Böbrek Taşı Hangi Hormon
kaynağı değiştir]
Paratiroid hormon (PTH) polipeptid yapısında bir hormondur. PTH disülfit bağı içermeyen 84 amino asitlik tek bir polipepdit zinciri olarak salgılanır. Bazik amino asitlerin yapıya yüksek miktarda katılması proteine bazik bir karakter kazandırır. İnsülin ve pek çok peptit hormon gibi prehormon (hormon-öncülü) olarak sentezlenir.
Fonksiyonu[değiştir kaynağı değiştir]
PTH plazma kalsiyum düzeylerini artırdığı için düşük kalsiyum düzeyi ile (hipokalsemi) sentezlenmesi uyarılır. Yüksek kalsiyum düzeyi ile de sentez inhibe olur. Ayrıca D vitamininin en aktif formu olan dihidroksikolekalsiferol PTH sentezini inhibe eder. Beta adrenerjik agonistler ve düşük plazma magnezyum düzeyleri ise PTH salgısını artırır.[kaynak belirtilmeli]
PTH hücre zarındaki spesifik reseptörü ile etki gösterir. PTH adenilat siklazı aktive eder. Yükselen hücre içi cAMP düzeyleri sonuçta böbrek tübüllerinden kalsiyumun geri emilimini artırır. Böbreklerden kalsiyum atılımı azaltılırken fosfat atılımı artırılarak plazma fosfat düzeyleri düşer. Bu durum 25 hidroksikolekalsiferolün hidroksilasyonunu uyararak D vitaminin aktif formunun yapımını uyarır.
PTH salgısı arttığında kemikte rezopsiyonu arttırır. Düşük derişimde arka arkaya salınımlar ise mineralizasyonu arttırır.
PTH'un böbrekler üzerine olan etkisinin toplam sonucu, plazma kalsiyum düzeyinin artması, plazma fosfat düzeyinin düşmesi ve D vitamini aktivitesinin artmasıdır. D vitamini; kemik ve bağırsaklara etki ederek plazma kalsiyum düzeyini yükseltir.
İlişkili hastalıklar[değiştir Beslenme ve Diyetetik
Böbreklerdeki Tehdit : Taş Hastalıklarında Diyet Tedavisi
Böbrekler vücudumuzun filtre sistemi olarak çalışırlar. Kan sürekli olarak böbreklerden süzülürken yararlı maddeler emilir, istenmeyen maddelerse idrarla dışarı atılır. Genellikle idrar çok konsantre (yoğun) ise böbrek taşı oluşma riski artar. Konsantre idrar içerisinde atılan tuzlar ve mineraller böbreklerin iç yüzeyinde tübül denilen ünitelerde zamanla taşa dönüşecek kristaller halinde çökeltiler oluştururlar. Zamanla bu kristaller birleşerek taş haline gelir. Böbrek taş hastalığı (Nefrolitiazis), idrarda yüksek seviyelerde kalsiyum (hiperkalsüri), okzalat (hiperokzalüri) veya ürik asit (hiperürikozüri) olduğunda ve bunlara ek olarak kristallerin birbirine yapışmasını engelleyen sitratın az miktarda bulunması ya da yetersiz sıvı alımına bağlı idrarın daha konsantre olduğu durumlarda ortaya çıkmaktadır.
Taş hastalığı; Hipokrat zamanından beri bilinen ve toplum sağlığını oldukça yaygın bir şekilde etkileyen bir hastalıktır. Üriner taş hastalığı insanlığı yüzyıllarca etkilemiştir. En eski keşfedilen taş tarih öncesi el amaradaki bir mezarda bulunan genç bir çocuğun pelvik kemiklerindeki taştır. Bu taşın yıllık bir mesane taşı olduğu düşünülmektedir. Mesane taşları toplumda morbidite ve mortaliteye yol açan dünya çapında bir problemdir. Dünyada taş hastalığının görülme oranı % arasında değişmektedir.Ülkemizde ise %10 oranında taş hastalıkları görülmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda tekrarlama olasılığı yılda %7 iken, tedavi edilmiş, edilmemiş tüm hastaların %50' sinde 10 yıl içerisinde tekrarlayabilmektedir. Taşların yaklaşık %75 kadarını oksalat taşları, geri kalan%25'lik kısmı ise magnezyum amonyum fosfat, ürik asit, hidroksiapatit ve sistin taşları oluşturmaktadır. Diyetsel faktörler taşın yerleşim yerinde ve taşın tipinde önemli rol oynar. Fakat kapsamlı epidemiyolojik çalışmalar taş oluşumunda birçok etiyolojik faktörün rol oynadığını göstermektedir. Bunlar; yaş, cinsiyet, genetik faktörler ve ailesel yatkınlık, coğrafya ve iklim şartları, diyet, sosyoekonomik faktörler ve hiperparatiroidizmdir (paratitoid bezinin fazla çalışması). Erkeklerde kadınlara oranla kez daha sık görülmektedir. Ülkemizde oksalat türü taş yapısının sık görülmesi beslenme alışkanlıkları ile ilgilidir. Ürik asit ve ürat taşlarının oluşumu ise sıcak iklim koşullarına ve az sıvı alma eğilimine bağlı olarak açıklanmaktadır. Üriner sistem taşlarının kristal yapıları ülkeden ülkeye hatta aynı ülke içinde bölgeler arasında farklılık göstermektedir.
Taşların cinsinin doğru tanısı tedavinin etkinliği açısından oldukça önemlidir. Böbrek taşının belirlenmesi için bir takım testler yapılmaktadır. Bunlar hastaların idrarları toplanarak veya değişik görüntüleme teknikleri kullanılarak olabilir.
BÖBREK TAŞI ÇEŞİTLERİ VE DİYET İLKELERİ
Kalsiyum Oksalat Taşları: Böbrek taşlarının %'i kalsiyum oksalat içerir. En yaygın nedeni idrarla fazla kalsiyum atılmasıdır.Kandaki fazla kalsiyum böbrekler tarafından temizlenir ve idrarla atılır. İdrarda kalsiyumun artması, sitratın azalması, okzalatın artması, idrar miktarının azalması ve idrar birikimi taş oluşumuna zemin hazırlar. Kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat şeklinde görülür. Okzalat formu daha sıktır. Barsaktan kalsiyum emiliminin artması, artmış paratiroit hormon düzeyi ve böbrekten kalsiyum kaçağı olması idrar kalsiyumunu arttırır.
Geleneksel olarak hastalara uygulanan kalsiyum alımını kısıtlayıcı tedaviler, günümüzde yerini normal miktarlarda kalsiyum alımına bırakmıştır. Bunun nedenleri ise çeşitlidir; ilk olarak yapılan çalışmalarda, yüksek oranda kalsiyum alan kişilerde taş oluşumu düşük oranda kalsiyum alanlara göre anlamlı ölçüde azalmıştır. Ayrıca azalmış kemik dansitesi olan hastalarda, kalsiyum kısıtlaması kemik kırıklarına yol açabilmektedir. Son yapılan çalışmalarda, kalsiyum kısıtlamasının taş oluşumunu arttırdığı görülmüştür. Yüksek miktarda sodyum alımı, idrarda kalsiyum atılımını arttırmaktadır. kalsiyum oksalat taşı bulunan bireylerle yapılan bir çalışma sonucunda hastaların günlük diyetlerinin kalsiyum içeriğinin idrarda kalsiyum atımını etkilemediği, alınan fazla miktardaki sodyumun kalsiyum oksalat taşı olan bireylerde idrarda kalsiyum atımına neden olduğu görülmüştür. Proteinler, idrardaki kalsiyum, oksalat ve ürik asit miktarını arttırmaktadır. İngiltere'de yapılan ve 18 yıl boyunca süren bir epidemiyolojik çalışmada hayvansal kaynaklı proteinlerin diyetteki miktarının artmasının taş oluşum riskini arttırdığı sonucuna varılmıştır.
Kalsiyum oksalat taşının tedavisinde diyetten oksalattan zengin besinler çıkartılmalıdır.(Tablo1) İlaç tedavisini desteklemek için; idrarı asidik yapan besinler; et, yumurta, balık, tavuk, tahıllar, kırmızı erik mürdüm eriği hastanın beslenme programına eklenmelidir.
Tablo1: Oksalattan Zengin Besinler
Meyveler Sebzeler Diğer İncir Taze fasulye Badem Kırmızı erik Pancar Yerfıstığı Böğürtlen Bamya Çikolata Kuş üzümü Domates Kakao Ahududu Ispanak Çay Çilek Pazı Bira Pırasa Kahve Tere Patlıcan
Magnezyum Amonyum Fosfat Taşları: Üriner taş oluşumu kronik üriner enfeksiyon durumunda sık olarak görülür. Bu taşlar bütün üriner taşların %15'ini oluşturur. Bu taşlar sıklıkla büyüktürler ve tür taşların tedavisinde diyet tedavisi etkili olmamaktadır.
Ürik Asit Taşları: Metabolizma faaliyetlerinin son ürünü olarak böbreklerden atılmalarına rağmen üriner sistem taşlarında % oranında görülmektedir. Sıklıkla erkeklerde rastlanılmasına rağmen, görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve coğrafi dağılıma göre değişkenlik gösterir. Ürik asit iki kaynaktan oluşur bir miktarı vücutta yapılır bir miktarı ise yiyeceklerle alınır. Hayvansal proteinlerden zengin diyetle beslenenlerde pürin dolayısıyla da ürik asit düzeyi yükselir.
Sıvı alımının arttırılması ve idrardaki ürik asidin %'nın dış kaynaklı olması nedeniyle pürinden fakir diyet yapılması, medikal tedavinin önemli bir kısmını oluşturur.
Sistin Taşları: Sistin taşları, taş hastalarının %1'inde görülmektedir. Tedavisinde Sistin bağlayıcı ilaçlar kullanılır.
Tıbbi beslenme tedavisinde; metioninden sınırlı diyet önerilir. Ancak diyetin uygulanması oldukça zordur. Hayvansal kaynaklı besinlerin tüketiminin kısıtlanması gerekir. Diğer tedaviler yanıt vermezse kullanılabilir.
SONUÇ OLARAK
Son yıllarda böbrek hastalıklarının görülmesinde artışlar olmaktadır. Bu artışların olmasının; genetik miras, yanlış beslenme alışkanlıkları, aşırı ilaç kullanımı, günlük sıvı tüketiminin yetersiz olması gibi pek çok nedeni bulunmaktadır. Böbrek taşları üriner sistemin en sık görünen hastalıkları arasındadır. Taşın zamanında tedavi edilmemesi, tekrarlayan taş oluşumları beraberinde pek çok böbrek hastalığına zemin hazırlamakta, böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilemekte ve dolayısıyla endokrin, makro besin öğelerinin metabolizmasında pek çok sorunlara neden olmaktadır.
Taşın cinsine ve büyüklüğüne göre ilaç, tıbbi beslenme ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bütün taş çeşitlerinin tedavisinde günlük su tüketiminin arttırılması, kahve, çay ve alkollü içeceklerin azaltılması tedavinin en önemli kısmını oluşturur. Böbrek taşlarında tıbbi beslenme tedavisi, medikal tedaviye destek vermek ve taşın tekrar oluşumunu önlemek veya tekrar taş oluşumunu geciktirmek için kullanılmaktadır.
Dyt . Gözde Arıtıcı
KAYNAKLAR
- Tiselius HG: Stone incidence and prevention: Braz J Urol. ,
- Clinical approach. In: Coe FL, Parks JH,eds. Nephrolithiasis: pathogenesis and treatment (2nd edn), Chicago: Year Book Medical, p: ;
- Diyet El kitabı. Yenilenmiş 5. Baskı. Hatiboğlu Yayınevi- Ankara
- Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med, ;
- Pak CY, Peterson RD, Poindexter J. Prevention of spinal bone loss by potassium citrate in cases of calcium urolithiasis. J Urol, ;
- Parivar F, Low RK, Stoller ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol, ;
- Dietary hypercalciuria in patients with calcium oxalate kidney stones. Willia,n J Burtis. Linda Gay. Karl L Insogna, A lice Ellisoti, and A rthur E Broadus. Am J Cliii Nutr
- Robertson WG, Peacock M. Hodgkinson A. Dietary changes and the incidence of urinary calculi in the U.K. between and J. Chron Dis
- Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney Int, ;
Paratiroid hormonun (PTH) bir veya daha fazla paratiroid bezinden aşırı salgılanmasıyla paratiroid hormon fazlalığı oluşur ve buna tıp dilinde ‘’primer hiperparatiroidi’’ denir. Kanda kalsiyum yüksekliğinin en önemli nedeni paratiroid hormon fazlalığıdır.
Her yaşta görülürse de, 50 yaş üzerinde daha çok görülür. Kadınlarda menopoz döneminde biraz daha fazla görülmektedir (3/1 oranında).
Paratiroid hormonunun fazla salgılanmasının en sık nedeni (% 80) paratiroid bezlerinden birinde bir tümör oluşmasıdır ve buna tıp dilinde ‘’adenom’’ denir. %20 vakada birden fazla paratiroid bezinde adenom vardır. Bazan paratiroid bezlerinin büyümesi (% ) veya çok nadir olarak paratiroid bezi kanseri (% ) paratiroid hormon fazlalığına neden olabilir.
Klinik Bulgular
Günümüzde teşhis gelişen laboratuvar teknikleri sayesinde yaklaşık % 50 hastada hiç bir şikayet yok iken rastlantısal olarak konabilmektedir. Şikâyeti olan hastalarda ise
Yorgunluk
Eklem ağrıları
Halsizlik
İştah kaybı
Hafif depresyon
Konsantre olamama görülebilir.
Paratiroid yüksek hastalarda 3 sistemde bozulma olur:
a) İskelet: kemik erimesi
b) Böbrek: idrarda kalsiyum artması ve böbrek taşı
c) Bağırsaklarla ilgili bulgular: kabızlık, reflü, pankreatitit, safra taşı
Böbrekte taş oluşmasının önemli bir nedeni paratiroid hormon yüksekliğidir. Böbrek taşları bu hastaların % ’inde görülür. İdrarla kalsiyum atılımı artar yani günde idrarla atılan kalsiyum miktarı mg’dan fazladır.
Paratiroid hormon fazlalığında kemik kistleri ve kahverengi (Brown) tümörler seyrek olarak (%1) görülmektedir. Kemiklerde gelişen kalsiyum azlığına bağlı olarak ön kol, kalça ve omurgada kemik kırıklarının sıklığında artış olur. Hafif kemik erimesi (osteopeni) en sık görülen kemik bulgusudur (%30).
Bu hastalarda ayrıca eklem ağrıları, gözde konjunktivada kalsiyum birikmesi, keratopati ve tansiyon yükselmesi (% hastada) görülebilir.
Kanda kalsiyumun yüksek olması nedeniyle de bu hastalarda şu şikayetler olabilir:
İştah kaybı
Bulantı
Kabızlık
Aşırı susama
Sık idrara gitme
Bu hastalarda kalsiyum yüksekliğine bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında bozulma, romatizmal şikayetler, kanda fosfor düşüklüğü, kanda mağnezyumda hafif artış olabilir.
Son yıllarda yapılan araştırmalar paratiroid hormonunun insülin direncini tetiklediği ve diyabet riskini artırdığını göstermiştir.
Tanı
Teşhis için kanda kalsiyum ve paratiroid hormon düzeylerine bakılır. Primer hiperparatiroidide hem paratiroid hormonu hem de kan kalsiyumu kanda yüksek olarak bulunur.
Paratiroid hormon yüksekliğinin tipik bulgusu serum kalsiyumunun yüksek olmasıdır. Vitamin D eksikliğine bağlı osteomalasi hastalığı (kemik hastalığı) varlığında kalsiyum yükselmesi olmayabilir. Bu hastalara D vitamini verildiğinde kan kalsiyumu artar.
Bazen kan kalsiyumu yükselmeden sadece paratiroid hormon yüksekliği görülebilir.
Paratiroid bezi ultrasonografisi ile % 80’e varan oranda büyümüş paratiroid bezi tespit edilebilir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede de benzer oranlar verilmektedir.
99mTc-sestamibi ile yapılan paratiroid sintigrafisinin duyarlılığı % 50 olup, özellikle gögüs kemiği arakasına yerleşimli paratiroid dokusu tespitinde çok yararlı bir yöntemdir. Sintigrafik veri, ultrasonografi ile birlikte değerlendirildiğinde tanı doğruluğu daha güvenilir olmaktadır.
Paratiroid adenomu US ve sintigrafi ile saptanamadığında boyun MR ve Kolin-PET (18F-Fluorocholine PET/CT) taraması yapılır. Buna rağmen adenom bulunamazsa ameliyat sırasında infrared (NIR) otoflorasan yapılır.
Kan Kalsiyumu Normal ancak Paratiroid Hormon Yüksekliği Bulunması
Kan kalsiyumu normal PTH yüksek ise önce D vitamini düzeyine bakılmalıdır. D vitamini eksikliğinde PTH seviyesi yükselir. Eğer D vitamini düşükse D vitamini tedavisi yapılırak PTH seviyesinin düşüp düşmediğine bakılır. D vitamini eksikliğine bağlı PTH yüksekliğinde D vitamini tedavisiyle PTH normale gelir.
D vitamini normal PTH yüksek ise buna normolaksemik primer hipertiroidi denir. Bunlarda da aynı tarama-teşhis işlemleri yapılır. Bu tür olguların çoğunda birden fazla paratiroşd bezinde hastalık vardır. Bunlarda da iskelet (osteoporoz) ve böbrekte taş hikayesi vardır.
Parathormon Yüksekliğinin Sekonder (İkincil) Nedenleri
Paratiroid hastalığı (adenom) olmadığı halde PTH yüksekliğinin nedenleri şunlardır:
a)D vitamini yetmezliği
b)Çok düşük kalsiyum alınımı. Diyette kalsiyumun. ok düşük olması
c)Böbrek hastalığı olması
d)Bağırsak emilim bozuklukları
e)Kalsiyum/kemik metabolizmasını etkileyen ilaçlar: lityum, kemik erimesi tedavisinde kullanılan bifosfonat ilaçları
f)Böbrekten kalsiyum kaçağı olması- hiperkalsiüri
g)Obezite: obezlerde PTH yüksekliği bulunabilir.
h)Aldosteron yüksekliği: aldosteron idrarla kalsiyum ve mağnezyum atılımı yapar ve kanda calsiyum ve mağnezyum düşer ve parathormon salgsısı artar.
Kalsiyum Yüksekliğinin Diğer Nedenleri
Paratiroid hormon fazlalığı dışında kalsiyum yüksekliği olan durumlar şunlardır:
a)Kanser hastalıkları, multipli myeloma: Bunlarda parathormon düşüktür.
b)Granulomatöz hastalıklar: sarkoidoz
c)Lityum kullanımı
d)Kalsiyum ilaçları: kalsiyum karbonat aşırı alınması
e)Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi: cinacelcet tedavide kullanılır.
f)Hipertiroidi
g)A vitamini aşırı alınması
h)D vitamini aşırı alınması
i)Hareketsiz kalma
j)Tedavi edilmemiş Addison hastalığı
k)Tiazid ilaçları
Tedavi
Orta dereceli kalsiyum yüksekliği böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olurken, ciddi kalsiyum yüksekliği hayatı tehdit eden bir durumdur.
Ancak birçok hastada herhangi bir şikayet yoktur ve kan kalsiyum düzeyi 11,5 mg/dl’den daha azdır.
Ameliyat yapılmayan hastalarda (bunlarda şikâyet yok ve kan kalsiyumu hafif yüksektir) kan kalsiyumu 6 ayda bir ölçülür ve böbrek fonksiyonları değerlendirilir. Bu hastalarda ayrıca yılda bir kemik dansitesi ölçülür.
Bu hastalara lityum ilacı ve tiazid diüretik ilaçları almamaları önerilir. Bu ilaçlar kan kalsiyumunu artırır. Ayrıca çok su içmeleri (günde en az bardak su), hareketli olmaları ve süt ürünleri az tüketmeleri gerekir.
İlaç olarak kemik erimesi olanlarda bifosfonat denilen ilaçlar verilebildiği gibi (cinacalset) denen ilaçlar da verilebilir. Ancak bunların hiçbirisi henüz paratiroid ameliyatının yerini almış değildir ve kan kalsiyumunu normale getirmez.
Şikayeti olan hastalarda paratiroid bezi ameliyatı yapılır.
Şikayeti olmayan hastalarda aşağıdaki durumlar varsa ameliyat yapmak gerekebilir:
seafoodplus.info kalsiyum değeri normal laboratuar üst sınırından 1mg/dl (0,25 mmol/L) fazla ise
seafoodplus.infoört saatlik idrar kalsiyum atılımı mg/gün ‘den fazla ise
seafoodplus.infonin klirensinin, uygun yaş ve cins normal değerine göre, %30 ve üzerinde azalması
seafoodplus.info yoğunluğunun önkol (Ulna) 1/3 distal ucu, omurga veya kalça, kemik mineral yoğunluğu ölçümlerinde t skoru’nun -2,5 SD’den fazla olması
seafoodplus.infoın 50 yaşından küçük olması
6.Tıbbi olarak takip edilemeyecek hastalar
Ameliyatta boyun açılarak dört bez de görülür, adenom (tümör) varsa çıkartılır. Hiperplazi (bezde büyüme) varsa üç bez tamamen, dördüncü bezin de yarısı çıkartılır. Ancak bu prosedürde nüks riski yüksektir, bu nedenle kalan yarım paratiroid dokusu kolay müdahale edilebilir olması nedeniyle önkola, kas içine implante edilir.
nest...
Beslenme ve Diyetetik
Böbreklerdeki Tehdit : Taş Hastalıklarında Diyet Tedavisi
Böbrekler vücudumuzun filtre sistemi olarak çalışırlar. Kan sürekli olarak böbreklerden süzülürken yararlı maddeler emilir, istenmeyen maddelerse idrarla dışarı atılır. Genellikle idrar çok konsantre (yoğun) ise böbrek taşı oluşma riski artar. Konsantre idrar içerisinde atılan tuzlar ve mineraller böbreklerin iç yüzeyinde tübül denilen ünitelerde zamanla taşa dönüşecek kristaller halinde çökeltiler oluştururlar. Zamanla bu kristaller birleşerek taş haline gelir. Böbrek taş hastalığı (Nefrolitiazis), idrarda yüksek seviyelerde kalsiyum (hiperkalsüri), okzalat (hiperokzalüri) veya ürik asit (hiperürikozüri) olduğunda ve bunlara ek olarak kristallerin birbirine yapışmasını engelleyen sitratın az miktarda bulunması ya da yetersiz sıvı alımına bağlı idrarın daha konsantre olduğu durumlarda ortaya çıkmaktadır.
Taş hastalığı; Hipokrat zamanından beri bilinen ve toplum sağlığını oldukça yaygın bir şekilde etkileyen bir hastalıktır. Üriner taş hastalığı insanlığı yüzyıllarca etkilemiştir. En eski keşfedilen taş tarih öncesi el amaradaki bir mezarda bulunan genç bir çocuğun pelvik kemiklerindeki taştır. Bu taşın yıllık bir mesane taşı olduğu düşünülmektedir. Mesane taşları toplumda morbidite ve mortaliteye yol açan dünya çapında bir problemdir. Dünyada taş hastalığının görülme oranı % arasında değişmektedir.Ülkemizde ise %10 oranında taş hastalıkları görülmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda tekrarlama olasılığı yılda %7 iken, tedavi edilmiş, edilmemiş tüm hastaların %50' sinde 10 yıl içerisinde tekrarlayabilmektedir. Taşların yaklaşık %75 kadarını oksalat taşları, geri kalan%25'lik kısmı ise magnezyum amonyum fosfat, ürik asit, hidroksiapatit ve sistin taşları oluşturmaktadır. Diyetsel faktörler taşın yerleşim yerinde ve taşın tipinde önemli rol oynar. Fakat kapsamlı epidemiyolojik çalışmalar taş oluşumunda birçok etiyolojik faktörün rol oynadığını göstermektedir. Bunlar; yaş, cinsiyet, genetik faktörler ve ailesel yatkınlık, coğrafya ve iklim şartları, diyet, sosyoekonomik faktörler ve hiperparatiroidizmdir (paratitoid bezinin fazla çalışması). Erkeklerde kadınlara oranla kez daha sık görülmektedir. Ülkemizde oksalat türü taş yapısının sık görülmesi beslenme alışkanlıkları ile ilgilidir. Ürik asit ve ürat taşlarının oluşumu ise sıcak iklim koşullarına ve az sıvı alma eğilimine bağlı olarak açıklanmaktadır. Üriner sistem taşlarının kristal yapıları ülkeden ülkeye hatta aynı ülke içinde bölgeler arasında farklılık göstermektedir.
Taşların cinsinin doğru tanısı tedavinin etkinliği açısından oldukça önemlidir. Böbrek taşının belirlenmesi için bir takım testler yapılmaktadır. Bunlar hastaların idrarları toplanarak veya değişik görüntüleme teknikleri kullanılarak olabilir.
BÖBREK TAŞI ÇEŞİTLERİ VE DİYET İLKELERİ
Kalsiyum Oksalat Taşları: Böbrek taşlarının %'i kalsiyum oksalat içerir. En yaygın nedeni idrarla fazla kalsiyum atılmasıdır.Kandaki fazla kalsiyum böbrekler tarafından temizlenir ve idrarla atılır. İdrarda kalsiyumun artması, sitratın azalması, okzalatın artması, idrar miktarının azalması ve idrar birikimi taş oluşumuna zemin hazırlar. Kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat şeklinde görülür. Okzalat formu daha sıktır. Barsaktan kalsiyum emiliminin artması, artmış paratiroit hormon düzeyi ve böbrekten kalsiyum kaçağı olması idrar kalsiyumunu arttırır.
Geleneksel olarak hastalara uygulanan kalsiyum alımını kısıtlayıcı tedaviler, günümüzde yerini normal miktarlarda kalsiyum alımına bırakmıştır. Bunun nedenleri ise çeşitlidir; ilk olarak yapılan çalışmalarda, yüksek oranda kalsiyum alan kişilerde taş oluşumu düşük oranda kalsiyum alanlara göre anlamlı ölçüde azalmıştır. Ayrıca azalmış kemik dansitesi olan hastalarda, kalsiyum kısıtlaması kemik kırıklarına yol açabilmektedir. Son yapılan çalışmalarda, kalsiyum kısıtlamasının taş oluşumunu arttırdığı görülmüştür. Yüksek miktarda sodyum alımı, idrarda kalsiyum atılımını arttırmaktadır. kalsiyum oksalat taşı bulunan bireylerle yapılan bir çalışma sonucunda hastaların günlük diyetlerinin kalsiyum içeriğinin idrarda kalsiyum atımını etkilemediği, alınan fazla miktardaki sodyumun kalsiyum oksalat taşı olan bireylerde idrarda kalsiyum atımına neden olduğu görülmüştür. Proteinler, idrardaki kalsiyum, oksalat ve ürik asit miktarını arttırmaktadır. İngiltere'de yapılan ve 18 yıl boyunca süren bir epidemiyolojik çalışmada hayvansal kaynaklı proteinlerin diyetteki miktarının artmasının taş oluşum riskini arttırdığı sonucuna varılmıştır.
Kalsiyum oksalat taşının tedavisinde diyetten oksalattan zengin besinler çıkartılmalıdır.(Tablo1) İlaç tedavisini desteklemek için; idrarı asidik yapan besinler; et, yumurta, balık, tavuk, tahıllar, kırmızı erik mürdüm eriği hastanın beslenme programına eklenmelidir.
Tablo1: Oksalattan Zengin Besinler
| Meyveler | Sebzeler | Diğer |
| İncir | Taze fasulye | Badem |
| Kırmızı erik | Pancar | Yerfıstığı |
| Böğürtlen | Bamya | Çikolata |
| Kuş üzümü | Domates | Kakao |
| Ahududu | Ispanak | Çay |
| Çilek | Pazı | Bira |
| Pırasa | Kahve | |
| Tere | ||
| Patlıcan |
Magnezyum Amonyum Fosfat Taşları: Üriner taş oluşumu kronik üriner enfeksiyon durumunda sık olarak görülür. Bu taşlar bütün üriner taşların %15'ini oluşturur. Bu taşlar sıklıkla büyüktürler ve tür taşların tedavisinde diyet tedavisi etkili olmamaktadır.
Ürik Asit Taşları: Metabolizma faaliyetlerinin son ürünü olarak böbreklerden atılmalarına rağmen üriner sistem taşlarında % oranında görülmektedir. Sıklıkla erkeklerde rastlanılmasına rağmen, görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve coğrafi dağılıma göre değişkenlik gösterir. Ürik asit iki kaynaktan oluşur bir miktarı vücutta yapılır bir miktarı ise yiyeceklerle alınır. Hayvansal proteinlerden zengin diyetle beslenenlerde pürin dolayısıyla da ürik asit düzeyi yükselir.
Sıvı alımının arttırılması ve idrardaki ürik asidin %'nın dış kaynaklı olması nedeniyle pürinden fakir diyet yapılması, medikal tedavinin önemli bir kısmını oluşturur.
Sistin Taşları: Sistin taşları, taş hastalarının %1'inde görülmektedir. Tedavisinde Sistin bağlayıcı ilaçlar kullanılır.
Tıbbi beslenme tedavisinde; metioninden sınırlı diyet önerilir. Ancak diyetin uygulanması oldukça zordur. Hayvansal kaynaklı besinlerin tüketiminin kısıtlanması gerekir. Diğer tedaviler yanıt vermezse kullanılabilir.
SONUÇ OLARAK
Son yıllarda böbrek hastalıklarının görülmesinde artışlar olmaktadır. Bu artışların olmasının; genetik miras, yanlış beslenme alışkanlıkları, aşırı ilaç kullanımı, günlük sıvı tüketiminin yetersiz olması gibi pek çok nedeni bulunmaktadır. Böbrek taşları üriner sistemin en sık görünen hastalıkları arasındadır. Taşın zamanında tedavi edilmemesi, tekrarlayan taş oluşumları beraberinde pek çok böbrek hastalığına zemin hazırlamakta, böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilemekte ve dolayısıyla endokrin, makro besin öğelerinin metabolizmasında pek çok sorunlara neden olmaktadır.
Taşın cinsine ve büyüklüğüne göre ilaç, tıbbi beslenme ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bütün taş çeşitlerinin tedavisinde günlük su tüketiminin arttırılması, kahve, çay ve alkollü içeceklerin azaltılması tedavinin en önemli kısmını oluşturur. Böbrek taşlarında tıbbi beslenme tedavisi, medikal tedaviye destek vermek ve taşın tekrar oluşumunu önlemek veya tekrar taş oluşumunu geciktirmek için kullanılmaktadır.
Dyt . Gözde Arıtıcı
KAYNAKLAR
- Tiselius HG: Stone incidence and prevention: Braz J Urol. ,
- Clinical approach. In: Coe FL, Parks JH,eds. Nephrolithiasis: pathogenesis and treatment (2nd edn), Chicago: Year Book Medical, p: ;
- Diyet El kitabı. Yenilenmiş 5. Baskı. Hatiboğlu Yayınevi- Ankara
- Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med, ;
- Pak CY, Peterson RD, Poindexter J. Prevention of spinal bone loss by potassium citrate in cases of calcium urolithiasis. J Urol, ;
- Parivar F, Low RK, Stoller ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol, ;
- Dietary hypercalciuria in patients with calcium oxalate kidney stones. Willia,n J Burtis. Linda Gay. Karl L Insogna, A lice Ellisoti, and A rthur E Broadus. Am J Cliii Nutr
- Robertson WG, Peacock M. Hodgkinson A. Dietary changes and the incidence of urinary calculi in the U.K. between and J. Chron Dis
- Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney Int, ;
Her yaşta görülürse de, 50 yaş üzerinde daha çok görülür. Kadınlarda menopoz döneminde biraz daha fazla görülmektedir (3/1 oranında).
Paratiroid hormonunun fazla salgılanmasının en sık nedeni (% 80) paratiroid bezlerinden birinde bir tümör oluşmasıdır ve buna tıp dilinde ‘’adenom’’ denir. %20 vakada birden fazla paratiroid bezinde adenom vardır. Bazan paratiroid bezlerinin büyümesi (% ) veya çok nadir olarak paratiroid bezi kanseri (% ) paratiroid hormon fazlalığına neden olabilir.Klinik Bulgular
Günümüzde teşhis gelişen laboratuvar teknikleri sayesinde yaklaşık % 50 hastada hiç bir şikayet yok iken rastlantısal olarak konabilmektedir. Şikâyeti olan hastalarda ise
Yorgunluk
Eklem ağrıları
Halsizlik
İştah kaybı
Hafif depresyon
Konsantre olamama görülebilir.
Paratiroid yüksek hastalarda 3 sistemde bozulma olur:
a) İskelet: kemik erimesi
b) Böbrek: idrarda kalsiyum artması ve böbrek taşı
c) Bağırsaklarla ilgili bulgular: kabızlık, reflü, pankreatitit, safra taşı
Böbrekte taş oluşmasının önemli bir nedeni paratiroid hormon yüksekliğidir. Böbrek taşları bu hastaların % ’inde görülür. İdrarla kalsiyum atılımı artar yani günde idrarla atılan kalsiyum miktarı mg’dan fazladır.
Paratiroid hormon fazlalığında kemik kistleri ve kahverengi (Brown) tümörler seyrek olarak (%1) görülmektedir. Kemiklerde gelişen kalsiyum azlığına bağlı olarak ön kol, kalça ve omurgada kemik kırıklarının sıklığında artış olur. Hafif kemik erimesi (osteopeni) en sık görülen kemik bulgusudur (%30).
Bu hastalarda ayrıca eklem ağrıları, gözde konjunktivada kalsiyum birikmesi, keratopati ve tansiyon yükselmesi (% hastada) görülebilir.
Kanda kalsiyumun yüksek olması nedeniyle de bu hastalarda şu şikayetler olabilir:
İştah kaybı
Bulantı
Kabızlık
Aşırı susama
Sık idrara gitme
Bu hastalarda kalsiyum yüksekliğine bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında bozulma, romatizmal şikayetler, kanda fosfor düşüklüğü, kanda mağnezyumda hafif artış olabilir.
Son yıllarda yapılan araştırmalar paratiroid hormonunun insülin direncini tetiklediği ve diyabet riskini artırdığını göstermiştir.
Tanı
Teşhis için kanda kalsiyum ve paratiroid hormon düzeylerine bakılır. Primer hiperparatiroidide hem paratiroid hormonu hem de kan kalsiyumu kanda yüksek olarak bulunur.
Paratiroid hormon yüksekliğinin tipik bulgusu serum kalsiyumunun yüksek olmasıdır. Vitamin D eksikliğine bağlı osteomalasi hastalığı (kemik hastalığı) varlığında kalsiyum yükselmesi olmayabilir. Bu hastalara D vitamini verildiğinde kan kalsiyumu artar.
Bazen kan kalsiyumu yükselmeden sadece paratiroid hormon yüksekliği görülebilir.
Paratiroid bezi ultrasonografisi ile % 80’e varan oranda büyümüş paratiroid bezi tespit edilebilir. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede de benzer oranlar verilmektedir.
99mTc-sestamibi ile yapılan paratiroid sintigrafisinin duyarlılığı % 50 olup, özellikle gögüs kemiği arakasına yerleşimli paratiroid dokusu tespitinde çok yararlı bir yöntemdir. Sintigrafik veri, ultrasonografi ile birlikte değerlendirildiğinde tanı doğruluğu daha güvenilir olmaktadır.
Paratiroid adenomu US ve sintigrafi ile saptanamadığında boyun MR ve Kolin-PET (18F-Fluorocholine PET/CT) taraması yapılır. Buna rağmen adenom bulunamazsa ameliyat sırasında infrared (NIR) otoflorasan yapılır.
Kan Kalsiyumu Normal ancak Paratiroid Hormon Yüksekliği Bulunması
Kan kalsiyumu normal PTH yüksek ise önce D vitamini düzeyine bakılmalıdır. D vitamini eksikliğinde PTH seviyesi yükselir. Eğer D vitamini düşükse D vitamini tedavisi yapılırak PTH seviyesinin düşüp düşmediğine bakılır. D vitamini eksikliğine bağlı PTH yüksekliğinde D vitamini tedavisiyle PTH normale gelir.
D vitamini normal PTH yüksek ise buna normolaksemik primer hipertiroidi denir. Bunlarda da aynı tarama-teşhis işlemleri yapılır. Bu tür olguların çoğunda birden fazla paratiroşd bezinde hastalık vardır. Bunlarda da iskelet (osteoporoz) ve böbrekte taş hikayesi vardır.
Parathormon Yüksekliğinin Sekonder (İkincil) Nedenleri
Paratiroid hastalığı (adenom) olmadığı halde PTH yüksekliğinin nedenleri şunlardır:
a)D vitamini yetmezliği
b)Çok düşük kalsiyum alınımı. Diyette kalsiyumun. ok düşük olması
c)Böbrek hastalığı olması
d)Bağırsak emilim bozuklukları
e)Kalsiyum/kemik metabolizmasını etkileyen ilaçlar: lityum, kemik erimesi tedavisinde kullanılan bifosfonat ilaçları
f)Böbrekten kalsiyum kaçağı olması- hiperkalsiüri
g)Obezite: obezlerde PTH yüksekliği bulunabilir.
h)Aldosteron yüksekliği: aldosteron idrarla kalsiyum ve mağnezyum atılımı yapar ve kanda calsiyum ve mağnezyum düşer ve parathormon salgsısı artar.
Kalsiyum Yüksekliğinin Diğer Nedenleri
Paratiroid hormon fazlalığı dışında kalsiyum yüksekliği olan durumlar şunlardır:
a)Kanser hastalıkları, multipli myeloma: Bunlarda parathormon düşüktür.
b)Granulomatöz hastalıklar: sarkoidoz
c)Lityum kullanımı
d)Kalsiyum ilaçları: kalsiyum karbonat aşırı alınması
e)Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi: cinacelcet tedavide kullanılır.
f)Hipertiroidi
g)A vitamini aşırı alınması
h)D vitamini aşırı alınması
i)Hareketsiz kalma
j)Tedavi edilmemiş Addison hastalığı
k)Tiazid ilaçları
Tedavi
Orta dereceli kalsiyum yüksekliği böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olurken, ciddi kalsiyum yüksekliği hayatı tehdit eden bir durumdur.
Ancak birçok hastada herhangi bir şikayet yoktur ve kan kalsiyum düzeyi 11,5 mg/dl’den daha azdır.
Ameliyat yapılmayan hastalarda (bunlarda şikâyet yok ve kan kalsiyumu hafif yüksektir) kan kalsiyumu 6 ayda bir ölçülür ve böbrek fonksiyonları değerlendirilir. Bu hastalarda ayrıca yılda bir kemik dansitesi ölçülür.
Bu hastalara lityum ilacı ve tiazid diüretik ilaçları almamaları önerilir. Bu ilaçlar kan kalsiyumunu artırır. Ayrıca çok su içmeleri (günde en az bardak su), hareketli olmaları ve süt ürünleri az tüketmeleri gerekir.
İlaç olarak kemik erimesi olanlarda bifosfonat denilen ilaçlar verilebildiği gibi (cinacalset) denen ilaçlar da verilebilir. Ancak bunların hiçbirisi henüz paratiroid ameliyatının yerini almış değildir ve kan kalsiyumunu normale getirmez.
Şikayeti olan hastalarda paratiroid bezi ameliyatı yapılır.
Şikayeti olmayan hastalarda aşağıdaki durumlar varsa ameliyat yapmak gerekebilir:
seafoodplus.info kalsiyum değeri normal laboratuar üst sınırından 1mg/dl (0,25 mmol/L) fazla ise
seafoodplus.infoört saatlik idrar kalsiyum atılımı mg/gün ‘den fazla ise
seafoodplus.infonin klirensinin, uygun yaş ve cins normal değerine göre, %30 ve üzerinde azalması
seafoodplus.info yoğunluğunun önkol (Ulna) 1/3 distal ucu, omurga veya kalça, kemik mineral yoğunluğu ölçümlerinde t skoru’nun -2,5 SD’den fazla olması
seafoodplus.infoın 50 yaşından küçük olması
6.Tıbbi olarak takip edilemeyecek hastalar
Ameliyatta boyun açılarak dört bez de görülür, adenom (tümör) varsa çıkartılır. Hiperplazi (bezde büyüme) varsa üç bez tamamen, dördüncü bezin de yarısı çıkartılır. Ancak bu prosedürde nüks riski yüksektir, bu nedenle kalan yarım paratiroid dokusu kolay müdahale edilebilir olması nedeniyle önkola, kas içine implante edilir.