Apandisit Kan Değerleri
Biochemical parameters in the diagnosis of acute appendicitis
Öz:Diagnosis of acute appendicitis still has difficulties in modern surgical practice and continues to be one of the most important diagnostic problems. The aim of this prospective study is to investigate the relationship between diagnostic accuracy of acute appendicitis and various biochemical parameters such as leukocyte count, C-reactive protein (CRP), serum amylase, creatine phosphokinase (CPK), lactic dehydrogenase (LDH) and fibrinogen. One hundred consecutive patients who were hospitalised with tentative diagnosis of acute appendicitis were included in the study. Blood samples were withdrawn from all patients for biochemical analysis. Patients were separated into perforated appendicitis (PA), suppurative appendicitis (SA), inflamed appendicitis (IA) and normal appendix according to their postoperative histopathological results. Patients who were discharged following observation period without an operation were evaluated with NA group. While all CRP results were positive in PA and SA groups, they were all negative in N A group. CRP was found positively in % of patients with I A. CRP values in PA, S A and IA groups were significantly higher than that of NA group. Sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value and accuracy of CRP for diagnosis of acute appendicitis were %, %, %, 69% and 88%, respectively. While mean leukocyte count was the highest in SA group, it decreased in PA, IA and NA groups, in order of frequency. Leukocyte counts in all groups with appendicitis were significantly higher than that of without appendicitis. Sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value and accuracy of leukocyte counts were %, %, %, % and 82%, respectively. No positive or negative correlation was detected between serum amylase, CPK, LDH, fibrinogen values and histopathological results. It is concluded that both CRP and leukocyte count are reliable indicators for accurate diagnosis of acute appendicitis and assessment of these two parameters together may decrease negative appendectomy rate and related morbidity.
Anahtar Kelime:
Konular:
Apandisit nedir:
Apandisit kalın bağırsak ile ince bağırsağın birleşim yerine yakın bir noktadan çekum denilen kalın bağırsağın ilk bölümüne açılan, mm çapında lümeni olan ve ortalama cm uzunluğunda ve kör sonlanan bir organdır. Tam olarak görevi net olarak anlaşılmış olmasa bile hayatın ilk yıllarında bağırsakların savunma sisteminde etkili olabileceği düşünülmektedir.
Apandisit vücudun neresinde bulunur?
Karnın sağ at tarafına dek gelen kesimde yer alır. Kör sonlanan ucu serbest olduğu için aşağıya kalça içine doğru veya karaciğere doğru veya kalın bağırsağın önüne veya arkasına doğru olabilir. Ayrıca bazen subseroz dediğimiz karın zarı içine sarılı da olabilir. Bu yerleşim yerine göre de hastada oluşan şikâyetler ve tetkiklerdeki bulgular değişebilir.
Akut apandisit nedir:
Apandisit denilen organ, kalınbağırsağa açılan ağzının tıkanması sonucunda şişmeye başlar. Ağzı tıkanmış olan apandisitin şişmesi devam eder, bir aşamadan sonra buradaki lenfatik akın kan dolaşımı durur ve apandisitin duvarında nekrozlar (çürüme) oluşarak duvar bütünlüğü bozulmaya başlar. Eş zamanlı ağzı tıkalı olan apandisit içerisindeki sıvıdaki mikroplar hızla çoğalmaya başlarlar ve apandisiti daha da şişirirler. Apandisitin bu aşamadan sonra tanı ve tedavisindeki gecikme ile orantılı olarak apandisit içerisindeki mikroplar kan yolu ile vücuda geçmeye başlar ve bunun sonunda vücutta karın ağrısı yanında ateşte olmaya başlar. Laboratuvar bulgularında da iltihap bulguları görünmeye başlar. Bu aşamadan sonrada tedavide gecikilmesi durumunda içerisi tamamen şişmiş olan ve duvarında kan akımının azalması sonrasında çürümelerin olduğu bir alandan apandisit patlar ve tüm mikrop dolu olan içeriği karın içerisine akmaya başlar. Halk arasında apandisiti patlamış ve zehirlemiş dedikleri karın içi sepsis tablosu oluşur.
Akut apandisit çok sık rastlanılan bir durumdur. Acil genel cerrahi ameliyatlarının büyük bir kesimini akut apandisit ameliyatları oluşturmaktadır. Tüm insanların %7 si akut apandisit nedeni ile apandektomi geçirir. yaşları arasında en sık rastlanır. Karın ağrısı yapan diğer hastalıklar ile çok karışır. Bu nedenle teşhis koymak bazen çok zor olabilir ve tanı koymada geç kalınabilir. Akut apandisit hastalığının bulgu ve belirtileri hastalığın her evresinde farklı olabilir bu nedenle hastalığın hangi evrede olduğu da çok önemlidir. Mesela hastalığın ilk evresinde tam yeri belli olmayan göbek çevresinde ağrısı varken hastalık biraz ilerleyince sağ alt tarafa sınırlandırılmış olan ağrısı olabilir, hastalık biraz daha ilerler ve apandisit patlarsa ilk anda kısa bir süreliğine rahatlama hissetmekle birlikte ilerleyen aşamada karnın her tarafına yayılan şiddetli ağrısı olabilir. Patlamış apandisit sonrasında hala geç kalınırsa hasta septik bir tabloya girebilir. Hastaların çoğunda tanıyı koyduracak tek bir bulgu, semptom veya tanısal test yoktur. Karın ağrısı ile gelen her hastada apandisitte düşünülmeli ve o yönde değerlendirilmelidir, apandisit teşhisi atlanılmamalı ve tanıda geç kalınmamalıdır. Apandisit erken teşhis ve tedavi ile küçük cerrahi diyebileceğimiz bir ameliyatken tanı ve tedavide geç kalınması durumunda ölüme dahi götürebilen tedavisi gittikçe zorlaşan çok ağır tablolarla karşılaşabiliriz.
Akut apandisit ameliyatı 20 dakikalık çok kolay bir ameliyat olabileceği gibi bazen kalın bağırsağın sağ tarafının tamamen alınması gereken komplike bir hal alabilir. Akut apandisit bir cerrah için bazen hem tanı koymak hem de tedavi etmek çok zorlaşabilir.
Akut apandisit nedenleri
Apandisitin ağzını tıkayan tüm faktörler akut apandisit nedeni olabilir. En sık neden taşlaşmış gayta parçalarıdır. Bunun dışında apandisit lümenini tıkayan başlıca etkenler; lenfoid doku hiperplazisi, tümörler, sebze, meyve çekirdekleri, intestinal parazitlerdir. Bu tıkanma sonrasında yukarıda anlatmış olduğumuz akut apandisit döngüsü başlar.
Akut apandisit belirtileri;
Akut apandisit belirti ve bulgularını birkaç etapta incelemek gerekmektedir. Her etapta bulgu ve belirtiler bir miktar değişmektedir.
İlk etapta(ilk saat) bulguları:
Ağrı; Tüm apandisit hastalarında görülür, genellikle göbek çevresinde başlar ve hastalığın ilerleme hızına göre sağ alt kadrana lokalize olabilir.
İştahsızlık; Ağrıdan sonra ikinci sıklıkta görülen şikayettir (%) Genellikle iyi sorgulanırsa tüm hastalarda az veya çok vardır. Genellikle ağrıdan daha önce başlamıştır.
Bulantı ve kusma: Hastaların % ında görülmektedir.
Hastanın büyük tuvaletini ve gazını yapamaması
İkinci etap: Bu etap hastadan hastaya değişmekle birlikte genellikle saat sonra oluşur.
Bu aşamada ağrı sağ alt kadranda lokalize olur (somatik ağrı-parietal ağrı). % hastada klasik visseral-somatik ağrı periyodunu izlemeyen atipik bir ağrı vardır. Retroçekal ve pelvik yerleşimli hastalarda atipik ağrı oranı daha sıktır, yaşlılarda ise sıklıkla tipik ağrı görülür. Hasta sağ uyluğunu karnına çekerek ağrıyı azaltmaya çalışır
Apandisit hastalarında belirtilerin zaman sıralaması:
iştahsızlık, bulantı, kusma, ağrının sağ alt kadrana yer değiştirmesi ve Subfebril ateş
Akut apandisit fizik muayene bulguları:
Muayene bulgusu apandisitin yerleşim yerine göre ve apandisitin evresine göre değişiklik gösterir. Hayati bulgular dediğimiz tansiyon, nabız sayısı ve ateş patlamamış apandisitte çok az değişir. Vital bulgularda fazlaca değişiklik var ise perfore apandisitten şüphelenilmelidir. Bu hastalar genellikle sabit durmak isterler ve hareket etmeleri söylenirlerse de çok yavaş hareket ederler. Genellikle dizlerini karınlarına çekerek çocuğun anne karnındaki pozisyonda yatarlar.
Karında hassasiyet ve defans: Apandisitin evresine göre farklı şiddetlerde ve bölgelerde hassasiyet ve defans görülebilir. İlk aşamasında sanki bir gaz sancısı gibi yerini tam lokalize edemedikleri bir hassasiyet varken ikinci aşamasında sağ alt kadranda belirgin olan hassasiyet ve defans oluşur. Perfore olup daha ileri bir evreye geçtiğinde ise perforasyonun şiddeti ile doğru orantılı olarak karında tüm kadranlarda şiddetli hassasiyet ve defans görülebilir.
Karındaki defans erken dönemde isteğe bağlı oluşurken daha sonra istem dışı olarak meydana gelmektedir.
Ribaunt etki: Hastanın karnında bir alana basılıp ani olarak çekildiğinde çok şiddeti ağrı oluşmasıdır. Apandisitin ikinci evresinde sağ alt kadranda bu etki mevcutken apandisit patladıktan sonra karnın tüm kadranlarında oluşabilir.
İndirekt ribaunt etki: Karnın sol tarafına basılıp çekilince dahi sağ tarafta ağrının meydana gelmesidir.
Öksürük testi: öksürmekle sağ alt kadranda ağrı artışı.
Topuk testi: Hasta zıplatılır ve bu esnada sağ alt kadranda ağrı hisseder.
Ateş genellikle normal veya subfebrildir, komplike olgularda 38 üzerindedir. Aksiller ve rektal ateş farkı C den fazla olması anlamlıdır
Akut apandisit laboratuvar bulguları
Tam kan sayımı:
Patlamamış akut apandisitte lökosit genellikle arasındadır. Lökosit sayısı normalde olabilir (%10). Lökosit sayısı normal olsa bile genellikle PNL artışı saptanır. Yaşlılarda sıklıkla lökosit normaldir. Patlamış olan apandisitlerde ve periapendikiler apselerde beyaz küre in üstüne çıkabilir.
Tam idrar tetkiki:
İnflame apendiksin üreter veya mesaneyi irrite etmesiyle idrarda birkaç lökosit veya eritrosit olabilirse de bakteriüri akut apandisitte genelde rastlanan bir bulgu değildir ve üriner enfeksiyonu düşündürmelidir.
C-reaktif protein(CRP)akut faz reaktanı olup bakteriyel enfeksiyona cevap olarak karaciğerde sentez edilir. Serum seviyeleri akut doku enfeksiyonuna bağlı olarak saat içinde yükselir.
Görüntüleme yöntemler
Karın ve akciğer filmi: akut karın şüphesi olan her olguda çekilmekle birlikte apandisit tanısında nadiren destekleyicidir. Sağ alt kadranda anormal bir gaz gölgesi veya fekalit eğer rastlanırsa tanıda değerlidir. Ayırıcı tanıda düz grafi önem taşır. Göğüs grafisi sağ alt lob pnömonisinin ekarte edilmesinde yararlı olabilir.
Ultrason (USG): Günümüzde hemen tüm apandisit düşünülen hastalarda hem tanı he ayırıcı tanı amacı ile en çok kullanılan yöntemlerden birisidir. Perfore apandisit, apse ve plastron varlığını gösterir. Apandiks duvarında kalınlaşma, periapendiseal sıvı varlığı tanıyı destekler.
Karın Tomografisi (CT): Apandisit tanısında çok yararlıdır. Tüm hastalarda istenmese de özellikle arada kalınan hastalarda çok faydalıdır. Doğru tanı koymaya katkısı çok fazladır.
Akut apandisit tedavisinde geç kalınırsa ne olur?
Önce standart akut apandisit hali meydana gelir ardından kişiden kişiye değişen zaman aralığında apandisit in komplikasyonları meydana gelmeye başlar. Bunların başlıcaları;
1-Apandisitin perforasyonu, en sık karşılaşılan komplikasyonudur. Perforasyon riski çocuklarda ve yaşlılarda daha sıktır.
2-Blastron oluşturması: Karın içindeki diğer organlar iltihap gelişen apandisiti çevreleyerek olayı yatıştırmaya çalışır. Omentum ince bağırsaklar ve kalın bağırsak apandisiti çevrelemeye çalışır ve bir kitle gibi yapı oluşturur.
3-Periapandiküler apse: Plastron oluştuktan sonra içerisinde mikro apse odakları oluşabilir ve bu ilerleyebilir.
4-Pileflebit: Apandisit sonrasında portal damarlar yolu ile oluşan damar tıkanıkları oluşturan ağır bir tablodur. Karaciğerde pyojenik apseler görülebilir. Akut apandisit tanısı konulan hastada titreme ile yükselen ateş, intermittent karın ağrısı, sarılık varsa pilefilebit düşünülür.
5-Sepsis: Apandisit perforasyonundan sonra veya periapendiküler apseden sonra olay ilerleyip tüm karına yayılıp karın içi sepsis ve yaygın sepsise dönüşebilir.
Yaşlılarda akut apandisit: insidansi gençlere göre az olmakla birlikte morbidite ve mortalite belirgin şekilde yüksektir. Bulgular atipik olduğundan tanıda gecikilir. 80 yaş üstünde perforasyon oranı %49,mortalite %21 olarak rapor edilmiştir.
Gebelerde akut apandisit: Gebelerde akut apandisit insidensi gebelikte 1 dir. İlk iki trimestrde daha sıktırtrimestrde gebe uterusun apendiksi üst-dış tarafa itmesiyle tanı zorlaşır. Ultrason tanıda yardımcıdır.
Çocuklarda akut apandisit: Erken çocukluk döneminde tanı koymak erişkin hastalara kıyasla çok zordur. Anamnez alınamaması ve GİS yakınmaları şeklindeki başlangıç ve seyir nedeniyle perforasyon sıktır. Omentumun gelişmemiş olması plastron oluşumunu da engellediğinden jeneralize peritonit oluşur. 5 yaş altındaki olgularda (-) apendektomi oranı%25, apendiks perforasyonu oranı %45 civarındadır. yaş arası bu oranlar sırasıyla %10 ve %20 ye geriler.
Akut apandisit tedavisi
Akut apandisit ameliyatı:
Günümüzde akut apandisitin tedavisi cerrahidir (apandektomi). Klasik olarak açık olarak yapılabileceği gibi laparoskopik olarakda yapılabilir. Komplikasyonsuz apandisitlerde ve perfore apandisitlerde apandektomi yeterlidir. Periapendiküler abse varsa apandektomi ile beraber abse drenajı yapılır. Plastron oluşmuş vakalarda yoğun antibiyotik tedavisi sonrası kitle küçültülür. Kitlenin kaybolmasından hafta sonra elektif apandektomi yapılır. Konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen plastron apandisitte cerrahi uygulanmalıdır. Çocuklarda, yaşlılarda ve gebelerde plastron oluşumu yetersizdir, Bu nedenle bu hastalarda blastron varlığında da cerrahi yapılması düşünülmelidir.
Açık akut apandisit ameliyatı:
Genel anestezi (hastanın tamamen uyutulduğu) veya sırttan belden aşağısının uyuşturulduğu yöntemlerle yapılabilir. Apandisitin bulunduğu sağ alt kadrana cm civarında bir ameliyat kesisi yapılır. Bu kesi apandisitin zorluğuna ve komplikasyon gelişme haline göre büyütülebilir. Buradan karın içerisine girilir ve içerisi gözden geçirilir. İçeride birikmiş olan kirli sıvılar temizlenir. Daha sonra apandisit bulunur çevresindeki yapışıklıklar ayrılır ardından apandisiti besleyen damarlar bağlanır ve kesilir. Daha sonra apandisitin tam çekuma girdiği yerden çift kat olarak bağlanır ve apandisitin geri kalan kesimi kesilir ve çıkarılır. Ardından dokuların durumuna göre apandisitin kökü içeriye doğru gömülebilir veya öylece bırakılabilir. İçerisi tekrar kontrol edilir temizleme işlemi tekrar edilir. Apandisitin durumuna göre içerisi eğer çok kirli ise yıkanabilir ve ardından içeriye bir adet dren konulabilir. Sonrasında tüm katlar tekrar sıra ile dikilerek ameliyat kesisi kapatılır.
Laparoskopik Akut apandisit ameliyatı:
Karın içerisine öncelikle göbekten 5 mm’lik bir trokar (cubuk) yerleştirilir ve buradan karın içerisi CO2 ile şişirildikten sonra ince uzun bir kamera karna girilir. Daha sonra bikini çizgisin altına gelecek şekilde bir adet 5 ve bir adet 10 mm’lik trokar daha girilir. Öncelikle karın içerisi incelenir. Laparoskopinin en büyük avantajlarından biriside budur, karın içi organların hepsi gözden geçirilebilir. Karın içerisinde bir sıvı varsa aspire edilir ve temizlenir. Apandiks ortaya konulur ve apandiksi besleyen damarların olduğu mezosu ligasure ile mühürlenir ve kesilir. Apandiks kökü hızasından çift kat bağlanır ve kesilip dışarı alınır. Bu dışarı alma işlemi esnasında apandisit 10 mm trokar içerisinden dışarı alınır ve kirli olan apandisit dokusunun çilde temas etmemesine özen gösterilir. Laparoskopinin ikinci önemli avantajıda budur, cilt ve cilt altı enfekte apandisit dokusu ile kirletilmediği için cilt altı enfeksiyon oranı az olmaktadır. Apandektomi sonrasında apandisit loju yıkanır ve içerisi tekrar temizlenir. Laparoskopide görüş altında karın içi tüm lojlar rahatlıkla temizlenebilir. Bu işlemin bitiminde karın içerisi çok kirli ise dren konulabilir. 10 mm lik trokar giriş noktasının fasyası kapatılır ve operasyon tamamlanır.