Hemofili Nedir

Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı Başkanı Dr.Öğr.Üyesi Yusuf Ziya Aral 17 Nisan Dünya Hemofili Günü olması nedeniyle Hemofili hakkında ayrıntılı bilgi verdi.

Hemofili nedir?

Faktör VIII veya IX eksikliği sonucunda gelişen nadir bir kalıtsal kanama bozukluğu olup, eklem içi (hemartroz) ve kas içi (hematom) kanamalarla kendini gösteren bir grup hastalık olduğunu belirten Dr.Öğr.Üyesi Yusuf Ziya Aral faktör VIII eksikliği Hemofili A, faktör IX eksikliği ise Hemofili B olarak adlandırıldığını belirtti.

Sıklık

Dr.Öğr.Üyesi Yusuf Ziya Aral “Hemofili A yaklaşık 5, erkek doğumunda 1 olarak görülürken, sıklığı hemofili B’ye göre kat daha fazladır. Tüm hemofiliklerin %85’ini hemofili A, %15 kadarını ise hemofili B oluşturmaktadır.”dedi.

Genetik

funduszeue.info Hemofili, X’e bağlı resesif geçiş gösteren doğumsal bir kanama bozukluğudur. Hastalık çoğunlukla taşıyıcı kadınlardan, erkek çocuklarına geçmektedir. Hastalık çok nadir olmakla birlikte kız çocuklarda da görülebilir. Olguların yaklaşık 1/3 kadarında aile öyküsü olmaksızın hastalık spontan de-novo mutasyonlar ile ortaya çıkabildiğini belirtti.

Klinik tanı

Erken çocukluk döneminde kolay ekimoz oluşumu, özellikle eklem içi ve kas içi spontan kanamaların varlığı ve girişimler- travma sonrası beklenenden uzun süren kanama öyküsünün varlığı hemofiliyi akla getirmelidir. Kanama bulguların ağırlığı faktör VIII veya IX’un eksiklik derecesiyle doğrudan ilişkilidir. Faktör aktivitesi <%1 olan hastalar ağır hemofili kliniği gösterirken % arasında olanlar orta hemofili ve >%5 olanlar hafif hemofili kliniği gösterirler.

Eklem boşluğuna kanama (hemartroz) ve kas içine kanama (hematom) hastalığın en tipik özelliğidir. Hastalığın ağırlık derecesi ve karşılaşılan travmayla ilişkili olarak yenidoğan döneminde vakum uygulamasına bağlı kafa içi, subdural veya periostal kanamalar olabilir. Orta veya ağır hemofili tanılı çocuklarda emekleme ve yürümeye başladıktan sonra eklem kanamaları, hematomlar ve travmatik ağız içi kanamalar oluşmaya başlamaktadır. Hastaların önemli bir kısmı ise sünnet sonrasında durdurulamayan kanama nedeniyle tanı almaktadırlar

Laboratuvar tanı

 FVIII veya FIX eksikliğinde aPTZ uzar. Hemofilide trombosit sayısı, kanama zamanı, protrombin zamanı ve trombin zamanı testleri normaldir. aPTZ’deki uzama ve bu uzamanın faktör eksikliği olduğu görüldükten sonra kesin tanıya yönelik olarak öncelikle faktör VIII olmak üzere faktör VIII veya IX aktivitesi çalışılır. FVIII düzeyi düşük olan hastalarda ise vonWillebrand Hastalığı dışlanmalıdır.

Hemofilide faktör tedavisi nasıl uygulanır?

Hemofilide kanadıkça tedavi (epizodik tedavi, on demand tedavi) ve profilaksi olmak üzere 2 çeşit tedavi yaklaşımı vardır. Profilaksi intermittan (aralıklı, periyodik) ve düzenli (regüler, kontinü) olmak üzere 2 şekilde uygulanabilir.

Kanamayı önlemek için başlanan kısa süreli profilaksi (örneğin, cerrahi sırasında ve sonrasında verilen profilaksi) intermittanprofilaksi olarak adlandırılır. Bir yılda en azından 45/52 hafta (%85) verilen profilaksiye düzenli profilaksi denir.

Kanadıkça tedavi mi? Profilaksi mi?

Profilaksi ağır hemofili hastalarda altın standart tedavidir. Profilaksinin yaygınlaşması önündeki en önemli bariyer ise yüksek maliyettir.

Hangi tip profilaksiyi tercih edelim?

Sekonderprofilaksi yanı sıra uygun olan çocuklarda primerprofilaksinin de başlanması önerilir. İlk profilaksinin 6 aylıktan önce başlanılması önerilmez. İlk profilaksi kararında hematom varlığı önemlidir. Ciddi kanama görülebileceğine işaret eder. Sadece ekimoz varlığında ise profilaksi önerilmez.

İnhibitörden korunma yolları

İnhibitörlü hastalarda tedavi masrafının yaklaşık 5 kat artması nedeniyle elden gelen tüm olanakların kullanılması gerekmektedir.

• Öncelikle erken bebeklik döneminde gereksiz FVIII tedavisinden sakınılmalıdır.
• Tek seferlik dozu hesaplarken yuvarlama yapılmamalı: >50 IU/kg verilmemeli
• Vital olmayan kanamalarda (akut hematom ve hemartrozlarda, groshematürilerde) 3 günden fazla FVIII verilmemeli.
• Sünnet gibi elektif ameliyatlar 50 uygulama günü tamamlanmadan yapılmamalı.
• Rutin bebeklik aşılamaları sırasında veya akut enfeksiyonlar sırasında rutin olarak FVIII kullanılması önerilmez. Aşılar IM değil, subkutan yapılmalıdır.

Hemofili Bakımında Genel İlkeler

•  Kanamanın önlenmesi amaç olmalıdır. Uygun olan çocuk ve erişkin hastalar profilaksi programına alınmalıdır.

•   Her hasta hemofili tipini, ağırlık derecesini, inhibitör durumunu, kullanılan faktör tipini, tedavi eden doktor/merkezin adını içeren ve kolayca ulaşılabilen bir kimlik kartı taşımalıdır.

•   Akut kanamalar, en kısa zamanda (mümkünse 2 saat içinde) tedavi edilmelidir.

 •  Tüm ciddi kanamalar hastane ortamında tedavi edilmelidir. Ağır kanama şüphesi tedaviye başlamak için yeterlidir. Klinik ve laboratuvar sonuçları beklenmeden tedaviye hemen başlanmalıdır. •  Uygun dozda faktör verilmesine rağmen kanama kontrol altına alınamaz ise, inhibitör varlığından şüphelenilmeli, faktör düzeyi ölçülmeli ve inhibitör varlığı araştırılmalıdır.

• Herhangi bir girişimsel işlem öncesinde uygun faktör düzeyi sağlanmalıdır.

• Optimal tedavi için hasta, doktor, tedavi merkezi arasındaki iletişim çok önemlidir.

• Damar yoluna aşırı özen gösterilmelidir.

• Kas içi girişimlerden kaçınılmalıdır.

• Analjezi için parasetamol güvenli bir seçenektir. Trombosit işlev bozukluğu yapan ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır.

• Hastanın aktif yaşamını engellemeyecek şekilde, olabildiğince travmadan uzak kalması sağlanmalıdır.

• Hastanın, anne ve babanın yeterli eğitimi sağlandıktan sonra koruma ve hafif/orta kanamaların tedavisi ev şartlarında yapılabilir.

• Düzenli egzersiz önerilmelidir. Travma oluşturabilecek sporlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. En uygun egzersiz yürüyüş ve yüzmedir.

Hemofili’de Faktör Dışı Tedavi Uygulamaları

Desmopressin: Endotel hücrelerinden FVIII’in kana salınımına neden olarak  FVIII düzeyini kat artırır. Hafif ve orta hemofili olgularda desmopressin testi yapılarak etkili olup olmadığının belirlenmesi önerilmektedir.

Transamin: En etkili olduğu kanama tipi ağız içi, nazofarinks, uterus ve GIS kanamalarıdır. Cerrahi girişimlerde özellikle mukozal kanamalarda hafif/ orta/ağır hemofilide önerilir. Ancak hematüri ve tromboembolik olay varlığında kontrendikedir.

Fibrin yapıştırıcı: Lokal hemostaz sağlamasının yanında yara iyileşmesine de katkıda bulunur. Umulandan fazla kanama olasılığı olan (örn: inhibitörlü hastalar) ve sünnet, diş çekimi, psödotümör rezeksiyonu gibi ortopedik işlemlerde ve vaskuler dokudan zengin alanlara (karaciğer, dalak) yapılan girişimlerde yararlı bir yardımcı tedavi metodudur

Ankaferd kanama durdurucu: “Anka" zümrudüanka kuşundan, "ferd" osmanlıca'dan gelmektedir (tek, eşi benzeri olmayan demektir). Kekik, meyan, asma yaprağı, ısırgan otu ve havlıcan özütlerinden oluşmaktadır. Klasik koagülasyonkaskad sisteminden bağımsız olarak ‘protein network’ ortamında vital fizyolojik eritrosit aggregasyonu yoluyla hemostatik etki göstermektedir. İnhibitörü olan ve olmayan hastalarda faktör tedavisine yanıtsız diş çekimi, sünnet ve dış kanamalarında etkinliği gösterilmiştir.

Yeni tedavi yaklaşımları

Antitrombotik yolağın (Protein C yolağı, Anti-trombin yolağı, TissueFactorPathwayInhibitor (TFPI) yolağı) inhibisyonu; Alterneby-passing ajanlar (FX varyantları, FV varyantları, FIX varyantları, Bispesifik antikor); non sense mutasyon supresyonu ve gen nakli çalışmaları yapılmaktadır. Gen nakli çalışmaları yanısıra özellikle antitrombotik yolağın inhibisyonu ve bispesifik antikor (Resim 1) tedavisi subkutan kullanım ve uzun yarılanma ömrü (1 hafta-1 ay) nedeniyle hem inhibitörlü hem de inhibitörsüz hastalarda umut vadetmektedir.