Soğuk Aglütinin Hastalığı

Soğuk Aglütinin Hastalığı (CAD), bağışıklık sisteminin soğuk havaya maruz kaldığında yanlışlıkla vücuttaki kırmızı kan hücrelerine saldırdığı nadir bir otoimmün hastalıktır. Bu, kan damarlarında tıkanıklıklara ve yorgunluk, anemi ve akrosiyanoz dahil olmak üzere bir dizi semptoma neden olabilen kan kümelerinin oluşmasına neden olur. CAD&#;nin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, ancak kırmızı kan hücrelerinin yüzeyine bağlanan ve bunların bir araya toplanmasına neden olan soğuk aglütininler olarak bilinen soğuk reaktif antikorların üretimi ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu sürecin parmaklar, ayak parmakları, burun ve kulaklar gibi vücudun daha soğuk kısımlarında meydana gelmesi daha olasıdır. CAD birincil bir hastalık olabilir, yani altta yatan herhangi bir durum olmaksızın kendi başına meydana gelebilir veya lenfoma veya enfeksiyon gibi başka bir hastalığa ikincil olabilir. CAD tanısı tipik olarak soğuk aglütininlerin varlığını saptamak ve aneminin şiddetini değerlendirmek için kan testlerini içerir. Tedavi, soğuk havalardan kaçınmayı, bağışıklık bastırıcı ilaçlar almayı ve ciddi vakalarda kan naklini içerebilir.

Soğuk Aglütinin Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

Soğuk Aglütinin Hastalığının (CAD) semptomları kişiden kişiye değişebilir ve durumun ciddiyetine bağlıdır. Bazı kişilerde hiçbir belirti görülmezken, bazılarında şunlar yaşanabilir:

• Tükenmişlik
• Soluk veya sarımsı cilt
• Nefes darlığı
• Hızlı veya düzensiz kalp atışı
• Baş ağrısı
• Baş dönmesi
• Akrosiyanoz
• Raynaud fenomeni
• Parmaklarda, ayak parmaklarında, burunda veya kulaklarda ağrı veya rahatsızlık
• Hemolitik anemi

Bu semptomlar tipik olarak soğuğa maruz kalma ile tetiklenir ve etkilenen vücut kısmı ısındığında iyileşebilir. Şiddetli vakalarda CAD, kan pıhtıları, kalp krizi veya felç gibi komplikasyonlara yol açabilir. Bu semptomlardan herhangi birini yaşarsanız, özellikle de soğuk havaya maruz kaldıktan sonra ortaya çıkarlarsa, tıbbi yardım almanız önemlidir.

Soğuk Aglütinin Hastalığının Nedenleri Nelerdir?

Soğuk Aglütinin Hastalığı (CAD), otoimmün bir hastalıktır, yani vücudun bağışıklık sistemi yanlışlıkla kendi kırmızı kan hücrelerine saldırdığında ortaya çıkar. CAD&#;de bu, vücut, soğuk aglütininler olarak bilinen, kırmızı kan hücrelerinin yüzeyine bağlanan ve soğuk sıcaklıklara yanıt olarak bunların bir araya toplanmasına neden olan soğuk reaktif antikorlar ürettiğinde olur. Bu sürecin parmaklar, ayak parmakları, burun ve kulaklar gibi vücudun daha soğuk kısımlarında meydana gelmesi daha olasıdır. CAD&#;nin kesin nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, ancak birincil olabilir, yani altta yatan herhangi bir durum olmadan kendi başına meydana gelebilir veya ikincil, yani başka bir hastalık veya durumun sonucu olarak ortaya çıkabilir, örneğin:

• Lenfoma veya diğer kanser türleri
• Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs veya Mycoplasma pneumoniae gibi viral enfeksiyonlar
• Legionella pneumophila veya Mycobacterium pneumoniae gibi bakteriyel enfeksiyonlar
• Lupus veya romatoid artrit gibi otoimmün bozukluklar
• Penisilin veya kinin gibi bazı ilaçlar

CAD nadir görülen bir durumdur ve soğuk aglütininleri olan çoğu insanda hastalık gelişmez. Bununla birlikte, CAD geliştiren kişilerde, soğuk aglütininlerin varlığı, özellikle vücut soğuğa maruz kaldığında bir dizi semptoma neden olabilir.

Soğuk Aglütinin Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

Soğuk Aglütinin Hastalığı (CAD) tanısı tipik olarak tıbbi öykü, fizik muayene ve laboratuvar testlerinin bir kombinasyonunu içerir. Aşağıdakiler, kullanılabilecek bazı genel teşhis testleridir:

Kan testleri: Bir kan testi, soğuk aglütininlerin varlığını saptayabilir ve aneminin şiddetini değerlendirebilir.

Soğuk aglütinin titre testi: Bu test kandaki soğuk aglütinin seviyesini ölçer ve hastalığın ciddiyetini belirlemeye yardımcı olur.

Coombs testi: Bu test, kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde antikorların varlığını kontrol eder.

Kemik iliği biyopsisi: Bu test, aneminin nedenini belirlemek ve altta yatan diğer durumları ekarte etmek için yapılabilir.

Görüntüleme testleri: Organ hasarını veya diğer komplikasyonları kontrol etmek için X-ışınları, CT taramaları veya MRI&#;lar yapılabilir.

Soğuk aglütininleri olan herkesin CAD olmayacağını ve CAD tanısı için klinik semptomların, laboratuvar sonuçlarının ve diğer potansiyel anemi nedenlerinin dışlanmasının bir kombinasyonunu gerektirdiğine dikkat etmek önemlidir. Bu nedenle, CAD&#;ı düşündüren semptomlarınız varsa bir hematoloğa veya başka bir uzmana danışmanız önemlidir.

Soğuk Aglütinin Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?

Soğuk Aglütinin Hastalığı&#;nın (CAD) tedavisi, hastalığın ciddiyetine ve varsa altta yatan nedene bağlıdır. Aşağıda bazı yaygın tedavi seçenekleri verilmiştir:

Soğuk havalardan kaçınmak: Bu, tedavinin ilk adımıdır ve mümkün olduğunca soğuk havalara maruz kalmaktan kaçınmayı içerir. Bu, sıcak giysiler, eldivenler ve şapkalar giymeyi ve soğuk içeceklerden veya yiyeceklerden kaçınmayı içerebilir.

İmmünomodülatör tedavi: Kortikosteroidler, rituximab ve azatioprin gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar, soğuk aglütinin üretimini azaltmak ve bunların kırmızı kan hücrelerine bağlanmasını önlemek için kullanılabilir.

Kan nakli: Şiddetli anemi vakalarında, hasarlı kırmızı kan hücrelerini değiştirmek için kan nakli gerekebilir.

Plazmaferez: Bu, kanın vücuttan çıkarıldığı, soğuk aglütininleri uzaklaştırmak için filtrelendiği ve daha sonra vücuda geri verildiği bir prosedürdür.

Ameliyat: Bazı durumlarda, kırmızı kan hücrelerinin yıkımını azaltmaya yardımcı olabilecek dalağı çıkarmak için ameliyat gerekebilir.

CAD tedavisinin, hastalığın tedavisi olmadığı için semptomları yönetmeye ve komplikasyonları önlemeye odaklandığına dikkat etmek önemlidir. Bu nedenle, hastalığı etkili bir şekilde yönetmek için bir hematolog veya başka bir uzmanla düzenli izleme ve takip şarttır.

Soğuk Aglütinin Hastalığının Yönetimi Nasıl Olmalıdır?

Soğuk Aglütinin Hastalığının (CAD) tedavisi, soğuk aglütininlerin üretimini ve aktivitesini azaltmak ve kırmızı kan hücrelerinin yıkımını önlemek için bir strateji kombinasyonunu içerir. Aşağıdakiler, kullanılabilecek bazı yaygın stratejilerdir:

Soğuk havalardan kaçınmak: CAD semptomlarını önlemenin en etkili yolu budur. Sıcak tutan giysiler, eldivenler ve şapkalar giymek ve soğuk içeceklere veya yiyeceklere maruz kalmaktan kaçınmak önemlidir.

Düzenli izleme: Kırmızı kan hücreleri, hemoglobin ve soğuk aglütinin düzeylerini izlemek ve ayrıca aneminin ciddiyetini ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için düzenli kan testleri gereklidir.

İmmünomodülatör tedavi: Kortikosteroidler, rituximab ve azatioprin gibi bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar, soğuk aglütinin üretimini azaltmak ve bunların kırmızı kan hücrelerine bağlanmasını önlemek için kullanılabilir.

Kan nakli: Şiddetli anemi vakalarında, hasarlı kırmızı kan hücrelerini değiştirmek için kan nakli gerekebilir.

Plazmaferez: Bu prosedür, soğuk aglütininleri kandan uzaklaştırmak ve aktivitelerini azaltmak için kullanılabilir.

Aşılar: Enfeksiyonlar soğuk aglütinin üretimini tetikleyebileceğinden enfeksiyonlara karşı korunmak için aşı yaptırmak önemlidir.

Altta yatan koşulların yönetimi: CAD, kanser veya otoimmün bozukluk gibi altta yatan bir duruma ikincil ise, soğuk aglütinin üretimini önlemek için bu durumu yönetmek önemlidir.

Hastalık tahmin edilemez olabileceğinden ve şiddeti zamanla değişebileceğinden, CAD&#;ı etkili bir şekilde yönetmek için bir hematolog veya başka bir uzmanla yakın çalışmak önemlidir. Komplikasyonları önlemek ve yaşam kalitesini artırmak için düzenli izleme ve takip randevuları şarttır.

Kaynak

Berentsen. How I manage patients with cold agglutinin disease.

Barcellini et al. Diagnostic pitfalls and clinical variability in cold agglutinin disease.

Gertz. Cold agglutinin disease.

Hill et al. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia.

Garip bir kan sayımı sonucu, Soğukta beliren morluklar, koka kola gibi idrar&#;

Olgu 1. 88 yaşında kadın hasta. Bir ameliyat öncesi yapılan elektronik kan sayımında özellikle eritrosit değerleri açısından aşağıdaki acayip sonuçlar alınıyor:

Eritrosit M/µL, HGB g/dL, HCT %, MCV fL, MCH pg, MCHC g/dL. Öte yandan, lökosit bin/µL, formülde bir özellik yok, trombosit bin/µL.

Bu sayımdaki eritrosit göstergeleri birbirlerine uymuyor. Eritrosit sayısı ve hematokritin çok düşük olmalarına karşın HGB miktarı hiç de fena değil. MCV yüksek. MCH ve MCHC de normal değerlerin çok üzerinde. Ne dersiniz? Bir artefakt mı söz konusu?

Sayıcınız oda ısısında mı çalışıyor, yoksa 37^oC de mi?

Oda ısısında&#;

Resim 1.

Kan örneği tübünü görebilir miyim? Ooo!&#;Gözle bile farkedilebilen eritrosit aglütinasyonu var (Resim 1). Tübü 37^oC’deki benmariye koyar mısınız? Bakın, aglütinasyon hemen dağılmaya başladı. Bu hastanın kanında herhalde yüksek titrede soğuk aglütinin var. Şimdi ısıtılmış örnekle hemen, bekletmeden sayımı tekrarlayınız. Daha sonra oda ısısına bırakacağınız örnekten bir yayma yapıp boyayınız. Mikroskopta büyük eritrosit kümeleri (otoaglütinasyon) göreceksiniz.

Sayıcılar fLden büyük eritrosit kümelerini eritrosit olarak algılayamazlar. Bu nedenle, eritrosit sayısı düşük çıkar. Oysa HGB, başka bir kanalda eritrositler lizise uğratılarak ölçüldüğünden, eritrosit sayısı ile bağdaşmayacak derecede yüksek bulunur. Hematokrit de, eritrosit sayısının MCV ile çarpımı sonucu hesaplandığından düşük çıkacaktır. Eritrosit kümeleri genellikle lökosit olarak sayılır. Belki de hastanın lökosit sayısı bu nedenle yüksektir.

Haklısınız! Isıtılmış örnekte eritrosit sayısı ( M/µL) ve hematokrit (% ) yükseldi. HGB değişmemiş ( g/dL). MCH ( pg) ve MCHC de ( g/dL) normal sınırlar içine dönmüş. Tahmin ettiğiniz gibi, lökosit sayısı da inmiş ( bin/µL). Bu durumda, hastanın sadece orta derecede bir anemisi var.

Ön tanı olarak, soğuk aglütininlere bağlı bir oto-immün hemolitik anemiyi (soğuk aglütininhastalığı) (SAH) düşünmemiz doğru olacak. Şimdilik ayrıntılara girmeyelim. Çünkü, sunmak istediğim benzer olgularımız var.

Özetlemek gerekirse; kanda yüksek titrede soğuk aglütininlerin var olduğu durumlarda, özellikle laboratuvar ısısında çalışan sayıcılarda, eritrosit sayısı ve hematokrit değeri HGB miktarı ile uyuşmayacak şekilde düşük çıkar. MCV ve MCHC ise yükselir (yalancı eritrositsayısı düşüklüğü ve yalancı makrositoz).

Yukarda “yüksek titrede”nin altını çizdim. Çünkü normalde, hemen herkesin kanında düşük titrelerde (<1//32) soğuk aglütinin bulunabilir. Bu titrelerde kan sayımı artefaktları ya da anemi görülmez. Öte yandan, SAH’da klinik ve laboratuvar bulgularının ortaya çıkması açısından antikorun titresi kadar, ısı genişliği (termal amplitüdü) de büyük önem taşır. “Termal amplitüd” dediğimizde, o soğuk antikorun eritrositleri aglütine edebildiği en yüksek ısı derecesi anlaşılır. Kimi SAH olgularında termal amplitüd ^oC’ye kadar yükselebilir.

SAH olgularında, laboratuvarda kan sayımı artefaktları dışında başka hangi sorunlarla karşılaşabiliriz?

Soğuk aglütininler, kan bankası teknisyenlerinin, hele deneyimsiz iseler, başlarını çok ağrıtabilir. Kan grubu doğru saptanamaz. Hasta başka bir gruptan olduğu halde, sonuç AB Rh (+) çıkar. Ya da, çok çok önemli, transfüzyondan önce sağlıklı bir çapraz karşılaştırma yapılamaz. Uyuşur (kompatibl) kan bulunamaz. Yılda bir iki kez bu tür hastalar bize başvurur.

Aslında sorunun çözümü basittir. Püf noktalarını söyleyelim. Eritrositlerin soğukta reaksiyona giren antikorlarla aglütinasyonu geriye çevrilebilir (ing reversible) bir antijen-antikor birleşmesidir. Tek yapılması gereken reaksiyon ısısının 37^oC’ye yükseltilmesidir. Kuşkulu kan grubu tayinlerinde, eritrositler sıcakta (37^oC)’de yıkanarak plazmalarından uzaklaştırıldıktan sonra test tekrarlanmalıdır. Çapraz karşılaştırmada da verici eritrositleri,soğuk aglütinin içerdiği düşünülen alıcı serumu ile gene 37^oC’de bir araya getirilmelidir.

Olgu 2. 69 yaşında kadın hasta. Ortopedik bir ameliyat hazırlığı sırasında kan grubu tayininde güçlük çıkmış. Soğuk aglütininleri olduğu saptandı. Soğuk aglütinin titresi: 1/ (normal: <1/). Anemisi var: Eritrosit sayısı  M/µL, Hgb g/dL, Hct %24, MCV 96 fL, MCHC 34 g/dL, Lök. bin/µL, Tromb bin/µL, Retikülosit: % 3., Eritrosit morfolojisi: yer yer eritrosit kümeleşmeleri. Lökosit formülünde çok seyrek olarak eritrositleri fagosite etmiş monositler görüldü (Resim 2).Direkt Coombs testi: Anti-C3 ile pozitif.

Resim 2.

Kan bilirubinleri normal. LDH hafif artmış. Haptoglobin hafif azalmış. Serum protein elektroforezinde ß ile γ arası mobilitede bir M bandı görülüyor. İmmünofiksasyonla bunun IgM/kappa tipinde olduğu anlaşıldı; IgM: , kappa: (Resim 3). Kİ aspirasyonunda yer yer küçük lenfosit ve lenfoplazmositer hücre toplulukları dikkati çekti.

Kronik SAH tanısı ile 5 yılı aşkın bir süre izlenen, klorambusil tedavisinden yararlanmayan, Mabthera tedavisinden ise kısmen yararlanan hasta, sonunda yüksek dereceli, saldırgan (agresif) bir lenfomaya dönüşüm tablosu ile yitirildi.

Bu olgunun özelliklerini irdeleyebilir misiniz?

Tablo 1’de soğuk antikorlu otoimmün hemolitik anemiler özetlenmiştir. Bu olguda bizi kronik SAH tanısına kan grubu tayinindeki zorluklar götürüyor. Anemi, LDH yüksekliği ve haptoglobin azalması gibi, hemolizi destekleyen laboratuvar bulguları var. Ne var ki, retikülosit sayısı, sıcak antikorlu olgularda gördüğümüz denli yüksek değil. Bunun nedenini öğrenmek isteyenlerin İmmünohematoloji’ yi tıklayarak orada “eritrosit-antijen etkileşiminin sonuçları” bölümüne bakmaları gerekiyor. Gene aynı bölümde monositler ya da makrofajlar tarafından eritrositlerin fagositozu (immün aderans) hakkında bilgi sahibi olabilirler.

Kronik SAH’da, tıpkı bu olguda olduğu gibi, direkt Coombs testi ancak komplemana karşı hazırlanmış antiserumlarla pozitif bulunur. Kronik SAH’da artmış olan soğuk aglütininler monoklonal IgM tipinde olup genellikle κ hafif zincirleri taşırlar (bkz Tablo 2). İnfeksiyonlarda ortaya çıkabilen akut-geçici SAH’ da ise IgM antikorları poliklonaldir.

Kronik SAH lenfoproliferatif bir hastalıktır. Diğer monoklonal gammopatili hastalıklar gibi, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Kronik SAH MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)’a benzetilebilir. Nasıl zamanla MGUS miyeloma dönüşebilirse, kronik SAH da bir gün, bu olguda olduğu şekilde, saldırgan (agresif) lenfomaya dönüşebilir.

Olgu 3. Otuz yıl kadar önce izlediğimiz ve yayımladığımız bir olgu! 42 yaşında erkek hasta. Ocak ’da göz aklarında sarılık ve kansızlık saptanmış. Hemolitik anemi düşünülerek kortikosteroidler uygulanmış. Tedaviden yararlanmadığı için splenektomi önerilmiş. Ardından bir diğer hematoloji servisinde prednizolon+endoksan ile tedavi edilmiş. Haziran ’da anemisi düzelmiş (Htc % 40). Aralığında yurt dışında, bir kış sporları merkezinde iken ellerinde, burnunda ve kulaklarında morarma olmuş (akrosiyanoz), koka kola renginde idrar işemiş (hemoglobinüri). Göz akları sararmış. Yurda dönüşünde eritrositleri sayılamamış (manue yöntem) ve yeniden anemi saptanmış. Soluk ve subikterik. Splenomegali yok.

Hgb g/dL, Hct % 32, retikülosit % bin/uL, lökosit sayısı bin/uL, trombosit sayısı bin/uL. Total bilirubin % mg/dL (indirekt % mg/dL). Serum protein elektroforezinde ß ile γ arası mobilitede küçük bir &#;M&#; bandı var (immünoelektroforez: IgM, kappa). Direkt Coombs testi kompleman tipinde kuvvetli pozitif. Serum soğuk aglütinin titresi 4^oC’de 1/, 20^oC’de 1/’e, 30^oC’de 1/16’ya iniyor. Bu bulgularda termal amplitüdün 30^oC’yi aşmadığı anlaşılıyor. Kordon kanı eritrositleri ile soğuk aglutinin titresi çok daha düşük. Yani hastadaki soğuk aglütinin anti-I antijenik özgüllüğünde. (Not: Anti-i özgüllüğünde olanlar kordon kanı eritrositleri ile daha yüksek titrede aglütinasyon verirler). (Tablo 2).

Bu olguyu da kısaca yorumlayabilir misiniz?

Bu olguda kronik SAH’nın kliniği tüm görkemiyle karşımızda. Bir yandan komplemanın C9’a dek aktivasyonuyla ortaya çıkan intravasküler hemolize bağlı hemoglobinüri, diğer yandan soğukta uç kısımlarda (burun, kulak) kapillerlerin aglütinasyona uğramış eritrositlerle tıkanması sonucu gelişen akrosiyanoz. Bunun daha ileri evresi nekroz’dur. Hiç unutmam, SAH’lı yaşlı bir kadın hastamın el parmaklarında bazı tırnaklar morarmıştı. Parmaklarından birinin uç kısmında ise tam bir nekroz gelişmişti. Daha sonra bu son falanksın ampütasyonu gerekti. Kış aylarındaydık. Soğuk suyla ıspanak yıkadıktan sonra bu durumun belirdiğini anlatmıştı. Soğuk antikorun özgüllüğü anti-I, titresi 1/ , termal amplitüdü ise, oldukça yüksekti (32^oC). İşte bu yüksek termik amplitüd nedeniyledir ki, soğuk suyun etkisiyle parmak ucu kapillerlerinde kolaylıkla eritrosit aglütinasyonu gelişmişti.

buy adobe illustrator cs3 old version

SAH’da soğukla ilişkili bir diğer deri belirtisi livedo reticularis’ dir. Soğukla karşılaşan ekstremitelerde yüzeyel kapilerlerdeki eritrosit aglütinasyonuna bağlı olarak ağsı görünümde, morumsu bir eritemdir bu. İlk kez ’lı yıllarda, virus hepatiti geçirmiş, akut tipte SAH’lı, bir kadın hastanın bacaklarında görmüştüm bu lezyonu. Ne yazık ki, o sırada çekilen fotoğraf renkli değil!..

(Öğrenmek isteyenler için: bkz. Kauke T, Reininger A.J. Livedo reticularis and cold agglutinins. N Engl J funduszeue.info , p. , Jan 18, &#;Çok güzel bir foto!&#; Aşağıda gördüğünüz bu fotograf nejm&#;dan izin alınarak funduszeue.info&#;a konmuştur.

Biliyorsunuz. Livedo reticularis otoimmün hastalık vaskülitlerinde, antifosfolipid sendromunda ve kriyoglobülinemide de göfunduszeue.info bir hastalığın yatmadığı, hafif gidişli, idiyopatik şekli de vardır. Genellikle kadınlarda ve bacaklarda görülür. Soğukta belirginleşir.

Bu hastanın bir diğer özelliği daha var. Başlangıçta sıcak otoantikorlu oto-immün hemolitik anemi tanısı konuyor. Kortikosteroid ve siklofosfamid kullanıyor. Yararlanmıyor. Splenektomi bile düşünülüyor. Oysa SAH’lığında splenektominin yararı yoktur. Nedenini sorarsanız, C3b reseptörü taşıyan makrofajlarla immün fagositoz (ekstravasküler hemoliz) dalaktan çok karaciğerde gelişir.

Olgunun bir diğer ilginç yönü yaz aylarında aneminin düzelmesi. Dacie’nin dört ciltlik hemolitik anemiler kitabında okumuştum. Meraklısı için bir hazinedir bu kitap! Literatürün ilk olgularından biri bir İngiliz. İngiltere’de yaşıyor. Görevi gereği Hindistan’a atanınca hiçbir yakınması kalmıyor! Hastamıza (Olgu 3) bu anekdotu aktarmıştım. Bir kaç yıl sonra İstanbul’dan Marmaris’e göç etti!

Olgu 4. Kronik anemisi olan 66 yaşında kadın hasta. Tanı: Soğuk antikorlara bağlı kronik otoimmün hemolitik anemi. Soğukla ortaya çıkan klinik belirtileri yok. Soğuk aglütinin titresi çok yüksek değil (1/). Termal amplitüdü 23^oC. Bu hastada direkt Coombs testi o sırada elimizde bulunan çeşitli spesifik antiserumlarla yapıldı: Anti-IgG, anti-IgM ve anti-IgA ile negatif, anti-C3c ile (+), anti-C3d ile (+++) bulundu. klorambusil tedavisinden yararlanmayan hastada izlemin sonunda mikrositik bir anemi gelişti ve kolon Ca tanısı kondu.

Bu olgu hakkında neler söyleyeceksiniz?

Soğuk aglütinin titresi düşük. Termal amplitüdü yüksek değil. Bu nedenle, bir önceki olgunun aksine, soğukla ilgili klinik bulguları yok. Sadece anemisi var. Komplemana bağlı direkt Coombs testi pozitifliğinin özellikle anti-C3d ile ortaya konması anti C3d ile kaplı eritrositlerin hemolize uğramayıp normal yaşamlarını sürdürdüklerini gösteriyor. Ayrıca böyle eritrositlere yeniden komplemanın bağlanamadığı da biliniyor .

Bu olguda kolon Ca gelişiyor. Tablo 1’de nadir olarak SAH’nın lenfoid olmayan tümörlerde de görülebileceğini belirttik. Bu bir rastlantı mı? Yani eş zamanlı iki ayrı patoloji mi? Yoksa iki patoloji arasında bir bağlantı var mı? Bilinmiyor.

Tablo 1. Soğuk antikorlu otoimmün hemolitik anemiler

Tablo 2. Soğuk antikorlu otoimmünhemolitik anemilerde seroloji*

Soğukta reaksiyona giren eritrosit antikorları ile ilgili başka neler söylemek istersiniz?

Malzemem çok. Gene de burada duralım. Ancak bir iki ekleme yapma gereğini duyuyorum. Meslek yaşamımda izleme fırsatı bulamadığım tek kriyopati paroksismal soğuk hemoglobinürisi’ dir. Bunun da nedeni, herhalde, pediatr olmamamdır. Bu nadir soğuk hemolitik sendrom daha çok çocuklarda (virus infeksiyonlarından sonra) ortaya çıkar. Çok önceleri, doğmalık ve üçüncü evre frengi olgularında bildirilmiş. Buradaki poliklonal soğuk antikorların (Donath-Landsteiner antikoru) özelliği; IgG sınıfından olmaları, eritrositlerle soğukta birleşmeleri (IgG oldukları için aglütinasyon yapamıyorlar, buna karşılık komplemanı bağlıyorlar), ancak kompleman çağlayanı yoluyla hemolizin 37^oC’de gerçekleşmesi şeklinde özetlenebilir. Antikorun özgüllüğü anti-P’dir (Tablo 2).

Değinmek istediğim ikinci nokta şu: Çoğu hekim, hatta iç hastalıkları uzmanları, ne yazık ki, “soğuk antikor (aglütinin)” ile “kriyoglobulin”i karıştırıyor. Bunlar birbirleriyle hiçbir ilintisi olmayan iki ayrı patoloji aslında&#; Belki bir gün, gene olgularla kriyoglobülinlerden, (ki bunlar soğukta jelifiye olan monoklonal Ig’ler ya da iki ayrı Ig’den oluşmuş immün komplekslerdir) söz ederiz. Ancak laboratuvarcıların hiç unutmamaları gereken bir püf noktasını söylemeliyim: İster soğuk aglütinin titre tayini için, ister kriyoglobülin aranması için olsun, hastalardan kan örneği ısıtılmış enjektörlerle alınmalı ve serumun ayrılması için hemen 37^oC’deki su banyosuna konmalıdır.

Tedavi ve Önlemler

Son eklemem soğuk aglütininlerin yaratacağı komplikasyonlarla ilgili olacak. Hastalar nasıl korunabilirler? Ameliyatlarda ne yapmalı? SAH’lılar açık kalp ameliyatı olabilirler mi? Kan transfüzyonlarında ne gibi önlemler alınmalı?

Tedavi: Eskiden klorambusil ve siklofosfamid gibi alkilleyicileri kullanırdık. Başarı oranı çok düşüktü. Prednizolon ve splenektominin yarar sağlamadığını daha önce belirtmiştik. Günümüzde umut veren ilaç rituksimab’dır. Hastalar kış aylarında soğuktan korunmalıdır (eldiven, çorap, kar maskesi, vb).

Transfüzyon: İnfüzyonlar ya da kanlar ısıtılmadan verilmemelidir. Isıtma sırasında ısı hiçbir zaman 40^oC’yi aşmamalıdır (hemoliz!). Bu amaçla özel aygıtlar ya da su banyoları kullanılabilir (warming coils). Kompleman yönünden plazma içeren kan ürünlerinden kaçınmalı, eritrosit süspansiyonları, ya da yıkanmış eritrositler yeğlenmelidir.

Ameliyatlar: Ameliyathaneler soğuktur. Çalışma alanının ısıtılmasına özen gösterilmelidir. Hastalara buz torbası konmamalıdır. SAH’lı bir hastaya ortopedik bir ameliyattan sonra buz torbaları uygulandığından tehlikeli bir intravasküler hemoliz gelişmiştir.

Kardiyovasküler cerrahi. Açık kalp ameliyatlarından 1 ya da 2 gün önce, soğuk aglütinin titresi yüksek hastalara plazmaferez yapılabilir. ABD’de bir merkezde kriyoglobülinemili hastalarda uygulanan kriyopresipitasyon plazmaferezi SAH’lı hastalarda da denenmiş, ancak çok az sayıda olguda antikor titresi düşürülebilmiştir.