3 Lü Antibiyotik

Türkiye’de 2014’de Helikobakter Pylori (HP) Tedavisi Nasıl Olmalıdır?
Prof. Dr. Ahmet UYGUN
Helikobakter pilori (HP) dünyadaki en yaygın infeksiyon etkenidir. HP enfeksiyonun tedavisindeki amaç, mikroorganizmayı tamamen elimine etmektedir. HP enfeksiyonu için ideal tedavi, sürekli olarak; ≥% 95 gibi yüksek şifa oranı olan ve hastalar tarafından iyi tolere edilen bir tedavidir. Ancak henüz böyle bir tedavi yoktur. HP eradikasyonunda kullanılan tedavi ile en az % 80 –85 olguda eradikasyon sağlanmalıdır. Bu kabül edilebilir bir orandır. Arzu edilen eradikasyon oranı ise %90 ve üstü olmalıdır (1,2). Bu nedenle birinci basamakta etkinliği kanıtlanmış tedavi protokollerinin kullanılması önemlidir.  Çünkü birinci basamak tedavisinde başarısızlık gözlenirse 2’ci ve 3’cü basamak tedavilerde başarı oranı daha da düşüktür. Uygun ve etkili olmayan tedavi rejimleri HP’nin direnç kazanmasına, sonuçta toplumda dirençli HP suşlarının yayılmasına yol açarlar.
HP enfeksiyonunun tedavisindeki ana engel, ilaçlara uyumun kötü olması ve HP’ya karşı direnç gelişmesidir. HP enfeksiyonunun tedavisi için ideal bir ilaca maalesef bugün için sahip değiliz. Fakat HP’ye etkili elimizde bir çok ilaç mevcuttur. Bu ilaçlardan iyi bir kombinasyon yapılıp ve uygun süre kullanılırsa% 90’ın üzerinde bir başarıyla Hp’yi eradike etmek mümkündür.
HP için ideal tedavide aranan özellikler şunlardır:
1- Ucuz olmalı
2- % 90 - 95’in üzerinde eradikasyon sağlamalı
3- Kullanımı kolay olmalı
4- Kullanan kişide rahatsızlık oluşturmamalı ve ciddi yan etkinin olmamadır.
HP’ye karşı etkili bir ilacın sahip olması gereken özellikler şunlardır:
1- In vitro HP’ye karşı etkili olmalı
2- In vitro yavaş çoğalan-büyüyen coccoid formdaki HP’ye karşı etkili olmalı
3- Edinilmiş (sekonder) dirence yol açmamalı
4- Minimal lokal ve sistemik yan etkiye sahip olmalı
5- İntragastrik aktiviteye sahip olmalı, hızlı çözülmeli ve midede yayılmalı
6- Mide mukozasını lokal olarak geçebilmeli
7-Mide lümeninde ve mukus tabakasında farklı PH’larda, hem stabil hem de aktif olabilmeli
8- Sistemik dolaşımdan mide mukozasına ve mukusa geçebilmeli (1).
HP infeksiyonunun eradikasyon endikasyonları ve bunun nasıl yapılacağı ile ilgili tartışmalar; özellikle 1’ci basamak sağlık hizmetlerinde devam etmektedir.
Bu karışıklıkları önlemek için, Avrupa Helicobacter Pylori Çalışma Grubu (EHPSG) tarafından ilk kez 1997 yılında, sonuncusu 2005’de yapılan uzlaşı toplantıları  ile, Maastrich 3-2005 Konsensüs raporu adıyla yayınlanmıştır.
Bu son uzlaşı toplantısında;

1. Kimleri tedavi edeceğiz?.
2. Nasıl tanı konulacak?
3. Nasıl tedavi edilecek?. Soruları üzerinde fikir birliği oluşturulmuştur (3).

Kimleri Tedavi edeceğiz ?
HP ile enfekte insanların % 100’de histopatolojik olarak gastritis olduğu halde çoğu asemptomatiktir. HP ile enfekte olan yetişkinlerin yaklaşık %30’da dispeptik semptomlar vardır. Dispeptik yakınmaları olanlarında yaklaşık %20’de peptik ülser, %1-2’de mide kanseri olma riski vardır. Dispeptik semptomlarla baş vuran tüm hastalara HP testi yapılmalıdır. Alarm semptomları varsa veya yaşı 40’ın üzerinde ise endoskopi dahil tüm inceleme yapılmalıdır.
Hastaya endoskopi düşünülmüyorsa HP için non-invaziv testlerden Üre Nefes testi veya HP gaita antijen testi yapılmalıdır. Her ikisi de aktif enfeksiyonun varlığını gösterir. Hasta daha önce HP’ye yönelik tedavi görmemişse Anti- HP- IgG serolojik testi de yapılabilir. Bu test mevcut veya geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
HP testi pozitif çıkınca eradikasyon düşünüyorsanız o zaman HP testi yapınız. Çünkü HP pozitif olgularda eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Asemptomatik olgularda HP testi yapmak doğru değildir. Test sonucu pozitif çıkan hastaları tedavi etmemek etik değildir.
Tedavi önerisi yapılırken tavsiyeler 3 düzeyde değerlendirilmektedir:

1. Kuvvetle tavsiye edilen
2. Tavsiye edilen
3. Kesin değil, önerilebilir, olarak ayrılmıştır.

Bu tavsiyeler ile ilgili  bilimsel deliller 5 seviyede toplanmıştır. Bunlar;

1. İyi tasarlanmış ve uygun şekilde kontrollü çalışmalar

2- İyi tasarlanmış, herhangi bir insan topluluğunda yada vaka kontrollü çalışmalar, indirekt delillerle desteklenmiş kusursuz çalışmalar
3-  Vaka raporları, ciddi şekilde planlı indirekt olarak ima eden deliller
4-  Klinik tecrübeler
5- Fikir oluşturmak için yeteli delil olmaması
Maastrich 3-2005 Konsensüs raporuna göre, HP eradikasyon tedavisi vereceğimiz endikasyonlar şunlardır (3,4).
Kuvvetle tavsiye edilen endikasyonlar :                    Bilimsel Delil Seviyesi

1. DÜ veya GÜ ( aktif veya komplikasyon içermeyen)                      1
2. MALT-lenfoma (Mide de)                                                                   2
3. Atrofik gastritis                                                                                     2
4. Daha önce mide ameliyatı olanlar                                                   3
5. Birinci derecede ailesinde mide kanseri hikayesi olanlar                       3
6. Hasta bizzat kendisi Hp için tedavi arzu ediyorsa                         4

Tavsiye edilen endikasyonlar ve ilgili durumlar:     Bilimsel Delil Seviyesi
1- Dispepsi’li hastalar                                                                               2
2- GÖRH                                                                                                     3
3- NSAİİ                                                                                                       2 -1
4- İdiopatik trombositopeni (İTP)                                                             3 - 4
5- Açıklanamayan Demir eksiliği anemisi (DEA)                                 3-4
6- Diğer tartışmalı ekstra gastrik ( İKH, Serebro Vasküler Aksedan , Kronik Bronşit, Astım, KOAH, Kronik idiopatik Nötropeni, Safra kesesinde kolesterol taşı oluşumu, İBH,  Kolorektal Kanser, Kolonun Adenomatöz Polibi, İdipatik Anteriör Üveit, Blefaritis, Otitis Media, İdipatik Urtiker, Çoçuklarda otoimmün troit hastalığı, Tekrarlayan aftöz stomatit,  Glossitis, Halitosis, Lingual hiperplazi,  Plazma Gherelin dinamiklerini etkileyerek, nöroendokrin, nörotoksinleri ve dopaminerjik nöronları etkileyerek parkinsonizmi hızlandırma) endikasyonlar (4).
1- Dispepsi’li Hastalar ve HP :
Dispepsi’li hastaların tedavisi ile ilgili karar verirken hastaları;

1. Alarm semptomu olanlar,
2. Araştırılmış hastalar,
3. Araştırılmamış hastalar olarak 3’e ayırmak, tedavide kolaylık sağlayacaktır.

Alarm semptomu olan hastalar kesin olarak tedavi edilmelidir.
Alarm semptomları :

1. 40 yaşın üstünde olmak
2. Semptomların yakın zamanda ortaya çıkması
3. Semptomların ciddi-ağır olması

4- Klinik olarak organik hastalık şüphesi (ülser, kanser, vs.) Ateş , Anemi, Kilo kaybı, Yutma güçlüğü, Tekrarlayan kusma, Karındaki kitle tespiti

1. Ailesel kanser hikayesi
2. Tedaviye cevapsızlık
3. Hastanın kanser endişesi taşıması
4. Hastanın daha önce tetkik edilmemiş olması

 
2- Gastroözefagial Reflü Hastalığı  (GÖRH) Olanlar  ve HP :
HP infeksiyonu ile GÖRH arasındaki ilişki hala tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar GÖRH ve onun komplikasyonları konusunda HP’nin koruyucu rolü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Fakat diğerleri bu bulguları doğrulamamıştır.  GÖRH için uzun süreli anti-sekretuvar tedavi gerektiği zaman HP eradikasyonu tavsiye edilmektedir.   Çünkü asit salgısının uzun süre baskı altına alınmasının, midenin fundus bölümünde HP etkisiyle atrofik gastrit gelişmesini hızlandırdığı düşünülmektedir. Ne olursa olsun HP infeksiyonunun mevcut olup olmadığının araştırılması ve mevcutsa, asit salgısının uzun süreli olarak baskı altına alınmasından önce, HP’nin ortadan kaldırılması önerilmektedir. HP’nin bilinen herhangi bir faydası olmadığından bu bakterinin eradikasyonunu ile diğer gastroduoenal komplikasyonlara ait bir risk faktörüde uzaklaştırılmış olacaktır (8).
3- HP ve NSAİİ Kullananlar :
HP ve NSAII’ler / aspirin, peptik ülser gelişmesi ve peptik ülser kanaması konusunda bağımsız risk faktörleridir. NSAII’leri bu bakımdan aspirinden ayırt etmek gerekir.
            HP eradikasyonu NSAII kullanımına başlanmadan önce yapıldığında peptik ülser ve buna eşlik eden semptomların sıklığını azaltır. HP eradikasyonu, antisekretuvar tedavi uygulanan, ancak NSAII kullanmaya da devam eden hastalarda mide veya duodenum ülserinin iyileşmesini hızlandırmaz. NSAII kullanmaları nedeniyle yüksek risk altında olan hastalardaki HP eradikasyonu, ülserlerin tekrar kanamasının önlenmesinde etkisizdir ve bu nedenle de söz konusu hastalarda uzun süreli proton pompası inhibisyonuna ihtiyaç vardır (13).
Bu konuda literatürde, birbirini tutmayan verilerin söz konusu olduğu, karmaşık bir konudur. Ancak daha sonra gelişebilecek peptik ülserin ve dispeptik semptomların açıklanmasında karışıklığa yol açabilecek bir faktörü ortadan kaldırmak amacıyla, NSAII tedavisi planlanan hastalarda HP eradikasyonu yapılmalıdır. Peptik ülser anamnezi veren ve düşük dozda aspirin tedavisi altında olan hastalarda, HP testi yapılması ve pozitif olanlarda eradikasyon yapılmalıdır (14).
Clopidogrel GİS kanama riskini artırmaktadır. Bu durumda HP’nin rolü değerlendirilmemiştir. Serebro vasküler hastalıkta sinerjik etki ile yarar sağlayan  Aspirin ve Clopidogrel kombinasyon tedavisinde daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır .
Ülseri iyileşmiş ve aspirine bağlı ülser kanama anamnezi olan hastalarda, tekrarlayan ülser kanamalarını önlemede, aspirin ve PPI, clopidogrel’den daha üstündür. Bu günkü tavsiye, sadece aspirine karşı GİS uyumsuzluğu olan hastalarda clopidogrel verilmelidir. Ancak bu ispatlanmamıştır (15, 16,17).
HP ve COX-2 inhibitörleri arasındaki ilişki önemli idi. Fakat bu ilaçların yan etkileri nedeniyle tüm çalışmalar durdurulmuştur.
4- İdiopatik Trombositopeni (İTP) :
Literatürler incelendiğinde ITP’li hastaların %58’nin HP ile infekte olduğu görülmektedir. ITP’li hastalarda HP eradikasyonu yapılınca trombosit sayısında önemli bir artış gözlenmiştir.
Eradikasyon tedavisi vakaların yaklaşık yarısında kısmi veya tam olarak trombosit sayısında artış yapmıştır. Bu trombosit yüzeyindeki antijenik çapraz reaksiyonu ile ilgilidir. Bu konunun plesabo kontrollü çalışmalar ile desteklenmeye ihtiyacı vardır (3,18-19).
 
5- Açıklanamayan Demir Eksiliği Anemisi (DEA) :
            HP gastriti ile açıklanamayan demir eksiliği anemisi arasında, ilişkinin olduğu giderek artmaktadır .
      
Diğer Tartışmalı Ekstra Gastrik Endikasyonlar :
HP ile mide dışındaki sistemlerle ilgisini araştırmak için bir çok sistemde araştırma yapılmıştır. Ancak bunlarla ilgili olarak kesin bir sonmuca varmak için çok erkendir. Bazı yayınlar lehte bazı yayınlar ise ilgisiz sonuçlara varmışlardır.
İskemik kalp hastalığı, Serebro Vasküler Aksedan , Kronik Bronşit, Astım, KOAH, Kronik idiopatik Nötropeni, Safra kesesinde kolesterol taşı oluşumu, İnflamtuvar barsak hastalığı,  Kolorektal Kanser, Kolonun Adenomatöz Polibi, İdipatik Anteriör Üveit, Blefaritis, Otitis Media, İdipatik Urtiker, Çoçuklarda otoimmün troit hastalığı, Tekrarlayan aftöz stomatit,  Glossitis, Halitosis, Lingual hiperplazi,  Plazma Gherelin dinamiklerini etkileyerek, nöroendokrin, nörotoksinleri ve dopaminerjik nöronları etkileyerek parkinsonizmi hızlandırma hızlandırdığı tespit edilmiştir.  Bu konuda karşılaştırmalı ileri araştırmalara ihtiyaç vardır (4, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30).
Nasıl tanı konulacak?
HP infeksiyonunun ilk basamak sağlık hizmetlerinde teşhisi için, üre nefes testi (ÜNT) veya dışkıda antijen arayan test uygulanması şiddetle önerilmektedir. HP eradikasyon tedavisi sonrasında ilk uygulanacak test üre nefes testi’dir. Bu test yoksa, dışkıda antijen arayan test kullanılabilir.
İlk basamak sağlık hizmetlerinde “test et ve tedavi et” stratejisinin uygulanabilmesi için, HP infeksiyonunun non-invazif yöntemlerle teşhis edilmesi gerekir. UNT ve dışkıda antijen arayan testler bu amaçla tercih edilir.
Hastaya endoskopi düşünülmüyorsa HP için non-invaziv testlerden Üre Nefes testi veya HP gaita antijen testi yapılmalıdır. Her ikisi de aktif enfeksiyonun varlığını gösterir. Hasta daha önce HP’ye yönelik tedavi görmemişse Anti Hp IgG serolojik testi de yapılabilir. Bu test mevut veya geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. Serolojik test hariç, PPI kullanılması tüm testler için yalancı negatifliğin bir kaynağıdır. Testten iki hafta önce PPI kesilmelidir.
 
Nasıl tedavi edilecek?.
HP enfeksiyonun tedavisindeki amaç mikroorganizmayı tamamen elimine etmektedir. Bu nedenle günümüzde HP’ye etkili antibiyotiklerin yanı sıra mide asit sekresyonunu inhibe eden ajanlar da kullanılmaktadır. Maalesef günümüzde HP’yi eradike edecek tek antibiyotik yoktur. Yan etkiye sahip olmayan, rezistans geliştirmeyen ideal antibakteriyel  ajana bugün sahip değiliz.
HP İnfeksiyon eradikasyonunda ilk seçenek tedavi (First-line therapies) Maastrich-3 2005 uzlaşı raporundaki tavsiye; hala PPİ + Klaritromisin + Amoksisilin yada Metronidazol ile kombinasyonunu içeren üçlü tedavdir.
Birinci basamak tedavide bu rejimin bir-iki hafta süreyle kullanılmasının efektif olduğu ve eradikasyon oranlarının % 75-90 arasında değiştiği bildirilmektedir. Ülkemizde, malasef aynı kombinasyon, değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda, eradikasyon oranını yaklaşık olarak % 45-60 arasında bulunmuştur.
Tedavi başarısızlığındaki ana neden antibiyotik direncidir. Rezistans oranları bölgelere göre çok farklılık göstermektedir.
Bugün için ABD’de HP suşlarının % 12’si Clarithromyscin’e rezistandır. Bu Almanyada %9.8, İtalyada % 26.7’dir. Türkiyede %25-40 seviyesindedir.
Gelişmiş batı ülkelerinde Metranidazol’e karşı HP’deki mevcut rezistans % 10-50 sıklıktadır. Gelişmete olan ülkelerde ise HP suşlarında metranidazole rezistans % 80-90’lara ulaşmaktadır. HP’nin Amoxicilline ve Tetracycline’e karşı nadirde olsa rezistans geliştirdiği bilinmektedir (31, 32,33, 34,35).
Eradikasyon oranları % 80’nin altına düşen bölgelerde alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir (31). Bunlar;

1. Tedavi süresinin uzatılması
2. Dörtlü tedaviler
3. Ardışık tedaviler
4. Adjuvant tedavi

 5- Farklı antibiyotiklerin (Furazolidon, Tinidazol, Levofloksasin) bulunduğu protokolleri içeren tedavi şemaları (36).
Üçlü tedavinin süresi konusunda tartışma halen devam etmektedir. Bazı araştırıcılar 7-10 günlük bir süreyi uygun görürken diğerleri en uygun sürenin 14 gün olduğunu kabul etmektedir. Üçlü tedavi 2 hafta yapılırsa eradikasyon oranı 7 günlük tedaviden % 7-9 daha iyidir (31, 36).
Dörtlü tedaviler (PPI, Bizmut, tetrasiklin ve metranidazol)’le özellikle yaşlılarda memnuniyet verici oranlar elde edilmiştir (37).
Ardışık tedavi şemaları ile ( 14 gün PPI, ilk 7 gün amoksisilin, 8-14 günler metronidazol , tetrasiklin)’le % 90 üstünde eradikasyon oranları gözlenmiştir Klaritromisine resistan hastalarda, İtalyan grubu ardışık (sequential) tedavi ile 7 gün PPI, Amoxicilin takiben 7 gün PPI, Tetrasiklin, Medranidazole ile %90 üstü bir eradikasyon sağlamışlardır. (38).
            Ülkemizde kliniğimizce yapılmış araştırmada aynı protokolle, eradikasyon oranı ancak % 80.1 bulunmuştur (39).
Adjuvan tedavi ve farklı antibiyotikler ile eradikasyon oranları artırılmaya çalışılmış, ancak umulan sonuç alınamamıştır. Bovine lactoferrin ile yapılan adjuvan tedavide HP koloni oranını azaltmakta , Fakat tam eradikasyon sağlamamaktadır. Sonuçlar tartışmalıdır.  Farklı antibiyotiklerin (Furozolidon, Tinidazol, Levofloksasin) bulunduğu protokoller genelde 2’ci basamakta kullanılmakta fakat eradikasyon oranı düştükçe bu antibiyotikler 1’ci basamak tedavide kullanılmaktadır (40, 41,42).
Tedavi seçiminde basit bir kural olarak, Batı toplumlarında, penisilin allerjisi olan olgularda bizmut dörtlü tedavinin, penisilin allerjisi olmayan olgularda klaritromisin tabanlı üçlü tedavinin seçilmesi göz önünde bulundurulması önerilmektedir. Ancak bu tedavi ile eradikasyon oranı ortalama % 50 olan ülkemizde kullanılmamalıdır.
Kullanılan rejimlerde amoksisilin, ampisilin ile, tetrasiklin, doksisiklin ile ve klaritromisin, eritromisin ile değiştirilmemelidir.
Ayrıca antibiyotik kombinasyonunda şu noktalar dikkate alınmalıdır;
Bakterinin DNA ve RNA yapısını etkileyip, nükleik asit sentezini bozarak etkili  olan, Kinolonlar (ciproxin, levofloxacin, moxifloksasin), Nitroimibazoller (metronidazol), Rifampisin aynı grupta yer almamalıdır.
Bakterinin ribozom fonksiyonunu bozarak etkili olan Tetrasiklinler ile Makrolid grubu (clarithromycin, erithromycin, azithromycin) antibiyotikler aynı grupta yer almamalıdır.
Hücre duvar sentezini bozan penisilinler ile Ribozomal fonsiyonu bozan tetrasiklinler mümkünse bir arada kullanılmamalıdır. Çünkü tetrasiklin protein sentezini inhibe ettiği için penisilinlerin antibakteriyel etkinliğini antagonize etmektedir. HP eradikasyonunda yapılan çalışmalarda invitro olarak antibakteriyel etkide azalma olmadığı,  fakat invivo olarak bu iki ilaç kombinasyonunun eradikasyonda düşük oranda  tespit  edilmesi nedeniyle HP tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir.
Proton pompa inhibitörlerinin üçlü tedavide birbirlerinden etkinlik yönünden farklılığı yoktur.
Omeprazole 20 mg, Lansoprazole 30 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprozole 40 mg, Pantoprazole 40 mg günde iki kez kullanılmalıdır.
Clarithromycine 500 mg günde iki kez, Amoxicilline 1 gram günde iki kez, Ranitidine bismuth citrate 400 mg günde iki kez, Bismuth subsitrate 300 mg günde dört kez, Metranidazole 500 mg günde üç kez, Tetracycline 500 mg günde dört kez kullanılmalıdır.
Bazı araştırmacılar üçlü tedavilerde Proton pompa inhibitörlerini yada bizmut tuzlarını üçlü tedavi tamamlandıktan sonra 2 hafta daha devam etmeyi önermektedir.
Ranitidine Bizmuth Citrate ile yapılan üçlü tedavilerde antibiyotik rezistansı daha az gelişir. PPI’lı üçlü tedavilerde eradikasyon sonuçlarının klaritromisin rezistansı nedeniyle düşük olması sebebiyle ülkemizde ilk seçenek tedavinin Ranitidine Bizmuth Citrat’lı üçlü tedavi olması yada PPI, Bismuth subsitrate, Tetracycline, Medranidazole 4’lü kombinasyonu önerilmektedir.
Birinci basamakta ayrıca, PPİ, Amoxicilin, Levofloksasin ve PPİ, Clarithromycine, Tinidazol kombinasyonlarıda kullanılabilir.
PPI , Clarithromycine , Medranidazole kombinasyonu,  PPI , Clarithromycine , Amoxicilline kombinasyonununa oranla daha iyi bir eradikasyon oranı sağlamaktadır.
Ancak PPİ, Clarithromycine ve Metronidazol tedavisi alan ve kür sağlanamayan hastalarda HP’nin hem klaritromisine hem de metronidazole direnç kazanabileceğinin önemi hatırlanmalı ve kurtarma tedavilerinde seçeneklerin azaltılmaması için bu rejimin penisilin alerjisi olan yada bizmut dörtlü tedaviyi tolere edemeyen olgulara saklanması önerilmektedir.
Öte yandan 2009 yılındaki yayınlarda, 1ci basamakta kullanılan ardışık tedavi ile ilgili ciddi eleştiriler yapılmıştır. Gerek hasta uyumu gerekse hastaya anlatmak için çeşitli sorunlar yaşandığı vurgulanmıştır ve bu durumdaki hastalara “concomitan” bitişik tedavi önerildi (43). Bu tedavinin Türkiye’deki başarı oranı çalışma yapılmadığı için belli değildir.
Sonuç olarak tedavi endikasyonu doğru konulmuş bir Hp enfeksiyonunda izlenecek yol ve kullanılabilecek seçenekler şunlardır :
 
Birinci  Basamak Tedavide:
Ülkemizde klasik 3’lü tedavi kullanılmamalıdır. Bu nedenle 1ci basamakta bu tedavi başarısız gibi kabül edilerek tedavi şenenekleri düşünülmelidir.
A- Şayet kültür yapılamayacak bir ortam yada kurumda çalışıyor iseniz ve klaritromisin direnci %20den fazla olduğunu biliyor iseniz 14 gün süre ile;
1- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Metronidazol 500mg 3x1 yada
2- PPI 2x1 + Klaritromisin  500mg 2x1 + Metronidazol 500mg 3 x1( birinci basamakta tercih edilmiyor)
3- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Tetrasiklin 500mg 4x1 + Bizmut subsitrat 300mg 4x1 veya  Metronidazol 500mg 3x1 yada
4- PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + levofloksasin 500 mg 1x1 ( tercih edilmiyor)
5- Ardışık tedavide PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 / 7 gün takiben 8-14cü günlerde PPI + Tetrasiklin 500mg 4x1 + Metronidazol 500mg 3x1 yada
6- “Concomitan” birlikte yada aynı zamanda olarak adlandırılan PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + Tetrasiklin 500mg 4x1 +   Metronidazol 500mg 3x1 yada  Tetrasiklin yerine Klaritromisin konulması ile elde edilen PPI + 3 antibiyotikten oluşan kombinasyon kullanılabilir.
7- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Furazolidan 200mg 2x1 (Türkiyede tablet formu yok. TC sağlık bakanlığı vasıtası ile getirtilebilir)
8- PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + Tinidazol 500mg 2x1 (Türkiyede yok. TC sağlık bakanlığı vasıtası ile getirtilebilir)
B- Şayet kültür yapılabilecek bir ortam yada kurumda çalışıyor iseniz;
Hp’ye karşı antibiyotik duyarlılık testi yapılmalı sonuca göre tedavi planlanmalıdır.
Sonuç ve Öneri

• Klasik 3’lü tedavi ülkemizde etkisizdir. Ancak;
  • Bizmut,
  • Probiyotik, 
  • C ve E Vitaminleri eklenebilir.
• Bizmutlu 4’lü tedaviyi 1.ci basamakta daha sık kullanmalıyız,
• Tedaviyi anlayabilecek hastalarda;
  • Ardışık-Birlikte (HİBRİD)  tedavi ümit vericidir.
    •  PPI + Bizmut + A /14gün + (T + M /8-14 gün)

Sebebi bilinmeyen şiddetli karın ağrıları ve rahatsızlık veren hazımsızlığın sebebi helikobakter pilori olabilir. Peki, helikobakteri nedir?

Helicobacter Pylori Nedir?

Helikobakter pilori, midede yer edinip ülser ve gastrite neden olabilen bir mikroorganizmadır. Bu mikroorganizma, mide mukozası olan bölgelerde enfeksiyon yaratabilir ancak sindirim sistemini tümüyle etkilemez. Kendini bazı belirtilerle gösteren bu durum erken evrede tedavi edilmediğinde mide kanserinin oluşmasına bile sebebiyet verebilir. Türk toplumunun hemen hemen %50’sinde bulunan helikobakter pilorinin tedavisinde asit azaltıcı yerine antibiyotik ilaç kullanımı etkili.

Helikobakter Pilori Belirtileri

Genel helikobakteri belirtileri arasında bulantı, akut enfeksiyon ve karın ağrısı olan bu durum belirtilerini kronikleştirerek devam etmekte. İleri evrede kişide ağız kokusu da yaratan bu mikroorganizmanın temel bulguları arasında midede yanma ve ağrı, bulantı, karın ağrısı, kusma, yemek sonrası şişkinlik ve geğirme bulunur. Çoğu insanda herhangi bir midede mikrop belirtileri yaratmayan mikroorganizma midede yaşar ve kişide hiçbir sağlık sorunu da yaratmaz. Ancak nadir olarak gastrit, ağız kokusu, midede ekşime ve hazımsızlık gibi belirtiler yaratabilir. İleri aşamalarında mide ülserine neden olur.

Helikobakteri Nedenleri

Helikobakteri nedenleri henüz tam olarak bilinmese de genel olarak bakterilerin bulaştığı suyun içilmesi ve hijyen koşullarından uzak şartlarda pişirilmiş yiyeceklerin tüketilmesi ile geçtiği düşünülmekte.

Helikobakteri Tanısı

40 yaş üzeri olan ve şiddetli şikayetler yaşayan kişilerde tanı ilk olarak üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve mide biyopsisi ile gerçekleştirilir. Bunun dışındaki hasta profili için de dışkıda antijen aranması ya da üre nefes testi ile tanılama gerçekleştirilir.

Helikobakteri Tedavisi

“Midedeki bakteri nasıl temizlenir?” diye merak edenler için bu soru şöyle yanıtlanabilir:

Mide koruyucusu ile birlikte 2 haftalık antibiyotik kullanımı hastaların %90’lık kısmında başarı elde edilmesini sağlar. Ancak mikroorganizmanın tamamen yok olup olmadığı da dışkıda antijen taraması ya da üre nefes testi ile tespit edilir. Mide ülseri olan kişilerde bu durumun kontrolü gastrointestinal sistem endoskopisiyle yapılır. Yetişkin hastalarda bulaşma oranının düşük olması nedeniyle hastada yeni bir şikayet olmaması durumunda ilerleyen yıllarda ek bir taramaya gerek duyulmaz. Peki, helikobakteri nasıl yok edilir? Antibiyotik direnci olan helikobakterinin tedavi süreci biraz zor ve uzundur. Bu nedenle helikobakter tedavisi bazı durumlarda üçlü antibiyotik kullanımı ile haftalar hatta 1 ay sürebilir.

Helikobakteri Kimlerde Görülür?

Zamanla mide kanserine sebebiyet veren helikobakteri, aile öyküsünde mide kanseri olan kişilerin mutlaka taramadan geçirilmesini gerekli kılar. Bunun yanı sıra kusma, midede yanma, bulantı, gaz ve şişkinlik, ağız kokusu olan kişilerde de görülebilir.

Helicobacter Pylori Bulaşıcı mı?

İlk 5 yaş grubu çocuklara anne ve babadan geçtiği düşünülen helikobakteri, genel olarak kalabalık ve hijyenden uzak ortamlarda görülür. Bu nedenle el, vücut ve yiyeceklerde gerekli hijyen koşullarının sağlanması önemlidir.

Helikobakteri Hangi Hastalıklara Yol Açar?

Bu mikroorganizma aşağıdaki hastalıklara yol açabilir:

• Mide duvarının incelmesi
• Gastrit
• İntestinal metaplazi
• Mide kanseri
• Mide lenfoması
• Midede ülser
• Onikiparmak bağırsak ülseri

Helikobakteri Nasıl Önlenebilir?

helicobacter pylori tedavisi antibiyotik ile gerçekleşir. Ancak bu durumun yaşanmaması adına alınabilecek bazı önlemler bulunur. Bu önlemlerden ilki de hijyendir. Ellerin sabun ve suyla özellikle her yemek, yemek hazırlama öncesi ve tuvalet sonrası yıkanması önemlidir. Sebze ve meyveler de iyice yıkanmalıdır. Temiz ve güvenilir bir kaynaktan su içilmelidir. Bunun yanında helicobacter pylori yasak yiyecekler de dikkate alınmalıdır. Bu yiyecekler acılı baharatlar, portakal, kızartma, soğan ve çiğ domatestir. Kefir ve helikobakter tedavi sürecinde olmalıdır.

Merhabalar benim bir ay önceki tahlilimde helikobakter pylori negatifken bugün yaptırdığım tahlilde pozitif çıktı. Şimdi bundan sonra beni ne bekliyor yaşım 28 nasıl bir süreçten geçeceğim geri dönüş yaparsanız mutlu olurum.

22 Haziran 2023 tarihinde

Merhaba. Yalnızca helikobakter pilori pozitifliği üzerinden yorum yapmak doğru değildir. Endoskopi sonucuna göre tedavi uygulanması gerekir. Sağlıklı günler dileriz.

ben 14 günlük tedavi sürecimi tamamladım, her hangi bir ağrım sancım yok, bir ay sonra dışkı testi yaptıracağım, bu zaman içerisinde şu anda normal günlük yaşantıma geçebilir miyim? abartmamak kaydı ile aralıklı olarak küçük çaplı alkol alsam ciddi sıkıntı olur mu? bu konuda izlerden önemle geri dönüş alabilirsem çok mutlu olurum

02 Haziran 2023 tarihinde

Hakan Bey, merhaba. Bu noktada mide ile ilgili endoskopi yaptırıp yaptırmadığınız oldukça önemli. Yorumu buna göre yapabiliriz. Ancak alkol genel olarak mide mukozasını etkilediğinden tavsiye edilmediğini de belirtmek isteriz. Sağlıklı günler dileriz.

Midemdeki Helikobakter Piloriden Kurtulabilir miyim ?

Helikobakter pilori ile ilgili detaylı bilgileri önceki yazımda vermiştim.Bu yazımızda; bu mikrobu nasıl teşhis ediyoruz ? Bu mikroptan tamamen kurtulma şansımız var mı? Tedavide başarı şansımız ne kadar ? Bu sorulara yanıt vermeye çalışacağım.

1.H.pilori kansızlık yapar mı?

H.pilori hem  demir hem de B12 eksikliğine bağlı anemi (kansızlık) yapabilir. Demir eksikliği  anemisi ile H.pilori arasında ilişki olduğu öne sürülmektedir.H.pilori enfeksiyonunun demir emilimini engelleyerek demir eksikliğine neden olduğu ve H.pilori tedavisi  sonrası demir eksikliğinin düzeldiği bildirilmektedir . H.pilori enfeksiyonunun  mide  ve oniki parmak barsağında  kanamalı ülserlere, atrofik  gastrite ve demir emilim bozukluğuna neden olarak demir eksikliği anemisine yol açtığı öne

sürülmektedir.

B12 vitamini ile H.pilori arasındaki ilişkiyi inceleyen son dönemdeki çalışmalarda H.pilori yoğunluğu ile B12 vitamini eksikliği arasında bir ilişkinin olduğu ve H.pilori eradikasyonu sonrası B12 vitamini düzeylerinin ve kansızlığın düzeldiği öne sürülmektedir.Bu nedenle kansızlığı olan hastalarda gastroskopi yapılmalı ve H.pilori araştırılmalıdır.Çocuklarda H.pilori ile demir eksikliği anemisi arasında sıkı bir ilişki olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir.

2.Helikobakter pilori nasıl teşhis edilir ?

Bu  mikrobun  tanısında endoskopiye  dayalı  yöntemleri  sık kullanıyoruz.Endoskopi  yapılan hastalarda  midenin değişik bölgelerinden biyopsi alıyoruz.Alınan doku örneklerinde değişik yöntemler  kullanılarak  midede  mikrop  varlığı anlaşılmaktadır.Bu yöntemler  şunlardır; Hızlı üreaz testi (CLO testi), patolojide histopatalojik inceleme, mikrobiyolojide kültür incelemesi  ve  gram boyama  yöntemleri  sayılabilir.Endoskopi yapılmaksızın  üre-nefes testi  veya  kanda bu bakteriye karşı oluşmuş  antikorların saptanmasına  yönelik  serolojik  testler  uygulanabilir.Üre-nefes  testi  için son 1 ay  içinde  antibiyotik  veya  mide asidini azaltan  bir ilaç  (proton pompa inhibitörleri) kullanmamış olmak gerekir. Kanda  H.piloriye  karşı oluşmuş  antikorların saptanması  sadece kişinin bu bakteri  ile herhangi  bir zamanda  karşılaşmış olduğunu gösterir.Kanda antikor (+) olan hastada  midede mikrop var anlamına  gelmiyor.Tedavi  sonrası  mideden mikrop temizlenir ama kan tetkikinde antikor pozitifliği devam edebilir.Bu nedenle bizler mikrop tanısında bu tetkiki kullanmıyoruz. Bunların dışında dışkıda H.pilori antijeni   ile de H.pilori varlığı araştırılabilir.Farabi hastanemizde üre- nefes testi  ve gaitada  H.pilori antijen testleri yapılmaktadır.

Pratik uygulamamızda hastalarımızda H.pilori tanısı için endoskopi yapıyoruz, mideden biyopsiler alarak hızlı üreaz testi ve histopatolojik inceleme yaparak mikrop varlığını araştırıyoruz.

3.H.pilorinin aşısı var mı?

Ne yazık ki yok.

4.Helikobakter pilori tedavisinde neredeyiz ? Tedavi başarımız nedir? Midedeki bu mikroptan kurtulabilir miyiz?

Günümüzde H.pilori tedavi rejimlerinde mutlaka mide asit salgısını baskılayan bir ilaç ( Bu grup ilaçlara proton pompa inhibitörü ‘’PPİ’’ adı verilmektedir) ve en az iki çeşit antibiyotik birlikte kullanılmaktadır. PPİ ilaçların güçlü asit baskılayıcı etkisi ile antibiyotiklerin etkinliği artmaktadır.Ülkemizde ilk basamak tedavide üçlü tedavi rejimi uyguluyoruz.Bu 3 ilacın bir arada olduğu tedavi paketleri eczanelerde mevcuttur. (Helipak ve Trio tedavi paketleri) Bu pakette 3 ayrı ilaç bir aradadır.Lansoprazol 30 mg, Amoksisilin 1 gr, Klaritromisin 500 mg bulunmaktadır.Bu ilaçlardan sabah ve akşam alınmasını öneriyoruz.Yani sabah 3 tablet, akşam 3 tablet alınmaktadır.Tedavi süresi 14 gündür.

Bu tedavideki başarı oranımız ne yazık ki ortalama %65 dolayındadır.Bunda  en önemli  neden  antibiyotiklere karşı  gelişen dirençtir.Direnç antibiyotiğin mikroba karşı etkisiz olduğunu göstermektedir.Klaritromisin  direnci  ülkemizde %25-40 dolayındadır.Dirençteki yüksek oranın nedeni  ülkemizde antibiyotiklerin çok yoğun ve çoğu kez gereksiz kullanımıdır.

Üçlü  tedaviden 1 ay sonra üre nefes testi veya dışkıda H.pilori antijeni bakılarak midedeki mikrobun temizlenip  temizlenmediği  araştırılır.Eğer  tedavi  başarısız olursa 2. basamak tedavide;  4 ilaçtan oluşan tedavi  rejimi  uyguluyoruz.Bu tedavideki  başarı  ise %77-97 arasındadır.

Her iki basamak tedavi rejimleri ile de başarılı olunamazsa üçüncü basamak tedavi söz konusudur.Bu aşamada  tedavi  zordur ve hastanın  mutlaka  üst  seviye  gastroenteroloji  kliniklerine sek edilmesi gerekir.Her  hasta bireysel  olarak ele alınır.Daha önce kullanılmayan antibiyotiklerle tedavi uygulanabilir.Bu aşamada  en doğru  yöntem  endoskopi  yapılması ve  mideden biyopsi ile parça alınarak kültür ve antibiyogram yapılmasıdır.

Tedavi  başarısını  artırmak için hastanın tedaviye  uyumu çok önemlidir.Hasta  mutlaka  ilaçları önerilen  dozda ve sürede almalıdır.Ayrıca hastaya ait düzeltilebilir olumsuz faktörlerin  ortadan kaldırılması ( sigara, şişmanlık v.b) da  son derece önemlidir.

5.H.pilori tedavi rejiminde hastaların tedaviye uyumu nedir  ve yan etkiler  nelerdir ?

Klaritromisin kullanımına bağlı olarak; ağızda tat değişiklikleri, bulantı kusma, karın ağrısı  görülebilir.Amoksisilin kullanımına ile ishal ve allerjik reaksiyona bağlı cilt döküntüsü görülebilir. PPİ kullanımına bağlı yan etkiler nadirdir.Sonuç olarak bu ilaçların yan etkileri yok denecek kadar azdır.Hastaların tedaviye  uyum  konusunda  duyarlı  olmaları son derece önemlidir.

6.Tedavisiz H.piloriden kurtulabilir miyim?

 Bakteri, mideye ulaşınca mukoza  epitel  hücrelerinin  yüzeyine yerleşir. Bu yerleşme, uygun tedaviyle  bakteri yok edilmediği  sürece hayat boyu devam eder.

7.H.pilori nedeniyle tedavi gören bir kişi mikrobu tekrar alabilir mi?

H.pilori  tedavisi gören ve bu mikroptan kurtulan kişi bu mikroba karşı bağışık  hale gelmiyor.Kanda bu mikroba karşı gelişen antikorlar koruyucu antikorlar değildir.H. pilori enfeksiyonunun tekrarlaması çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Aynı tür H. pilori’nin tekrar midede ortaya çıkışı  nüks, yeni bir tür H. pilori ile bulaş ise re-enfeksiyon olarak adlandırılmaktadır. Re-enfeksiyon için risk faktörleri, düşük sosyo ekonomik  düzey  ve toplumda yüksek H.pilori  sıklığıdır. Gelişmiş ülkelerde re-enfeksiyon riski  yıllık kişi başı %3.4 iken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %8.7 dolayındadır. Ancak Türkiye, Çin, Güney Afrika ve Polonya gibi bazı ülkelerde H.pilori sık görülmesine  rağmen, re-enfeksiyon oranları düşük bulunmuştur.

SON SÖZ: H. pilori günümüzde çok sık karşılaşılan ve direnç  problemi nedeniyle tedavisi  gittikçe zorlaşan bir mikroptur. Yeni tedavi yöntemlerine gereksinim olduğu aşikardır.

[S146]

ÜÇLÜ TEDAVİ SONRASI SEMPTOMLARI KAYBOLAN ANCAK HELİKOBAKTER PİLORİ POZİTİFLİĞİ DEVAM EDEN ANTRAL GASTRİT HASTALARINDA EK TEDAVİ GEREKSİNİMİ

Amaç: Üçlü tedavi sonrası semptomları kaybolan ancak helikobakter pilori (Hp) pozitifliği devam eden hastalara ek tedavi gereksinimini ortaya koymak. Gereç ve yöntem: Kliniğimizde yapılan gastroskopilerinde yalnızca antral gastrit saptanan semptomatik 221 hastanın 158’inde biyopsi ile Hp pozitifliği gösterildi. Hp(+) hastalara amoksisilin 1 gr 2*1 klaritromisin 500mg 2*1 14 gün boyunca ve pantoprazol 40 mg iki ay boyunca verildi. Tedavi sonrası yapılan gaita analizlerinde 44 hastada Hp eradikasyonunun başarısız olduğu görüldü. Eradikasyonun başarısız olduğu bu hastalardan 32’si semptomlarının tümü ile yok olduğunu ifade etti. Asemptomatik hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci gruptakilere tetrasiklin 4*500mg ve metranidazol 4*500mg’lık ikinci basamak tedavisi verildi. İkinci gruptaki hastalara sadece beslenme önerilerinde bulunuldu. Her iki grup hasta 6 ay sonra tekrar kontrole çağrıldı. Sonuçlar: Birinci gruptaki 16 hastanın gaitada Hp analizleri tekrarlandı. Sadece 6 hastada pozitifliğin devam ettiği ancak bu gruptaki 8 (dördü Hp-) hastada semptomların tekrar başladığı görüldü. Sadece diyet verilmiş olan ikinci gruptaki hastaların ise 7’si şikayetlerinin tekrarladığını ifade etti. Çıkarım:Antibiyotik tedavisi sonrası semptomları düzelen ancak Hp pozitifliği devam eden hastalarda Hp eradikasyonu amacı ile ikinci basamak tedavi vermenin klinik yararı yoktur.