Atipik Pnömoni Tedavisi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Dr. Öğr. Üyesi Şule Taş Gülen, tıp dilinde Pnömoni halk arasındaysa Zatürre olarak bilinen hastalığı; akciğer parankim dokusunda meydana gelen iltihaplanma sonucu oluşan,  kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan bir hastalık olarak tanımladı ve pnömoni hakkında ayrıntılı bilgi verdi.

Ek hastalığı olmayan hastalar ve kronik bir rahatsızlığı olan kişilerde de görülen zaman zaman ölümle sonuçlanabilen ateşli bir hastalık olan zatürreye, kış aylarında üst solunum yolu enfeksiyonu ve griple birlikte çok sık rastlandığını belirten Gülen,  zatürrenin genellikle bakteriler ve virüsler tarafından meydana getirildiğini, risk gruplarının; yaşlılar, çocuklar, hamileler  kronik hastalığı ve beslenme bozukluğu olanları olduğunu aktardı.

Gülen, risk faktörlerini; eşlik eden hastalık  olması (KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, diyabet, neoplastik hastalık, karaciğer Hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık, kronik böbrek yetmezliği) 65 yaş ve üzeri, aspirasyon şüphesi, alkolizm, malnütrisyon, splenektomi, bakımevinde yaşama ve son bir yıl için pnömoni geçirme öyküsü olması olarak belirtti. Ayrıca; Zatürrenin belirtilerini;  ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı, dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık olarak aktararak, fiziki muayene ve akciğer röntgeni ile tanının konduğunu ifade etti.

Tipik ve atipik pnömoni ayrımı hakkında bilgi veren Gülen, tipik pnömoni etkenlerini; akut ve gürültülü başlangıç, üşüme-titremeyle ateş, pürülan balgam akciğere sınırlı hastalık, lober konsolidasyon, plörezi, lökositoz ve sola kayma olarak belirtirken, atipik pnömoni etkenlerini ise; subakut başlangıç, prodromal belirtiler, kuru öksürük, wheezing, akciğer dışı organ tutulumu, yamalı infiltratlar, normal / düşük lökosit sayısı olarak belirtti.

Dr. Öğr. Üyesi Şule Taş Gülen, zatürre tanısının konmasında yararlanılan laboratuar testleri hakkında bilgi vererek; balgam kültürünün yayarının sınırlı olduğunu, invazif alt solunum yolu örneklerinin rutin önerilmediğini, kan kültürlerinin hastaneye yatırılan olgularda, serolojik testlerin, antijen aranması atipikler düşünüldüğünde, rutin biyokimyasal incelemelerin pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde uygulandığını belirtti.

Pnömoni tedavisi empirik olarak başlandığını belirten Gülen, etken olguların yarısında üretilemediğini, kültür-antibiyogram geç sonuç verdiğini, antibiyotik tedavisinin geciktirilmemesi gerektiğine, empirik ilacın ise olası etken spektrumunu örtmesi, ucuz olması ve direnç gelişimini önleyici olması gerektiğine dikkat çekti.

Tedavi süresi hakkında bilgi veren Gülen, saat içinde klinik düzelmenin beklenilebileceğini, ateşin genellikle günde düştüğünü, lökosit sayısının 4 güne kadar normale döndüğünü, fizik muayene bulgularının geç kaybolabileceğini, radyolojik bulguların daha geç silineceğini ifade etti.

Gülen, “Hekimin vereceği antibiyotikler ağızdan veya enjeksiyon şeklinde, mutlaka hekimin önerdiği süre boyunca kullanılmalı. ‘Kendimi iyi hissediyorum’ diyerek tedavi kesilmemeli. Çoğunlukla su olmak üzere bol sıvı alınmalı. Sağlıklı beslenilmeli, mevsim sebze ve meyveleri mutlaka tüketilmeli. Mutlaka istirahat edilmeli.” sözleriyle hastaya düşen görevler hakkında bilgi verdi.

Dr. Öğr. Üyesi Şule Taş Gülen, korunmak için yapılması gerekenler hakkında “Meyve ve sebze tüketimine ağırlık verilmeli. Spor veya haftada en az üç gün, yarım saat düzenli, tempolu yürüyüş yapılarak vücut direnci artırılmalı. Alkol, sigara ve zararlı maddelerden kaçınılmalı. Gelişigüzel antibiyotik ve ampirik ilaçlar (uygun olmayan bitkisel karışımlar) kullanmak vücutta dirençli mikroorganizmaların gelişimine neden olduğundan hekim önermediği taktirde kullanılmamalı.” şeklinde konuşarak açıklamalarına son verdi.

Son kılavuzdan 12 yıl sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) / Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) bu ay içerisinde Toplum Kökenli Pnömoni için yeni klavuzlarını yayımladılar^​1​. Bu yazıda klavuzu sizlere özetlemeye çalışacağım. Bu kılavuzun kapsamı daraltılmış ve PICO (popülasyon, girişim, karşılaştırma ve sonlanım) formatında hazırlanan soruların yanıtları verilmiş. Toplam 16 soruya yanıt aranmış.

Toplum kökenli pnömoni (TKP) hem sorumlu patojenlerin çeşitliliği hem de konakçı yanıtının farklılıkları nedeniyle olağanüstü derecede heterojen bir hastalıktır. Bu nedenle, bu kılavuz için belirlenen PICO sorularının, TKP yönetimi hakkında konuyla ilgili tüm soruları temsil etmediği ve panel tarafından yüksek öncelikli olarak tanımlanan bir dizi temel soruyu kapadığı vurgulanmış. Ayrıca her bir soru yüksek kaliteli çalışmaların sistematik incelemesine rağmen, kanıt değerlerinin çok güçlü olmadığına dikkat çekilmiş. Bu nedenle hastaların tedavisinde klinik yargı ve tecrübenin öneminin devam ettiği ve sürekli yeni araştırmalara ihtiyaç duyulduğu ifade edilmiş.

Geleneksel olarak bakım alanına göre (ayaktan hasta, yataklı servis veya YBÜ) tedavi belirlense de, bakım alanıyla ilgili kararlar, hastalığın şiddetine göre değişmektedir ve hastanelerin uygulamaları arasında farklılık olabilmektedir. Bu nedenle, hastalığın şiddetini belirtmede IDSA / ATS TKP ciddiyet ölçütlerini kullanmışlar (Tablo 1). Bu skorlamada bir majör veya üç veya daha fazla minör ölçüt olması hastalığın Şiddetli TKP olduğunu tanımlamaktadır. 

Her PICO için kanıtları değerlendirmek için GRADE standartları takip edilmiş ve yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak kanıt kalitesi belirlenmiş. Kanıt kalitesine dayanarak, öneriler güçlü veya şartlı olarak ifade edilmiş. Bazı durumlarda, GRADE kurallarına uygun olarak düşük veya çok düşük kanıt kalitesine karşın öneri sonuçları zararın önlenmesini sağlıyor veya hayat kurtarıcıysa güçlü önerilerde bulunulmuş. Diğer tüm durumlarda, düşük veya çok düşük kanıt kalitesine dayanan ve bakım standartlarını temsil ettiğine inanılmayan öneriler şartlı öneriler olarak etiketlenmiş.

Bundan önceki kılavuz yılında yayımlanmıştı. Her iki klavuzu aralarındaki farkları bir tabloda özetlemişler (Tablo 2).

Öneri

Ayakta tedavi gören TKP&#;li yetişkinlerde rutin olarak balgam kültürü ve gram boyama alınması önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında yönetilen ve tedavi öncesi solunum sistemi sekresyonlarından gram boyama ve balgam kültürü almak önerilen yetişkin hastalar:

1. Özellikle entübe edilmişlerse (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Öneri

Ayaktan tedavi edilen TKP’li yetişkinlerde kan kültürü almak önerilmiyor (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Hastane ortamında tedavi edilen TKP’li erişkinlerde kan kültürlerini rutin olarak almak önerilmiyor (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Aşağıdaki durumlarda hastanede yatarak tedavi edilen TKP’li erişkinlerde tedavi öncesi kan kültürleri alınması öneriliyor:

1. Şiddetli TKP olarak sınıflandırılmışsa (bkz. Tablo 1) (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.a. Ampirik olarak MRSA veya P. aeruginosa için tedavi edilen hastalar (güçlü öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2.b. Daha önce özellikle solunum yolu enfeksiyonu olmak üzere MRSA veya P. Aeruginosa ile enfeksiyon öyküsü olanlar (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi)

veya

2. c. Son 90 gün içinde hastaneye yatış ve parenteral antibiyotik tedavisi (hastanede yattığı sırada olsun ya da olmasın) (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Öneri

TKP’li yetişkinlerde -Şiddetli TKP olarak sınıflandırılanlar hariç- rutin olarak pnömokok antijeni için test yapılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

TKP’li yetişkinlerde Legionella antijeni için rutin idrar testi yapılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi). Ancak aşağıdaki durumlarda öneriliyor:

1. Legionella salgını ya da zamanda seyahat etme gibi epidemiyolojik faktörlerin olması (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi)

veya

2. Şiddetli TKP’li yetişkinlerde (bkz. Tablo 1) (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Şiddetli TKP’li hastalarda Legionella idrar antijeni için test yapılmasını ve Legionella kültürü veya legionella nükleik asit amplifikasyon testi için solunum yolu sekresyonlarının toplanması öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Bu noktada Randomize çalışmalarda S. pneumoniae ve Legionella için idrar antijen testi ile bir fayda tespit edilmediğine vurgu yapılmış. Yine pozitif idrar antijen testlerine dayanarak tedavide daralmanın klinik nüks riskinde artışa yol açabileceği endişesi vurgulanmış. Buna karşılık büyük gözlemsel çalışmalarda bu tanısal testlerle mortalitede azalma sağlandığı bildirildiğinden ve özellikle ciddi hastalığı olan hastalarda son on yılda Amerika Birleşik Devletleri&#;ndeki Legionella enfeksiyonlarında bir artış olmasından dolayı ciddi hastalığı olan hastalarda test yapılması önerilmiş.

Öneri

İnfluenza aktivitesi toplumda yaygınsa (şüpheli yetişkin sayısı fazlaysa), hızlı influenza testi (yani antijen testi) yerine hızlı influenza moleküler testi (yani, influenza nükleik asit amplifikasyon testi) yapılması öneriliyor (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi)

Öneri

Ampirik antibiyotik tedavisinin, -ilk klinik prokalsitonin seviyesinden bağımsız olarak- klinik olarak şüphe edilen ve radyografik olarak doğrulanmış TKP’li yetişkinlerde başlatılması önerilmektedir (güçlü öneri, orta kanıt kalitesi).

 Prokalsitoninin bakteriyel enfeksiyonu saptama duyarlılığı % 38 ile % 91 arasında değiştiği bildirilmiştir. Bu nedenle testin tek başına TKP&#;li hastaların antibiyotik tedavisini durdurmak için kullanılamayacağı vurgulanmış.

Bugüne kadar Prokalsitoninin ciddi olmayan solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda antibiyotiklerin başlatılmasına rehberlik etmek için kullanıldığı, ancak bu çalışmaların çoğunun radyografik olarak doğrulanmış pnömonisi olan hastalarla sınırlı olmadığı vurgulanmış. Prokalsitonin düzeyi düşük olan bazı TKP&#;li hastalar antibiyotiksiz olarak güvenle tedavi edilmesine karşın, bunların küçük bir alt grubu temsil etmesi ve bu tür bir stratejiyi yaygın şekilde kullanmanın güvenliği konusunda endişeler olması nedeniyle böyle bir öneri yapılmış.

Öneri

Klinik yargıya ek olarak, klinisyenlerin prognoz için onaylanmış bir klinik karar kuralı kullanması tavsiye ediliyor. Bunun için CURB (konfüzyon, üre, Solunum hızı, kan basıncı ve yaş ≥65) yerine (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi) Pnömoni Ciddiyet İndeksinin (PSI) (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi) hastaneye yatış ihtiyacını belirlemek için kullanılması öneriliyor. İsterseniz bu skorları hatırlayalım;

Öneri

• Vazopresör gerektiren hipotansiyon veya mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği olan hastalar doğrudan bir YBÜ’ne yatırılmalıdır (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).
• Vazopresör veya mekanik ventilatör desteği gerektirmeyen hastalar için, tedavi lokasyonunun belirlenmesinde IDSA / ATS minör şiddet kriterlerinin (Tablo 1) birlikte kullanılması öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi). 

Öneri

1. Aşağıda listelenen komorbiditeleri veya antibiyotiğe dirençli patojenler için risk faktörleri olmayan sağlıklı ayaktan yetişkinler için öneri (Tablo 4):

• Günde 1 kez 3 kez amoksisilin (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt) veya
• Günde iki kez mg doksisiklin (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi) veya
• Bir makrolid (azitromisin ilk gün mg ve sonra mg/gün veya klaritromisin, günde iki kez mg veya klaritromisin uzun salınımlı tablet günde mg/gün), Sadece makrolidlere karşı pnömokok direnci <% 25 olan bölgelerde (şartlı öneri, orta derecede kanıt).

2. Kronik kalp, akciğer, karaciğer, böbrek hastalığı, diyabet, alkolizm, malignite gibi hastalıkları olan veya splenektomi öyküsü olan ayaktan tedavi edilecek yetişkinler için; (özel bir tercih sırası olmadan) (Tablo 4):

• Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması:

• Amoksisilin / klavulanat mg / mg  günde üç kez veya amoksisilin / klavulanat mg / mg günde iki kez veya mg / mg günde iki kez veya sefalosporin (sefpoksoksim mg günde iki kez veya sefuroksim mg günde iki kez)  VE
• Makrolid (azotromisin ilk gün mg ve sonra mg/ gün mg, klaritromisin ) (kuvvetli öneri, kombinasyon tedavisi için orta kanıt kalitesi) veya günde iki kez mg doksisiklin (şartlı öneri, kombinasyon tedavisi için düşük kanıt kalitesi) VEYA
• Florokinolon (levofloksasin mg/gün, moksifloksasin mg/gün, gemifloksasin mg/gün (kuvvetli öneri, orta derecede kanıt kalitesi)

Öneri

MRSA veya P. aeruginosa için risk faktörü olmayan, şiddetli olmayan TKP&#;si olan yetişkinlerde (bkz. Öneri 11), yatarak aşağıdaki ampirik tedavi rejimleri (tercih sırasına göre değil) öneriliyor (Tablo 4):

• Βeta-laktam (ampisilin + sulbaktam her 6 saatte bir g, Sefotaksim her 8 saatte bir g , seftriakson g/gün, ya da seftarolin her 12 saatte bir mg) VE bir makrolid (azitromisin /gün veya klaritromisin, günde iki kez mg) ile kombinasyon (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi) VEYA
• Solunum florokinolonu ile monoterapi (levofloksasin günlük mg, moxifloxacin günlük mg) (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).
• Makrolid ve Florokinolonların her ikisine de kontrendikasyonu olan hastalarda üçüncü tedavi rejimi önerisi ise: Bir Βeta-laktam (ampisilin + sulbaktam, Sefotaksim, seftriakson veya seftarolin) ve doksisiklin ( mg/günde iki kez) (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi)

Öneri

MRSA veya P. aeruginosa için risk faktörü olmayan şiddetli TKP&#;li (bkz. Tablo 1) yetişkinlerde öneri (Tablo 4) (not, spesifik ajanlar ve dozlar ile aynıdır):

• Β-laktam ile bir makrolid (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt); veya
• Bir beta-laktam ile bir solunum florokinolonu (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Öneri

Akciğer apsesi veya ampiyem şüphesi olmadıkça şüpheli aspirasyon pnömonisi için rutin olarak anaerobik kapsamın eklenmesi önerilmiyor (şartlı öneri, çok düşük kanıt kalitesi).

Öneri

• TKP&#;li yetişkinlerde genişletilmiş antibiyotik kapsamının seçimine rehberlik etmek için sağlık hizmeti ile ilişkili pnömoninin (HCAP) önceki kategorizasyonunun kullanılmasının bırakılması öneriliyor (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
• Her iki patojen için lokal olarak doğrulanmış risk faktörleri mevcutsa (güçlü öneri, orta düzeyde kanıt), tedavinin MRSA veya P. aeruginosa&#;yı ampirik olarak kapsaması öneriliyor. MRSA&#;nın ampirik tedavi seçenekleri arasında vankomisin (her 12 saatte bir 15 mg / kg, seviyelere göre ayarlama) veya linezolid (her 12 saatte bir mg) bulunur. P. aeruginosa&#;nın ampirik tedavi seçenekleri arasında piprasilin-tazobaktam (her 6 saatte g), sefepim (her 8 saatte 2 g), seftazidim (her 8 saatte 2 g), aztreonam (her 8 saatte 2 g), meropenem (1 g her 8 saatte) veya imipenem (her 6 saatte bir mg) bulunmaktadır 
• Yerel etyolojik verilere sahip olmaksızın, yayınlanmış risk faktörleri temelinde TKP’li erişkinlerde MRSA veya P. aeruginosa&#;yı ampirik olarak kapsayan bir tedavi veriliyorsa, kültür sonuçları çıkana kadar tedavinin ilk birkaç gününde ampirik kapsamaya devam etmek öneriliyor. (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Öneri

• Şiddetli olmayan TKP’li yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (güçlü öneri, yüksek kanıt kalitesi).
• Şiddetli TKP’li yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (şartlı öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
• Şiddetli influenza pnömonisi olan yetişkinlerde rutin olarak kortikosteroid kullanılması önerilmiyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).
• TKP’li ve refrakter septik şoklu hastalarda Sepsiste Sağkalım Kampanyası önerisi olan kortikosteroid kullanımının desteklendiği bildirilmiş.

Öneri

• Tanı öncesi hastalığın süresinden bağımsız olarak, yatarak tedavi edilen ve influenza testi pozitif TKP’li hastalara Oseltamivir gibi bir antiinfluenza tedavisinin reçete edilmesi öneriliyor (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).
• Poliklinikte influenza testi pozitif olan hastalara tanıdan önceki hastalık süresinden bağımsız olarak antiinfluenza tedavisinin reçete edilmesi öneriliyor (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

Öneri

• Klinik ve radyografik TKP kanıtı olan ve influenza testi pozitif olan hastalara, yatarak ve ayakta tedavi ortamlarında, başlangıçta standart antibakteriyel tedavi verilmesi öneriliyor (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi).

Öneri

• Antibiyotik tedavisinin süresinin, onaylanmış bir klinik stabilite ölçüsü (yaşamsal belirti anormalliklerinin , oral alım ve mental durum) ölçülmesine dayanmasını tavsiye ediyoruz. Antibiyotik tedavisi, hasta stabil oluncaya kadar ve toplam 5 günden az olmamak üzere sürdürülmelidir (güçlü öneri, orta derecede kanıt kalitesi).

Öneri

Semptomları 5 ila 7 gün içerisinde düzelen TKP&#;li yetişkinlerde, takipte rutin olarak akciğer görüntülemesinin alınması önerilmiyor. (şartlı öneri, düşük kanıt kalitesi).

            Bu noktada bir grup hastada takip akciğer grafilerinin fayda sağlayabileceğine dikkat çekilmiş. TKP’den iyileşen hastalarda bildirilen malignite oranları% ile %4 arasında değişmektedir. Beklenmeyen malign olmayan patolojiler eklendiğinde anormal bulguların oranı %5&#;e çıkmaktadır. Uzun dönem yapılan bir çalışmada (ağırlıklı olarak erkek nüfusu ve yüksek sigara içme sıklığı olan) hastaların % 9,2&#;sinin günlük bir takip süresinde yeni bir kanser tanısı aldığı tespit edilmiş. Bununla birlikte, hastaneden taburcu olduktan sonraki 90 gün içinde yalnızca % 27&#;sine tanı konmuş. 

            Mevcut veriler, tekrar görüntülemeden elde edilen pozitif verimin % ile % arasında olduğunu göstermektedir. Ancak bu çalışmalarda yeni anormallikleri olan birçok hasta sigara içen veya geçmişte sigara içicisi olan hastalar. Sonuç olarak özellikli bir grup hastada kontrol akciğer grafisi ek fayda sağlayabilir. Özellikle risk grubundaki hastalarda akciğer kanseri taraması için.

1. 1.

   Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. October ee doi/rccmst