Koltuk Altında Ağrı Ve Şişlik

Lenfödem nedir?

Lenfödem, vücudun herhangi bir bölgesinde çok fazla lenf birikmesi ve buna bağlı şişlik olmasıdır. Meme kanseri tedavisinde; genellikle kol ve ellerde, bazen meme, koltukaltı, göğüs, gövde ve/veya karın bölgesinde lenfödem gelişebilir.

Lenfödem neden olur? 

Lenfödemin en önemli sebebi koltuk altındaki lenf bezlerinin tamamen çıkartılması ve radyoterapi (şua/ışın tedavisi) yapılmasıdır. Her iki işlemin yapıldığı meme kanserli kişilerde lenfödem riski yaklaşık %20-30’dir.

Lenfödemde ne gibi bulgular olur?

• Lenfödemin erken tespit edilmesi başarılı tedavi olasılığını artırmaktadır. Bu nedenle bulguların tanınması önem taşır:
• Kol çevresinde artış (2 cm’den fazla) 
• Bir şey görmeden önce kol ya da üst vücutta bir değişiklik hissi
• Kollarında tekrarlayan ve bir veya iki gün süren karıncalanma veya uyuşma 

Belirtiler nelerdir?

Belirtileri genellikle el, kol, koltuk altı, omuz, meme, göğüs bölgesi ve bazen sırtınızda hissedebilirsiniz. Bu belirtiler (lenfödem) genellikle yavaş yavaş gelişir. Bu belirtiler:

• Karıncalanma, rahatsızlık veya artmış sıcaklık hissi
• Doluluk veya ağırlık hissi
• Omuz, el veya bilek eklemlerinde sıkılık veya esnekliğin azalması
• “Patlama” veya “ateş etme” tarzında ağrı hissi, iğnelenme ve hassasiyet 
• Şişlik üzerine parmakla basıldığında cildin girinti yapması (çukur ödemi)
• Eldeki damarlar veya kirişlerin görülmesinde zorluk, eklemlerde belirginlik azalması, buruşmuş cildin daha genç veya pürüzsüz görünmesi
• Ceket ya da gömlek kol içine kol uydurma sorunu, sutyenin daha sıkı hissedilmesi, ciltte sutyen izi
• Arka tarafta asimetri
• Saatler, yüzükler veya bileklikleri açma ve kapatma zorluğu
• Cilt dokusunda veya görünümünde sıkılık, kızarıklık veya sertleşme 
• Döküntü, kaşıntı, kızarıklık, ağrı veya cildin sıcaklığı
• Ateş veya grip benzeri semptomlar

Ani şişme ne zaman olabilir?
Ani şişme bazı farklı klinik durumlarda ortaya çıkabilir. Bunlar:
•    Enfeksiyon
•    Kol toplar damarlarında pıhtı toplanması (derin ven trombozu) 
•    Lenf sistemini etkileyen kanserin nüksetmesi

Lenfödemin başlangıç seyri genellikle nasıldır?

Önce tedavi bölgesinin etrafındaki alan etkilenir ve zamanla iyileşir (akut şişlik). Süresi belirsiz olup 3 ay olarak kabul edilmektedir. Şişlik devam ederse ve kol, el, koltukaltı, göğüs veya üst vücut bölgesi gibi daha büyük bir bölgeye yayılmaya başlarsa, bu durum lenfödemin geliştiğine işaret olarak kabul edilir. Genel olarak, lenfödem tedaviden sonra 1-5 yıl içinde meydana gelebilir, ancak risk hiçbir zaman tamamen ortadan kalkmaz. 

Meme kanseri tedavisi sonrası gelişebilecek lenfödem bölgeleri nerelerdir?

• El
• Kol
• Koltuk altı
• Meme
• Göğüs kafesi
• Karın veya sırt bölgesi

Lenfödem, vücudun bu kısımlarından birini veya daha fazlasını etkileyebilir. Kol ve el lenfödemi en yaygın olanı olma eğilimindedir. 

Lenfödemin evreleri var mıdır?

• Evre 0 (kliniğe yansımamış veya gizli): Görünür hiçbir değişiklik yok, hafif karıncalanma, sıra dışı yorgunluk veya hafif ağırlık 
• Evre 1 (hafif): Hafif şişlik. Cilde basıldığında geçici küçük bir göçük. Tedavi ile geri dönüşebilir olarak kabul edilir. Kol yükseltildiğinde ödem kaybolur.
• Evre 2 (orta): Etkilenen bölge daha da şiş. Kolun yükseltilmesi yardımcı olmaz ve cilt üzerine basmak bir göçük bırakmaz. Cilt altındaki dokuda sertleşme ve kalınlaşma olur. Tedavi ile kontrol edilebilir, doku hasarı iyileşmez. 
• Evre 3 (şiddetli): Nadir görülür. Etkilenen bölge çok büyük ve deformedir, deri köselemsi, buruşuk bir görünüm alır.

Lenfödem gelişimi için risk faktörleri nelerdir?

• Daha fazla lenf bezinin çıkarılması (tüm koltuk altı lenfleri (seviye 1-2) alındığında %20-53, sadece örnekleme yapılıp 2-3 lenf bezi alındığında %5-17) 
• Tedavi gerektiren seroma (ameliyat yerinde sıvı birikmesi)
• Memede birden fazla ya da daha büyük ameliyat olması
• Koltuk altına radyasyon tedavisi
• Koltuk altı lenf bezlerinde yaygın kanser olması
• Kemoterapi (şüpheli faktördür, kilo alımı, geçici veya kalıcı menopoz, kol damarından kemoterapi yapılması risk faktörü olarak düşünülmektedir) 
• Tüm memenin çıkartılmasının meme koruyucu cerrahiye tercih edilmesi
• Derideki herhangi bir kesi
• Aşırı kilolu veya obez olmak
• Diyabet
• Aşırı sigara tiryakiliği
• Koltuk altında daha önce cerrahi geçirmiş olması
• Aynı taraf kol, el veya üst gövdeyi etkileyen enfeksiyon veya yaralanma
• Ameliyatlı tarafta kesik, böcek ısırması, iğne-diken batması veya cildin çatlaması, aniden ağır bir şeyleri kaldırmak

Lenfödem riski nasıl azaltılabilir?

Lenfödem riskini azaltabilmeye başlamak için en iyi zaman meme kanseri ameliyatı öncesidir. Normal görünse bile, hastalık tarafındaki kolda lenf akışında değişiklikler olduğu gözlenmiştir. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde dahi bir lenfödem fizyoterapisti tarafından yavaş yavaş artan bir egzersiz programı planlanabilir. Kolun ağırlık antrenmanı ya da diğer egzersiz biçimleriyle baş edebileceği stres miktarını yavaşça artırmak önemlidir. Kilo vermek için de bir planlama yapılmalıdır. 

Enfeksiyon lenfödem açısından büyük bir risk faktörü müdür?

Evet, bu durum lenf düğümlerinin iki temel rolünden kaynaklanmaktadır. Lenf düğümleri vücudun belirli bölgelerinden gelen “yabancı istilacılar” ile ilgilenir ve vücuda bir bağışıklık tepkisi vermeye başlar. Lenf düğümleri, bakteri ve toksinleri filtreleyerek kanın içine sokmaz. Çıkarılmış veya hasar görmüş lenf düğümlerinin yaralanma ve buna bağlı bakteri girişi ile baş etmesi daha zor olabilir (ciltte kesikler, batmalar veya hatta küçük çizikler).

Ameliyat sonrası ciltte bir kesik veya çizik fark edilirse ne yapılmalıdır?

• Yaralanan bölge hemen sabun ve su ile yıkanmalıdır.
• Daha sonra antiseptik bir solüsyon (Batticon, Mersol gibi) sürüp üzerine de bir antibiyotikli pomat (Furacin, Bactroban gibi) sürülmelidir.
• Bölge temiz, kuru bir bandajla örtülüp ve iyileşene kadar düzenli olarak değiştirilmelidir.
• Kızarıklık, şişme, sıcaklık artışı, bölgede hassasiyet, üşüme, ateş ve / veya yorgunluk gibi enfeksiyon belirtileri gelişirse doktorunuza müracaat edilmelidir.

Enfeksiyon (iltihap) durumunda ne yapmak gerekir? 

• Bir antibiyotik ile hemen tedavi
• Bölgeyi yükseltme (elevasyon)
• Lenfödem varsa baskılı elastik bandaj (bölge iltihaplı ve ağrılı ise semptomlar düzelene kadar beklemek gerekebilir) 
• Elle lenfatik drenaj, enfeksiyon çözülene kadar devam etmeli
• Tedaviye yanıt vermiyorsa, damardan antibiyotik tedavisi için hastaneye yatış
• Bazen tekrarlayan enfeksiyonlar olabilir. Ciltte bir kesik veya çizik olduğunda koruyucu antibiyotik başlanması. Diş tedavisi veya cerrahi işlemlerden önce bir antibiyotik verilmesi.
• Yolculuk yapma veya şehir dışında kalma süresi uzayacaksa, antibiyotik ve diğer ilaçlar için reçete alınması

Lenfödem iyileşebilir mi? 

Evre 1 veya hafif lenfödem tersine çevrilebilir, çünkü yumuşak dokuya henüz zarar gelmemiştir. Lenfödemin daha sonraki aşamaları, cilt altındaki doku hasar gördüğü için çoğu zaman tamamen tersine çevrilemez. Bununla birlikte, el, kol, göğüs veya diğer vücut bölümünün görünümü ve hissi tedavi ile iyileştirilebilir.

Hayat boyu tedavi gerekir mi? 

Bu lenfödemin evresine ve tedaviye ne kadar iyi yanıt verdiğine bağlıdır. Lenfödem dinamik bir durum olma eğilimindedir, yani zamanla değişir. 

Lenfödem tedavisi nasıl yapılır?

Öncelikle bir tedavi planı yapılmalıdır. Kombine tedaviler tercih edilmektedir. Lenfödem bulunan vücut kısımlarından lenf akışını sağlayan kolluklar, bandajlar ve pompalar ile lenf sistemine yardımcı olduğu gösterilmiş, cilt koruma, egzersiz ve kilo verme gibi yaşam tarzı değişikliklerini içermektedir. Tedavinin derecesi, yoğunluğu ve uzunluğu, lenfödeminin ne kadar şiddetli olduğuna bağlıdır.

Tedavi planı yapılırken neler göz önüne alınıyor?

Lenfödemim şiddetli: Çok hafif evre 1 veya evre 0 lenfödem vakalarında, kompresyon manşonlarının takılması ve özel egzersizler yapılması gibi basit tedaviler önerilebilir. Evre 2 veya 3 lenfödem varsa, toplu tedavi (TT) lenfödem tedavisinin “altın standardı” olarak kabul edilmektedir. 
Lenfödemi tetikleyen faktörler: Dış sıcaklığı fazla olması, kolların alışılandan daha fazla kullanılması, fazla egzersiz yapmak lenf üretimini arttıran riskli durumlardır.
Kol, el ve vücudun aktif kullanımı: Egzersiz, tedavi planının önemli bir parçasıdır. Ancak yavaşça yapmak, yavaş yavaş aktiviteleri arttırmak önemlidir. 

Lenfödem tedavisinde hangi yöntemler kullanılıyor?

• Kolu yükseltmek: Kolun yükseltilmesi çok erken evre lenfödem için önerilmektedir. Yükseltme kolun bir yastık veya yastıklar üzerinde tutulmasını içerir. Böylece eliniz bileğinizden ve dirseğinizin omzunuzdan daha yüksek olmasını sağlayarak lenfin yukarı akışını teşvik eder.
• Sıkıştırmalı kolluk ve giysiler: Lenfin doğru yönde hareket etmesini sağlamak için basınç uygulanmasıdır. Kola giyilen bir kolluk, bir kolluk ile giyilen parmaksız bir eldiven veya bir eldiven parmağı, göğüs bölgesi için bir destek sütunu veya tüm gövde alanı için bir yelek gibi türleri vardır. Tüm giysiler esnek kumaştan, kollar alt kısımda daha sıkı olmalıdır. Manşon veya giysiler tecrübeli bir kişi tarafından düzgün bir şekilde giydirilmelidir, çünkü yanlış uygulama, belirli bölgelerine çok fazla basınç uygulayarak lenfödemi daha da kötüleştirebilir. İki kılıf veya giysi satın alınması yıkama için değiştirilebilmesini sağlar. Her 3 ila 6 ayda bir değiştirilmesi gerekir, çünkü zaman içinde gerginlik kaybederler.
• Bandajlar: Evre 2 ve evre 3 (orta ve şiddetli) lenfödem tedavisinin temel tedavisidir. Kol veya üst gövdeyi çoklu katmanlar ile sarılarak yumuşak bir kalıp oluşturmayı içerir. Bandajlar çok sıkı olmamalıdır. Bandaj indirgeyici bir terapidir, yani uzvu daha küçük yapar. Oluşan basınç sıvıyı dokulardan ve lenfatik sistemin damarlarından hareket ettiren bir iç pompalama eylemi yaratır. Sıvının uzuv içerisine geri akmasını önlemeye yardımcı olur ve cilt altındaki dokuyu da yumuşatır. Bandaj genellikle birkaç hafta boyunca her gün yapılır.
• Köpük pedleri ve köpük talaşı torbaları: Köpük pedleri, herhangi bir belirgin şişliğe sabit ve hafif bir baskı uygulamak için bandajların veya sıkıştırma giysisinin altına yerleştirilir. Köpük torbaları, iki parça kumaş arasına yerleştirilmiş kıyılmış köpüğün küçük poşetleridir. Bunlar, oluşan bağ dokusunu parçalamaya yardımcı olmak için bandajların veya sıkıştırma kolunun / giysilerin altına yerleştirilir. Onları giydikçe, dokuları yumuşatmak için sertleşmiş bölgeleri yoğurup masaj yaparlar.
• Elle lenf drenajı (ELD): ELD, aşırı lenf ve sıvıyı dokulardan ve lenfatik damarlardan geri taşımak için hafifçe uygulanır. Bir seans yaklaşık 20-45 dk sürer. Çoğunlukla diğer tedavilerle kombinasyon halinde kullanılmaktadır. Radyasyon tedavisi sırasında veya sonrasında ELD yapılıyorsa, ciltte tahriş olmuş bölgelerden kaçınmaya dikkat edilmelidir.
• Egzersiz: Bir lenfödem terapisti gözetiminde yavaşça başlanmalı, kolun aşırı yüklenmemesine özen gösterilmelidir. Kontrollü egzersizin lenfödemi daha da kötüleştirmediği gösterilmiştir. Egzersiz sırasında basınçlı giysiler giymek ve kolu veya etkilenen diğer vücut kısmını yorulana kadar kullanmamak önemlidir. Travmayı ve aşırı kullanımı önlemek için egzersiz planı tasarlanmalıdır. Genel kural, yavaş yavaş başlamak, gücü kademeli olarak artırmak ve çok fazla şey yapılıp yapılamadığını değerlendirmek için kolu veya vücudun tepkisini kullanmaktır. Başlangıçta, kasların büzülmesine ve gevşemesine yardımcı olan ve lenf sistemini ilerletmeye yardımcı olan ve aynı zamanda lenfatik sistemi güçlendiren hafif gerdirme ve hareket açıklığı egzersizleri yapılır. Semptomlar düzeldikten ve lenfödem stabil olduğunda egzersiz planı nazik yoga, yüzme ve / veya hafif ağırlıkların kaldırılmasıyla arttırılabilir. Plan kişiselleştirilmelidir.
• Kilo verme: Vücutta fazla yağ bulunduğu zaman, bu dokular daha fazla kan damarına ihtiyaç duymaktadır. Bu, kol ve göğüste daha fazla kan ve lenf hacmi yaratır, meme kanseri tedavisi sonrası kalan lenf düğümlerine ve damarlarına daha fazla yük getirir. Kilo vermenin aşırı kilolu kişilerde lenfödem belirtilerini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.
• Kişisel bakım: Kesiklerden, yaralanmadan, aşırı kullanımdan, aşırı sıcaklıklardan ve lenf üretimini artırabilecek diğer durumlardan korunarak lenfödem riskini azaltmak önemlidir. Lenfödem olan kişiler enfeksiyon belirtilerini ve semptomlarını öğrenmelidir. Bir egzersiz ve / veya kilo verme planına uyum sağlamak gerekir. Evde kendi başına lenfatik drenajın nasıl yapılacağını öğrenmek değerlidir.
• Toplu tedavi (TT): TT; bandaj, kompresyon, elle lenf drenajı, egzersiz ve kişisel bakım gibi birçok farklı tedavi yaklaşımını birleştiren yoğun bir programdır. Evre 1 sonrası ilerleyen lenfödem tedavisi için altın standarttır. TT'nin iki ana aşaması vardır: Faz I (azaltıcı TT); görünür şişliği ve diğer lenfödem semptomlarını azaltmak için kolun, elin veya vücudun diğer bölümünün ekstra lenfini almakla ilgilidir. 3-8 hafta sürer. Faz II (bakım TT); başlangıçtaki yoğun fazın sonuçlarını kişinin kendisinin sürdürmesi ile ilgilidir. Öz-bakım ögelerini de içerir.
• Pnömatik (havalı) pompalar: Pnömotik bir pompa; şişirilmiş bir manşon veya yelek benzeri bir giysiye sahip olan bir makine olup lenf akışını uyarmak için birbiri ardından şişen çok sayıda odacıktan (balon) oluşur. Bir saat uygulanır. Pnömotik pompalar, TT yaygınlaşmadan önce tedavinin temeli idi. Oldukça pahalı olabilirler. Pompanın kullanma sıklığı ve kullanım süresi tedavinin cevabına bağlıdır. Pompalama birçok kişiye yardım etse de, pompalamanın kolun en üst kısmındaki dokunun sertleşmesine (fibrozis) neden olduğu bazı durumlar da söz konusudur.
• Lazer tedavisi: Düşük seviyeli lazer tedavisinin; kolun hacmini azalttığı, kalın bağ dokusunu parçaladığı ve sıkılığı azaltarak hareket aralığını artırmaya yardımcı olabileceği bildirilmektedir. Düşünce, lazer ışığının lenf akışını arttırdığı, sıvıdaki fazla protein ve doku miktarını azalttığı ve kalın bağ dokusunun altta yatan sağlıklı dokuya “yapışmasını” azalttığıdır. Lazer tedavisinin, özellikle derinin altında önemli miktarda kalın, kalın bağ dokusu (fibrozis) bulunduğunda, tedavi planına değerli bir katkı sağladığı ifade edilmektedir.
• Kinesio bant: Kinesio bant; vücudun hareket alanını kısıtlamadan belirli kasları ve eklemleri desteklemek ve stabilize etmek için cilde yerleştirilmiş esnek bir banttır. Amaç, vücudun yaralanmadan doğal olarak iyileşmesine yardımcı olmaktır. Teori, bandın yerleştirildiği yerdeki deriyi gererek lenf hareketini uyarması, elle lenf drenajının etkisini taklit edebilmesidir. Bununla birlikte, etkinliği yaygın olarak araştırılmamıştır.

Lenfödemin cerrahi tedavisi var mı?

• Özellikle agresif veya ilerlemiş lenfödemin diğer tedavilere yanıt vermediği durumlarda tercih edilebilir. Ameliyat tedaviye cevap vermeyen şiddetli lenfödem için son çaredir. Bazı türleri vardır: 
• Liposuction: Vücudun, koldan lenf ödeminden etkilenen bölgelerinden yağ alma işlemidir. Kolun hacminin önemli ölçüde azaltılabildiği, hastanın bandajla devam etmesi gereken bir boyuta kadar küçültülebildiği, ardından gün boyunca bir sıkıştırma manşonu giyilebileceği bildirilmiştir. 
• Lenf düğümü transfer veya transplantasyon ameliyatı: Lenf düğümlerinin ve bağlı kan damarlarının vücudun başka bir bölgesinden alınarak etkilenen bölgedeki lenf damarlarına ve kan damarlarına bağlanması işlemidir. Başka bir teknik, düğümlerin lenfödemden etkilenen kolun bileğine yerleştirilmesidir. 
• Lenfovenöz anastomozlar: Lenf damarları ile kan damarları arasında küçük köprüler oluşturmak için mikrocerrahi uygulanmasıdır.

Lenfödemin ilaçla tedavisi var mı?

Maalesef etkili bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır. Tedavi amaçlı idrar söktürücüler (diüretik) kullanılmış, idrar üretimini artırarak su ve tuzu vücuttan uzaklaştırmak amaçlanmış, ancak etkilenen kol, el veya vücudun diğer bölgelerindeki aşırı lenf üzerinde hiçbir etkiye sahip olmadığı görülmüştür. Ayrıca Benzopyron (marka adı: Coumarin) olan bir diğer ilaç bir zamanlar lenfödem tedavisi için kullanılmış, bu bitki bazlı maddelerin, vücudun dokularındaki aşırı lenf havuzu içinde bulunan proteinleri parçalamaya yardımcı olabileceği düşünülmüş, klinik denemeler yararlarını doğrulamamış ve karaciğer sorunlarına neden olabileceği bildirilmiştir.

Liv Hospital Ulus’ta nasıl bir tedavi uygulanıyor?

Lenfödem yakınmaları ile hastanemize müracaat eden hastalara meme hastalıkları konusunda uzmanlaşmış Genel Cerrahi Uzmanları tarafından öncelikle bir fizik muayene yapılmaktadır. Hastanın detaylı öyküsü alındıktan sonra gerekirse radyolojik tetkikler de yapılmaktadır. Daha sonra hasta ileri değerlendirme ve tedavi amacıyla Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Lenfödem Ünitesine yönlendirilmektedir. 

Hangi hekim ve kliniklerle iş birliği içinde çalışılıyor?

Meme hastalıkları konusunda uzmanlaşmış Genel Cerrahi Uzmanları ile Radyoloji, Fizik Tedavi ve Fizyoterapi Uzmanları iş birliği içinde çalışmaktadır.