Schlemm Kanalı

KAPAKLAR

Kapaklar gözleri koruyucu bir görev yaparlar. Kapak aralığı medial ve lateral kantuslarda sonlanır. Kapaklar anterior ve posterior lamella olarak iki bölüme ayrılır. Kapak cildi vücuttaki en ince cilttir ve hemen altında bulunan orbikularis oküli kası ile birlikte ön lamellayı oluşturur. Arka lamella ise, tars, retraktörler ve konjonktivadan oluşmaktadır.

VII. Kranial sinir (fasial sinir) tarafından inerve edilen orbikülaris kası pretarsal, preseptal ve orbital olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır, kapakların kapanmasını sağlar ve medial ve lateral kantal tendonlarda sonlanır.

Orbital septum tarsdan orbital rime uzanan ince bir fibröz bağ dokusudur ve orbital içeriğin anterior sınırını oluşturur. Görevi patojenlerin (enfeksiyon, hemorajiler vb.) orbitaya uzanmasını engellemektir. Üst kapakta septumun hemen posteriorunda daima orbital yağ pakeleri vardır. Preaponevrotik yağ pakeleri adı verilen bu yapılar cerrahide çok önemli anatomik sınır taşlarıdır. Lakrimal bez de üst kapak lateralinde yerleşmiştir.

Üst kapak retraktörleri çizgili kas olan levatör palpebra superioris (LPS) ve düz kas olan müller kaslarından oluşmaktadır. III. Kranial sinir tarafından inerve edilen LPS, sfenoidin küçük kanadından orijin alıp, uzun bir aponevroz ile tars ve üst kapak cildinde sonlanarak deri kıvrımını oluşturur. Sempatik sinirler tarafından inerve edilen Müller kası (superior tarsal kas) ise LPS’in hemen posteriorundan başlar ve tars superiorunda sonlanır. Üst kapak LPS tarafından kaldırılmakta iken kapağın yüksekliği Müller kası tarafından ayarlanmaktadır. III. Kranial sinir felci veya Horner sendromunda ptozis ortaya çıkar.

Tars tabakası yoğun bir fibröz bağ dokusundan oluşmaktadır. Medial-lateral kantal tendonlarla birlikte kapağın iskeletini oluşturmakta ve stabilitesini sağlamaktadır. Üst kapakta 10mm, alt kapakta ise 4mm yüksekliğinde olup, göz yaşı tabakasının yağlı bölümünü salgılayan meibomian bezlerini ihtiva etmektedir.

KONJONKTİVA

Tars ve müller kasının posteriorunda konjonktiva yer alır. Konjonktiva sıra kalınlığında bir epitel ve bir stromadan oluşan, kapağın iç kısımlarını ve globun dış kısmını örten transparan bir müköz membrandır. Palpebral, fornikseal ve bulber bölümlerden oluşmaktadır. Önemli görevlerinden biri göz yaşı sekresyonudur. Epitelde bulunan goblet hücreleri göz yaşı tabakasının müsinöz komponentini, stromada bulunan Krause ve Wolfring bezleri ise aköz komponentini salgılarlar.

ORBİTA

Orbitalar, tabanı anteriorda, apexi posteriorda olan piramit şeklinde yapılar olup, yaklaşık 30cc hacme sahiptirler. 7 kemikten oluşurlar: Frontal, zigomatik, maksiller, lakrimal, etmoid, palatin ve sfenoid. Bu kemikler arasında 9 açıklık vardır. En önemlileri:

• Superior Orbital Fissür: Sfenoidin küçük ve büyük kanatları arasında yer alır. İçinden, 3,4,6. Kranial sinirler, 5. Kranial sinirin oftalmik dalı, sempatik lifler ve orbital venler geçer. Zinn halkası adı verilen fibröz halka superior orbital fissürü ikiye böler. Superior obliq, levator palpebra ve inf obliq kasları dışındaki tüm ekstraoküler kaslar bu halkadan orijin alırlar.
• İnferior Orbital Fissür: Medialde superior orbital fissür ile bağlantılıdır. Orbit ile pterigoid fossayı birbirine bağlar. Maxiller sinir, infraorbital sinir, zigomatik sinir ve orbital venler bu fissürden geçerler.
• Optik Kanal: Orbita apexinde sfenoidin küçük kanadında yer alır. Optik sinir, oftalmik arter ve sempatik sinirler buradan geçer.

Orbitanın en ince bölgeleri tabanda infraorbital sinirin geçtiği oluk bölgesi ve medial duvardaki etmoid kemiğin ince lamina papirasea adı verilen bölgeleridir. Göze gelen künt travmalarda oluşan blow-out kırıkları en sık bu bölgelerden oluşmaktadır.

EKSTRAOKÜLER KASLAR

Yedi adet ekstraoküler kas mevcuttur; Sup, inf, medial ve lateral rektus kasları, sup ve inf obliq kasları ve levator palpebra superioris. İnferior obliq dışında tümü orbita apexinden orijin alır ve anteriorda limbustan mm uzaklıkta skleraya yapışırlar. Burası sklera en ince bölgesi olup mm kalınlığındadır. İnf obliq kası lakrimal kemikten orijin alarak posterolaterale doğru ilerleyerek maküla yakınlarında globa yapışır.

Lateral rektus abdusens sinir (6. Kranial sinir), superior obliq troklear sinir (4. Kr. Sinir), diğerleri ise 3. Kranial sinir olan oculomotor siniri tarafından inerve edilir. Bunun için sıklıkla kullanılan kısaltma ise; LR6 SO4 şeklindedir.

LAKRİMAL SİSTEM

Lakrimal sistem gözyaşı salgılayan ve dışa akımını sağlayan sistemlerden oluşmaktadır. Lakrimal gland orbitanın üst temporalinde yerleşmiştir ve orbital ve palpebral loblar olmak üzere iki bölümden oluşur. Göz yaşının aköz bölümünü salgılayan ana bezdir. Küçük kanalcıklarla konjonktivaya açılmaktadır.

Krause ve Wolfring bezlerinden oluşan aksesuar lakrimal bezler ise bazal gözyaşının aköz bölümünü salgılayan bezler olup tarsın üst komşuluğunda ve konjonktival fornikste yerleşmektedirler. Goblet hücreleri konjonktiva epitelinde yerleşmişitr ve mücinöz tabakanın salgılanmasından sorumludur. Meibomian bezleri ile birlikte, Zeis ve Moll bezleri ise gözyaşının yağlı tabakasını salgılarlar.

özyaşı drenaj sistemi ise punktumlarla başlar. Takiben önce 2mmlik vertikal ve sonra 8mmlik horizontal bölümleri olan superior ve inferior kanaliküller sıklıkla bir ortak kanalikülde birleşerek lakrimal kesenin lateral duvarına açılır. Burada bulunan Rosenmüller valvi gözyaşının kanaliküle reflüsünü önler. Lakrimal kese lakrimal fossada yer alır ve 12mm uzunluğundadır. Kese nazolakrimal kanal adı verilen bir kanal (12mm) ile burunda inferior meatusa açılır. Burada Hasner valvi bulunur. Gözyaşı drenaj sisteminin herhangi bir bölümünde darlık veya tıkanıklık oluştuğunda gözde sulanma ortaya çıkar.

GÖZ KÜRESİ

Yetişkin insan gözü yaklaşık 24mm çapındadır olup 21 ila 26 arasında değişmektedir. Hipermetropide daha küçük, myopide daha büyüktür. Yenidoğanda ise 16mm kadar olup 3 yaşında 23mm ye ulaşır.

Göz küresini dıştan içe doğru üç tabaka halinde incelemek mümkündür; Önde kornea, arkada skleradan oluşan fibröz koruyucu tabaka; iris, silier cisim ve koroid’den oluşan vasküler tabaka (uvea); ve en içte ise retinadan oluşan tunika nervoza.

KORNEA

Kornea, göz küresinin anterior 1/6’sını oluşturan, yaklaşık 12mm çapında, mikron kalınlığında, transparan, avasküler bir yapıdır ve 43 dioptrilik kırıcılığa sahip olduğundan gözün en önemli kırıcı elemanıdır.

Kornea epiteli nonkeratinize çok katlı squamoz epitel olup rejenere olma özelliğine sahiptir. Epitelin altında kollajen liflerinden oluşan 12 mikron kalınlığındaki Bowman tabakası yer alır. Bowman tabakası rejenere olmadığından iyileşmesi skarlaşma ile olabilir. Stroma, korneanın toplam kalınlığının %90’ını ( mikron) oluşturur ve keratositler (kollajen üreten fibroblastlar), mukoprotein ve glikoproteinden oluşan ara madde ve kollajen lamellerinden oluşmaktadır. Buradaki kollajen lifler son derece düzenli yerleşmiştir. Stromanın su içeriği yaklaşık %76 oranındadır ve bu sabit su içeriği endoteldeki aktif bir pompa sistemi ile sağlanır. Korneanın saydamlığını sağlayan faktörler bu sabit su içeriği ve kollajen lamellerin çok düzenli oluşudur.

Desme membranı endotelin bazal membranı olup, mikron kalınlığındadır ve stromanın hemen altında yer alır. PAS pozitiftir. Posterior bölümü endotel tarafından üretilmektedir. Açı bölgesinde sonlandığı yer Schwalbe hattı olarak adlandırılmaktadır.

Kornea endoteli nöroektodermal orijinli tek sıra halindeki hexagonal hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler içinde bol miktarda mitokondri mevcuttur ve bunlar korneanın sabit su içeriğini koruyan aktif transport için kullanılmaktadır. Endotel, stroma ile aköz humor arasında bir çeşit geçirgenlik bariyeri gibi görev yapmakta ve korneayı parsiyel dehidrate durumda tutmak için pompa gibi çalışmaktadır. Doğumda yaklaşık 1 milyon kadar olan post-mitotik endotelyal hücrelerinin rejenerasyon kapasitesi yoktur ve yaşlanma ile sayıları giderek azalır. Cerrahi travma ve göz içi basınç artışı gibi diğer durumlarda da endotel hücreleri hasar görür ve kornea şeffaflığını kaybedebilir.

SKLERA

Sklera göz küresinin 5/6 posterior bölümünü kaplar. Kornea ile skleranın kesiştiği bölgeye limbus adı verilir ve önemli bir anatomik köşe taşıdır. Sklera rektus kaslarının yapışma bölgelerinde en ince (mm), posteriorda en kalın (1mm) ve ekvatorda mm kalınlığındadır. Künt travma sonrasında skleral rüptür en sık üst nazal kadranda görülür.

Sklera da kornea gibi avasküler sayılabilir. Sadece limbusun hemen posteriorunda intraskleral bir vasküler plexus ve yüzeyel episkleral damarlar vardır. Skleral stroma kornea gibi kollajen demetleri, fibroblastlar ve ara maddeden oluşmaktadır fakat korneadan farklı olarak, buradaki kolajen liflerin şekli ve büyüklükleri değişken olup, daha düzensiz yerleşmişlerdir. Skleranın su oranının daha yüksek olması ve kollajen liflerin düzensizliği kornea gibi saydam olmasını engellemektedir.

ÖN KAMARA

Önde kornea, arkada iris ve pupilla ile sınırlı alandır. Kornea ile irisin birleştiği yer olan iridokorneal açı bölgesi şu yapılardan oluşur: 1) Schwalbe çizgisi, 2) Schlemm kanalı ve trabeküler ağ, 3) Skleral mahmuz, 4) Silier cismin ön sınırı, 5) iris.

Normal bir gözde ön kamara yaklaşık 3mm derinliktedir ve aköz humor ile doludur. Aköz humor silier cismin nonpigmente epiteli tarafından üretilir ve lens, silier cisim ve iris ile sınırlı olan arka kamarada bulunur. Buradan pupiller aralığa ve ön kamaraya geçer ve trabeküler ağdan süzülerek schlemm kanalına drene olur.

LENS

Lens pupillanın hemen arkasında yerleşen bikonveks bir yapıdır. 21 D’lik kırma gücü ile gözün ikinci önemli kırıcı elemanıdır. Ekvatoryal çapı mm, ön arka çapı mm kadardır. Lensin kalınlığı akomodasyon sırasında silier kasın kontraksiyonu sonucu zonüllerin gevşemesi ile artar. Kalınlık artışı ile birlikte lens kırıcılığını arttırarak yakına odaklanmayı sağlar. Yaşın ilerlemesiyle, 40 yaşından sonraki dönemde, lensin elastikiyeti azaldığından akomodasyon adı verilen bu uyum yeteneği azalır ve “presbyopi” dediğimiz yaşa bağlı yakını görememe (hipermetropi) durumu ortaya çıkar. Bu durumda yakın gözlükleri verilmek suretiyle bu sorun giderilmektedir.

Lensin inervasyonu yoktur ve avasküler bir yapıdadır. Lens yüzeyi kapsül adı verilen PAS (+) bir bazal membran ile kaplıdır. Ön kapsül arka kapsülün iki katı kalınlığında olup yaşla birlikte kalınlığı artmaktadır.

Lens epiteli anteriorda kapsül altında bulunur (posteriorda yoktur) ve ömür boyu nükleer lens liflerini üretir. Lens zonüllerle silier cisme tutunmaktadır.

VASKÜLER TABAKA(UVEA)

Uveal traktus gözün orta katmanıdır ve üç bölümden oluşmaktadır: anteriorda iris; ortada silier cisim; posteriorda ise koroid.

İRİS

İris uveal traktusun anterior bölümünü oluşturmaktadır. Kan damarlarından, melanositlerden ve pigment hücrelerinden çok zengindir ve göze rengini veren bölümdür. Ortada pupilla yer alır ve ortamın ışık miktarına göre büyüklüğü değişerek uyum sağlamaktadır. İrisde bulunan radial yerleşimli dilator pupilla kası sempatik sistem ile inerve olur ve uyarımıyla midriazis gerçekleşir. Sirküler tarzda yerleşmiş olan sfinkter pupilla kası ise parasempatik sistem ile inerve olur ve uyarımı ile miozis gerçekleşir.

SİLİER CİSİM

Silier cisim iris kökünden ora serrataya uzanan ve ön-arka segment arasında köprü oluşturan bir yapıdır. İki önemli fonksiyonu vardır: Aköz humor üretimi (nonpigmente epitel tarafından) ve akomodasyon.

İki bölümden oluşmaktadır: Anteriorda pars plikata, posteriorda ise pars plana. Pars plikata zengin vaskülerizasyonu olan silier çıkıntıların olduğu bölgedir ve lens zonüllerinin büyük bölümü buraya tutunmaktadır. Pars plana ise daha düz olan posterior bölümüdür ve limbustan mm posteriordadır. Bu bölge vitreoretinal cerrahilerde göz içine giriş için en güvenli bölgedir. Silier cisim pigmente ve nonpigmente epitelle kaplıdır. Non pigmente epitel aköz humor üretiminden sorumludur.

Silier cisim uzun posterior ve anterior silier arterlerden beslenir. Bunlar biraraya gelerek irisin majör arteriel halkasını oluştururlar.

Silier kaslar parasempatik sistem ile inerve olur ve kasıldığında zonüller gevşer, lens kalınlaşır ve kırıcılığı artar ve akomodasyon sağlanır.

KOROİD

Koroid posteriorda sklera ile retina arasında yer alır. Damardan ve melanositlerden çok zengin olan yapısı nedeniyle retinanın dış katmanlarını beslemek ana görevidir. Perfüzyon uzun ve kısa posterior silier arterler ile, drenaj ise vortex venlerle sağlanır. En içte ise Bruch membranı adı verilen bir tabakası mevcuttur.

RETİNA (TUNİKA NERVOZA)

Retina iki bölümden oluşmaktadır. Dışta Bruch membranı komşuluğunda bulunan Retina Pigment Epitel (RPE) tabakası ve içte ise daha karmaşık yapıya sahip olan sensoriyel retina.

Retina pigment epitel tabakası tek sıra halinde hexagonal hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler arasında “junctional komplex” adı verilen sıkı bağlantılar vardır. Bu bağlantılar dış kan-retina barierini oluştururlar. RPE hücrelerinin çok önemli görevleri vardır: Vitamin A metabolizması, fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagositozu ve yenilenmesi, içerdiği melanin pigmentleri ile ışığın absorbsiyonu (ışık saçılımını engelleyerek görüntü netliğinin artması), dış kan-retina barierinin sağlanması en önemli görevleridir.

Sensoriyel Retina 9 katmandan oluşmaktadır.

1. En dışta RPE hücre tabakası ile yakın ilişki içinde bulunan fotoreseptör hücre tabakası bulunur. Fotoreseptör hücreler rod ve kon olarak isimlendirilen özelleşmiş nöroepitelyal hücrelerdir. Fotoreseptörlerin dış segmentleri çubuk şeklinde (rod hücrelerinde) veya koni şeklinde (kon hücrelerinde) olabilmektedir. Rod hücreleri periferik retinada daha yoğun olup alacakaranlıkta görmeyi sağlar ve rodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler. Foveada rod hücresi bulunmamaktadır. Kon hücreleri ise özellikle santral retinada yoğundur ve foveada sadece kon hücreleri bulunmaktadır. Kon hücreleri renkli görmeyi sağlayan hücrelerdir ve iodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler.
2. Dış Limitan Membran: Fotoreseptörleri bir arada tutar.
3. Dış Nükleer Tabaka: Fotoreseptör hücrelerin nükleuslarından oluşmaktadır (1. Nöron).
4. Dış Plexiform Tabaka: Fotoreseptör hücrelerle bipolar ve horizontal hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır. Maküla bölgesinde Henle tabakası adını alır. Koriokapillarisin beslediği retinanın son tabakasıdır. Daha iç tabakalar santral retinal
5. İç Nükleer Tabaka: Bipolar hücreler ile Müller, horizantal ve amakrin hücrelerin nükleuslarından oluşan bir tabakadır (2. Nöron).
6. İç Pleksiform Tabaka: Bipolar hücreler ile ganglion hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır.
7. Ganglion hücre tabakası: (3. Nöron) Maküler bölgede kat ganglion hücresi varken periferde tek kat ganglion hücresi bulunur. Foveolada ise ganglion hücreleri yana itildiğinden yoktur.
8. Retina Sinir Lifi Tabakası: Ganglion hücrelerinin aksonlarından oluşmaktadır. Lamina kribrozaya kadar myelinsiz liflerdir. Burada toplanarak optik siniri oluştururlar ve bulbusu terkettikten sonra myelinli hale gelirler. Bir milyon kadar ganglion hücre aksonu bu tabakayı oluşturur.
9. İç Limitan Membran: En iç tabakadır.

Retina, papillomaküler bundle adı verilen, maküla ile optik sinir arasındaki bölgede en kalın (mm), foveolada (mm) ve ora serratada en incedir (mm).

Maküla, papillanın temporalinde, temporal vasküler arkuatların içinde kalan mm lik alandır. Bu bölgede bir katmandan fazla sayıda ganglion hücresi mevcuttur. İç retina tabakalarında bulunan karotenoid (xantofil) ve lipofuksin granülleri nedeniyle bu bölge sarı nokta olarak da bilinir.

Fovea, makülanın santralindeki mmlik alan olup keskin görmeyi sağlayan bölgedir. Papillanın 4 mm temporalindedir. Foveola, fovea santralindeki mmlik çukur bölgedir. Kapiller ve ganglion hücresi içermez. Burada fotoreseptör hücrelerden sadece kon hücreleri mevcuttur.

Ora serrata, retina ile pars plana arasındaki sınırdır ve limbustan uzaklığı mm kadardır.

Vitreus, %99’u su olan jöle kıvamında transparan bir yapıdadır ve vitreus boşluğunu doldurmaktadır. Hacmi yaklaşık olarak 4cc kadardır. Retina iç katmanlarına yapışıktır. Yaşlanma ile arka vitre dekolmanı denilen durum (vitreusun retinadan ayrılması) oluşabilir.

Papilla veya optik sinir başı, lamina kribroza bölgesinde bir araya gelen ganglion hücre aksonlarının oluşturduğu yapıdır. Yaklaşık mm çapında olup ortasında “cup” adı verilen fizyolojik çukurluk (soluk alan) mevcuttur. Optik sinir içinden geçerek retinaya ulaşan santral retinal arter ve ven, papilladan çıkarak önce superior ve inferior dallara, daha sonra da her biri temporal ve nazal dallara ayrılarak retinanın iç tabakalarını beslemektedir.

Optik sinir bulbusu terkettikten sonra optik kanaldan geçerek optik kiazmaya ulaşır. Burada her iki gözde nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşırken temporal lifler aynı tarafta kalmaktadırlar. İpsilateral temporal ve kontrlateral nazal lifleren oluşan optik traktus lateral geniculate nukleusda sinaps yaparak sonlanır. Optik radyasyon ise, lateral geniculate nukleusu oksipital kortekse bağlayan yollardır. Oksipital korteks posterior serebral arter tarafından beslenmektedir. Kiazmal lezyonlar bitemporal hemianopiye neden olurken, postkiazmal lezyonlar homonim hemianopiye neden olmaktadır.

GİRİŞ
Non-Penetran Glokom Cerrahisi (NPGC), &#;lardan günümüze dek uzanan bir süreçte gelişimini henüz tamamlamamış, ancak altın standart trabekülektominin bugününü ve yarınını sorgulamamızda bizlere değerli katkıları olmuş bir glokom cerrahisi tekniğidir.

Göz içi basıncı (GİB) yüksekliği her ne kadar glokomun nedeni olarak kabul edilmemesine rağmen, tedavi stratejilerimizde hep onu düşürmeye yönelik girişimlerde bulunmaktayız. İlaç tedavisi, laser ve cerrahi teknikler bu amaç ile geliştirilmektedir. Bu seçeneklerden birisini uygularken göz önünde bulundurduğumuz iki önemli husus söz konusudur. Bunlardan birincisi tedavinin sağlanması, diğeri de tedaviyi uygularken başka problemlere yol açmamaktır. Tıbbi tedavi seçenekleri günümüzde hayli fazladır, bunların en etkin olanını &#;o&#; hasta için belirlerken, yine &#;o&#; hasta için kullandığımız ilacın olası yan etkilerini de araştırıyor ve ilacı seçiyoruz. Seçim yapabilmek her konuda etkinlik getirmiştir. Bugün glokom cerrahisinde de seçim yapabilir konumdayız. Altın standardın, yani trabekülektominin artık ciddi bir rakibi oluşmaktadır.

Standart kelimesinin karşılığı, belirli bir işlemle belirli nitelik ve nicelikte ürün alma eylemi olarak tanımlanmaktadır. Canlı dokularda kelimenin tam karşılığını bulmak aslında oldukça güçtür. Değişken çoktur ve sonuç yani doğru da her zaman aynı değildir. Bizim burada algıladığımız standart kavramı &#;minimal hata ile başarı elde etme&#; olarak tanımlanabilir. Altın standart trabekülektomi için bu terimi kullanmakta zorlanacağımız, komplikasyon olasılıklarını düşündüğümüzde, açıktır.

1. Non-Penetran Glokom Cerrahisinin Tanımı
Globun bütünlüğünü bozmadan, aköz humor&#;ün dışa akım direncini azaltarak GİB düşüşü sağlayan bir glokom cerrahisi türüdür.

2. Neden Non-Penetran Glokom Cerrahisine Gerek Duyuldu?
Glokomun cerrahi tedavisinde günümüzde de en yaygın kullanılan trabekülektominin, olası komplikasyonlarının fazla olması, yeni cerrahi teknik arayışlarını gündeme getirmiştir. Hifema, ön kamara sığlığı, koroid dekolmanı, yara yeri sızıntıları, katarakt, endoftalmi, kornea ve konjonktiva lezyonları bunlardan bazılarıdır.

NPGC&#;nin temeli, &#;larda Krasnov&#;un çalışmalarına dayanır. Krasnov, Sinusotomi adını verdiği yöntem ile Schlemm Kanalının dış duvarının soyulması ile globu perfore etmeden de GİB&#;nın düşürülebileceğini belirtmiş, olguluk serisinde 5 yıllık başarı oranını %83 olarak vermiştir.[1] Ancak teknik ve sonuçlar Rusya haricinde kabul görmemiş ve &#;lerin sonlarına kadar konuyla ilgili destekleyici bir yayın ile karşılaşılmamıştır.

Zimmermann yılında Ab externo trabekülektomi adını verdiği teknik ile Schlemm Kanalı ve jukstakanaliküler trabekülumun çıkartılması ve trabekülo-descemetik membranın inceltilmesi (TDM) ile GİB&#;ında düşüş olacağını bildirmiş, yılında çalışma sonuçlarını yayımlamıştır.[2,3]

Viskokanalostomi ise yılında Stegmann tarafından tanımlanmıştır.[4] Doksanlı yıllardan günümüze dek NPGC ile ilgili yayınlarda sürekli artan bir araştırma fazlalığı görmekteyiz. Glokom yayımları arasında en ilgi çekici ve en fazla araştırılan konular arasına girmiştir.

3. Non-Penetran Glokom Cerrahisi Göz İçi Basıncını Nasıl Düşürüyor?
Mekanizmayı anlayabilmek için aköz dış-atım yolu anatomisini hatırlamamız gerekiyor;

Aköz humorun dış atımı iki yol üzerindendir. Bunlardan birincisi olan trabeküler ağ (TA), Schlemm Kanalı, kollektör kanallar, intraskleral venöz pleksus, aköz venler, episkleral ve konjunktival venler ile yapılan atım, toplam dış akımın %&#;sını oluşturur. Diğer yol ise toplam dış akımın %&#;ini oluşturan uveoskleral yoldur. Bu yolda aköz, silyer kas fibrilleri arasından geçerek suprasilyer ve suprakoroidal alana geçer, buradan da skleral ve uveal vasküler sistem aracılığı ile dolaşıma katılır. Non-penetran glokom cerrahisinde hümor aközün doğal dışa atım yollarının direnci azaltılarak GİB&#;nın düşürülmesi hedeflenmektedir. Humör aköz dışa atımının artırılmasında, dış trabekülumun soyulmasının katkısı %75, Schlemm kanalının dış duvarının soyulmasının ise %25 olduğu bildirilmektedir.[5]

Trabeküler Ağ (Konvansiyonel Dış-Atım Yolu)
mikron kalınlığında kalbur şeklinde bir yapıdır.
Üç kısımda incelenmektedir;

1. Uveal Ağ: TA&#;ın ön kamaraya açılan iç bölümüdür. TA deliklerinin çapları bu bölümde 25 ile 75 &#;m arasında değişmektedir.

Uveal ağın arka yüzü silyer kas ile bağlantıdayken, ön yüzü ise Descemet membranı, Schwalbe hattının iç kısmıyla ve kornea veya korneoskleral trabekülum ile temastadır.

2. Korneoskleral Ağ: Trabekülumun orta bölümüdür. Ortalama 15 kattır ve deliklerinin çapları &#;m arasında değişmektedir.

3. Jukstakanaliküler Ağ: Trabekülumun Schlemm kanalı ile birleşik dış bölümünü oluşturur. &#;m çapında boşluklardan oluşur ve TA da oluşturulan dışa akım direncinin çok büyük kısmı bu bölüm tarafından yapılmaktadır.

Schlemm Kanalı
TA ile episkleral ve konjonktival venler arasındaki bağlantıyı sağlar. Dairesel yapıda, mm uzunluk ve &#;m genişliğe sahip bir kanaldır.

Kanalın iç yüzünü oluşturan endotel hücrelerinde dev vakuol formasyonları vardır. Vakuollerin içi aköz veya eritrositler ile doludur. Vakuollerin sayısı ve büyüklükleri GİB&#;nın yüksekliğine bağlı olarak değişmektedir (GİB yükseldiğinde vakuol sayısı ve büyüklüğü artar).

Basınç düşüşünü sağlayan yollar
1. Descemet membranı: İleride cerrahi teknik bölümünde anlatılacağı gibi uygulanan cerrahi teknikte Descemet memranı açığa çıkarılmaktadır, yarı geçirgen olan membranda aköz geçişi olmaktadır. Buradan filtre olan aköz skleral yatağı doldurmaktadır.

2. Schlemm kanalı ve jukstakanaliküler trabekülum: Tabanı ve çatısı soyulan Schlemm Kanalı ve jukstakanaliküler trabekülum&#;un aköz akışına direnci ortadan kalktığı için bu bölgeden aköz sızması artmaktadır.

3. Skleral yatağın tabanını oluşturan sklera parçasının inceltilmesine bağlı uveoskleral dış-atımda da bir artış meydana gelmektedir.

Skleral Yatağa Sızan Sıvı Nereye Gidiyor?
TDM&#;dan sızan sıvı skleral yatağa akmaktadır, buradan nasıl emildiğini açıklayan dört teorik yaklaşım mevcuttur;

&#; Subkonjunktival filtrasyon blebi: Aynı trabekülektomide olduğu gibi flep altından sızan sıvı, konjonktiva altına yayılır ve buradan emilir. Özellikle NPGC sonrası ilk günlerde görülen hafif kabarık blep formasyonu bunun kanıtıdır. Ancak blebin hacmi trabekülektomide görülenler ile karşılaştırılacak olursa hayli sığ ve küçüktür.

&#; İntraskleral blep: Derin sklerektomi sonrasında sklera volümünde 5 ile 8 mm3&#;lük bir azalma oluşur. Yüzeysel sklera flebinin altındaki &#;skleral yatak&#; olarak adlandırılan bölüm, aynı zamanda intraskleral filtrasyon blebi formasyonuna da dönüşmüş olur. Boşluğun korunması amacıyla bölgeye implantlar (Hyaluronik asit, non-absorbabl Hema implantı gibi) konulabilir. Bölgede göllenen sıvının buradan emiliminin nasıl olduğu halen tartışmalıdır. Delarive ve arkadaşlarının yayımlanmamış bir araştırmasında buraya kanalize olan yeni aköz drenaj damarlarının geliştiği gösterilmiştir. Benzer çalışmayı Nguyen ve arkadaşları da yapmış ön segmente verilen fluorescein ve indocyanine green&#;in yeni damar oluşumlarından geçtiğini göstermişlerdir (yayımlanmamış çalışma).

&#; Subkoroidal alan: Cerrahi çalışma alanındaki skleranın %90&#;ı inceltilmektedir. Bazı otörler bu sayede aközün suprakoroidal alana geçişinin artığına inanmaktadırlar. Kazakova ve arkadaşlarının yayımlanmamış bir çalışmasında, ultrason biomikroskobisinde silyer cisim ile inceltilmiş sklera arasına sıvı geçişinin olduğunu gösterilmiştir. Ancak bu mekanizmanın, kronik silyer cisim dekolmanı gelişmesine bağlı da olabileceği akıllara gelen bir sorudur. Bu konuda yeterli çalışma verilerine henüz sahip değiliz.

&#; Schlemm Kanalı: Çatısı ve tabanı soyulmuş, ostiumları açığa çıkartılmış Schlemm kanalından aköz drenajının geliştiği gösterilmiştir. Bu mekanizma özellikle viskokanalostomi ve derin sklerektomi yapılmış ve T şeklinde Hema implantı yerleştirilmiş NPGC tekniklerinde önemli bir drenaj şekli olarak görülmektedir.

4. Non-Penetran Glokom Cerrahisinde Endikasyon ve Kontrendikasyonlar
NPGC&#;nin geniş bir kullanım alanı vardır. Genelde açı patolojisi bulunmayan her hastaya yapılabilir.

Endikasyonlar bölümünü anlatmadan bahsetmemiz gereken önemli bir husus var; klasik bilgilerimiz doğrultusunda glokom ameliyatlarını, glokom tedavisini planlarken genellikle tıbbi ve laser tedavilerinin ardından üçüncü sırada kullanmaktayız. Sıralamanın bu şekilde yapılmasındaki en büyük neden ameliyatların olası komplikasyonlarını düşünmemizdir. Ancak NPGC&#;rinde komplikasyon oranlarımızdaki azlık nedeniyle sıralamada cerrahinin yeri daha önlere çekilebilir. Yani glokom tanısı alan hastaya birinci basamak tedavi olarak NPGC önerebiliriz.[6,7]

Endikasyonlar
1. Açık açılı glokom: En yaygın glokom çeşididir ve NPGC başarı oranları bu grupta hayli yüksektir.

2. Yüksek myopisi olan glokomlular: Bu gruptaki hastalarda glob boyutlarındaki farklılıklardan dolayı trabekülektomi sonrası gelişen koroidal dekolman, ön kamara sığlığı gibi komplikasyonların görülme sıklığı % gibi yüksek oranlardadır.[8-10]

3. Pigmenter glokom

4. Eksfoliasyon sendromu

5. Afakik ve psödofakik glokom: Bu tür olgularda, açının, irisin ve ön kamaraya vitre proliferasyonunun olup olmamasının büyük önemi vardır. Ön kamara oluşumları normal ise başarılı bir NPGC ile yüz güldürücü sonuçlar alınabilir.[11]

6. Üveite sekonder glokom: Periferik ön sineşileri olmayan üveitik olgularda NPGC başarıyla yapılabilir. Ön kamaraya girilmediği ve iridektomi yapılmadığı için postoperatif reaksiyonlar açısından trabekülektomiye üstündür.

Relatif Kontrendikasyonlar
1. Dar açılı glokom: Dar açılı bir hastanın kataraktı da varsa katarakt ameliyatı ve NPGC kombine yapılabilir. Saf NPGC&#;nin bu tür olgularda başarı şansı düşüktür.

2. Trabeküloplasti sonrası: Trabeküloplasti sonrası yapılan NPGC&#;inde jukstakanaliküler trabekülum yırtılmaya çok elverişli bir halde olduğu için genellikle iris prolapsusu ile karşılaşılır. Selektif Laser Trabeküloplasti yapılan hastalarda ise bu komplikasyonun daha ender görüldüğü bildirilmektedir.

3. Post-Travmatik açı gerilemesi: Trabekülum yırtılmıştır ve genelde NPGC yapılamaz. Ancak bazen yırtılma sınırlı kalır ve cerrahi çalışma alanında yırtılma yoksa NPGC&#;si başarıyla yapılabilir.

4. Daha önce filtran cerrahi ve/veya NPGC geçirmiş olgular.

Kontrendikasyonlar
1. Kapalı açılı glokom
2. Neovasküler glokom

5. Non-Penetran Glokom Cerrahisi Tipleri Çeşitli modifikasyonları olmak ile birlikte temelde üç farklı NPGC tipi vardır;

1. Derin sklerektomi
2. İmplantlı derin sklerektomi (kollajen, çaprazlaştırılmış hyalironik asit, non-absorbe hema ve diğerleri)
3. Viskokanalostomi

6. Cerrahi Teknik
NPGC tiplerinin hepsinde derin sklerektomi yapımı sonuna kadarki süreç ortaktır. Bu aşamadan sonra uygulanan tekniğin implantlı olup olmadığına veya viskokalostomi yapılıp yapılmayacağına göre teknik farklılaşmalar göstermektedir.

Anestezi tekniği cerrahın deneyimine göre değişmektedir. Topikal anestezi bu teknikte rahatlıkla kullanılabilir. Ancak deneyimsiz cerrahlar retrobulber anesteziyi tercih etmelidir. Konjonktivanın açılışı da farklılık göstermemektedir, forniks veya limbus tabanlı açılım yapılabilir.

Cerrahi çalışma alanına koter uygulanması özellikle viskokanalostomi gibi tekniklerde cerrahi işlemin başarısını azalttığı için kaçınılması gereken bir işlemdir. İnsizyonlar esnasında oluşabilecek hemorajileri minimalize etmek için soğuk irrigasyon suyu, vasokonstriktif ajanlar (por8) gibi maddeler kullanılabilir.

Yüzeysel skleral flap 1/3 derinlikte, ortalama &#;m kalınlığındadır. Flepin çapı implantasyon yapılıp yapılmadığına veya implantın boyutlarına göre değişiklik gösterir. Ortalama 5x5 mm boyutlarındadır. Flepin şekli de değişkenlik gösterebilir; oval veya kare şeklinde açılım cerrahın tercihine bağlı yapılabilir. Bu işlem aslında trabekülektomi flebinin kaldırılmasına benzer, tek farkı flep tabanının korneaya doğru mm devam etmesidir.

Bu işlemden sonra derin sklera flepinin kaldırılması işlemine geçilir. Bu aşamada mikroskopun büyütmesi artırılmalıdır. Derin flepin boyutları genellikle yüzeysel skleral flepin kenar kesilerinden mm içeriden başlayacak şekilde olmalıdır. Kaldırılan sklera parçasının kalınlığı %90 kalınlıkta olmalıdır (Resim 1). Alttaki uvea dokusunun varlığı ve rengi görünür olacak şekilde yeterli skleral yatak derinliğine ulaşılmalıdır. Diseksiyon korneaya doğru ilerlerken sklera mahmuzu ile karşılaşılması Schlemm kanalına yaklaşıldığının bir kanıtıdır. Bu aşamadan sonraki işlemler çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü olası bir perforasyon ile iris prolapsusu gelişebilir (Resim 2). Biz bu aşamada bıçak yerine ucu sivri papikslerden yararlanıyoruz. Bu sayede hem sıvı gelişi fark edilir hem de kontrollü bir diseksiyon gerçekleşmiş olur. Schlemm Kanalının çatısı açıldığında bir miktar aköz sızıntısı olabilir. Diseksiyon Descemet membranı seviyesinde, kornea santraline doğru mm devam ettirilir. Bu sırada aköz sızıntısı daha belirgin görülmeye başlar. Sonra diseke edilen sklera flebi kesilir ve yüzeysel sklera flepinin üzerini örttüğü skleral yatak elde edilmiş olur. Sivri dişlisi aşağıya bakan bir forseps yardımıyla Schlemm kanalının tabanı ve jukstakanaliküler trabekülum soyulur, bu işlemden sonra aköz filtrasyonunun belirgin bir şekilde artığı gözlenir.

Resim 1: Ameliyat sırasında yüzeysel ve derin skleral fleplerin görünümü.

Resim 2: Derin sklera yatağının hazırlanışı.

Tüm NPGC tiplerinde yukarıda anlatılan teknik uygulanır. Bu aşamadan sonra ise seçilen operasyonun tipine göre farklı girişimler gerçekleştirilir;

Derin sklerektomi: Operasyona yüzeysel skleral flebin 10/0 naylon sütür ile kapatılmasıyla devam edilir. Sütür sayısı farklılık göstermektedir. Sıkı ve fazla sayıda (6 tane tek) sütür atılmasını önerenler olduğu kadar sütür atılmamasını veya 1 tek sütür atılmasını öneren görüşler vardır. Konjunktiva 8/0 Vicyl ile sütüre edilerek kapatılır.

İmplantlı derin sklerektomi: Yukarıda anlatılan teknik ile oluşturulan skleral yatağın korunması amacıyla implantlardan yararlanılabilir. Bu amaçla üretilen farklı birçok implant vardır. Bunlardan günümüzde en çok kullanılan üç tanesinin implantasyon tekniği burada anlatılmıştır.

Liyofilize domuz sklerasından imal edilen kollajen implant (Staar, Aqua Flow), yüksek hidrofilik özellikte ve 4 mm uzunluk, mm genişliğindedir. Ortam sıvısını çekerek hacminin iki katına ulaşır. 6 ile 9 ay arasında erimeden skleral yatakta kalabilir. İmplantasyonu, 10/0 naylon sütür ile uç kısmı TDM&#;a gelecek şekilde yapılır.

Çaprazlaştırılmış hyaluronik asit implantları (Corneal, SK-Gel) ise tabanı 3 mm, yüksekliği mm veya mm&#;lik eşgenar üçgen şeklindedir. Kalınlığı mikrondur. İmplantın degradasyonu ikinci ayda başlar. Bu implantın yerleştirilmesinde sütürasyon gerekmemektedir. İmplant şişesinden çıkartıldıktan sonra skleral yatağın içine konulur ve üzerine yüzeysel flep kapatılır.

Bahsedeceğimiz üçüncü implant ise diğerlerinden farklı olarak non-absorbabl olmasıyla ayrılan, Hema implantlarıdır (Ioltech, T-Flux). İmplant T şeklindedir, gövdesi mm, kollarının açıklığı ise 4 mm&#;dir (Resim 3). Gövdesindeki delikten geçirilerek skleral yatağa 10/0 naylon ile sütüre edilen implantın kol kenarları tabanı ve çatısı yukarıda belirtildiği gibi çıkartılmış Schlemm Kanalının ağızlarına yerleştirilir.

Resim 3: Derin sklerektomi implantları

İmplantın üzerine yüzeysel sklera flebi örtülür ve sütüre edilir. Mansouri ve arkadaşları yeni geliştirilen &#;x&#; şeklindeki PMMA (HOMDEC SA. Belmont, Switzerland) yapısındaki nonabsorbabl implant uygulanan hastaları kollagen implant uygulananlarla karşılaştırmış, 30 aylık takiplerde iki grup arasında fark saptamamışlardır.[12]

Viskokanalostomi: Flep alanında çıkartılan Schlemm Kanalı ağızlarına &#;m çaplı özel kanül (Alcon, Grieshaber) ile yüksek viskoziteli hyaluronik asit (Healon GV veya Healon 5) enjeksiyonu yapılır. Kanül Schlemm kanalının ostiumlarından içeri mm&#;den fazla sokulmamalıdır ve kanülün doğrultusu limbusa paralel olmalıdır. İşlem birkaç kez tekrarlanır ve sıvının kollektör kanallardan geçerek toplayıcı damarları soldurması izlenir. Daha sonra yüzeysel flep sütüre edilir.

Tüm bu işlemler katarakt cerrahisi ile de kombine edilebilir. Kombine cerrahilerde önce NPGC&#;sinin yapılmasında yarar vardır. Çünkü skleral insizyonlar ve flep diseksiyonunda globun belirli bir basınca sahip olması ameliyat güvenliği açısından önemlidir.

7. Post-operatif Bakım
Ameliyatın sonunda subkonjunktival enjeksiyonlar veya gözün kapatılması NPGC&#;de mutlak gereklilik arz etmemektedir. Hastanın hospitalize edilmesine de gerek yoktur. Operasyon günü başlayan antibiotik ve kortizon damla kombinasyonu birinci ayın sonuna dek sürdürülmelidir. Ön kamara sığlığı, koroid dekolmanı, hifema ve hipotoni gibi komplikasyonlar beklenmediği için midriatik ajanların kullanımına ve hastanın yaşam aktivitelerini kısıtlamasına gerek yoktur.

Muayene programlaması 1. gün, 4. gün, 2. hafta, 1. ay ve 3. ay şeklinde olmalıdır.

8. Komplikasyonlar
Diğer glokom cerrahileri ile karşılaştırıldığında oldukça düşük bir komplikasyon oranına sahip olmasına rağmen aşağıda olası komplikasyonlar anlatılmıştır. Komplikasyonların oluşmasındaki en büyük faktör, bu tür cerrahilerin öğrenim periyodunun uzun ve kullanılan operasyon mikroskobunun özelliklerinin yetersiz olmasının getirdiği sorunlardır.

Peroperatif veya İntraoperatif Komplikasyonlar
1. Trabekülo-descemetik membran rüptürü: Öğrenme periyodundaki cerrahın en sık karşılaştığı komplikasyon, TDM&#;nın perforasyonudur. Deneyimsiz cerrahlarda bu oran %30 iken, deneyimli cerrahın perforasyon oranı hayli düşmektedir (%3). Perforasyonun iris prolapsusu ile sonuçlandığı durumlarda NPGC&#;ni trabekülektomiye çevirmek zorunluluğu vardır.

2. Malign glokom: Ender görülmekle birlikte literatürde bildirilmiş yayınlar vardır

3. Hemoraji: Konjonktiva, sklera ve koroid damarlarından olabileceği gibi Schlemm kanalının ostiumlarından reflü (episkleral venöz basınç GİB&#;ından yüksek ise) şeklinde de gelebilir. Cerrahi çalışma alanı çevresindeki kanamalar için hafif bir koter uygulaması veya vazokonstriktif ajanlardan yararlanılır.

Erken Postoperatif Komplikasyonlar
1. Yara yerinden sızıntı: Ender karşılaşılan bir olaydır. Genellikle ek sütürasyon gerektirmeksizin kendiliğinden düzelir.

2. Hifema: Ender gelişir. Bazen viskokalostomi yaparken viskoz maddenin hızlı verilmesine bağlı Schlemm kanalının ön kamaraya rüptüre olması ile gelişebilir. Hemoraji hiçbir zaman seviye yapmaz ve birkaç gün içinde kendiliğinden geçer.

3. İnflamasyon: Penetran cerrahiler ile mukayese edildiğinde çok az olasılıkla görülür.[14]

4. Koroidal dekolman: Sklera ile koroid arasına sıvı göllenmesidir. Uzun süren aşırı hipotoni veya vortex venlerine kompresyon sonucu gelişir. Aşırı yüksek basıncın ani düşürülmesi, hipermetropi, küçük göz ve kalın sklera risk faktörleridir. NPGC&#;de görülme sıklığı son derece düşüktür. Çeşitli yayınlarda bu oran % arasında verilmiştir.[15,16]

5. Hipotoni: Fistülizan cerrahilere en büyük üstünlüklerinden biri de hipotoni görülme oranının oldukça düşük olmasıdır. İlk günlerde 5 mmHg GİB seviyeleri gelişebilir ancak birinci haftanın sonunda ılımlı bir basınç düzeyine erişilir.

6. Hipertoni: Birkaç nedene bağlı gelişebilir;

&#; Yetersiz diseksiyon: NPGC&#;ne yeni başlayanlarda sık görülür.
&#; Sklera yatakta hemoraji birikmesi: Birinci haftanın sonunda rezorbe olur.
&#; Aşırı viskoleastik enjeksiyonu
&#; Malign glokom
&#; Yüzeysel flebin aşırı sıkı kapatılması
&#; TDM&#;nın postoperatif rüptürü ve irisin bölgeyi tıkaması.
&#; Steroid kullanımına bağlı
7. Dellen Ülseri
8. İnfeksiyon: Ön kamaraya girilmediği için çok ender görülür.

9. Ön kamara sığlaşması: Enderdir. Koroid dekolmanı, yara yeri sızıntısı ve malign glokom düşünülmelidir.
Görme keskinliğinde azalma: Siklopleji kullanılmadığı, periferik iridektomi yapılmadığı ve inflamasyon gelişme olasılığının az olması nedenleriyle sık görülmeyen bir komplikasyondur. Ancak retina ve koroid damarlanmasının yeni basınç değerlerine adaptasyonu, astigmatizma gibi nedenler ile bir hafta süreli iki sıra kayıplı görme keskinliği azalmalarıyla karşılaşılabilinir.
İmplant kaybı veya yer değiştirmesi: İmplantın uygun pozisyonda yerleştirilmemesi veya sütüre edilmemesine bağlı gelişebilir .
Geç Postoperatif Komplikasyonlar

İntraoperatif ve erken postoperatif komplikasyonların NPGC&#;de görülme olasılığı fistülizan cerrahiler ile mukayese edildiğinde çok düşük olmasına rağmen, geç komplikasyonlar fistülizan cerrahiler ile aynı oranda görülür.

1. Fibrozis: Oran riskli gruplarda antimetabolit kullanımı ile düşürülebilir.
2. Kistik blep
3. GİB&#;ında yükselme
4. Descemet dekolmanı: Özellikle viskokanalostomide aşırı basınçlı ve uygunsuz yönde verilen viskoelastik maddelerin yol açtığı bir komplikasyondur.
5. Skleral ektazi: Yüksek miyopi, üveit, romatoid artritli olgularda gelişebilir.
6. Endoftalmi

9. Sonuçlar
Başarı ya da başarısızlığın tanımları iyi yapılmalıdır. Genel olarak amacımız GİB&#;nı düşürmektir, ama bunu yaparken de hastaya zarar vermememiz gerekir.

Bir işlemin sonuçlarını değerlendirirken, yani onun doğru olup olmadığını araştırırken neye göre doğru veya neye göre yanlış olduğunu belirlemek gerekir. Aşağıda belirtilen verilerde başarı ve mutlak başarı tanımlarıyla karşılaşacaksınız. Başarı ilaçla veya ilaçsız hedeflenen GİB&#;na ulaşılması, mutlak başarıda ise saf ameliyatın etkisi ile ilaç veya ek bir işlem yapılmaksızın hedeflenen GİB&#;na ulaşılmış olması kastedilmektedir.

Viskokanalostomi de ilk sonuçları bildiren Stegmann&#;ın verileri şöyledir; ortalama 35 aylık takipte mutlak başarı %82, başarı %[17] Shaarawy ise 33 aylık ortalama takipte mutlak başarıyı %55, başarıyı ise %89 vermiş.[18] Ege Üniversitesi grubu viskokanalostomide basınç düşüşünü %34 olarak vermiştir.[19,20]

Derin sklerektomi sonuçlarında ise benzer değerleri elde ediyoruz. Massy&#;nin çalışmasında mutlak başarı %50, başarı ise %81 verilmiş.[21] Sanches ve ark. Çalışmasında kollajen implan konulan ve konulmayan NPGC olguları karşılaştırılmış ve implantasyon yapılan olgularda başarı oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmiş.[22]

Karlen ve arkadaşlarının kollajen implantlı NPGC gerçekleştirdikleri olguluk ve aylık ortalama takip süreli serisinde mutlak başarıyı %, başarıyı ise % olarak vermişler.[23] Detry-Morel&#;in çalışma ise SKGel kullanılmış ve 11 aylık ortalama takipte mutlak başarıyı %54, başarıyı ise %90 vermiştir.[24]

Non-absorbe implantların etkinliklerinin araştırıldığı Ege Üniversitesi Glokom Grubu&#;nun çalışmasında mutlak başarı oranı %, başarı oranı ise % verilmiştir.[25]

NPGC&#;ni trabekülektomi ile karşılaştıran çalışmalarda mutlak başarının trabekülektomi grubunda daha iyi olduğu, başarı oranlarında ise anlamlı fark bulunmadığı, komplikasyon oranlarının karşılaştırıldığında ise NPGC&#;nin komplikasyon oranlarının anlamlı ölçüde az olduğu belirtilmektedir.[26-29]

NPGC&#;nin görme keskinlikleri üzerine etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda anlamlı azalmalar saptanmamıştır.[30-32]

NPGC Glokom Tedavisinde Birinci Tercih Olabilir mi?
Günümüzde glokom, dünya körlük nedenleri arasında ikinci sırada bulunmaktadır. Sekiz milyon insanın glokoma bağlı bilateral kör olduğu düşünülmektedir. İlerleyici optik nöropati olarak tanımlanan glokomun yarattığı nöral hasarların geri dönüşsüz olduğu bilinmektedir. Erken tanı ve doğru tedavi bu durumda büyük önem taşımaktadır. Makalede erken tanıya değinilmeyecektir, ancak makalenin bu bölümünde doğru tedavi seçimi ve &#;hasta uyumuna&#; değinmek istiyorum. Bilindiği gibi glokom tiplerine ve şiddetine göre geliştirilmiş tedavi stratejileri yayımlanmaktadır. Avrupa Glokom Derneğinin (EGS) geliştirdiği kılavuz da bunlardan biridir. Kılavuzda basamak basamak tercih edilmesi gereken tedavi protokolleri belirtilmektedir. Bu kılavuzlarda özel glokom tipleri haricinde genelde ilk tercih tıbbi tedavi olarak belirtilmektedir. Tıbbi tedavinin birçok avantajlı yönü olmasına rağmen &#;hasta uyumu&#;, sistemik ve oküler yan etkiler ve gün içi basınç değişimlerine duyarsız kalması, seçeneği sorgulamamız gerektiğini düşündürmektedir. Tıbbi tedavinin alternatifi laser ve cerrahi tedavidir.

Açık açılı glokom tiplerinde uygulanabilen Laser trabeküloplastinin zamana yayılan başarı oranının göreceli düşük olması ve ileride yapılması planlanan olası cerrahilerin başarı oranlarını düşürmesi gibi olumsuz yönleri bulunmaktadır. Filtran cerrahilerin de olası komplikasyonlarını makalenin başında tartıştığımızı hatırlatırım. NPGC bu aşamada iyi bir seçenek olarak görülmektedir. Komplikasyon oranlarının düşüklüğü, tatminkâr başarı, hasta uyumu, gün içi basınç değişimlerinin minimalize edilmiş olması NPGC&#;ne avantajlı bir konum sağlamaktadır.[33]

Schlemm Kanalı Cerrahileri
Makalenin başında belirttiğim gibi, NPGC gelişmekte olan bir cerrahi şekli, farklı teknikler ile başarı oranını artırmak ve komplikasyonları azaltmak ana amaçtır. Schlemm kanalı cerrahileri de bu amaçla ortaya çıktı. Günümüzde yaygın kullanımı sağlanamamıştır ve onay merkezlerindeki araştırmaları sürmektedir.[34]

İç trabeküler bypass implantları: Stent (Glaukos) implantı, ön kamaradan Schlemm kanalının içine yerleştirilir. Dışa akıma en fazla direncin geliştiği trabeküler doku böylece bypass edilmiş olur. Ön kamara sıvısı direkt Schlemm kanalına geçer.

Dış trabeküler bypass implantları: Birçok implant çeşidi vardır. EyePass Glaucoma Implantı (GMP), iStent implantında olduğu gibi Schlemm kanalının içine yerleştirilir, ancak bu işlem ab-eksterna yapılır, yani skleral yatak hazırlanıp Sclemm kanalına buradan ulaşılır. Her iki implant cerrahisinin derin sklerektomi ve viskokanalostomi cerrahisinden farkı ince trabekülo-descemetik pencerenin açılmasına gerek olmamasıdır. Bilindiği gibi NPGC&#;lerinde intraoperatif komplikasyonların en sık oluştuğu aşama Descemet inceltilmesi sırasında gelişmektedir. Farklı şekillerde olabilen bu implantların ortalama &#;m çap ve 50 &#;m lümen çapları vardır. Bir uçları derin sklerektomi ile ulaşılan Schlemm kanalı içine sokulan bu implantların diğer uçları trabeküler doku bypass edilerek ön kamaraya ağızlaştırılır.

Her iki bypass cerrahisinde de kısa dönem için başarılı sonuçlar bildirilmektedir.[35,36]

Kanaloplasti: Derin sklerektomi ile birlikte esnek bir mikrokanül yardımıyla Schlemm kanalının derece dilate edilmesi işlemidir. Viskokanalostomiden farklı, Schlemm kanalı genişletme işleminin sadece cerrahi alanda (viskokanalostomi ile derecelik Schlemm Kanalı genişletmesi yapılabilinir) olmayıp tüm kanalı kapsamasıdır. Mikrokateterin çapı &#;m dir, ucunda atravmatik yumuşak bir tip vardır ve helium neon ışığı ile kanal boyunca ilerleyiş görünür hale getirilir.

Trabectome: Ön kamara girişiyle, bir elektrokoter yardımı ile trabekülumun ve Schlemm kanalının iç duvarının eksize edilmesi amaçlanmıştır. Bu işlem için yüksek frekansta ( Khz) çalışan irrigasyon-aspirasyon kanüllü bir alet (Trabectome) geliştirilmiştir. Cerrahi alan haricindeki dokulara zarar minimalize edilmiştir. Teorik olarak ön kamara sıvısının trabeküler doku dış akım direncine uğramaksızın direkt Schlemm kanalına geçmesi beklenmektedir. Kısa döneli takipleri içeren çalışmalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.[37,38]

NPGC&#;de Laser Kullanımı
Derin sklerektomi flebinin kaldırılması ve-veya Schlemm kanalı ve Descemet cerrahisi aşamalarında kullanılmaktadır. Bu teknik düzgün yara yeri ve güvenli cerrahi sağlaması nedeni ile son zamanlarda öne çıkmaktadır.[39]

Çok Derin Derin Sklerektomi Nedir ve Derin Sklerektomiye üstünlüğü var mıdır?
Son yıllarda derin sklerektomi cerrahisinin bir modifikasyonu olan Çok Derin Sklerektominin (ÇDS) uveaskleral dış akımı artırıcı etkisi ile GİB daha fazla düşürdüğü belirtilmektedir. Teknik olarak derin sklarektomide inceltilen skleral yatak, bu cerrahide tamamen ortadan kaldırılakta ve koroide açığa çıkarılmaktadır. Tekniğin karşılaştırmalı çalışmaları henüz kanıta dayalı tıp verilerinin yayımlandığı dergilerde sunulmamıştır. Aktardığım görüşler kongre sunumlarından derlenmiştir.

Suprakoroidal Alan Cerrahileri
NPGC sonuçlarının tatminkâr başarısı ve bu cerrahilerin çalışma prensibi suprakoroidal alanın da glokom cerrahisinde kullanımını doğurmuştur. Böylece kontrollü bir GİB düşüklüğü ile birlikte sunkonjunktival alanın yara yeri iyileşmesinden doğan problemlerden sakınılmış olacağı düşünülmektedir. Cerrahi teknik olarak NPGC de izlediğimiz teknik kullanılabileceği gibi, direkt ön kamara- suprakoroidal alan bağlantısı da sağlanabilmektedir. Farklı yapılardaki implantlar kullanılmaktadır. Jordan ve arkadaşlarının geliştirdiği teknikte silikon bir tüp ön kamara ile suprakoroidal alan arasında bağlantı sağlamaktadır, 12 aylık takip sonuçlarında başarı oranını %70 gibi yüksek bir rakam vermişlerdir.[40] Özdamar ve arkadaşlarının, suprakoroidal alana implante edilmiş silikon seton cerrahisi sonuçlarının başarısı da tekniğe ilgi duyulmasını sağlayan ilk çalışmalardandır.[41]

Yablonski&#;nin yaptığı bir çalışmada trabekülektomi alanından skleral yatağa gelen sıvı silikon tüp implantları vasıtası ile suprakoroidal alana drene edilmiştir. Bir yıllık takip sonucunda başarı oranı yüksek bildirilmiştir.[42]

Melamed ve arkadaşlarının geliştirdiği &#;Gold Micro- Shunt&#; (GMS) İmplantı, NPGC ile kombine yapılan suprakoroidal alan cerrahisine örnek verebileceğimiz bir tekniktir. İmplant, mm uzunluk, mm genişlik ve 44 &#;m kalınlığı olan 24 krat altından imal edilmiştir. Derin sklerektomi flebini kaldırdıktan sonra implant suprakoroidal aralığa yerleştirilir ve bir ucu ön kamaraya ağızlaştırılır. Üzerindeki mikrokanallar vasıtası ile ön kamara sıvısı suprakoroidal alana drene olur. Melamed&#;in vaka serisi tatminkâr sonuçlar içermektedir. Bu konuda da &#;kanıta dayalı tıp&#; normlarında yayınlanmış bir çalışma bulunmamaktadır, aktardığım görüşler kongre sunumları ve kişisel görüşmelere dayanmaktadır.

Bir Tedavi Seçeneği Olarak NPGC
Glokom tedavisinde doğru ve zamanında uygulanan tedavi protokolleri hastalığın ilerlemesini durdurabilmektedir. Doğruyu belirlerken &#;o&#; hasta için &#;o&#; zamandaki doğruyu belirlediğimizi yukarıda belirtmiştim. Hasta uyumu, tedavi stratejimizi belirleyen en önemli unsurlardan biridir. Hastanın sosyal durumu, mentalitesi ve kullandığı ilaç sayısı bilinmelidir. Kullanılan damlalar, tabletler, şuruplar ve kullanım dozolajisi bir bütün olarak algılanmalıdır. Stewart ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, tek ilaç ile uyum başarısı %87 iken, günde dört ve üzeri ilaç tatbiki yapan hastalarda bu oran %39&#;a kadar düşmektedir.[43] NPGC tıbbi tedaviye uyum problemi yaşayacağı düşünülen veya görülen hastalarda ilk seçenek olabilir.

NPGC&#;nin mutlak başarı skorlarının diğer fistülizan glokom cerrahileri ile mukayesesi yapıldığında, GİB açısından daha kötü olduğu izlenmektedir. Ancak başarı skoru sadece GİB düşüşü olarak düşünülmemelidir. Yaşam kalitesi, komplikasyon oranları ve görsel prognoz da göz önüne alınmalıdır. Kişisel görüşüm NPGC&#;nin trabekülektominin alternatifi olmadığıdır. NPGC bir tedavi seçeneğidir. Hastanın glokom şiddeti ve tedaviye uyum kabiliyeti göz önüne alınarak gerektiğinde izlenmesi gereken bir yoldur. Radikal fistülizan cerrahiler, tıpkı tıbbi tedavinin veya laser tedavisinin yeterli görülmediği durumlarda seçildiği gibi, NPGC başarısızlığı sonrası izlenmesi gereken yol olarak düşünülmelidir.

Sonuçta NPGC uzun ince bir yolda ilerlemektedir ve bugün kullandığımız teknik gelecekte kullanacağımız teknik olmayacaktır. Ama gelecekteki tekniği yapmak için bugünkü tekniği uyguluyor olmamız gerekmektedir.

&#;Bir şeyi küçültmek için, önce onu genişletmek gerek. Bir Şeyi zayıflatmak için, önce onu güçlendirmek gerek. Bir şeyi yok etmek için, önce onu geliştirmek gerek. Bir şeyi almak için, önce onu vermek gerek.&#;

Tao Te Ching

KAYNAKLAR

1. Krasnov MM: Externalization of Schlemm&#;s canal (sinusotomy) in glaucoma. Br J Ophthal. ;
2. Zimmermann TJ, Mandlekorn RM, Kooner KS, et al.: Trabeculectomy vs non penetrating trabeculectomy: a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg. ;
3. Zimmermann TJ, Mandlekorn RM, Kooner KS, et al.: Effectiveness of non penetrating trabeculectomy in aphakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg. ;
4. Stegmann RC: Viscocanalostomy: a new surgical technique for open angle glaucoma. An Inst Barraquer. ;
5. Hamard P, Lachkar Y. Non penetrating filtering surgery, evolution and results. J Fr Ophthalmol. ;
6. Dahan E, Drusedau MU: Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only. J Cataract Refract Surg. ;
7. Mermoud A, Shaarawy T: Non-penetrating glaucoma surgery. Martin Dunitz Ltd.
8. Ruderman JM, Harbin TS, Campbell DG: Postoperative suprachoroidal hemorrhage following filtration procedures. Arch Ophthalmol. ;
9. Bellows AR, Chlack LT, Hutchinson BT: Choroidaldetachment: clinical manifestation, therapy and mechanism of formaiton. Ophthalmology. ;
10. Hamel M: Deep sclerectomy with collagen implant in glaucomatous patients with high myopia. European Glaucoma Society Millennium Meeting.
11. Shaarawy T, Nguyen C, Achache F: Long &#;term results of deep sclerectomy with collagen implant in pseudophakic glaucoma patients. AAO, Dallas,
12. Mansouri K, Shaarawy T, Wedrich A, et al.: Comparing polymethylmethacrylate implant with collagen implant in deep sclerectomy: a randomized controlled trial. J Glaucoma. ;
13. Chiou AG, Mermoud A. Hediguer SE: Malign ciliary block glaucoma after deep sclerectomy- ultrasound biomicroscopy imaging. Klein Monatsbl Augenheilkd. ;
14. Chiou AG, Mermoud A, Jewelewicz DA: Postoperative inflammation following deep sclerectomy with collagen implant versus standard trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. ;
15. Karlen ME, SanchezE, Schnyder CC, et al.: A deep sclerectomy with collagen implant: medium term results. Br j Ophthalmol. ;
16. Demailly p, Jeanteur-Lunel MN, Berkani M: Non penetrating deep sclerectomy associated with collagen device in primary open angle glaucoma: middle-term retrospective study J Fr Ophthalmol. ;
17. Stegmann R, Pienaar A, Miller D: Viscocanalostomy for openangle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg. ;
18. Shaarawy T, Nguyen C, Achache F: Long-term results of viscocanalostomy in Caucasians. AAO, Dallas,
19. Uretmen O, Ates H, Guven S, et al.: Comparison of outcomes of viscocanalostomy and phacoviscocanalostomy. Can J Ophthalmol. ;
20. Ateş H., Üretmen Ö., Andaç K. ve ark.: Viskokanalostomi: Erken dönem sonuçlarımız T Oft Gaz. ;
21. Massy J, Gruber D, Muraine M: Non penetrating deep sclerectomy in the surgical treatment of chronic open angle glaucoma: mid-term results. J Fr Ophthalmol. ;
22. Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, et al.: Deep sclerectomy: results with and without collagen implant. Int Ophthalmol. 97;
23. Karlen ME, Sanchez E, Schnyder CC, et al.: Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results Br J Ophthalmol. ;
24. Detry-Morel M: Non penetrating deep sclerectomy with SKGEL implant and/or 5-fluorouracile (5-FU). Bull Soc Belge Ophtalmol. ;
25. Ateş H, Üretmen Ö, Andaç K: Deep Sclerectomy with a non-absorbable implant (T- FLUX): Preliminary results Can J Ophthalmol. ;
26. Ateş H, Üretmen Ö, Ardıç K, ve ark.: Derin sklerektomi: Kollajen implantlı ve implantsız cerrahi sonuçları MN Oftalmol. ;
27. Ambresin A, Shaarawy T, Mermoud A: Deep sclerectomy with collagen implant in one eye compared with trabeculectomy in the other eye of the same patient. J Glaucoma. ;
28. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, et al.: Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg. ;
29. Chiou AGY, Mermoud A, Daniel A: Jewelewicz A. Post-operative inflammation following deep sclerectomy with collagen implant versus standard trabeculectomy Graefe&#;s Arch Clin Exp Ophthalmol. ;
30. Ates H, Andac K, Uretmen O: Non-penetrating deep sclerectomy and collagen implant surgery in glaucoma patients with advanced field loss. Int Ophthalmol. ;
31. Uretmen O, Ates H, Andac K, et al.: Axial length changes accompanying successful nonpenetrating glaucoma filtration surgery. Ophthalmologica. ;
32. Egrilmez S, Ates H, Nalcaci S, et al.: Surgically induced corneal refractive change following glaucoma surgery: nonpenetrating trabecular surgeries versus trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. ;
33. Shaarawy T, Flammer J, Haefliger IO: Reducing intraocular pressure: is surgery beter than drugs? Eye. ;
34. Zhou J, Smedley GT: A Trabecular bypass flow hypothesis; J. Glaucoma. ;
35. Bahler CK, Smedley GT, Zhou J, et al.: Trabecular bypass stents decrease intraocular pressure in cultured human anterior segments. Am J Ophthalmol. ;
36. Spiegel D, Kobuch K: Trabecular meshwork bypass tube shunt: initial case series. Br J Ophthalmol. ;
37. Francis BA, See RF, Rao NA, et al.: Ab interno trabeculectomy: Development of a novel device (Trabectome) and surgery for open angle glaucoma J. Glaucoma. ;
38. Minckler DS, Baerveldt G, Alfaro MR, et al.: Clinical results with the Trabectome for treatment of open angle glaucoma: Ophthalmology. ;
39. Maldonado-Bas A, Maldonado-Junyent A: Filtering glaucoma surgery with excimer laser In. Boyd BF, Luntz M: Innovations in the glaucomas. Highlights of Ophthalmology, El Dorado, Panama. ;
40. Jordan JF, Engels BF, Dinslage S et al.: A novel approach to suprachoroidal drainage fort he surgical treatment of intractable glaucoma. J. Glaucoma. ;
41. Özdamar A, Aras C, Karaçorlu M: Suprachoroidal seton implantation in refractory glaucoma: A novel surgical technique J. Glaucoma. ;
42. Yablonski ME: Trabeculectomy with internal tube shunt. J. Glaucoma. ;
43. Stewart RB, Cluff LE: A review of medication errors and compliance in ambulant patients Clin. Pharmacol ther;