Kalsiyum Fazlalığında Görülen Hastalıklar

Hiperkalsemi, kandaki kalsiyum seviyesinin normalin üstünde olması anlamına gelmektedir. Normal kandaki toplam kalsiyum değeri 8.5-10.2 mg/dl aralığındadır. Vücutta kalsiyum metabolizmasını ayarlamadaki en önemli hormon paratiroid hormonudur. Tiroid bezinin içinde bulunan paratiroid bezinden salgılanan parathormon kandaki kalsiyum seviyesinin ayarlanmasında baş rolü oynar. PTH reseptörleri aracılığı ile vücutta etkisini gosterir. PTH reseptörleri sadece kemik yapimindan sorumlu hücreler osteoblastlar üzerinde bulunmasına rağmen, kemik yıkımından sorumlu hücrelerin osteoklast sayı ve aktivitesini de arttırır. Osteoklastlar kemik rezorbsiyonunda yer alan başlıca hücrelerdir. Kemik yıkılırken kalsiyum açığa çıkar. PTH, ayrıca böbreklere etki ederek kalsiyumun tubulüsden emilimini arttırır ve 1,25 (OH)₂ kolekalsiferol (aktif D vitamini) yapımını uyarır. D vitamini bağırsaklarda kalsiyum bağlayıcı protein yapımını uyararak bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttırır. Bu hormonun fazla salgılanmasi (paratiroid adenomu veya paratiroid karsinomu sonucu) hiperkalsemi görülür. Ayrıca, habis hastalıklara bağlı hümoral hiperkalsemi vakalarında kemik metastazları mevcut değildir ve hiperkalsemiden tümörün yaptığı "PTH related peptide" (PTHrP) sorumlu tutulmaktadır. 141 veya daha fazla aminoasit zinciri bulunan bu peptid de aynı PTH gibi ilk 34 aminoasit mineral metabolizması üzerinde etkilidir. Lokal osteolitik hiperkalsemi malign hücrelerin iskelet sistemini doğrudan istila etmesi sonucu olmaktadır. Bu hücreler kemiği rezorbe eden sitokinler veya hümoral etmenler salgılamaktadır.

Hiperkalseminin klinik bulguları kan kalsiyumunun düzeyi ile ilişkilidir. Genelde 12 mg/dL seviyesine kadar herhangi bir bulgu görülmeyebilmekle birlikte bu değerin üzerine çıktığı durumlarda hayati tehlike oluşur. Kalsiyum 12–14 mg/dL düzeylerinde ise hiperkalsemi ile ilgili direkt yakınmalar ortaya çıkar. Birlikte neden hastalığa ait bulgular da vardır. Kan kalsiyum düzeyi 14 mg/dL in üstünde ise hiperkalsemin tüm bulguları görülür. Tablo dalgınlık veya bilinç kaybına kadar gidebilir.

Gastro-intestinal sistem: Bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı ve distansiyon görülebilir. Tablo ileusa kadar gidebilir. Bazı hastalarda gastro-intestinal kanama veya akut pankreatit görülebilir.

1. Lokomotor sistem: Kemik ağrıları, artralji, artrit ve fraktürler olabilir. Daha çok hiperparatiroidiye bağlı hiperkalsemilerde görülmektedir.
2. Kardiyovasküler sistem: Kan basıncı yükselir. Ağır hiperkalsemide ise dehidratasyona bağlı olarak şok görülebilir.
3. Üriner sistem bulguları: Hiperparatiroidili hastalarda taş öyküsü bulunabilir. Hiperkalsemi; hiperkalsiüri, poliüri ve polidipsiye neden olabilir. Bunun sonucunda dehidratasyon ve azotemi gelişebilir. Akut veya kronik böbrek yetmezliği görülebilir.
4. Nörolojik bulgular: Kemik vater refleksleri zayıflar ve kas tonusu azalır. Yaşlı kişilerde nörolojik bulgular daha sık görülmektedir. Kişilik değişmesi, konfüzyon, hallüsinasyon, stupor ve en sonunda koma gelişebilir.
5. Altta yatan hastalığa ait bulgular: Karsinomlu hastalarda iştahsızlık, zayıflama, halsizlik, kabızlık ve mental değişmeler bulunabilir. Tutulan organla ilgili belirgin bulgular görülebilir.

Kalp ritminde bozukluklar, ciddi yukselmelerde (150/s) veya üstü ise kalbin ani durması ile ölüm görülür.

Sağaltım[değiştir kaynağı değiştir]

Paratiroidi hastaları uzaktan bakınca anlaşılır mı?
Bu hastalara uzaktan baktığımızda hasta oldukları anlaşılmaz. Vücudun şekline direk yansıyan belirgin bir işaret yoktur.
Paratiroidi hastalarında paratirodi bezi aşırı çalışır ve bunun sonucunda kanda parathormon artar. Bu hormonun yüksek düzeyde olması ise kemiklerden kalsiyumu çeker ve kanda kalsiyum seviyesi yükselir ancak kemikler ise kalsiyumunu kaybeder. Biz buna aç kemik sendromu diyoruz.

Paratiroid hastası Türkiye’de çok mu var?
Batılı ülkelerde yapılan çalışmalarda her 400-600 kadında bir sıklıkta ve yine kadında erkekten 4 misli daha fazla görüldüğü gözlenmiştir. Bizde vücut sağlığı olarak aynı kategoride olduğumuzdan ülkemizde de bu hastalığın aynı sıklıkla olabileceğine inanıyorum. Menopoz sonrası kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. İsveç de yapılan çalışmalarda menopoz sonrası kadınların % 2 sinde hiperparatiroidi vardır.

Paratiroidinin beslenmeyle ilişkisi var mı?
D vitamini yetersizliği paratiroid bezlerinin fonksiyonunu etkilemektedir. Güneş ülkesiyiz ama güneşden yeterince yaralanabiliyormuyuz? Yetersiz protein beslenmesi olduğu gibi ve karbonhidratlı beslenmeyi seviyoruz. Buğday çocukları gibiyiz. Beslenme biçimimiz de bu hastalık için bir neden olabilir.

Paratiroid ile hiperparatiroidi aynı şey mi?
Paratiroid parathormonu salgılayan endokrin bezinin adıdır. Tiroid bezinin yanında ve arkasında yer alan, genelde 4 adet olan ve çapının ortalama 5 mm olduğu mercimek büyüklüğünde bir bezdir. Bu bezin aşırı çalışması ise hiperparatiroidi dediğimiz soruna neden olur.

Paratiroid, tiroidle aynı şey mi? Vücudun neresinde bulunur?
Hayır aynı şey değildir. Tiroid bezinin arkasında ona bitişik olarak yer alır. Ortalama 4 adettir. Bazen 3 bazen de 5 veya 6 adet olabilir. Tiroid bezinin hemen arkasında ona ve ses tellerini hareket ettiren sinire bitişik olarak sağda 2 ve solda 2 adet olmak üzere yer alırlar. İnsanda çoğunlukla ( % 85 oranında) 4 adet olan paratiroid bezleri bazen 3 veya 2 bazende 5 veya 6 adet olabilirler.

Hiperparatiroid neden olur?
Primer hiperparatiroidinin kesin sebebi bilinmemektedir. % 25 hastada genetik bozukluk yani mutasyonların yol açtığı düşünülmektedir. Bazen 4 bezin sadece 1 i bazen ikisi bazen de 4 ü birden hastalanır. Tedavisi cerrahidir. Hasta bezin çıkarılması esasına dayanır. Tek veya çok bez çıkarılır. Kanda parthormon düştüğü gibi kalsiyum değerleri düşer. Patolojik etken olan aşırı parthormon düzeyinin azalması kalsiyumu azalmış olan kemikler -ki bunlara “aç kemik” denir- tarafından kalsiyum kandan emilir.

Hastalar size hangi şikâyetlerle gelir?
Bu hastalar aşırı parathormon yüksekliği ve buna bağlı kanda kalsiyumun yükselmesi sonucu; yorgunluk, halsizlik, kas eklem ağrısı, kemik ve sırt ağrısı, aşırı su içme, gece ve sık idrara çıkma, kabızlık, depresyon, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, ülser ağrısı, pankreatit, böbrek taşı, kemiklerde erime, kemik kisti ve tümörleri, EKG de bozulma, kalp yanması, hafızada zorlanma ve uyku hali ile gelirler. Patolojik kemik kırıkları (basitçe kemiğin kırılması) olabilir. Bazen hiperkalsemik kriz sonucu koma ve kalp durması da görülebilir.

Hiçbir tetkikte göremeyip yine de ameliyata karar verdiğiniz vakalar oldu mu?
Bu tip hastalarımız oldu çünkü lokalize edilemeyen hiperparatiroidi durumunda en iyi lokalizasyon tetkik yöntemi deneyimli endokrin cerrahıdır. Bu tip cerrah paratiroid bezinin olası yerlerine bakarak 4 bezi bulur. Böylelikle hastalıklı beze ulaşır.

Sizce bu tip ameliyatlar için doktorun en iyi olduğu yaş hangi yaştır, neden?
Cerrahi deneyim zamanla olgunlaşır. Vakaların çok sayıda yapılması özellikle paratiroid gibi cerrahilerde önemlidir. 45 -50 li yaşlar deneyimin üst düzeyde olduğu, cerrahi yetinin ve analizin tam olgunlaştığı dönemdir.

Tiroid hastalarının cerraha mı yoksa endokrinoloğa mı gitmeleri ilk adım olarak daha önemli?
Tiroid hastalarının öncellikle endokrinolog tarafından görülmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Cerrahi kararı verilecekse endokrin cerrahı ile konsülte edilebilir.

Tiroid ameliyatları gereksiz mi yapılıyor? Gereksiz yere fazla operasyon yapıldığını düşünüyor musunuz?
Ülkemizde yılda 100 bin civarında tiroid cerrahisi uygulanıyor. Tiroid kanserine ise bu sayının sadece % 5 inde (5000 vaka) rastlanıyor. Geriye kalan 95 bin vakanın cerrahi gerekçesine bakmak gerekir. Evet bazen zehirli guatr vakalarında, multi nodüler guatrlarda cerrahi tedavi uygulanır. Ama yine de tiroid ameliyatlarının çoğunun gereksiz yere fazladan yapıldığına inanıyorum. Onun için tiroid hastalarının genel cerrahtan ziyade endokrinolog tarafından değerlendirilmesi gerektiğine inanıyorum. Tiroid kanserinden korkmamak gerektiğine, ultrasonografi eşliğinde yapılacak iğne biopsisiz – ancak çapı 3-4 cm üzerindeki nodüller hariç – ameliyat kararı verilmemesine inanıyorum.

Göz, kbb, diş vb. doktorlara gidip de size yönlendirilen hastalarınız var mı?
Elbette oluyor. Hiperparatiroidi olan hastalarda aşırı kalsiyum yüksekliği gözde kornea yanında bant şeklinde keratopati yapar. Dikkatli göz hekimi eğer bu bant varsa şüphelenip hastasını ileri tetkik için yönlendirir.

Paratiroidi’nin teşhisi çok mu zordur? Check up larda ortaya çıkıyor mu?
Hiperparatiroidi tanısı zor değildir. Check uplarda Kan kalsiyumuna bakılması halinde eğer yüksek bulunursa mutlaka parathormona bakılması gerekir. Diğer taraftan bahsettiğimiz klinik bulguların varlığında da paratiroidi yönünden incelemek gerekliliği doğar. Bu tip hastaları mutlaka endokrinolog veya endokrin cerrahı ile konsülte etmek gerekir.

En çok hangi hastalıkla karışıyor?
Hiperparatiroidinin bulgu ve belirtileri çok yaygındır. Geniş bir yelpaze oluşturur. Vücudun tüm sistemleri etkilendiğinden bir çok hastalıkla karışabilir. Örneğin aşırı kalsiyum yüksekliği mide asidini artırır. Peptik ülsere, pankreatite neden olabilir. Sırt, eklem ve kemik ağrıları miyaljilerle romatizmal hastalıklarla kolaylıkla karışabilir. Böbrek taşına neden olabilir. Yüksek kalsiyum değerleri psikolojik rahatsızlığa neden olabilir.

Paratiroid görüntüleme tekniklerini yanıltabilir mi?
Paratiroid bezleri ultrasonografi ve sintigrafi ile lokalize edilebilir. Deneyimli radyolog veya nükleer tıp uzmanı doğru yorumlayabilir. Yoksa çok kolaylıkla lenf bezi veya tiroid nodülü ile karışabildiği gibi normalde bulunması gereken yerin dışında bulunan paratiroid bezi görüntülenmeyebilir.

Hiperparatiroidinin tedavisi kolay mıdır? Ömür boyu ilaç alımı gerekir mi?
Tedavisi cerrahidir. Hastalıklı olan paratiroid bezi veya bezleri çıkarılır. Kalsiyum ve parthormon düzeyleri normalleşir. Bazen kemiklerde harabiyetin fazla olması aç kemik sendromu denilen tabloya neden olur. Kemiklerde kanda kalsiyumu emerler. Bu nedenle cerrahi tedavi sonrası kalsiyum ve D3 vitamini verilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası kalıcı hipoparatiroidi olduğunda parathormonunun yetersiz salınımı söz konusudur. Dolayısıyla kan kalsiyum değeri de düşer. Bu nedenle ömür boyu kalsiyum ve D vitamini replasmanı ihtiyacı doğar.

Paratiroidi görmeden ameliyat yapar mısınız?
Eğer klinik ve biyokimyasal olarak hiperparatiroidi tanısı konmuşsa deneyimli endokrin cerrahları bu tip ameliyatları görüntüleme olmadan yapabilirler. Öncelikle paratiroidin anatomi ve embriyolojisinin iyi bilinmesi gerekir. Deneyimli bir cerrah, 4 adet olan paratiroid bezini normalde bulundukları yerlerde veya olası farklı yerlerde saptayabilir ve patolojik olan bezin alınmasını sağlar.

Paratiroid bezini tarif eder misiniz? Neye benziyor?
Paratiroid bezleri normalde 5-6-7 mm boyutunda yumuşak kıvamlı bezelye tanesi şeklindedir. Rengi sarımsı kahverengindedir. Patolojik bez çapı artmış, kıvamı sert ve rengi koyulaşmıştır. Deneyimli endokrin cerrahı rahatlıkla patolojik bezi normal bezden ayırt edebilir. Sarımsı renkteki bu bezler insan da gelişimi esnasında her zaman klasik yerlerinde görülmeyebilirler. Vakaların % 20 sinde bu bezleri embriyolojik olarak boyunun farklı bölgelerinde yemek borusu, damarlar çevresi gibi veya göğüs kafesi içinde de saptayabiliriz. Embriyolojik ve anatomik özelliklerinin iyi bilinmesi cerrahi tedavi şansını artırır. Deneyimli endokrin cerrahları klasik yerleşim göstermeyen hastalıklı paratiroid bezlerini olası farklı yerleşim bölgelerine bakarak bulabilirler. Paratiroid bezinin hastalığında yani hiperparatiroidi durumunda hastaların % 80 inde tek bez hastalığı adenom söz konusudur. Kanserine son derece seyrek olarak % 1 oranında rastlanır. Geriye kalan % 19 hastada ise 2 , 3 veya 4 bezin hastalığı olabilir.

Parathormonun düşük olması hangi belirtileri verir?
Parathormon salgılanmasının eksiliği veya hedef organların parathormona direnç göstermesi sonucu hipoparatiroidi görülür. ailevi olabildiği gibi baş boyun veya tiroid cerrahisi sonucu cerrahi komplikasyon olarak gelişebilir. Örneğin guatr veya tiroid kanseri nedeniyle gerçekleştirilen ameliyatlardan sonra hipokalseminin görülmesi paratiroid hormonunun bezlerinin zedelenmesi sonucu geçici veya kalıcı eksik salgılanmasına bağlıdır. Belirtilerine gelince; hipokalseminin neden olduğu nöromusküler uyarılma bulguları ortaya çıkar. Ağız çevresinde, ayak ve el parmak uçlarında karıncalanma, uyuşma görülür. Adale krampları ve bunu devamında ellerde kasılma, ebe eli görünümü gelişir. Gırtlakta, bronşlarda spazm veya tetani (kasılma nöbeti) saptanır.

Kalp krizinden ölme nedenleri arasında paratiroidi anlatır mısınız? Rakamlar varsa kullanabilir miyiz?
Bu hastalarda kalp-damar hastalıkları ve kanser görülme olasılığının arttığını destekleyen çok sayıda bilimsel çalışma bulunmaktadır. 1958 ve sonrasında 1981 ve 1990 lı yıllarda yapılan çalışmalarda hipertansiyonun hiperparatiroidisi olan hastalarda genel popülasyona göre 2 misli daha fazla görüldüğü saptanmıştır. Hipertansiyon ve hiperparatiroidisi olan kişilerde kardiyovasküler hastalık ve inme riskinin anlamlı olarak fazla olduğu gözlenmiştir. Aynı şekilde bu kişilerde yüksek ölüm oranı saptanmıştır. Ancak hastalıklı paratiroidin çıkarılması ile hipertansiyonda düzelme vakaların çoğunluğunda gözlenmemiştir. Buna mukabil hipertansiyonda vakaların % 20-50 sinde düzelme olduğunu belirten çalışmalarda vardır.

Kardiyovasküler rahatsızlıklar bu hastalarda ölümlerin büyük nedenini oluşturmaktadır. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi insidansı artmıştır. 1991 Göteburg çalışmasında kanserlere bağlı ölüm oranı hiperparatiroidisi olan hastalarda anlamlı yüksek bulunmuştur. Örneğin bu hastalarda pankreas kanserine anlamlı olarak sık rastlanmıştır. Hiperparatiroisi olan hastalarda ölüm nedenlerine bakıldığında kardiyo vasküler rahatsızlıklar % 50-68 inden sorumlu iken habis hastalıkların ise % 6- 25 inden sorumlu olduğu belirlenmiştir. Malign hastalıktan ölüm hastalığın gözlenme süresi arttıkça artmaktadır.