Bebeklerde Hgb Değeri Kaç Olmalı

Dr. Ayşe Kılıç*, Dr. Gülbin Gökçay**
* Uzm.; İstanbul Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hast. Çocuk Sağlığı Enstitüsü
** Prof.; İstanbul Üniv. Tıp Fak. Çocuk ve Sağlığı Hast.  Çocuk Sağlığı Enstitüsü

 Demir eksikliği tüm yaş gruplarında özellikle aylar arasında bebek ve çocuklarda aneminin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir. Demirin, insan organizmasında yaygın olarak kullanılması nedeni ile eksiklik durumlarında tüm sistemler etkilenmekte ve pekçok sistemik belirtiler ve klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Çocuklardaki demir eksikliğinin klinik bulguları erişkinlerden farklılık göstermektedir ve özellikle anemi dışındaki etkileri ön plana çıkmaktadır. Ayrıca büyümenin hızlandığı dönemlerde daha sık görülmekte, beslenme biçimi, sosyoekonomik durum ve geçirilmiş enfeksiyonlar oluşumuna katkıda bulunmaktadır. 
 Demir eksikliği anemisinin tanısı iyi alınan bir öykü, fizik inceleme, tam kan sayımı, eritrosit indeks değerleri ve periferik kan yaymasının değerlendirilmesiyle çoğunlukla konulabilir.

 Öyküde; hastanın yaşı, beslenme biçimi, gastrointestinal kanama, malabsorbsiyon ve parazitozlara yönelik sorulara yanıt aranmalıdır. Adolesan dönemdeki kız çocuklarında menstrüasyonların sıklık ve süresi öğrenilmelidir. Tablo1'de demir eksikliği anemisinin en sık nedenleri özetlenmiştir.
 Demir eksikliği anemisinde eritrositler hipokrom mikrositerdir . 

 Laboratuvar yöntemleriyle demir eksikliğinin tanısında kullanılan birçok parametre vardır. Ancak bu testlerin sonucu anemi dışındaki pekçok etmene bağlı olarak da değişebilir (Tablo 2 ve 3).

 Serum Ferritin Düzeyi: Normal koşullar altında depo demirini yansıtmaktadır. Çocuklarda normal değerleri yaşla değişkenlik göstermekte yenidoğanda yüksek olan değerler bebeklik ve çocukluk çağında azalmaktadır. Düşük ferritin değerleri demir depolarının azalmış olduğunu gösterirken hafif üst solunum yolu enfeksiyonları, gastroenteritler gibi çocuklarda yaygın olarak görülen enfeksiyonlarda ve inflamasyonda normal ya da yüksek düzeyler elde edilebilmektedir. 

Tablo 1. Demir eksikliği anemisinin nedenleri

 Prenatal Nedenler
      Prematürelik
      İkiz ve çoğul gebelikler 
      Fetomaternal transfüzyon
      Diğer kanama nedenleri
 Postnatal Nedenler
      Beslenme yetersizliği 
      Ek besinlere geç başlama
      Aşırı inek sütü kullanımı
      Vejeteryan ve semivejeteryan beslenme
      Zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları
      Emilim bozuklukları
      Kronik ishaller
      Kronik enfeksiyonlar
      Sindirim sistemi anomalileri
      Malabsorbsiyon
      Demir gereksiniminin arttığı durumlar
      Akut veya kronik kan kaybı
       Paraziter enfeksiyonlar
      Hızlı büyüme dönemleri

 Tablo 2. Çocuklarda demir eksikliği tanısında laboratuvar testleri ve eşik değerleri

 Hematolojik testler             Yaş (yıl)             Eşik değer
 Hb                                     0,                 < 7 g/dl
                                                               < 9 g/dl
 Hct                                                         < %32
 MCV                                                     < 70 fl
                                                               < 73 fl
 MCH                                                     < 22 pg
                                                               < 25 pg
 MCHC                                                   < 32 g/dl
 RDW                                                      > % 5

 Biyokimyasal Testler     Yaş (yıl)             Eşik değer
 Serum demiri                                          < 30 µg/dl
 TSDBK                                                 > µg/dl
                                                               > µg/dl
 Transferrin Satürasyonu                          < %8
                                                               < %9
 Eritrosit protoporfirini                              >35 µg/dl tamkan
 Serum ferritin                                          µg/L
 

Tablo 3. Demir ile ilgili biyokimyasal testleri etkileyen durumlar

 Test                  Yükselten Nedenler          Düşüren Nedenler 
 Serum demiri     Günün geç saatlerinde          Enfeksiyon
                          örnek alınması                      İnflamasyon
                          Diyetteki demir
                          Demir tedavisi
 Transferrin         Oral kontraseptif                  Enfeksiyon ve inflamasyon
 Ferritin              Enfeksiyon ve inflamasyon     Hipotroidi 
                          Hepatosellüler hastalık           Vitamin C eksikliği
 Eritrosit             Kurşun zehirlenmesi
                          Hemolitik anemi
 Protoporfirin     Enfeksiyon ve inflamasyon
 

 Plazma Demir Düzeyi: Serum demiri, demir bağlama kapasitesi ve transferrin satürasyonu değerleriyle belirlenebilmektedir. 
Serum demirinin tamamına yakın bölümü transferrine bağlı olarak taşınmakta olup gün içinde değişiklikler göstermektedir. Demir eksikliği anemisinde ise düşük düzeylerde bulunmaktadır. Sabahları daha yüksek akşamları daha düşük değerlerde olması nedeniyle kan örneklerinin sabah ya da öğleden önce alınması önerilmektedir. 

 Total demir bağlama kapasitesi (TDBK) serum demirinden daha az değişiklikler göstermekte demir eksikliğinde artmaktadır. 
Transferrin satürasyonu ise serum demirinin TDBK'ne oranını göstermekte demir eksikliğinde ve enfeksiyonlarda azalmış düzeylerde bulunmaktadır. 

 Serbest Eritrosit Protoporfirin Düzeyleri: Demir eksikliği ve enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir. 

 Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) ve Ortalama Hemoglobin Hacim (MCH): Değerleri Demir eksikliği anemisinde MCV ve MCH değerleri düşüktür. Eritrositler hipokrom mikrositerdir. Bu değerler tam kan sayımını ölçen çoğu elektronik aygıttan hazır olarak elde edilebilmektedir. Ancak heterozigot talasemi ve Hemoglobin H hastalığında zaman zaman da kronik enfeksiyonlarda benzer biçimde sonuçlar elde edilmektedir. 

 Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonları (MCHC): En doğru olarak Hb'nin Htc'ye bölünmesiyle hesaplanmakta ancak demir eksikliğinin ileri evrelerinde düşük değerler görülebilmektedir. 

 Ortalama Eritrosit Hacmi Genişliği (RDW): Demir eksikliğinin en erken bulgusu olarak RDW'deki artış kabul edilmekte heterozigot a ve b talasemide ise normal düzeyler görülmektedir. Ancak çok ender görülen Hemoglobin H ve S Beta talasemide de yüksek değerler görülebilmektedir. 

 Serum Transferrin Reseptör Düzeyleri (sTRI): Kronik enfeksiyonların ayırıcı tanısında önem taşımakta demir eksikliğinde, hemolitik anemi, talasemi, ve hemolitik anemilerde artmış bulunabilmektedir. Bazı araştırmacılar sTRI/log fer değerlerinin demir eksikliği anemisinin tanısında yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler. 
 Kemik iliği aspirasyonlarından elde edilen ve Prusya mavisi ile boyanan örneklerde demirin olmadığının gösterilmesi altın standart olarak kabul edilse de çocuklarda ve erişkinlerde kullanılmamaktadır. 

 Demir Tedavisine Hemoglobin Yanıtı: Sağlıklı bebek ve çocuklarda görülen aneminin en sık nedeni diyet demirinin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Son 1 ay içinde herhangi bir enfeksiyon geçirmemiş çocuklara 1ay 3 mg/kg/gün demir tedavisi verildiğinde hemoglobin değerlerinde 1 g/dl artışın görülmesi bugün için çocuklarda demir eksikliği anemisinin tanısında "altın standart" olarak kabul edilmektedir. Ancak ailenin tedaviye uyumundan emin olunmalı ve ülkemizin beta talasemi kuşağında olması da düşünülerek bir ay sonunda yeterli yanıt alınamazsa tedavi sürdürülmemeli, diğer yardımcı testlere başvurulmalıdır. Çocuklarda demir eksikliği anemisi tanısı koyarken kullanılacak eşik değerler erişkinlerinkinden farklılık göstermektedir (Tablo 1).

 Demir eksikliği anemisinin laboratuvar bulguları hastalığın dönemlerine göre değişebilir. 
 1. Prelatent dönem: Anemi görülmez. Eritrositler normal büyüklük, görünüm ve sayıdadır. Ancak demir depolarında azalma sonucunda serum ferritin değerleri düşük bulunmaktadır. 
 2. Latent dönem: Eritropoezde demir eksikliği ortaya çıktığı için düşük ferritin düzeylerinin yanında eritrosit protoporfirini ve RDW değerlerinde artış görülmektedir. Ayrıca serbest transferrin düzeyi (sTRI) de artmış, kemik iliğinde demir deposu tükenmiştir. 
 3. Erken demir eksikliği: Demir eksikliğinin eritropoez üzerine etkisi belirgin olmaya başlamakta, MCV ve hemoglobin değerlerinde hafif düşme görülmektedir. 
 4. Geç demir eksikliği: Hemoglobin, MCV, ferritin serum demiri ve transferrin satürasyonu azalmış; RDW ve serbest eritrosit protoporfirini artmış bulunmaktadır. 

 Ayırıcı Tanı
 Demir eksikliği anemisi diğer birçok durumla karışabilir. Enfeksiyonlar da en sık 6 24 ay arasındaki çocuklarda görülmektedir. Enfeksiyonların neden olduğu anemi, özellikle bir yaş altında anne sütü ve demirden zengin besinlerle beslenen ve demir eksikliği prevalansının düşük olduğu orta ya da yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelerin çocuklarında görülür. 
 Ağır enfeksiyonlara aneminin eşlik ettiği uzun süredir bilinmektedir. Son yıllarda hafif ve yaygın enfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde durulmaktadır. Otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ve gastroenteritlerde hafif anemi prevalansı, 2 hatta 3 katına çıkabilmektedir. Anemi, enfeksiyonun derecesine göre gelişir, burada eritrosit sedimentasyon hızı yol gösterici olabilir. Genellikle üç günden uzun süren ateşin, anemi oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Son aşılamadan özellikle kızamık aşısından sonra Hb'de g/dl düşüş görülmektedir. 
 İnflamatuar hastalıklara bağlı anemide demirin, hemoglobin yapımı için depolardan kullanımı ve intestinal emilimi bozulmakta, demir karaciğer, dalak, kemik iliği gibi depo yerine taşınmakta, intravasküler Hb yapımı azalmaktadır. Bu durumda sıklıkla normokrom normositer bir anemi görülmekle birlikte çocukların 1/3'ünde hipokrom ve normositer bir anemi de oluşabilmektedir. Ateş ve enfeksiyon demir emilimini baskılamaktadır. Özellikle aktive olmuş bağışıklık sisteminden salgılanan TNF ve g interferonun eritropoezi baskıladığı düşünülmektedir.
 Yapılan çalışmalarda Hb'i g/dl altında olan çocukların %20'sinde enfeksiyon varken yalnızca %7' sinin üç ay içinde hiç enfeksiyon geçirmediği saptanmıştır. Bu enfeksiyonlara eşlik eden anemide inflamatuar yanıtın, demir metabolizmasında oluşturduğu değişikliğin bir ay kadar sürdürebileceği belirtilmektedir. Akut enfeksiyonda serum demiri, depolara kaymakta ve serum demir düzeyinde hızlı azalma, ferritin de ise artma görülmektedir. Bu nedenle enfeksiyonlar, serum demirinin kullanılabilirliğini engelleyerek anemiye yol açmaktadır.

Tablo 4. Demir eksikliği, talasemi minör ve kronik hastalık anemisinde laboratuvar bulguları

                                                                                   Heterozigot  a ya da b       Kronik Hastalık
Laborotuvar Bulgusu              Demir eksikliği              Talasemi Trait               Anemisi 
 MCV                                        Düşük                                   Düşük                    Düşük ya da Normal
 Serum demiri                             Düşük                                   Normal                  Düşük
 Total serum demir bağlama kap. Artmış                                  Normal                  Düşük
 Transferrin satürasyonu               Düşük                                  Normal                  Normal, Düşük
 Serbest eritrosit protoporfirini     Artmış                                  Normal                  Artmış
 Serum ferritin düzeyi                   Düşük                                  Normal                  Artmış
 STfR                                         Artmış                                   Normal                  Normal
 Kemik iliğinde demir                    Yok                                    Var                        Var
 

 Tablo 5. Demir preparatları ce demir içerikleri

 Tablo 6. Besinlerdeki demir miktarları

 

Yapılan çalışmalar, demir tedavisiyle Hb düzeyindeki artışın son 3 ayda enfeksiyon geçiren çocuklarda daha yavaş olduğunu göstermektedir. 
 Tablo 4'de demir eksikliği anemisinin en çok karıştığı durumlardaki laboratuvar bulguları görülmektedir.

 Tedavi
 En sık kullanılan tedavi biçimi günde 3 mg/kg elementel demirin ağızdan, yemeklerden en az yarım saat önce alınmasıdır. iki yaştan küçük bebeklere sabah kahvaltısından yarım saat önce tek doz olarak verildiğinde iyi tolere edildiği bildirilmektedir. iki yaşından büyük çocuklarda doz biçiminde yemeklerden önce verilmesi önerilmektedir. Ferröz sülfat en sık kullanılan demir tuzu olmakla birlikte mide barsak sistemi üzerine yaptığı iritatif etkileri nedeniyle diğer ferröz tuzlar da seçilebilmektedir (Tablo 5).
 Demirin ağızdan günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen düzeyde olmadığı bildirilmektedir. Bir gün önce alınan yüksek miktardaki demirin ertesi gün alınan demirin emilimini azalttığı ve mukozal blok etkisine yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle haftada bir ya da iki kez yüksek demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük tedaviden farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu görülmüştür. Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya da miktarının azaltılması önerilmektedir. 
Demirin emiliminin hızı aneminin ağırlığına da bağlıdır. Tedavinin ilk ayında özellikle en yüksek değerlere ulaşmaktadır. Bir aylık tedavi sonucunda hemoglobinde 1 g/dl'lik artış sağlanmışsa üç-dört ay daha sürdürülerek demir depoları doldurulmalıdır. Anemi, mikrositoz, eritrosit serbest porfirin düzeyleri ortalama üç ayda düzelmektedir.
 Ağır anemide bir-iki hafta içinde retikülositoz yanıtı görülmekle birlikte hafif anemide beklenilen düzeyler elde edilmeyebilir. Ağır demir eksikliğinde tedaviden 24 saat sonra kemik iliğinde değişiklikler görülebilmektedir. 

Aşırı demir yüklenmesine neden olmamak için beş aydan daha fazla demir kullanılmamalıdır. 

 Demir eksikliği anemisinin yeniden gelişmemesi için nedene yönelik önlemler alınmalı, demirden zengin besinlerin kullanılması, demir emilimini bozan süt, çay ve kepekli gıdaların demir preparatları ile birlikte alınmaması, C vitamininden zengin portakal suyu gibi emilimi arttırıcı besinlerle verilmesi sağlanmalıdır. 
 Ağızdan verilen demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda aşağıdaki olasılıklar düşünülmelidir:
 1. Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı,
 2. Kan yitiminin sürmesi,
 3. Tedavinin yeterince sürdürülmemesi,
 4. Mide pH'sını yükselten ilaçların kullanımı,
 5. Yanlış tanı.
 Çok ender durumlarda çocuklarda tek başına demir tedavisi yerine ağır anemiyi düzeltmek için kan transfüzyonları yapılmaktadır. Çocuklarda hemoglobinin g/dl ve altında olması, kalp yetmezliği bulgularının ortaya çıkması durumlarında paketlenmiş, yıkanmış eritrosit süspansiyonları ml/kg saat içinde vital bulgular yakından izlenerek verilmektedir. 

 Demir Eksikliği Anemisinden Korunma 
 Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden biri demir depolarının yetersiz olmasıdır. Fetüsün ağırlığı ve gebelik yaşı ile serum demiri arasında doğru bir orantı bulunur. Gebelikte gelişen hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi etkilenmez. Ancak ağır anemide (Hb'nin 7 g/dl'nin altında ise) yenidoğanın demir düzeyleri etkilenmektedir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir depoları term doğan bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır. Demir depoları erken tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye iki ya da üçüncü ayda demir eklenmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir yönünden zengin besinlerde verilmelidir. 
 Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunmasıdır. Bu dönemde bebeğin demir gereksinimleri çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden zengin besinlerin verilmesiyle karşılanabilir (Tablo 6).
 Oyun çocukluğu döneminde (bir-üç yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir. "Milkakolik sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça kolay bir biçimde bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle karakterizedir. Diyetin büyük bir kısmını oluşturması nedeniyle de diğer demirden zengin besinlerin alımını da engellemektedir. Bütün süt çeşitleri, keçi sütü ve soya sütü de dahil demir çok az içermeleri yanında demir emilimlerinin yetersiz olmaları nedeniyle günde ml den fazla tüketilmemelidir.
 Okul öncesi ( yaş) ve okul çocukluğu ( yaş) döneminde demir eksikliği anemisi az görülmekle birlikte okul çocukluğu dönemindeki çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki nedenler; mide barsak hastalıkları (peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları, reflü ösefajiti vb.) sık görülmektedir. Bu çocuklarda ısrar eden demir eksikliği anemisi durumlarında ayrıntılı araştırma gerekmektedir. 
 Ergenlik döneminde ( yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme biçimi, yetersiz besin alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia nervosa vb.) demir eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır.

Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla çocuklarda demir eksikliğini önlenebilir.
Bakınız Çocuk Sağlığı Rehberi: Sayfa;  

  Kaynaklar:
 1. 1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood I (5. Baskı); p
 2. Bessman JD, Gilmer PR, Gardner FH. Improved classificationof anemias by MCV and RDW. Am J Clin Pathol ;
 3. Dallman PR, Yip R, Oski FA. Iron deficiency and related nutritional anemias in Hematology of Infancy and Childhood I (4. baskı) ; p
 4. Friere WB. Hemoglobin as a predictor of response toiron therapy and its use in screening and prevalance estimates. Am J Clin Nutr. ;
 5. Graham EA. The changing of anemia in infancy. Pediatrics in Review  ;
 6. National Dairy Council. Good nutrition for infants and pre-school children. London,
 7. Reeves JD, Yip R, Kiley VA, Dallman PR. Iron deficiency in infants: The influence of mild antecedent infection. J Pediatr. ; ;