kaynağı değiştir]
Sarkoidoz (Besnier-Boeck hastalığı), bağışıklık sisteminin anormal çalışmasından dolayı ortaya çıkan, akciğerlerin yanı sıra çok sayıda organı da etkileyen sistemik bir hastalıktır.
Çeşitli organ ve lenf nodlarında non-kazeifiye granülomatöz reaksiyonla giden ve etyolojisi bilinmeyen multi sistemik bir hastalıktır ancak vakaların %90 ’ında akciğerler ve lenf nodları tutulumu ön plandadır;bunun yanında böbrek (%13), karaciğer (%), gözler (%25), kalp (%5), iskelet (%), deri (%25), larenks (%0,,4), tükrük bezlerini- burun- paranazal sinüsleri (%), nörolojik tutulum (%) ve kemik iliği (%) etkilenebilir.
KLİNİK BELİRTİLER NELERDİR?
Bulgular tutulan organlara göre değişiklik göstermektedir. Bazan hiçbir belirti vermeyebilir. Akciğer tutulumunda halsizlik ve efor dispnesi sık; göğüs ağrısı ve hemoptizi (Balgamdan kan gelme) daha az görülür.
Diğer klinik bulgular:
Akciğer tutulumu bulguları ön plandadır. Solunum fonksiyon testleri (STF) normal olabilir fakat genellikle restriktif tipte bozukluk görülür. Radyolojik değerlendirmede (Torsaks BT ve Akciğer grafisinde) mediastinal ve hiler lenfadenopati ile birlikte pulmoner infiltrasyon izlenir. Akciğer grafisindeki görünüme göre Sarkoidoz evrelendirilir.
Tip 0: Normal akciğer grafisi, diğer organlarda granülom
Tip 1: Bilateral hilar ve/veya paratrakeal LAP
Tip 2: Bilateral hilar ve /veya paratrakeal LAP ile birlikte pulmoner parankim infiltrasyonu
Tip 3: LAP olmadan diffüz pulmoner parankim tutulumu
Tip 4: Büllöz değişikliklerle giden son -dönem pulmoner fibrozis
TEŞHİS NASIL KONUR?
Uluslararası bir konsensüs bildirisine göre, sarkoidoz tanısı için üç kriter vardır:
(1) uyumlu bir klinik ve radyolojik tablo,
(2) kazeifiye olmayan granülomların patolojik kanıtı
(3) benzer bulgulara sahip diğer hastalıkların dışlanması.
RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ NELERDİR?
Sarkoidozda Kan testlerinden teşhis konurmu?
Spesifik bir kan testi yoktur ancak serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) seviyesi, tedavi edilmeyen hastaların %75ine kadar yükselebilir (Spesifik olmayabilir).
SARKOİDOZ KANSERLE İLİŞKİLİMİDİR?
Sarkoidoz ve kanserin etiyolojik olarak ilişkili olabileceği te Brincker ve Wilbek tarafından tanımlanmıştır.Sarkoidoz tespit edildiğinde kanser tanısı da atlanmamalıdır, çünkü yanlış bir tanı ve altta yatan malignitenin uygun şekilde tedavi edilmesinde gecikmeye yol açabilir. Sarkoidoz birçok kanserden, özellikle lenfomalardan önce, sonra veya aynı anda ortaya çıkabilir, bu da aralarındaki farkı tanısal bir zorluk haline getirir. Hem kanser hem de sarkoidoz 18F-FDG tutulumu olur. Bu nedenle, PET CT, olası biyopsi bölgelerinin (öncelikli olarak, en yüksek FDG tutulumu olan yerlerin) seçiminde yararlı olabilir, ancak her iki hastalık arasında ayırım yapılmasında faydalı olmayabilir. Bu tür durumlarda sarkoidoz ve kanser hücrelerini tespit etmek için çoklu biyopsiler ve tekrar doku örneklemesi gerekli olabilir.
SARKOİDOZ AKCİĞER KANSERİ YAPARMI?
Sarkoidozun akciğer kanserine yol açtığına dair bazı tartışmalı teoriler vardır bunlar;
-Akciğer kanserinin sarkoidozda bulunan fibröz dokudan kaynaklandığı,
-Sarkoidozun indüklediği hücre aracılı immün anormalliklerin akciğer kanserinin başlangıcında rol oynadığı,
-Ayrıca sarkoidozu tümör antijenlerinin dağılmasına karşı immünolojik bir reaksiyona yol açması öne sürülmüştür (özellikle solid organ ve lenfo-hematojen kanserlerde).
Bu teroriler öne sürülmüş olsada akciğer kanseri ile sarkoidoz arasında bir ilişkinin olup olmadığını belirlemek için daha fazla klinik araştırma yapılması gerekmektedir. Akciğer kanseri ile sarkoidozun birlikte bulunduğu hastalar literatürlerde belirtilmiştir bu neden le sarkoidoz hastalarını çok iyi değerlendirmek ve yakın takip etmek gerekmektedir.
AKCİĞER SARKOİDOZUNDA TEDAVİ NASILDIR?
Asemptomatik evre I veya II sarkoidozu olan hastalarda tedavi endike değildir çünkü spontan rezolüsyon sıktır. Önemli semptomatik veya progresif evre II veya III akciğer hastalığı veya ciddi akciğer dışı hastalığı olan hastalarda kortikosteroid tedavisi düşünülmelidir.
Bununla birlikte, kortikosteroidler, uzman görüşüne ve önemli semptomatik veya ilerleyici evre II veya III hastalığı veya ciddi akciğer dışı hastalığı olan hastalarda olağan uygulamaya dayalı tedavinin temel taşı olmaya devam etmektedir.
Metotreksat (Imuran), leflunomid (Arava),biyolojik ajanlar ve kortikotropin (H.P. Acthar) jel dahil olmak üzere pulmoner sarkoidoz için ikinci ve üçüncü basamak tedaviler, kortikosteroide dirençli hastalığı olanlarda, kortikosteroidin tolere edilemeyen yan etkileri ile kortikosteroid toksisitesi olan hastalarda kullanılabilir.
Sarkoidozda klinik tablo ve hastalığın progresyonu değişkenlik göstermektedir. Evre I hastaların %’ında, evre II hastaların %’inde ve evre III hastaların da %’sinde spontan rezolüsyon görülmektedir. Bu nedenle, hastalığın başlangıçtaki değerlendirilmesi ve tedavi başlama kararının verilmesi ve hangi tedavinin uygulanacağı çok önemlidir. Bazı hastalara hiçbir tedavi verilmediği halde bazı hastalarda ise biyolojik ajanlar ve sitotoksik ajanlar dâhil olmak üzere birçok farklı tedavi kullanılmaktadır.
Akut hastalık; Tanıdan sonra yıl içinde iyileşen tablodur.[1] Rezidüel defekt, fibrozis, enflamasyon devam etmez. Hiler adenopati, eritema nodozum, anterior üveit, izole yedinci sinir paralizisi, periartiküler şişme ve asemptomatik hastalar akut hastalığın bulgularıdır.[2] Akut hastalıkta; tek organ tutulumu varsa topikal tedaviler (emilimi minimal olan yüksek potensli topikal kortikosteroidler, göz damlaları, perioküler steroid enjeksiyonları, topikal takrolimus ve laser tedavisi) verilmelidir.[3,5]Şekil ’de akut sarkoidozda tedavi görülmektedir.[1] Yaygın cilt tutulumunda hidroksiklorakin verilir. Topikal tedaviye yanıt alınamayan tek organ tutulumlu hastalarda prednizon başlanmalıdır. Çoklu organ tutulumunda ise hastalara prednizon verilmelidir. Bu tedaviye yanıt verenlerde, doz azaltılarak devam edilmelidir. Prednizona yanıt vermeyen veya doz azaltıldığında yanıtsız hastalarda metotreksat kullanılmaktadır. Metotreksata yanıt alınamayan hastalarda klorokin ve azatiyoprin gibi ilaçlar düşünülmelidir. Tek organ tutulumu olan hastalarda, nörolojik veya kardiyak hastalık söz konusu ise çoklu organ tutulumu gibi değerlendirilerek prednizon başlanmalıdır.
Kronik hastalık: Tanıdan 5 yıl sonra halen kalıcı olan tablodur. Pulmoner fibrozis, lupus pernio, panüveit, kardiyak hastalık, omurilik veya kranial kitle, nefrolitiyazis, kemik kistleri ve dispne kronik hastalığın bulgularıdır.[2] Kronik hastalıkta ilk seçilecek ilaç prednizondur.[1] İlaç mg/gün dozunda başlanır ve hastalığı yeterince iyileşme sağlandıktan sonra kontrol altında tutabilecek minimum doz ile devam edilir.
10 mg/gün ve altındaki dozlarla hastalık kontrolü sağlanıyorsa tedaviye devam edilir; aksi halde doz azaltılamıyorsa yani doz azaltıldığında hastalık tablosunda kötüleşme var ise steroid yerine sitotoksik ajanlar gibi diğer alternatifler kullanılmalıdır. Şekil ’de kronik sarkoidoz tedavisi görülmektedir. Steroidin yerine tek başına başlanan sitotoksik ilaca yanıt alınamazsa ikinci bir sitotoksik ilaç tedaviye eklenmelidir. Bu tedaviye de yanıt alınamazsa, infliksimab eklenmesi düşünülmelidir.
Glukokortikosteroid tedavi başlamadan önce, hastalar, komorbid hastalıklar (enfeksiyon, kalp yetmezliği, tromboembolik hastalık, pulmoner hipertansiyon vb.) yönünden değerlendirilmelidir; çünkü bu hastalıklara bağlı semptomlar steroidlere yanıt vermez.[6] Akciğer fonksiyon testleri (spirometri, TLC, diffüzyon kapasitesi), toraks HRCT ve sıklıkla ekokardiyografi yapılmaktadır. Oral glukokortikosteroidler, genellikle semptomlarda (öksürük, dispne vb.) ve radyolojik bulgularda en azından başlangıçta iyileşme sağlamaktadır. Ancak tedavinin uzun dönem etkilerinin belirsiz olması ve bilinen yan etkileri nedeniyle, hastalar dikkatle değerlendirilerek tedaviye başlanmalıdır.
Sarkoidozda en sık tutulan organ akciğerdir ve yine en sık tedavi endikasyonu, akciğer tutulumuna bağlı ortaya çıkmaktadır. Ancak hangi pulmoner sarkoidozlu hastalara tedavi verilmesi gerektiği çok tartışmalıdır. Burada, mevcut kılavuzlardaki öneriler doğrultusunda, hastayı değerlendiren klinisyenin vereceği karar önemlidir.
Pulmoner sarkoidozda steroid tedavi endikasyonları şunlardır: [6]
Şekil Akut sarkoidoz tedavisi. Nörolojik veya kardiyak tutulum dâhil a¤›r tek organ sarkoidozu da, multi-organ sarkoidoz gibi tedavi edilmelidir.[1]
Şekil Kronik sarkoidoz tedavisi.[1]
Aşağıdaki hastalarda pulmoner sarkoidozda steroid tedavisi endike değildir: [6]
Ekstrapulmoner sarkoidoz tedavisinde tedavi kararı; etkilenen organ sistemi ve klinik ve laboratuvar inceleme ile hastalığın ağırlığının değerlendirilmesine bağlıdır. Göz tutulumu, nörolojik tutulum, miyokardiyal tutulum, renal tutulum, hiperkalsemi varlığında, semptomlar hafif olsa dahi görme kaybı, fatal aritmi veya ciddi renal hasar riski olduğu için steroid tedavi endikasyonu vardır.[6]
Sarkoidozda potensiyel steroid tedavi endikasyonları şunlardır: [6]
Refrakter hastalık; yeterli sistemik tedaviye rağmen kötüleşen kronik tablodur.[1] Refrakter hastalıkta; hastaların tedaviye yanıtsız kalmasının birçok sebebi olabilir. Bunlar arasında; tedaviye kompliyans olmayışı, enflamasyonun olmadığı fibrotik hastalık, pulmoner hipertansiyon, hidrosefali veya katarakt gibi hastalığın sekonder komplikasyonlarının varlığı, uygulanan tedavinin komplikasyonları ve steroid direnci yer almaktadır. Refrakter hastalıkta talidomid, infliksimab, etanersept ve adalimumab gibi ilaçlar kullanılmaktadır.
Glukokortikosteroidler, sarkoidozda tedavinin temelidir. Ancak çeşitli nedenlerle bu ilaçlarla, bazı hastalarda istenen yanıt alınamamakta veya yan etkileri nedeniyle ilaç kullanılamamakta veya ilaca karşı direnç saptanmaktadır.
Glukokortikosteroid dışındaki tedavilerin düşünülmesi gereken durumlar aşağıda verilmiştir:
Sarkoidoz tedavisinde çok çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Bu ilaçlar içerisinde, en çok bilinen ve en yaygın kullanılan ilaç, sistemik glukokortikosteroidlerdir. İkinci tercih ilaçlar olarak; metotreksat, azatiyoprin, leflunomid, mikofenolat mofetil, siklofosfamid, talidomid yer almaktadır. Ayrıca antimalaryal ilaçlar da kullanılmaktadır. Son yıllarda, yeni grup ilaçlar olarak anti-TNF ilaçlar; infliksimab, adalimumab, etanersept, golimumab kullanılmaya başlanmıştır. Sarkoidoz tedavisinde, bosentan, pentoksifilin, siklosporin, klorambusil, kolşisin, tetrasiklinler, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar da kullanılmış, olup bir kısmı deneysel aşamadadır ve bir kısmının da sarkoidozda kullanımı önerilmemektedir. Tablo de sarkoidoz tedavisinde kullanılan ilaçlar görülmektedir.
Sistemik kortikosteroidler
Sarkoidoz tedavisinde kortikosteroid tedavisinin başlanması için pulmoner sarkoidozda ve ekstrapulmoner sarkoidozda tedavi endikasyonları önerilmiş olmasına rağmen kesin kriterler yoktur. Hastaların büyük kısmında spontan remisyon görülmekte, steroidlerin uzun dönem etkileri bilinmemekte ve bu ilaçların önemli yan etkileri görülmektedir. İlk olarak li yıllarda, oral steroid ilaçlar, pulmoner sarkoidoz tedavisinde kullanılmıştır.[7] Glukokortikosteroid olarak sarkoidoz tedavisinde Amerikada yaygın olarak prednizon ve Avrupada ise genellikle prednizolon kullanılmaktadır.[8] Her iki ilacın pulmoner ve ekstrapulmoner sarkoidoz tedavisinde kullanımı ile ilgili çok sayıda randomize çalışmalar yapılmıştır.[9] Bu çalışmaların sonuçları arasında farklılıklar bulunmakla beraber meta analiz sonucu; sarkoidoz tedavisinde kullanılan kortikosteroidlerin, akciğer grafisinde ve diffüzyon kapasitesinde (transfer faktör) çok önemli iyileşme sağladığı gösterilmiştir.[10] Ancak vital kapasitede önemli bir iyileşme görülmemiştir. Kortikosteroidler, kısa dönemde hastalık tedavisinde etkili olduğu halde; hastalığın progresyonunu etkilediğine dair bilgi yoktur.[11]
Tablo Sarkoidoz tedavisinde kullan›lan ilaçlar. ‹laçlar Bafllang›ç Dozu ‹dame Dozu Öneriler | ||||
---|---|---|---|---|
İlaçlar | Başlangıç Dozu | İdame Dozu | Öneriler | Yan Etkiler |
Kortikosteroidler (Prednizon,prednizolon) | mg/gün veya gün aşırı | mg/gün veya gün aşırı | Sarkoidoz tedavisinde en önemli ilaç | Diyabet, hipertansiyon, osteoporoz, kilo artışı, enfeksiyon riskinde artış |
Klorokin (Aralen) | mg/gün | mg/gün | Oküler toksisite, bulantı, raş | |
Hidroksiklorokin (Plaquenil) | mg/gün | mg/gün | Yaygın cilt hastalığında faydalı | Oküler toksisite,raş |
Metotreksat (Rheumatrex) | mg/hafta; | mg/hafta | Steroid yerine kullanılır; 6 ay içinde etkili olur | Bulantı, lökopeni, nötropeni, hepatotoksisite,pulmoner fibrozis, enfeksiyon riskinde artış |
Azatiyoprin (Imuran) | mg/gün; | mg/gün | Metotreksattan daha az hepatotoksisite | Lökopeni, bulantı, hepatotoksisite,enfeksiyon riskinde artış |
Talidomid (Thalomid) | mg/gün; oral, geceleri | Cilt hastalığında etkili | Somnolans, teratojenite, kabızlık, periferik nöropati | |
Siklofosfamid (Cytoxan) | Oral: mg/gün ıvmg/ hafta | Etkili ancak toksisite kullanımını sınırlıyor | Nötropeni, bulantı, sistik, karsinojenite, enfeksiyon riskinde artış | |
Infliksimab (Remicade) | mg/kg intravenöz 2 hafta bir, ilk iki doz | mg/kg her haftada bir | Kronik progresif diğer ilaçlar yanıtsız hastalarda | Enfeksiyon riskinde artış, allerjik reaksiyon, kalp yetmezliği hastalarına verilemez, muhtemel karsinojenite, teratojenik |
ATS/ERS/WASOG kılavuzu; pulmoner sarkoidozlu progresif semptomatik hastalığı olan veya asemptomatik olduğu halde grafide infiltrasyon bulunan ve akciğer fonksiyonlarında kötüleşme olan hastalarda mg/gün dozunda oral steroid başlanmasını önermektedir.[12] Eşdeğer doz ilacın gün aşırı kullanımının yan etki sıklığını azaltmak için kullanıldığında, günlük kullanım ile benzer etkinliğe sahip olduğu görülmüştür. Tedavi başlangıcından ay sonra kontrol yapılarak doz azaltılır ve mg/gün dozunda tedaviye en az 12 ay devam edilmelidir.
Glukokortikosteroid tedaviye yanıt kriterleri şunlardır:[6]
BTS kılavuzu ise; asemptomatik evre I hastalığı olanlarda ve stabil seyreden, hafif akciğer fonksiyon anormalliği bulunan asemptomatik evre II veya evre III hastalığı olan hastalarda tedavi önermemektedir.[11] Ciddi semptomları olan veya radyolojik veya akciğer fonksiyon testlerinde hastalık progresyonu tespit edilen hastalara mg/kg/gün oral steroid tedavi başlanmalıdır. Tedavi başlangıcından 4 ay sonra kontrol yapılarak doz azaltılır ve hastalık progresyonunu ve semptomları kontrol eden dozda tedaviye en az ay devam edilmelidir.
Oral glukortikortikosteroidler, pulmoner sarkoidoz tedavisinde; persistan, ciddi veya kötüleşen akciğer semptomları veya akciğer fonksiyonları olan hastalarda kullanılmalıdır. Akciğer fonksiyon testlerinde; vital kapasitede % azalma ve/veya TLCOda > %20 azalma tedavi endikasyonu olarak değerlendirilmektedir.[11]
Kronik glukokortikosteroid tedavisinde en önemli problem, toksisitedir. Steroid tedavisi sırasında görülen ilaca bağlı yan etkiler, ilacın dozuna ve kullanım süresine bağlıdır. Steroidlerin yerine kullanılan ajanların artmasıyla, steroidlere bağlı toksisite daha önemli hale gelmiştir. Kilo artışı, kronik hastalık tedavisinde uzamış steroid tedavisi ile birliktedir.[13] Prednizon dozunun düzeyi, kilo artış miktarını belirlemektedir. Steroide bağlı diyabet, var olan diyabetin kötüleşmesi, enfeksiyon riskinin artması, ciltte incelme, uyku bozuklukları ve hipertansiyon da bu ilaçların yan etkilerindendir.[14,15] Osteopeni ve osteoporoz, kronik steroid kullanımının komplikasyonları arasında olup, 10 mg/gün ve daha azı dozunda prednizon veya eşdeğeri ilacı kullananlarda dahi görülmektedir.[16] Özellikle postmenopozal kadınlar risk altındadır.
Steroidlerin yan etkilerinin önlenmesi ve takibi ile ilgili özel kılavuzlar yoktur. Bu yan etkilerin bir kısmı, tedavide etkin en düşük doz tercih edilmesi, rutin ve kontrollerin düzenli yapılması ve uygun profilaksilerin uygulanması ile önlenebilmektedir. Steroid kullanan hastalarda osteoporoz için rutin kemik mineral dansitesi ölçümleri önerilmektedir.[17] Ölçümde T skoru – veya daha düşük hastalara ilaç tedavisi verilmektedir.[18] Osteoporoz riski olan hastalarda destek kalsiyum ( mg/gün) ve D vitamini ( IU/gün) verilmesi önerilmiştir.[19] Ancak, hiperkalsemi ve verilen hastalarda bisfosfonatların kullanımıdır. Bu ilaçlar, steroidler için ilk basamak korumada kalsiyum ve D vitamininin yerine kullanılabilmektedir. Bu amaçla, alendronat 35 mg/hafta veya risedronat 35 mg/hafta kullanılmaktadır.[20] Bifosfonatların en önemli yan etkisi, mandibula osteonekrozudur.[21] Bu nedenle, bifosfonat kullanacak hastalara, başlangıçta dental muayene yapılması ve uygun önleyici tedbirlerin alınması önerilmektedir. Bifosfonatların hamilelikte kullanımı önerilmemektedir.[8] Bu nedenle, çocuk doğurma çağındaki kadın hastalarda bu durum dikkate alınmalı ve hastalara bu konuda bilgi verilmelidir. Bifosfonatları tolere edemeyen veya kontraendike olan hastalarda kalsitonin önerilmektedir.[18]
Metotreksat
Metotreksat folik asit analoğudur ve dihidrofolat redüktaz enzimini ve transmetilasyon reaksiyonlarını inhibe eder. Düşük dozlarda, adenozinin salımının artmasına bağlı antiiflamatuvar etkileri vardır.[8] Adenozin, monosit, makrofaj ve nötrofillerden TNF-a salınımını ve nötrofil reaktif oksijen radikalleri salınımını baskılar ve lenfosit proliferasyonun inhibe eder.
Metoreksat, sarkoidoz tedavisinde yaygın olarak kullanılan sitotoksik bir ajandır. Romatoid artrit tedavisinde yıllarca steroidlerin yerine kullanılmıştır. Akciğer, cilt, göz sarkoidozu ve nörolojik sarkoidozda etkili olduğu gösterilmiştir.[22,23] Yaklaşık hastaların üçte ikisi tedaviye yanıt vermektedir.[22] Pulmoner sarkoidozda, steroidlerin yerine kullanılacak ilaçlar arasında ilk tercih edilecek ilaçtır. Metotreksat, iyi tolere edilmekte olup, bulantı ve lökopeni en sık görülen yan etkileridir. Bu yan etkiler, genellikle doz azaltımı ile gerilemektedir.[23] Metotreksat tedavisinde daha az görülen fakat ciddi komplikasyonlar ise; pulmoner toksisite ve fırsatçı enfeksiyon riskinin artmasıdır.[24] Hepatotoksisite, diğer bir bildirilen yan etkidir ve hastaların bu yönden takip edilmesi gerekmektedir.[25] Kronik tedavi alan hastalarda, ayda bir karaciğer fonksiyonları kontrol edilmelidir. Persistan transaminaz yüksekliği olan hastalarda, başka bir sebep yoksa hastaya karaciğer biyopsisi yapılmalı ve metotreksat kesilmelidir. Her ne kadar alkalin fosfotaz yüksekliği sarkoidozun karaciğer tutulumunda daha sık görülse de, transaminaz yüksekliği de bu nedenle ortaya çıkabilmektedir. Toksik etkilerinin azaltılması için ilacı kullananlarda, haftada bir kez ve ilacı aldıktan sonraki gün mg folik asit verilmesi önerilmiştir. Metotreksat, teratojenik bir ilaçtır. Tedavi başlanmadan önce kadınlarda hamilelik dışlanmalıdır. İlacı kullanıldığı sürece ve ilaç kesildikten sonra 3 ay süreyle kadın ve erkek tüm hastalar, etkili kontrasepsiyon uygulamalıdır.
Azatiyoprin
Azatiyoprin, bir pürin analoğudur. Vücutta, RNA ve DNA sentezini etkileyen merkaptoprine çevrilir. Hücresel immüniteyi, humoral immüniteye göre daha fazla baskılamaktadır. Sarkoidoz tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak tedavi başarı oranları değişkendir. Bazıları yüksek bir tedavi oranı bildirirken,[26] diğerleri %20 ve altında oranlar bildirmiştir.[27] Oküler sarkoidozlu hastalarda metotreksata yanıt vermeyen hastalarda tek başına kullanılan azatiyoprinin tedavi başarısı %29 bulunmuştur.[1] Bu ilaçlar kombine olarak kullanıldıklarında ise hastaların %70’den fazlasında tedavi etkili olmuştur. Pulmoner sarkoidozda, nefes darlığı ve grafilerde iyileşme sağladığı görülmüştür.[26] Ancak, sarkoidozda azatiyoprinin steroidin yerine kullanılabilecek etkili bir ilaç olup olmadığı ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Azatiyoprinin toksisite profili metotreksata benzemektedir. İlacı kullananlarda bulantı ve lökopeni yan etkisi görülmektedir.[28] Azatiyoprinin metabolize edilmesinde rol alan enzim olan tioprin-metil-transferaz (TPMT) enziminin eksikliğinde veya aktivitesinin düşük olduğu hastalarda ciddi nötropeni riski vardır.[28,29] Bu nedenle 4 haftada bir beyaz küre sayımının bakılması önerilmektedir. Azatiyoprinin en önemli avantajı; metotreksat ile kıyaslandığında hepatoksisite yan etkisinin daha az olmasıdır ve bu nedenle hepatik sarkoidozlu steroid yerine kullanılabileceği bildirilmiştir.[30] Gebelik sırasında, prematür doğum, düşük doğum ağırlığı ve spontan abortusa neden olabildiği için kullanılmaması önerilmektedir.
Siklofosfamid
Siklofosfamid, güçlü bir alkilize eden sitotoksik bir ilaç olup, refrakter nörosarkoidoz ve kardiyak sarkoidoz tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.[31] Pulmoner sarkoidozda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. İki haftada bir yani intermittan olarak intravenöz verildiğinde günlük oral kullanıma benzer etkinlik görülmektedir ve yan etki sıklığı azalmaktadır.[32] Nötropeni, bulantı, hemorajik sistit ve malignite riskinin artması, ilacın en önemli komplikasyonlarıdır ve refrakter hastalıkta kullanımını sınırlamaktadır.[33]
Antimalaryal ilaçlar (Klorokin, hidroksiklorokin)
Sarkoidoz tedavisinde yaygın olarak iki antimalaryal ilaç kullanılmaktadır. Bunlar; klorokin ve hidroksiklorokindir. Özellikle hiperkalsemi, cilt sarkoidozu ve nörolojik tutulumda kullanılmıştır.[] Her ne kadar her iki ilacın da sarkoidoz tedavisinde kullanımı ispatlanmışsa da klorokinin tedavideki bildirilen yanıt oranları hidroksiklorokinden yüksektir.[37] Klorokinin, ayrıca kronik pulmoner hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir.[38] Klorokin, buna rağmen daha fazla toksik bir ilaç olup, özellikle direk retinal hasar potensiyeli vardır.[39] Renal disfonksiyon, oküler toksisite için risk faktörüdür.[39] Hidroksiklorokinin, retinal toksisite yan etkisi daha az görülmektedir ve genellikle mg/gün dozundan daha yüksek dozlarda tedavi alan hastalarda ortaya çıkmaktadır.[40] Tedavi başlanacak hastalara, başlangıçta göz hastalığı sorgulanmalı ve hastalık varsa göz hastalıkları konsültasyonu alınmalıdır. Antimalaryal ilaçlarla tedavi edilen sarkoidoz hastalarına, özellikle tedavi süresi 5 yıldan uzun süren hastalarda, ayda bir göz hastalıkları uzmanı tarafından oküler toksisite tarama muayenesi önerilmektedir.[41]
Klorokin, kronik pulmoner sarkoidoz tedavisinde düşünülmelidir; ancak toksik etkilerinin yüksek olması nedeniyle hidrokiklorokin tercih edilmelidir. Hidroksiklorokin, karaciğer veya renal hastalığı olanlarda dikkatle kullanılmalıdır. Hidroksiklorokin, glukozfosfotaz eksikliği olanlarda akut hemolitik anemiye neden olabileceği için dikkatle kullanılmalı, hatta tedavi öncesinde glukozfozfotaz düzeyleri kontrol edilmelidir.[8] İlacı kullananlarda, agranülositoz ve trombositopeni komplikasyonları için rutin tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyonlarının takibi önerilmektedir.
Leflunomid
İlaç, romatoid artrit tedavisinde metotraksata alternatif olarak geliştirilmiştir. Gastrointestinal yan etkileri azdır ancak hepatotoksiktir. Kronik sarkoidoz tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve tedavi yanıt oranları metotreksata benzerdir.[42] Azatiyoprin gibi, leflunomid de toksisitedeki farklılıklar nedeniyle metotreksata mantıklı bir alternatif olabilir. Sarkoidoz tedavisinde metotreksat ile kombine kullanılabilir.[43] Hepatoksisite nedeniyle yada bir karaciğer fonksiyon testleri kontrol edilmelidir.
Kofenolat mofetil (MMF)
Azatiyoprin gibi antiproliferatif immünosupresif bir ilaçtır. Aktive makrofaj, T ve B lenfositlerde pürin nükleotid guanin sentezinden sorumlu inozin monofosfat dehidrojenaz tip II enziminin selektif bir inhibitörüdür. Organ transplantasyonunda iyi bilinen güçlü bir immünosupresandır. Kutanöz veya renal sarkoidozu olan hastaların tedavisinde etkili olduğu bildirilmiştir.[44,45] Ekstrapulmoner sarkoidozda steroidin yerine başarıyla kullanılabileceği bildirilmekle beraber pulmoner sarkoidozda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur. Geleneksel sitotoksik ajanlara oranla, nötropeni daha az görülür. Diyare ve bulantı, ilacın diğer yan etkileridir.
Talidomid
Talidomid, alveoler makrofajlardan TNF salınımını baskılamaktadır. Sarkoidozda, enflamatuar yanıtta rol alan birçok sitokini etkilediği düşünülmektedir.[46] İlaç, lupus pernio gibi kronik kutanöz sarkoidoz tedavisinde etkilidir.[47] Nonkutanöz sarkoidozda, hem faydaları, hem de sınırlı bir yanıt bildirilmiştir.[48] Kronik pulmoner hastalıkta, çok etkili değildir.[49] Hipersomnolans, kabızlık ve periferik nöropati, doza bağlı yan etkileridir. Bazı sistemik tutulumlar için gereken yüksek dozlar iyi tolere edilemeyebilir. Talidomid ayrıca, teratojenik bir ilaçtır ve bu etki doz bağımlı değildir.
Anti-TNF-a tedavisi
İnfliksimab: İnfliksimab, bir şimerik monoklonal antikordur ve li yıllarda sarkoidoz tedavisinde kullanıma başlanmıştır. Kronik pulmoner sarkoidoz, refrakter cilt, göz ve nörolojik sarkoidoz tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.[50] Refrakter pulmoner sarkoidozda, hastalığın ciddiyeti arttıkça, yani hastalık süresi daha uzun, daha düşük FVC değerine sahip ve daha fazla semptomu olan hastalar infliksimab tedavisinden daha fazla fayda görmektedir.[51] İnfliksimab, tüm diğer tedavi seçenekleri tükendiğinde, hayatı tehdit eden pulmoner sarkoidozda, tercih edilmelidir. İlaç başlangıçta haftada iki kez intravenöz olarak uygulanır ve sonra hafta arayla uygulamaya devam edilir. Etki genelde 6 haftalık tedavi sonrası ortaya çıkar. Tedavi sırasında infüzyon reaksiyonları görülebilir.[52] İlaçla ilgili diğer bir problem ise özellikle tüberküloz gibi enfeksiyonların tedavi sırasında riskinin artmasıdır.[53,54] Anti-TNF biyolojik ajanları ile ileri konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda mortalite artmıştır.[55] Diğer bir yan etki, ilacı kullananlarda kanser riskinin artmasıdır. İlacı kullanan Crohn hastalarında lenfoma riski artmıştır.[56] Ayrıca, ilginç bir şekilde başka bir hastalık nedeniyle ilacı kullanan hastalarda sarkoidoz geliştiği bildirilmiştir.[57] İlaç maliyeti yüksektir ve tedavi öncesi ve tedavi sırasında tüberküloz yönünden hastalar yakın takibe alınmalıdır.
Adalimumab: Humanize monoklonal anti-TNF antikorudur. İntravenöz olarak kullanılan infliksimabdan farklı olarak subkutan kullanılır. Sarkoidoz tedavisinde, infliksimab ile benzer etkinliğe sahip olmasına rağmen tedaviye yanıt oranları daha düşüktür.[58] İnfliksimaba intoleransı olan hastalarda kullanılabilir.[59]
Etanersept: Dolaşımdaki TNFe bağlanan, spesifik anti-TNF aktivitesi olan TNF reseptörüdür. Sarkoidoz tedavisinde, infliksimab kadar etkin değildir.[8] Bunun muhtemel sebebi; infliksimabın yüksek doku penetrasyonu ve TNF-salınan hücrelerde, hücre aracılı lizis özelliklerine sahip olmasıdır.
Lokal (topikal, inhaler) kortikosteroid tedavisi
Pulmoner sarkoidozda topikal tedavinin rolü tartışmalıdır. Budesonid, en sık kullanılan inhale steroidtir. Plasebo kontrollü bir çalışmada, 18 aylık tedavi sonrasında, budesonid plaseboya göre etkin bulunmuştur.[60] Yine başka bir çalışmada 3 aylık oral steroid sonrası inhaler budesonid verilen hastalar, oral steroid sonrası plasebo alan hastalara göre, özellikle parankim hastalığı olanlarda daha belirgin olmak üzere fayda sağladığı görülmüştür.[61] İnhale flutikazon ile yapılan çalışmalarda, akciğer fonksiyonlarında belirgin iyileşme sağladığına veya oral steroidin yerine kullanılabileceğine dair sonuçlar elde edilememiştir.[62,63] Flutikazonun, akut sarkoidozda öksürüğe etkili olduğu bir çalışmada görülmüştür.[62]
İnhaler steroidler, pulmoner sarkoidozda, oral steroidler kadar etkili değildir. Bunun sebebi, bu ilaçların akciğer parankimi yerine daha çok havayolları üzerinde etki göstermesidir. Hastalık tedavisinde rutin kullanımları önerilmemektedir. Sadece endobronşiyal tutulumu olan veya ana semptomu öksürük olan hastalarda kullanımı önerilmektedir.[11]
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası