Ikinci Kalp Sesi

1   2   3   4   5   6   7   8   9     13

Kalp sesleri Atriyoventriküler ve semilunar kapakların kapanması, stetoskopla göğüs duvarında işitilebilen seslerin oluşumuna neden olur. Atriyoventriküler kapakların sistol başında kapanması sırasında oluşan sese birinci kalp sesi (S1), semilunar kapakların sistol sonunda kapanması sırasında oluşan sese ise ikinci kalp sesi (S2) denir. Bunların dışında üçüncü kalp sesi (S3) ve dördüncü kalp sesi (S4) de tanımlanmıştır. Üçüncü kalp sesi bazen duyulabilir, dördüncü kalp sesi ise ancak özel cihazlarla yazdırılabilir. Bu nedenle üçüncü ve dördüncü kalp sesinin pratik önemi azdır. Birinci kalp sesi (S1) Birinci kalp sesi atriyoventriküler kapakların kapanması nedeniyle oluşur. Birinci kalp sesinin doğuşu sırasında, ventriküllerin kasılması kanın geriye doğru akımıyla atriyoventriküler kapakları atriyumlara doğru iterken, korda tendialar (cordae tendineae) ani bir şekilde bu akışı durdurur. Kapaklar esneklikleri ile tekrar ilgili oldukları ventriküllere doğru bir hareket yaparlar. Bu hareket kanı, kapakçıkları ve ventrikülleri titreşime uğratırken, aynı zamanda kanda bir girdap oluşturur. Bütün bu titreşimler göğüs duvarına ulaşır ve steteskopla ses halinde duyulur. Birinci kalp sesi atriyoventriküler kapakların kapanması sırasında oluştuğundan iki bileşeni vardır: Mitral (M1) ve triküspid (T1). Normalde mitral kapak triküspid kapaktan önce kapanır. Ancak, M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S1) olarak duyulur. Birinci kalp sesi izovolümetrik kontraksiyon evresine uyar. Elektrokardiyogramda Q dalgasından sonra başlar. Yumuşak, tok, donuk bir sesdir. Süresi saniye, frekansı 25–45 Hertz'dir (titreşim/saniye). Tablo ’de kalp seslerinin süre ve frekansları verilmiştir. Tablo Kalp seslerinin süre ve frekansları 1. Kalp sesi 2. Kalp sesi 3. Kalp sesi 4. Kalp sesi Süre (saniye) Frekans (Hertz) 25–45 50–70 30 ˂20 İkinci kalp sesi (S2) İkinci kalp sesi semilunar kapakların kapanması nedeniyle oluşur. Semilunar kapaklar kapandıkları zaman önce ventriküllere doğru itilir, daha sonra da esneklikleri nedeniyle eski duruma dönerek kanı arterlere doğru hareket ettirirler. Bu olay kanı kısa bir süre için arter duvarları ile kapaklar ve kapaklar ile ventrikül duvarları arasında ileri-geri hareketine neden olur. Arter duvarlarında gelişen titreşimler arterler boyunca nabız dalgası olarak iletilir. Semilunar kapakların kapanması sırasında kanın, pulmoner arter ve aort duvarlarının, daha az oranda da ventriküllerin titreşimleri göğüs duvarında ses olarak işitilir. İkinci kalp sesi izovolümetrik gevşeme evresine uyar. Elektrokardiyogramda T dalgasından hemen sonra başlar. Yüksek, keskin ve tiz bir sesdir. Süresi saniye, frekansı 50–70 Hertz'dir. İkinci kalp sesi, birinci kalp sesine göre daha kısa süreli, ama daha yüksek frekanslıdır. İkinci kalp sesinin daha yüksek frekansa sahip olmasının iki nedeni vardır: (1) Semilunar kapakların atriyoventriküler kapaklara göre daha gergin oluşu. (2) İkinci sesin oluşumuna katılan arter duvarlarının esneklik katsayısının ventriküllere göre daha büyük oluşu. Birinci sesin oluşumuna katılan ventriküller arter duvarına göre daha gevşektir. İkinci kalp sesi semilunar kapakların kapanması sırasında oluştuğundan iki bileşeni vardır: Aort (A2) ve pulmoner (P2). Normalde aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. İnspirasyon esnasında pulmoner kapak aort kapağından daha geç kapanır. İnspirasyonda intratorasik basınç düşer ve sağ kalbe gelen kan miktarı (venöz dönüş) artar. Bu nedenle sağ ventrikülün boşalması gecikir; sistol süresi uzar ve pulmoner kapak geç kapanır. Aynı zamanda inspirasyonda pulmoner damar kapasitesinin artması sonucu sol ventriküle gelen kan miktarı azalır ve sol ventrikül sistol süresi kısalır. Buna bağlı olarak aort kapağı daha erken kapanır. Bu şekilde inspirasyonda P2 ile A2’nin arası açılır. Bu nedenle ikinci kalp sesi sanki iki sesmiş gibi duyulur. Buna fizyolojik çiftleşme denir (Şekil ). İkinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi herkeste tespit edilebilir, patolojik değildir. Tespit etmek için derin bir inspirasyondan sonra şahsın soluğunu tutması istenir ve bu esnada kalp sesleri dinlenir. Ekspirasyonda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur. Şekil Kalp sesleri ve ikinci kalp sesinin (S2) fizyolojik çiftleşmesi Üçüncü kalp sesi (S3) Üçüncü kalp sesi, atriyumlardan hızlaventriküllere akan kanın ventrikül duvarını ani olarak germesinin meydana getirdiği titreşimlerden kaynaklanır. Ventriküllerin hızlı doluş dönemine uyar. Diyastolun 1/3 orta döneminde duyulur. Üçüncü kalp sesi düşük frekanslı (ortalama 30 Hertz) ve zayıftır. Bu, kalbin diyastol sırasında gevşek ve esnekliği az bir durumda bulunmasıyla ilgilidir. Diyastolun 1/3 ortasına kadar oluşmaması, diyastol başlarında kanın kalpde esnek bir gerim oluşturacak düzeye çıkmayışına bağlıdır. Diyastol sonlarında duyulmaması ise, bu sırada ventriküllere kan akışının titreşim oluşturmayacak kadar zayıf olmasına bağlıdır. Üçüncü kalp sesi herkeste duyulmayıp, daha ziyade 10–20 yaşları arasındaki zayıf göğüslü gençlerde duyulur. Yetişkinlerde 1/3 oranında rastlanır. Ayrıca sağlıklı çocukların %65'inde duyulabilir. Genellikle ikinci kalp sesinden – saniye sonra duyulur. Bulunduğu zaman en iyi sol tarafa yatmışpozisyonda, apeksde duyulur. Süresi saniyedir. Dördüncü kalp sesi (Atriyum sesi –S4) Dördüncü kalp sesi, atriyum sistolü nedeniyle oluşur. Atriyum sistolü sırasında kanın ventriküllere hızlı akışının oluşturduğu titreşimlerden kaynaklanır. Frekansı 20 Hertz'den az olduğu için steteskopla hiçbir zaman işitilemez, sadece fonokardiyogramla tespit edilebilir. Adeta birinci kalp sesinin çiftleşmesi gibidir. Birinci kalp sesinden saniye önce, P dalgasından sonra görülür. Süresi saniyedir. Normal kalp seslerinin dinlendiği bölgeler Vücuttaki seslerin bir steteskop yardımıyla dinlenmesine oskültasyon denir. Ancak, kalp seslerinin dinlendiği alanlar doğrudan ilgili oldukları kapakların üstüne rastlamaz. Çünkü atriyoventriküler kapakların oluşturduğu sesler ilgili oldukları ventriküller yardımıyla göğüs duvarına iletilir. Semilunar kapakların sesleri de kalpden ayrılan büyük damarlar boyunca yayılır. Kapakların fonksiyonlarını araştırmak için kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler dinleme odakları olarak adlandırılır. Dinleme odakları Tablo ve Şekil ’de gösterilmiştir. Tablo Kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler Aort odağı Sağ 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer. Pulmoner odak Sol 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer. Mitral odak Apeksde; midklavikular çizginin 5. interkostal aralığı kestiği yer. Trikuspit odağı Sternumun processus xiphoideus’u üzerinde. Mezokardiyak odak Sol 3–4. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer. Şekil Kalp seslerinin en iyi dinlendiği bölgeler. Kataloq:wp-content -> uploads -> -> Bernd Isenberg Christiaan Broekman -> Azərbaycanda sosial təminat islahatları -> Ş Ə X s I m ə luma t -> İNİ qadınlar üçün nəzərdə tutulmuş xüsusi zərərin azaldılması xidmətləri varmı? -> Zeynalov r. M -> Femur boyun siniqlarinda kanalli şurupun yiVLİ QİSMİNƏ AÇilan dəLİKLƏRDƏn təZYİq altinda sement veriLƏRƏk tutma güCÜNÜn artirilmasi -> Mouth Care Instructions following a Full Mouth Debridement or Scaling and Root Planning -> ƏYRİPƏNCƏLİK(talipes equinovarus): MÜASİr ponseti metodu iLƏ MÜALİCƏ -> Zeynalov r. M Yüklə ,58 Kb. Dostları ilə paylaş:

1   2   3   4   5   6   7   8   9     13

[2]

Kalp Kapakları Kalp Kapakları:– Atrioventriküler kapaklar:» Sağ: Tricuspid» Sol: Bicuspid/Mitral– Semilunar kapaklar» Sağ: Pulmoner kapak» Sol: Aortik kapak

[3]

Kalp Odakları Kalp odakları, kapaklardan geçen kanın yayılması nedeni ile o kapağa ait üfürümlerin göğüs duvarında en iyi duyuldukları yerdir. Mitral odak: Apekstedir. (Beşinci interkostal aralığın orta klaviküler hat ile kesiştiği yer). Triküspid odak: Sol 4. interkostal aralığın sternum ile kesiştiği yer. Aort odağı: Sağ 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer. Pulmoner odak: Sol 2. interkostal aralığın sternumla birleştiği yer.

[5]

KALP SESLERİ Birinci kalp sesi: Atriyoventriküler kapakların (mitral ve trikuspid) kapanması ve kapak dokularının gerilmesi sonucu oluşur

[6]

Sistolün başlangıcını belirler. Mitral (M1) ve triküspid (T1) komponentlerinden oluşur ve en iyi apeksde duyulur. Bu iki komponent arasındaki süre kısa olduğu için birinci ses genellikle tek olarak duyulur. Ancak bazı sağlıklı çocuklarda da birinci seste çiftleşme saptanabilir. Bunun dışında sağ dal bloğunda T1 gecikeceği için birinci ses çift olarak duyulur.

[8]

Birinci kalp sesinin şiddetini etkileyen başlıca faktörler atriyoventriküler kapakların diyastol sonu pozisyonu, ventriküllerin kasılma hızı ve gücü, ve kapak yapısındaki değişikliklerdir (kalınlaşma, kalsifikasyon, yetersizlik).

[9]

Birinci sesin şiddetini azaltan durumlar: PR aralığının uzaması Mitral yetersizliği Azalmış ventriküler kontraksiyon (miyokardit, kardiyomiyopati..)

[10]

Birinci sesin şiddetini arttıran durumlar: PR aralığının kısalması Mitral darlığı Artmış kardiyak output (ateş, egzersiz, heyacan, tirotoksikoz, anemi..)

[11]

İkinci kalp sesi: Aort ve pulmoner kapakların kapanması ve komsu dokuların titreşimi sonucu oluşur Diyastol başlangıcını belirler. Majör komponent olan aortik komponent (A2) en iyi aort odağında, pulmoner komponent (P2) ise en iyi pulmoner odakta duyulur

[12]

A2’nin sertleşmesine yol açan başlıca nedenler sistemik hipertansiyon, aort koarktasyonu ve aort anülüsünün dilatasyonudur. P2 ise pulmoner hipertansiyonda sertleşir. Ventriküler kontraksiyonun azalması (miyokardit, kalp yetmezliği ..) veya perikardiyal efüzyon, obezite ve amfizem gibi durumların bulunması hem S1 hem de S2’nin şiddetinde azalmaya yol açar.

[13]

İkinci kalp sesi çocuklarda normalde çift olarak duyulur. Bazı durumlarda ise ikinci ses tek olarak duyulur. İkinci kalp sesinin tek olarak duyulduğu durumlar: Tek semilüner kapak olması (pulmoner atrezi, aort atrezisi, trunkus arteriyozus) P2’nin iyi duyulmaması (Büyük arterlerin transpozisyonu, Fallot Tetralojisi..) Pulmoner hipertansiyon (ikinci kalp sesi aynı zamanda serttir) Ağır kalsifik aort stenozu

[14]

İkinci kalp sesi çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral kapak triküspitten, aort kapağı ise pulmoner kapaktan daha önce kapanır. Aort ve pulmoner kapakların farklı zamanda kapanması nedeni ile ikinci kalp sesi çift olarak duyulur. Bazı durumlarda ise çiftleşme daha belirgin olur :

[15]

İkinci kalp sesinde çiftleşme yapan nedenler: Pulmoner kapağın daha geç kapanması Sağ dal bloğu Atriyal septal defekt Pulmoner stenoz Sağ ventrikül ejeksiyon zamanının uzaması Sağ ventrikül yetersizliği Sağ ventrikülü tutan hastalıklar Aort kapağının erken kapanması Ağır mitral yetersizliği Ventriküler septel defekt

[16]

Fizyolojik çiftleşme: İnspiryumda intratorasik basıncın düşmesi ve sağ kalbe dönen kan miktarının artması nedeniyle sağ ventrikül ejeksiyon süresi uzar ve pulmoner kapak geç kapandığından A2 ile P2’nin arası açılarak ikinci kalp sesindeki çiftleşme daha belirgin hale gelir. Bu duruma fizyolojik çiftleşme denir ve normal bir durumdur. Ekspiryumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve ikinci ses tek olarak duyulabilir

[17]

M1 / T1S1A2 / P2Sistol DiyastolS2 S3 S4M1 / T1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS1 S2

[18]

Sabit çiftleşme (fixed splitting): İkinci kalp sesi inspiryum ve ekspiryumdan etkilenmeden sürekli olarak çifttir. Atriyal septal defekt (ASD) için tipiktir. ASD’de sürekli olarak atriyal düzeyde soldan sağa şant olduğundan sağ ventrikülün boşalması gecikmiştir ve solunum fazlarından etkilenmeden ikinci kalp sesinde sabit çiftleşme duyulur

[19]

S1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS2SABİT ÇİFTLEŞME PARADOKS ÇİFTLEŞMES1 S1P2/A2İNSPİRYUM EKSPİRYUMP2 / A2A2 / P2S1

[20]

Paradoks (reversed ) çiftleşme: Sol ventrikülün ejeksiyon süresinin ileri derecede uzadığı durumlarda aort kapağının kapanması gecikir ve pulmoner kapaktan sonra kapanır. Ekspiryumda pulmoner kapak daha erken kapandığı için S2 çift olarak duyulurken, inspiryumda P2 gecikerek A2’ye yetişir ve S2 tek olarak duyulur. Bu duruma paradoks çiftleşme denir ve sol dal bloğu, ağır aort stenozu, sol kalp yetmezliği ve sistemik hipertansiyon gibi durumlarda görülür

[21]

S1 A2 / P2İNSPİRYUM EKSPİRYUMS2SABİT ÇİFTLEŞME PARADOKS ÇİFTLEŞMES1 S1P2/A2İNSPİRYUM EKSPİRYUMP2 / A2A2 / P2S1

[22]

Üçüncü kalp sesi (S3): Diyastol başlangıcında ventriküllerin hızlı dolması sırasında kanın miyokard, papiller kas ve korda tendinealara çarpması sonucu oluşan titreşimlerle meydana gelir. Normalde çocuklarda ve gençlerde apekste veya sol alt sternal kenarda duyulabilir. Diyastolde ventriküler kan akımının arttığı soldan sağa şantlı kalp hastalıkları, mitral yetmezliği, triküspid yetmezliği gibi durumlarda da duyulabilir. Taşikardi ile birlikte olduğunda kalp yetmezliğinin önemli bir bulgusudur.

[23]

Dördüncü kalp sesi (S4): Diyastol sonunda atriyal kasılma sırasında atriyumlardaki kanın ventriküllere hızla dolması ile oluşur. Duyulması hemen daima patolojiktir. Kardiyomiyopati, sistemik hipertansiyon, ağır aort stenozu ve pulmoner stenoz gibi durumlarda duyulur. En iyi apeksde S1’e yakın olarak duyulur

[24]

Kalp sesleri şematik olarak gösterilmektedir. 1: birinci kalp sesi; 2:ikinci kalp sesi; 3:üçüncü kalp sesi; 4:dördüncü kalp sesi; E:ejeksiyon kliği, Os:opening snap; SM:sistolik üfürüm. Taralı alan normalde kulakla duyulmayan sesleri göstermektedir (işitilemez olarak işaretlenmiştir).

[25]

Gallop ritmi: Normalde işitilen iki kalp sesine taşikardi ile birlikte S3 (ventriküler gallop), S4(atriyal gallop) veya hem S3 hem de S4’ün (summasyon gallop) eklenmesi ile birlikte bir atın dört nala gidişine benzer ses duyulmasıdır. Kalp yetmezliğinin çok önemli bir bulgusudur.