Triküspit Odak

Üfürümler kalp oskültasyonu sırasında duyulan ıslık veya hışırtı sesine benzeyen seslerdir. Kalpteki sistolik ve diyastolik üfürümleri duymak için herkesin bildiği üzere stetoskop kullanılır. Stetoskop çan ve diyafram olmak üzere iki kısımdan oluşur. Hangi kısım hangi üfürümde kullanılır bu yazıda bulabilirsiniz.

Kalpte hangi odakları dinliyoruz?

Tabi ki bütün odakları dinliyoruz. Dört tane klasik odak var bir de beşinci başka bir odak var ona da ERB noktası deniyor.

İlk odak aort odağı: Sağ funduszeue.info’ın sternumla kesiştiği yer
Pulmoner odak: Sol funduszeue.info’ın sternumla kesiştiği yer
Triküspit odak: Sol funduszeue.info’ın sternumla kesiştiği yer
Mitral odak/Apex: funduszeue.info’ın midklavikular hattı kestiği kısım
ERB noktası: Triküspit odak ile pulmoner odak arasında yer alır. Sol funduszeue.info’ın sternumla kesiştiği yer.

Hastaları nasıl muayene ediyoruz?

Klasik olarak hasta sırt üstü yatar pozisyondayken odaklar sırası ile dinlenir. Sol ventrikül veya mitral kaynaklı üfürümden şüpheleniyorsak hastayı sol lateral dekübit pozisyonuna (hasta sola yatırılır, elini başının altına koyar) getirip tekrar dinleriz. Neden bu pozisyon derseniz bu pozisyonda sol ventrikülü göğüs ön duvarına yaklaştırmış oluyoruz. Aort yetmezliğinden şüpheleniyorsak hasta oturtulur öne doğru eğdirilir tekrar dinlenir.

Üfürümler genelde patolojik olaylardır. Peki ne zaman duyuyoruz?

Normalde kanın, kalpte ve damarlardaki akımı laminar tiptedir. Bu laminar akımda herhangi bir üfürüm duymuyoruz. Bazı durumlarda laminar akım bozulur ve yerine türbülan akım oluşur. Türbülan akım nedeniyle kan damar çeperinde ve kalbin içinde bir takım titreşimler oluşturur. Bu titreşimlere üfürüm adı verilir.

Üfürümlerin başlıca 4 nedeni vardır:
✓ Kan akımına karşı bir darlık gelişmesi (obstrüktif)
✓ Kan akımının geriye doğru dönmeye başlaması (geriye doğru kaçmaya başlaması) (kapaklarda
yetmezlik)
✓ Yüksek basınçlı bir alandan düşük basınçlı bir alana anormal geçiş olması
✓ Herhangi bir kardiyak patoloji olmadan kan akım hızının artması

Üfürümleri tanımlarken bazı özelliklerden yararlanırız. Bunlar:
✓ Üfürümün şiddeti
✓ Üfürümün şekli
✓ Üfürümü en iyi duyduğumuz odak
✓ Üfürümün yayılım yönü ve lokalizasyonu
✓ Üfürümün kalp siklusundaki yeri
✓ Üfürümün frekansı
✓ Üfürümün kalitesi

Bunlara tek tek bakacak olursak;
Üfürümün şiddeti: Üfürümleri 1’den 6’ya kadar sınıflandırıyoruz. 1. Derece üfürümler çok hafif ve çok zor duyulan üfürümlerdir. Genelde çok sessiz bir ortamda tecrübeli hekimler tarafından duyulabilir. 2. Derece üfürümler hafif üfürümlerdir. 3. Derece üfürümler belirgin üfürümlerdir ve herkes tarafından rahatlıkla duyulabilir. 4. Derece üfürümler şiddetli, 5 ve 6. Derece üfürümler çok şiddetli üfürümlerdir. 5 ve 6. Derece üfürümlerin ayrımı önemlidir. Eğer stetoskopu göğüs ön duvarından kaldırdığımız zaman bile üfürümü duyuyorsak buna 6. Derece, duymuyorsak 5. Derece diyoruz.
Üfürümlerin bir de palpe edilebilen formları vardır. Onlara thril diyoruz. Elimizin 1. Metakarpalleriyle palpe ediyoruz. Derece üfürümlerde thril görülebilir. ( Derece üfürümlerde gözlenmez.)

Üfürümün şiddetini etkileyenler;
Üfürümün şiddeti genellikle hastalıkla bağdaşık değildir. Bunu daha çok hastalık dışı nedenler etkiler.
-Hastanın yaşı (Çocuklarda ve gençlerde üfürümleri daha şiddetli duyuyoruz. Vücut yapıları
daha ince)
-KOAH hastalarında, (göğüs ön arka çapı arttığından) perikard ve plevrasında sıvı olan
hastalarda (sesin kat edeceği mesafe artacağı için) üfürümün şiddetini daha az duyarız.

Üfürümün şekli: Kalp siklusu içinde üfürümün şiddeti gittikçe artıyorsa buna crescendo, azalıyorsa decrescendo üfürüm denir. Duyulduğu siklusta şiddeti önce artıyor daha sonra azalıyorsa (baklava tarzı) crescendo/decrescendo tarzında üfürüm denir. Üfürümün şiddeti hiç değişmeden devam ediyorsa buna plato tarzı üfürüm denir.
Üfürümü en iyi duyduğumuz yer üfürümün kaynağını göstermesi açısından önemlidir.
Üfürümün yayılımı türbülan kan akımının yönünü gösterdiği için önemlidir.
Üfürümün frekansı: Üfürümü stetoskopun hangi tarafıyla daha iyi duyarız onu belirler. Yavaş akımlı veya düşük basınçlı bir bölgeden kaynaklı üfürüm varsa bu düşük frekanslı üfürümdür ve stetoskopun çan kısmı ile iyi duyulur. Buna en iyi örnek mitral ve triküspit darlıkta duyulan diyastolik rulmandır.
Hızlı akım ve yüksek basınçtan kaynaklanan üfürümler yüksek frekanslı üfürümler olarak adlandırılır
ve stetoskopun diyafram kısmı ile iyi duyulur.
Burası oldukça önemli arkadaşlar derin bir nefes ve devam.
Üfürümün kalp siklusundaki yeri: Üfürümün kaynağını ve hangi hastalıktan kaynaklandığını
belirlemek için çok önemlidir. Üfürümü sistolde mi diyastolde mi yoksa devamlı mı duyuyoruz bunu
belirlemeliyiz. Ama bundan önce duyduğumuz kalp sesinin S1 mi S2 mi olduğunu iyi tespit etmemiz
gerekir. Bir elimizde stetoskop odağı dinliyoruz, diğer elimiz karotiste nabzı palpe ediyoruz. Nabzı
palpe ettikten sonra duyulan ses S2’dir sonrası zaten döngü.
Kalp siklusuna göre üfürümleri sınıflandıralım:

1. PAN (HOLO) SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
2. ERKEN SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
3. MİDSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER (SİSTOL EJEKSİYON ÜFÜRÜMLERİ)
4. GEÇ SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER

Üfürümü en iyi duyduğumuz odak ve üfürümün kalp siklusundaki yeri, üfürümün hangi hastalıktan kaynaklandığı yönünde en önemli ipucudur.

1) PANSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER:
Bu üfürümler S1 ile başlar, şiddeti hiç değişmeden plato tarzında tüm sistol boyunca devam eder ve
S2 ile beraber veya ondan kısa bir süre sonra sonlanır. Bu üfürümler yüksek frekanslı üfürümlerdir
dolayısıyla stetoskopun en iyi diyafram kısmı ile dinlenirler. Kronik mitral yetmezlik, triküspit
yetmezlik, ventriküler septal defekt (VSD) hastalıklarında pansistolik üfürüm duyulur.

MİTRAL VE TRİKÜSPİT YETMEZLİK:
Normalde sistol sırasında mitral ve triküspit kapak kapalıdır. Yetmezlik olduğu zaman kapaklar uç uca
gelemiyor ve arada bir açıklık kalıyor. Ventriküllerin sistolü sırasında kan aorta ve pulmoner artere
geçecek fakat kaçak var bu nedenle atriyumlara da geçiş gösterir. Bu nedenle üfürüm birinci kalp
sesiyle beraber başlar, tüm sistol boyunca devam eder ve diyastol başlangıcı ile yani atrioventriküler
kapakların açılması ile son bulur.
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD):
Sol ventrikül sistolik basıncı sağ ventrikül sistolik basıncından daha fazladır. Bu nedenle sistol
sırasında kan hep sol ventrikülden sağ ventriküle doğru geçer. Diyastolde neden geçmiyor diyorsanız,
diyastolde iki ventrikülün basınçları kabaca eşittir ve geçiş olmaz.
Üçü de pansistolik üfürüm yapıyor o zaman nasıl ayırt ederiz? İNSPİRASYON
İnspirasyon sırasında negatif intratorasik basınç arttığı için sağ kalbe gelen kan miktarı artar. Bu da
sağ kalp seslerinin özellikle üfürümlerin şiddetinin artmasına yol açar. Buna da carvello belirtisi denir.
Triküspit yetmezliği Ekspirasyonda daha hafif inspirasyonda daha şiddetli üfürüm
Mitral yetmezlik ve VSD Ekspirayon ve inspirasyonda aynı şiddette duyulur.
2) ERKEN SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER:
Birinci kalp sesiyle (S1) başlar şiddeti azalarak devam eder (decrescendo), S2 den önce sonlanır. Bu
üfürümün en sık etkeni akut mitral yetmezliktir. ( Kronik mitral yetmezlik pansistolikte görülüyor.)
Akut mitral yetmezlikte (olay hızlı gelişir) geriye kaçan kan sol atriyum boşluğunu genişletmiyor.
Atriyum genişlemediği için geriye kaçan kan hızla atriyum basıncını arttırır ve üfürüm daha erken
sonlanır.
3) MİDSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER (SİSTOLİK EJEKSİYON ÜFÜRÜMÜ):
S1 den kısa bir süre sonra başlar ve S2 den önce sonlanırlar. Crescendo/ decrescendo (şiddeti önce
artar, zirve yaptıktan sonra azalır) tarzında üfürümlerdir. Yüksek frekanslı üfürümlerdir ve
stetoskopun en iyi diyafram kısmı ile duyulur. Klinikte en güzel duyulan üfürümlerdir. Bunun
etyolojisinde ise aort darlığı, pulmoner kapak darlığı, çıkan aorta dilatasyonu, pulmoner arter
dilatasyonu, ASD, masum üfürümler ve akım üfürümleri yer alır. En sık karşılaştığımız neden aort
darlığıdır.
 Neden aort darlığında midsistolik üfürüm görülür?
Sistolün ilk evresi olan izovolümetrik kasılmada aort ve pulmoner kapaklar kapalıdır. Kasılmayla
beraber ventrikül basınçları artar. Aort ile pulmoner arter basınçları geçildiğinde kapaklar açılır, hızlı
ejeksiyon başlar. Bu kasılma sırasında kapaklar kapalı olduğu için üfürüm duymayız. Kapaklar
açılmaya başladığında ise türbülan akım başlamış olur ve üfürüm şiddetli bir şekilde duyulur. Hızlı ejeksiyon bittiğinde ise üfürümün şiddeti azalır ve üfürüm S2 den önce sonlanır.

Aort darlığı ve çıkan aorta dilatasyonunu en iyi aort odağında duyarız. Bu üfürüm boynun her iki
tarafına yayılım gösterir.
Pulmoner darlık, pulmoner arter dilatasyon ve ASD’ye bağlı üfürümler en iyi pulmoner odakta
duyulur. Pulmoner arter dilatasyonu ve ASD yayılım göstermezken, pulmoner darlığa bağlı üfürüm
daha çok boynun sol tarafına doğru yayılır.
Masum üfürümler: Genelde çocuklarda ve genç yetişkinlerde kalpte herhangi bir patoloji olmadan
duyulan üfürümlerdir. Nedeni bu yaşlarda kan akım hızının daha hızlı olmasıdır. Bu en iyi apexle
sternumun sol kenarı arasında veya sol sternal kenar boyunca duyulabilir. 3S bulgusu ile tarif edilir.
(soft- short- sistolik)
4) GEÇ SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
S1 den kısa bir süre sonra başlar ve S2 ye kadar devam eder. Yüksek frekanslı bir üfürüm ve en iyi
stetoskopun diyafram kısmı ile duyulur. En sık nedeni mitral kapak prolapsudur. En iyi kendi odağı
olan mitral odaktan duyulur.

1. ERKEN DİYASTOLİK ÜFÜRÜM
2. MİDDİYASTOLİK ÜFÜRÜM
3. GEÇ DİYASTOLİK ÜFÜRÜM

1) ERKEN DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER:
2. kalp sesi ile başlar şiddeti giderek azalır ve 1. Kalp sesinden önce sonlanır. Yüksek frekanslı
üfürümler ve dolayısıyla en iyi stetoskopun diyafram kısmı ile duyulur. En sık nedeni aort kapak
yetmezliği ve pulmoner kapak yetmezliğidir. Aort yetmezliği en iyi kendi odağında ve ERB noktasında
duyulur. Pulmoner yetmezliği ise en iyi pulmoner odakta duyuyoruz. Hasta sırt üstü yatarken bu
noktalarda üfürüm duyduk ve aort yetmezliğinden şüpheleniyoruz. Hastayı oturtup öne doğru
eğilmesini sağlarız, önce derin bir nefes almasını daha sonra tüm nefesini boşaltmasını isteriz ve
ekspirasyon sonrasında tekrar dinleriz.

Diyastolde aorta kapağı kapalıdır ve kan aortadan perifere gönderilir. Aort yetmezliğinde kapaklar bir
araya gelemiyor ve arada açıklık kalıyor. Bu nedenle sistolde aortaya gönderilen kanın bir kısmı
diyastolde sol ventriküle geri gelir. Bir geriye kaçış söz konusudur aradaki basınç azaldıkça bu kaçış da
azalır ve sonuçta erken diyastolde üfürüm duyulur.
2) MİDDİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER (DİYASTOLİK RULMAN):
S2 den sonra başlar belli bir süre devam edip S1 den önce sonlanır. En sık görülen nedeni
atriyoventriküler darlıktır. Bunun dışında;
• Akut romatizmal ateş sırasında (carey-coombs üfürümü)
• Ciddi aort yetmezliğinde (Austin flint üfürümü)
• Ya da kapaklardan geçen kan miktarında artma olmuşsa
Bu üfürümler düşük frekanslı üfürümlerdir ve en iyi stetoskopun çan kısmı ile duyulur. Mitral darlık en
iyi mitral odakta duyulur. Hasta sırt üstü yatarken duyamadıysak hastayı sol lateral dekübit
pozisyonuna getiririz. Triküspit darlık en iyi kendi kendi odağında duyulur.
 Neden middiyastolik üfürümde gözlenirler?
Diyastolün ilk evresi izovolümetrik gevşeme evresidir ve o sırada mitral ve triküspit kapak kapalıdır.
Sol atriyumdan ya da sağ atriyumdan ventriküllere kan geçişi olmadığı için üfürüm yok. Kapaklar
açılınca kan geçişi olur (türbülan kan akımı başlar) ve darlık nedeniyle üfürümü duyarız.
3) GEÇ DİYASTOLİK ÜFÜRÜM:
Bunlar da mitral ve triküspit darlığında duyduğumuz üfürümlerdir. Middiyastolik üfürümlerde
presistolik şiddetlenme olmasına geç diyastolik üfürüm denir. Neden şiddetleniyor tekrar diye
soruyoruz çünkü sol atriyum veya sağ atriyum kontraksiyonu var. Kontraksiyon olunca basınç artıyor.
Basınç artınca türbülan akım artıyor ve üfürüm daha şiddetli duyuluyor.
DEVAMLI ÜFÜRÜMLER:
Birinci kalp sesiyle başlarlar ve ikinci kalp sesini mutlaka örterler. Devamlı üfürümün en sık nedeni de
PDA (patent ductus arteriosus)dır. PDA pulmoner arterle aorta arasında bulunan deliğin
kapanmamasıyla gelişen konjenital bir hastalıktır. Hem sistolde hem de diyastolde pulmoner arterden
aortaya kan geçişi gözlenir(aortun basıncı devamlı pulmoner arterden yüksek olduğu için). En iyi
pulmoner odakta duyuyoruz. PDA ‘nın üfürümü sol klavikula altına doğru yayılım gösterir. Sistol
sırasında üfürüm genelde daha şiddetlidir.

Gebeliğin haftaları arasında yapılan ultrason muayenesi sırasında;

• Gebelik yaşı belirlenir. Bunun için fetal biyometri yapılır. Fetal biyometri ultrasonografi ile fetusun boyutlarının ölçümüdür.
• Gebeliğin normal veya anormal olduğu saptanır. Buna genetik sonografi denir. Genetik sonografi, bebeğin anatomik değerlendirmesi ile gerçekleştirilir. Bu muayene ikili tarama testinin bir parçasıdır. Bu haftalarda yapılan taramada
  • Ense cildi kalınlığı (saydamlığı),
  • Burun kemiği varlığı,
  • Duktus venozus (göbek kordonu toplar damarında kalbe kan getiren damar) kan akım yönü
  • Kalp içinde beyaz odak
  • Triküspit kapakta kan kaçağı
  • Yüz açısı gibi belirteçlere bakılır.
• Çoğul gebeliklerde plasenta ve zarlara bakarak tek veya çift yumurta ikizi ayrımı yapılır.

Baş

Gebeliğin hafta ultrasonografisinde şunlar incelenmelidir.

• Beyini ortadan ikiye ayıran zarın bütünlüğü (Falks serebri)
• Beyin omurilik sıvısını üreten süngersi cisimler (Koroid pleksuslar)
• Orta ve arka beyin yapıları (Talamus, serebral pedinkülller, Aquaductus Sylvii)
• Beyin içi saydamlığı (Orta beyin, 4. Ventrikül, sisterna magna)

Kafa kemiklerinin osifikasyonu (kemikleşmesi), 12 haftada tamamlanır. Ultrasonografik değerlendirmede; kranial kemikleşmenin haftada tamamlandığı göz önünde bulundurulmalıdır. Kafatası kalsifiye, düzgün sınırlı olmalı ve distorsiyon olmamalıdır. Lateral ventriküller belirgin, korteks ince (mm) olmalıdır. Ekojenik koroid pleksuslar lateral ventriküllerin 2/3’ünü doldurmalı, orta hatta belirgin olmalıdır.

Anensefali / Akrania / Ekzensefali

Kafa kemiklerinin gelişmemesine bağlı beyin hasarıdır. Görülme sıklığı 1/’dir.

Anensefalinin tanısı 12 haftadan itibaren konabilir. Ancak bu bebeklerde haftada halen serebral hemisferler (beyin yarım küreleri) izlenmektedir. Ancak kafa kemikler olmadığından ilerleyen haftalarda amniyon suyu ve rahim duvarına temasın oluşturduğu tahriş, beyin gelişimini önler. Anensefalinin 12 haftadaki görüntüsüne eksensefali denir. Travmalarla eksensefali, anensefaliye dönüşür.

Ensefalosel

Genellikle sporadiktir. Yani kendiliğinden ortaya çıkar. Genetik ilişki yoktur ve prevalansı 1/ dir. %75 oksipital, %25 frontal ve parietal bölgede görülür. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Büyüklüğü ve içeriği hastalığın ilerideki durumunu belirler.

İskelet Displazileri

Kafa kemiklerinin mineralizasyonunun yetersizliği ile giden diğer durumlar iskelet displazileridir. Akondrogenezi, tip II osteojenezis imperfekat ve hipofosfatazia kafa kemiklerinin mineralizasyonunun yetersiz olduğu iskelet displazilerindendir. Bu olgularda kafa kemikleri yeterince belirgin olmasa da vardır.

Dandy Walker Varyantı

Serebellar vermisin gelişimi, gebeliğin haftasında olur. 18 haftadan önce serebellar vermis gelişmemiş olduğundan 4. ventrikül ile sisterna magna arasında geniş bir bağlantı vardır. Bu boşluğu görerek Dandy Walker Varyantı tanısı konmaz. 18 hafta öncesinde Dandy Walker Varyantından şüphelendiren tek bulgu posterior fossada geniş bir kist görülmesidir.

Holoprozensefali

Gebeliğin haftasında beynin sağ ve solunu ayıran falks adı verilen perde ultrasonla görülebilir hale gelir. Bu yüzden falksın görülmediği holoprozensefalinin tanısı ilk trimestrde konabilir.

Beyinde tek ventrikül ve yüz anomalileri bulunur. Prevalansı 1/’dir. Trizomi lerde (%33), genetik sendromlarda veya sporadik görülür. Prognozu ölümcül veya ağır handikaplıdır.

İntrakraniyal Translusensi (IT)

4. ventrikül, koroid pleksus ve beyin sapı arasında ‘intrakranial translusensi’ (IT) olarak görülmektedir. Mid sagittal planda 4. ventrikülün ekojenik sınırları arasına caliper yerleştirilerek ölçülmelidir. NT ve nazal kemiğin ölçüldüğü mid-sagittal görüntüde beyin sapı ve 4. ventrikül kolayca izlenebilir. 4 ventrikülün anterior posterior çapı gestasyonel haftayla doğrusal olarak artar. CRL 45 mm median IT mm, CRL 85 mm median IT funduszeue.info Açık spina bifida olgularında 4. ventrikülün kompresyonuna bağlı olarak translusensi izlenemez.

Omurga

Omurga kemikleri ve üzerlerini örten cildin bütünlüğü izlenmelidir. Spina bifida varlığında vertebralar, üzeri cilt ile örtülü gözlenmez. Üçlü kemikleşme görüntüsü saptanmaz. Spina bifidada limon bulgusu Haftadan itibaren vardır. funduszeue.infoterde vakaların %45 inde lumbosakral spina bifida kolaylıkla gözden kaçabilir. Çünkü L5 ve sakral spinal processeslerin kemikleşmesi bu dönemde yetersiz olduğundan.

Ense

Kistik Higroma

Aksial transtalamik planda kistik higroma görüntüsü. Ensede lenfanjiektaziye bağlı bir olgu.

Kistik higromanın 12 haftada tanısı, ileri gebelik haftalarındakine göre daha kolaydır. 12 haftada amniyon sıvısının bebeğe oranı oldukça büyüktür ve sıvı hacmi fazla olduğundan bebek sıvı içinde kolayca ayrılabilir. İleri haftalarda bebeğin rahim duvarına yaslanarak higroma görüntüsünü gizleme olasılığı olabilir.

Higroma, bazı olgularda geçicidir ve 12 haftadan sonra görülmez. Bu geçici olgularda doğum öncesi ve sonrası genel durum iyi bulunmuştur. Ancak bazı olgularda Noonan Sendromu veya Noonan benzeri fenotipe rastlanabilir.

Ense Cildi Saydamlığı

Gebeliğin haftaları arasında ense cildi saydamlığı (Nuchal Translucency, NT) ölçülmesi, genetik taramanın önemli bir parçası haline gelmiştir.

Ense kalınlığının uygun ölçümün yapılabilmesi için fetus son adet tarihine göre 11 ile 13 hafta 6 gün arasında ve baş-popo mesafesi mm arasında olmalıdır. Ense pilisinin kalınlığı; Trizomi 21 (Down sendromu, mongolizm), Trizomi 18 gibi kromozomal bozukluklarda ve bebeğin özellikle kalp gibi bazı organların problemlerinde artar.

Bu artışın nedeni bebeğin ense bölgesindeki sıvı birikimidir (ödem) ve bunu ultrasonla saptamak mümkündür. Normal olarak bebeğin ense kalınlığı gebelik haftası ilerledikçe artar. Genel olarak 3 milimetrenin üstü patolojik kabul edilir ve bu durumda fetus özellikle Down sendromu açısından ileri değerlendirmeye alınır.

Bazen ense cildi saydamlığını kalın gördüğümüz halde bebeğin kromozom sayıları normal bulunur. Bu durumda bebekte başka rahatsızlıklardan da şüphelenmek gerekir. Artmış ense cildi saydamlığı ve normal karyotip konusunda bilgi almak için tıklayınız&#;

Yüz

Heriki göz çukuru ve mercekler (lensler)

Bebek yüz profili (Burun kemiği, yüz açısı)

Sert damak, alt çene kemikleri

Göğüs

Göğüs kafesi ile ilgili tüm anormallikler ikinci üç aylık dönemde görülür. Ancak orta veya şiddetli hidrotoraks 12 haftada görüntülenebilir.

Kalp

İlk üç aylık dönemde fetal ekokardiyografi yapılması zordur. Ekokardiyografi bebeğin kalbinin ultrason ile incelenmesi anlamına gelir. İlk üç ayda uygun vakalarda transvajinal ultrason ile çok deneyimli ellerde fetal ekokardiyografi yapılabilirse de pek az hastalığa tanı koymak mümkün olur.

NT 3,5mm üstünde (%),Duktus venosus dopplerinde patolojik akım varsa (%41,1),Trikuspit regurjitasyonu mevcutsa (%46,9), kalp değerlendirilmelidir.

Kalp 4 odacık , kalbe giren akımlar (AV kapaklar), kalpten çıkan büyükdamarlar (Aorta, pulmoner arter),Mümkün olduğu takdirde sağ kola giden atardamar ve akciğerlerden kalbe kanı getiren damarlar

Sağ kalp kapağı işlevsel bütünlüğü (Kaçak araştırılması)

Kalbe kan getiren damarlar içerisindeki akım (Ductus venozus)

Diyafram Fıtığı

Mide ve karın içi organların göğüs boşluğuna fıtıklaşması 1/ doğumda görülür ve çoğunluğu sporadiktir. (İzole herni 50%, kromozomal defekt 20%, diğer anomalilerle birlikte 30%). İzole herni için 50% yaşam şansı bulunur. Diğer aomaliler, kardiak asimetri, polihidramnios, intratorasik mide, mediastinal kayma varlığında prognoz kötüdür.

Gövde

Mide sol üst kadranda görüntülenmelidir.

Böbrekler ve idrar torbası, göbek kordonundaki atardamar sayısı gözden geçirilir.

Hidrops

Hidrops, tüm bebek vücudunun ödemiyle karakterize bir durumdur.

Omfolosel ve Gastroşizis

Ultrasonografi ile fetusun abdomen değerlendirmesinde; karın duvarının bütünlüğü ve göbek kordonunun karına girdiği yer izlenmelidir.

Gastroşizis karın duvarı olmadan fetusun karın içindeki organları amnion sıvısı içindedir ve 1/ gebelikte görülür. Eşlik eden kromozomal bozukluk yoktur. % Jejunal Atrezi görülür. Sağ kalım % 90’dır.

Gastroşizis, gebeliğin çok erken haftalarında tanı konabilen bir anomalidir. Özellikle erken haftalarda bebeğin kol ve bacakları gövdeden uzak durduğundan tanı daha kolay konabilir.

Omfolosel; göbek kordonunun tabanına ince barsak fıtıklaşması ile birlikte kendini gösteren orta hat defektidir. 1/ doğumda görülür ve çoğunluğu sporadiktir. Trizomi 13,18, Beckwith sendromunda görüfunduszeue.infosi cerrahidir ve % 80 yaşam şansı vardır.

Gebeliğin erken döneminde olan fizyolojik omfaloselin varlığı unutulmamalıdır. 8. haftada herniasyon başlar, haftada tüm olgularda herniasyon mevcuttur. Gebeliğin haftasına kadar kalın barsaklar göbek kordonu içine fıtıklaşmış durumda kalır. Bu yüzden 11 haftaya kadar omfolosel tanısı koymamak gerekir.

Göbek kordonu içinde yalnız kalın barsak görülüyorsa birkaç hafta sonra tekrar ultrason ile muayene edip fizyolojik umblikal herni olasılığını ekarte etmek gerekir. Ancak umblikal kord içinde karaciğer görülmesi omfolosel tanısını koydurur.

Üriner Anomaliler

Böbrekler gebeliğin hafta ultrasonografisinde; omurga çıkıntılarının her iki yanında ortası hipoekoeik (siyah) izlenen hiperekoik (beyaz) yapılar olarak gözlenir.

12 haftada bilateral renal agenezi tanısı koymak zordur. Amniyon sıvısının halen önemli bir kısmı cilt ve zarlardan süzülme ile meydana geldiğinden 16 haftaya kadar az amniyon sıvısı gözlenmez ve tanı koyduramaz.

Multikistik Renal Displazi 1/ sıklıkta, gebelik haftalarında görülebilir. haftada normal böbrek görüntüsü haftada multikistik böbrek olarak karşımıza çıkabilir.

Mesane; fetal pelviste hipoekoik yapı olarak gebelik haftasında %50, Haftada % 80, Haftada % 90, Haftada % görülebilir.

Megasistitis (Büyük mesane) haftada mesane çapı 7 mm üstündedir. 1/ gebelikte görülür. Trizomi 13,18 (%20) belirteci olabilir. Anormal karyotip; mm arası mesane çapı olduğunda % 25,15 mm üstünde ise % 10 gözlenmiştir. Bir çalışmada; megasistitli olguların % 50&#;si spontan rezolusyona uğramış, %20&#;sinde anormal karyotip, %30&#;unda ise obstruktif üropati (idrar yollarında tıkanma) bulunmuştur.

Megasistis, komple üretral valv ve üretral atrezi gibi anomalilerde gebelik haftasında genişlemiş mesane görülebilir. Ancak alışık olunan oligohidramniyoz tablosu gözlenmez.

Ekstremiteler

gebelik haftasında tüm uzun kemikler görülür durumdadır. Bu yüzden ölümcül iskelet displazilerinin belirtisi olabilecek ciddi mikromeli ve hipomineralizasyonlara tanı konabilir.

Her iki kol, el ve parmaklar

Heriki Uyluk, bacak ve ayaklar

Bebek Dışı Organlar

Bebeğin eşinin (Plasenta) yerleşimi ve bütünlüğü

Göbek kordonunun plasenta üzerinde tutunduğu yer

Rahim ağzı boyu

Bu Gebelik Haftasında

Görülebilenler

• Akrania
• Ensefalosel
• Holoprosensefali
• Ektopia kordis
• Omfolosel
• Gastroşizis
• Megasistitis

Bazen Görülebilenler

• Spina bifida
• Ventrikulomegali
• Yüz yarıkları,
• Bazı kalp anomalileri (hipoplastik kalp,AVSD),
• Diyafragma hernisi
• İskelet displazileri(örnek; artrogrypozis),
• El ve ayak anomalileridir.

Görülemeyenler

• Beyinde; ACC, DWM, Şizensefali, Aquastenozu..,
• Akciğerlerde Kistik akciğer, akciğer sekestrasyonu, CCAM, Konjenital diafragmatik herni (geç gelişen),
• Renal Kistik böbrekler, renalhipoplazi, çoğu obstrüksiyonlar
• Kalp anomalilerinin önemli bir bölümü

kalp odakları bunlar, dört kalp kapakçığının kapanmasına karşılık gelen, kalp seslerinin algılanabileceği göğüs bölgesinin spesifik bölgeleridir. Bu ampuller, kanın geçtiği alanlarda, vana delindikten sonra bulunur..

İşlemde, ses kan akışıyla hareket ettiğinden sesli bir titreşim üretilir. Kardiyak odakların oskültasyonu, kardiyotorasik değerlendirmede daha fazla bilgi sağlayan kardiyovasküler fizik muayene yöntemidir.

indeks

• 1 Kardiyak sesler
  • İlk gürültü
  • saniye gürültü
  • Üçüncü gürültü
  • Dördüncü gürültü
• 2 Kalp odakları nelerdir? Anatomik konum
  • Mitral veya apeks odak
  • Triküspid odak
  • Pulmoner odak
  • Aort odak
  • Aksesuar veya Erb aort odak
• 3 Oskültasyon tekniği
• 4 Kaynakça

Kalp sesleri

Sesli fizyolojik kalp sesleri birinci ve ikinci seslerdir; ancak, bazı fizyolojik koşullar altında üçüncü ve dördüncü sesler de duyulabilir..

Birinci ve ikinci sesler arasında ventriküler sistole karşılık gelen "küçük sessizlik" adı verilen bir boşluk bulunur; ve ikinci ve ilk gürültü arasında tekrar ventriküler diyastole karşılık gelen "büyük sessizlik" adı verilen bir boşluk var.

İlk gürültü

İlk ses atriyo-ventriküler kapakların kapanmasına karşılık gelir ve ventriküler sistolün başlangıcını gösterir (küçük sessizlik).

İkinci gürültü

İkinci kalp sesi, aort ve pulmoner (sigmoid) valfler kapatıldığında meydana gelir. Normal şartlar altında, aort kapağının akciğere göre hafifçe erken kapanmasıyla hafif bir yarılma tespit edilebilir (darbeyi neredeyse iki anda duymak).

Üçüncü gürültü

Üçüncü gürültüyü ayırt etmek zordur, çünkü uzman olmayan bir kulak ikinci gürültünün bölünmesiyle karışabilir. Diyastol başlangıcında ventrikül duvarının titreşiminden kaynaklanan düşük tonlu bir gürültüdür..

Bazı durumlarda, özellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde sağlanmıştır. 40 yaşından büyük insanlarda duyulduğunda, genellikle ventriküle ulaşan kan akışının basıncını artıran mitral yetmezliğine sekonderdir ve bu nedenle doldurma, oskültasyonda algılanır..

Dördüncü gürültü

Dördüncü kalp sesi, hipertrofik bir ventriküle karşı kan akışının ani yavaşlaması ile üretilir. Üçüncü gürültünün ve onun varlığının genellikle patolojik öneme sahip olması daha az sıklıkta görülür..

Kalp odakları nelerdir? Anatomik konum

Tıbbın ilerlemesi ile hastanın fiziksel muayene yöntemleri iyileştirilmiş ve kalp damar muayenesi için önemli olan kalp seslerini açıkça ayrıntılandıran alanlarda görüş birliğine varılmıştır. Bu alanlar veya odaklanmalar aşağıdaki gibidir:

Mitral veya apeks odak

Orta klaviküler çizgideki beşinci sol interkostal boşluk (5. ve 6. kaburga arasında).

Kardiyak tepeye karşılık gelir. Mitral kapağın kapanmasının en iyi duyulduğu odak noktasıdır..

Bunun nedeni, sol ventrikülün bu noktada kostal duvarla daha fazla teması olmasıdır. Sol atriyumun akışı mitral kapakçığı geçtikten sonra sol ventriküle ulaştığından, kapak kapanma sesi bu odaya yayılır.

Triküspid odak

Sternum gövdesinin ksifoid ek ile birleştiği yerde veya sternumun yanında 4. ve 5. sol interkostal boşlukla birlikte bulunur..

Sağ ventrikülden sternum gövdesinin alt kısmına çıkıntı yapan triküspit kapağın kapanma gürültüsüne karşılık gelir.

Akciğer odak

Sol parasternal çizgi ile 2. sol interkostal alanda bulunur. Aort odağına paraleldir.

Bu odakta, pulmoner kapakçığın kapanma sesleri daha net algılanabilir.

Aort odak

Karşı taraftaki pulmoner odağa paraleldir ve sağ parasternal çizgi ile 2. sağ interkostal alanda bulunur.

Arterin supraigmoid kısmının aort kapağının kapanma seslerinin yansıtıldığı alana karşılık gelir.

Aksesuar veya Erb aort odak

Sol parasternal çizgi ile üçüncü sol interkostal alanda yer almaktadır. Aynı zamanda Erb odağı denir.

Özellikle kapak yetersizliğine bağlı olanlar için aort kapak gürültüsünün projeksiyonuna karşılık gelir..

Oskültasyon tekniği

Başlangıçta, kulak seslerinin araştırılması, kulak doğrudan incelenecek alanlara uygulanarak gerçekleştirildi..

Şu anda, kardiyak oskültasyon bir stetoskop kullanımıyla precordialal bölgede ve mahallelerinde üretilen sesleri dinlemekten ibarettir..

Stetoskopun kulak çevresi parçaları kulağa tam oturmalıdır, böylece torakstan kulak zarına kadar hermetik bir sistem vardır. Tüpün uzunluğu 50 cm'yi geçmemelidir.

Mümkünse, fizik muayene az gürültülü ve uygun şekilde aydınlatılmış bir odada yapılmalıdır. Doktor hastanın sağına yerleştirilmelidir.

Asla giysilerin üstünde, hastanın derisine doğrudan dinlenmelidir. Mümkünse, tüm odaklar sırasıyla yüksek ve düşük frekanslı sesleri yakalamak için membranla (kalp üfürürleri ve akciğer sesleri) ve stetoskopun zili (normal kalp sesleri) ile desteklenmelidir..

Genellikle dorsal dekübit pozisyonunda yapılır. Bazı nedenlerden dolayı kalp sesleri duyulamıyorsa, oskültasyon sol lateral dekübit pozisyonunda gerçekleştirilir (pachón'un pozisyonu).

Bazı sesler farklı konumlarda, özellikle patolojik seslerde daha iyi duyulur.

referanslar

1. Agustín Caraballo Klinik keşif kılavuzu. Andes Üniversitesi. Yayınlar Konseyi. 2. Baskı Editoryal Venezüella, c.a. () Mérida, Venezuela. P.
2. Argente - Alvarez- Tıbbi Göstergebilim. Patofizyoloji, Yarı teknoloji ve Propaedeutics. Hastaya dayalı öğretim. Editörden Panamericana. 6. Baskı. Fiziksel muayene Kardiyovasküler sistemin fizik muayenesi. P.
3. Charlie Goldberg MD. Kalbin incelenmesi. Alındığı kaynak: funduszeue.info
4. Salvatore Mangione MD. Dahili tıp ve aile hekimliği stajyerlerinin kalp masajı becerileri. Teşhis yeterliliğinin karşılaştırılması. 3 Eylül Alınan kaynak: funduszeue.info
5. Andrew N. Pelech, MD. Kardiyak oskültasyon fizyolojisi. Elsevier Saunders Kuzey Amerika Çocuk Kliniği. funduszeue.info