Hiatus Hafif Gevşek Olarak Izlendi

Mide fıtığı (hiatal herni) nedir?

Fıtık; organları çepeçevre saran dokuların bir boşluk bularak dışa doğru çıkması ve yerinden kayması ile karakterize olan bir hastalıktır. Fıtık oluşumu ile kişilerin yaşamları bu durumdan oldukça etkilenmektedir ve oluştuğu bölgede deri altında şişlik ve ağrı oluşturmaktadır. Günümüzde fıtığın pek çok çeşidi ve türü vardır, ayrı ayrı bölgelerde oluşumu mümkündür. En sık rastlanılan fıtık çeşitleri; bel, boyun ve karın fıtıklarıdır. Fıtıklar oluştuğu alanda gün geçtikçe yani tedavisi geciktiği zaman başka hastalıklara zemin hazırlayabilir. Fıtıklar; çeşitli sebeplerden dolayı meydana gelebilmektedir ve fıtık nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

• Uzun süre ayakta kalmak
• Ağır yük kaldırmak
• Kronik öksürük
• Ameliyatlara bağlı kas kesileri
• Karın içinde sıvı birikimi
• Hızlı kilo almak
• Gebelik
• Ikınma

Çeşit çeşit fıtık olduğu için belirtiler de oluştuğu bölgeye özgü gelişmektedir ve genel fıtık belirtileri; ağrı, güçsüzlük, his kaybı, şişliktir. Fıtık gelişen hastalar tedavi yöntemleri hakkında araştırma yaparlar ve bu konu hakkında bilgi sahibi olmak isterler. Fıtık tedavi yöntemleri gelişen tıp teknolojileri sayesinde gelişmiş ve ileri düzeylere taşınmıştır. Egzersiz, fizik tedavi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi fıtık tedavi yöntemleri arasında yer almaktadır. Cerrahi tedavi; çoğunlukla ileri düzey fıtıklarda devreye girmektedir, akut olarak devam eden fıtıklarda ilaç tedavisi, egzersiz ve fizik tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Fıtık çeşitleri arasında yer alan mide fıtığı; daha çok 50 yaşın üzerindeki kişilerde meydana gelmektedir, mideyi yemek borusuna bağlayan kasların erimesi sonucu midenin sarkması ile ortaya çıkmaktadır. Bu kasların erimeye ve zayıflamaya yatkın olması hastalığın ilk sebeplerindendir. Diyafram kası zayıf olan kişilerin mide fıtığı geçirmesi mümkün bir durum olmakla beraber bu durumu tetikleyici birçok sebep vardır. Süregelen bir kabızlık problemi, obezite, düzensiz beslenme, sigara kullanımı, sinir- stres ve genetik yatkınlık diyafram kasının zayıf kalmasında rol oynamaktadır.

Bu yazımızda mide fıtığı nedir, mide fıtığı nerede olur, mide fıtığı belirtileri nelerdir, mide fıtığı neden olur, mide fıtığı tedavisi nasıl yapılır ve mide fıtığına hangi bölüm bakar sorularını detaylı olarak cevaplandıracağız.

Mide fıtığı nerede olur?

Mide fıtığı, adından da anlaşılacağı üzere mide ile yemek borusu arasındaki bölümde meydana gelmektedir. Mideyi yemek borusuna bağlayan kasın zayıflaması ile kendini göstermektedir. Bazı tetikleyici durumların varlığında mide fıtığı denilen durum meydana gelmektedir.

Mide fıtığı belirtileri nelerdir?

Mide fıtığı olan kişiler başlangıçta hastalığın semptomlarını bariz şekilde yaşamazlar çünkü başlangıçta varlığını hissettirmez. Sonraları aktivite ve harekete bağlı olarak mesela eğilip kalkma, tuvalete oturma ve ağır kaldırma gibi durumlar sonrası göğüs kemiği alanında ekşime ve yanma gibi belirtileri göstermektedir. Mide fıtığı her hastalıkta olduğu gibi başlangıçta akut daha sonra kronik yani ilerlemiş olarak devam etmektedir. İlk ortaya çıktığı zamanlarda belirtiler çok yoğun değilken ilerlemesi halinde ciddi sıkıntılara da yol açabilmektedir.

Mide fıtığı neden olur?

Mide fıtığına sebebiyet veren durum ve durumlar pek bilinmemektedir. Mide fıtığı mide ile yemek borusu arasındaki kasların erimesi ve güçsüz kalması sonucu midenin yemek borusuna doğru kayması ile karakterize olan bir hastalık çeşididir. Mide fıtığına sebep olan bazı faktörler vardır ve bunlar nedenleri arasında sayılabilir. Sürekli kabız olmak, obezite, yaşlanma, sigara kullanımı, ağır kaldırmak, sinir ve stres mide fıtığı için gerekli zemini hazırlamaktadır.

Mide fıtığı tedavisi nasıl yapılır?

Mide fıtığının tedavisini aslında kişiler kendileri oluşturmalıdır. Mide sağlığını korumaları ve asitli, kahve ve tereyağı gibi yiyeceklerden uzak durmalıdırlar. Mide fıtığı tedavisi reflü ve gastrit hastalıklarının tedavisi ile benzerlik göstermektedir ve ilaç tedavisi uygulanmaz. İleri düzey mide fıtıklarında, teşhis ve muayene sonrası uzman doktorlar eşliğinde cerrahi müdahale uygulanmaktadır. Cerrahi müdahale sırasında hastalarda daha çok laparoskopik yöntem kullanılmaktadır. Kişilerin mide sağlığı adına yapmaları gereken midelerine zarar verecek yiyeceklerden uzak durmak ve düzenli beslenmektir.

Mide fıtığına hangi bölüm bakar?

Mide fıtığı sorunu yaşayan kişiler hangi bölüme başvuracaklarını merak etmektedir. Mide fıtığı sorunu yaşayan kişiler genel cerrahi servislerine müracaat etmeli ve kendilerini uzman hekimlerin ellerine bırakmalıdırlar.

Yazılan mesajlar

funduszeue.info S Mangan, funduszeue.info Dobrucalı

Hiatal herni (Mide fıtığı) çok uzun yıllardan beri bilinmesine rağmen gastroözofageal reflü hastalığı ile ilişkisi nedeniyle son yıllarda yeniden gündeme gelmiştir. Çoğu kez hastada belli bir şikayete neden olmaz ve genellikle rastlantısal olarak teşhis edilirler. Radyolojik çalışmalara göre görülme sıklığı yaşla birlikte artan hiatal herni, yetişkinlerin yaklaşık olarak %10&#; unda (%) görülmektedir. 60 yaşın üzerindeki insanların hemen yarısında değişik derecelerde olabilen hiatal herni bulunmaktadır. Hiatal herni olan yetişkinlerin ancak 1/4 kadarı göğüste yanma hissinden ya da mide içeriğinin ağıza gelmesinden (gastroözofagial reflü) şikayetçidirler.

Diafram adı verilen kas yapısında ve bir kubbe şeklindeki bölme akciğerlerimizi karın bölgesinden ayırır. Kişi derin bir nefes aldığında diafram kasılır ve düz bir hal alır. Bunu yaparak akciğerlerin hava ile dolmasını sağlar. Diaframın sol tarafındaki küçük bir açıklık (hiatus &#; yarık) yemek borusununun göğüs boşluğundan gelerek karın boşluğuna geşmesine ve mide ile birleşmesine olanak verir. Hiatus olarak adlandırılan bu açıklık küçüktür ve yemek borusunu çepeçevre sarar. Mide diaframın altında yerleşmiştir.

Hiatal hernilerin sebepleri nelerdir?

Bazı insanlarda diaframda yemek borusunun geçtiği bu açıklığı oluşturan kas ve bağ dokusu zayıftır ve genişlemeye müsaittir. Yarık yeterli genişliğe ulaştığında midenin bir bölümü diaframın üstüne çıkar. Kabul edilen risk faktörleri arasında şişmanlık, aşırı ağır kaldırma egzersizleri ve ıkınma sayılabilir. Her ne sebeple olursa olsun sonuçta midenin bir bölümü genişlemiş ve zayıflamış hiatustan yukarı doğru hareket ederek göğüs kafesine fıtıklaşır ve böylece hiatus hernisi (mide fıtığı) oluşur.

Kaç çeşit hiatal herni vardır?

Sliding hiatus herni (Kayan tipte mide fıtığı) : En sık görülen tip olan sliding tipi hiatal hernide göğüs kafesinin içine taşan mide, alt kısmından diafram açıklığı tarafından sınırlanarak çan şeklinde bir genişleme gösterir. Bu herniler genelde küçüktür ancak bazen bir portakal cesametine ulaşabilir ve reflü semptomları oluşabilir. (Yukarıdaki şekile bakınız),

Paraözofagial herni (Rolling hiatal herni): Bu türde midenin bir kısmı diaframda yemek borusunun geçtiği açıklık dışında başka bir açıklıktan geçerek göğüs boşluğuna doğru kayar. Bu türde mide ve yemek borusunun birleştiği kısım diafram altında normal pozisyonunda kaldığı için reflü belirtileri görülmez.

Hiatal herninin belirtileri nelerdir?

Hiatal herni çoğunlukla bir belirti vermez. Özellikle yatma veya öne eğilme ile mide içeriğinin yemek borusu içine geri kaçması sonucunda hastalar yediklerinin ağızlarına gelmesinden veya göğüs kemiği arkasında hissettikleri yanma ve ekşime duyusundan yakınırlar (bkz. gastroözofagial reflü hastalığı). Daha nadir olarak öğürme ve sonrasında kusma olabilir. Bazı hastalarda gece gelen öksürük, nefes darlığı ve astma benzeri solunum problemleri görülebilir. Uzun süreli asit reflüsü yemek borusunda erezyonların oluşmasına ve kanamaya neden olabilir. Bunun sonucu olarak hastalarda demir eksikliği anemisine bağlı yorgunluk, halsizlik gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Uzun süren ve tedavi edilmeyen reflü hastalığı sonrasında yemek borusunun alt ucunda daralma (peptik striktür) ve buna bağlı yutma güçlüğü gelişebilir. Hiatal herniler karın ağrısı ve hazımsızlığa neden olmaz. Nadiren büyük hiatal hernisi olan hastalarda göğüs kemiği arkasında sıkıntı hissi, ağrı, sırt ağrısı veya çarpıntı gibi belirtiler ortaya çıkabilir.

Teşhis

Hiatal herni tanısı genellikle hastalara baryumlu üst gastrointestinal sistem grafisi çekilmesiyle veya endoskopi ile koyulur. Hiatal herni düşündüren yakınmaları olan hastalarda doktorunuz bu teşhis yöntemlerinden uygun olan birini seçecektir.

Tedavi

Hiatal hernide tedaviye genellikle hastalığa ait bulgular otya çıktığında başlanır. Anatomik yapı bozulmuş olduğundan bu hastalığı tamamen düzeltecek bir medikal tedavi (ilaç tedavisi) yoktur. Tedavide yatak başucunun yükseltilmesi, yatmadan en az saat öncesinde yemek yenilmemesi tavsiye edilir ve mide asit salgısını baskılayan ilaçlar kullanılır (bkz. Gastroözofagial reflü hastalığı tedavisi). Sigara, alkol, yağlı gıdalar, aşırı kahve ve koyu çay tüketimi sonlandırılmalı, fazla kilolar verilmelidir. Az ve sık aralıklarla beslenme ve karın içi basıncını artıran türde egzersizlerin tercih edilmemesi fayda sağlayabilir. Sıkı kemer veya korse takılması belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırır.

Cerrahi tedavi:

Hiatal hernide kesin ve kalıcı tedavi cerahi tedavidir. Cerrahi tedavide gevşemiş ve genişlemiş olan difram yarığı dikilerek daraltılır ve aynı zamanda mideye mürekkep hokkasına benzer bir şekil verilir (Nissen fundoplikasyonu). Günümüzde artık bir çok merkezde laparoskopik cerrahi yömtemi tercih edilmektedir. Cerrahi tedavi, iyi değerlendirilen ve gerçekten cerrahi tedaviye ihtiyacı olduğu gösterilen vakalarda uygulanmalıdır. Aksi taktirde ameliyat sonrasında hastayı rahatsız edebilecek ve ameliyat öncesi dönemi özletebilecek yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu nedenle ancak ilaç tedavisine cevap vermeyen hiatal hernilerde, gerekli incelemeler yapıldıktan sonra cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Kaynaklar

1-Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino funduszeue.infoches to the diagnosis and grading of hiatal funduszeue.info Pract Res Clin Gastroenterol. ;
2-Boeckxstaens funduszeue.info article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux funduszeue.infot Pharmacol Ther. ;26(2)
3-Stylopoulos N, Rattner funduszeue.info history of hiatal hernia surgery: from Bowditch to funduszeue.info Surg. ;

Özet

Amaç: Laparoskopik hiatal fıtık onarımı sonrası nüks oranları oldukça yüksektir. Son yıllarda nüks nedeniyle protezli onarımlar gündeme gelmiştir. Bu çalışmada, tekniğimiz, yama uygulama endikasyonlarımız ve erken dönem sonuçlarımız literatür eşliğinde irdelenmiştir.

Hastalar ve Yöntem: Yaşları arasında olan 45 hastaya Haziran ile Temmuz tarihleri arasında laparoskopik hiatal fıtık onarımı yapılmıştır. Ondört hastada (9 erkek, 5 kadın) kruroplasti yama ile desteklenmiştir. Bu olgulardan 5'inde redo cerrahi uygulanmıştır.

Bulgular: On dört hiatal fıtık hastasında zayıf krus yapısı, nüks hastalık ve geniş hiatal açıklık nedeniyle yama ile onarım yapılmıştır. Redo cerrahi yapılan 5 hastadan birinde daha önce laparoskopik olarak uygulanmış polipropilen yamaya bağlı darlık, üç hastada kruroplasti dikişlerinde ayrılma ve bir hastada kayıcı tipte fıtık saptanmıştır. Tüm hastalara kruroplasti, Nissen fundoplikasyon ve yama ile onarım yapılmıştır. Hiçbir olguda cerrahi girişim sırasında veya postoperatif dönemde komplikasyon gelişmemiştir. Postoperatif 2 ila 6 ay sonra yapılan erken dönem takiplerinde 4 hastada geçici disfaji oluşmuştur.

Sonuç; Yama ile yapılan hiatal fıtık onarımlarının getirdiği avantajlar yanında sorunlar da söz konusudur. İzlem süresi içinde hiçbir olgumuzda yama uygulamasına bağlı herhangi bir sorun yaşanmamıştır. Yama kullanımına ait uzun dönem sonuçlar hakkındaki veriler ise henüz yetersizdir. Yüksek nüks oranları nedeniyle, seçilmiş uygun hastalarda yama kullanımının fıtık nüksünü azaltmak açısından avantajlı olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Hiatal fıtık, yama, kruroplasti, disfaji

Giriş

Hiatal fıtıklar çeşitli boyutlarda görülebilmektedir. Endoskopistler tarafından küçük fıtıklar, hiatal yetmezlik veya hiatal gevşeklik veya endoskopinin yeterli kavranmaması şeklinde tarif edilmekte olup sıklıkla mide ve kolon gibi organların torakal boşluğa geçtiği görülmektedir. Hiatal fıtıkların endoskopik olarak tanınması deneyim gerektirmektedir. Endoskopik tanıda gastroözofagial bileşkenin, özofagial orifiste krusların yaptığı bası daralmasının en az 2 cm üzerinde mediastinal boşluğa kaymış olması gerekmektedir. Paraözofagial fıtıklarda ise endoskopun retrofleksiyonunda tanı konulabilmektedir.

Hiatal fıtıklar sıklıkla asit reflüsü ile birliktelik göstermektedir. Özofajit tespit edilen olguların %84'ünde hiatal fıtık eşlik ederken, hiatal fıtık olan hastaların yarısında reflüye bağlı özofajit mevcuttur[1]. Cerrahi tedavide hiatal fıtık ve reflü hastalığı birlikte düşünülerek sıklıkla kruroplasti (hiatoplasti) ve anti-reflü işlemleri (Nissen, Toupet, Dor) birlikte yapılmaktadır. Fıtık açıklığının kapatılmasında açık teknikte olduğu gibi anterior, lateral, posterior ve her ikisi birlikte olan kruroplasti teknikleri mevcuttur. Sıklıkla uygulanan posterior kruroplasti tekniğidir.

Hiatal fıtık cerrahisi sonrası fıtık nüksü %7- 43 oranında görülmektedir[2]. Oldukça dinamik bir anatomiye sahip olan bu bölgenin cerrahisi sonrasında nüks gelişmesi en önemli sorunların başında gelmektedir. Nüksler genelde postoperatif erken dönemde hastaların aşırı efor göstermesi ,cerrahi tekniğin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Nüks nedenleri arasında kruroplasti dikişlerinin açılarak fundoplikasyonla birlikte midenin mediastinuma göçü, fundoplikasyon arasından midenin kayarak kum saati şeklini alması ve fundoplikasyon dikişlerinin açılması şeklinde olabilmektedir. Bunun yanında olabilecek diğer ciddi komplikasyon da ameliyat sonrası darlıklardır.

Oldukça yüksek bildirilen nüks oranlarının azaltılması için kruroplastiye destek amacıyla çeşitli yamalar uygulanmaktadır. Hiatal açıklığın prostetik materyellerle desteklenmesi ilk olarak 'de Allison tarafından ortaya atılmış olup, yama ile kruroplastinin desteklenmesi ilk olarak yılında gerçekleştirilmiştir[]. Günümüzde yama materyallerinin kullanımı ile oluşan avantajlar yanında, ortaya çıkan sorunlar kullanım endikasyonlarını gündeme getirmiştir.

Bu çalışmada kendi hastalarımızın erken dönem sonuçları ile birlikte günümüzde hital fıtık onarımında uygulanan destek yöntemleri ve endikasyonları irdelenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

Kliniğimizde Haziran ile Haziran tarihleri arasında beraberinde reflü saptanan toplam 45 hiatal fıtık hastası opere olmuştur. Bu hastalardan 14'üne yama ile onarım yapılmıştır ve bu olgular retrospektif olarak incelenmiştir. Uyguladığımız teknik, yama kullanım endikasyonları ve erken dönem sonuçları değerlendirilmiştir.

Yama uyguladığımız 14 hastanın yaş ortalaması () olup, kadın/erkek dağılımı 5/9'dur. Bir hastada ek olarak taşlı kolesistit, başka bir hastada umblikal fıtık saptanmış ve eş-zamanlı olarak opere edilmiştir. Hastaların 5'inde nüks hastalık mevcut olup, bu hastalara laparoskopik redo cerrahisi uygulanmıştır.

Bulgular

Yamalı onarım uyguladığımız 14 hastanın 4'ünde paraözofajiyal fıtık, 11'inde kayıcı tip fıtık saptanmıştır. Tablo 1'de görüldüğü gibi hastalara kruroplasti dikişi konulmuştur. Krus kapatılmasında 2 dikiş gerektiren olgulardan 2'sinde zayıf anatomik krus yapısı nedeniyle ve diğer 3 olguda ise nüks eden hastalık nedeniyle yama kullanılmıştır. 3 ve daha fazla dikiş uygulanan olgularda ise geniş hiatal açıklık (

Üç hastada kruroplasti dikişlerinde ayrılma tespit edilmiştir. Bu hastalardan birinin üçüncü girişiminde laparoskopik cerrahi ile onarım ve yama uygulaması yapılmıştır. Bir diğer olguda açık cerrahi sonrası gelişen fundoplikasyonla birlikte sliding tipte nüks tespit edilmiş ve laparoskopik olarak onarılarak yama ile desteklenmiştir (Resim 2) (Tablo 3).

Uyguladığımız teknik olarak kruroplasti esnasında herhangi bir kalibrasyon uygulanmamış ve özofageal orifis grasper ağız açıklığı ölçüsünde (yaklaşık cm) oluşturulmuştur. Yama U şeklinde abdominal boşluğa alınmış ve yama boyutları kruslar üzerinde her iki yanda en az 3'er cm taşacak şekilde kesilerek boyutlandırılmıştır. Yaklaşık 6x8 cm'lik geniş yamanın diyafragma ile tam temasını sağlamak amacıyla karaciger sol lobu (sol triangular ligament kesilerek) serbestleştirilerek yama uygulanmıştır. Tüm olgularda kompozit yama (Dynamesh IPOM: Polyvinylidene fluoride + PP) kullanılmıştır. Kruroplasti sonrası yama kruslara protack (Covidien, U.S.) ile tesbit edilmiştir. Diyafragmaya uzanan yamanın U bacakları birer sütür veya son 11 olguda absorba-tack (Covidien, U.S.) ile tesbit edilmiştir (Resim 3). Tüm olgularda gevşek Nissen gevşek fundoplikasyon uygulanmıştır. Fundoplikasyonun kaymaması amacıyla, mide tespit edilmiştir. Olgulardan biri daVinci robotik cerrahi ile gerçekleştirilmiştir. Tüm olgular iki gün hastanede kalmış ve ameliyat sonrası birinci gün nazogastrik tüp alınarak oral beslenmeye geçilmiştir. Postoperatif ikinci gün hastalar sorunsuz olarak taburcu edilmiştir. Postoperatif erken dönemde ciddi komplikasyon görülmemiştir. 4 hastada 2 ay sonra düzelen hafif disfaji oluşmuş, postoperatif 2'inci ayın sonunda disfaji tamamen düzelmiştir. Hastaların iki ay süreyle yumuşak gıda almaları istenmiştir. Hastalar 2 ve 6'ıncı aylarda kontrole çağrılmış, daha sonraki takipleri şikayetlere bağlı olarak gerektiğinde önerilmiştir.

Tartışma

Hiatal fıtık cerrahisinde yama kullanım gereksinimi tamamen subjektif kriterler ile konulmaktadır. Bu noktada cerrahın deneyimi ön plana çıkmaktadır. Özellikle büyük fıtıklarda tek başına kruroplasti yetersiz kalmaktadır. Sorricelli ve ark.[5] yaptıkları çalışmalarda kruroplasti sonrası bir olguda fundoplikasyonla birlikte intratorasik göç şeklinde bir nüks bildirmişlerdir. Bize gelen hastaların birinde bu şekilde açık cerrahi uygulama sonrası nüks saptadık. Bu hastada laparoskopik onarım ile mide abdominal boşluğa alınarak kruroplasti ve yama uygulaması şeklinde onarım gerçekleştirdik.

Paraözofageal fıtıklarda yama ile onarım birçok cerrahın ortak endikasyonunu oluşturmaktadır[]. Bazı cerrahlar tüm olgularda yama kullanmaktadır[]. Bazıları ise midenin intratorasik yerleşimi ve nüks hastalarda yama kullanmaktadır[11,12]. Biz de bu endikasyonlara uyarak nüks olgularda, zayıf krus saptananlarda ve midenin toraks içinde yer almasına neden olan büyük fıtıklarda yama uyguladık. Bu uygulamalarımızda Granderath'ın tanımladığı 4 cm² ve üstü hiatal açıklık kavramlarını esas aldık. Birçok cerrah krusları dikişle yaklaştırdıktan sonra yamayı kruslar üzerine sermektedir[9,10,12]. Bu cerrahlar yamanın özofagus ile daha az temasta olacağını savunmaktadırlar. Biz de olgularımızda bu tekniği uyguladık. Fakat daha az bir grup cerrah ise mevcut hiatal açıklığı kapatmadan yamayı açıklık üzerine sererek gerilimsiz onarım tercih etmektedirler[7,13]. Ancak tartışıldığı gibi bu uygulamalarda yama özofagusa daha fazla temas etmektedir. Soricelli ve ark.[5] gerilimsiz teknikle, kruroplasti ve yama uygulanan grupların karşılaştırılması sonrası nüks oranının %'den %'e düştüğünü belirtmektedirler. Uygulanan yama boyutları ve şekli değişmektedir. Küçük bir üçgen yama parçasından A, U, H, O şeklinde yama uygulamaları yapılmaktadır[9,12]. Bizim tercihimiz U şeklinde olup geniş yama uygulamasıdır. İntraabdominal boşluğa atılan yamayı, boyutlarını kişiye özel olarak (tailoring) keserek ayarlamaktayız. Hiatal açıklıktaki defektin fıtık olduğu göz önüne alınırsa oldukça dinamik bir bölge olan hiatusta uygulanacak küçük yamalar fıtık cerrahisi prensiplerine uymamaktadır. Küçük yama uygulamasında oluşan fibrotik dokunun zayıf taşıyıcı özelliğinden dolayı, hiatal açıklığı oluşturan orifisin geniş olarak kapatılmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz. Değişen diğer bir konu da yama materyallerinin seçimidir. Bu amaçla PP (polipropilen), PTFE (politetrafloraetilen), kompozit yamalar ve son zamanlarda biyolojik yamalar kullanılmaktadır[14]. Bizim tüm hastalarımızda kompozit yama (dynamesh) kullanılmıştır. Tarafı belirlenmiş olan bu yamalarda kompozit taraf karın boşluğuna getirilmiştir. Dünyada PP yamalar en sık kullanılan yamalardır. Karın içinde geçmiş dönemlerde çeşitli operasyonlarda kullanılan bu yamalara ait komplikasyonlar söz konusu olduğundan bizim tercihimiz kompozit yamalar yönünde olmaktadır. PTFE uygulamaları yetersiz doku bütünleşmesi ve tespit (kalınlıkları nedeniyle) problemleri nedeniyle tercih edilmemiştir[15]. Son yıllarda yaygın olarak kullanıma giren biyolojik yamalar pahalı olmaları ve bir çoğunun domuz kaynaklı olmaları, kullanımda bizim açımızdan düşündürücü olmuştur. Günümüzde dört tip biyolojik yama bulunmaktadır. Asellüler bovin perikardium (Tutomesh/ tutogen, Veritas/Synovis), human cadaveric dermis (Alloderm/lifeCell, FlexHD/Ethicon ), Porcine small intestine submucosa (Surgisis/Cook) ve porcine dermal collagen (Pelvicol, Collmend/ Bard, Permacol/Covidien) kullanılmaktadır[14]. Biyolojik yamaların abdominal fıtık onarımındaki başarılı uygulamalarının hiatal fıtık onarımları için de iyi bir aday olacağı vurgulanmaktadır[14]. Literatürde bildirilen çok ender olarak yama erozyonuna bağlı organ rezeksiyonu ve kayıplarına karşı biyolojik yamaların geliştirildiği belirtilmektedir[9,14,16]. Literatürde düşük sayıda bildirilen yama problemlerinin yama kullanımı için kontrendikasyon oluşturmayacağı vurgulanmaktadır[5]. Yama tespitinde sütürler, metal tespitler ve yapıştırıcılar gibi değişik materyaller de kullanılmaktadır[17]. Kruroplasti üzerine posteriordan yerleştirdiğimiz yama protack ile tespit edilirken kruslar üzerine sağdan ve soldan uzanan yama bacaklarını birer sütür ile diyafragmatik tendinöz yapılara tespit etmekteyiz. Son uygulamalarımızda tespit için absorbatack kullanmaktayız. Literatürde tespitlere de ait ender komplikasyon bildirilmiştir[18]. Literatürde yama uygulaması sonrası disfaji oranının %13'lerin üzerinde olduğu bildirilmiştir[16]. Uyguladığımız U şeklindeki teknikte darlık ve disfajiye neden olmamak amacıyla özefajiyal orifisin anterioru boş bırakılmaktadır. Kısa izlem süresi içinde hiçbir olgumuzda yama uygulamasına bağlı sorun yaşanmamıştır.

Sonuç olarak, hiatal fıtıklarda endikasyon oluştuğunda yama uygulaması nüksleri belirgin olarak azaltmaktadır. Henüz rutin uygulanmasında endikasyon, yamanın şekli, tipi, materyal ve tesbiti konusunda ortak nokta oluşmamıştır. Yama kullanımına ait uzun dönem sonuçları yetersizdir. Bugünkü bilgimizle yamaya bağlı komplikasyonlar gözardı edilecek kadar az olup, yama uygulamasının nüks oluşmaması açısından getirdiği kazanım daha fazla gözükmektedir. Yama uygulaması yaptığımız olguların kısa dönem takiplerinde sorun oluşmamakla birlikte uzun dönem takiplerin getireceği sonuçlar bu cerrahideki başarıyı belirleyecektir.

Kaynaklar

1. Wright RA, Hurwitz AL. Relationship of hiatal hernia to endoscopically proved reflux esophagitis. Dig Dis Sci ; doi/BF funduszeue.info
2. Herbella FA, Patti MG, Del Grande JC. Hiatal mesh repair- current status. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. ; doi/ SLE.0bee6e2a funduszeue.info org//SLE.0bee6e2a doi/s funduszeue.info
3. Allison PR. Reflux esophagitis, sliding hernia and the anatomy of repair. Surg Gynecol Obstet ;
4. Fusco EM. The repair of hiatus hernia with tantalum mesh Milit Med. ;
5. Sorricelli E, Bossa N, Genco A, Cipriano M. Longterm results of hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery. Surg Endosc ;
6. Basso N, Rosato P, De Leo A et al. Tension free hiatoplasty, gastropheric anchorage, and fundoplication in the laparoscopic treatment of paraesophageal hernia. Surg Laparosc Endosc ; doi/ funduszeue.info
7. Edelman DS. Laparoscopic paraesophageal hernia repair with mesh. Surg Laparosc Endosc ;
8. Hui TT, David T, Spyrou M et al. Mesh crural repair of large paraesophageal hiatal hernias Am Surg ;
9. Turkcapar A, Kepenekçi İ, Mahmoud H, Tuzuner A. Laparoscopic fundoplication with prosthetic hiatal closure World J Surg ; doi/s funduszeue.info
10. Champion JK, Rock D. Laparoscopic mesh cruroplasty for large paraesophageal hernias. Surg Endosc ; doi/s funduszeue.info
11. Lee E , Frisella MM, Matthews BD et al. Evaluation of cellular human dermis reinforcement of the crural closure in patients with difficult hiatal hernias. Surg Endosc ; doi/ s funduszeue.info
12. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM et al. Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failed antireflux surgery Arch Surg ; doi/archsurg funduszeue.info
13. doi/s funduszeue.info doi/s funduszeue.info
14. Gryska PV, Vernon JK. Tention-free repair of hiatal hernia during laparoscopic fundoplication: a ten-year experience. Hernia ; doi/ s funduszeue.info
15. Antoniou SA, Pointer R, Granderath FA. Hiatal hernia repair with the use of biologic meshes. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech ; doi/ SLE.0bead56c funduszeue.info org//SLE.0bead56c doi/sz funduszeue.info z
16. Griffith PS, Valentia V, Qurashia K, et al. Rejection of goretex mesh used in prosthetic cruroplasty. A case series. Int J Surg ; doi/j. ijsu funduszeue.info ijsu
17. Stadlhuber RJ, Sherif AE, Mittal SK, et al. Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal clouse: a 28 case series. Surg Endosc ; doi/s funduszeue.info
18. Jenkins ED, Lerdsirisopon S, Costello KP et al. Laparoscopic fixation of biologic mesh at the hiatus with fibrin or polyethylene glycol sealant in a porcine model. Surg Endosc ; doi/sy funduszeue.info y
19. Kemppainene E, Kiviluoto T. Fatal cardiac tamponade after emergency tension free repair of a large paraesophageal hernia. Surg Endosc ;