Kıl Dönmesi Gümüş Nitrat

Pilonidal sinüs (PS) kuyruk sokumunda akut veya kronik enfeksiyonla ortaya çıkan, özellikle genç erişkinleri etkileyen bir hastalıktır.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

Sakrokoksigeal pilonidal sinüs, çevreden gelen kılların kuyruk sokumu derinliğine girmesinin başlattığı yabancı cisim granülasyonu sonucunda meydana gelen, sakrum ve koksiks üzerinde orta hatta küçük açıklıklarla ortaya çıkan bir oluşumdur. Latince kıl anlamına gelen “pilus” ve yuva anlamına gelen “nidus” kelimelerinin birleştirilerek “pilonidal (kıl ihtiva eden yuva) anlamında kullanılmaktadır.

Pilonidal Sinüs Hastalığının Nedenleri

Pilonidal sinüs, en çok sakrokoksigeal bölgede (kuyruk sokumunda) görülmekle birlikte, vücutta kılların girebileceği her bölgede oluşabilir. Geçmişte konjenital (doğumsal) olduğu düşünülmüşse de 1946 yılından beri artık edinsel bir deri hastalığı olduğu kabul edilmektedir. Çünkü pilonidal sinüsün kronik bir yabancı cisim reaksiyonu olduğu, ince, sıkı ve sert kılların penetrasyonuyla oluştuğu düşünülmektedir. Cilde giren çevredeki kıllar köklerinden ayrılmamışken sinüs oluşturmaya başlar ve kısa bir kanal oluşturur. Burada meydana gelen enfeksiyon sonucu oluşan abse genellikle sakrum üzerinde lateralde yerleşmiş bir kanal yoluyla cilde açılır. Daha sonra sinüs traktına uzanan bir kanal oluşur.

Kimlerde ve Hangi Yaşlarda Daha Sık Görülür

Sakrokoksigeal pilonidal sinüs genç erişkinlerde özellikle de erkeklerde daha fazladır. Pilonidal sinüs hastalığı 16-25 yaşları arasında pik yapmakla birlikte, her yaşta görülebilir, görülme sıklığı 25 yaşından sonra giderek azalmaktadır. Erkeklerde, 40 yaşın altında ve özellikle şöför, asker ve öğrenci gibi meslek gruplarında daha sık görülmesi hastalığın hormonal predispozisyon yanı sıra kıl yoğunluğu ve lokal mikrotravma gibi faktörlerin de katkısıyla geliştiği hipotezini desteklemektedir. Vücudun diğer kıvrım yerlerinde, örneğin aksillada, inguinal bölgede, umbilikusta, boyunda ve hatta parmak aralarında da görülüyor olması lokal mikrotravma faktörünü ön plana çıkarmaktadır. Nitekim hastalık kadınlarda da görülürken her aşırı kıllı erkekte de rastlanmayabilmektedir.

Klinik

Pilonidal sinüs hastalığının en sık bulgusu, anüsün 3–5 cm. yukarısında ve sakrokoksigeal alanda bir ya da birden fazla sinüs ağzı (pit) varlığıdır. Sinüs ağzından ince yumuşak kıl yumağının çıktığı gözlenebilir. Anal bölgeye yakınlığı yüzünden enfeksiyon gelişme riski de yüksektir. Klinik olarak rahatsızlık hissi, gerilme ve sıklıkla mukoid akıntı mevcuttur. Abse semptomları klasiktir. Semptomların başlamasına bir travma öncülük edebilir.

Fizik muayene sonucu şu bulgular gözlenebilir: Kuyruk sokumunda, orta hatta ödem veya nodül, fluktuasyon, bir veya daha fazla lezyondan pürülan akıntı, palpasyonda hassasiyet, ısı artışı, endurasyon ve/veya sellülit (genellikle minimal). Kronik veya rekürren hastalıkta 2-5 cm uzunluğunda görünür veya palpe edilebilir kanallar, nadiren ateş, rektal muayenede hassasiyet ve/veya fluktuasyonun olmaması.

Hastalığın Klinik Gidişi 4 Kısımda İncelenir:

• Pilonidal abse: Akut pilonidal sinüs apsesinin öncelikli sebebi, pilonidal sinüs ağzının keratin tıkacı, ölü hücreler ya da kötü hijyene bağlı kirlerle tıkanmasıdır. Sinüs içindeki kıllar, bakteriyel enfeksiyonu tetikler ve cilt altında apse oluşur. Bu, pilonidal sinüs hastalığının, en sık ve ilk kendini gösterdiği şeklidir. Sakrokoksigeal bölgede şişlik, kızarıklık, ağrı ve hassasiyet mevcuttur. Genellikle ateş yüksektir ve lökosit artışı saptanır.
• Kronik Pilonidal sinüs hastalığı: Apsenin kendiliğinden drene olması ya da kötü cerrahi drenajı ile tam iyileşmemesi sonucunda oluşur. Hastaların çoğu, ağrısız akıntı tarif ederler. Akıntı devamlı ya da aralıklıdır. Muayenede, sakrokoksigeal alanda, palpasyonla hafif hassasiyet veren bir şişlik ve sertlik hissedilir. Gluteal yarıkta cildin hafif aşağı çöktüğü ve bir gamzenin üzerinde bir ya da birden fazla sinüs ağzı (pit) varlığı görülebilir. Bu sinüs ağzında kıl görülebilir ya da ince bir klemple ağızdan içerisi kontrol edildiğinde kıllar tutulabilir. Bu aşamada epitel dokusu, pilonidal sinüs yoluna doğru ilerler.
• Kronik rekürren pilonidal sinüs hastalığı: Zaman zaman akut alevlenmelerle apseleşir. Bu apse, drenaj uygulanarak sağaltılır. İyilik halinden sonra, atak tekrarlar. Yukarıdakilerden ayrı olarak bu hastalarda birbirinden ayrı, düzensiz sinüs ağızları görülür.
• Perianal pilonidal sinüs hastalığı: Zamanla tekrarlayan iltihabi ataklar sonucunda, sinüs derinleşerek kemik dokuyu, koksiksi ve hatta sakrumu da infiltre edebilir ve etrafa bir kök gibi yayılabilir. Bazen anal kanala ve rektuma açılabilir ki, bu durumda komplet bir fistül meydana gelir.

Pilonidal Sinüs Hastalığı İçin Risk Faktörleri:

• Erkek cinsiyet
• Ailesel dispozisyon
• Obesite
• Sedanter yaşam biçimi
• Tekrarlayan travma
• Uzun süre oturmayı gerektiren meslekler

Hastaların Klinik Sınıflandırılması

• Tip 1: Bu hastalarda daha önce ne akıntı ne abse öyküsü bulunur, genellikle tedavi gerektirmezler. Bu hastalara kişisel hijyen kuralları (sık banyo yapılmalı, temiz ve pamuklu iç çamaşırı, geniş ve rahat pantolon ile uzun süreli oturmaktan kaçınma) ve lokal kıl temizliği (epilasyon) önerilir.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

• Tip 2: Akut pilonidal abse gelişmiş olgulardır. Bu abseler lateral bir insizyon ile drene edilmeli ve kıllar temizlenmelidir. Tedaviye sık pansuman ve oral birinci veya ikinci kuşak safelosporinler veya sulbaktam-ampisilin ile devam edilir. Abse düzeldikten sonra definitif cerrahi tedavi gerektirirler.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

• Tip 3: Daha önceden abse drenajı ya da akıntı öyküsü olan kuyruk sokumu bölge sınırları içerisinde bulunan pitlerle kendini belli eden olgulardır. Eğer inflamasyon yoksa cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu hastalarda önce kronik inflame sinüsün çıkarılması ve kılların mümkün olduğunca temizlenmesi daha sonra semptomların yatışmasını takiben Bascom girişimi yapılabilir (iki aşamalı girişim).

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

• Tip 4: Bir ya da daha çok sinüs ağzının kuyruk sokumu bölgesi sınırları dışında olduğu olgulardır. Yine bu hastalarda bazı sinüs ağızlarında aktif inflamasyon olabilir. Bu hastaların öyküsünde birçok kez abse oluşumu, drenaj ve akıntı atağı vardır. Tedavi bu durumda iki aşamalı girişimdir. Eğer inflamasyon yoksa tek seansta Bascom prosedürü ve lateral ağızların ayrı eliptik insizyonlarla çıkarılması ve primer kapatılması da uygun bir seçim olabilir. Dikkat edilmesi gereken en önemli nokta posterior ağızların perianal fistül ile karışabileceğidir. Ayırıcı tanıda zorlanılan olgularda detaylı MR inceleme oldukça yararlıdır.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

• Tip 5: Pilonidal sinüs cerrahisi sonrası rekürrens gelişmiş olgulardır. Önceki girişimin başarısızlığının en büyük nedeni hastanın kuyruk sokumu bölgesinde sinüs genişliğinin doğru tayin edilememesine bağlı olarak zamanla intergluteal sulkusun tekrar oluşmasıdır. Bu bakımdan ilk girişimde sinüs bölge sınırlarının doğru saptanıp lateralizasyonun ve sulkus düzleştirilmesinin hastanın anatomisine uygun şekilde yapılması gerekir.

Pilonidal Sinüs Hastalığında Tedavi

1. Şikayeti olmayan hastaların tedavisi:

Çocuklarda ya da genç erişkinlerde saptanan sakrokoksigeal bölgedeki çok küçük gamzelerin tedavisi gerekmez. Bu bölgede enflamasyon veya enfeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilir ve sıcak kompres uygulanır.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Akut pilonidal apse tedavisi:

Akut pilonidal apsenin tedavisi acil olarak apsenin boşaltılmasıdır. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Bazı hastalar için sedasyon gerekebilir. Apse genellikle orta hattın sağ ya da sol tarafındadır. Bu nedenle drenaj kesisi orta hattın lateralinde olmalıdır. Apse ince uçlu bir bisturi ile fluktuasyon veren yerin ortasından drene edilir. Pürülan içerik boşaldığında apse söner. Sinüs ağızlarını içeren ince bir cilt şeridi eksize edilerek apse boşluğundaki tüm pürülan içerik boşaltılır ve içindeki kıllar tamamen temizlenir. Apse duvarı kürete edilerek sekonder iyileşmeye zemin hazırlanır. Hemostaz yapılmasını takiben apse boşluğuna ıslak gazlı bez konularak kapatılır. Çevre dokudaki selülitin tedavisi için geniş spektrumlu bir antibiotik başlanır. Kültür ve antibiogram sonucuna göre gerekirse antibiotik değiştirilir. Sık aralıklarla pansuman yapılır.

Her seferinde apse boşluğunun içinin temiz olmasına, çevreden dökülen kılların tek tek çıkartılmasına özen gösterilmelidir. Apse tam iyileşip, boşluk kapanıncaya kadar etrafın traşı (epilasyon yapılması bu hastalarda oldukça yararlı) aralıklı yapılmalıdır. Granülasyon dokusu oluştuktan sonra pansumanlar daha seyrek yapılır. Cilt kenarındaki granülasyon dokusu koterize edilerek ya da kürete edilerek boşluğun tabandan yukarı doğru iyileşmesi sağlanır. Bu titiz tedavi uygulandığında apse 3-4 haftada tamamen iyileşir. Tedavinin başarısı pansumanların titizlikle yapılmasına bağlı olmakla birlikte hastaların % 30–50 sinde apse tekrarlar ya da kronik sinüs gelişir.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Kronik Pilonidal sinüs hastalığında başlıca tedavi seçenekleri:

1. Konservatif yöntemler:

1. 1. Sklerozan madde enjeksiyonu: Özellikle fenol uygulaması, pilonidal sinüs tedavisinde konservatif metod olarak tanımlanmakta ve bazı kliniklerde tedavide ilk tercih olmaktadır. En çok uygulanmış olan konservatif yöntemdir, sinüs içine fenolün verilmesinden ibarettir. Fenol, monosübstitüe aromatik hidrokarbondur ve asidik özelliği vardır. Antiseptik, anestetik ve potent sklerozan özelliktedir. Oda sıcaklığında beyaz kristalize solid halde iken daha yüksek sıcaklıklarda likit forma geçebilir. Pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde fenol likit veya kristalize formlarda kullanılmaktadır. Bu yöntemde sinüs ağzı genişletilerek içerik temizlenir ve tüm kıllar bir klemple alınır. Daha sonra sağlıklı cilt korunarak 2-3 ml %80’lik fenol pilonidal sinüs içine verilir. Yöntemin amacı sinüs boşluğunun iç duvarını sklerozan madde olan fenol ile irrite etmek ve granülasyon dokusu ile dolmasını sağlamaktır. Fenolden başka, kavitenin koterizasyonu, gümüş nitrat, %80–90’lık alkol ve fibrin yapıştırıcı da bu amaçla kullanılmıştır.

   2. Kriyocerrahi: Pilonidal traktın kriyocerrahi ile tahrip edilmesi esasına dayanır. Bu yöntem traktların ve yan dallarının açılması, küretajı ve kanayan noktaların elektrokoagülasyonunu içerir. Daha sonra açık yaraya yaklaşık beş dakika sıvı nitrojen püskürtülür. Bazı yayınlar bu yöntemle geniş eksizyona kıyasla daha az skar ve deformite olduğunu bildirmiştir.

   3. Kollajenaz Uygulaması: Pilonidal sinüs cerrahisi sonucu oluşan yaranın optimal şekilde iyileşmesi için denenen bir yöntemdir. Normal bir yara iyileşmesinde kollajenin üretilmesi ve yıkılması önemlidir. Bu işlem enflamatuar hücreler, fibroblastlar ve epitel hücrelerinin yardımıyla gerçekleşir. Yapılan çalışmalarda kollajenaz kullanımıyla yara iyileşme süresinin kısaldığı ve yara derinliğinin azaldığı gösterilmiştir.

   4. Radyoterapi: Yüksek radyasyon nekrozu ve tümoral süreçlerin başlaması riski nedeniyle kullanılması önerilmeyen bir yöntemdir.

Resim 2: Fenol uygulaması ve uygulamadan 3 hafta sonraki görünüm.

1. Cerrahi teknikler:

   Pilonidal sinüs için birçok cerrahi tedavi yöntemi tanımlanmış olmasına rağmen nüks oranları nedeniyle ideal bir tedavi yöntemi yoktur. Cerrahi tedavide temel prensip, lezyonun güvenli sınırlarla eksizyonu ve hastalığın nüksetme ihtimalini en aza indirgeyecek bir tekniğin seçilmesidir. Cerrahi tekniğin temel sorunu ise ortaya çıkan boşluğun nasıl kapatılacağıdır.

Cerrahi Öncesi Hazırlık ve Ameliyat Pozisyonu

Ameliyat edilecek hastalarda enfeksiyon varlığı, sinüs içinde ve çevresinde enflamasyon ya da selülit gibi komplikasyonların olması, cerrahi tedavinin ertelenmesini gerektirir. Bu durum öncelikle antiinflamatuvar ilaçlar, sıcak oturma banyoları ve gerekli ise antibiyotikler ile tedavi edilmelidir. Ameliyat genel anestezi altında veya rejyonal ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Rejyonal anestezi, selülitli, ya da enfeksiyonlu hastalarda uygulanmamalıdır. Lokal anestezi, küçük pilonidal sinüsler için kullanılabilir.

Fakat büyük pilonidal sinüslerin varlığında ya da flep yöntemi uygulanacak hastalarda yetersiz kalır ve başarısızlığa sürükler. Ameliyat sahası, tüy dökücü pomatlarla ya da jiletle tıraşlanarak kıllardan arındırılmalıdır. Pilonidal sinüs hastalığında alınan kültürlerde, aerobik ya da anaerobik mikroorganizmalar üremektedir. Bu nedenle antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Profilaksi amacıyla, birinci kuşak sefalosporinler kullanılabilir. Ameliyat “prone jack-knife” pozisyonunda uygulanır. Kalçalar laterale doğru çekilerek, flasterle sabitlenir Ameliyat Pozisyonu Ameliyat kesisi için, yapılacak ameliyata göre, çini mürekkebi ya da steril kalemle işaretleme yapılır.

Cerrahi Teknikler

Bu Amaçla Kullanılan Cerrahi Teknikler Kısaca Şu Şekildedir:

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Fistülotomi ve küretaj: Kronik pilonidal sinüslü hastalarda en kolay ameliyat metodu, sinüs tavanının çıkarılıp lezyonun açık yaraya dönüştürülmesi ve yaranın sekonder iyileşmeye bırakılmasıdır. Dezavantajı uzun süreli yara bakımı gerektirmesidir. Spesifik bir ameliyat öncesi hazırlık gerektirmemesi, genel, rejyonal ve lokal anestezi altında uygulanabilir olması da avantajlarıdır.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Sinüs eksizyonu+Sekonder iyileşme ve Sinüs eksizyonu+Marsupializasyon: Sekonder iyileşme yönteminde, sinüsün eksizyonunu takiben, yara tamamen açık bırakılır. Marsupializasyonda ise yara kenarları kistin tabanına dikilerek, boşluk küçültülür. Geride kalan boşluğun, sekonder iyileşmeye bırakılarak, granülasyon dokusu ile dolması, epitelizasyonla kapanması beklenir. Bu yöntemlerde hastalar günlük pansumana gelmeli, aralıklı olarak bölge tıraş edilmeli, pansumanlar sırasında ölü dokular ve yaraya dökülen kıllar temizlenmelidir. Boşluğun tabandan yukarı doğru iyileşmesi sağlanmalı ve erken oluşan cilt köprüleri ortadan kaldırılmalıdır. Hastaların, kendi kendilerine pansuman yapmasına izin verilmemelidir. İyileşme 4–5 hafta ya da, daha uzun sürer. Nüks oranı %1–6 arasındadır.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Bascom ameliyatı: Bascom pilonidal sinüs hastalığının kıl folikülünden kaynaklandığına inanmaktaydı ve kendi görüşüne uygun ameliyatı tarif etti. Bascom’a göre, kronik sinüsün tavanı açılarak içeriği boşaltılır. Bir gazlı bezin ucu ile sinüs duvarı ovalanarak, tüm kıllar ve granülasyon dokusu temizlenir. Orta hattaki sinüs ağızları, bir delik bırakacak şekilde tünelize edilerek çıkarılır. Sinüsün iç duvarı, eksize edilmez. Kist boşluğuna, gazlı bez doldurulur. Her 4–7 günde bir gazlı bezler değiştirilir. Pansumanlar sırasında sinüs boşluğu ölü dokulardan ve boşluğa dökülen serbest kıllardan arındırılır. Çevre dokuda selülit varsa, antibiyotik tedavisi başlanır. İyileşme süresi ortalama 3–4 haftadır. Nüks hastalık oranı %7–16 arasındadır. Nüks hastalık oluşursa, işlem tekrarlanabilir.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Sinüs eksizyonu ve primer kapama: Pilonidal sinüs cebinin çıkarılmasını ve oluşan boşluğun primer kapatılmasını içerir. Çıkarılan pilonidal sinüs boşluğuna, bir adet kapalı emici dren konduktan sonra, cilt ve ciltaltı dokuları emilebilen ve emilemeyen dikişlerle kapatılır. Dikiş hattına, antibiyotik emdirilmiş pomatlı gazlı bez konulur ve pomatlı gazlı bezi yerinde tutacak şekilde emilmeyen dikişler bağlanır. Bu yöntemde, hastanın pansuman gereksinimi olmaz. Ameliyat sonrası, drenaj miktarı 25 ml/gün altına indiğinde veya 5-6. günlerde dren, 10–12. günlerde ise sütürler alınır. İyileşme süresi genellikle 2 haftadır. Bu tekniğin iyileşme süresi kısalığı, sık pansuman gerektirmemesi avantajlarındandır. Bu teknikte bazı yazarların nüks oranlarını açık bırakmaya göre daha düşük bulmalarına karşın genel görüş, nüks oranının kabul edilemeyecek derecede yüksek olduğu yönündedir (%1-22). Buradaki problem orta hatta oluşan gerginlik sonucu, bütün kılların buraya toplanmasıdır.

Resim 3: Pilonidal sinüslü bir hastada eksizyon ve primer kapama.

1. Karyadakis Tekniği: Karydakis primer onarımın, istenmeyen unsuru olan dikiş hattının orta hat üstünde kalmasını tarif ettiği yöntemle önlemiş, asimetrik kapatmayı tarif etmiştir. Kıl batmasının engellenmesi, onun için anahtar kelimeydi. Kolay bir tekniğinin olması, dikiş hattının lateralde kalması, erken iyileşme ve işe erken dönme gibi avantajları olup nüks oranlarının da %0–1 gibi düşük oranlarda kalması, tercih nedenidir. Nüks oranını %7 olarak veren bir çalışmada nüksün nedeni, teknik yetersizliğe ve dikiş hattının ortaya kaymasına bağlanmıştır. Sinüsün üzerinde ve orta hattın 2 cm lateralinde olmak üzere, dikey uzunluğu 5 cm olan, eliptik bir insizyon yapılır. Kist, sinüsü yaralamadan ve geride sinüs ekleri bırakmadan dikkatlice eksize edilir. Kesinin medial tarafından, cilt, cilt altı ilerletme flebi hazırlanır. Cilt altı dokusu tabanda presakral fasyaya, üstte birbirine dikilir. Kalan boşluğa, 1 adet kapalı emici dren konulur. Cilt 3/0 emilmeyen dikişlerle kapatılır. Dikişin uçları ve dren deliği, kesinlikle orta hatta olmamalıdır. Eliptik kesinin dışında sinüs ağızları varsa, ayrıca eksize edilir. Ameliyattan sonra drenaj miktarı, 25 ml/gün altına düşünce dren, 10–12. günde ise sütürler alınır. Daha önce açık bırakılarak ya da primer kapatılarak tedavi edilmiş olan ve nüks hastalık görülen vakalarda Karydakis yöntemi uygulanabilir.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Sinüs eksizyonu ve cilt grefti: Sinüs eksizyonundan sonra, boşluğu deri grefti ile kapatmak etkin bir yöntemdir. Guyuron bu metodu 58 hastada denediğini, bunlardan 42’sinin nüks vaka, ortalama takip süresinin 5 yıl olduğunu (1–15 yıl) ve bir hastada nüks hastalık oluştuğunu bildirmiştir. Günümüzde pek kullanılan bir teknik değildir, nedeni, uzun süreli hastanede kalma gerekliliğidir.

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Boscom kleft kapanması (cleft lift): Karydakis ameliyatından esinlenilerek Bascom tarafından yapılmıştır. Karydakis yönteminden ayrılış noktası, cilt altı yağ dokusu eksize edilmemekte ve yağ doku mobilizasyonu gerekmemektedir. Tam kalınlıktaki cilt katları kaldırılır ve gluteal yağlı bölgenin karşı karşıya gelmesi sağlanır. Bir taraftan daha fazla cilt kesilir ve yara kapatılır. Bu da yarığa yeniden şekil verir ve daha geniş olmasını sağlar. Bunun sonucunda kıvrıntının sütür hattının dışına çıkmasını sağlanır. Bu teknik, hastanın aynı gün taburcu edilebildiği bir ameliyat seklidir. Bascom bu tekniği 1–6 kez ameliyat geçiren, nüks pilonidal sinüs hastalığına sahip 30 hastada uyguladığını, 4 hastada nüks hastalık geliştiğini, erken komplikasyon olarak iki yara enfeksiyonu, üç cilt nekrozu gördüğünü bildirmiştir

Çocuklarda Pilonidal Sinüs

1. Flep prosedürleri: Flep yöntemlerinin birçok avantajı vardır. Sinüs, sinüs ağızları ve enflamasyona uğramış cilt geniş bir şekilde çıkarılabilmektedir. Boşluk, sağlam dokularla gergin olmadan kapatılabilmekte ve dikiş hatlarının ortada kalması önlenmektedir. Hangi flebin uygulanacağına, sinüsün sekli, komplike olup olmaması ve geride kalacak boşluğun nasıl doldurulacağı düşünülerek karar verilmelidir.

   Çocuklarda Pilonidal Sinüs

   1. Z plasti flebi: Z-Plasti flebi tasarlanan hastalarda, sinüsün eksizyonu dar ve eliptik bir insizyonla yapılır. Nüks vakalarda eliptik insizyon, tüm nedbe dokusunu içerecek kadar geniş olmalıdır. Kist eksizyonunu takiben deri flepleri kesilir ve hazırlanır.

   2. V-Y plasti flebi: V-Y Plasti flebi, tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Tek taraflı flepler 8–10 cm. çapındaki defekti kapatır. İki taraflı flepler ise 10 cm. üzerindeki defektleri kapatabilir. Flepler cilt, cilt altı yağlı doku ve gluteal fasyadan oluşmaktadır. Bu tekniğin avantajı, gluteal yarığı ortadan kaldırması, bütün orta hat çukurlarını ve nekrotik dokuyu yok etmesi, gerilimsiz bir kapanma sağlamasıdır. Flebin mediali, ölü boşlukları ortadan kaldırmak için döndürülebilir.

   3. Rhomboid flepler: Rhomboid flepler, rhomboid eksizyon kullanılarak, bütün sinüslerin presakral fasyaya kadar eksize edilmesiyle elde edilir. Bu flep cilt, cilt altı ve gluteal kas fasyasından oluşmaktadır. Bu flebin avantajı, gluteal yarığı genişletmesidir. Rhomboid flepler içinde en popüler olanları, Limberg ve kısmen onun modifikasyonu olan Dufourmentel flebidir.

      Çocuklarda Pilonidal Sinüs

      1. Limberg Flebi: Limberg flebi için tüm sinüs ağızları içinde kalmak şartıyla, kesi sınırları eşkenar dörtgen seklinde çizilir (ABCD). Flep yapılacak tarafta eşkenar dörtgenin devamı şeklinde ve eşkenar dörtgenin kenarları ona eşit uzunlukta olacak şekilde işaretlenir (DE). E noktasından, yine dörtgenin lateral kenarına paralel olarak aşağı doğru ve eşit uzunlukta işaretlenir (EF). Flep eşkenar dörtgenin her iki lateralinde, üstte veya altta olabilir. Flep beslenmesi ve kozmetik açıdan düşünüldüğünde alttan döndürülen flepler, daha iyi sonuç vermektedir.

      2. Dufourmentel flebi: Eşkenar dörtgen çizimi aynı olup BD kösesi köşegeninin devamı ile AD kenarının devamı arasında kalan açının açıortayı, DE çizgisi flebin üst kenarını oluşturur. E kösesinden aşağı eşit uzunlukta, dik olarak inilir. Kist çıkarıldıktan sonra cilt, cilt altı ya da cilt fasya flebi hazırlanır. Cilt fasya fleplerinin beslenmesi ve döndürüldükleri alana uyumu, diğerine göre daha iyi olmaktadır. Ölü boşluk bırakılmaması için flep tabanı, presakral fasyaya dikilir.

Resim 4: Pilonidal sinüslü bir hastada Limberg flep uygulaması.

1. Rotasyon flepleri: Rotasyon Flebi, lateral yerleşimli ve büyük defektlere yol açabilecek pilonidal sinüs hastalıklarında tercih edilmelidir. Sinüs ağızlarını içine alacak şekilde, dairesel olarak cilt ve hazırlanacak flep sahası işaretlenir. Kist emniyetli sınırlarla eksize edilir ve fasiokutanöz flep hazırlanır. Kapalı emici bir dren konularak flebin tabanı boşluğun zeminine dikilir. Cilt altı ve cilt sütüre edilir. Sinüs her iki lateral tarafta ve geniş alana yayılmış ise, iki taraflı rotasyon flebi uygulanabilir.

2. Gluteus maximus myokutaneus flebi: Gluteus maximus myokutaneus flebi, büyük rotasyonel kalça flebidir. Bu teknikte amaç, bütün hastalıklı dokunun çıkartılması ve ölü boşluğun iyi vaskülarize, bol, uygun dokuyla doldurulmasıdır. Gerilimsiz bir sütür hattı sağlanır. Bu teknikte, hastalığın nüks etmesini sağlayacak lokal anatomik faktörler elimine edilir. Dezavantajları ise, daha büyük bir ameliyat olması nedeniyle daha çok morbiditeye sahiptir. Daha çok hastanede kalmayı gerektirir. Yara ayrışması daha çok görülür. Genel kanaat, bu tekniğin alternatif girişimler başarısız kalmadıkça, kullanılmamasıdır. Kronik komplike ya da nüks pilonidal sinüslü hastalarda primer kapama dışında tüm yöntemler uygulanabilir

Pilonidal Sinüs Hastalığının Cerrahi Tedavisinde Dikkat Edilecek Hususlar

• Skar dokusu orta hatta olmamalı
• Yarada ölü boşluk kalmamalı
• Yara enfekte olmadan iyileşmeli
• Hangi ameliyat yapılırsa yapılsın ameliyat sonrasında, sakrokoksigeal bölge düzenli ve aralıklı olarak kıllardan temizlenmeli ve her gün banyo yapılarak vücut dökülen kıllardan arındırılmalıdır
• Bu bölgeye lazer epilasyon yapılmasının, hastalığın iyileşmesine katkıda bulunduğunu gösteren yayınlar mevcuttur.

Ameliyat Sonrası Hasta Bakımı

• Hasta ameliyattan sonra 1-2 saat içinde ağızdan gıda alabilir, 5-6 saat sonra damardan sıvı ihtiyacı kalmaz.
• Spinal anestezinin etkisi bitmeden analjeziklere başlanır ve 4-6 saatte bir tekrarlanır.
• Sadece ameliyat gecesi hastanede kalınması yeterlidir
• Ameliyattan sonraki sabah hasta eğer varsa hemovak dren ile birlikte taburcu edilebilir, dren 2-3 gün sonra çekilebilir.
• Hastanın yürümesi yara üzerine oturması, sırt üstü yatması serbesttir.
• İlk 5 gün antibiyotik ve ağrı kesici kullanılması önerilir.
• Bir hafta kadar kapalı pansuman uygulanır.
• Bir hafta dolduktan sonra pansuman kaldırılabilir ve banyoya izin verilir.
• İki hafta dolduktan sonra dikişler alınır ve hasta işine devam edebilir.
• İlki ameliyattan 15 gün sonra olmak üzere 3 ay boyunca her 15 günde bir tüm kalça ve anüs bölgesindeki kıllar tüy dökücü kremler kullanılarak temizlenmelidir.
• Yürüyüş ve hafif eksersizlerin yapılmasında sakınca yoktur.

çocuklarda pilonidal sinüs, izmir, çocuk cerrahisi uzmanı, en iyi cerrah, yenidoğan sünneti, çocuk cerrahisi, yenidoğan cerrahisi, yenidoğan cerrahı, en iyi hekim, çocuk cerrahı, yenidoğan cerrahı