların yol açtığı semptomların giderilmesinde bitkisel ilaçlar<br />

kullanılmıştır 16 . Agnus castus bu bağlamdaki en önemlibitkilerdendir 16 . Agnus castus<br />

hayat ağacı, keşiş biberi ( monk's pepper), iffetliağaç( chaste tree), iffetli vişne<br />

( chastebery) olarak bilinir. Bu ağacın meyvesinden elde edilen ekstre agnucastonun<br />

etken maddesini oluşturur. Bu ağacın doğal ortamı akdeniz kıyılarıdır. Günümüzde<br />

Asya, Afrika ve Amerikanın en sıcak bölgelerinde de yetişmektedir.<br />

Eski yunan hekimler (M.Ö. 4 yy), bu bitkiyi bazı uterus patolojilerinde<br />

kullanmışlardır. Hipocrates bu bitkiyi kanın akışım durdurmak ve plasentanın çıkışını<br />

kolaylaştırmak için de kullanmışlardır. Dioscurides de vitex agnus castusu tohumlarını<br />

kaynatarak uterus hastalıklarının tedavisinde kullanmıştır. Lonicerus ve Matthioles<br />

bitkinin meyve ve yapraklarının, emenagog ve galaktogog olarak kullanılmasını<br />

önermişlerdir. On dokuz ve 20 yüzyılın başında hekimler bu bitkiyi kullanmayı<br />

unutmuşlardır. Günümüzde tekrar kullanılmaya başlanmıştır.<br />

10

AGNUS CASTUSUN ETKİ MEKANİZMASI<br />

Vitex agnus castus bitkisinin meyvesinden elde edilen ekstrenin mg’ lık<br />

doğal kuru ekstresi 40 mg’lık ilaca karşılık gelen 1 film tabletdir. Bitkinin etki<br />

mekanizmasının temeli dopaminerjik özelliğidir 16,17 .<br />

Prolaktin üreten laktotrop hücrelere dopaminerjik sinyali ileten reseptörlere<br />

dopamin 2 reseptörleri denir. Bitkinin meyvesinin ekstresi içerdiği diterpenlerin hem<br />

dopaminerjik reseptör seçiciliği ve buna bağlı olarak da dopaminerjik etkileri güçlüdür.<br />

Böylece prolaktin salgısını inhibe ettiği ve prolaktinin meme üzerindeki etkisini<br />

engellediği gözlenmiştir 17 .<br />

11

VİTEX AGNUS CASTUS EKSTRESİNİN MASTALJİDE KULLANILMASI<br />

Meme dokusuna direkt fizyolojik sitümilasyon nedeniyle, prolaktinin özel bir<br />

önemi vardır. Tekrar sitümilasyonlar nedeniyle meme dokusu suprafizyolojik<br />

değişikliklere maruz kalır ve buna duyarlılık ve ağn şeklinde tepki verir 18 .<br />

suprafizyolojik düzeyde prolaktin konsantrasyonları pulsativ gonadotropin<br />

salıverilmesini inhibe eder. Buna bağlı olarak folikül matürasyonunda yetersizlik,<br />

anovulasyon ve luteal yetmezlik oluşabilmekte ve östrojen progesteron dengesi<br />

bozulabilmektedir. Bu dengenin bozulması premenstrüel sendrom ve mastaljinin<br />

sebebi olarak bilinir. Prolaktinin meme dokusuna direkt etkisi ile konnektif doku<br />

proliferasyonuna, süt kanalarının kistik genişlemelerine ( fibrokistik mastopati ) ve<br />

dolayısıyla memede gerginlik, sızı ve ağrı duyusuna neden olur. Prolaktinin hem<br />

memede proliferatif etkileri sonucu meydana getirdiği ağrıyı yok etmek, hem de<br />

prolaktinin seviyesinin azalması amacıyla spesifik dopamin agonisti olarak vitex agnus<br />

castus ekstresi tedavisi uygulanmaktadır. Vitex agnus castus, mastaljisi olan ve<br />

hiperprolaktinemisi olmayan hastaların tedavisinde de kullanılmaktadır. Mastalji<br />

nedenlerinden biri de meme dokusunun prolaktin hormonuna karşı duyarlılığının<br />

artmasıdır ve buna bağlı proliferatif değişiklikler meydana getirmesidir. Kullanılan bu<br />

ekstre prolaktinin meme dokusundaki bu etkisini yok etmeyi amaçlamaktadır.<br />

proteinlerine<br />

Vitex agnus castusun tabletinin oral alımı sonrası emilimi ve serum<br />

bağlanması hızlıdır. Tercihan sabahları bir miktar sıvı ile bütün olarak yutulur.<br />

Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerden atılır. Bilinen bir kontrendikasyonu<br />

yoktur. Gebelik ve emzirme dönemlerinde kullanılması ile ilgili yeterli bilgi<br />

olmadığından kullanımı kontendikedir. İlaç nadiren psikosomatik rahatsızlık<br />

12

halüsilasyon ve konfüzyona neden olabilir 19 .<br />

13

GEREÇ VE YÖNTEM<br />

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi funduszeue.info Cerrahi<br />

polikliniğine meme ile ilgili herhangi bir şikayet nedeniyle yılı mayıs, haziran,<br />

temmuz aylarında başvuran hastaya tarafımızdan hazırlanan bir meme formu<br />

dolduruldu. Öncelikle meme ağrısı olan hastalar incelendi. Hastaların meme ağrıları<br />

Vizüel Analog Skala (VAS) yöntemi ile skorlandı. Her iki aksilla ve meme<br />

muayenesinden sonra her hastaya meme ultrasonografi ve 35 yaşın üzerindeki<br />

bayanlara da mamografi istendi. Sonuçlar toplandığında meme ağrısı ile gelen (adet<br />

ile ilişkili yada değil) ve ultrasonografik ve /veya mamografik olarak fibrokistik meme<br />

hastalığı olan 50 bayan hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımızın 8 ‘i takibimizden<br />

çıkmış, çalışmaya 42 hasta ile devam edilmiştir. Hastalar meme ağrılarının adet ile<br />

ilişkisine göre 2 gruba ayrıldılar. Adet ile ilişkili meme ağrısı olan 27 kişi grup 1’e,<br />

meme ağrısı adet ile ilişkisiz olan 15 kişi grup 2 ye dahil edildi. Bu hastalara yaş<br />

gözetmeksizin günde bir tane ve 3 ay devamlı kullanılması üzerine agnus castus<br />

ekstresi reçete edildi. Üç ay sonra hastalar kontrole çağırılarak tekrar VAS yöntemi<br />

ile skorlandı. Üç ayın sonundaki VAS değerinin 0 olması tam iyileşme, VAS<br />

değerinde % 50 ‘den fazla azalma belirgin iyileşme,% 50 ‘den az azalma hafif orta<br />

derecede iyileşme, VAS değerinin değişmemesi de iyileşmenin olmadığı şeklinde<br />

değerlendirildi. Ayrıca her iki grubun VAS değerlerindeki düşüşler birbiriyle<br />

karşılaştırılıp ilaç etkinliğinin adet ile ilişkisi araştırıldı. Tüm sonuçlar değerlendirilerek<br />

mastodinide agnus castus ekstresi ile tedavinin sonuçları prospektif olarak incelendi.<br />

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için<br />

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,<br />

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında t Student testi,<br />

Mann Whitney U test ve Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven<br />

aralığında, anlamlılık p

BULGULAR<br />

Takip altına alınan 50 bayan hastanın 8 tanesi takibimizden çıkmış, çalışmaya<br />

42 hasta ile devam edildi. Bu hastaların en genci 20, en yaşlısı 54 yaşında idi.<br />

Hastaların yaş ortalaması 36,3 standart sapması 8,54 olarak bulundu. Hastaların<br />

ortalama VAS değerleri 5,85 standart sapmaları 1,67 idi. Hastaların 4 ‘ünde tam<br />

iyileşme ( % 9,5),26 ‘sında belirgin iyileşme( % 62),8 ‘inde hafif-orta derecede<br />

iyileşme ( % 19),4’ ünde de iyileşme (%9,5) olmadığı saptandı(Şekil 1).<br />

funduszeue.info iyileşme,funduszeue.infoin iyileşme,funduszeue.info,orta<br />

derecede iyileşme,funduszeue.infoşme yok<br />

Şekil 1: Tedavi sonrası iyileşme dereceleri<br />

İyileşme sağlanmayan hastaların 3’ünde ( % 75) 1 cm çapında basit kist<br />

mevcuttu. Tam iyileşme sağlanan hastaların tümünde, belirgin iyileşme sağlanan 26<br />

hastanın 20 ‘sinde (%77), hafif-orta derecede iyileşme sağlanan 8 hastanın 2 sinde<br />

(%25) meme ağrısı adet ile ilişkili idi. İyileşme sağlanmayan hastaların tümünde<br />

meme ağrısı adetten bağımsızdı. Grup I’deki olguların yaş ortalaması 34,11±6,83;<br />

GrupII ’deki olguların yaş ortalaması 40,20±10,09 olup; Grup I’deki olguların yaş<br />

ortalamaları Grup II’deki olgulardan anlamlı düzeyde düşüktür (p=0,; p

Grup I ve Grup II’de bulunan olguların VAS 1 skorları arasında istatistiksel olarak<br />

anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0,05); Grup II’deki olguların VAS 2 skorları, Grup<br />

I’deki olguların VAS 2 skorlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır.<br />

(p

7<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

Grup I Grup II<br />

VAS 1 VAS 2<br />

Şekil 3: Grup içi VAS 1 ve VAS 2 skoru karşılaştırması<br />

Grup I’deki olguların VAS 1 skorlarına göre VAS 2 skorlarında görülen azalma;<br />

Grup II’deki olguların VAS skorlarında görülen azalmadan istatistiksel olarak ileri<br />

düzeyde anlamlı bulundu (p

TARTIŞMA<br />

Fibrokistik değişiklikler(FKD); mikroskobik veya büyük kistler (çapı 3 mm’den<br />

büyük), apokrin metaplazi, epiteliyal hiperplazi ve adenozis ve fibrozis ile karekterize<br />

bir meme değişikliğidir. Hughes mikrokistler, apokrin metaplazi ve kör duktus<br />

adenozisinin normal kadın memesinde bulunabilen değişiklikler olduğunu belirten <strong>ilk</strong><br />

araştırmacıdır 20 . Collage of American Pathologists’in Kanser Komitesi ’de<br />

yaptığı konsensus toplantısında “Fibrokistik değişimin bir hastalık değil, abartılmış bir<br />

fizyolojik fenomen” olduğunu kabul etmiştir 21 . Huges ve ark. FKD için “Aberration of<br />

normal development and involution- ANDI “, ”normal gelişme ve gerilemeden sapma’<br />

şeklinde yeni bir tanımlama ve isim önermişlerdir. Huges ve funduszeue.infoına göre<br />

perimenarj döneminde duktuslar çoğalır ve uzarken esas değişiklik lobüllerin<br />

gelişmesi ile olmaktadır. Bazı lobüllerin boyutları çok büyümekte ve klinikte bunlar<br />

fibroadenomlar olarak isimlendirilmektedirler. Reprodüktif yaşamın siklik hormonal<br />

değişim döneminde her menstruasyonda meme önce uyarılmakta ve sonra<br />

gerilemektedir. Bu durum klinikte çok rastlanılan siklik ağrı ve nodülerite oluşumu ile<br />

sonlanmaktadır. Otuz beş yaşında sonra memenin hem duktal ve hem de lobüler<br />

yapıları involusyona uğramaya başladığında menapoza doğru duktal ektazi,<br />

periduktal inflamasyon, mikrokistler, makrokistler ve epitel hiperplazileri ortaya<br />

çıkmakta ve ‘ANDI’ tablosu böylece tanımlanmaktadır 22 . ‘ANDI’ teorisini savunan<br />

Huges ve arkadaşlarının FKD’i tanımlama biçimi, bu kompleks klinik ve mikroskobik<br />

tablonun bir hastalık değil, sadece normalden sapmış bir değişim olduğu görüşünü<br />

benimseyen “Collage of American Pathologists” FKD tanımlamasına oldukça<br />

benzeşmektedir 21,22 .

Fibrokistik değişimin toplumdaki sıklığını tam olarak belirlemek mümkün<br />

değildir. Ancak yaşlar arasındaki kadınların yaklaşık %’inde FKD<br />

saptandığı bildirilmiştir 23,24,25 . Bizim çalışmamızda form doldurulan hastanın 50’(%<br />

50)sinde fibrokistik değişiklik tespit edildi. Fakat bu oranı fibrokistik değişikliğin<br />

toplumdaki sıklığı olarak değerlendirmek doğru olmaz. Çünkü başvuran hastalar<br />

toplumdan randomize olarak seçilmemiştir.<br />

Fibrokistik değişiklik genellikle yaşlar arasında görülür. Hastaların % <br />

75 ‘i yaş grubundadır 26 . Bizim çalışmamızda da yaş ortalaması 36,3± 8,54<br />

olarak bulunmuştur. Menapozdan sonraki yıl içinde, hasta hormon replasman<br />

tedavisi görmüyorsa, FKD ve ona bağlı şikayetlerin kaybolduğu saptanır 27 .<br />

FKD olan kadınların en sık rastlanılan şikayetler; meme ağrısı, memede kitle<br />

veya nodüllerite oluşumu ve meme başı akıntısıdır 28 . Sorgulama yöntemi ile yapılan<br />

bir çalışmada kadınların % 66’sının meme ağrısından şikayet ettiği bunların % 21’inin<br />

ağrısının şiddetli olduğu bildirilmiştir.<br />

Meme ağrısının nedenini açıklamak amacı ile birçok araştırma yapılmış ve<br />

farklı görüşler bildirilmiştir. Östrojen fazlalığı 29 , progesteron eksikliği 30 , progesteron-<br />

östrojen oranının bozulması 31 ve progesteron reseptörlerinin duyarlılığının<br />

değişmesine neden olan γ linoleik asid ve esansiyel yağ asitlerinin eksikliği 32 , FSH ve<br />

LH salgılanmasında uyumsuzluk 33 , düşük androjen seviyesi ve prolaktin seviyesinin<br />

yükselmesine yol açan generalize hipotalamo-hipofizer anormallik 33,34 , kafein ve<br />

ksantin gibi MSS uyaranlarının aşırı tüketimi 35,36 gibi çeşitli görüşler bildirilmiştir.<br />

Ancak bu araştırmaların bazılarının sonuçları diğer araştırıcılar <strong>tarafından</strong>

doğrulanmamıştır 37,38,39 . Dolayısı ile bugün için, meme ağrısı nedenlerinin tümüyle<br />

açıklığa kavuşturulduğu söylenemez.<br />

Fizik muayeneden sonra, FKD tanısında en değerli yöntem mamografidir.<br />

Ancak 30 yaşın altındaki hastalarda meme genellikle yoğun ve radyopak görünümlü<br />

olduğundan iyi bir radyolojik görüntü vermez. Özellikle küçük lezyonlar,<br />

mikrokalsifikasyonlar iyi görülemez. Bu nedenle meme kanseri tanısı açısından<br />

risklidir 40,41 . Bizde çalışmamızda fibrokistik değişikliklerin tanısını 35 yaşından daha<br />

yaşlı hastalarda mamografi ve ultrasonografi,35 yaşının altındaki hastalarda ise<br />

sadece ultrasonografi ile koyduk.<br />

Davies EL ve arkadaşlarının başladıkları ve ’de yayınladıkları <br />

vakalık bir çalışmada hastaların % ,i siklik, % ,i nonsiklik ağrı<br />

tariflemişlerdir 14 . Wisbey CR ve arkadaşlarının ,de başladıklan vakalık<br />

çalışmada hastalann üçde ikisinde siklik ağrı mevcut idi 42 . Bizim çalışmamızda da<br />

siklik ağrı oranımız %64,2 olarak bulundu ve literatür ile uyumlu idi.<br />

<strong>Mastodini</strong> tedavisi için birçok terapötik seçenek vardır. Bu tedavi yöntemlerini<br />

hormonal düzene yönelik tedaviler ve beslenme ile ilgili önlemler olarak ikiye<br />

ayırabiliriz.<br />

Bugün için östrojen-progesteron dengesi bozukluğu ve dolaylı olarak bu<br />

dengeyi olumsuz etkileyen hiperprolaktinomi en çok kabul edilen ve medikal tedaviye<br />

zemin oluşturan teorilerdir. Progesteron 43 , bromocriptin 44,45 , tamoxifen 46,47 , luteinizan<br />

hormon serbestleştirici hormon agonistler 48 , danocrine 49 , evening primrose oil 50 ,

moleküler iyot 51 , tiroid hormonu 52 , E vitamini 53 , agnus castus ekstresi bu tedavi<br />

seçeneklerinden bazılarıdır.<br />

Beslenme tarzının FKD üzerindeki etkileri henüz tümüyle araştırılmış ve<br />

açıklanmış değildir. Ancak minton ve arkadaşlarının ‘methylxanthine’nin diyetten<br />

tümüyle çıkarılmasının meme ağrısı ve nodüleritesinin tamamen düzeldiğini<br />

bildirmiştir 54 . Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Diyetle alınan doymuş yağ<br />

asidlerinin (katı yağlarda var) azaltılması, total kalori alımının % 15’ine kadar<br />

indirilmesinin meme ağrısını azalttığı bildirilmiştir 55 .<br />

Literatürde mastodini tedavisinde agnus castus ekstresinin kullanımı ile ilgili<br />

bir çok çalışma bulunmaktadır. Böcker ve arkadaşları meme ağrısı şikayeti olan<br />

bayan doktorlar üzerinde yaptığı çalışmada 3 aylık tedavi neticesinde hastaların %<br />

33’ünde tam iyileşme ,% 58 ‘inde belirgin iyileşme ,% 8 ‘inde hafif veya orta<br />

derecede iyileşme olduğunu % 1’inde ise iyileşme olmadığını göstermiştir 56 . Bizim<br />

çalışmamızda hastalarımızın 4 ‘ünde tam iyileşme ( % 9,5), 26‘sında belirgin<br />

iyileşme( % 62), 8‘inde hafif-orta derecede iyileşme ( % 19), 4’ ünde de iyileşme (%<br />

9,5) olmadığı saptandı. Literatür ile benzer sonuçlar bulunmuştur.<br />

Frisch agnucaston tedavisi hakkındaki 10 yıllık tecrübesinde vaka<br />

incelemiş ve hastada (% 65) tam iyileşme, hastada ( %32 ) tekrar kullanımı<br />

gerektiren geçici iyileşme sağlanmış olup 23 hastada ( %3 ) ise belirgin bir etki<br />

gözlenmemiştir 57 .<br />

Roeder ’da agnucaston ile tedavi ettiği hastadan % 81,5’inin

semptomları kalıcı olarak düzelmiş, vakaların %12’sinde memnun edici fakat kalıcı<br />

olmayan semptomlar elde edilmiş bu nedenle tedavi tekrarlanmıştır 58 . Bu çalışmada<br />

kısa süreli tedavide memnun edici fakat kalıcı olamayan sonuçlar bulunmuş ve<br />

agnus castus tedavisi için optimum sürenin 12 hafta olduğunu göstermiştir. Bizde<br />

tedavi süremizi 12 hafta olarak belirledik.<br />

Gregl’nin agnucaston ile tedavi ettiği hastanın % 57,8’inin semptomları<br />

kaybolmuş, %25’inin semptomlarında ise belirgin bir iyileşme olmamıştır 59,60 .<br />

Beles ve ark. randomize, plasebo kontrollü çift kör olan çalışmalarına her<br />

siklusta en az 5 gün mastodini şikayeti olan 97 hastayı dahil etmişlerdir. Hastaların<br />

yarısına (n=48) agnus castus ekstresi, diğer yarısına da (n=49) plasebo verilmiştir.<br />

Üç siklus süren tedavi boyunca katılımcılardan meme ağrılarının yoğunluğunu 0’dan<br />

(ağrısız) mm (dayanılmaz ağrı)’ye kadar olan vizüel analog skala’ya (VAS)<br />

kaydetmeleri istenmiştir. Bir siklus tedaviden sonra, ağrı yoğunluğunda agnus<br />

castus’a bağlı düşüş 21,4 mm(%30’a eşit) iken, plaseboya bağlı düşüş 10,6 mm (%<br />

11) olmuştur. İkinci siklustan sonra, agnus castus ile meme ağrısı ortalama % 53<br />

oranında hafifletilirken, bu oran plaseboda yalnız % 25 idi. Bu araştırmada, agnus<br />

castus ile tedavi başarısı, büyük ölçüde iki siklustan sonra elde edilmiştir. Agnus<br />

castus verilen gruptaki katılımcıların % 71,4’ünde semptomlar ya tam olarak<br />

giderilmiş ya da iyileşme sağlanmıştır 61 .<br />

Wuttke ve funduszeue.infoize, plasebo kontrollü ve çift kör olan çalışmalarında en<br />

az 3 siklus süresince ve her siklusta en az 3 gün mastodini şikayeti olan hastayı<br />

incelemişlerdir. Otuz dört hastaya agnus castus ekstresi içeren solüsyon, 32’sine<br />

aynı dozda agnus castus ekstresi içeren tabler ve 38’ine plasebo verilmiştir. Bu

araştırma 3 siklus boyunca yürütülmüş ve katılımcıların meme ağrısı yoğunluklarını<br />

VAS ölçülerine göre kaydetmeleri istenmiştir. Tedaviden önce ve sonra ölçülen ağrı<br />

yoğunluğundaki ortalama fark agnus castus ekstresi içeren solüsyon için 36,5 mm,<br />

agnus castus ekstresi içeren tablet için mm ve plasebo için yalnızca 20,8 mm<br />

olmuştur 62 .<br />

Winterhoff ve ark. yılında yaptıkları çalışmada emziren sıçanlara 4 gün<br />

süresince agnus castus ekstresi vermişler. Agnus castus ile ilgili herhangi bir<br />

toksisiteye rastlamamışlardır 63 .<br />

Roeder 58 ,Frisch 57 ,Meyl 64 ,Kubista 65 , Karting 66 yaptıkları çalışmalarda hiçbir yan<br />

etkiye rastlamamışlardır. Bizde çalışmamızda hastalarımızın hiçbirinde yan etkiye<br />

rastlamadık.

SONUÇ<br />

Agnus castus ekstresi diğer tedavi seçenekleri arasında endikasyonu<br />

olduğunda kullandığımız bir ilaçtır. <strong>Mastodini</strong> tedavisinde agnus castus ekstresi tercih<br />

ettiğimiz hastalarda sonuçları incelediğimizde hastaların büyük çoğunluğunda<br />

belirgin iyileşme saptandı. Belirgin iyileşme saptanan hastalarında çoğunda da ağrı<br />

mensturasyon ile ilişkiliydi. Düşük yan etki insidansı ile de agnus castus ekstresi<br />

mastodini tedavisinde kullanılabilecek bir tedavi seçeneğidir.

KAYNAKLAR<br />

1. Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt ; <br />

2. Opitz G, Liebl A. On the conservative therapy of mastopathy with<br />

Mastodynon®.Therapie der Gegenwart ; <br />

3. Brodie B. Lectures on sero-cystic tumors of the breast. London Medical Gazette<br />

; <br />

4. Sayek İ. Temel Cerrahi. In: Sayek. Benign meme hastalıkları. 3 Th Ed . Güneş<br />

kitapevi ; <br />

5. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />

breast. Obstet Gynecol Clin North Am ; 14(3): <br />

6. Bullough B, Hindey-Alexander M, Fethou E. Methylxantine and fibrocystic breast<br />

disease. Nurse Pract ; <br />

7. Drukker BH , DeMendonca WC. Fibrocystic change and fibrocystic disease of the<br />

breast. Obstet Gynecol Clin North Am ; <br />

8. Arthur C, Guyton M, John E. Breast. In: Goyton M. Textbook of medical<br />

physiology th ed. ; <br />

9. Ader DN, Soover CD. Cystical mastalgia: premenstrual syndrome or recurrent pain<br />

disorder? J Psychosom Obstet Gynaecol. ; 20(4)<br />

Maddox P. Harison BJ. Mansel RE et al. Noncylical mastalgia. An improved<br />

clasification and treatment. B J Surg ; <br />

Kubista E, Müller G, Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />

clinical result and hormone profiles. Gynak, Rdsch ; <br />

John DC, Robin C.N. Williamson Surgery . In: John DC. Breast. ;

Volkan Topçuoğlu, Mehmet Kemal Kuşçu, Aylan Gımzal, Yasin Bez, Nurhan Fıstıkçı,<br />

Tebessüm Çakır, Bahadır Güllüoğlu. Mastalji Hastalarında Aleksitimi, Depresyon ve<br />

Anksiyete Düzeyleri: Kontrollü Bir Çalışma Yeni Symposium V Number:4<br />

Davies EL, Gateley CA, Miers M, Mansel RE. The long-term course of mastalgia. JR<br />

Soc Med. Sep;91(9)<br />

Dupont WD, Page DL, ParI FF et al. Estrogen replacment traetmant in woman with a<br />

history of proliferative disease. Cancer 85;<br />

Wuttke W, Jarry H, Christoffel V, Spengler B, Seidlova-Wuttke D. Chaste tree (Vitex<br />

agnus-castus)-pharmacology and clinical indications. Phytomedicine. ;1O(4):<br />

<br />

Gorkow C, Wuttke W, Marz RW. Effectiveness of Vitex agnus-castus preparations.<br />

Wien Med Wochenschr. ; (): <br />

Schudin S, Huber R. Treatment of cyclical mastalgia with a solution containing a<br />

Vitex agnus castus extract: Results of a placebo-controlled double-blind study.<br />

Breast ;8: <br />

Loew D, Gorkow C, Schrödter A et al. Dose dependent tolerability of an Agnus<br />

Castus special extract. Zeitschrift für Phytotherapie ;4: <br />

Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Cysts of the breast. In: Benign disorders and<br />

diseases of the breast, concept and clinical management. London, Bailliere Tindall<br />

; <br />

Hutter RVP. Consensus meeting. Cancer Commitee of the College of American<br />

Pathologists: İs “fibrocystic disease” of the breast precancerous? Arch Patol Lab<br />

Med ; <br />

Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Aberration of normal development and<br />

involution (ANDİ). A new perspective on pathologenesis and nomenclature of benign<br />

breast disorders. Lancet ; 2:

Leis HP. Breast cancer patients at funduszeue.info: Neibergs HE(ed): Cancer detection and<br />

funduszeue.info York, Marcel Dekker Inc,<br />

Leis HP. Diagnosis and treatment of breast lesions. Flushing, New York, Medical<br />

examination Publishing Co,<br />

Leis HP. Fibrocystic disease of breast. J Med Assoc State Ala ;<br />

Vorherr H. Fibrocystic breast disease. Pathophysiology,pathomorphology, clinical<br />

picture and management. Am J Obstet Gynecol ;<br />

Trapido EJ, Brinton LA, Schairer C, et al. Estrogen replacement therapy and benign<br />

breast disease J Natl Cancer Inst ; <br />

Nichol S, WaterWE, Wheeler MJ. Management of female breast disease by<br />

southampton general practioner. Br Med J ;<br />

Fechner RE. Benign breast disease in women on estrogen therapy. Cancer<br />

;<br />

Mauvais-Jarvis P, SitruckWare AR, Kutten F, et al. Luteal insufficiency: a common<br />

pathophysiologic factor in the development of benign and malignant breast disease.<br />

In: Bulbrook RD, Taylor DJ, eds. Commentaries on research in breast disease. New<br />

York, Alan R liss, <br />

Sitruk-Ware AR,Sterkers N, Mowiszowicz I, et al. İnadequate corpus luteum function<br />

in women with benign breast disease. J Clin Endocrinol Metabol ,<br />

Horrobin DF. The effects of gamma-linoleic acid on breast pain and diabetic<br />

neuropathy: possible non-eicosanoid mechanism. Prostaglandin Leuko Esent Fatty<br />

Acids ;<br />

Kumar S, Mansel RE, Scanlon MF, et al. Altered responses of prolactin, luteinizing<br />

hormone and follicle stimulating hormone secretion to thyrophin relaising<br />

hormone/gonadotrophin releasing hormone sitimulation in cyclical mastalgia. Br J<br />

Surg ;

Cole EM, Sellwood RA, England PC, et al. Serum prolactin concentration in benign<br />

breast disease throughout the menstrual cycle. Eur J Cancer Clin Oncol<br />

;<br />

Klimberg VS. Management of breast disorders. Etiology and management of breast<br />

pain. In: Harris Jr, Lippman ME, Morrow M eds. Disease of the breast. Philadelphia-<br />

New York Lippincott- Raven <br />

Tavassoli F. Benign lesions. İn: Tavassol F eds. Pathology of the breast. Norwolk,<br />

connecticut, Appleton Lange <br />

Maddox PR, Harrison BJ, Mansel RE, et al. Non-cyclical mastalgia: improved<br />

classification and treatment. Br J Surg ;<br />

Ambramson DJ. Lateral etra mammary pain syndrome. Breast ;<br />

LaBan MM, Meerschaert JR, Taylor RS. Breast pain: symptom of cervical<br />

radioculopathy. Arch Phys Med Rehail ;<br />

Osuch JR, Bonham VL. The timely diagnosis of breast cancer. Cancer;<br />

Osuch JR. Abnormalities on physical examination. In: Harris JR, Hellman S,<br />

Henderson IC, eds. Diesease of breast . Philadelphia- New York Lippincott-raven<br />

;<br />

Wisbey JR, Kumar S, Mansel RE, et al. Natural history of breast pain. Lancet<br />

;<br />

Dennestein L, Spencer-Gardiner C, Gotts G, Brown JB, Smith MA, Burrows GD.<br />

Progesterone and premenstruel syndrome; a double blind crossover trial. BMJ<br />

;<br />

Blichert-Toft M, Watt-Boolsen S. Clinical approach to womwn with severe mastalgia<br />

and the therapeutic possibilities. Acta Obstet Gynecol Scand ;

Dogliotti L, Mussa A, Sandrucci S. Prolactin and benign breast disease with special<br />

emphasis on bromocriptine therapy. In: Angeli A, Bradlow UL, Dogliotti L<br />

funduszeue.infoinology of Cyctic Breast Disease. New York, Raven Press,<br />

Fentiman IS, Caleffi M, Brame K, et al. Double blind, controlled trial of tamoxifen<br />

therapy for mastalgia. Lancet ;<br />

Fentiman IS, Caleffi M, Hamed H, et al. Studies of tamoxifen in women with<br />

mastalgia. Br J Clin Pract ;<br />

Monosonego J, Destable MD, Desaint FG, et al. Fibrocystic disease of the breast in<br />

premenopasual women: histohormonal correlation and response to luteinizing<br />

hormone releasing hormone analogue treatment. Am J Obstet Gynecol<br />

;<br />

Sutton GLJ, O’Malley UP. Treatment of cyclical mastalgia with low dose short-term<br />

danazol. Br J Clin Pract ;<br />

Horrobin Df, Manku MS. Clinical biochemistry of essential fatty acids. In: Horrobin<br />

DF,ed. Omega-6 essential fatty acids; pathophysiology and roles in clinical medicine.<br />

New York, Willey-Liss,<br />

Ghent WR, Eskin BA, Low DA, et al. Iodine replacement in fibrocystic disease of the<br />

breast. Can J Surg ;<br />

Carlson HE, Sawin CT, Krugman LG, et al. Effect of thyroid hormones on prolactin<br />

responce to thyrotropin releasing hormone in normal person and euthyroid goiterous<br />

patients. J Clin Endocrinol Metab ;<br />

Meyer EC, Sommers DK, Reitz CJ. Vitamin E in benign breast disease. Surgery<br />

;<br />

Minton JP,Abou-İssa H, Reiches N, et al. Clinical and biochemical studies on<br />

methylxantine-related fibrocystic disease. Surgery ;

Boyd NF, McGuire V, Shannon P, et al. Effect of low fat high-carbohydrate diet on<br />

symptom of cyclical mastopathy. Lancet ;<br />

Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />

Frisch H. On the treatment of mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® .<br />

Therapiewoche ; <br />

Roeder D. On the of treatment mastodynia and mastopathy with Mastodynon ® . Med<br />

Welt ; <br />

Gregl A. Conservative therapy of mastopathy. Med Welt ;<br />

Gregl A. Conservative treatment of mastopathy(Mastodynia). Med Welt ;<br />

<br />

Data on file, Bionorica GmbH, Neumarkt, Germany<br />

Wuttke W, Gorkow C, Jarry H. Phytotherapy ingynaecology. ZAN: Arztezeitschrift für<br />

Naturheilverfahren ;<br />

Winterhoff H, Gorkow CH, Behr B. Reduced lactation in Rats following application of<br />

agnus castus extract. An indirect evidence for the prolactin inhibiting Activity.<br />

Zeitschrift für phytothreapie ; <br />

Meyl CH. Therapy of the premenstrual syndrome. Comprasion between a combined<br />

treatment of mastodynon ® with vitamin E and vitamin E mono-therapy. Therapeutikon<br />

;<br />

Kubista E, Müller G,Spona J. Treatment of mastopathy with cyclic mastodynia<br />

clinical results and hormone profiles. Gynak. Rdsch ;<br />

Karting T. Vitex agnus castus –monk’s pepper or chastity tree. A medicinal plant with<br />

an indirect luteotropic action. Zeitschrift für phytoterapie ; 7:

Inappropriate

You have already flagged this document.
Thank you, for helping us keep this platform clean.
The editors will have a look at it as soon as possible.

Mail this publication

Loading

Delete template?

Are you sure you want to delete your template?

For this magazine there is no download available

Magazine: Mastodini terimi ilk defa Viyanalı cerrah Billroth tarafından ,