Imikimod Krem

Değerli Meslektaşlarımız,

İMİQUİMOD etken maddeli Aldara Krem adlı ilacın “Sağlık Bakanlığı Ek Onayı Alınmadan Kullanılabilecek Endikasyon dışı Dermatoloji İlaçları” arasında yer alan “Anogenital verruca” ve “İnatçı verruca vulgaris” endikasyonlarında, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenip ödenmeyeceği konusunun açıklığa kavuşturulması için Türk Eczacıları Birliğine yazı yazılmış, Türk Eczacıları Birliğinden gelen cevabi yazıda;

İMİQUİMOD etken maddeli Aldara krem adlı ilacın ruhsatlı endikasyonları arasında yer alan “yüzeysel bazal hücreli karsinom” tanısı dışında ödenmeme kararı alınması sebebiyle “Anogenital verruca ve İnatçı verruca vulgaris” tanılarında ödenmediği, sadece “yüzeysel bazal hücreli karsinom”  tanısında ödendiği bilgisi alınmıştır.

TEB’den gelen yazı ektedir.

Meslektaşlarımıza önemle duyurulur.

Paylaşın:

Bu yazıyı okumadan önce genital siğil ile ilgili genel bilgileri almanızda fayda olacaktır. 

Bu bölümde genital siğil tedavisi, tedavi edici yöntemler ve tarafımızca uygulanan siğil tedavi yöntemleri ele alınmaktadır.

Genital siğillerin tedavisi son derece önemlidir. Genital bölgedeki siğiller tedavi edilmediği takdirde kişilerde ciddi psikolojik sorunlara neden olabilir. 

Genital siğiller kişilerde ne tür olumsuz psikolojik etkiler oluşturur?
Pek çok genital siğil şüphesi ile jinekolog, ürolog veya dermatolog hekime giden kişilerde gereksiz yere kanser olma korku ve endişesi vardır.

Öncelikle tekrar belirtmekte fayda var:
EndişelenmeyinGenital siğilleriniz kanser yapmaz veya kansere dönüşmez!.  Çünkü genital siğil yapan HPV tipleri "low risk" (düşük risk) grubundadır.

Diğer taraftan günümüz itibari ile virüslerin vucuda alındıktan sonra maalesef kesin olarak eradikasyonu yani vucuttan atılması da mümkün değildir.

Her ne kadar bir takım "antiviral hap ve kremler" ile birlikte "immün (bağışıklık) sistemin çalışmasını güçlendirici ilaç tedavileri" uygulanabilmekteyse de bu tedavilerin amacları, virüsün vucuttan tam olarak atılmasından çok vucuda alınmış olan virüsü baskılamak ve çoğalmasını engellemektir.

Cinsel yolla vucuduna HPV,HSV gibi virüsü alan ve daha sonra bu virüs ile yaşamak zorunda olan hastalarda bir takım "psikolojik sorunlar" ortaya çıkabilir. Kişiler durumlarını daha da abartarak düşünebilirler; bunun sonucunda depresyon ve anksiyete (içsel bunaltı) gibi durumların görülmesi ender değildir.

GENİTAL SİĞİL TEDAVİSİ NASILDIR?
Genital siğil tedavisi için kullanılan yöntemler, ilaçlar, kremler
Genital siğillerin tedavisinde en sık olarak cerrahi eksizyon (operasyonla lezyonun kesilerek çıkartılması), krioterapi (dondurma), lazerle siğil tedavisi, koter (yakma) tedavileri, antiviral kremler ve ilaç tedavileri uygulanmaktadır.

Cerrahi tedaviler daha çok anogenital siğillerin yoğun ve iri kümelenmeler (büyük kondilomlar) halinde olduğu durumlarda uygulanır.

I.  Siğillerin cerrahi olarak çıkartılması (Eksizyonel yöntemler)
Genel olarak eksizyonel yöntemler dış genital organların HPV enfeksiyonlarında kullanılmazlar. Bunun istisnası ise dış genital organlarda lokalize çok büyük kondilomların varlığıdır.

Genital sistemin görünür bölümünde çok büyük kondilomların olması durumunda eksizyonel yöntemlerden yararlanılarak büyük parçalar çıkarılır ve daha sonrasında medikal tedavi ile birlikte destrüktif yöntemlerden biri ile tedavi devam ettirilir.

Büyük kondilomalar lokal veya genel anestezi altında cerrahi olarak kesilerek çıkartılabilir. İşlem sonrası çıkartılan bölgeye pansumanların yapılması gereklidir.

Diğer bir yöntem de dış genital organların kondilomlarında eksizyon (çıkartılması) amaçlı LEEP uygulamasıyapılabilir. 

Leep nedir?
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) ; alternans bir elektrik akımı ile loop uçlarında protein denatürasyonuna neden olarak iki dokuyu ayırabilecek derecede ısı oluşumu sağlayan bir sistemden oluşmuştur. Bu sayede başka hiçbir yere zarar vermeden, son derece rahat bir kontrol ile gerekli patolojik dokunun çıkarılması sağlanacaktır.

LEEP'te tecrübeli bir hekim tarafından uygulandığında, kanama riski yok denecek kadar azdır. Ofis şartlarında, lokal anestezi altında uygulanabilmesi, hastanede yatış gerektirmemesi, komplikasyon riskinin çok düşük oluşu, hasta tarafından telöre edilebilirliği  ve uygulama kolaylığı  bu yöntemin tercih edilmesine neden olmuştur.

III. Genital Siğil Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Siğillerin ilaçla tedavisinde 'immunomodulasyon' yani immün direnci arttırmaya yönelik olarak interferon ve imikimod ilaçları kullanılmaktadır. İlaç tedavilerinin uzun sürmesi dezavantajlı yönleridir. 

İnterferonlar, antiproliferatif ve antiviral etkilerinden dolayı kullanılırlar. Tropikal, sistemik veya intralezyonel kullanım seçenekleri vardır.

İmikimode (Imiquimode) ise  yılından bu yana ülkemizde de bulunan saşe-krem formunda, ülkemizde ve yurt dışında "Aldara % 5 krem" adıyla piyasalardadır.

Aldara nedir? Siğil kremi hakkında
%5 lik İmikimod (Aldara krem),  yalnızca siğilin üzerine sürülerek o bölgedeki hücresel tip bağışıklığı arttırarak etki eden bir kimyasaldır. 

Aldara bir antiviral değildir. Aldara yalnızca cilt bölgesinde lokalize kalan ilaç o bölgedeki interferon alfa ve sitokinleri aktive ederek immün direnci yükseltir.

Aldara krem sayesinde immün direnç yükselince o bölgeye hareket eden makrofaj ve lenfositler viral patolojiyi giderecektir.

Aldara gebelikte de kullanılabilir mi?
Evet. Gebelikte Kategori B olduğu için güvenle kullanılabilir.

Yapılan bilimsel çalışmalarda da Aldara kremin gebelik ve emzirme döneminde kullanımından ötürü herhangi bir olumsuz etkiye rastlanmamıştır. (Nitekim kremin cilde sürülmesi ile ancak binde 9'luk bir kısmı deriden emilmektedir.)

Aldara kremin kullanımı bağışıklık sistemini de aktive ettiği için ileride olabilecek siğil nükslerinin de önüne geçebileceği iddia edilmektedir.

Genital siğil kremi "Aldara" ile anogenital siğil tedavisi daha uzundur
Genital siğil tedavisi için kullanılan Aldara krem ile tedavi süresi dondurma ve yakma tedavilerine göre daha uzun sürmektedir.

Aldara ile anogenital siğil tedavi süresi haftada3 uygulama ile 16 haftaya kadar uzayabilir.

Aldaranın yan etkileri nelerdir?
Aldara'nın (İmikimod) en çok görülen yan etkisi "eritem" yani ilacın hasta olmayan dokuya sürülmesine bağlı olarak gelişen geçici kızarıklıklardır. Bu nedenle ilaç tatbikinden saat içinde ilişki yapılmaması ve sonrasında banyo yapılması önerilir.

Ancak unutulmamalıdır ki genital bölgedeki her lezyon siğil değildir. Tedavi öncesinde mutlaka bir jinekolog veya dermatoloğa başvurulması gereklidir.

Anogenital siğiller uzun dönemde tekrarlayabilir. Özellikle rahim ağzına yerleşmiş olan siğiller ileriki yıllarda az da olsa serviks kanseri (rahim ağzı kanseri) riskini arttırmaktadır.

Genital siğil çıkan hamileler de tedavi edilmeli midir?
Evet.  Hamilelik vücut direncinin düşmesine neden olduğu için bazı kişilerde önceden olmamasına rağmen hamilelik dönemlerinde genital siğiller ortaya çıkabilir.

Hamileliklerinde anogenital siğiller çıkan gebe hastalar uygun tedavi yönemleri ile tedavi edilebilirler.  Gebelikte en uygun tedavi yöntemleri arasında krioterapi (dondurma tedavisi) ve cerrahi eksizyon (lezyonun cerrahi operasyonla çıkarılması) bulunmaktadır.

Gebelikte asit veya kimyasal ile yakma tedavileri önerilmemektedir.

Gebelikte ortaya çıkan kondilomlar dirençli olabilir ve genelde ardısıra bir kaç seans tedaviyi gerektirebilir.

Hamilelikte anosiğil tedavisi yapılmayan gebelerde siğiller hızla artmaktadır. Hatta bu gebelerin normal doğum sırasında bebeklerine HPV geçirme olasılıkları da olduğundan sezaryen ile doğumları tercih edilmektedir.

Bazan hamilelikte dev kondilomlar bebeğin vajina içinden aşağı inmesine engel olabilecek kütleye dahi ulaşabilir.

Siğil nüksleri (tedavi sonrası tekrarlamalar) neden  oluşur?
Anogenital siğiller yakma, dondurma ve hatta ilaç tedavileri sonrası bile hayatın belirli dönemlerinde tekrarlama şansına sahiptir. Buradaki en sık neden ise vücudun immün (bağışıklık) sisteminin düşmesi sonucu viral enfeksiyonun aktive olmasıdır.

Vucütta normalde hiç bir şikayet oluşturmayan bazı virüsler gizli olarak barınmakta ve direnç düştüğü zaman kişilerde hastalıklara neden olabilmektedir. Örneğin pek çoğumuz çok korktuğumuz veya yorulduğumuz zaman dudakta uçuk çıkarırız. Bu aslında, Herpes (HSV) Tip 1 virüsünün yarattığı bir enfeksiyondur.

Aynı şekilde çok fazla stres veya yorgunluğa maruz kalan kişilerde "zona hastalığı" gelişebilir. Bu da aslında omurganın köklerinde yerleşmiş olan "su çiçeği virüsü"nün aktive olarak hastalık oluşturmasıdır.

İşte siğillerde benzer özellikler taşıyarak hayatın belli dönemlerinde tekrarlayabilirler. Bu yüzden vücüdun direnci iyi şekilde korunmalıdır. Bu da düzgün beslenme, stresten uzak durma, düzenli bir yaşam ve düzenli egzersiz ile mümkündür.

Genital siğiller tedaviden sonra cinsel partnere bulaştırılabilir mi?
Maalesef evet.Genital siğil çeşitli tedavi yöntemlerinden sonra tam olarak bitebilir. Ancak burada tedavi edilen HPV enfeksiyonu değil siğildir. Diğer bir deyiş ile HPV virusu cilt altına girmiş olduğu için kişilerin tedavi sonrası dönemlerinde dahi cinsel partnerine bulaştırma riski bulunmaktadır.

Bu nedenle kişilerde jenital siğil olması halinde, bu durumu öncelikle cinsel partnerlerine dürüst bir şekilde anlatmaları ve daha sonra partnerlerini Gardasil ile aşılatmaları önerilir.

Genital siğil tedavi ücretleri nasıldır?
Müessesemizde genital siğil ücretleri siğillerin yaygınlığına ve miktarına göre değişmektedir. Bir kür genelde seanstan oluşur ve hastalardan bir kürlük tedavi "paket olarak" ücretlendirilmektedir.  

Ofisimizde erkek hastalar, bayan hastalar ve hamilelere genital siğil tedavi hizmetleri verilebilmektedir. Bayan hastaların adetsiz bir dönemde başvurmaları gerekmektedir. 

Genital siğil tedavilerinde lazer, krioterapi, koter ve cerrahi işlemleri kullanabilmekteyiz. 

SORULAR ile TARAFIMIZCA GENİTAL SİĞİL TEDAVİSİ
Anogenital siğil problemi yaşıyorsanız bir an önce tedavi görmenizde fayda var. Aksi takdirde oluşan siğiller çok hızlı bir şekilde büyüyecek ve daha sonraki tedavileriniz uzayacaktır.

Genital bölgede olan şüpheli lezyonlarınız için jinekolog veya dermatoloğunuzdan yardım istemekten asla çekinmeyiniz. Çünkü özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve genital siğiller ülkemizde çok hızlı bir şekilde artış kaydetmektedir. 

Genital siğil tedavisi ağrılı mıdır?
Genital siğil tedavileri çok ağrılı değildir. Kişiler tedavi aldıkları gün dahi işlerine devam edebilirler.

Tarafımızca daha sık tercih ettiğimiz lazer ve dondurma (krioterapi) ile genital siğil tedavileridir. Bu tür işlemler cerrahi ve yakma ile siğil tedavilerine göre daha rahattır.

Lazer, elektrikle yakma tedavileri (koterizasyon) ve cerrahi çıkartma tedavileri öncesi lokal anestezi enjeksiyonu gerekmektedir. Ancak dondurma tedavisi öncesinde lokal anestezi enjeksiyonuna gerek bulunmamaktadır. Ancak dondurma tedavisi (Krio) sonrası deride beyazlaşma şeklinde izler kalabilir. 

Lazer ile Genital Siğil Tedavisi
Lazerle  genital siğil tedavisi yakma ve dondurma tedavilerine göre daha avantajlı görülmektedir. Lazer ile siğilin yakılması sonrası iz kalma olasılığı çok düşüktür. Ayrıca lazer ile genital siğil tedavilerinin daha etkin olduğu izlenmektedir. 

Lazerle genital siğil tedavilerinde bazı durumlarda lokal anestezi desteği gerekebilir. 

Tüm bu nedenlerden ötürü müessesemizde anogenital siğil tedavilerini daha sıklıkla karbondioksit lazerle ile tercih etmekteyiz.

Anogenital siğil tedavileri ne kadar sürer?
Anogenital siğillerde her seans lezyonların genişliğine göre ortalama bir kaç dakika ile dakika arasında sürmektedir. Bir kür ortalama olarak  seanstan oluşur, seans aralıkları da hastanın durumuna göre bir ile iki hafta arası tekrarlanmaktadır.  

Lazerle siğil tedavisi nasıldır?
Lazerle genital siğil tedavileri genelde gün süreyle, seans şeklinde yapılır. Bazı durumlarda bu seans sayıları uzayabilir. Bu durumlarda bağışıklık sistemini güçlendirici medikal destekler sağlanabilir. Genelde çok fazla ağrı verici olmadığından lokal anesteziye gerek duyulmaz. Ağrı eşiği çok düşük olanlarda veya yaygın siğil lezyonları olanlarda lazerle siğil tedavisi öncesi, lokal anestezi ile uyuşturma yapılabilir. 

Genital siğilden parça alınması (biyopsi) ve HPV tiplemesi şart mıdır?
Hayır.  Eğer lezyonun genital siğil olduğundan herhangi bir şüphe duyulmuyorsa biyopsi (parça çıkartımı) ve patolojiye göndermenin bir anlamı olmayacakıtr. Ancak şüpheli lezyonlardan biyopsi yapılması önerilmektedir.

Benzer şekilde cerrahi yöntemlerle çıkartılan kondilomların PCR yöntemi ile HPV tiplemesi için genetik laboratuara gönderilmesi de şart değildir. Çünkü genital siğillerin pek çoğu Tip 6 veya Tip 11 olup, bunun bilmenin maddi kayıptan başka bir faydası da olmayacaktır.

HPV Tiplemesi kimler için uygundur?
PAP Smear testinde anormal sonuç çıkan hastalarda cerviks (rahim ağzı kanalından) kültür alınarak HPV tiplemesi için laboratuara gönderilebilir.

HPV tiplemesi PCR (Polimerase Chain Reaction) denilen bir yöntemle yapılmaktadır.

İlgili Linkler:  

HPV PANELİNE GEÇİŞ
Genital siğil nedir, nasıl bulaşır, belirtileri nelerdir?  >>>
HPV aşıları tercih edilirken..?
HPV enfeksiyonları hakkında bilgiler  >>>
Tarafımızca uygulamalar  >>>
Serviks kanseri ile ilgili bilgiler >>>
HPV Enfeksiyonları ve HPV aşıları  >>>
Smear Testi  >>>

Terapötik endikasyonlar

ALDARA Krem aşağıdaki durumların topikal tedavisinde endikedir:

• Erişkinlerde dış genital ve perianal siğiller (kondiloma akuminata)

• Erişkinlerde küçük yüzeyel bazal hücreli karsinomlar (BHK)

• Lezyonların büyüklüğü veya sayısı kriyoterapi etkinliğini ve/veya kabul edilebilirliğini sınırladığı durumlarda ve diğer topikal tedavi seçeneklerinin kontrendike ya da daha az uygun olduğu immun sistemi sağlam erişkin hastalarda, yüz veya saçlı derideki klinik açıdan tipik, nonhiperkeratotik, nonhipertrofik aktinik keratozlar (AK).

   Pozoloji veuygulamaşekli: Uygulama sıklığı ve süresi:

ALDARA Krem’in uygulama sıklığı ve süresi her bir endikasyonu için farklıdır.

Erişkinlerde aktinik keratoz:

Tedavi bir doktor tarafından başlatılmalı ve izlenmelidir. ALDARA Krem, 4 hafta süre ile, haftada 3 kez (örneğin: Pazartesi, Çarşamba ve Cuma) normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalı ve yaklaşık 8 saat deride kalmalıdır. Tedavi edilecek alanı kaplayacak kadar yeterli miktarda krem uygulanmalıdır. 4-Haftalık tedavisiz dönemden sonra, aktinik keratoz temizlenmesi değerlendirilmelidir. Herhangi bir lezyon devam ediyorsa bir diğer 4 haftalık tedavi tekrarı yapılmalıdır. En fazla önerilen tedavi süresi 8 haftadır.

Yoğun lokal inflamatuvar reaksiyon oluşursa (bkz. bölüm ) veya tedavi yerinde enfeksiyon gözlenirse dozlamaya ara verme düşünülmelidir. Enfeksiyon durumunda uygun diğer tedbirler alınmalıdır. Doz atlanması ve dinlenim dönemi de dahil olmak üzere, her bir tedavi periyodu 4 haftayı aşmamalıdır.

Tedavi edilen lezyon(lar), ikinci bir tedavi periyodundan hafta sonraki hasta takibi muayenesinde tam olmayan bir yanıt gösteriyorsa, farklı bir terapi kullanılmalıdır (bkz. bölüm )

Erişkinlerde yüzeysel bazal hücreli karsinom:

ALDARA krem 6 hafta süre ile haftada 5 kez (örneğin: Pazartesi’den Cuma’ya) normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalı ve yaklaşık olarak 8 saat deride kalmalıdır.

Erişkinlerde dış genital siğiller:

ALDARA krem haftada 3 kez (örneğin: Pazartesi, Çarşamba ve Cuma; ya da Salı, Perşembe ve Cumartesi) normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalı ve 6 ila 10 saat deride kalmalıdır. ALDARA krem tedavisi, görünürdeki genital ve/veya perianal siğiller temizleninceye kadar ya da her bir siğil episodunda en fazla 16 hafta sürdürülmelidir.

Tüm endikasyonlar için uygulama bilgisi:

Eğer bir doz atlanırsa, hasta hatırlar hatırlamaz krem uygulamalıdır ve daha sonra düzenli tedavi şemasına devam etmelidir. Ancak, krem günde bir kezden fazla uygulanmamalıdır.

Uygulama şekli

Aktinik keratoz:

Krem sürülmeden önce, tedavi bölgesi sabun ve su ile yıkanmalı ve tamamen kuruyana kadar beklenilmelidir. Tedavi edilecek alanı kaplayacak kadar yeterli miktarda krem uygulanmalıdır. Krem tedavi bölgesine görünmez olana kadar iyice yedirilerek sürülmelidir. ALDARA krem normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalıdır ve yaklaşık 8 saat süreyle deride kalmalıdır. Bu dönem esnasında duş almak veya banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Bu süre sonunda imikimod krem, su ve sabunla yıkanarak mutlaka uzaklaştırılmalıdır.

Saşeler bir kez açılıp kullanıldıktan sonra tekrar kullanılmamalıdır. Kremin sürülmesi öncesi ve sonrasında eller dikkatle yıkanmalıdır.

Yüzeyel bazal hücreli karsinom:

Krem sürülmeden önce, tedavi bölgesi sabun ve su ile yıkanmalı ve tamamen kuruyana kadar beklenilmelidir. Tümörü çevreleyen 1 cm’lik deri de dahil olmak üzere yeterli miktarda krem tedavi edilecek alana uygulanmalıdır. Krem tedavi bölgesine görünmez olana kadar sürülmelidir. ALDARA krem normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalıdır ve yaklaşık 8 saat süreyle deride kalmalıdır. Bu dönem esnasında duş almak veya banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Bu süre sonunda imikimod krem, su ve sabunla yıkanarak mutlaka uzaklaştırılmalıdır. Saşeler bir kez açılıp kullanıktan sonra tekrar kullanılmamalıdır. Kremin sürülmesi öncesi ve sonrasında eller dikkatle yıkanmalıdır.

ALDARA krem tedavisine tedavi edilen tümör yanıtı, tedavi bitiminden 12 hafta sonra değerlendirilmelidir. Tedavi edilen tümörlerde tam olmayan bir yanıt söz konusu ise farklı bir tedavi kullanılmalıdır (bkz.bölüm ).

ALDARA krem hastayı aşırı rahatsız edecek lokal deri reaksiyonuna neden olursa veya tedavi bölgesinde enfeksiyon gözlenirse birkaç günlük bir dinlenim süresi verilebilir ve tedaviye ara verilebilir. Enfeksiyon durumunda uygun tedbirler alınmalıdır.

Dış genital siğiller:

ALDARA krem ince bir tabaka şeklinde uygulanmalı ve krem uygulama yerinden kayboluncaya kadar temiz siğil üzerinde iyice yedirilerek sürülmelidir. Sadece etkilenen alanlara uygulanmalıdır ve herhangi bir iç yüzeye temasından kaçınılmalıdır. ALDARA krem normal uyuma saatlerinden önce uygulanmalıdır. 6 ila 10 saatlik tedavi periyodu sırasında duş almak veya banyo yapmaktan kaçınılmalıdır. Bu süre sonunda krem, su ve sabunla yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. Aşırı miktarda krem uygulaması veya cildin daha uzun süre kremle teması, ciddi uygulama yeri reaksiyonuyla sonuçlanabilir (bakınız bölümler , ve ). Tek bir saşe kullanımı, 20 cm ’lik bir alan için yeterlidir. Saşeler bir kez açılıp kullanıktan sonra tekrar kullanılmamalıdır. Kremin sürülmesi öncesi ve sonrasında eller dikkatle yıkanmalıdır.

Sünnet derisi altındaki siğillerin tedavi edildiği sünnet olmamış erkeklerde sünnet derisi geri çekilmeli ve bölge her gün yıkanmalıdır (bkz.bölüm ).

Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:

Böbrek/Karaciğer yetmezliği:

ALDARA kremin perkutanöz emilimi sınırlı olduğundan ve hem idrarla hem de feçesle atıldığı için (bkz.bölüm ) bu grup hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur.

Pediatrik hastalar:

12 yaş ve altında çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Onaylı endikasyonlarda çocuklar ve adölesanlarda imikimod kullanımına ait mevcut veri bulunmamaktadır.

ALDARA, molluskum kontagiosumu olan çocuklarda, bu endikasyonda etkili olmadığı için kullanılmamalıdır (bkz.bölüm )

Geriyatrik popülasyon:

Kontrendikasyonlar

ALDARA Krem, imikimod ya da krem bileşiminde bulunan diğer maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olan kişilerde kontrendikedir. İçindeki maddelerden herhangi birine karşı hipersensitivite reaksiyonu görüldüğünde tedavi kesilmelidir.

   Özel uyarılar ve özel kullanım önlemleri: Genel uyarı ve önlemler:

ALDARA Krem, sadece deri kullanımı içindir. Burun deliği, dudak ve göze temastan kaçınılması gereklidir.

İmikimod derideki inflamatuvar durumları alevlendirme potansiyeline sahiptir.

ALDARA krem, otoimmün hastalık durumları olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (bkz. bölüm ). Otoimmün hastalık durumlarında olası kötüleşme riski olan hastalarda imikimod tedavisinin yararı gözden geçirilmelidir.

ALDARA krem, organ transplantasyonu geçiren hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. bölüm ). Organ reddi veya "graft-versus-host" hastalığı olasılığı ile ilişkili riskleri olan hastalarda imikimod tedavisinin yararı gözden geçirilmelidir.

ALDARA krem tedavisi, daha önceden herhangi bir ilaç veya cerrahi tedavi görmüş deride, deri iyileşinceye kadar önerilmemektedir. Hasarlı deriye uygulanması, advers etkilerde daha fazla risk artışına yol açabilecek sistemik emilim artışıyla sonuçlanabilir. (bkz. bölüm ve ).

ALDARA krem tedavisi ile oklusif etki yapacak şekilde bandajlama veya bölgenin kapatılması önerilmemektedir.

Metilhidroksibenzoat (E), propilhidroksibenzoat (E), setil alkol ve stearil alkol yardımcı maddeleri, alerjik reaksiyonlara neden olabilir.

Nadiren, sadece birkaç ALDARA krem uygulamasından sonra ciltte sulanma ve erozyon gibi yoğun lokal inflamatuvar reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Lokal inflamatuvar reaksiyonlar, hastalık hali, ateş, bulantı, kas ağrısı ve titreme gibi nezle-benzeri sistemik belirti ve bulgularla birlikte de olabilir. Dozlamaya ara verilmesi düşünülmelidir.

ALDARA, hematolojik rezervleri azalmış hastalarda dikkatli kullanılmalıdır (bkz. bölüm d).

Aktinik keratoz:

AK için klinik olarak atipik olan veya malinite şüphesi olan lezyonlara uygun tedavinin belirlenmesi için biyopsi yapılmalıdır.

ALDARA, gözkapakları üzerindeki, burun veya kulak delikleri içerisindeki ya da dudakların kenarı alandaki aktinik keratoz tedavisinde değerlendirilmemiştir.

Yüz veya saçlı deriden başka anatomik lokalizasyonlardaki aktinik keratoz tedavisinde imikimod kullanımına ait çok az veri bulunmaktadır. Kollardaki ve ellerdeki aktinik keratoz üzerine mevcut veriler, bu endikasyondaki etkililiğini desteklememektedir ve dolayısıyla kullanımı önerilmemektedir.

ALDARA belirgin hiperkeratoz veya kutanöz boynuzsu çıkıntılarda görülen gibi hipertrofili AK lezyonlarının tedavisinde önerilmemektedir.

Tedavi sırasında ve iyileşinceye kadar, etkilenen deri bölgesi genelde normal deriden belirgin şekilde farklı görünecektir. Lokal deri reaksiyonları yaygındır, ancak bu reaksiyonların şiddeti genelde tedavi sırasında azalır veya imikimod krem tedavisinin kesilmesinden sonra kaybolur. Tam temizlenme ile lokal deri reaksiyonlarının (eritem gibi) şiddeti arasında bir ilişki vardır. Bu tür deri reaksiyonları lokal immün yanıtın uyarılmasıyla ilintili olabilir. Gerektiğinde hastanın rahatsızlığı veya lokal deri reaksiyonunun ciddiyeti nedeniyle birkaç günlük bir dinlenim dönemi uygulanabilir. ALDARA krem tedavisi, deri reaksiyonu hafiflediğinde yeniden başlatılabilir.

Doz atlanması ve dinlenim dönemi de dahil olmak üzere, her bir tedavi periyodu 4 haftayı aşmamalıdır.

Tedavinin klinik sonucu, tedavi edilen derinin yenilenmesinden sonra, yaklaşık olarak tedavi sonlandırılmasından hafta sonra saptanmalıdır.

İmmün sistemi zayıflamış hastalarda imikimod krem kullanımına ait klinik deneyim bulunmamaktadır.

Bir veya iki kür tedaviden sonra temizlenmiş ve bunu takiben yeniden ortaya çıkan aktinik keratozun tekrar tedavisine ait veri bulunmamaktadır, bu nedenle böyle bir durumda önerilmemektedir.

Açık tasarımlı bir klinik çalışmaya ait veriler, 8 AK lezyonundan fazla lezyonu olan kişilerin, 8’den daha az lezyonu olan hastalara kıyasla azalmış bir tam temizlenme oranı gösterdiğini ileri sürmektedir.

Tedavi edilen deri yüzeyi alanı, güneş ışınına maruz kalmaktan korunmalıdır. Yüzeyel bazal hücreli karsinom.

İmikimod, göz kapakları, burun, dudaklar ve saç çizgisinde 1 cm içerisindeki bazal hücreli karsinom tedavisinde değerlendirilmemiştir.

Tedavi sırasında ve iyileşinceye kadar, etkilenen deri bölgesi genelde normal deriden belirgin şekilde farklı görünecektir. Lokal deri reaksiyonları yaygındır, ancak bu reaksiyonların şiddeti genelde tedavi sırasında azalır veya imikimod krem tedavisinin kesilmesinden sonra kaybolur. Tam temizlenme ile lokal deri reaksiyonlarının (eritem gibi) şiddeti arasında bir ilişki vardır. Bu tür deri reaksiyonları lokal immün yanıtın uyarılmasıyla ilintili olabilir. Gerektiğinde hastanın rahatsızlığı veya lokal cilt reaksiyonunun ciddiyeti nedeniyle birkaç günlük bir dinlenim dönemi uygulanabilir. İmikimod krem tedavisi, deri reaksiyonu hafiflediğinde yeniden başlatılabilir.

Tedavinin klinik sonucu, tedavi edilen derinin yenilenmesinden sonra, yaklaşık olarak tedavi sonlandırılmasından 12 hafta sonra saptanmalıdır.

Tedavi sonrası 36 aylık takip süresinin ötesinde uzun-dönem temizlenme oranlarına ait veriler mevcut olmadığından, bu süreden sonra ortaya çıkan tekrarlamalarda yüzeyel BHK için diğer uygun terapötik yöntemler düşünülmelidir.

İmmün sistemi zayıflamış hastalarda imikimod krem kullanımına ait klinik deneyim bulunmamaktadır.

Daha önce tedavi edilmiş yüzeyel BHK’lı ve tekrarlayan BHK’lı hastalarda hiçbir klinik deneyim mevcut değildir, dolayısıyla daha önce tedavi edilmiş tümörlerde kullanımı önerilmemektedir.

Açık tasarım bir klinik çalışmaya ait veriler, geniş tümörlerin (> cm2) imikimod tedavisine yanıt vermesinin daha az olası olduğunu ileri sürmektedir.

Tedavi edilen deri yüzeyi alanı, güneş ışınına maruz kalmaktan korunmalıdır.

Dış genital siğiller:

Sünnet derisi ile ilişkili siğilleri olan erkeklerin tedavisinde imikimod krem kullanımına ait deneyim sınırlıdır. Haftada üç kez imikimod krem ile tedavi edilen ve günlük rutin sünnet derisi hijyenini yapan sünnet olmamış erkeklerdeki güvenlilik veritabanı hastadan azdır. Günlük rutin sünnet derisi hijyenine uyulmamış diğer çalışmalarda, ciddi fimozis gösteren iki vaka olmuştur ve bir vakada sünnet derisinin yapışıklığına bağlı daralmaya yol açmıştır. Bu nedenle bu hasta popülasyonundaki tedavi, sadece günlük rutin sünnet derisi hijyenine uyabilecek erkek hastalarda önerilmektedir. Darlığın erken belirtileri, lokal deri reaksiyonları (örneğin, erozyon, ülserasyon, ödem, endürasyon) veya sünnet derisinin geri çekilmesinde zorluk artışı olabilir. Bu semptomlar görülürse, tedavi derhal durdurulmalıdır. Mevcut bilgilere göre, üretral, intra-vajinal, servikal, rektal veya intra-anal siğillerin tedavisinde önerilmemektedir. Açık yara bulunan dokularda bölge iyileşinceye kadar imikimod krem tedavisi başlatılmamalıdır.

Eritem, erozyon, ekskoriasyon, pul pul dökülme ve ödem gibi lokal deri reaksiyonları yaygındır. Endürasyon, ülserasyon, kabuklanma ve vesikül gibi diğer deri reaksiyonları da bildirilmiştir. Tolere edilemeyen deri reaksiyonu ortaya çıkarsa, imikimod krem bölgenin su ve sabun ile yıkanmasıyla uzaklaştırılmalıdır. İmikimod krem tedavisi deri reaksiyonu hafifledikten sonra yeniden başlatılabilir. Ciddi lokal deri reaksiyonu riski, imikimod önerilen dozlardan (bkz. bölüm ) daha yüksek kullanıldığında artabilir. Ancak, nadir vakalarda tedavi gerektiren ve/veya geçici olarak iş görememeye neden olan ciddi lokal reaksiyonlar talimatlara göre imikimod kullanan hastalarda gözlenmiştir. Üretra ağzında bu

tür reaksiyonlar ortaya çıktığında bazı kadınlar, idrar yapma güçlüğü bildirmiştir, bazen bu durum acil kateterizasyon ve etkilenen alanın tedavisini gerektirmiştir.

Dış genital veya perianal siğillerin tedavisi için kutanöz olarak uygulanan diğer ilaçların kullanımının hemen ardından imikimod kullanıma ait hiçbir klinik deneyim bulunmamaktadır. Cinsel aktiviteden önce imikimod krem deriden yıkanarak temizlenmelidir. ALDARA krem kondom ve diaframları zayıflatabilir, dolayısıyla bunların imikimod ile eş zamanlı kullanımı önerilmemektedir. Alternatif doğum kontrol yöntemleri düşünülmelidir.

İmmün sistemi zayıflamış hastalarda ALDARA krem ile tedavi tekrarı önerilmemektedir.

Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

İmmünsüpresif ilaçların da dahil olduğu herhangi bir etkileşim çalışması yürütülmemiştir; sistemik ilaçlarla bu tip etkileşimler imikimod kremin minimal perkütan emilimiyle sınırlıdır.

Gebelik ve laktasyon

: Genel tavsiye:

Gebelik kategorisi: C

Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)

Cinsel aktiviteden önce imikimod krem deriden yıkanarak temizlenmelidir. İmikimod krem kondom ve diaframları zayıflatabilir, dolayısıyla bunların imikimod ile eş zamanlı kullanımı önerilmemektedir. Alternatif doğum kontrol yöntemleri düşünülmelidir.

Gebelik dönemi

İmikimod kremin gebe kadınlarda yapılmış yeterli ve kontrollü çalışmaları yoktur. Hayvanlar uzerinde yapılan calışmalar, gebelik / embriyonal / fetal gelişim / doğum ya da doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir (bkz. bölüm ).

Gebe kadınlara reçete edilirken tedbirli olunmalıdır.

Laktasyon dönemi

Topikal olarak kullanılan imikimodun anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Tek doz veya mükerrer topikal dozlardan sonra serumda ölçülebilen imikimod düzeyleri (>5 ng/ml) saptanamadığından, emziren annelerde kullanılıp kullanılamayacağına dair herhangi bir özel tavsiye verilememektedir.

   Araç ve makina kullanımı üzerindeki etkiler:

İstenmeyen etkiler

a) Genel tanım: Dış genital siğiller:

Haftada 3 kez dozlamaya ait pivot çalışmalarda, imikimod krem tedavisi ile olası veya mümkün olarak ilişkilendirilen en sık bildirilen advers ilaç reaksiyonları, siğil tedavi bölgesindeki uygulama yeri reaksiyonlarıdır (imikimod tedavisi alan hastaların %’si). Baş ağrısı (%), nezle-benzeri semptomlar (%) ve miyalji (%) gibi bazı sistemik advers reaksiyonlar da bildirilmiştir.

Plasebo kontrollü ve açık tasarım klinik çalışmalarda imikimod ile tedavi edilen hastaya ait hastaların bildirdiği advers reaksiyonlar aşağıda sunulmaktadır. Bu advers olaylar, imikimod tedavisi ile en azından olası nedensel ilişkilidir.

Yüzeyel bazal hücreli karsinom:

Haftada 5 kez dozlamalı çalışmalarda hastaların %58’i en az bir advers olay yaşamıştır. İmikimod krem ile olası veya mümkün olarak ilişkilendirilen en sık bildirilen advers olaylar % sıklıkla uygulama yeri rahatsızlıklarıydı. Sırt ağrısı (%) ve nezle-benzeri semptomlar (%) dahil bazı sistemik advers reaksiyonlar, imikimod krem ile tedavi edilen hastalar tarafından bildirilmiştir.

Yüzeyel bazal hücreli karsinomda plasebo kontrollü faz III klinik çalışmalarda imikimod ile tedavi edilen hastaya ait, hastaların bildirdiği advers reaksiyonlar aşağıda sunulmaktadır. Bu advers olayların, imikimod tedavisi ile en azından olası nedensel ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Aktinik keratoz:

Her biri 4 er haftalık 2 tedavi kürüne kadar olan ve haftada 3 kez dozlamalı pivot çalışmalarda imikimod hastalarının %56’sı en az bir advers olay bildirmiştir. İmikimod krem tedavisi ile olası veya mümkün olarak ilişkilendirilen en sık bildirilen advers olaylar uygulama yeri reaksiyonlarıydı (imikimod tedavisi alan hastaların %22’si). Miyalji (%2) dahil bazı sistemik advers reaksiyonlar da bildirilmiştir.

Aktinik keratozda taşıyıcı kontrollü faz III klinik çalışmalarda imikimod ile tedavi edilen hastaya ait, hastaların bildirdiği advers reaksiyonlar aşağıda sunulmaktadır. Bu advers olayların, imikimod tedavisi ile en azından olası nedensel ilişkili olduğu düşünülmektedir.

b) Advers olay liste çizelgesi

Şu terimler ve sıklık dereceleri kullanılmıştır: Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/ ila <1/10); yaygın olmayan (>1/ ila <1/).

Klinik çalışmalarda gözlenen daha düşük sıklıktakiler burada bildirilmemiştir.

c) Sıklıkla ortaya çıkan advers olaylar Dış genital siğiller:

Plasebo kontrollü çalışmaların araştırmacılarından protokol talimatındaki klinik belirtileri (deri reaksiyonları) değerlendirmeleri istenmiştir. Bu protokol talimatındaki klinik belirti değerlendirmeleri, eritem (%61), erosyon (%30), ekskoriasyon/pul pul dökülme/pullanma (%23) ve ödem (%14) gibi lokal deri reaksiyonlarının haftada 3 kez uygulanan imikimod

krem ile (bkz. bölüm ) bu plasebo kontrollü klinik çalışmalarda yaygın olduğunu göstermektedir. Eritem gibi lokal deri reaksiyonları olasılıkla imikimod kremin farmakolojik etkilerinin bir uzantısıdır.

Bu plasebo kontrollü çalışmalarda başlıca eritem (%44) olmak üzere uzak bölge deri reaksiyonları da, bildirilmiştir. Bu reaksiyonlar, imikimod krem ile temas etmiş olabilecek siğil içermeyen yerlerdeydi. Çoğu deri reaksiyonu hafif ila orta derecede ciddiyetteydi ve tedavinin kesilmesinden sonra 2 hafta içinde geçmiştir. Ancak, bazı vakalarda bu reaksiyonlar tedavi gerektirecek ve/veya kişinin iş yapmasını engelleyecek ciddiyette olmuştur. Çok nadir vakalarda üretra ağzındaki ciddi reaksiyonlar kadınlarda dizüri ile sonuçlanmıştır (bkz. bölüm ).

Yüzeyel bazal hücreli karsinom:

Plasebo kontrollü çalışmaların araştırmacılarından protokol talimatındaki klinik belirtileri (deri reaksiyonları) değerlendirmeleri istenmiştir. Bu protokol talimatındaki klinik belirti değerlendirmeleri, ciddi eritem (%31), ciddi erosyon (%13) ve ciddi kabuk bağlama ve kabuklanma (%19) haftada 5 kez uygulanan imikimod krem ile bu çalışmalarda yaygın olduğunu göstermektedir. Eritem gibi lokal deri reaksiyonları olasılıkla imikimod kremin farmakolojik etkilerinin bir uzantısıdır.

İmikimod ile tedavi sırasında deri enfeksiyonları gözlenmiştir. Ciddi sekel bırakmazken, hasarlı deride enfeksiyon olasılığı her zaman dikkate alınmalıdır.

Aktinik keratoz

İmikimod krem ile 4 veya 8 hafta süreyle, haftada 3 kez uygulandığı klinik çalışmalarda en sık ortaya çıkan uygulama yeri reaksiyonları, hedef bölgede kaşıntı (%14) ve yanma (%5) idi. Ciddi eritem (%24) ve ciddi kabuk bağlama ve kabuklanma (%20) çok yaygındı. Eritem gibi lokal deri reaksiyonları olasılıkla imikimod kremin farmakolojik etkilerinin bir uzantısıdır. Dinlenim dönemine ait bilgiler için bakınız bölüm ve

İmikimod tedavisi sırasında deri enfeksiyonları gözlenmiştir. Ciddi sekel bırakmamıştır, hasarlı deride enfeksiyon olasılığı daima düşünülmelidir.

d) Tüm endikasyonlara uygulanabilir advers olaylar:

İmikimod krem kullanımını takiben lokalize hipopigmentasyon ve hiperpigmentasyon raporları alınmıştır. Takip bilgileri, bu cilt rengi değişikliklerinin bazı hastalarda kalıcı olabileceğini öne sürmektedir. Yüzeyel BHK tedavisinden sonra 5 yıllık hastalık hasta takibinde, hastaların %37’sinde hafif bir hipopigmentasyon ve %6’sında orta derecede hipopigmentasyon gözlenmiştir. Hastaların %56’sında hipopigmentasyon görülmemiştir; hiperpigmentasyon bildirilmemiştir.

Aktinik keratoz tedavisinde imikimod kullanımının araştırıldığı klinik çalışmalar, tedavi yeri veya çevresindeki alanda % (5/) sıklıkta bir alopesi saptamıştır. Pazarlama sonrası yüzeyel BHK ve dış genital siğil tedavisi esnasında şüpheli alopesi bildirimleri alınmıştır.

Hemoglobin, beyaz kan hücresi, mutlak nötrofil ve trombosit sayılarında azalma, klinik çalışmalarda gözlenmiştir. Normal hematolojik rezerve sahip hastalarda bu azalmalar klinik olarak önemli değildir. Azalmış hematolojik rezerve sahip hastalar, klinik çalışmalarda çalışılmamıştır. Klinik girişim gerektiren hemotolojik parametrelerdeki azalmalar, pazarlama sonrası deneyimlerde bildirilmiştir. Yükselmiş karaciğer enzimlerine ait pazarlama sonrası bildirimler vardır.

Otoimmün hastalık durumlarının alevlenmelerine ait çok seyrek bildirimler alınmıştır.

Doz aşımı ve tedavisi

Topikal olarak uygulandığında, perkutanöz emilimi minimal olduğundan imikimod kremin sistemik doz aşımı olası değildir. Tavşanlardaki çalışmalarda dermal letal dozu 5 g/kg’dan daha büyük bulunmuştur. Sürekli dermal doz aşımı şiddetli lokal deri reaksiyonlarıyla sonuçlanabilir. Yaklaşık olarak 16 saşe içeriğine tekabül eden mg’lık imikimod tek dozun kazaen ağız yolundan alınmasını takiben, bulantı, kusma, başağrısı, miyalji ve ateş ortaya çıkmıştır. mg ya da daha fazla imikimodun birden fazla oral dozlarını takiben kaydedilen, klinik açıdan en ciddi advers olay olarak hipotansiyon görülmüş ve bu durum oral ya da intravenöz sıvı uygulamasını takiben düzelmiştir.