Ck Yüksekliği Acilci

Mendeley

Özet:

Amaç: Acil Servise başvuran ve CK yüksekliği tespit edilen hastaların geliş şikâyetlerini ve CK yüksekliği yapan nedenleri tespit etmeyi amaçladık. Materyal ve Metod: Bu klinik çalışma, Ocak ve Haziran ayları arasında altı ay boyunca çeşitli şikâyetlerle acil servisimize başvuran ve yapılan ilk rutin tetkikleri neticesinde CK yüksekliği saptanan 118 hasta ile yapıldı. Hastalardan CK tetkikinin istemi acil serviste çalışan doktorun isteği doğrultusunda gerçekleşti ve CK istem endikasyonu sorgulanmadı. CK değerleri yüksek olan 118 hastanın yaşı, cinsiyeti, şikâyeti, öz geçmişi, kullandığı ilaçları ve kesin tanılarını içeren bilgiler ayrı olarak hazırlanmış formda toplandı. CK yüksekliği saptanan hastalar 3 gruba ayrıldı. Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların % 66,1’i erkek, % 33,9’u kadındı. CK değerleri 203 ile 6274 arasında değişmekte olup ortalama CK değeri 812,17±975,45 olarak saptandı; medyan değeri ise 417 olarak bulundu. Olguların şikâyetleri incelendiğinde; %29,7 oran ile göğüs ağrısı ve göğüste sıkışma hissisık olarak tespit edildi. CK yüksekliği nedenlerine baktığımızda ilk sırada %24,6 ile AKS (Akut Koroner Sendromlar), sonrasında %16,1 ile enfeksiyon ve %13,6 ile ilaç kullanımı geldiği tespit edildi. Çalışmamızda CK yükselmesi yapan ilaçları incelediğimizde birinci sırada beta blokörlerin olduğu, bunu sırası ile statinler ve diüretiklerin izlediği tespit edildi. Sonuç:  Acil Servise başvuran hastalar arasında serum CK yüksekliğifazla kardiyovasküler sistem hastalıklarında görülmektedir. Buna bağlı olarak da CK yüksekliği olan hastalardasık şikâyet göğüs ağrısı olarak karşımıza çıkmaktadır.

Anahtar Kelimeler:

Merhaba,
Bu yazımızda hepimizin nöbetlerde aslında sıkça karşılaştığı ama ön tanı listemizde hak ettiği sırada olmadığını düşündüğüm bir tanıdan, rabdomiyolizden bahsedeceğiz.

Nonspesifik şikayetlerle başvuran hastada izole CK-MB / AST / LDH / kreatinin / potasyum yüksekliği birden her şeyi karıştırabilir. İşte tam o anda kafamızda bir zil çalmalı ve rabdomiyolizi hatırlamalıyız. Çünkü az sonra detaylandıracağımız gibi rabdomiyoliz aslında bir “sonuç” gibi görünse de –ve nedeni her zaman bulamasak da- komplikasyonları önlemek adına tedavi protokollerimizi ve takibimizi değiştiren bir sonuç. Rabdomiyolizin aklımıza gelmesi tam da bu nedenle önemli.

O zaman hadi başlayalım:

Etiyoloji

Rabdomiyoliz kısaca herhangi bir sebeple iskelet kasının yıkımı. Etiyolojide de çok uzun bir listemiz var. En sıkları alkol ve ilaç kötüye kullanımı, ilaç yan etkileri, kas hastalıkları, travma olmak üzere etiyolojide yer alabilecek durumları aşağıdaki tabloda¹ görebiliriz.

Günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız egzersiz ilişkili rabdomiyolizi biraz detaylandıralım. Normalde düzenli egzersiz yapmayan kişilerde rabdomiyoliz riskinin daha fazla olduğunu, hipertermi, terleme bozuklukları (antikolinerjik ilaç kullanımı gibi), hipokalemi, orak hücreli anemi gibi ek durumların varlığında rabdomiyoliz riskinin arttığını akılda tutmakta fayda var. Özellikle “çok aşırı” kas kullanımı sonrası, maraton koşucularında olduğu gibi, asemptomatik miyoglobinemi, miyoglobinüri de görülebilir ve semptom olmasa da böbrek yetmezliği açısından hastaların takip edilmesi gerekmektedir. Ayrıca kas kullanımı dışı sebeplere bağlı rabdomiyolize göre egzersiz ilişkili rabdomiyoliz daha iyi seyirlidir.

Yine deprem kuşağında bulunan bir ülkede yaşamamız ve bu konuyla ilgili acı deneyimlerimiz de bulunması sebebiyle crush sendromuna değinelim. Marmara depreminde referans hastanelere getirilen 43.953 hastanın 639’unda (%1,5) böbrek yetmezliği bulguları tespit edilmiş olup, bu hastaların 477’sinin (%74,6) hemodiyaliz ihtiyacı gelişmiştir.² Sadece bu rakamlar bile durumun vahametini bizlere hatırlatmaktadır. Deprem, trafik kazası gibi multitravma geçiren hastalarda diğer travmatik patolojilerin yanında rabdomiyoliz mutlaka aklımızda olmalı.

İlaç ilişkili rabdomiyoliz ile ilgili aslında kolaylıkla aklımıza gelebilecek yasadışı ilaç (eroin, kokain gibi) kullanımının yanında ülkemizde de sıkça reçete edilen statin grubunun altını çizmekte fayda var. Günümüzde hem kolesterol yüksekliğinin tedavisinde hem de koroner arter hastalığını önleme amacıyla sıkça reçete edilen statinler aslında direkt miyotoksik etkili. Bu etkileri sebebiyle sıklıkla miyalji, kas güçsüzlüğü gibi yan etkileri görülmektedir. Bunun yanında %0,5-1 oranında klinik rabdomiyolize de sebep olabilmektedir. Oran az gibi görünse de reçete edilme sıklığı göz önüne alındığında ne kadar kalabalık bir hasta populasyonu olduğu fark edilecektir.

Patofizyoloji

Rabdomiyoliz temelde myositlerin parçalanması ile hücresel içeriğin hücre dışına çıkmasına bağlı bir tablo olmakla beraber, bu parçalanmaya giden yolda farklı mekanizmalar işlemektedir. Etiyolojiye göre patofizyolojik yolaklar değişse de son ortak yolun hücre içi kalsiyum düzeyinin artması olduğu söylenebilir. (Şekil 1)³

Klinik

Klinik prezentasyon, kas yıkımının ve komplikasyonların ciddiyetine bağlı olarak, hafif subklinik tablo ile ciddi hayatı tehdit edici durum arasında değişkenlik gösterebilir. Klasik triad akut miyalji, geçici kas güçsüzlüğü ve koyu renkli idrardır, fakat bu triad hastaların yaklaşık %10’unda görülebilmektedir. En sık semptomlar kas ağrıları, güçsüzlük ve kaslarda “şişme” hissidir. Sıklıkla proksimal alt ekstremite kasları etkilenir. Bunun dışında hastalar bulantı kusma, halsizlik, kırgınlık gibi şikayetlerle de başvurabilmektedir. Hastalarda komplikasyon olarak gelişebilecek akut böbrek yetmezliği ilerleyen dönemde üremik ensefalopatiye sebep olup hastalarda bilinç bulanıklığına da yol açabilir.

Tanı

Kreatin Kinaz

Tanıda kullanılacak temel tetkik serum kreatin kinaz (CK) düzeyidir. Üst limitin 5 katı yükseklik (≈1000 U/L) rabdomiyoliz için tanısaldır.

• CK normalde enerji rezervuarıdır (Kreatin + ATP = Kreatin kinaz + ADP); hasar sonrası 2-12 saatte yükselir, 24-72 saatte pik yapar ve 5-10 günde geriler.
• Kronik kas hastalığı veya genetik hastalıkları olan hastalarda rabdomiyoliz durumu olmadan da CK yüksek seyredeceğinden bu hastalarda karar bazal CK düzeyleri ile karşılaştırmalı olarak verilmelidir.
• CK düzeyinin yüksekliği kas yıkımının ciddiyeti ile korele olmakla beraber böbrek yetmezliği gelişme riski ile ilişkili değildir.
• Büyük kısmından iskelet kası ve kalp kasında bulunan izoenzim CK-MM sorumludur. Daha çok kalp kasında bulunan formu olan CK-MB de yükselebilir, fakat totalin %5’ini aşmaz.

Miyoglobin

• Hem ve globin içeren koyu kırmızı renkli bir proteindir ve temel görevi iskelet ve kalp kasına oksijen taşımaktır.
• Böbrekte glomerullerden filtre edilir, kıvrımlı tübülde hem ve globin ayrılır, reabsorbe edilir. Asidik ortamda Fe-hem bileşimi ve reaksiyon sırasında hidroksil grupları açığa çıkar.
• Kanda 1-3 saatte pik yapar, 24 saatte düşer. Yarı ömrünün kısa olması sebebiyle tanıda kullanılamamaktadır.
• Serum kons. >0.3 mg/L olduğunda ve böbrek atılım eşiği olan 1.0 mg/dL aşıldığında reabsorbsiyon yeterli düzeyde yapılamaz, idrar miyoglobin düzeyi artar, idrar rengi koyulaşır.
• Hem içerdiği için miyoglobinüri durumunda dipstick idrar testlerinde kan+ görülür, fakat eritrosit görülmemesi ile hemoglobinden ayrılır.
• Normal idrar testi rabdomiyolizi ekarte ettirmez.

Diğer laboratuvar bulguları

Temel olarak intrasellüler içeriğin hücre dışına çıkmasına bağlı olarak; hiperkalemi, hiperfosfatemi, metabolik asidoz, hiperürisemi görülür. Erken dönemde Ca-ATPaz pompa disfonksiyonu sebebiyle Ca hücre içine girer ve hipokalsemi görülebilir fakat ilerleyen dönemde yine hücre yıkımıyla beraber hiperkalsemi gelişebilir.

Ne zaman rabdomiyoliz düşünelim?⁴

• Miyalji + koyu renkli idrar
• Etiyolojide yer alan etmenlerin varlığında; kas hassasiyeti, hücresel yıkımı gösteren laboratuvar bulguları veya böbrek yetmezliği

Komplikasyonlar

Rabdomiyolizde her zaman etiyolojiyi belirleyemesek de tedavide önceliğimiz esas morbidite ve mortaliteden sorumlu olan komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesidir. Patofizyoloji açısından baktığımızda komplikasyonları aşağıdaki gibi sınıflayabiliriz:

Bu noktada özellikle mortalite ve morbidite ile en ilişkili komplikasyon olan böbrek yetmezliğini biraz detaylandıralım:

Rabdomiyoliz İlişkili Akut Böbrek Yetmezliği

• Miyoglobin 3 sinerjistik mekanizma ile böbrek yetmezliği patogenezinde rol oynar:

1. Renal vazokonstrüksiyon. Özellikle intravasküler volümün üçüncü boşluğa kaçışı sebebiyle hipotansif veya hipovolemik seyreden hastalarda bu mekanizma daha da etkilidir.
2. Akut tübüler nekroz. Asidik ortamda miyoglobin ferrihemat ve globine ayrışır; ferrihemat proksimal kıvrımlı tübül epitelinde direkt sitotoksik etkilidir.
3. Distal tübüler obstruksiyon. Miyoglobin, özellikle asidik ortamda, distal tübüllerde silendir oluştururak obstruksiyona neden olur.
   Her 3 mekanizmanın da hipovolemi, hipotansiyon ve asidoz durumunda etkisi artmaktadır.

• CK yüksekliğinin böbrek yetmezliği gelişme riski ile tek başına korele olmadığını ifade etmiştik. Fakat bir rabdomiyoliz hastasını takip ederken böbrek yetmezliği gelişme riskini öngörmek için McMahon Skoru⁵ kullanılabilir. Skorlamada <6 puanda kalan hastalarda diyaliz gerektirecek böbrek yetmezliği gelişme riski %3 düzeyinde iken, >10 puanda bu oran %62. Henüz prospektif validasyonu yapılmamış olan bu skorlamaya göre tedavi veya taburculuk planlamak şu an için çok mümkün gözükmemekle beraber, “daha ciddi” hastayı ayırmada faydalı olabilir. Bu konuyla ilgili ileri araştırmalara ihtiyaç var.

Tedavi

Tedavide hedefler; altta yatan tespit edilebilen patolojinin tedavisi ve komplikasyonların önlenmesi/tedavisi şeklindedir.

Hem nefrotoksisitenin önlenmesi hem de üçüncü boşluğa kaçan intravasküler volumun yerine konması için temel tedavi sıvı resüsitasyonudur. Ek hastalıklar kontrendikasyon oluşturmuyorsa; 300 ml/h idrar çıkışı sağlanacak şekilde ilk 24 saatte 1-2 L/h şeklinde hidrasyon yapılmalıdır. Öncelikle normal salin tercih edilebilir, takipte hiperkloremik metabolik asidoz açısından dikkatli olunmalı ve lüzum halinde İsolyte gibi dengeli solusyonlara geçilmelidir.

Sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu, asidik pH’ta nefrotoksik etkisi artan miyoglobini önlemek adına teorik olarak anlamlı gibi görünse de kanıtlanmış faydası yok.⁶ Derin asidemisi olan, bikarbonatı düşük, hipokalsemisi olmayan hastada verilebilir. Eğer verilecekse idrar pH>6.5 ve serum pH 7.40-7.45 düzeyinde tutulacak şekilde takip edilerek 130 mEq/L sodyum bikarbonat 1L %5 dex içinde 200 mL/h hızında verilebilir.

Mannitol ve loop diüretiklerin idrar çıkışını arttırarak nefrotoksik etkiyi önleyeceği öngörülmüş olsa da tam tersine intravasküler volumu azaltarak idrar çıkışını arttırdıklarından tedavide yerleri yok.

Renal replasman tedavisi (HD), miyoglobin büyük bir molekül olduğundan nefrototoksisiteyi önlemede etkili olmasa da böbrek yetmezliği gelişmesi durumunda rutin HD endikasyonları varlığında kullanılır.

Takip-Taburculuk

Hafif semptomları olan, etiyolojisi tespit ve tedavi edilebilen, normal vital bulguları olan, elektrolit ve böbrek fonksiyon testleri normal olan, oral alımı tolere edebilen ve CK düşme eğiliminde olan hastalar takip önerilerek acil servisten taburcu edilebilir. Nedeni belli olmayan, böbrek hasarı gelişen, elektrolit imbalansı olan, tekrarlayan rabdomiyoliz atakları olan hastalar tedavi ve ileri tetkik için yatırılmalıdır.

Kaynaklar

Kreatin Kinaz Nedir?

İskelet kası, kalp kası ve az miktarda beyinde bulunan kreatin kinaz (CK) bir enzimdir. Bu bölgelerde hasar oluşması halinde hasar gören hücrelerden açığa çıkan kreatin kinaz kanımızda yüksek oranda tespit edilir.

Kreatin kinazın üç farklı tipi vardır ve her biri farklı bir yerde bulunur. CK-MM genellikle iskelet kaslarında bulunurken, CK-MB kalp kasında, CK-BB ise beyinde yer alır.

Doktorunuzun kreatin kinaz değerinin ölçümünü istemesine neden olabilecek belirtiler arasında şunlar bulunur:

• Kas ağrısı ve kramplar, kas travması,
• Kas zayıflığı, güçsüzlük, 
• Denge sorunları, 
• Uyuşma veya karıncalanma hissi,
• Koyu idrar.

Ayrıca daha önce kaslarınızdan yaralandıysanız ya da felç geçirdiyseniz yine doktorunuz tarafından kreatin kinaz testi istenebilir. Enkaz altından kurtarılanlarda, kaza mağdurlarında da bu enzimin görülmesi gerekebilir.

Kreatin Kinaz Kaç Olursa Tehlikelidir?

Hem erkekler hem de kadınlar için düşük normal sınır yaklaşık 20 – 30 U/L'dir. Erkekler için üst normal sınır 200 ila 395 U/L, kadınlar için normal üst sınır 207 U/L seviyesindedir.

Kreatin Kinaz Yüksek Olursa Ne Olur?

Kandaki kinaz miktarı kreatin kinaz testi ile ölçülür. Ölçülen değerin yüksek olması her zaman bir sağlık sorununuz olduğu anlamına gelmez. Yoğun egzersiz yapmak, kaslı bir vücut yapısına sahip olmak kreatin kinaz değerinin yüksek çıkmasına neden olabilir ve bu sonuç her zaman bir hastalıktan kaynaklanmaz. Bazı ilaçların kullanımı da değerin yüksek çıkmasına neden olabilir.

Sonuçlarınız olması gereken değer aralığından yüksekse doktorunuz hasar gören bölgeyi belirlemek için daha detaylı enzim testleri ister. Bu testlerde CK-MM (İskelet kası kaynaklı hasarı tespit eder), CK-MB (Kalp kası hasarını tespit eder), CK-BB (Beyin hasarını tespit eder) izoenzimleri ölçülür.

Kreatin Kinaz Yüksekliğinin Sebepleri

Bu etkenlerin dışında ölçülen yüksek kreatin kinaz değeri iskelet kaslarında, kalp kaslarında ya da beyinde bir hasar olduğuna işaret edebilir.
Altta yatan olası sağlık sorunları arasında şunlar bulunur:

Kas Hastalıkları:
Duchenne Müsküler Distrofi (DMD): Genetik geçişli bu hastalıkta iskelet kasları zayıftır ve bu durum işlev kaybına neden olur. Sıklıkla erkek çocuklarda görülen nadir bir sağlık sorunudur. 
Rabdomiyoliz: Bu durumda iskelet kasları, kas hastalığı ya da başka bir nedenle parçalanır ve kreatin kinaz kana karışır. 

Kas Yaralanmaları:
Kas yaralanmaları kazalarda alınan darbelerle ya da aşırı egzersiz nedeniyle oluşur. Zorlanan kaslar ezilir, gerilir ve yırtılır. Üçüncü derece yanıklar ve elektrik çarpması gibi kazalar da kas yaralanmaları grubunda yer alır.

Kas İltihabı (Miyozit):
Polimiyozit: Halk arasında iltihaplı kas romatizması olarak bilinen bu hastalıkta özellikle gövdeye yakın kaslarda güçsüzlük vardır.
Dermatomiyozit: Nadir görülen dermatomiyozitte kas zayıflığı ve deride döküntü görülür.
Piyomiyozit: Bir diğer nadir görülen piyomiyozit durumunda kasta bakteri kaynaklı enfeksiyon oluşur.

Kalp Krizi – Kalp Kası İltihabı (miyokardit): 
Kalp krizi geçirdiğiniz ya da kalp kasında iltihap olduğuna işaret eder.

Beyin Hasarı- Felç:
Felç -beyin hasarı yaşadığınıza işaret eder.

Bunların dışında bazı hastalıklar da yüksek kreatin kinaz seviyesine neden olabilir. Bu sağlık sorunları arasında şunlar bulunur: 

• Tioid, Addison (2d yeter) Hastalığı, Cushing Sendromu gibi hormonla ilintili rahatsızlıklar,
• Uzun süren cerrahi operasyonlar,
• Vücutta yaşanan farklı nedenlere dayalı (virüs, bakteri, parazit, mantar) enfeksiyonlar,
• Lupus ve romatoid artrit rahatsızlıkları,
• Çölyak,
• Böbrek yetmezliği,
• Yüksek ateş.

Kreatin Kinaz Düşüklüğü ve Sebepleri

Kreatin kinaz düşüklüğünün sebepleri arasında birçok faktör bulunur. Bu etkenleri şöyle sıralayabiliriz:

1) Düşük Kas Miktarı
Kreatin kinaz düşüklüğünün en sık görülen nedeni aktivite eksikliği, hareketsizlik, farklı hastalıklar ve ileri yaşa ve beslenme yetersizliğine bağlı kas azalmasıdır,

2) Otoimmün Hastalıklar
Yine lupus ve romatoid artrit gibi bazı otoimmün rahatsızlıklara bağlı olarak kreatin kinaz düşüklüğü gelişebilir. Enflamasyonun miktarına bağlı olarak kreatin kinaz düşüklüğü daha ileri seviyelere ulaşabilir. 

3) Gebelik
Toplam kreatin kinaz seviyeleri gebeliğin 3 – 6’ncı ayları arasında azalma gösterebilir.

Kreatin kinaz düşüklüğü sağlık üzerinde bazı etkileri olabilir. Bunları şöyle sıralayabiliriz.

1) Bayılma 
Yapılan bir araştırmaya göre kreatin kinaz düzeyi düşük insanların bayılma ihtimali olmayanlara göre yüzde 73 oranında yüksek çıkmıştır,
2) Can Kaybı Riski
Yapılan iki araştırmanın sonuçlarına göre kreatin kinaz düşüklüğü ve kritik hastalığı ve kronik böbrek sorunu olan kişilerde can kaybı ihtimali artmaktadır.

Kreatin kinaz seviyenizi yükseltmek için bazı yaşam tarzı değişikliklerine gidebilirsiniz. Bunları söyle sıralayabiliriz:

1) Spor
Spor yapmak kaslarınızı güçlendirir ve geliştirir. Artan kas miktarına bağlı olarak kreatin kinaz seviyeniz yükselebilir. 
2) Diyet Düzenlemesi
Beslenmenizde protein miktarını artırarak kas yapımına katkıda bulunabilirsiniz. Bunun için takviye besinlerden de yararlanabilirsiniz ancak bu kararı doktorunuzla birlikte vermelisiniz.