130 Tansiyon Normal Mi

Çocuklarda Hipertansiyon

Çocuklarda Hipertansiyon
Çocuklarda hipertansiyon (HT) görülme sıklığı %3.5’tur. Çocukların %10-11’i artmış kan basıncı değerlerine sahiptir. Obeziteye bağlı prevelansı gittikçe artmaktadır. Çocukluktaki yüksek kan basıncı erişkin hipertansiyonu ve kardiyovasküler hastalıkları açısından bir risk faktörüdür. Çocuklarda hipertansiyon kılavuzları 1977, 1987, 1996 ve 2004 yıllarında National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) tarafından ve son olarak 2017 yılında American Academy of Pediatrics (AAP) tarafından yayımlanmıştır. Son kılavuzda HT tanısını doğrulamak için 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu (ABPM) kullanımı vurgulanmıştır.

Çocuklarda tansiyon ölçümü hangi yaşlarda yapılmalıdır?
Hipertansiyon açısından herhangi bir risk faktörü olmayan çocuklarda 3 yaşından itibaren tansiyon ölçümü yapılmaya başlanmalı ve yıllık sağlık kontrolü vizitlerinde ölçüm tekrarlanmalıdır. 3 yaşın üzerinde HT risk faktörü olan çocuklarda ise her sağlık kontrolünde kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. 3 yaşın altındaki HT risk faktörü olan çocuklarda da her sağlık kontrolünde kan basıncı ölçümü alınmalıdır.

Manşon büyüklüğü ve yerleşimi nasıl yapılmalıdır?
Tansiyon ölçüm cihazlarının üst veya önkol üzerine sarılarak ölçüm yapılmasını sağlayan ve şişirilen kısmı manşon yahut manşet olarak isimlendirilir. Çocuklar ve erişkinler için farklı kola göre değişen çap ve büyüklükte manşonlar mevcuttur. Genellikle çocuklarda 18-26/22-36, erişkinlerde /30-42/32-45 cm manşon kol çapı ölçüleri kullanılmaktadır. Doğru manşon seçimi kan basıncının doğru ölçümü için oldukça önemlidir. Küçük manşon ile intraarteriyel basınçtan daha yüksek basınçlar, büyük manşon ile normal arteriyel basınçtan daha düşük basınç ölçümleri yapılır. Manşonun büyüklüğü üst kol çevresinin yaklaşık %40’ı olmalı ve çevre ölçümü olecranon ile acromion arasındaki mesafenin tam ortasından yapılmalıdır. Manşonun uzunluğu ise ölçülen bu çevrenin %80-100’ü kadar ve genişlik/uzunluk oranı en az 1:2 olmalıdır.

Kan basıncı ölçümü tekniği nasıl olmalıdır?
Kan basıncı ölçümü öncesinde uyarıcı ilaçlar ve gıdalar alınmamış olmalıdır. Sessiz bir ortamda 3-5 dakika dinlendikten sonra oturur pozisyonda, sırt yaslanmış halde iken kan basıncı ölçülmelidir. 1 yaş altındaki infantlarda ise supin pozisyonda yatarken ölçüm yapılmalıdır. Ölçümün doğru çıkması için ölçüm sırasında yaşa göre kalp hızının da normal olması istenir. Anksiyete kalp hızı ve kan basıncını artırmaktadır. Manşonun büyüklüğü ve yeri kontrol edildikten sonra oskültasyon metodu ile ölçüm yapılır. Steteskobun çan kısmı kübital fossada tam brakiyal arter hizasına yerleştirilir. Kol kalp hizasında iken hastanın sağ kolundan ölçümler yapılır. Tekrarlayan ölçümler için de sağ kol tercih edilmelidir. Aort koarktasyonu’ndan şüphe edildiğinde 4 ekstremite (sağ ve sol kol, sağ ve sol bacak) tansiyon ölçümleri yapılmalıdır. Kol kalp hizasının aşağısında ise yerçekimi ile beraber artan hidrostatik basınç nedeniyle kan basıncı 10-12 mmHg kadar yüksek ölçülebilir. Manşon beklenilen sistolik kan basıncının 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. Sonrasında her kalp atışında 2-3 mmHg olacak şekilde yavaşça indirilmelidir. Sistolik kan basıncı brakial arter nabzının oskültasyonla ilk işitildiği basınç değerine eşittir (Korotkoff faz I). Manşon sistolik basınç altına indirildikçe nabız aniden kesilinceye kadar devam eder (Korotkoff faz IV) ve takiben ses tamamen kaybolur (Korotkoff faz V). Faz V çocuklarda diyastolik kan basıncının belirlenmesi için önerilen fazdır. Bazen bu değer 0 mmHg de işitilir bu durumda ölçüm tekrarlanmalı ve steteskobun baş kısmına düşük basınç uygulanmalıdır. Faz V oldukça düşük olduğunda faz IV diyastolik kan basıncı değeri olarak kabul edilebilir.

Çocuklardaki normal kan basıncı değerleri ve hipertansiyon tanı kriterleri nelerdir?
1. 1-13 yaş arasındaki çocuklarda
a. Normal kan basıncı sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri <90 persentil
b. Artmış kan basıncı (önceden prehipertansiyon olarak isimlendiriliyordu) sistolik ve/veya diyastolik kan basıncı değerlerinin >90 persentil ve <95 persentil, veya 120/80 mmHg <95 persentil altında olması (hangisi daha düşük ise). Artmış kan basıncı hipertansiyonu öngörmesi açısından önemlidir
c. Evre 1 hipertansiyon sistolik ve/veya diyastolik kan basıncının >95 persentil ile <95 persentil + 12 mmHg veya 130/80 – 139/89 mmHg (hangisi düşük ise)
d. Evre 2 hipertansiyon sistolik ve/veya diyastolik kan basıncının >95 persentil + 12 mmHg veya >140/90 mmHg (hangisi düşük ise)

2. >13 yaş üzerindeki çocuklarda
a. Normal kan basıncı <120/80 mmHg
b. Artmış kan basıncı (önceden prehipertansiyon olarak isimlendiriliyordu) sistolik kan basıncı 120-129 mmHg beraberinde diyastolik kan basıncı değeri <80 mmHg
c. Evre 1 hipertansiyon kan basıncının 130/80 – 139/89 mmHg
d. Evre 2 hipertansiyon kan basıncının >140/90 mmHg

Hipertansiyon tanısında takip nasıl olmalıdır?
Takip, değerlendirme ve tedavi kararı kan basıncı yüksekliğine bağlı olarak değişmektedir. Evre 2 HT olan çocuklarda son organ hasarı ve klinik bulgular yönünden daha ileri değerlendirme ve ilaç tedavisi gerekebilir. Artmış kan basıncı tanılı çocuklarda ilaç dışı tedaviler (yaşam tarzı, beslenme alışkanlığı değişiklikleri) önerilmekte olup 6 ay sonra oskültasyonla tansiyon değeri yeniden kontrol edilmelidir. 6 ay sonra kan basıncı değeri hala yüksek seyrediyorsa alt ve üst ekstremite (sağ kol, sol kol ve bir bacak) tansiyonları kontrol edilmeli ve 6 ay sonra yeniden ölçüm yapılmalıdır. 12.ay sonunda yüksek kan basıncı düzeyi hala devam ediyorsa (3 oskültatuvar ölçüm sonrası) ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) yapılmalıdır. ABPM imkanı yok ise evde kan basıncı ölçümleri takip edilmeli ve not edilmelidir. Kan basıncı değeri normale döndü ise yıllık sağlık kontrolünde kan basıncı taramasına dönülmelidir.
Evre 1 HT olan çocuklarda önerilen ilaç dışı tedavi önerileri ve 1-2 hafta içerisinde yeniden değerlendirme uygundur. Aort koarktasyonu dışlanmalı ve 3 ay sonra oskültasyonla kan basıncı kontrol edildiğinde kan basıncı hala Evre I ise ABPM önerilir ve uygun tanısal değerlendirme yapılmalıdır (nefroloji, endokrinoloji gibi). Evre 2 HT eğer hasta semptomatik ise (kan basıncı 95 persentilden 30 mmHg daha yüksek veya >180/120 mmHg) çocuk acil servis bölümüne alınmalıdır. Hasta asemptomatik ise yine aort koarktasyonu dışlanması için üç ekstremiteden ölçümler kontrol edilmeli, yaşam tarzı önerilerinde bulunulmalı kan basıncı ölçümü 1 hafta sonra yeniden yapılmalıdır. Kontrolünde eğer hala Evre II değerinde yüksek ise tanısal değerlendirme ve ABPM yapılmalı, ilaç tedavisi başlanmalıdır.

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü nedir?
Erişkinlerde hipertansif kardiyovasküler komplikasyonlar riski ve hedef organ hasarı arasında ofiste ölçülen kan basıncı değerlerine göre ABPM ile daha iyi bir korelasyon vardır. Çocuklardaki veriler daha kısıtlı olmakla birlikte hipertansiyonun değerlendirilmesinde ABPM’nin önemli rolü olduğu vurgulanmaktadır. Günlük aktiviteler ve uyku sırasında kan basıncı ölçümü mümkün olmaktadır. Özellikle hastane ve ofis ortamındaki çocuklarda saptanan ve beyaz önlük hipertansiyonu olarak adlandırılan klinik durumda oldukça faydalı olup artmış kan basıncı riskini belirlemede de yardımcıdır. SHIP AHOY (Study of Hypertension in Pediatrics, Adult Hypertension Onset in Youth) çalışmasındaki verilerin analizine göre ofiste adölesanlarda iki ayrı vizitte ve herbir vizitte 3 kez ölçülen tansiyon değeri yaş, boy ve cinsiyete göre >85 persentil üzerinde ise bu bulgular ABPM’deki sistolik hipertansiyonu öngörebilmektedir.

ABPM’de hangi değerler hipertansiyon olarak yorumlanmalıdır?
ABPM’de hipertansiyon tanısı için geçerli eşik değerler osilometrik teknik kullanılması, oskültasyon yapılmaması ve hastanın istirahat halinde değilken aktif ve/veya ambulatuvar ölçümler alınması nedeniyle ofis ölçümlerinden daha yüksektir. ABPM ile ofis ölçümleri arasındaki korelasyon iyi olmayıp klinik pratikte normal veriler için Orta Avrupa’da yaklaşık 1000 çocuk ve adölesanın incelendiği tek bir çalışma kullanılmaktadır.

Ambulatuvar pre-hipertansiyon: ofis sistolik kan basıncı veya diyastolik kan basıncı >90 persentil <95 persentil, ortalama ambulatuvar sistolik veya diyastolik kan basıncı <95 persentil ve ambulatuvar sistolik veya diyastolik kan basıncı yükünün %25-50 arasında olması. Ambulatuvar hipertansiyon: ofis kan basıncı >95 persentil, ortalama ambulatuvar sistolik veya diyastolik kan basıncı >95 persentil ve sistolik veya diyastolik kan basıncı yükünün %25-50 arasında olması
2016’da European Society of Hypertension (ESH) kılavuzu HT eşik değeri için ölçümün >95 persentil üzerinde olması ve erişkinlerde kabul edilen (24 saatlik ortalama 130/80 mmHg, gündüz ortalama 135/85 mmHg ve gece ortalama 125/75 mmHg) ambulatuvar kan basıncı değerlerinden daha düşük değerleri tanı için kabul etmektedir. ABPM kronik böbrek hastalığı, diyabet, otonomik disfonksiyon veya epizodik hipertansiyonu olan hastalardaki kan basıncı paterni ve terapötik tedavi verilen hastalardaki kan basıncı yanıtı hakkında oldukça faydalı bilgiler sağlamaktadır.

Herkesin ideal tansiyon ölçüsü farklı olmakla birlikte büyük ve küçük tansiyon için olması gereken ortalama değer 12( 120 mmHG) – 8 (80 mmHG)’dir. Hamilelik ile birlikte bu değerlerde değişiklikler görülebilir. Büyük tansiyon 5-10 mmHG, küçük tansiyon ise 11-6 seviyesine düşebilir. Eğer hamilelik esnasında kişinin tansiyonu 9-6 arasında seyrediyorsa normal karşılanabilir. Değerler 6-4’ü gösteriyorsa sınırın biraz altında demektir. Ancak 5 -3,3 değerlerinde ise tansiyon düşüklüğü söz konusudur, müdahale gereklidir.

2- Hamilelikte yüksek tansiyon hangi sorunlara yol açabilir? 

Hamileliğin 20.ayında yüksek tansiyon problemi varsa bu durum preeklampsi olarak bilinen sağlık sorununa dönüşebilir. Hipertansiyon veya gebelik zehirlenmesi olarak bilinen organlara, hayati organların birçoğuna zarar verebilir. Eğer preeklampsiye bir de kasılmalar tarzında riskini arttıran durumlar; nöbet ve ataklar eşlik ediyorsa eklampsi olabilir. Aynı şekilde tehlikeli bir durumdur.

3- Hamilelikte tansiyonun sebepleri neler olabilir?

Hamilelikte düşük tansiyonun nedenleri;

• Hormonlardaki değişim,
• İkizlere hamile olmak,
• Susuz kalmak,
• Kansızlık, anemi,
• Endokrin hastalıkları,
• Korku, kaygı, stres,
• Karaciğer hastalıkları,
• Düşük tansiyon geçmişi de hamilelik döneminde tansiyon düşüklüğü problemine yol açabilir.

Hamilelikte yüksek tansiyonun nedenleri;

• Genetik faktörler,
• Çok fazla tuz tüketmek,
• Bağışıklık sisteminin zayıf olması,
• Yetersiz beslenme,
• Diyabet,
• Çoğul gebelik,
• Annenin yaşının 20’den küçük 40’dan büyük olması,
• Obezite,
• Kansızlık,
• Molar gebelik,
• Kronik böbrek hastalığı.

4- Gebelik yüksek tansiyonu tetikler mi? 

Hamilelikle birlikte vücutta fizyolojik ve hormonal değişiklikler meydana gelir. Her ne kadar hamilelik sürecinde tansiyon düşmesi ve yükselmesi normal bir durum olsa da anne ve bebek için endişe verici olabilir. Özellikle de önceki hamileliklerde yüksek tansiyon problemi yaşanmışsa bu bilgi mutlaka doktor ile paylaşılmalıdır. Çünkü yüksek tansiyon riski hem hamilelikte hem de doğum sırasında ciddi sorunlara yol açabilir.

5- Nasıl bir tedavi uygulanmalıdır?

Düşük tansiyon problemi yaşayan kişilere uygulanan tedavi, tansiyon düşüklüğüne neden olan faktörlere göre değişiklik gösterir. Eğer kan kaybına bağlı olarak gelişen bir tansiyon düşüklüğü varsa kan nakli yapılabilir. Bunun dışında;

• Bol sıvı alınmalı,
• Beslenme listesinde yeteri oranda tuz bulunmalı,
• Aşırı karbonhidrattan sakınılmalı,
• Doktorun vereceği günlük takviyeler mutlaka kullanılmalı,
• Çok fazla kafein alımından uzak durulmalı,
• Alkol tüketilmemeli.

Eğer yüksek tansiyon problemi hamileliğin ortalarına doğru ortaya çıkmışsa en etkili tedavi yöntemi istirahattir. Anne adayının istirahat etmesiyle kan basıncının düşmesi sağlanmış olur. Eğer kan basıncı kontrol edilemeyecek seviyelerde ise mutlaka anne adayının doktor kontrolünde olması gerekir. Eğer preeklampsi gelişirse uzman hekimlerin tedavi önerilerine uymak gerekir.

6- Eklemek istedikleriniz… 

Hamilelik döneminde anne adayları;

• Baş ağrısı,
• Baş dönmesi,
• Bulanık görme,
• Kusma,
• Mide bulantısı,
• Halsizlik ve yorgunluk,
• Kalp atışında hızlanma gibi şikayetlerle karşılaşıyorlarsa mutlaka doktora başvurmalıdır.

Tansiyon Nedir?

Kalp durmadan çalışarak, vücut için gerekli olan temiz kanı, doku ve organlara gönderir; oksijen seviyesi azalan kirli kanı geri toplayarak da tüm vücudun beslenmesini sağlar. Kalp kasının sürekli olarak kasılıp gevşemesiyle gerçekleşen bu durum, dolaşım sistemi aracılığıyla gerçekleştirilir. Kalp her kasıldığında, kapakçıklar açılarak kan, atardamarlara ve buradan da çatallanarak tüm damarlara gönderilir. Bu sırada kan damarlarında basınç oluşur. Bu basınç, tıp dilinde sistolik basınç ya da farklı bir deyişle yüksek tansiyon olarak tanımlanır. Kalp kasının gevşemesiyle damarların üzerindeki basınç düzeyi azalır. Genişlemiş olan damarlar, kana basınç uygulayarak kan akımını devam ettirir. Ancak bu süre boyunca da kan damarlarında hala bir miktar basınç bulunur. Bu basınç ise küçük tansiyon ya da tıp dilindeki adıyla diyastolik basınç olarak adlandırılır. Tansiyon ölçümü sfigmomanometre olarak tanımlanan alet ile mm Hg cinsinden ölçülür. Tansiyon ölçümü sırasındaki koşullar kan basıncını önemli ölçüde etkilediğinden ölçüm, 5 dakikalık istirahat sonrasında yapılmalıdır. Yemek ve egzersiz sonrası tansiyon ölçümü normalden düşük, kahve tüketimi ya da sigara kullanımından sonra ise normalden yüksek sonuç verebilir. Bu yüzden tansiyon ölçümünden önceki yarım saat boyunca kişinin bu eylemlerden uzak kalması gerekir.

Tansiyon Çeşitleri

Tansiyonun iki farklı çeşidi bulunur:

Hipotansiyon (Düşük tansiyon)

Kan basıncının anormal şekilde düşmesi ya da halk arasında yaygın olarak bilinen adıyla tansiyon düşüklüğü, hipotansiyon olarak tanımlanır. Büyük tansiyonun 90 mm Hg, küçük tansiyonun 60 mm Hg değerinin altında olmasıyla oluşur. Çoğunlukla kişide bir belirtiye neden olmayan bu durum, tedavi de gerektirmez. Ancak tansiyonun aniden düşmesi, hafif ya da şiddetli belirtilere yol açabilir. Aşırı terleme, dehidrasyon, ishal, yetersiz beslenme, alerjik reaksiyonlar, stres, gebelik, hormonal dengesizlik, bazı kalp damar hastalıkları, anemi, kan kaybı gibi nedenlerin yanı sıra bazı ilaçların kullanımına bağlı olarak da hipotansiyon oluşabilir. Hipotansiyon çoğunlukla üç farklı şekilde görülür:

• Ortostatik Hipotansiyon: Tüm yaş gruplarında görülebilen ortostatik hipotansiyon genellikle zayıf ve sağlıksız yaşlıları etkiler. Otururken birden ayağa kalkmak gibi vücut pozisyonu değişikliğinde oluşan bu durum, kişinin başının dönmesine, gözlerinin kararmasına yol açabilir. Genellikle birkaç saniye süren bu durum bazı sağlık problemlerinin habercisi olabilir.
• Sinirsel Aracılı Hipotansiyon: Diğer yaş gruplarına göre çocuk ve gençlerde daha sık görülen bu durum, kişinin uzun süre ayakta durmasına bağlı olarak gelişir. Baş dönmesi ve baygınlık gibi belirtilere yol açar.
• Şoka Bağlı Hipotansiyon: Travma, yanık, zehirlenme, ani kan kaybı gibi kişinin şoka girmesine yol açan durumlarda oluşan hipotansiyon, kişinin hayatını tehdit edecek boyutta olabilir ve acil tıbbi yardım gerektirir.

Hipertansiyon (Yüksek tansiyon)

Tansiyonun 130/80 mm Hg değerinin üzerinde olması hipertansiyon ya da farklı bir deyişle yüksek tansiyon olarak tanımlanır. Toplumda görülme sıklığı %30 ila %45 arasında olan bu rahatsızlık, mutlaka kontrol altına alınması gereken bir durumdur. Primer ve sekonder hipertansiyon olmak üzere iki farklı türü bulunur. Toplumda yaklaşık olarak %90 oranında görülen primer hipertansiyonda tansiyonun yükselmesine neden olan odak bir hastalık bulunmaz. Sekonder hipertansiyon ise yaklaşık olarak %10 oranında görülür ve tansiyon yüksekliği altta yatan farklı bir sağlık probleminden kaynaklanır. Sıklıkla sorulan "Tansiyona ne iyi gelir?" sorusunu yanıtlamadan önce "Hipertansiyon belirtileri nelerdir? sorusunu cevaplamak gerekir.

Tansiyon Yükselmesi (Hipertansiyon) Belirtileri

Ailede yüksek tansiyon öyküsünün varlığı, 40 yaşın üzerinde olmak, diyabet ve sigara kullanımı, hipertansiyon riskini arttıran etkenler arasında yer alır. Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, hâlsizlik, nefes darlığı, bulanık görme, sık idrara çıkma, burun kanaması, kalp ağrısı ya da kalp ritminin düzensiz olması, hipertansiyon belirtileri arasında yer alır. Kalp, beyin, böbrek ve göz gibi organlar üzerinde olumsuz etkileri bulunan hipertansiyon, zaman içinde atardamarlarda deformasyona yol açar. Beyin kanaması, kalp krizi, felç, böbrek yetmezliği, beyin damarlarında tıkanıklık ve körlük gibi ciddi sağlık problemlerine yol açabilen hipertansiyonun mutlaka kontrol altına alınması gerekir.

Tansiyon Yükselmesine Ne İyi Gelir?

Tansiyon yüksekliğinde kişinin mutlaka hekime görünmesi ve tedavi alması gerekir. İlk kez tanı alan ve tedavisine başlanan hastaların ilk hekim kontrolü 2 ila 4 hafta arasında yapılmalıdır. İlk kontrol sırasında hekim, ilaçların dozunu ya da kullanım şeklini değiştirebilir. Daha sonra her 6 ayda bir kez hekim kontrolüne gidilmelidir. Tansiyon yüksekliği varlığında yaşam tarzında değişiklik olmazsa olmazlar arasında yer alır. Sigara kullanımının bırakılması, vücut kitle endeksine göre kilonun dengelenmesi, tuz tüketiminin günlük 6 gr. ile sınırlandırılması ve düzenli egzersiz yapılması son derece önemlidir. Taze meyve ve sebzelerden alınan potasyum da tansiyon yüksekliğine iyi gelir. Tüm bunların haricinde tuzsuz ayran, nar suyu, greyfurt, sarımsak, kekik, limon suyu gibi gıdaların alınması, tansiyonun dengelenmesi için önerilebilir.

Tansiyon Düşüklüğü (Hipotansiyon) Belirtileri

Hipotansiyon, çoğunlukla belirti vermese de bazı durumlarda baş dönmesi, bulantı, kusma, hâlsizlik, nefes darlığı, aşırı terleme, depresyon, vücut ısısının düşmesi, bayılma ve nefes darlığı gibi belirtilere yol açabilir. Tansiyon düşüklüğü belirtileri görülmesi durumunda hekime başvurulması ve nedenlerinin araştırılması önemlidir.

Tansiyon Düşüklüğüne Ne İyi Gelir?

Yetersiz beslenmeye bağlı olarak görülen folik asit ve B12 vitamin eksikliği, diyabet, kalp hastalıkları, dehidrasyon, iç kanama, aşırı kan kaybı ve bazı ilaçların kullanımı tansiyonun düşmesine neden olabilir. Tuzlu ayran, havuç suyu, zeytin, üzüm, zencefil, fesleğen ve su tüketiminin artırılması tansiyon düşüklüğüne iyi gelebilir.

Hamilelikte (Gebelikte) Tansiyon

Gebelerin yaklaşık %10'unda yüksek tansiyon görülür. Gebelik öncesi var olan ya da gebeliğin beşinci ayından önce görülen tansiyon yüksekliği, kronik hipotansiyon olarak değerlendirilirken, gebelik tansiyonu olarak bilinen tansiyon yüksekliği çoğunlukla gebeliğin beşinci ayından sonra görülür. Mide bulantısı, kusma, idrar miktarında azalma, çift görme, hızlı kilo artışı, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında farklılık gibi semptomlarla görülen gebelik tansiyonu, hamilelik zehirlenmesine (Preeklampsi) yol açabilir. Bu yüzden gebelik boyunca kan basıncının kontrol altına alınması son derece önemlidir. Hafif vakalarda anne adaylarına istirahat önerilirken daha şiddetli vakalarda ilaç tedavisi gerekebilir.