TÜRK KLİNİK MİKROBİYOLOJİ VE İNFEKSİYON HASTALIKLARI DERNEĞİNDEN DUYURU
KLİMİK Derneğinin Sayın Üyeleri,
Hepinizin bildiği gibi Gram-negatif çomaklardaki antimikrobiyal direnç, ülkemizde son yıllarda çok ciddi boyutlara ulaşmış olup, alanımızın en önemli sorunlarından biri haline gelmiştir. Başta bu bakterilerdeki direncin tanımlanmasında olmak üzere, neden oldukları infeksiyonların tedavisinde ve önlenmesinde ülkemize özgü yanlar içeren çok sayıda sorun bulunmaktadır. Bu sorunlarla mücadelede, yerel gerçeklere de uyacak şekilde, tüm sorulara yanıt veren bir standard hazırlanması gereklidir.
Bu amaçla KLİMİK Derneği olarak “Dirençli Gram-Negatif Çomak İnfeksiyonlarının Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi” başlığıyla kanıta dayalı bir rehber hazırlamaya karar verdik. Hazırlayacağımız bu rehberin, ülkemizde dirençli gram negatif bakteri infeksiyonlarıyla etkili mücadele edebilmek için yeni bir başlangıç olmasını diliyoruz.
Bu rehber çalışmasında yer almak isteyen üyelerimizin, ekteki formu doldurarak başvurmalarını rica ediyoruz. Rehber hazırlığında yer almak isteyen arkadaşlarımızın derneğimizin Kasım ayında düzenlediği meta-analizi kursuna veya meta-analizi ile ilgili sertifikalı başka bir kursa katılmış olmaları veya bu konuda deneyimli olmaları gerekmektedir.
Selam ve saygılarımızla.
KLİMİK Derneği Yönetim Kurulu
Başvuru Formu
Türk Dermatoloji Yeterlik Kurulu, Eğitim Programlarını Geliştirme Komisyonu vajinal sürüntü alanında belirli bir yetkinliğe ulaşabilmek için aşağıdaki referansın okunmasını önermektedir.
*Referans Kitap Bölümü
Fincancı M. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tanısında Laboratuar Yöntemleri. Editörler: Neyzi O, Özgülnar N: Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tanı ve Tedavi Rehberi, funduszeue.infoım, İstanbul,
*Not; Kitabın ilgili bölümü yazarından izin alınarak aşağıda verilmiştir.
Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar (CYBE) Tanısında Laboratuvar Yöntemleri
GİRİŞ
Bu bölümde, üretral ve vajinal akıntılar, genital ülserler, karnın alt bölgesinde ağrı, inguinal lenfadenopati gibi CYBE düşündüren durumlarda etkeni ortaya çıkarmak amacıyla uygulanabilecek laboratuvar yöntemleri verilmiştir.
*Bir enfeksiyon tanısında kullanılacak optimal laboratuvar yönteminin basit, seçici, duyarlı, hızlı ve ucuz olması tercih nedenidir. Son yıllarda geliştirilen moleküler tanı teknikleri pek çok özellik açısından optimal niteliklere sahiptir. Klinik örneklerin taşınmasında kolaylığının olması, az miktarda olan organizmaları saptayabilmesi, invaziv olmayan örnek alış yöntemleri içermesi, bir örnekten pek çok mikroorganizma incelenebilmesi nedeniyle günümüzde bu teknikler CYBE tanısında önem kazanmaktadır. Bu nedenle standart laboratuvar yöntemlerinin yanı sıra bu yöntemler de bölüme eklenmiştir.
Genital lezyonların hemen hepsi bulaşıcı olduğundan, bu lezyonlara ait materyallerle ilgili her işlem sırasında eldiven kullanılmalıdır.
ÜRETRAL AKINTI
Normal üretra florası
Koagulaz negatif stafilokoklar, alfa hemolitik streptokoklar, propionibacteriumlar, enterokoklar, gram negatif enterobakteriler, bazı mikobakteriler, mikoplazmalar, kadında geçici olarak Candida albicans ve Gardnerella vaginalis gibi mikroorganizmalar üretrada normal olarak bulunabilirler. Bağışıklık baskılanması gibi özel durumlar dışında, bu mikroorganizmaların hastalık etkeni sayılmaması gerektiği hatırlanmalıdır.
Üretrit etkenleri
Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ve Trichomonas vaginalis üretrite neden olan etkenlerdir. Bu etkenlerin varlığını saptamak için üretral akıntıdan inceleme örneği alınır.
Gerekli malzeme
Örnek alınması
Bol miktarda akıntı varsa, eküviyon üretraya sokulmadan örnek alınabilir. Önce bir eküviyon ile başlangıçtaki akıntı silinir ve bu eküviyon atılır. İkinci bir eküviyon ile alınan akıntıdan temiz lamlar üzerine sürülerek birkaç preparat yapılır. Trichomonas vaginalis varlığı araştırılmak isteniyorsa, başka bir eküviyon ml steril fizyolojik serum içeren bir tüpün içine konarak hemen laboratuvara gönderilerek direkt mikroskopik inceleme ve kültür yapılabilir.
Bol miktarda salgı gelmiyorsa, erkekte başvurandan penisi iki parmakla hafifçe sıkarak üretra ağzına doğru sıvazlaması istenir (kadında vajinaya konan orta parmak arkadan öne doğru üretra boyunca sıvazlanarak hareket ettirilir). Böylece elde edilen akıntı eküviyonla alınır. Eküviyonlar lamların üzerine yuvarlanarak sürülür ve preparat hazırlanır.
Bu yöntemlerle örnek alınamazsa veya klamidya gibi hücre içi mikroorganizmaların varlığı araştırılmak isteniyorsa, özel eküviyonlarla üretra içinden de örnek almak gerekir. Bu özel, ince eküviyonların toksik maddelerden arındırılmış olmaları gerekir. Üretra içine 2 cm kadar sokulan eküviyon, mukoza epitel hücrelerinin de kazınarak alınabilmesi için, bir kez kendi etrafında döndürüldükten sonra çıkarılır, aleve yalatılarak steril edilmiş lamların üzerinde yuvarlanarak bir-iki preparat yapılır (sürtmekle hücreler parçalanabileceğinden sürtme yapılmaz) ve eküviyonlar ekim için uygun besiyerlerine daldırılır. Üretra örnekleri için uygun besiyerleri kültür yöntemleri bölümünde anlatılacaktır.
Üretradan alman örneğin incelenmesi
Mikroskopik inceleme
Kültür yöntemleri
Üretral akıntılarda kültür yöntemlerinden en çok N. gonorrhoeae üretilmesi için yararlanılır.
Ekimlerin örnek alınır alınmaz yapılması önerilir. Eğer bu yapılamıyorsa, eküviyonlar modifiye Stuart besiyeri veya Amies-charcoal taşıma besiyeri içine daldırılarak oda ısısında 24 saat bekletilebilir. Bu süre içinde mutlaka ekim yapılmalıdır. Besiyeri olarak Thayer-Martin veya New York City gibi seçici besiyerleri bunlar bulunamıyorsa, seçici olmayan çikolatamsı jeloz besiyeri kullanılır. Bu besiyerleri ticari olarak sağlanabilirler.
Chlamydia trachomatis ancak doku kültürlerinde ürer; bunun için çok deneyimli laboratuvarlar gerekir. En pratik yöntem, ticari olarak satılan (fare fibroblastlarından elde edilmiş) ve küçük şişeler içerisindeki lameller üzerinde üretilmiş hazır McCoy doku kültürü hücrelerini kullanmaktır.
Mikoplazma ve üroplazma kültürleri sık başvurulan yöntemler değildir. Çünkü çok zaman alır, tekniği oldukça zordur ve bu konuda uzmanlaşmış laboratuvarlarda yapılır.
Ureaplasma urealyticum için sıvı ve üroplazma agar gibi katı besiyerleri kullanılır. Üreyen kolonilerin ayrımında bu kolonilerin üreyi hidroliz etmeleri ve koyu kahverengi renk almalarından yararlanılır.
Mycoplasma hominis kültürü için kullanılan $w besiyerlerinde beş gün süre ile fenol kırmızılı buyyonun renginin kırmızı veya mora dönüşmesi izlenir. Eğer dönüşürse, tek koloni elde etmek için M. hominis agar plaklarına ekim yapılır. Doğrudan M. hominis agar plaklarına yapılan ekimlerde, mumlu kavanozda beş gün enkübe edilerek koloni araştırılır. Ticari olarak sağlanabilen besiyerlerinde M. genitalium üremeyebilir.
Trichomonos vaginalis'in tanısında kültür yöntemi, diğer tetkiklere göre (direkt mikroskopik inceleme, direkt floresan antikor boyası) daha duyarlıysa da, sık kullanılmaz. Ekim için ticari olarak sağlanabilen Diamond besiyerlerinden yararlanılabilir.
Üretra örneklerinde mikroorganizma antijenlerinin araştırılması
Üretra örneklerinde Chlamydia trachomatis'e ait antijenleri arayan çok sayıda ticari ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) sistemi vardır (örn: Chlarnydazyme®, Abbott Laboratuvarları). Ancak, klamidyalar hücre içi mikroorganizmalar olduklarından, inceleme örneğinin mutlaka hücre içermesi gerekir. Bu testin duyarlılığı, hasta popülasyonu, klinisyenin becerisi ve test sistemine göre değişmektedir. Tanı duyarlılığının, ortalama olarak, floresan antikor boyası yöntemine eşit olduğu kabul edilir.
Neisseria gonorrhoeae üretriti tanısında da ELISA testi kullanılabilir (Örn: Gonozyme®, Abbott Laboratuvarları). Bu testin gonokoksik üretritteki değerinin kültürle eşit olduğu gösterilmiştir. Farenks ve rektum materyalinde gonokok araştırılmasında ise değeri yoktur.
Hasta serumunda antikor araştırılması
Hasta serumunda klamidya ve mikoplazmalara karşı oluşan antikorların kompleman fiksasyon ve ELISA testleriyle araştırılmasının da bu etkenlerle oluşan CYBE'lerin tanısında değeri vardır. Ancak gonore için antikor araştırılması önerilmez, çünkü bu yöntemle geçirilmiş enfeksiyonu, sürmekte olan enfeksiyondan veya gonokoksik enfeksiyonu, meningokoksik enfeksiyondan ayırmak mümkün değildir.
Üretrit tanısında sabah idrarının incelenmesi
Sabah idrarı ya da ilk idrardan sonraki 4 saat içinde alınan idrar incelendiğinde üretrit tanısını destekleyen bazı bulgular elde edilebilir. Bu amaçla, hastaya iki adet steril idrar kabı verilir. İlk idrarın ml'lik kısmını birinci kaba, sonraki kısmını ikinci kaba yapması söylenir. Makroskopik incelemede ilk idrarda müköz parçacıkların görülmesi, ikincisinde görülmemesi üretrit bakımından anlamlıdır. Her iki idrar örneği rpm'de 5 dakika santrifüj edilir ve sedimentleri büyütme ile incelenir. Birinci idrar örneğinin sedimentindeki lökosit sayısı ikinciye göre belirgin biçimde fazlaysa bu bulgu üretrit tanısını destekler. Özellikle klamidya üretritli erkeklerin yaklaşık %90'ında ilk idrarda her mikroskop alanında 10'dan fazla polimorf nüveli lökosit görülür.
Trikomonas üretriti olanlarda da sabah ilk idrar incelenebilir. Bu örnekte %80 oranında T. vaginalis görmek ve %95 oranında da üretmek olanaklıdır. Bu bakımdan trikomonas üretriti tanısında ilk idrarın incelenmesi, ilk akıntının incelenmesinden daha çok değer taşır.
İdrarda enflamasyon yanıtının aranması
İdrarda enflamasyona bağlı olarak lökosit olduğunda enzimin varlığını gösteren lökosit esteraz testi hızlı ve nonspesifik bir testtir. Lökosit esteraz testi üretrit tanısı koydurur, ancak enfeksiyonun etkeninin ne olduğu belirlenemez. Klamidya ve gonokok enfeksiyonunun varlığını belirlemede lökosit esteraz testinin duyarlılığı %, seçiciliği %’tir. Asemptomatik ergenler ve genç erkeklerde klamidya ve gonore taraması için kullanılır. Pozitif test sonuçlan gonorede DNA saptanması ile, klamidyada enzim immunoassayle doğrulanmalıdır.
Moleküler tanı yöntemleri
Kültür göreceli olarak daha ucuz ve yüksek özgüllükte bir yöntem olmasına rağmen, duyarlılığı etkileyen örnek alınmadan önce kullanılan antibiyotikler, örneklerin transportu sırasında etkenin canlılığını kaybetmesi, düşük yoğunlukta etken bulunması gibi nedenlerle, moleküler tanı yöntemleri kullanıma girmiştir. N. gonorrhoeae DNA'sının direkt olarak saptanması amacıyla nükleik asit probları geliştirilmiştir. Bu amaçla PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ve LCR (ligaz zincir reaksiyonu) kullanılmaktadır. Kadın ve erkekte üretra, idrar örneklerinde, kadında endoservikal örneklerin yanında hastanın vajinal girişten, aldığı ya da tamponlar bu yöntemle test edilebilir. Duyarlılığı % seçiciliği % arasında değişmektedir. PCR tekniğinde kullanılan test kiti ile C. trachomatis'i de aynı örnekte araştırmak mümkündür. C. trachomatis tanısında PCR yanında LCR ve TMA (Transkripsiyon esaslı amplifikasyon) testleri de kullanıma girmiştir. PCR ve LCR invazif olmayan örneklerden inceleme yapılmasına da olanak vermektedir.
VAJİNAL AKINTI
Normal flora
Kadın genital traktüsünün florası, yaşa göre farklılık gösteren pH ve mukoza östrojen konsantrasyonuna bağlı olarak değişir. Puberte öncesi ve menopoz sonrası kadınlarda stafilokoklar ve korinebakteriyumlar florada egemenken doğurganlık çağında büyük oranda koliform bakteriler, streptokoklar, stafilokoklar, laktobasiller, anaerob spor oluşturmayan basiller ve koklar görülür. Mayalar, vajinada geçici olarak bulunabilirlerse de, normal flora elemanı olarak kabul edilmezler. Laktobasiller normal sağlıklı vajina sekresyonlarında en fazla saptanan bakterilerdir. Özellikle hidrojen peroksid üreten laktobasillerin sağlık göstergesi olduğu kabul edilir.
Vajinal akıntılarda patojen mikroorganizmalar
• Vajinit etkenleri: Cinsel yolla bulaşan vajinit etkenlerinin en önemlileri Trichomonas vaginalis, kandidalar ve bakteriyel vajinozise yol açan Gardnerella vaginalis, mobilinkus cinsi bakteriler ve bazı peptostreptokoklardır.
* Servisit etkenleri: Bunların başında Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis gelir. Ayrıca Herpes simplex virüs, Human papilloma virüs ve Treponema pallidum da servisite neden olabilir.
Vajinal akıntıdan örnek alınması
Hasta jinekolojik pozisyonda olmalıdır. Yalnız su ile ıslatılmış ya da kuru (antiseptiksiz) ve açıldığında ayarlı olarak açık tutulabilen bir spekulum vajinaya sokulur. Örnekler steril pamuklu eküviyonlarla alınır. Eküviyonların vulvaya değdirilmemesine dikkat edilmelidir. Eküviyonlar vajinanın yan duvarlarına sürülerek örnek alınır. Bakteriyel vajinozis (nonspesifik vajinit) için eküviyonlar arka fomikste birikmiş sıvıya daldırılır.
Endoserviskten örnek alınmak istendiğinde eküviyonların vajina duvarlarına değdirilmemesine dikkat edilir. Servisitlerde ektoserviks temizlendikten sonra özellikle C. trachomatis'i saptayabilmek için eküviyonun serviksin cm içine sokulması ve 30 saniye hafifçe döndürülerek mukoza epitelinden de örnek alınması gerekir. Bartholin bezi eksudasından eküviyonla örnek alınması önerilmez çünkü vajinal flora bakterileriyle bulaşmayı önlemek olanaksızdır.
Vajinal akıntı örneklerinin incelenmesi
KOH deneyi: Spekuluma bulaşmış salgı üzerine veya eküviyondan lama bırakılan bir damla salgı üzerine bir iki damla %10'luk KOH damlatılır. Bakteriyel vajinozisde %70 oranında keskin bir balık kokusu alınır. Bu deney bazen trikomonas vajinitlerinde de olumlu sonuç verirse de kandida vajinitlerinde olumsuzdur. Ayrıca, KOH hücre proteinlerini eriterek mantar elemanlarının daha kolay görülebilmelerini sağlar.
Mikroskopik inceleme
Direkt (boyasız) mikroskopik inceleme
Gram boyalı preparatların incelenmesi
Giemsa boyalı preparatların incelenmesi
Chlamydia trachomatis servisiti tanısında kullanılabilir. Daha önce anlatıldığı gibi pek duyarlı bir yöntem değildir.
Fluoresan-antikor boyalı preparatların incelenmesi
Chlamydia trachomatis'in neden olduğu servisitlerin tanısında kullanılabilir (bkz. üretral akıntılar). Oldukça zor olan bu yöntem deneyimli personel gerektirir.
Tablo Bakteriyel vajinozis tanısında gram boyalı preparatta skorlama
Lactobacillus benzeri (paralel kenarlı Gram pozitif çomaklar) | >30 <1 0 | 0 1 2 3 4 |
Mobilincus benzeri (kıvrık, Gram negatif çomaklar) | >5 0 | 2 1 0 |
Gardnerella Bacterioides benzeri (küçük, Gram değişken kokobasiller ve vakuollü yuvarlak, pleomorfik Gram negatif çomaklar)
| >30 <1 0 | 4 3 2 1 0 |
Tüm skorlar toplanır ve yorumlanır;
Skor | Yorum |
Normal | |
Belirsiz, testi daha sonra tekrarlayınız | |
Bakteriyel vajinozis |
Kültür yöntemleri
Vajinitlerin tanısında kültür yöntemlerinin kullanılması en son düşünülür. Çoğu kez buna gerek kalmadan tanı konmuş olur. Özellikle bakteriyel vajinozisde kültür önerilmez, çünkü patogenezdeki rolü kesin olarak belirlenmemiş olan Gardnerella vaginalis yakınmasız kadınların %'inde flora bakterisi olarak saptanır.
Kandida ve trikomonas vajinitlerinde mikroskopik yöntemlerle bu etkenler saptanamadığında ve tanıda ısrar edildiğinde, üretritlerde anlatıldığı şekilde, kültür yöntemleri kullanılabilir. Kültür yöntemleri özellikle N. gonorrhoeae servisitlerinde önerilir, çünkü Gram yöntemi ile bu vakaların yaklaşık %50'si gözden kaçabilir. Kültür üretrit bölümünde açıklandığı gibi yapılır.
C. trachomatis kültürleri yine üretrit bölümünde anlatıldığı gibi McCoy hücreleri kullanılarak yapılabilir.
Antijen arama yöntemleri
Tüm genital salgılardan alınan örneklerde N. gonorrhoeae ve C. trachomatis antijenleri floresan antikor ve ELISA yöntemleri ile araştırabilmektedir (bkz, üretral akıntı örneklerinin incelenmesi).
Moleküler tanı yöntemleri
G. vaginalis yanı sıra Candida ve funduszeue.infolis'i birlikte saptamaya olanak veren DNA probları bulunmaktadır. Örnekler 4°C da saklanıp, 24 saat içinde incelenmelidir. Bakteriyel vajinoziste dört tanı kriterinin üçü olan vakalarda duyarlılığı %94, seçiciliği %81'dir. T. vaginalis için duyarlılığı %, seçiciliği %l00 arasındadır. Kandida enfeksiyonlarında duyarlılığı %80, seçiciliği %98'dir. Ancak pahalı olması, özel ekipman gerektirmesi ve hemen değerlendirilmesi gerektiği için yaygın kullanıma geçmemiştir.
GENİTAL ÜLSERLER VE VEZİKÜLER LEZYONLAR
Veziküler lezyonların mikrobiyolojik incelenmesi
Genital bölgedeki veziküler lezyonlarda etkenler hemen her zaman virüslerdir. Bunlar arasında Herpes simplex virüs en önemli yeri tutar.
Genital herpes tanısında yöntemler
Genital ülserlerde mikrobiyolojik inceleme
Genital ülserlerde genellikle araştırılan etkenler şunlardır: Sifilis şankrına neden olan Treponema pallidum, şankroid (yumuşak şankr) etkeni Haemophilus ducreyi ve donovanozis (Granuloma inguinale) etkeni Calymmatobacterium granulomatis. Aynca herpes vezikülleri de ileri evrelerde ülserleşebilirler.
137120 137121 137122 137123 137124
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası