Tiroid Biyopsi Sonucu Ne Kadar Sürede Çıkar

Tiroid bezi içinde elle muayene veya ultrasonografi ile saptanan kitlelere “nodül” adı verilmektedir. Hekimler tarafından muayene sırasında veya boyun bölgesine yapılan başka amaçlı görüntüleme tetkiklerinde saptanabileceği gibi; bazen hastaların kendilerinin boyun bölgesinde ele gelen kitle fark etmeleri ile de tanı alabilir. Elle muayenede nodül saptanma oranı 3-7 % iken, ultrasonografi ile bu rakam % 20-76’lara varmaktadır. Nodüller kadınlarda, yaşlılarda, iyot eksikliği bölgelerinde ve radyasyona maruz kalanlarda daha sık görülmektedir. Bu nodüllerin aşırı hormon üretimi yapıp yapmadığı ve kanser olasılığı araştırılmalıdır.

Medstar Antalya Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Dr. Uğur Alp Göksu, tiroid hastalığı ve tedavileri hakkında bilgiler verdi.

Her tiroid nodülü kanser değildir

Tiroid bölgesinde şişlik ele gelebilir, çok büyüdükleri zaman nefes darlığı ve yutkunmada zorluğa neden olabilir. Nodül içine kanama olursa ağrı hissedilebilir. Nodüllerin bası hissi, ses kısıklığı ve kozmetik problemlere neden olabilir. Aşırı hormon üretimine neden olabilir. Bunların yanında en önemlisi nödülün kanser olma ihtimalinin araştırılmasıdır.Nodüllerin çaptan bağımsız olarak % 5‘i kanserdir. Tek veya çok sayıda nodül olması kanser olasılığını değiştirmemektedir.

Vakit kaybetmeden bir uzmana danışın

Nodüllerin incelenmesi klinik öykü ile birlikte, serbest T3, serbest T4, TSH, Anti-Tg, Anti-TPO içeren kan tahlilleri, tiroid ultrasonografisi ve ince iğne aspirasyon biyopsisini kapsar. Değerlendirmeye hastada kanseri düşündürecek belirti ve bulguların araştırılmasıyla başlanır. Hastaların çoğunda nodüle bağlı belirti yok veya çok azdır. Ailede iyi ya da kötü huylu tiroid hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır. Ses kısıklığı, yutkunmada zorluk, nefes darlığı, çocuklukta boyun bölgesine radyasyon uygulanması, ailede tiroid kanser öyküsü, yaş (20-70 yaş arası), erkek cinsiyet, tiroid bölgesinde ani başlayan ve hızlı büyüyen şişlikler, ele sert bir şekilde gelmesi, nodulun çevre dokulara yapışık olması kanser ihtimalini artırır.

Serbest T3, Serbest T4 ve TSH düzeyleri bakılarak, bu hormonların normal, düşük (hipoitoroid) veya yüksek(hipertiroid) olup olmadığı araştırılır. Tiroid sintigrafisi radyoaktif madde verilerek yapılmaktadır. Sintigrafide nodüller soğuk (hipoaktif), sıcak (hiperaktif) ve ılık (normoaktif) şekilde görülebilmektedir. Sıcak nodüllerin kanser olasılığı çok düşük veya yok kabul edilir. Soğuk nodüllerde kanser oranı % 5-8’dir. Soğuk nodüllerin sıcak nodüllere göre kanser oranı fazladır. Ancak oranda da görüldüğü gibi her soğuk nodül de kanser değildir. Tiroid ultrasonografisi; nodül saptanan veya şüphelenilen her durumda yapılmalıdır. Nodülün çapının değerlendirilmesi, kistik ya da solid özellikleri, şeklinin düzenli olup olmadığı hakkında detaylı bilgi vermektedir. Tedavi sonrasında nodül çapının küçülüp küçülmediğinin takip edilmesini sağlar. Ultrasonografide 1 cm’den büyük nodüllere biyopsi yapılmaktadır. Ancak 1cm’den küçük olup ultrasonografide kanser açısından şüpheli bulgular varsa iğne aspirasyon biyopsi önerilmektedir. Tiroid iğne aspirasyon biyopsi; nodüllerin incelenmesinde en önemli işlemlerden birisidir. Yapılması kolay ve yan etkisi nadir olan bir yöntemdir. Biyopsi sonucu; “benign” (temiz, kanser hücresi yok), “malignite pozitif” (kanser hücresi pozitif), “malignite şüpheli” veya “nondiagnostik” (tanı açısından yetersiz ) olarak raporlanır. Nondiagnostik olarak raporlananlara tekrar biyopsi yapılır.

Gerekirse cerrahi yönteme başvuruluyor

Nodül biyopsi sonuçları kötü huylu veya şüpheli ise tiroid ameliyatına yönlendirilir. Malignite negatif nodüller bası belirtileri ve büyüme yoksa genellikle ilaçsız takip edilir. Sıcak nodüller eğer hormon yapıyorsa ilaçlarla hormon düzeyi kontrol edildikten sonra cerrahi veya radyoaktif iyot tedavisinden birine hastanın özelliklerine göre karar verilir. Tiroid nodüllerinin toplumda sık görüldüğü ancak kanser olasılığının düşük ve ameliyat önerilerinin de az olduğu bilinmelidir. Hekimin her hasta için belirleyeceği aralıklarla takip edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi son derece kolay olan bir tekniktir. Dıştan yüzeyel lokal anestezi (sınırlı uyuşturma) ile ultrasonografi belirlenen o hasdaki en büyük nodüle (dominant nodül denir) veya ultrasonografi işlemi esnasında saptanan çapına bakılmaksızın kanser şüphesi taşıyan tüm nodüllere uygulanır. Hatta 2 ila 3 kez aynı anda yapılır. İşlem sırasında eğer sitopatolog bulunursa alınan materyelin hücre içeriği yeterlilik açısından değerlendirilir. Böylelikle yetersiz sonuç alınma olasılığı ortadan kalkar.

İnce iğne biyopsisi tablosunu değerlendirdiğinizde ne gibi sonuçlarla karşılaşılır?

Tiroid nodüllerinden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde 4 tip tanıya yönelik sonuç çıkar:

1. Selim karakterli benignolarak tanımlanan sonuç
2. Şüpheli
3. Kanser veya
4. Yetersiz sonuç

Deneyimli merkezlerde yanlış-negatiflik % 1- 5, yanlış-pozitiflik ise % 1 arasında ve duyarlılık ile özgüllüğü ise % 83 ve % 92 olarak bildirilmektedir. Yanlış-negatiflik denince nodülde tiroid kanseri varken biopsi sonucu kanserin saptanamaması anlaşılır ve yanlış negatiflik .sonuçları daha ziyade büyük veya kistik lezyonlar veya klinik deneyimin yetersizliğine bağlıdır. 3 cm den büyük olan nodüller yanlış-negatifliğe neden olur. Yanlış pozitiflik ise biopsi yapılan nodülde tiroid kanseri olmamasına rağmen biopsi sonucunun tiroid kanseri olarak değerlendirilmesidir.

2009 yılında Amerika Birleşik Devletleri National Health Institute’ de yapılmış olan vaka açısından oldukça geniş çaplı bilimsel çalışmada yol gösterici sonuçlar elde edilmiştir. Ayrı ayrı zamanlarda aynı tiroid nodülünden yapılmış olan ince iğne aspirasyon biyopsileri karşılaştırılmış. Örneğin iğne biopsisi sonucu sitopatolojik inceleme sonucu tanı yetersiz veya tanısı konmamış olarak gelmişse o olguda aynı nodülden yapılacak iğne aspirasyon biopsisini tekrarlamak gerekir. Böyle bir olguda tekrar yapılan biopsi sonucu o nodülde kanser tanısı konma olasılığı % 1-4 iken eğer biopsi materyelinin sitopatolojik inceleme sonucu selim gelmişse ameliyat sonucunda o nodülde kanser görülme olasılığı % 0-3 tür Ancak yapılan iğne aspirasyon biopsisi materyelinde atipik tiroid hücrelerinin görülmesi halinde ameliyat edilen bu nodüllerdeki kanser olasılığı % 5 ila 15‘e çıkar. Eğer nodülden yapılan iğne biopsi materyelinin sitopatolojik inceleme sonucu tiroid kanseri açısından şüpheli gelmişse ameliyat edilen o nodülde kanser saptanma olasılığı % 60- 75 dir. Kısaca çapı 3 cm den küçük olan nodüle 1 er yıl arayla yapılan her iki ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunun selim gelmesi halinde o nodülde tiroid kanserine sonradan rastlanma olasılığı %3 ila 5 tir. Bu oldukça düşük bir oran olup hastaların büyük kısmının gereksiz ameliyat olmasını engeller. Çünkü o nodülün benign olma olasılığı ise % 95- 97 dir. Selim olan bir hastalık durumunda tiroid bezini feda ederek patoloji laboratuvarında tutmak yerine normal anatomik yerinde muhafaza etmek kişiler açısından daha doğrudur.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu tiroid nodülünden alınan hücrelerde tiroid kanserine rastlandığında o nodül ameliyat edildiğinde ameliyat sonucu patolojik incelemede tiroid kanseri saptanma olasılığı yüzde 97-99 dur. Şüpheli hücreler ya da atipik dediğimiz tipik olmayan sonuçlar elde edildiğinde ise o tiroid nodülünde ameliyat edildiğinde tiroid kanseri çıkma olasılığı ise %35tir. Foliküler neoplazm veya neoplastik lezyon olarak elde edilen ince iğne aspirasyon biyopsi sonuçlarında o nodülün ameliyatı sonrasında kanser görülme olasılığı % 15-30 dir.

Diğer taraftan eğer ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucu yüksek oranda malignite (habis) kuşkusu şeklinde saptanmışsa o takdirde o nodül ameliyat edildiğinde tiroid kanseri çıkma olasılığı ise % 65 dir. Yetersiz sonuç alındığında biyopsi tekrarı yapılır. Bütün bu bulgular bize şunu göstermektedir. Deneyimli bir radyolog tarafından yapılan tiroid ultrasonografisi ve endokrin patolojisinde deneyimli bir sitopatolog tarafından nodülden elde edilen hücreler değerlendirildiğinde tiroid kanseri tanısının konması doğru yapılabildiği gibi tiroid nodülü olan hastaları da kanser çıkabilir diye de gereksiz ameliyatlardan ve ameliyatların yan etkilerinden korumak mümkündür.

Tiroid bezi boynumuzun ön kısmında hemen soluk borumuzun başladığı düzeyde yer alan bir salgı bezidir. Tiroid bezinin en önemli görevi metabolizma hızını düzenleyen hormonları salgılamaktır. Tiroid bezinden salgılanan T3 ve T4 hormonları kalp hızı, kan basıncı, kolesterol, yağ ve şeker metabolizması gibi çok önemli süreçlerde rol oynamaktadır. Tiroid hormonlarının kandaki seviyesinin ayarlanması beyinde yer alan hipofiz bezinin salgıladığı tiroid uyarıcı hormon (TSH) tarafından yapılır. Tiroid bezinin normalden az çalışmasına hipotiroidi adı verilir. Hipotiroidi varsa kalp hızı ve tansiyon düşer, hareketler yavaşlar, uykuya eğilim izlenir ve genellikle kabızlık olur. Hipertiroidi varsa yani tiroid bezi fazla çalışıyorsa terleme, titreme, sinirlilik, tansiyon yüksekliği ve kalp hızında artış izlenebilir. Ayrıca ishal ve kilo kaybı da hipertiroidide gözlenebilir. 

Tiroid bezinin en sık hastalığı tiroid nodülleridir. En hassas inceleme yöntemi ultrasondur. Ultrasonda 50 yaş üzerindeki sağlıklı insanlarda bile yaklaşık %50 oranda nodüller tespit edilebilir.  Aslında bu nodüllerin %90 ından fazlası iyi huyludur, sadece %10 dan az bir oranda kötü huylu (kanser hücresi içeren) olabilirler. Ultrason yapan radyoloji uzmanının deneyimli olması ve nodülün yapısı hakkında detaylı raporlama yapabilmesi çok önemlidir. 

Ultrasonda 1-1.5 cm’den büyük çaplı olan nodüllerin iyi huylu mu yoksa kanser mi olduğunu anlamanın en kolay yolu ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmasıdır. Tiroid biyopsisi konusunda deneyimli girişimsel radyoloji uzmanları ultrason rehberliğinde küçük bir iğne ile nodül içerisinden hücreler alır ve bu hücreler patolojide mikroskop altında incelenerek tanı koyulur. Biyopsi sonucu iyi huylu ya da kötü huylu gelebildiği gibi bazı vakalarda şüpheli gelebilir. 

Biyopsi sonucu kötü huylu yani kanser ile uyumlu geldiğinde tiroidin bir kısmı ya da tamamı ameliyatla alınır. Daha sonra da, kalan hücreleri yok etmek için radyoaktif iyot tedavisi yapılabilir. Radyoaktif iyot ile tüm tiroid bezi içeren dokular yoğun radyasyona maruz kalmış olur. Hasta bu tedaviden sonra tüm duvarları kurşunla kaplı bir odada 2-3 gün tutulur.

Biyopsi sonucu şüpheli gelen olguların %90 ına, tekrar ince iğne biyopsisi ve/veya kalın iğne biyopsisi yapılarak iyi huylu olduğunun tanısı konulabilir. Bu nedenle, sonuç şüpheli geldiğinde hemen ameliyat olunması hiç de doğru bir yaklaşım değildir. İkinci kez biyopsinin yapılması yerine hemen ameliyat önerilen merkezlerlerde iyi huylu tiroid nodüllerine %90 oranında gereksiz tiroid ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatların kalıcı ses kısıklığı ya da anesteziye bağlı birçok riskleri olmasının yanında operasyon sonrasında birçok hasta ömür boyu sentetik tiroid hormonuna bağımlı yaşamak zorunda kalmaktadır. Tüm bunların gerçekte iyi huylu olan bir tiroid nodülü için yaşanması 21. yüzyılın tıp pratiğine yakışmamaktadır. Tıbbın en eski ve en önemli ilkesi olan “ÖNCELİKLE HASTANA ZARAR VERME” prensibine de uymamaktadır. Oysa bu tür hastalarda trukat yöntemiyle (kalın iğne biyopsisi) yapılacak ikinci bir iğne biyopsisi ile büyük oranda kesin tanı konabilir ve gereksiz ameliyatlar önlenebilir. Bunun nedeni, trukat biyopsi ile İİAB’e göre dokudan daha büyük parçaların alınabilmesi ve patolojinin daha kesin tanı koyabilmesidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, ilk İİAB de şüpheli sonuç gelen hastalarda, trukat biyopsi ile yaklaşık %80-90 oranında kesin tanı konabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle, bu tür hastalarda öncelikle trukat biyopsi yapılmalı, eğer trukat biyopside de kesin sonuç alınamazsa (ki bu çok nadiren olur), o zaman cerrahi operasyon düşünülmelidir. 

Biyopsi sonucu iyi huylu gelirse hastada hiç bir şikayet yoksa nodül ultrason ile 6 ay aralıklar ile takip edilir. Ancak, iyi huylu nodül belli bir çapın üzerinde ise, şikayetlere neden oluyorsa ya da hızlı büyüme gösteriyorsa genellikle tedavi önerilir. İyi huylu nodüllerde tedavi gerektiren şikayetler tiroid nodülünü kitle etkisine ya da hormone üretmesine bağlı olabilir. Nodülün kitle etkisine bağlı olarak; kozmetik, yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses değişmesi ve boyun ağrısı gibi şikayetler olabilir. Ayrıca nodülün hormon üretimine bağlı olarak da çarpıntı, sinirlilik, el titremeleri, uykusuzluk ve terleme gibi şikayetleri olabilir.

Tedavide klasik yöntem, tiroid bezinin bir kısmının ya da tamamının ameliyat ile alınmasıdır. Ancak tiroid ameliyatlarının bazı riskleri ve dezavantajları bulunmaktadır. Boyunda kalıcı bir kesi izi bırakması ve hastanın çoğunlukla ömür boyu ilaç kullanma zorunluluğu, ve anesteziye bağlı riskler mevcuttur. Tüm bu risklerin iyi huylu bir nodül için yapılması günümüz modern tıbbına yakışmamaktadır ve sorgulanan bir yaklaşımdır. 

İyi huylu nodüllerin tedavisinde yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir ve son yıllarda başarı ile uygulanmaktadır. Perkütan ablasyon yöntemleri cerrahi operasyona iyi bir alternatiftir ve son 10 yılda tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde de ameliyatsız tiroid nodül tedavisinde deneyimli girişimsel radyoloji uzmanları bulunmaktadır. Bu yöntemde, lokal anestezi ve ultrason rehberliğinde nodüle çeşitli iğnelerle girilir ve nodül lazer, radyofrekans veya mikrodalga enerjisiyle ısıtılarak (termal ablasyon) tahrip edilir. Kistik (sıvı içeren) nodüllerde ilk seçilecek yöntem ise alkol enjeksiyonuyla (kimyasal ablasyon) tedavidir. Modern yöntemler ile ağrısız ve neştersiz olarak yapılan tiroid nodül tedavisi sonrasında hastalar birkaç saat içinde normal hayatlarına dönebilir. Ayrıca ömür boyu sentetik tiroid hormon kullanmak zorunda da kalmaz. Bu nedenle iyi huylu nodüllerde ilk tercih edilmesi gereken yöntem ameliyatsız modern yöntemler olmalı. Klasik ameliyatlı tedaviler ikinci aşamada gereklilik halinde uygulanmalıdır.

GUATR;

Tiroid bezinde nodüllerden ayrı olarak ele alınması gereken başka bir hastalık da guatrdır. Guatr tanım olarak tiroid bezinin büyümesidir. Tiroid bezi nodüller şeklinde yumrular ile birlikte büyümüşse buna nodüler guatr denir. Nodül olmadan olan büyümesine ise basit guatr adı verilir.

Basit guatrda tiroid hormon üretimi azalmıştır ve tiroid bezinin daha fazla hormon üretmesi için beyindeki hipofizden yüksek miktarda tiroid uyarıcı hormon (TSH) salgılanmaktadır. Yüksek TSH tiroid bezini büyütmekte ve basit guatr bu şekilde ortaya çıkmaktadır. Bu süreci başlatan tiroid bezinin yeterli hormon üretememesinin 2 sebebi olabilir. Bunlardan ilki iyot eksikliği, ikincisi ise tiroid bezinin Hashimoto gibi otoimmun hastalıklarıdır. Otoimmun hastalıklarda tiroid hücrelerine karşı oluşan antikorlar tiroid bezinin harabiyetine neden olmaktadır.

Nodüler guatrda bez içinde nodüller çok büyük boyutlara ulaşır. Bu nodüller eğer çok sayıda ise bu hastalığa multinodüler guatr (MNG) denir. MNG ile birlikte hipertiroidi varsa, hangi nodülün fazla hormon ürettiğini anlamak ve o nodule yönelik tedavi yapmak için tiroid sintigrafisi yapılır. Ultrason görüntüleri ile birlikte sintigrafi görüntüleri değerlendirilerek hangi nodülün hormone üreten nodül (sıcak nodül) olduğu belirlenir. Sonrasında yeni yöntemler ile sadece o nodülün tedavisi mümkün olmaktadır. MNG da ayrıca kanserli nodül yönünden değerlendirme de çok önemlidir. Ultrason görüntülemesinde büyük boyutlu, koyu renkli, kistik olmayan, düzensiz kenarlı ve küçük kireçlenme odakları içeren nodüllerin kanser olma olasılığı daha yüksektir. Yapılan biyopside iyi huylu çıkan nodüllere, takip ya da perkütan ablasyon (ameliyatsız tiroid nodül tedavisi) uygulanabilir. 

MNG li hastaların nodüllerinin içinde %10 dan daha az bir oranda küçük kanser odakları olduğu gösterilmiştir. Ancak bu kanserler çoğunlukla tirioidin en iyi huylu kanseri olan papiller karsinom tipindedir. Tiroid bezinde düşük riskli papiller kanser (mikrokanser) 20 yıllık sağ kalımı %99 olan çok yavaş seyirli bir kanser türüdür. %95 oranında belirgin büyüme göstermez. Sonuç olarak MNG li hastalar çok düşük oranda bir kanser riski taşımaktadır.