Fistulektomi

Anal Fistül Genel Bilgiler

Fistül tanım olarak iç organların kendi arasında ve ya iç organlar ile vücut yüzeyi arasında gelişen, küçük tünelcikler şeklinde anormal yapılardır. Anal fistülde ise bu durum anal kanal ile cilt arasında oluşan bir kanal olarak ortaya çıkar. Hastalıkla hemen her zaman anal bölgede gelişen bir apseyi takiben başlar.  Bu bağlamda anal apselerin daha başlangıç aşaasında etkin bir biçimde tedavi edilmeleri anal fistül gibi tedavisi oldukça zahmetli olan bu hastalığın da gelişimini azaltır.

Anal fistül hastaları sıklıkla makatta sürekli-künt bir ağrı hissi, dışkılama esnasında iltahap veya kan gelmesi, kötü-kokulu akıntı ve kaşıntı hissinden müzdariptirler. Kendiliğinden iyileşmelezler ve cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyarlar.

Anal fistüllerin tanısı, konu hakkına tecrübeli Genel Cerrahi Uzmanları tarafından muayene esnasında konur. Anal Fistül Tiplendirilmesi-Evrelemesi için MR, Endo Anal Ultrasound gibi  tetkiklere ihtiyaç duyulmaktadır.

Anal fistüllerin yaklaşık %70’i anal sfinkterler ile sınırlı ilişkisi olan “basit” olarak nitelenen tipdedirler. Ancak unutulmamalıdır ki tedavinin şeklini belirleyecek olan bu tiplendirme mutlaka dikkatle ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak yapılmalıdır.  Anal Fistüller %30 oranında ise kompleks olup bunların tedavisinde setondan lazer gibi sofistike yöntemlere kadar bir çok alternatif vardır. Tedavide ana amaç büyük abdest tutmayı sağlayan kaslara hasar verilmemesi olmalıdır.

Anal fistül hastalığının tedavisi uzun ve sabır gerektirmesi, bu süreç içerisinde büyük abdest tutmayı sağlayan kaslara hasar verme olasılığı bulunması gibi nedenlerden dolayı bu konuda tecrübeli Genel Cerrahi Uzmanları tarafından güncel yöntemlerle tedavi edilmelidir. Konu ile ilgili bir videoyu sitemizin videolar bölümünden izleyebilirsiniz.

Anal Fistül Nedir?

Makatın iç bölümü (Anal kanal) ile cilt arasında, sıklıkla bir enfeksiyon (apse) sonrası gelişen anormal tünellerdir.

Anal Fistül Belirtileri

Anal fistül anal apsenin kronik formudur. Hastalığın en önemli belirtisi makat bölgesinde oluşan akıntılar ve ağrılardır. Mevcut duruma bu tünelin tıkanması durumu da eklendiğinde apse ortaya çıkabilir ve bu kez şiddetli anal ağrı ve ateş de belirtilere eklenebilir.

Anal Fistül Tanısı

Anal fistülde tanı, direk bakı yani muayene ile kolaylıkla konabilir. Ancak hastalığın evresini (ne derece ilerlediğini) anlayabilmek için yardımcı görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Fistülektomi nedir? Nasıl yapılır? Avantajları nelerdir?

Makat fistülü, perianal fistül olarak da bilinen anal fistül; anal bölgede anormal kanalların oluşmasıdır. Çeşitli sebeplerden dolayı meydana gelmektedir ve kendi kendine iyileşme sağlayabilen bir hastalık değildir. Kişide ishal durumu, süregelen bir kabızlık durumu ve sert dışkılama sonucu anal fistül hastalığı oluşabilmektedir. Yapı ve şekline göre çeşitleri bulunmaktadır ve fistüller ilk apse olarak meydana gelir ve sonrasında fistül halini almaktadır. Anal fistül çeşitleri hakkında ayrıntılı bilgi almak için anal fistül çeşitleri nedir yazımızı okuyabilirsiniz.  Anal fistül tedavi edilmediğinde kişiye ciddi sıkıntılar vererek yaşamlarını kâbusa çevirebilir. Anal fistülün ne olduğu, belirtileri ve teşhis yöntemleri hakkında ayrıntılı bilgi almak için anal fistül nedir yazımızı okuyabilirsiniz.

Bu yazımızda başarılı bir anal fistül tedavi yöntemi olan fistülektominin ne olduğu, nasıl uygulandığı, tedavinin avantajları, tedavi sonrası iyileşme süreci ve fistülektomi sonrası dikkat edilmesi gerekenler hakkında bilgiler vereceğiz.

Fistülektomi nedir?

Fistülektomi, basit fistüllerde uygulanan ve fistül yolunun açılıp içindeki iltihaplı dokunun çıkarılmasını amaçlamaktadır. Anal fistül tedavisinde klasik cerrahi ameliyat yöntemidir. Gaz ve dışkı tutamama gibi riskleri taşımaktadır. Dış makat kası içe doğru girmiş fistüllerde uygulanması tercih edilmemektedir. Günümüzde gelişen teknoloji ile fistül tedavisinde fistülektomi yerine kullanılan birçok yöntem vardır. Günümüzde fistülektomi yerine hastanın tıbbi durumu ve fistülün derecesine göre uygulanan lazer yöntemi oldukça başarılı sonuçlar vermekte ve sıklıkla uygulanmaktadır. Lazer yöntemiyle anal fistül tedavisi hakkında bilgi almak için lazerle anal fistül tedavisi yazımızı okuyabilirsiniz.

Fistülektomi nasıl yapılır?

Lokal anestezi altında fistül kanalının içine girilerek iltihaplı dokunun kazınması ile yapılmaktadır. Kolay ve kısa süren bir işlemdir ve hastaların hastanede yatma ihtiyacı olmamaktadır. Başarılı sonuçlar veren fistülektomi ile hastalar bu şikâyetlerinden kurtulabilirler.

Fistülektomi avantajları nelerdir?

Anal fistül tedavisinde fistülektomi yönteminin avantajları şunlardır;

• Başarı oranı çok yüksektir.
• Tekrarlama oranı %1’in altındadır.
• Lokal anestezi ile uygulanabilir.

Fistülektomi sonrası iyileşme süreci ne kadar sürer?

Fistülektomi ameliyatı sonrası iyileşme süreci yaklaşık bir aydır. Bu süre içerisinde hastanın kontrolleri aksatmaması, doktorunun önerdiği şekilde temizlik, istirahat ve pansuman gibi durumlara dikkat etmesi iyileşme sürecinin iyi geçirilmesi için önemlidir.

Fistülektomi sonrası dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Fistülektomi sonrası dikkat edilmesi gerekenler hastalar tarafından önem arz eden bazı konular vardır:

• Hasta tedavi sonrası düzenli olarak kontrole gitmelidir.
• Doktorun önerdiği program ve ilaçlara uymalıdır.
• Kabızlığı önleyecek besinler tüketmelidir.
• Hasta yara yerini temiz tutmalı ve nemli bırakmamalıdır.
• Ilık oturma banyosu uygulamak ağrı ve acıyı azaltmada etkili olacaktır.

İstanbul Bağcılar’daki hastanemizde alanında uzman doktorlar ile fistülektomi imkânı sunmaktayız. Fistülektomi, anal fistül tedavisi ve anal fistül tedavisi fiyatları hakkında ayrıntılı bilgiyi hastanemiz genel cerrahi servisinde bulabilirsiniz. Fistülektomi ve diğer anal fistül tedavi yöntemleri hakkında merak ettiklerinizi genel cerrahi blog sayfamızdan, telefon numaramız ve whatsapp bilgi hattımızdan bize ulaşarak sorabilirsiniz.

Perianal fistül genellikle anüste bulunan ve ağızdaki tükrük bezlerine benzer salgı bezlerinin salgı yaptığı kanalların tıkanması ve mevcut salgının bez içinde birikip iltihaplanması sonucu oluşan perianal apseye ikincil olarak gelişir. Makatta akıntı ile kendini gösteren bir hastalıktır.Bu nedenle anal-perianal abse ile beraber değerlendirilir ve beraber tedavi edilirler.Genel olarak anal bölge enfeksiyonları içinde değerlendirilir.Nadiren başka hastalıklara bağlı da gelişebilmektedir. Ki bunlar iltihabi barsak hastalığı,tüberküloz ve AIDS’dir.
Makat içinde bulunan dışkılama sırasında kayganlığı sağladığı düşünülen bir sıvı salgılayan bu bezlerin kanallarının tıkanması sonucu gelişen apse, direncin en az olduğu makat kaslarının arasına doğru genişlemeye meyillidir. Erken dönem farkedilir ve iyi bir cerrahi ile drene edilirse oluşturulan fistülün tedavisi kolay olmaktadır.Yapılan bazı çalışmalarda drene edilen apselerin hem de büyük oranda tekrarlamadığı ifade edilmiştir.Ancak epitelizasyon dediğimiz kaygan örtü ile döşeli bir yuva ve yol oluşturan abse ve fistülün o epitelizasyon ortadan kaldırılmadan tekrarlamaması tıbben izahati zor bir tez olarak görünmektedir.Tarafımızdan da bu çalışmaların kontrolsüz ve yetersiz çalışmalar olduğu değerlendirilmektedir. Ancak bazı apseler makat içine geniş ağızla açılmaktadır ve içe drene perianal fistül olarak değerlendirilir. Muhtemelen tekrarlamadığı söylenen apseler bu gruba dahil olmuştur ve hastalar tarafından bazen geçici ağrı şikayeti dışında bir bulgu vermediği için önemsenmeyen ve tedavi için başvurulmayan apselerdir.
Perianal apse gelişmesinde çeşitli risk faktörleri mevcuttur. Dışarıya prolabe olan hemoroidler gland kanallarının tıkanmasına sebep olabilir. Yine aynı şekilde Kronik anal fissür ataklarında oluşan ödem sonucu bu kanalların ağzı tıkanabilir ve apse gelişebilir. Direkt travmaya sebep olabilen sert gaita,balık kılçığı,yumurta kabuğu gibi şeyler ve yine lavman gibi bazı tıbbi uygulamalar da direkt travma sonucu perianal apseye sebep olabilir.
Erkeklerde kadınlara oranla 7 kat daha fazla görülür. Orta yaş grubunda daha sıklıkla karşılaşılır.
Perianal apse ve fistüllerde çok değişik sınıflandırılmalar yapılmış ve genellikle sfinkter dediğimiz büyük abdest tutmaya yarayan kasa olan pozisyona göre adlandırılmıştır. Tarafımızdan da fistüllerin tedavi yaklaşımından hareketle Seton uygulaması gerektiren fistül ve Seton uygulaması gerektirmeyen fistül sınıflandırılması önerilmiştir. Bizce bu yaklaşım bir çok sınıflamayı kapsayacak ve tedavi de yol gösterecek bir sınıflamadır. Basit-Komplike sınıflamasına benzer bir sınıflamadır. Ancak bu sınıflamamızda biz tüm transsfinkterik –dışkı tutmaya yarayan kasların ortasından geçen-fistülleri seton uygulaması gerektirenler olarak sınıflandırıyoruz. Mevcut Basit- Komplike sınıflamasına göre ise yüksek seviyeli transsfinterik fistüller, ekstrasfinkterik ve suprasfinkterik olarak sınıflandırılan fistüllere tedavide seton uygulaması önerilmektedir.Bu sınıflamayı yapan müellifler alçak seviyeli transsfinkterik fistüllerde seton uygulanmasına gerek olmadığını söylemekle beraber az seviyede de olsa bulunan inkontinensi-gaz ve dışkı kaçırma- tolere edilebilir bulmaktadırlar.Biz ise hasta tarafından tolere edilebilirliği sıkıntılı bile olsa setonun inkontinense tercih edilmesi gerektiğini düşünmekte ve tüm transsfinkterik fistüllere seton uygulamaktayız.Sınıflamamızı da buna göre yapmaktayız.Bizim önerdiğimiz şekilde bir sınıflama hem kavram kargaşasını ortadan kaldıracak hem de tedaviye yön verecektir.

Bu makalede anlaşılma kolaylığı açısından seton uygulaması gerektirmeyen fistülleri basit fistüller, seton uygulaması gerektiren fistülleri ise komplike fistüller adlandıracağız.
Basit fistüller aşağı seviyeli fistüllerdir. Genellikle tek orifis-delik-bulunur. Genellikle kronik anal fissür zemininde gelişen fistüller bu kapsamdadır.
Komplike fistüller ise yüksek seviyeli ve anal sfinkteri taşan fistüllerdir. Genellikle birden fazla orifis bulunur.Atnalı fistül olabilir.
KLİNİK ve TANI
Perianal fistüllerde hasta makatta akıntı ve bu akıntıya bağlı şikayetler olan kaşıntı, pişik ve ağrı ile başvurur. Fistül traktının-fistül yolu-koyu akıntı veya dışkı ile tıkanması sonucu akut apse gelişebilir ve o zaman zonklayıcı ağrı ve şişlik ile başvururlar.Zaman zaman olan fazla akıntıyı kanama zannederek başvuranların sayısı ise azımsanmayacak ölçüdedir.
Bu şikayetle başvuran hastalarda mutlaka proktolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle yapılan elle muayene-tuşe- son derece tanı koydurucudur. Ancak akut apse ile gelen hasta ile akıntı ile başvuran hastanın muayenesinde bazı uyulması gereken kurallar vardır. Apse ile başvuran hastada mümkün olduğunca apse drene edilmeden tuşe yapılmamalıdır. Çünkü bu dönemde yapılacak tuşe çok ağrılıdır. Ancak dışardan farkedilemeyecek bir apse varsa tuşe yapılmalıdır. Ayrıca apse drene edildikten sonra iç deliği bulmak bulmak için zorlanmamalıdır. Çünkü iç delik akut apsede oluşan ödem nedeni ile büyük oranda tıkalıdır.İç deliği bulmak için yapılacak zorlamalar hem yanlış bilgiler verebilir hemde yeni yollar açılmasına sebebiyet verebilir.Apse poşu küçüldükten sonra stile denilen tele benzeyen aletlerle fistül yolu ve iç delik araması uygun olacaktır.Nasıl bir ameliyat yapılacağına karar vermek için iç deliği bulmak önemlidir.Tuşe ile fistül yolu takip edilebilir veya stile yardımı ile ortaya konabilir.Bunlarla yapılamıyorsa fistül dış ağzından fazla zorlamadan enjektör ile oksijenli su vererek oksijenli suyun iç delikten çıkması gözlenebilir.Tüm bunlara rağmen iç delik bulunamıyorsa ameliyat esnasında fistül dış ağzı bir aletle dışa çekilerek çekme işleminin yolu dışarıya çekmesi sonucu barsakta oluşturacağı çukur gözlenebilir.
Birden fazla delik varsa bu deliklerin birbiri ile irtibatı ortaya konmalıdır. Her zaman irtibatlı olmayabilir. Multipl-birden fazla- fistül olabilir.
Muayene sonucu fistül traktı hakkında bir karar verilememişse endorektal ultrason ve gerekirse MR çekilebilir. Bazen fistülografi –ilaçlı film- faydalı olabilir.Ancak her halükarda düz bir hat çizmeyen komplike fistülleri bu yollarla tesbit etmek mümkün olmayabilir.Bu durumda barsağın daha üst kısmına açılıp açılmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.
Fistül traktı tesbit edildiğinde tuşe esnasında hastaya sıkması söylenerek sfinkter ile olan ilişki ortaya konur.Tuşe yapan parmak sıkma esnasında sfinkteri hissediyorsa fistül komplikedir diyebiliriz.
TEDAVİ
Perianal fistül tedavisini iki ana grupta sınıflandırabiliriz.
1-Minimal İnvazif Tıkayıcı İşlemler
2-Cerrahi tedavi
TIKAYICI İŞLEMLER:
Minimal invazif Tıkayıcı girişimler uzun yıllardır değişik metodlar kullanılarak uygulanmakta olup zaman zaman popüler hale gelmiştir.Fibrin Yapıştırıcı, PLUG metodu olarakta bilinen biyolojik tıkaç metodu, son zamanlarda pazarlanan klips metodu ve lazer ile fistül hattının tıkanması tıkayıcı işlemler içinde sayılabilir.

Fibrin Glue-yapıştırıcı- işlemi ve Plug metodu değişik çalışmalara konu olmuş değişik başarı oranları verilmiştir.Değişik uygulama metodları geliştirilmeye çalışılmıştır.Ancak tarafımızdan uygulanmış ve terkedilmiş metodlardır.Bizce fistül traktının epitelizasyonu tam olarak ortadan kaldırılmadan başarı zayıftır.Fibrin glue metodunu uyguladığımız hastalarda başarı şansı oldukça düşük bulunmuş bu hastalara daha sonra cerrahi tedavi uygulanmıştır.Bunda da fibrin glue uygulanan hastaların tedaviye adapte olamaması daha doğrusu hastalardan beklentilerin yüksek olmasıdır.Hastalardan bir hafta 10 gün süre ile öksürmemeleri,ağır kaldırmamaları ve ıkınmamalarını istemekteyiz. Bu da demek oluyor ki hastalar dışkılama yapmayacaklar.Dışkılama yapılamayınca barsak içi basınç artmış her halükarda içeri verilen sıvı dışarı akmıştır.Öksürmemeleri istenen hastaların daha fazla öksürdükleri tarafımızdan müşahade edilmiştir.Fistül traktının tam olarak kürete edilememesi de başarıyı düşüren diğer bir faktördür.
Tüm bu nedenlerle Fibrin Glue tarafımızdan terkedilmiştir.
PLUG yöntemi ile ilgili bir tecrübemiz bulunmamasına rağmen uygulayan müelliflerin bazı soruları cevapsız bırakması bu yöntemi şüpheli olarak karşılamamıza sebep olmuştur.Organik kökenli malzemelerin zararlı olduğu gerekçesi ile bazı ameliyat ipliklerinin kullanımının yanlış bulunduğu ve yasaklandığı Amerika kökenli bir uygulamadan sonra, domuz barsağından yapılan organik bir malzemenin faziletli olduğu gibi bir düşünce yanlıştır düşüncesindeyiz.

Lazer ile fistül traktının tıkanarak yokedilmesi işleminde ise halen cevaplanamayan birçok soru mevcuttur.Lazer ile yakılarak tıkandığı söylenen hattın içerisinde oluşan kötü ve nekrotik dokunun nasıl vücut tarafından atılacağı,tıkandığı söylenen bu hattın yakma işlemi ile çapının daha fazla artması,sfinkterlere zarar vermediği söylenen bu işlemle fistül hattında kör noktalarda  sfinkterin arasından geçen tünelin yakılması ile sfinktere zarar verilmediği iddiasının sadece bir iddiadan öteye geçememesi,bükülemeyen cam materyalden oluşan lazer fiberlerinin labirent tarzı ilerleme gösteren fistül hattının kıvrımlarında ilerleyemeyişi gibi teknik zorluklar bu tekniğin handikaplarıdır.Biz  bu sorular cevaplanamadığı için lazerle fistül ameliyatlarına mesafeli duruyoruz.Bu ameliyatı olmuş ve daha kötü olmuş olarak tarafımıza başvuran hastaları gördükçe de bu duruşumuzun haklılığı ortaya çıkmaktadır.

Tüm bu  nedenlerle tıkayıcı işlemlere  mesafeli durduk.Daha doğrusu tıkayıcı işlemlerin tümünün uygulanmasında fistül traktının ortadan kaldırılmaması bu tür yöntemleri başarısızlığa mahkum etmektedir.O nedenle Perianal Fistül tedavisinde Altın standart cerrahi tedavidir diyoruz.
CERRAHİ TEDAVİ:
Cerrahi tedavi fistülün şekline göre değişmekle beraber aslında 2 ana başlıkta incelenir.
1-Seton Uygulaması
2-Diğer cerrahi işlemler
a-Fistülotomi
b-Fistülektomi
c-LIFT ve Fleb uygulamaları
1-SETON UYGULAMASI
Seton uygulaması komplike fistüllerde ve transsfinkterik fistüllerde uygulanan , fistül iç ve dış deliği birleştirilirken arada sfinkter dediğimiz makatta büyük abdesti tutmaya yarayan kasın bulunduğu durumlarda altın standart olan bir yöntemdir. Uygulamada gevşek ve sıkı-kesici-olarak iki metodu kullanılıyorsa da hastaya göre karar verilmelidir.
Materyal olarak emilemeyen materyal kullanılmalıdır. Naylon cerrahi ipler,lastik sondalar ve lastik materyaller,eldiven vs. en sık kullanılan materyallerdir.
Seton uygulamasında genel prensip fistül traktının devamlı açık tutulup absenin tekrarlanmasına engel olmaktır.Bu süre içerisinde de fistül hattı etraf dokuya yapışarak kapanmaktadır.
Kesici seton uygulamasında lastik materyaller kullanılır.Sıkılaştırılan lastik, sfinkteri yavaş yavaş keserken fistül traktı da boşluk kaybolacak şekilde etrafa yapışmaktadır.Ancak lastik materyallerde bizatihi lastiğin enfeksiyöz özelliği nedeni ile abse gelişebilmekte,yara iyileşmesi gecikmekte ve sonuçta da oldukça sert kötü bir doku oluşmaktadır.Biz bu nedenlerle gevşek seton uyguluyor ve bunda da propilen-naylon-ameliyat ipleri kullanıyoruz.
Gevşek seton şeklinde yapılan uygulama haftada bir sıkılaştırılarak sfinkter kesisi sağlanmaktadır.Bir taraftan sfinkter kesilirken diğer taraftan da fistül traktının yapıştığı bölümlerde sfinkter uçları karşılıklı fibröz doku ile yapışmakta ve seton çıktığında inkontinans gelişmemektedir.
Ortalama 2.5 ay süren ve en az haftada2 gün süren pansumanlarla hastalarımızı takip ediyoruz.Her pansumanda fistül traktı kontrol edilmekte ve açıklık devamlı olarak kazınarak düzgün doku iyileşmesi sağlanmaktadır.Toplam pansuman süresinin yaklaşık 1.5 ayını setonlu geçiriyoruz.Daha sonra setonla kesme işlemi tamamlanmakta ve hattın tamamen kapanması da 1 ayı bulmaktadır.
Resimleri sunulan hastamız bacakta abse nedeni ile 4 kez ameliyat edilen hatta bacakta enfekte yağ bezesi tanısı konulan bir hastadır. Hastanın tarafımızca yapılan muayenesinde perianal fistül olduğu tesbit edilmiş ve iç deliği arka kısımda saat kadranına göre 12 kadranında gözlenmiştir. Hastamız suprasfinkterik bir fistüldür.İlk etapta fistül kanüle edilip fistülotomi uygulanmıştır(Resim 1)

Resim 1

Resim 2

Daha sonra sfinkteri korumak amacıyla seton uygulanmıştır(Resim 2)
Fistül traktı sfinkter hizasına kadar parsiyel fistülektomi ile eksize edilmiştir-çıkarılmıştır.Fistülün barsağa uzanan derinliği yaklaşık 3 cm.dir(Resim 3).Parsiyel fistülektomiden sonra kalan kısım resim 4’deki gibidir.Burada etrafından ip geçirilmiş olarak görülen doku sfinkterdir(Resim 4).

Resim 3

Resim 4

Daha sonra geriye kalan fistül hattına fistülotomi uygulanmış fistül hattının çevresi overlok benzeri bir dikişle kapitone edilmiştir(Resim 5).Ası düğümü ile seton sıkılarak ameliyat tamamlanmıştır (Resim 6).

Resim 5

Resim 6

Hastamızda ameliyat sonrası dönemde gaz ve dışkı inkontinansı-kaçırma gelişmemiştir.Oluşan fibrozis-sertlik 5.-6. ayda kabul edilebilir seviyeye inmiştir.
2- Diğer Cerrahi uygulamalar
Fistülotomi:
Diğer cerrahi uygulamalar başlığı altında sınıflandırdığımız fistülotomi basit fistüllere uygulanan bir metoddur.İç ve dış delik ortaya konduktan sonra sond denilen oluklu bir alet yardımı ile fistül tünelinin oluk haline getirilmesi esasına dayanır.Kesme işlemi esnasında dikkatli davranılmalı başka tüneller olabileceği göz ardı edilmemelidir.Tünel açıldıktan sonra epitelize olan alan ve makatta apseye esas sebep olan gland-beze-küret yardımı ile kazınmakta veya çıkartılmaktadır.Daha sonra yara kenarları overlok dikişine benzeyen bir dikişle dikilerek hasta pansumanlara çağrılmaktadır.Pansumanlarda yara kenarlarının erken kapanıp tekrar tünel oluşması engellenmelidir.İyileşme süresi ortalama 20 gündür. Yara bakımı iyi yapılmaz ise makatın büzüşme etkisi nedeni ile yara dudakları erken kapanmakta ve nükslere sebep olmaktadır.Bu nedenle hastalar kontrolsüz bırakılmamalıdır.Diğer cerrahi girişimlere oranla kolay tolore edilmektedir.İyileşme sonrası komplikasyon gelişme riski daha azdır.
Fistülektomi:
Basit fistüller ve bazı komplike fistüllere uygulanabilen fistül traktının tamamen çıkarılması esasına dayanan bir metoddur.Sfinkterlere verilebilecek hasar nedeni ile pek tercih edilmez.Ancak ilerletme flebi uygulanacak hastalara bu metodla fistül traktının çıkartılması gerekebilir.Ancak kural olarak fistülotomi ile tedavi edilebilecek hastaya fistülektomi uygulanmamalıdır.Resimleri görülen hastamız transsfinkterik fistül grubunda bir hasta olup fistülü fissür zemininde gelişmiştir(Resim 7).Mevcut fissür ise anal striktüre sebep olmuştur(Resim 8).Penset ile işaretli alan striktüre alandır.

Resim 7

Resim 7

Striktür nedeni ile fistülektomi uygulanan hastanın fistül traktı fleb altında kalacağı için fistülektomi uygulanmıştır ve internal sfinkter korunmuştur(Resim 9 ve Resim 10).

Resim 9

Resim 10

LIFT ve Fleb uygulamaları:
Fleb uygulamaları ise daha çok rektovaginal fistüllerde yada fistüle sekonder olan striktürlü hastalarda uygulanmaktadır. Değişik ilerletme flebleri bulunmakla birlikte ev tipi ilerletme flebi en uygun olanıdır.Biz yukarıda görüntüleri olan striktürlü transsfinkterik fistüllü hastamıza fistülektomi ve ev tipi ilerletme flebi ile tamir uyguladık(Resim 11).

Resim 11

Resim 12

Fistülektomi sonrası hazırlanan ev tipi fleb internal sfinkter korunarak striktüre saha çıkartılıp uygulanmıştır(Resim 12).
Hastanın ameliyat bitiminde görüntüsü resim 13’deki gibidir.

Resim 13

LIFT(Ligation of the İntersphinteric Tract)uygulaması makat kasları arasından fistül yolunun bulunup iç ağzının bağlanması ve makattan dışarıya basınç farkından doğan akıntının kesilmesi esasına dayanır.Makat kaslarının travmatize edilmesi ve epitelize traktın hastada duruyor olması nedeni ile başarısı şüpheli olan ve net sonuçları yayınlanmamış bir metoddur.
TARTIŞMA
Perianal fistül safahatı itibarı ile oldukça sıkıntılı bir hastalık olmasına rağmen uygun tedavi metodolojisi ile tedavisi nüks olmadan da mümkün bir hastalıktır.
Tanı aşamasında dikkat edilecek en önemli noktanın fistülün Seton uygulaması ile mi, yoksa fistülotomi ile mi tedavi edileceğidir.Bu kararın verilmesi hastalığın çözümü açısından katedilmesi gereken en önemli mesafedir.Daha sonra iç deliğin bulunması önemlidir.İç deliğin ameliyat öncesi bulunması büyük avantaj sağlar.Bazen birden fazla delikle veya trakt ile de karşılaşılabilir.Her halükarda iç delik mutlaka ortaya konmalı ve yeni yollar ve yeni iç delikler açılmadan tedavi sağlanmalıdır.Nükslerin en önemli nedeninin iç deliğin tam olarak ortaya konamaması olduğu kanaatindeyim.Daha sonraki nedenler ise ameliyat sonrası eksik bakım ve pansumandır.Bu bölge ameliyatlarının komplikasyonlarının tedavisi ile uğraşan bir cerrah olarak yeteri kadar ve uygun pansuman yapılmayan hastada nüks ve komplikasyonların oldukça fazla olarak karşımıza çıktığına şahit oluyoruz.Bu durum hem hasta açısından hem de doktor açısından oldukça ızdıraplı bir süreç olmaktadır.
Fistül ameliyatında hastalar anal bölge temizliğine büyük özen göstermeli,her dışkılamadan sonra mutlaka oturma banyosu yapılmalıdır.İster fistülotomi ister seton uygulanmış olsun hastalar fistül traktının açık kalması için kendilerinden istenen pansumanları mutlaka yapmalı, en az haftada bir doktor pansumanı uygulanmalıdır.Gevşek setonlu hastalar en az haftada bir setonlarını sıktırmalıdır.Burada kesici seton uygulaması ve gevşek seton uygulamasının avantajlarını tekrar tartışmak yerine yıllardır uyguladığımız ve nüks görmediğimiz kendi metodolojimizi aktarmayı uygun buluyoruz.Biz komplikasyonlarının daha fazla ve tolerabilitesinin daha az olduğunu gördüğümüz kesici seton metodunu kullanmıyoruz.Klasik gevşek seton metodu yerine tecrübelerimizle modifiye ettiğimiz gevşek seton bir metodu kullanıyor materyal olarak ise naylon cerrahi ipleri tercih ediyoruz.Gevşek seton usulünde ise hastanın setonunu haftada bir mutlaka sıkıyoruz.Düzenli bir tedavi ve pansuman süreci ile hastalarımız 2-2.5 ay gibi bir süreçte gittikçe azalan bir ağrı duyarak iyileşmektedirler.Şu ana kadar birkaç keyhole deformitesi ki bunlarda seton sonrası pansumanlarını bırakan hastalardır,hiçbir komplikasyon gözlemlemedik. 400 civarında bir hasta serisine sahip olmamıza rağmen cerrahi uyguladığımız hastalarda hiç nüks oluşmadı.
Bunda ameliyat metodolojimiz, iyi bir hasta uyumunu sağlamamız ve kontrollü iyileşme süreci takip etmemizin katkısı olmuştur diye düşünüyorum.
                                                                                                                                                   Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal