Spot Idrarda Protein Kreatinin Oranı Hesaplama

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE PROTEİNÜRİNİN DEĞERLENDİRMESİ

Araş. Gör. Dr. Esin AVCI ÇİÇEK

DANIŞMAN

Prof. Dr. Süleyman DEMİR

Mayıs

DENİZLİ

İÇİNDEKİLER:

Giriş

Kronik Böbrek Yetmezliğinin (KBY) Tanı Kriterleri

KBY’nin Sınıflandırılması

Proteinüri

Albuminüri

Proteinüri Tipleri

Proteinürinin Değerlendirilmesinde Yöntemi Etkileyen Faktörler

Pre-analitik süreç

            Hasta, Örnek Toplama Şekli, Saklama

Proteinüriyi Değerlendirme Yöntemleri

            Tarama Yöntemleri; Protein ve Albumin Stripleri

            Kantitatif Yöntemler

                        Protein ve Albumin Ölçümü

Giriş

Farklı epidemiyolojik çalışmalar KBY’nin sık rastlanan bir hastalık olduğunu ortaya koymaktadır.(r) Yaşlanan popülasyonun bir sonucu olarak renal replasman tedavisi (transplant, diyaliz tedavisi) gerektiren son dönem KBY hastalarını sayısı artmaktadır. Sadece yaşlılığa değil ayrıca glomerülonefrit, Tip I diyabetes mellitus (DM), aterosklerozis, tip II DM ve hipertansiyona (HT) bağlı olarak da sıklığı artış göstermektedir.(5)

Böbrek hasarının erken bulgularından biri de idrarda artmış protein veya albumin düzeyleridir. KBY’nin tanısı da bu bulgunun varlığı ve glomerüler filtrasyon hızının hesaplanmasına dayanarak konulmaktadır.(11,21) İdrarda yüksek düzeyde protein veya albumin KBY’de ve buna bağlı gelişen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalıklarında kötü prognozun göstergelerindendir. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEİ) ve anjiotensin reseptör blokörleri (ARB) ile tedavi proteinüri progresyonunu yavaşlatmakta ve KVS olaylarına bağlı ölüm ve hastalıkları azaltmaktadır.()

Kronik Böbrek Yetmezliğinin (KBY) Tanı Kriterleri ve KBY’nin Sınıflandırılması

Amerika Ulusal Böbrek Kurumu  (NKF) – Böbrek hastalığı sonuçları kalite girişimi    (K/DOQI) hastalığı değerlendirme ve sınıflandırmasında aşağıdaki 2 kriteri tanımlamıştır (11):

1. En az 3 ay GFR’nin < 60 ml/dk/ m² olması

2. En az 3 ay GFR normal ya da azalmışken böbrek hasarı varlığı olması gereklidir. Böbrek hasarı böbrek biyopsisi ya da proteinüri, albuminüri, idrar sediment anormallikleri ya da görüntüleme teknikleri ile saptanmalıdır.

KBY’nin 5 evre olarak sınıflandırılmasında bu iki kriter temel alınmaktadır. Evre I ve II KBY’de sadece böbrek hasarı sınıflandırmada kullanılabilir.

Tablo 1:Ulusal Böbrek Kurumunun KDOQI kılavuzuna göre KBY evrelerinin sınıflandırılması

Son yıllarda bu sınıflamaya değişiklikler eklenilmesi önerilmektedir

a)      “T’’ ile transplant, ‘’D’’ ile diyaliz ya da ‘’p’’ ile proteinürinin belirtilmesi

b)      Evre 3 KBY A ve B olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. 3A (GFR /ml/dk/m²) ve 3B (GFR ml/ dk/m²)

c)      Evre 1 ve 2’nin çıkarılması ya da tek evreye indirilmesi

d)     GFR > 30 ya da >45 ml/dk / m² olduğunda ek böbrek hasarı bulgusunun bulunması

e)      Evre 3 KBY için kestirim değerinin 60’tan 45 ml/dk/ m²’ye indirilmesi

f)       GFR değerlerinin yaş ve cinsiyete göre tanımlanması

Yukarıda tanımlanan yeni kriterlerin bazıları göz önüne alınarak KBY yeniden sınıflandırılmıştır.

Tablo 2: KBY’nin UK Böbrek Kurumuna, NICE ve SIGN’e göre sınıflandırılması

NICE: The National Institute for Health and Clinical Excellence

SIGN: The Scottish Intercollegiate Guidelines Network

UK: United Kingdom

PROTEİNÜRİ

Plazma proteinlerinin l/3’ü albumin, diğerleri ise &#;, &#;, &#; globulinlerdir (2). Molekül ağırlığı (MA) 40 kDa’dan küçük olan plazma proteinleri glomerüler bazal membrandan direkt geçerek proksirnal tübüler hücreleri tarafından geri emilir (1). MA 69 kDa olan albumin çok düşük miktarlarda filtre edilir. Retinol bağlayıcı protein (RBP), &#;-2 mikroglobulin, immunglobulin hafif zincirleri ve lizozimler küçük miktarlarda idrarda bulunurlar. Distal tübül ve çıkan henle kulpu hücreleri tarafından salınan Tamm-Horsfall glikoproteini (THG=uromukoid), normal protein kaybının üçte birini oluşturur. Ayrıca, idrar yollarındaki salgılarda bulunan IgA, tübüler epitel hücrelerden kaynaklanan enzim ve proteinler, idrar yollarına dökülen diğer hücreler ve lökositler de idrar proteinine katkıda bulunur (2).

 İdrarla günlük protein atılımı fizyolojik koşullarda mg altındadır ve genellikle mg/dl arasında değişir. Tekrarlanan ölçümlerde mg/gün üzerinde protein atılımının saptanması proteinüri olarak adlandırılır. Buna karşın halen daha evrensel bir kestirim değeri idrar örnekleri için - 24 saatlik idrar ya da spot örnek- belirlenememiştir.

Tablo 3: Farklı bilimsel çevrelere göre proteinüriyi tanımlamada kullanılan değerler

1:Pr/Cr: idrar protein kreatinin oranı

2:<<1+>> mg/L düzeyine denk gelmektedir

3:KDOQI, NICE, SIGN, CARI ve UK kılavuzları

4:CARI kılavuzu

5:KDOQI kılavuzu

6:NICE kılavuzu

7:SIGN kılavuzu

8:Welsh kılavuzu

9:PARADE çocuklar için kılavuz ve SIGN kılavuzu

PARADE çocuklar için kılavuz

ALBUMİNÜRİ

Sağlıklı bireylerde idrarda albumin atılımı günde 30 mg’ın altındadır (11,34,44,45 r). Spot idrar örneği kullanıldığında albumin atılımı idrar albumin / kreatinin oranına göre hesaplanır. Buna göre albumin/kreatinin oranının kadında &#; mg/mmol (25 mg/g), erkekte  &#; mg/mmol (17 mg/g) bulunması albumin atılımının yüksek olduğunu göstermektedir. 24 saatlik idrar örneğinde &#;/dk (mg/L) (1,2) veya mg/gün (9)  albumin atılımı patolojik olarak kabul edilmektedir. 5 yıldan uzun süreli diyabetli olan hastaların %’inde mikroalbuminüri görülmektedir. Tip 1 diyabetes mellitusta nefropatinin en erken ve muhtemelen geri dönüşümlü glomerüler hasar göstergesi olarak görülmektedir (2. 1 0). Diyabetik hastalarda, kat artmış kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir ve diyabetes mellitus dışında esansiyel hipertansiyonda da yaygın görülür (2). Kardiyovasküler risk göstergesi olduğu kabul edilmektedir ( 1 1 ). Mikroalbuminürinin herhangi bir klinik belirtisi yoktur ancak önlem alınmazsa bu dönemdeki hastaların yarısında 3- 5 yıl içinde “klinik nefropati” yerleşir.

PROTEİNÜRİ TİPLERİ: Proteinürili hastaların çoğu semptomsuzdur ve rastgele saptanır. Bu durumda proteinüri tipleri aşağıdaki kriterlere göre belirlenebilir.

1. Atılan protein miktarına göre proteinüriler:

Proteinürili bir hastada 24 saatlik idrarın toplanması ile 24 saatte atılan protein miktarı, ya da spot idrar örneğinde protein/kreatin oranı ile hesaplanmalıdır.

Ağır proteinüri (>4 g/gün): Karakteristik olarak nefrotik sendromda (NS) görülür. NS tipik olarak glomerüler disfonksiyon ya da hasarla ilişkilidir. Tüm NS tiplerinde albumine karşı glomerül geçirgenliği arttığı için proteinüri (albüminüri) ortak bulgudur. Klasik olarak proteinüri miktarının artması ile düşük serum albumin düzeyi, yaygın ödem, artmış serum lipidleri (kolesterol, trigliserid) tabloyu oluşturur. LDL-kolesterol, VLDL-kolesterol serumda artarken, HDL-kolesterol atılımı idrarda gösterilmiştir (2). İdrarla lipoprotein lipaz kaybının yüksek serum trigilserid düzeylerinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür. İdrardaki gama globulin kaybı da nefrotik hastalarda yaygın görülen bakteriyel enfeksiyonlara eğilime katkıda bulunuyor olabilir.

Ilımlı proteinüri ( g/gün): En sık nefroskleroz, multiple myelom ve toksik nefropatide görülür. Ayrıca alt üriner sistemin dejeneratif, malign ve inflamatuvar hastalıklarında, taş gibi irritan varlığında görülebilir (2).

Hafif proteinüri (<1 g/gün): Nefroskleroz, kronik intersitisyel rıefrit, polikistik böbrek, medüller kistik hastalık gibi konjenital hastalıklar ve renal tübüler hastalıklarla birlikte görülebilir. Tübüler hastalıklarda genelde idrar sedimentinde bir anormallik yoktur ancak intersitisyel nefritlerde eritrositler, lökositler ve tübüler hücreler görülebilir. Ayrıca postural ve fonksiyonel proteinürilerde de hafif proteinüri görülebilir (2).

2. Devam etme süresinegöre proteinüriler: Proteinürinin hangi koşullarda ortaya çıktığı, sürekli olup olmadığı önemlidir. Proteinüri üç şekilde ortaya çıkabilir. Geçici (transient) proteinüri:  Proteinürinin bir idrar örneğinde saptanırken sonrakinde saptanmaması olarak tanımlanır. En sık rastlanan proteinüri şeklidir. Erkeklerde %5, kadınlarda %7 oranında (12) görülür. Geçici proteinüri; fonksiyonel, intermitant ya da ortostatik olabilir.
Fonksiyonel proteinüri: Fizyolojik olarak egzersiz, ateş, konjestif kalp yetmezliği, soğuğa maruziyet gibi stres yaratan faktörler geçici olarak artmış protein atılımına yol açabilir. Mekanizmasında norepinefrin ya da angiotensin-II artışına bağlı ortaya çıkan geçirgenlik değişikliğinin rolü olduğu düşünülmektedir (12,13).                                                                Egzersize bağlı proteinürinin mg/dk’ya ulaştığı görülebilir. 
İntermittant proteinüri: Arada normal dönemler olan ataklar halinde proteinüri görülmesidir. Bu hastalar hipertansiyon veya diğer sebepler açısından altı haftada bir takip edilmelidir ancak genelde iyi prognozludurlar. Gebelikte de geçici proteinüri görülebilir ancak mutlaka ileri araştırma gerektirir.
Ortostatik (postural) proteinüri: Genç erişkinlerin %’inde görülen bir durumdur. Genellikle günde 1 gramın altında bir protein atılımı vardır. Proteinüri, renal konjesyon ve iskemiyle sonuçlanan abartılı lordotik pozisyona bağlıdır (2). Ayakta durur pozisyonda protein atılımının artmasına karşın yatar pozisyonda proteinürinin bulunmaması ile karakterizedir. Tanı için kişi yatmadan önce mesanesini boşaltması konusunda bilgilendirilmeli, sabah kalkar kalkmaz ilk idrarı alınmalı, yürüyerek ve ayakta geçirilen iki saat sonrasında tekrar idrar örneği alınarak her iki örnekte protein ölçümü yapılmalıdır. İlk örnekte protein negatif, ikincisinde pozitif saptanmasıyla tanı konabilir.
Ortostatik proteinüri benign bir durum olarak değerlendirilir. Ancak bu sağlıklı kişilerin bazılarında ileride sürekli postural proteinürinin geliştiği ve birkaç vakada renal biyopside glomerüllerde anormallikler bulunduğu gösterilmiştir (2).

Sürekli (persistan) proteiııüri: Proteinürinin devamlı olarak saptanması altta yatan sistemik veya renal bir hastalık göstergesidir ve mutlaka yakın izlem gerektirir. 60 yaş üzeri hasta popülasyonunda 60 yaş altındakilere göre proteinüri insidansı belirgin olarak daha yüksektir. Yaşlılarda glomerülonefrit insidansının kat fazla olduğu tahmin edilmektedir. Bunun dörtte biri steroid tedavisine yanıt veren minimal değişiklik hastalığıdır. Ayrıca gizli maligniteler membranöz glomerülonefritlerde artışa sebep olabilir (2).

3. Oluşum mekanizmasma gore proteinüriler: Glomerüler, tübüler ve ‘overflow’ (taşma) proteinüri olmak üzere üç grupta incelenir. Sadece glomerüler proteinüri (albuminüri) idrar çubukları (stripleri) kullanılarak tanınabilir. Postrenal proteinüri de bu grupta değerlendirilebilir. Klinikte karşılaşılan sürekli proteinürinin en sık sebebi giomerüler proteinüridir ().                                                                                                           

Glomerüler proteinüri: Giomerüler hastalıklarda, proteinlere karşı glomerüller geçir- genliğinin artması proteinüri ile sonuçlanır. Başlıca albumin ve transferrin, &#;-l asid glikoprotein, &#;- 1 antitripsin, prealbumin, antitrombin gibi büyüklük ve elektriksel yük olarak albumine benzer proteinlerin, daha az oranda IgG gibi yüksek moleküler ağırlıklı pro- teinlerin ve çok az oranda da düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin idrarla atılımı söz konusudur. Tübüler fonksiyon normaldir ve küçük plazma proteinleri büyük oranda geri emilir. Glomerüller selektivite korunduğu sürece büyük moleküller idrarda görünmezler (&#;-2 makroglobulin, &#;-lipoprotein). Bu proteinler idrarda göründüğünde selektivite düşmüştür ve bu durum daha büyük glomerüler hasara işaret eder. Zaman zaman nefrotik sınırlara varan proteinüriye eşlik eden hematüri, eritrosit silendirleri ve lipidüri, hastada giomerüler bir hastalık düşündüren idrar bulgularıdır.

Tübüler proteinüri: Bu durum düşük molekül ağırlıklı proteinlerin (&#;- 1 mikroglobulin, &#;-2 mikroglobulin, aminoasitler, retinol bağlayıcı protein, immünglobulinler (ağır ve hafil zincirleri), ribonükleaz, lizozim, insulin) idrarla atılımı ile ortaya çıkmaktadır. Proteinüri miktarı nadiren 2 g/gün üzerine çıkar. Sağlıklı bireylerde bu proteinler glomerüllerden filtre edildikten sonra tamamına yakını geri emilmektedir, ancak varolan bir tübülointerstisiyel hasar bu geri emilimi bozabilir. Tübülointerstisiyel proteinüri zaman içerisinde, altta yatan hastalığa bağlı nefron kaybı nedeniyle glomerüler proteinüriye dönebilir. İdrar stripleri düşük molekül ağırlıklı proteinleri tanımadıklarından tanıda faydalı değillerdir.

Overflow proteinüri (prerenal, taşma): Bu durum nefronun normal geri emme kapasitesini aşacak miktarda düşük molekül ağırlıklı protein üretilmesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (multiple myeloma, makroglobulinemi, malign lenfomalarda görülebilen. Bence-Jones proteinürisi, kas travmalarında görülen myoglobinüri, hemolitik transfüzyon reaksiyonlarında görülen hemoglobinüri, DIC’te  artan fibrin yıkım ürünleri, lösemilerde görülebilen lizozimüri).

Bence-Jones proteinürisi: İdrarda immünglobulin hafif zincirlerin bulunmasıdır ve multiple myelom, malign lenfoma, makroglobulinemi ile ilişkilidir. Myelom vakalarının %20’sinde serumda paraprotein bandı yokken görülebilir. Myelomdaki insidansı % arasındadır ancak gösterilmesi büyük oranda kullanılan tekniğe bağlıdır (1).

Postrenal proteinüri: Böbreklerin aşağısındaki idrar yollarından kaynaklanan proteinüriyi yansıtır ve genellikle inflamasyon, kanama ve malignensi nedeniyledir. lnflamatuvar, kan ve malign hücreler için idrar sedimentinin mikroskopik incelenmesiyle tanı konur.

Proteinürinin Değerlendirilmesinde Yöntemi Etkileyen Faktörler

Pre-analitik süreç: Hastada ateş varlığı, stresli durumlar ya da egzersiz proteinürinin artmasına neden olabilir. Üriner sistem enfeksiyonları, menstruasyon yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Bu durumların varlığında örnek birkaç gün sonra toplanmalıdır. Hidrasyon, fiziksel aktivite ve protein alımı durumlarında 24 saatlik idrar ölçüm için en uygun yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak 24 saatlik idrar örneği toplama ile ilgili problemler araştırmacıları sabah idrarı ya da spot idrar örneğine yöneltmiştir. Hangi idrar örneğinin değerlendirmeye en uygun olduğunu saptamak için biyolojik değişkenliklerin iyi bilinmesi gerekmektedir (r). İdrar örnekleri ⁰C’de 7 gün stabildir. Eğer dondurularak saklanacaksa &#; ⁰C’de saklanmalıdır. Daha yüksek sıcaklıklarda örneğin ⁰C’de saklanırsa albumin düzeyinin düşmesine neden olabilir. Bu özellik albumin değeri mg/L’nin altındaki örnekler için geçerlidir. Örnek oda sıcaklığında çözülmeli ve homojenize edilmelidir. Dondurma ve eritmenin neden farklı etkileri olduğu ise tam olarak anlaşılamamıştır.  Dondurma ve örneğin analizinden önce örnek presipatlar açısından görsel olarak çok iyi değerlendirilmelidir. Bu presipatlar santrifüjle elimine edilmelidir. 24 saatlik idrarın soğukta saklanma sürecinde koruyucuya ihtiyacı yoktur.

İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ

Tarama Yöntemleri: Strip ile protein tayini

Bu testler protein, özellikle albumin varlığında kağıt striplere emdirilmiş boyaların renk değiştirmesi esasına dayanmaktadır. Yöntem pH 3’te tutularak tamponlanan tetrabromofenol blue emdirilmiş kağıt striplerin protein ile verdiği reaksiyon üzerine kuruludur. İndikatör sarı renktedir, anyonik olan protein varlığında maviye doğru miktara göre değişik tonlarda renk değişimi gözlenir. Albumin dışındaki proteinlere duyarlılığı düşüktür. Negatiften 4+’e kadar derecelendirme yapılır, bu ise 0 ile > mg/dl lik proteinüriyi yansıtır. Alt saptama limiti protein tipi oranıyla değişmektedir ve mg/dl arasındadır ( 1). Unutulmaması gereken bir diğer nokta değerlendirmenin idrarın yoğunluğu ile olan ilişkisidir. Örneğin 1. dansitedeki bir idrarda ++ proteinüri anlamlı bir proteinüri olmayabilir. Ancak dansitedeki + proteinüri ciddi bir proteinüriyi yansıtabilir. Ancak hafif zincirler ve bazı düşük molekül ağırlıklı proteinlerin bu yöntemle saptanamayacakları unutulmamalıdır. Tübüler proteinürilerde ve düşük molekül ağırlıklı proteinlerin aşırı üretildiği hastalıklara bağlı proteinürilerde dipstick testi ile negatif sonuç elde edilebilir. Buna karşın, aşırı dilüe idrar yanlış negatif sonuca yol açabilir (2).
Strip ile proteinüri araştırması bazı durumlardan etkilenmektedir: İdrarın aşırı konsantre olması, idrarın alkali olması (alkali tedavi ya da bakteriyel kontaminasyon) ve antiseptikler (klorheksidin), kuarterner amonyum bileşikleri, amidoaminler, ranitidin gibi H-2 reseptör  blokerleri kullanımı yanlış pozitif sonuca neden olabilir. (2).

Kantitatif Yöntemler:

Protein Ölçümü: İdrarda protein düzeyi tayininde farklı protein yapılarının bunun yanında da protein olmayan yapıların interferansından kaynaklı ölçümde bazı zorluklar yaşanmaktadır.

En sık kullanılan yöntemler türbidimetrik ve kolorimetrik yöntemlerdir. Türbidimetrik yöntemde proteinler trikloroasetik asit(TCA) ya da benzonyum klorid ile bağlanarak reaksiyon vermektedir. TCA çöktürücü olarak kullanılır ve oluşan bulanıklık nefelometre ya da türbidimetre ile ölçülebilir. TCA-Biüret metodu ise daha kesin sonuçlar verir. TCA çökeltisi sodyum hidroksitte çözülür ve Biüret reaksiyonundan faydalanarak ölçüm yapılır. Biüret bileşiği (H2NC(O)NHC(O)NH2) yapı olarak peptid bağına benzerdir ve Cu⁺² iyonları ile proteinlerin verdiği reaksiyona benzer bir renkli kompleks oluşturur. Kolorimetrik yöntemde ise Ponceau-S, Coomassie brillant blue ve de piragalol red-molibdat boyaları kullanılmaktadır. Coomassie brillant blue yöntemi organik boyaların, proteinlerin asidik ve bazik gruplarıyla etkileşerek renk oluşturmasını esas alır. Yöntem oldukça duyarlıdır ( µg protein/ml). Renk oluşumunda proteinin amino asit bileşiminin (özellikle arginin gibi bazik amino asitler ile aromatik amino asitler) reaksiyon üzerinde etkili olduğu belirlenmiştir.   Piragalol red-molibdat proteinle nm de absorbans veren mavi mor kompleks oluşturur.

Her iki yöntemin de farklı protein tipleri için farklı analitik duyarlılık ve özgüllüğü bulunmaktadır. Genellikle albumin ile güçlü olarak reaksiyon vermektedirler (82,84 r). İdrar protein düzeyinin belirlenmesinde referans ölçüm yöntemi tanımlanamamıştır.

İdrardaki protein miktarının kantitatif olarak değerlendirilmesinde zamanlı idrar örneklerinde protein ölçümünü gerekmektedir. 4, 8, 12 saatlik idrar örnekleri renal transplant yapılan hastaların izleminde ya da akut renal albumin kaybı olup replasman tedavisi ile kompanzasyonun hızlı takibinde uygun olabilir ancak bunların dışında kalan birçok vakada, hem total hem de spesifik protein ölçümlerinde ve elektroforetik ayırımda, genellikle 24 saatlik idrar örneği kullanılır. Ancak bu yöntemde hastanın idrarı doğru olarak toplaması çok önemlidir, aksi halde yanlış sonuçlar elde edilir (1).

Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin (mg/mg) oranının hesaplanmasının günlük protein atılımını yansıttığı gösterilmiştir (3). Ayrıca idrardaki düzeyi ve hacminden etkilenmez. Normal oran 0,,2 arasındadır. Ancak bu yöntemin de bazı eksiklikleri vardır. Eğer kreatinin atılımı beklenenden farklı ise proteinüri yanlış hesaplanabilir. Örneğin kas kütlesi fazla olan bir kişide kreatinin atılımı fazla olacağından proteinüri olduğundan düşük hesaplanabilecekken kaşektik bir kişide ise gerçekte olduğundan daha yüksek olarak hesaplanacaktır. Bunun dışında, protein/kreatinin oranı ortostatik ya da postural proteinürinin tanısında kullanılamaz.

Albumin Ölçümü: En sık kullanılan yöntemler türbidimetrik ve nefelometrik yöntemlerdir. Saptama sınırı mg/L’dir. Anormal albumin ya da idrarda var olan albumin fragmanlarını saptamada farklı duyarlılığı olan monoklonal ya da poliklonal antikorlar kullanılmaktadır. Son yıllarda HPLC yöntemi de kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemler immün reaktif olmayan albumini saptamada immünölçüm yöntemlerine göre daha yüksek değere sahiptir.

Sonuç olarak; geçmişte proteinüri patogenezinde zarar gören alanlar konuşulurken günümüzde hasar gören alanlardaki moleküllerin morfolojik ve fonksiyonel özellikleri araştırılarak, tanı ve tedaviye yön vermeye çalışılmaktadır. Proteinüri miktarı altta yatan hastalıktan bağımsız olarak böbrek hastalığının şiddetini ve prognozunu öngörebilmek için kullanılmaktadır.

Tagler: Albumin,  Albuminuri,  Kronik Böbrek Yetmezliği,  Protein,  Proteinüri

Comments: (0)

Henüz yorum yapılmamış

Kreatinin Ne Demek?

Kreatinin çocuk ve yetişkin olmaksızın herkesin vücudunda bulunan bir değerdir. “Kreatinin nedir?” sorusuna verilebilecek birkaç cevap bulunur. Kreatinin vücutta doğal olarak üretilen ve çok az miktarda besinlerde bulunan bir amino asittir. Kreatinin karaciğerde üretilir, kaslarda bulunur ve vücutta enerji için kullanılır. Aslında kreatinin, kandaki normal kas fonksiyonunun yan ürünü olan kimyasal atık bir üründür. Bu atık kasların normal olarak aşınması ve yıpranmasından kaynaklanır. Kreatinin böbreklerden süzülerek idrar yoluyla atılır. Kas çokluğu kreatinin değeri üzerinde etkilidir. Hareket seviyesi, ilaçlar ve vücut yapısı da kandaki kreatinin değerini belirlemede rol oynar.

Kreatinin Normal Değeri Nedir?

Kreatinin değeri vücuttaki kas ile doğrudan ilgilidir. Yani bir kişi ne kadar kasa sahipse kreatinin değeri de o kadar fazladır. Kandaki kreatinin seviyeleri, kişinin kas kütlesi ve böbrek fonksiyonlarını ele verir. Normal kreatinin değeri 0,5 ila 1,2 arasındadır. Kreatinin değerleri yaşa ve cinsiyete göre değişkenlik gösterir. Normal böbrek fonksiyonlarına sahip;

• Erkeklerde yaklaşık 0,,2 miligram kreatinin,
• Kadınlarda yaklaşık 0,,1 miligram kreatinin bulunur.

Bu oranın kadınlarda daha düşük olmasının nedeni kadınların erkeklere göre daha az kas kütlesine sahip olmasıdır. Yine aynı sebeple çocuklarda kreatinin değeri hem kadınlara hem de erkeklere göre daha düşüktür. Yaşa ve cinsiyete göre kreatinin değerleri şöyle verilebilir:

• yaş arası erkeklerde 0,,2 miligram
• yaş arası kadınlarda 0,,0 miligram
• yaş arası erkeklerde 0,,3 miligram
• yaş arası kadınlarda 0,,1 miligram
• 61 yaş üzeri erkeklerde 0,,3 miligram
• 61 yaş üzeri kadınlarda 0,,2 miligram

Kreatinin Testi

Kreatinin yüksekliği ve kreatinin düşüklüğü kolaylıkla öğrenilebilir. Kreatinin değeri hem kanda hem de idrarda test edilebilir. Böylece böbrek fonksiyonları ve böbreklerin durumu bu testle değerlendirilebilir.

Serum kreatinin testi, kanda kreatinin değerini gösteren testtir. Alınan kan ile birlikte serum kreatinin testi laboratuvarda test edilir. Kandaki kreatinin normal seviyesi Avrupa değerlerinde liste başına 74,3 ila mikromol iken ABD’de bu oran 0,84 ila 1,21 miligramdır.

İdrar kreatinin testi ise son 24 saatte alınan bir idrar örneği ile ölçülebilir. Avrupa’da idrar testindeki normal kreatinin değeri erkekler için 8,,9 mikromol iken kadınlar için 5,,9 mikromol kabul edilir. ABD’de bu değerler erkeklerde miligram iken kadınlarda miligramdır. Bu değerlerin üzerindeki rakamlar idrarda kreatinin yüksekliği olarak kabul edilir ve doktorlar tarafından ek testler istenebilir.

İdrar ile ölçülen kreatinin değerleri serum kreatinin sonuçları ile birlikte değerlendirilebilir. Bu sayede böbrek fonksiyon testi olan kreatinin klirensini hesaplamak mümkündür. Yani böbreklerin kanı ne kadar iyi filtrelediği ölçülebilir.

Kreatinin klirensi yüzde 90 ve üzeri ise böbrekler normal, yüzde arası hafif, yüzde arası orta düzey, yüzde arası ciddi, yüzde 15'den düşük ise son dönem böbrek yetersizliğini gösterir.

Kreatinin Yüksekliği Ne Anlama Gelir?

Normal kreatinin değeri yaşa, cinsiyete ve vücut ölçüsüne göre değişkenlik gösterir. Kreatinin normal değeri kadınlarda ve erkeklerde farklıdır. Böbrek fonksiyonlarının normal olmadığı ya da böbrek hasarı gibi durumlarda böbrekler sağlıklı çalışamaz ve atıkları yeterli şekilde filtreleyemez. Bu da kanda kreatinin değerinin yükselmesine neden olur. Rutin kan tetkiklerinde yüksek kreatinin değeriyle karşılaşan kişilerin ileri böbrek sorunlarına sahip olduğu ortaya çıkabilir. Bazı durumlarda iştahsızlık, kusma, kaşıntı, halsizlik ve grip belirtileri gibi semptomlar görülebilir. Böbrekler çalışmadığında suyu atamazsa vücutta su birikir ve bu da bacaklarda şişmeye ve nefes darlığına neden olabilir.

Kreatinin yüksekliği vücudun susuz kaldığına, yüksek protein alındığına ya da kreatinin takviyesi alındığına işaret edebilir. Bu sebepler böbrekleri geçici olarak zorlayabilir ancak kreatinin yüksekliği bir hastalığın da göstergesi olabilir. Bu nedenler ve belirtileri şöyle sıralanabilir:

Böbrek Enfeksiyonu: Piyelonefrit olarak bilinen böbrek enfeksiyonu bir tür idrar yolu enfeksiyonudur ve kreatinin değerlerini yükseltebilir. Bakteri ve virüslerin böbreklere ulaşmadan böbrek yollarında enfeksiyona sebep olmasıyla gerçekleşir. Ateş, sık ve yanma ile idrar yapma, kötü kokulu idrar, mide bulantısı, kusma, titreme, sırt, yanlar ve kasıklarda ağrı, koyu, kanlı ve bulanık idrar gibi belirtiler piyelonefritten şüphelenilmesi için yeterlidir.

Diyabet: Diyabet pek çok sorunu beraberinde getirdiği gibi böbreklerde de yük oluşturur. Tip 1 ve tip 2 olmak üzere iki çeşidi bulunan diyabetin genel olarak sık idrar çıkma, sık susama hissi, iştah artışı, yorgunluk, bulanık görme, yaraların geç iyileşmesi, ellerde ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma hissi semptomları arasındadır.

Yüksek Tansiyon: Atardamarlara binen kan yüküyle ortaya çıkan yüksek tansiyon, böbrek çevresindeki damarlara da hasar verebilir. Bu da böbrek fonksiyonlarını etkilerken yüksek tansiyona bağlı kreatinin yüksekliğine neden olabilir. Sinsi bir hastalık olan yüksek tansiyona karşı rutin kontrol ihmal edilmemelidir.

Kalp Hastalıkları: Damar sertliği (ateroskleroz) veya konjestif kalp yetmezliği gibi kalp ve kan damarlarını etkileyen hastalıklar, böbrek fonksiyonlarında da sorunlara neden olabilir. Çünkü böbreklerdeki kan akışı olumsuz etkilenir. Bu da uzun vadede hasar bırakır. Damar sertliği genellikle ciddi tıkanmalar olmadığı sürece ortaya çıkmaz. Bazı ateroskleroz durumlarında göğüs ağrısı, nefes darlığı, anormal kalp atışı, yorgunluk, felç ve konuşma güçlüğü gibi belirtiler gösterebilir. Konjestif kalp yetmezliğinde de nefes almada zorluk veya nefes darlığı, yorgunluk, karın, ayaklar ve bacaklarda şişkinlik görülebilir.

İdrar Yolları Tıkanması: Böbrek taşı, prostat ve tümör gibi nedenlerle idrar yolları tıkanabilir. Bu nedenle idrar böbreklerde birikebilir ve hidronefroz oluşabilir. İdrarda kreatinin yüksekliği idrar yolları tıkanıklığına işaret eder. Bunun yanı sıra sırtta ve yanlarda ağrı, yorgunluk, sık ve ağrılı idrara çıkma, kanlı idrar, az miktarda ya da sızıntı şeklinde idrar yapmak gibi belirtileri bulunur.

Böbrek Yetmezliği: Böbrek yetmezliği akut veya kronik olabilir. Kreatinin yüksekliği daha çok böbrek yetmezliğinde görülür. Kronik böbrek yetmezliği uzun vadede ortaya çıkarken, akut böbrek yetmezliği kısa vadede sonuçlar doğurur. Böbrek yetmezliğinde zayıf ve yorgun hissetme, mide bulantısı, bilinç bulanıklığı, baş ağrısı, uyku sorunu, kas krampları, nefes darlığı, kaşıntı, göğüs ağrısı ve az idrara çıkma gibi belirtiler ortaya çıkar. Böbrek fonksiyonlarının yetersiz olduğu durumlarda önerilen diyaliz tedavisine, diğer değerlerin yanı sıra kreatinin değerlerine bakılarak da karar verilir.

Glomerülonefrit: Böbreklerin kanı süzen kısımları iltihaplandığında glomerülonefrit oluşabilir. Bu durum da böbrek yetmezliğine neden olabilir. Yüksek tansiyon, pembe veya kahverengiye yakın kanlı idrar, yüksek protein seviyesine bağlı köpüklü idrar, yüz, el ve ayaklarda sıvı birikmesi glomerülonefrit ile birlikte görünür.

İlaç Toksititesi: Antibiyotik, kardiyovasküler ilaçlar, kemoterapi ilaçları, idrar söktürücü ilaçlar, lityum ve proton inhibitör pompa ilaçları böbrekler üzerinde ciddi yükler oluşturabilir ve böbrek fonksiyonlarını bozabilir.

Kreatinin Düşüklüğü Ne Anlama Gelir?

Kreatinin düşüklüğü de kreatinin yüksekliği gibi kan ve idrar testlerinde tespit edilebilir. Kreatinin düşüklüğü belirtileri kreatinin değerinin neden düştüğüne bağlı olarak değişir. Kreatinin düşüklüğünün nedenleri ve belirtileri ise şunlardır:

Düşük Kas Kütlesi: Kas yoğunluğu kreatinin değerini doğrudan etkilediği için düşük kas kütlesine sahip olmak kreatinin değerlerinin düşmesinin bir nedeni olarak kabul edilir. Yaşa bağlı olarak kas yoğunluğunun azalması ile kreatinin değerlerinin düşmesi riski de artar. Yetersiz beslenme de düşük kas kütlesine neden olabilir. Bu nedenle kreatinin düşüklüğüne karşı beslenmenize özen göstermelisiniz. Myastenia gravis ve kas distrofisi gibi ciddi kas hastalıklarında kreatinin düşmesi muhtemeldir. Düşük kas kütlesine bağlı olarak düşen kreatinin belirtileri arasında kas ağrısı, kas sertliği, kas güçsüzlüğü ve harekette azalma yer alır.

Aşırı Kilo Kaybı: Ciddi düzeyde yaşanan kilo kaybı kas kütlesinde de azalmaya neden olur. Bunun sonucunda kreatinin düşüklüğü kaçınılmazdır.

Karaciğer Hastalıkları: Kötü karaciğer fonksiyonu kreatinin üretiminde etkilidir. Karaciğere bağlı gelişen kreatinin düşüklüğünde karın ağrısı, sarılık, karın şişmesi, solgunluk, katran rengi veya kanlı dışkı görülebilir.

Aşırı Su Kaybı: Hamilelik, fazla su alımı veya bazı ilaçlar vücutta su kaybına neden olur. Bu durumda ise kreatinin değeri düşebilir.

Hamilelik: Hamileyken böbreklere doğru kan akışı yükselir. Bu da kreatinin vücuttan atılmasını artırır. Gebelik süresince kandaki kreatinin seviyesi bu sebeple daha düşük seyreder.

İdrarda Kreatinin Düşüklüğü ve Yüksekliği

Kas yapısına da bağlı olarak vücutta düzenli olarak üretilen kreatinin seviyesini ölçmek için kan veya idrar üzerinde yapılan testler yeterlidir.

“Kreatinin kaç olursa tehlikeli?” gibi bir soru sorulması olağandır. Çünkü kreatinin yüksekliği veya kreatinin düşüklüğü böbrek sağlığını ele verir. İdrarda kreatinin yüksekliği ve düşüklüğü için buna sebep olan etmene bağlı olarak bir tedavi gerekir.

Kreatinin yüksekliğine neden olan hastalığın teşhisiyle birlikte tedavi de şekillenir.

Kreatinin değerlerinizin yükselmesi içinse doktorunuz herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymayabilir. Beslenme yetersizliğine bağlı olarak gelişen kreatinin düşüklüğünde doktorunuzun protein destekli önerebileceği bir diyet kreatinin yükselmesini sağlayabilir.

Bazı durumlarda kas kütlenizi güçlendirmek kreatinin düşüklüğünün önüne geçebilir. Kas kütlenizin artması için uzman kontrolünde egzersizler önerilebilir. Haftada birkaç gün kuvvet egzersizi yapmak kas kütlesini arttırabilir. Yüzme, yürüyüş, koşu, bisiklet, ağırlık kaldırma ve aerobik egzersizler denenebilir. Ancak spora başlamadan önce doktora danışılmalıdır.