Cmv Virüsü Nasıl Bulaşır

GEBELİK VE CMV ENFEKSİYONU

Sitomegalovirüs (CMV), sık görülen bir DNA herpes virüsüdür. İlk defa geçirilmesi (primer) veya ilk enfeksiyon sonrası latent fazda iken sonraki virüs bulaşmaları sonrası reaktif olarak geçirilebilmesi mümkündür. Sağlıklı insanlarda etki ve belirtileri ağır olmamakla birlikte gebelikte geçirilmesi ciddi sağlık problemleri oluşturabileceğinden önemlidir.

GEBELİKTE CMV ENFEKSİYONUNUN ÖNEMİ

CMV virüsü, doğumların yaklaşık yüzde 0,5’i ila 2’sinde izlenen oldukça yaygın bir konjenital viral enfeksiyona neden olur.

Konjenital CMV enfeksiyonu primer (%20- 40) ya da reaktivasyon (%0.2-2.2) şeklinde izlenebilir. Önemli hasarın özellikle primer CMV enfeksiyonu sonrası geliştiği bilinmektedir.

Erken gebelik dönemindeki kadınlarda CMV enfeksiyonunun fetüse bulaşma olasılığı daha düşüktür (yaklaşık %20), ancak enfekte fetüsün doğumda belirti göstermesi ve daha sonraki gebelikte enfeksiyona göre engelli olması daha olasıdır. CMV enfeksiyonunun üçüncü trimesterde, fetüse bulaşma oranı yaklaşık %75'tir ancak hastalık nadir ve ortaya çıktığında daha az şiddetlidir.

Gebelik taramalarında ‘rutin CMV taraması’ yapılması tartışmalıdır ve yönergelere eklenmemiştir. Ancak vakalar kişiselleştirilebilmektedir. (Ben kendi pratiğimde CMV taraması bakmaktayım)

Konjenital CMV enfeksiyonu olan bebeklerin çoğu doğumda belirti vermez, ancak enfekte bebeklerin yaklaşık yüzde 10-15'i işitme, görme, bilişsel veya motor işlevlerde şiddetli ve yaşamı tehdit edici olabilen belirtiler gösterebilir. Ayrıca belirtisi olsun olmasın uzun vadede yenidoğanlar, özellikle sensörinöral işitme kaybı olmak üzere nörogelişimsel morbidite geliştirme riski altındadır.

CMV NASIL BULAŞIR?

Enfeksiyon kişiden kişiye vücut sıvılarını teması ile geçer. Özellikle okul öncesi çağındaki küçük çocukların, kreşe devam eden ve 3 yaşından küçük çocukların salya veya idrarı ile temas, yüksek enfeksiyon riski taşır.

Enfeksiyon riskini azaltmak için 6 yaş altındaki çocuklarla çatal, bıçak, bardak gibi nesneleri ortak kullanmamak, alnından öpmek, bez değişimi gibi temaslar sonrası mutlaka el yıkamak sayılabilir.

CMV NASIL TANI KONULUR?

Tarama esnası veya şüpheli durumlarda annenin serolojik olarak değerlendirilmesi CMV Ig G, CMV Ig M ve pozitif sonuçlarda CMV Ig G avidite testleri önemlidir. Ayrıca enfeksiyonun fetüs ultrasonografisinde de bulguları olabilir. Örneğin;

• Mikrosefali
• Periventriküler Kalsifikasyonlar veya Ekojenite
• Parankimal Ekojenik Odaklar
• Ventriküler Dilatasyon, Psödokistler
• Anormal Giral Gelişim
• Hipoplastik korpus kallozum

CMV enfeksiyonu olan fetüslerin ultrasonografilerinde tespit edilmiştir. Ayrıca;

• Hiperekojenik bağırsak
• Karaciğer ve dalakta büyüme
• Asit, hidrops
• Perikardiyal efüzyon
• Plasental genişleme bulguları da eşlik edebilir.

18-20. Haftalar döneminde yapılan detaylı ultrasonografik değerlendirme esnasında yukarıdaki bulgular mevcut ise konjenital CMV enfeksiyonu ihtimali göz önüne alınarak annenin primer CMV enfeksiyonu için serolojik değerlendirmesine ve fetal enfeksiyonu test etmek için tanısal amniyosentez yapılması önerilmektedir. Amniyotik sıvıda CMV tespiti için gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu önerilir.

Ancak bilinmelidir ki yukarıda bahsedilen ultrason anormallikleri, fetal CMV enfeksiyonuna özgü değildir ancak fetal enfeksiyon kanıtlandığında hastalık prognozunu gösterebilir. Kanıtlanmış CMV enfeksiyonu olan fetüslerde,hem fetal trombositopeni hem de ultrason anormallikleri kötü obstetrik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

CMV TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELER?

Hamilelik sırasında geçişi azaltmak ve klinik iyilik hali için CMV hiperimmün globulin (CMV HIG) uygulamasına dair çalışmalar yetersizdir. Antivirallerin ise sağlık sorunlarının şiddetini ve işitme kaybını azaltabileceği ancak yan etkileri sebebiyle rutin kullanımdan ziyade prognoz ve vaka bazında kişiselleştirilerek kullanımı önerilmektedir.

Doğumda bulgu vermese de sonradan sensörinöral işitme kaybı ve nörogelişimsel problemlerle seyredebilen bir enfeksiyon olduğundan tanı konulması durumunda ailenin tahliye dahil tüm süreç ve hastalık prognozu hakkında bilgilendirilmeleri önemlidir.

DOĞUMDA VE SONRASINDA CMV BULGULAR NELERDİR?

 Bir bebeğin doğduğunda doğuştan CMV enfeksiyonu olabileceğine dair bazı işaretler şunlardır:

• Küçük kafa boyutu
• Nöbetler
• Döküntü
• Karaciğer, dalak ve akciğer sorunları

Doğumdan sonraki iki ila üç hafta içinde bebeğin tükürüğü, idrarı veya kanı üzerinde yapılan testler, bebeğin doğuştan CMV enfeksiyonu olup olmadığını doğrulayabilir.

Doğumda konjenital CMV belirtileri olan bebeklerin uzun vadeli sağlık sorunları yaşama olasılığı daha yüksektir, örneğin:

• İşitme Kaybı
• Zihinsel Engelli
• Görme Kaybı
• Nöbetler
• Koordinasyon eksikliği

Doğuştan CMV enfeksiyonu olan ancak doğumda hastalık belirtisi olmayan bazı bebeklerde yine de işitme kaybı olabilir veya gelişebilir. İşitme kaybı doğumda mevcut olabilir veya yeni doğan işitme testini geçen bebeklerde sonradan gelişebilir. Bazen işitme kaybı yaşla birlikte kötüleşir bu nedenle düzenli işitme kontrolleri gerekirse terapi destekleri önemlidir.

Sitomegalovirüs (Cytomegalovirus, CMV) herpes ailesinden bir virüstür. Bu aileye dahil olan diğer virüsler uçuğa neden olan herpes simplleks virüsü ile su çiçeğine neden olan virüstür.

Tüm coğrafi bölgelerde bulunan bu virüsün neden olduğu enfeksiyon en sık karşılaşılan enfeksiyonlardan birisidir. Amerika Birleşik Devletlerinden her 100 kişiden 50 ile 85’inin 40 yaşına gelinceye kadar bu virüsle temas edip enfekte olduğu tahmin edilmektedir.

CMV aynı zamanda anneden karnındaki bebeğe bulaşan enfeksiyonlar arasında da en sık karşılaşılanlardan birisidir. Amerika Birleşik Devletlerinde doğan her 100 bebekten 1’inde CMV enfeksiyonu görüldüğü ve CMV’nin en sık karşılaşılan konjenital enfeksiyon olduğu kabul edilmektedir.

Gelişmekte olan ülkelerde ve düşük sosyoekonomik düzeye sahip toplumlarda daha sık görülür.

CMV enfeksiyonları primer (ilk kez geçirilen) ya da rekürren (tekrarlayan) enfeksiyonlar şeklinde görülebilir.

Kişi enfeksiyona yakalanıp akut dönemi atlattıktan sonra tüm herpes grubunda olduğu gibi virüs vücutta herhangi bir bölgede yerleşir ve yıllarca sessiz kalır. Buna karşılık hastalığın tekrarlaması son derece nadirdir ve genellikle ilaç kullanımı ya da sistemik hastalık nedeni ile (AIDS gibi) bağışıklık sisteminin ileri derecede baskılandığı durumlarda yeniden aktive olur. İnsanların büyük kısmında sorun yaratmadığı için CMV enfeksiyonları önemli hastalıklar grubuna dahil edilmez.

Öte yandan hastalığın ciddi etkiler ortaya koyabileceği bazı risk grupları vardır. Bunlar:

1. Annesinde aktif enfeksiyon olan doğmamış bebekler
2. Çocukların yoğun olarak bulunduğu kreş, okul gibi yerlerde çalışan kadınlar
3. Organ nakil hastaları ya da AIDS hastaları gibi bağışıklık sisteminin ileri derecede baskılandığı kişiler

Bulaşma yolları
CMV enfeksiyonları çocuklar da dahil olmak üzere her yaştan kişiyi etkileyebilir. Genelde çocuklardan yetişkinlere bulaşan bu virüs idrar, tükrük, gözyaşı, semen ve süt gibi vücut sıvılarında da bulunduğundan direkt temas yolu ile yayılır. Semende ve vajinal sıvılarda da bulunduğundan cinsel ilişki ile de bulaşması olasıdır. Çok nadiren kan nakli sırasında da bulaşma gerçekleşebilir. Önemli bulaşma yollarından biri de hamile bir kadından karnındaki bebeğe bulaşmasıdır.

Enfeksiyon geçirildikten sonra bağışıklık cevabı oluşur ancak bu cevap tam bir cevap değildir ve suçiçeği, kabakulak gibi diğer pek virüs enfeksiyonundan farklı olarak birkez enfeksiyonu geçirmek yeniden geçirilmeyeceği garantisini vermez. Ancak burada farklı olarak aynı virüsle yeniden karşılaşıldığında yeni bir enfeksiyon olmaz. Kişide var olan ve sessiz (latent) bekleyen enfeksiyon aktif hale gelebilir.

Bulaşmada temel yol vücut sıvıları ile direkt temastır. Bu temas ile alınan virus ağız ya da burun mukozasına girer ise hastalık bulaşır. Bu nedenle enfekte olduğundan şüphe edilen kişilerin vücut sıvıları ile temas ettikten sonra elleri yıkamak bulaşmayı büyük ölçüde önler. Örneğin bir çocuğun alt bezini değiştirdikten sonra elleri iyice yıkamak çok etkili bir korunma yöntemidir.

Belirtileri
CMV enfeksiyonları genelde herhangi özgün bir belirti vermeden geçirilir. Çoğu zaman kişi herhangi bir enfeksiyon geçirdiğini anlamaz. En sık karşılaşılan yakınmalar üst solunum yolu enfeksiyonlarına benzer. Boğaz ağrısı, hafif ateş, yaygın kas ve eklem ağrısı ile halsizliktir. AIDS gibi bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ise görme bozukluğu gibi ciddi etkiler ortaya çıkabilir.

Tanı
CMV tanısı kanda yapılan serolojik testler ile konur. Kanda CMV’ye karşı oluşmuş antikorların varlığı aranır. Akut aktif enfeksiyonu düşündüren antikorların varlığında ise seri incelemeler yapılarak artış olup olmadığı incelenir. Kanda immmunglobulin G (IgG) varlığı ise daha önceden virüs ile karşılaşıldığı ve bağışıklık oluştuğu anlamına gelir. Ancak bu değerlerdeki 4 katlık artış da enfeksiyon tanısı koydurur.

Gebelikte primer CMV enfeksiyonu
Anne adayında primer CMV enfeksiyonunun görülme olasılığı %0.4-0.7 arasındadır. Anneden bebeğe geçiş ise değişik çalışmalarda %24-75 arasında olup ortalama %40 olarak kabul edilmektedir. Hamilelik sırasında enfekte olan fetuslarda konjenital CMV enfeksiyonu varlığından söz edilir.

Enfekte olan %40 bebeğin sadece %10’unda konjenital CMV enfeksiyonuna bağlı belirtiler ortaya çıkar. Bir başka deyişle hamilelikleri sırasında primer CMV enfeksiyonu geçiren her 100 anne adayından sadece 4’ünün bebeğinde problem görülürken 36’sında doğum anında sorun yaşanmaz. .

Etkilenmiş yenidoğanda genel bir enfeksiyon vardır. En sık etkilenen organlar beyin, gözler, karaciğer, dalak, kan ve deridir. Beyinde kalsifikasyonlar, kafanın normalden küçük olması (mikrosefali), karaciğer ve dalakta büyüme sık karşılaşılan bulgulardır. Bu bebekler destekleyici tedavilerle yaşamlarını sürdürürler ancak %80-90’ında yaşamlarının ilk yılları içinde uzun dönem etkiler ortaya çıkar.

Uzun dönem etkileri arasında ise işitme kaybı, zeka geriliği, gelişme geriliği ve görme bozuklukları sayılabilir.

Doğum sırasında bulguların görülmediği %90 bebeğin (yukarıdaki örnekteki 36 bebek) ise %10-15’inde uzun dönem etkiler ortaya çıkabilir.

Gebelikte tekrarlayan enfeksiyon
Gebelikte tekrarlayan CMV enfeksiyonu görülme olasılığı primer enfeksiyon görülme olasılığından çok daha fazladır ve %1-14 arasında karşılaşılır. Buna karşılık rekürren enfeksiyonların bebekte konjenital enfeksiyona yol açma riski çok daha düşük olup %0.2-2 arasında değişmektedir. Buna paralel olarak konjenital CMV enfeksiyonu olan bebeklerin de sedece %1’inde bulgular ortaya çıkar. Ancak primer enfeksiyonda da söz konusu olan %10-15’lik uzun dönem etki riski tekrarlayan enfeksiyonlarda da mevcuttur.

Anne adayından bebeğe CMV bulaşma riski konusunda gebelik yaşının herhangi bir belirleyici değeri yoktur. Ancak 20. haftadan önce olan bulaşmalarda problem ortaya çıkma riski daha yüksektir.

Hamilelikte CMV’nin tedavisi var mıdır?
Ne yazık ki pekçok viral enfeksiyonda olduğu gibi hamilelik sırasında ya da diğer zamanlarda ortaya çıkan CMV enfeksiyonlarında da etkili bir tedavi seçeneği yoktur. Bazı antiviral ajanlar denenmekle birlikte bu ajanların etkinliği halen tartışmalıdır.

Korunma yolları
Tüm enfeksiyonlarda olduğu gibi CMV enfeksiyonlarından korunmanın da en etkili yolu uygun kişisel hijyendir. Bebeğin alt bezinin değiştirilmesi gibi herhangi bir vücut sıvısı ile temas edildiğinde eller mutlaka sabun ile yıkanmadan önce ağıza götürülmemelidir. Bu en etkili korunma yöntemidir.

Özetlemek gerekirse CMV enfeksiyonları çok sık karşılaşılan enfeksiyonlar olmakla birlikte hamilelikte son derece nadir görüldüklerinden ciddi bir risk yaratmazlar. Bununla birlikte virüsle ilk kez hamilelikleri sırasında karşılaşan kadınların bebeklerinde düşük de olsa potansiyel risk mevcuttur. Daha önceden enfeksiyonu geçirmiş olan kadınlarda ise enfeksiyonun yeniden aktive olması durumunda bu risk ihmal edilecek kadar azalmaktadır. .

Gebelikten önce ya da gebelik sırasında anne adayında yapılacak olan CMV’ye yönelik antikor taramasının gerekli olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak kişisel görüşüm bu testin yapılması yönündedir. Test yapılıp anne adayının daha önceden bu enfeksiyonu geçirdiği saptandığında, hamilelik sırasında yeniden enfeksiyon ortaya çıkması durumunda bunun tekrarlayan enfeksiyon olduğu anlaşılacağından bebeğin zarar görme olasılığının son derece düşük olduğu kararına ancak bu şekilde varılabilir.

Her yıl sadece Amerika Birleşik Devletlerinde en az 30.000 bebek bu virüs ile enfekte olarak doğmasına rağmen hastalığın bilinilirliği çok fazla değildir. Bu bebeklerin çok büyük bir kısmında herhangi bir problem görülmezken yaklaşık 8000 tanesinde değişik derecelerde gelişme geriliği, karaciğer ve dalak hastalığı görülür. Buna ek olarak her yıl sadece ABD’de 400 bebek anne karnında ya da yaşamlarının ilk bir ayı içinde hayatlarını kaybetmektedirler.

Bulguları ve etkileri bu kadar iyi bilinmekle birlikte üreme çağındaki kadınların sadece %9-15’i bu hastalığı duymuşlardır.

Basit bazı önlemler CMV enfeksiyonuna yakalanma riskini en aza indirmek açısından önemlidir. Hastalığın en çok etraftaki küçük çocuklardan bulaştığı akıldan çıkartılmamalıdır

1) Küçük çocukların yiyecek ve içecekleri paylaşılmamalıdır
2) Küçük çocukların kullandığı pipetler ile sıvı içilmemelidir
3) Küçük çacukların kullandığı çatal kaşık yıkanmadan kullanılmamalıdır
4) Küçük çocuklar dudaklarından ya da ağızlarının yakınlarından öpülmemelidir
5) Bebeklerin alt bezi degistirildikten sonra, burunları silindikten sonra ya da salyası ile temas ettikten sonre eller mutlaka sabunlu su ile uygun şekilde yıkanmalıdır.

Sadece bu basit önlemler ile gebelik sırasında CMV enfeksiyonuna yakalanma riski neredeyse yarı yarıya azaltılabilir.