Anoskopi Acıtır Mı

Makat Muayenesi Nasıl Yapılır?

Makat muayenesinde başlıca; sol yan duruş (Sims’ pozisyonu), sırtüstü ve bacaklar havada (litotomi pozisyonu veya jinekolojik pozisyon), diz-dirsek (secde) duruşu veya yüzü koyun duruş (jack-knife position) tercih edilir. Bu duruşların içinde en sık olarak ‘’sol yan’’ ve jinekolojik pozisyon tercih edilmektedir. Hasta sıklıkla sol omuzu üzerine yan olarak yatırılır ve hekim bu şekilde kolaylıkla muayeneyi gerçekleştirir. Makat muayenesine; anorektal muayene ve rektal muayene adları da verilir.

Bazı hekimler diz-dirsek veya secde pozisyonu olarak adlandırılan pozisyonda muayeneyi gerçekleştirirler, ancak bu hastalar için sıklıkla huzursuz bir durumdur. Diz-dirsek pozisyonu yaratabileceği sorunlar nedeniyle; göz tansiyonu (glokom) ve retina yırtığı (dekolmanı) gibi göz hastalığı olanlarda, ritim bozukluğu (aritmi) sorunu olan hastalarda, gebeliğin ileri döneminde, yakın zaman önce karın ameliyatı geçiren kişilerde tercih edilmemelidir.

İlk olarak, hekim makat bölgesini ve kalçaya doğru olan uzantılarını dikkatle gözlemler ve bu noktada hekimin deneyimi çok önemlidir. Gözlemleme sonrasında muayeneyi yapan hekim, eldiven ile işaret parmağına kayganlaştırıcı vazelin veya ağrı giderici türden bir sıvı, merhem veya jel sürdükten sonra parmakla makat kanalı muayenesi yapar. Parmak ile makat muayenesi sırasında, bir kitle, değişiklik veya hassasiyet varlığını araştırır. Bu işleme rektal tuşe veya tuşe rektal adları da verilir. Erkek hastalarda bu muayene sırasında, ek olarak prostat bezi hakkında fikir edinilir.

Anoskopi Veya Anoskop Nedir?

Makat bölgesine ait; ağrı, şişlik, kanama vb. yakınmalar ile başvuran hastalarda Genel Cerrahın makat kanalını incelemesi için kullanılan alete ‘’anoskop’’ ve bu alet yolu ile yapılan inceleme işlemine de ‘anoskopi’ adı verilir. Muayene sırasında kullanılan anoskop metal veya plastik yapıda olabilir. Metal anoskoplar, sert (rijid) yapıda olup çok kez kullanılabilirler ve sıklıkla sağlık kuruluşlarında bu tür anoskoplar tercih edilir. Ayrıca, kendinden ışığı bulunan plastik yapıda ve tek kullanımlık olan anoskoplar bulunmaktadır, bu tür anoskopların avantajları; muayenenin metal (rijid) olanlara göre daha konforlu olması ve her hastaya özel kullanım gibi avantajlarının olmasıdır.

Yüksek Çözünürlüklü Anoskopi Nedir?

şüpheli olan olgularda ‘’HRA’’ veya ‘’high resolution anoscopy’’ olarak adlandırılan yüksek çözünürlüklü anoskopi tetkiki tercih edilir. Yöntemin temeli, makat kanalı içindeki şüpheli bölümün  % 5 asetik asit veya Lugol türündeki boyalar ile boyandıktan sonra daha detaylı olarak incelenmesidir.

Makat Muayenesi İle Hangi Hastalıklar Anlaşılabilir?

Makat Muayenesinden Neden Kaçınılır?

Beklenilenin aksine, erkek hastaların, kadın hastalara oranla makat muayenesinden daha fazla kaçındığını gözlemlemekteyiz. Makat yakınması ile hekime başvuran hastalarda yapılan gözlemlerimiz, yakınmaların başlangıcı ile hekime başvuru arasındaki sürenin kadın hastalar için iki yıl ve erkek hastalar içinse beş yıl civarında olduğunu göstermektedir.

Hekime gitmekten kaçınmada, makat muayenesinden korkma, çekinme, utanma, kanser gibi kötü bir hastalık ile karşılaşılabileceği korkusu, vb. nedenlerle hastalar makat muayenesini ötelerler. Yine ayrı ve sık karşılaşılan bir neden ise, kulaktan kulağa yayılan ve makat muayenesinin ağrılı olduğu ve hastaya acı vereceği yönündeki kanıdır.

Deneyimli hekimlerin hastanın mevcut durumuna göre, muayenenin seyrini ayarladıklarını bilmekte yarar vardır. Makat muayenesinden kaçınmaya neden olan ayrı bir neden ise basur, makat fistülü, makat çatlağı, makat siğili, makat sarkması vb. makat hastalıklarında tekrarlama (nüks) sorunu nedeni ile tedavinin sonucu konusunda karamsar düşüncelerdir.

Hangi Durumlarda Makat Muayenesi İçin Doktora Başvurmalı?

• Giderek şiddetlenen kabızlık
• Dışkılama zorluğu (sürekli olan)
• Dışkı çapında incelme
• Dışkıda kan görülmesi
• Sürekli olarak dışkılama alışkanlıklarında değişiklik
• Makattan kan gelmesi
• Makatta şişlik
• Makatta ağrı
• Makattan akıntı gelmesi
• İdrardan gaz veya dışkı gelmesi (rektovezikal fistül)
• Kadınlık organından gaz veya dışkı gelmesi (rektovajinal fistül)
• Makatta kaşıntı ve yanma hissi
• Sürekli ıkınma hissi (tenezm) varlığı

Makattan Cinsel İlişki Yaşayan Kişilerde Makat Muayenesinin Önemi Nedir?

Eşcinsel veya homoseksüel ilişki yaşayan erkeklerde ve makattan cinsel ilişki yaşayan kadınlarda; makat siğili, cinsel temasla geçen makat hastalıkları, makat kanseri vb. sorunların ayırımı açısından makat muayenesi ve anoskopi diğer hastalara oranla daha büyük önem taşır ve burada hekimin deneyimi çok önemlidir. Gereğinde sürüntü kültürü veya biyopsi alınması, makat siğili varlığında HPV (Human Papilloma Virus) alt gruplarının belirlenmesi, anoskopi ile biyopsi alınması önem taşır. Özellikle, HİV (AİDS virüsü) pozitif olan eşcinsel erkeklerde, daha sık olarak makat kanseri görüldüğü bilindiğinden, muayenede detaylara önem verilmelidir.

Makat Muayenesi İçin Hangi Doktora Gitmeli?

Makat muayenesi, en sık olarak Genel Cerrahi uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Makat bölgesi ve bağırsak hastalıkları ile uğraşan hekimlere proktolog veya  kolorektal cerrah ve bu uzmanlık dalına da kolorektal cerrahi veyaproktolojiadı verilir. Ayrıca, Gastroenteroloji uzmanları, Üroloji uzmanları (prostat araştırması için veya prostat muayenesi) ve Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanları (bazı özel muayeneler) tarafından da makat muayenesi gerçekleştirilir.

Prof. Dr. Korhan TAVİLOĞLU
Proktoloji Uzmanı

Kaynaklar

1. McGovern J, Fuller C, Burris K. Anal cancer screening and prevention: A review for dermatologists. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021 Apr 2. doi: 10.1111/jdv.17263.
2. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology 2020 Jan 13:S0016-5085(20)30080-9. doi: 10.1053/j.gastro.2019.12.034.
3. Mistrangelo M, Salzano A. Progression of LSIL to HSIL or SCC: isanoscopy and biopsy good enough? Tech Coloproctol 2019; 23 (4): 303-304.
4. Barnell GM, Merchant M, Lam JO, et al. Early outcomes of a high-resolution anoscopy-based anal cancer screening program among people with HIV enrolled in an integrated healthcare system. J Acquir Immune Defic Syndr. 2019 Mar 29. doi: 10.1097/QAI.0000000000002040.
5. Ciombor KK, Ernst RD, Brown G. Diagnosis and diagnostic imaging of anal canal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2017; 26 (1): 45-55.
6. Roberts JR, Siekas LL, Kaz AM. Anal intraepithelial neoplasia: A review of diagnosis and management. World J Gastrointest Oncol 2017; 9 (2): 50-61.
7. Repiso Jiménez JB, Padilla España L, Fernández Morano T, et al. Screening for anal intraepithelial neoplasia: High-resolution anoscopy-guided biopsy of the anal canal. Actas Dermosifiliogr 2017; 108 (1): 65-66.
8. Chang J, Mclemore E, Tejirian T. Anal health care basics. Perm J 2016; 20 (4): 74-80.
9. Ponka D, Baddar F. Anoscopy. Can Fam Physician 2013; 59 (5): 510.
10. Gebbensleben O, Hilger Y, Rohde H. Patients’ views of medical positioning for proctologic examination. Clin Exp Gastroenterol 2009; 2: 133-138.

Anoskopi Nedir?
Nasıl Uygulanır?

Anoskopi nedir?

Anoskopi, kolonoskopi ve rektoskopiye benzer bir tanılama yöntemidir.  Ancak muayene vücudun anal bölgesi ile sınırlıdır. İşlem sırasında, anüs ve rektumunun iç kısmını görmek için anoskop adı verilen bir cihaz kullanılır.

Anoskopiyi kimler yaptırmalıdır?

Anoskopi; anüste ağrı, kanama ve şişlik gibi belirtilerin sebep olduğu hastalıkların tespiti  için kullanılan bir tanılama yöntemidir. Anoskopi yapılırken anüsünüze anoskop adı verilen bir cihaz yerleştirilir. Bu işlem genellikle plastik (tek kullanımlık) veya paslanmaz çelikten (sterilize) bir cihazla gerçekleştirilir.

Anoskopi, bağırsaklarınızın alt kısmını etkileyebilecek çeşitli durumları ve hastalıkları belirleyebilir. Bu hastalıklar arasında kanser, anal fissür adı verilen dokudaki yırtıklar, hemoroidler (anüs ve / veya rektum çevresindeki şişmiş damarlar) ve rektal polipler bulunmaktadır.

Anoskopiye nasıl hazırlanılır?

Anoskopi işlemi öncesinde mesanenizi ve bağırsaklarınızı boşaltmanız gerekir. Mesanenizi ve bağırsaklarınızı boşaltmak, uygulama sırasında sizi daha rahat ettireceği gibi,  muayene sonrası teşhisin güvenilirliğinin artmasını  da sağlar.

Başarılı bir anoskopi için takip edilmesi gereken öneriler;

Bir hafta önce

Tüm hazırlık talimatlarını okuyun ve tüm tıbbi formları doldurun.

5 gün boyunca tüketmek için düşük lifli besinleri içeren yiyecekler hazırlayın.

Aspirin ve etken maddesinde ibuprofen bulunan hiçbir ilacı kullanmayın.

5 gün önce:

Düşük lif besinleri içeren yiyecekleri tüketin.

Yiyebileceğiniz yiyecekler arasında; yumurta, beyaz ekmek, pirinç, mantar, ızgara tavuk, ton balığı ve yoğurt bulunmaktadır.

Tüketmenizin sakıncalı olduğu yiyecekler: sert kabuklu kuruyemişler, patlamış mısır, çiğ sebzeler, tahıl ekmekleri / makarna ,meyve, yağlı gıdalardır.

1 gün önce

Katı gıda, süt ürünleri, alkol ve kırmızı veya mor meyve suyu tüketmeyiniz. Elma suyu çayı (elma kompostosu) ve tavuk suyu gibi sıvıları tüketebilirsiniz.

Doktorunuzun belirttiği talimatlara uymalısınız.

Sulu karışımlar tüketebilirsiniz.

Aynı Gün:

Sabah ilaçlarını bir yudum suyla alabilirsiniz.

Anoskopi ile hangi hastalıklar tanılanabilir?

Anoskopi,  yöntemi ile aşağıda verilen hastalıklar doğru ve güvenilir şekilde tanılanabilir.

- Anal fistül (apse)
- Anal çatlaklar (anal fissür)
- Hemoroid
- Polipler
- Kanser

Anoskopi işlemi sonrası...

Günlük hayatınızdaki iş ve işlemlerinize hemen geri dönebilirsiniz
Anoskopiden elde edilen sonuçlarla hasta için uygulanacak en doğru tedavi yöntemi belirlenir.

Tüm hastalıkların teşhisinde olduğu gibi hemoroid içinde mutlaka muayene olmak gerekir. Çünkü muayene ile hastalığın teşhisi yanı sıra derecesi ve tedavide uygulanacak olan tedavi net bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Muayene esnasında çoğu zaman sorunun hemoroid (basur) değilde farklı anüs bölgesi hastalıkları olduğu görülmektedir. Sayfamızda basur  muayenesinin nasıl yapıldığını anlatacağız.

Hemoroid İçin Hangi Doktora Gidilir?

Peki muayene için hangi doktora yada bölüme randevu almak gerekir. Bir çok insan genelde iç hastalıkları uzmanlarına yani dahiliye bölümüne randevu almaktadır. Bu yanlış bir seçim olup, doğrusu genel cerrahi bölümü olması gerekir. Kendi içerisinde çok geniş bir bölüm olan genel cerrahi anüs bölgesi hastalıkları ile ilgilenen alanı Proctoloji olarak adlandırılmaktadır. Yani seçim yaptığınız doktor proktoloji uzmanı olursa daha deneyimli olacaktır.

Hemoroid Muayenesi Nasıl Yapılır?

Evet arkadaşlar kısa bir bilgilendirmeden sonra şimdi asıl konumuza geçebiliriz. Basur muayenesi sadece 5 dakikalık bir işlem olup, genel cerrahi uzmanlarının makat muayenesi ve tedavisine özel bir masası bulunmaktadır. Hasta burada yatmak yerine makat muayenesine özel pozisyonda durması gerekir. Bu pozisyonu hemşire yada asistan size nasıl durmanız gerektiğini belirtmektedir.

1) Gözle Kontrol

Makat hastalıkları muayenelerinde buna basur hastalığı da dahil olmak üzere ilk olarak gözle yapılır. Anüs ve çevresinde anormal bir durum olup, olmadığına bakılır. Çünkü basur iç ve dış olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Dış hemoroid gözle görülen bir yapısı vardır. Aynı şekilde anal dermatit, perianal fistül, kondilom ve kıl dönmesi gibi sorunlar gözlemleme ile kolayca teşhis edilir.

2) Parmakla Muayene

Hastaları en çok sıkan durumlardan birisi parmakla muayene (rektal tuşe) olup, fakat makat muayenelerinde olmazsa olmazlardan biridir. Hekim tek parmağı ile anüs içerisinde yer alan lezyon yada memeleri kolaylıkla fark edebilmektedir. Hastalar bu uygulamadan maalesef utansa da sağlığımız için gereklidir.

3) Anoskop Muayenesi

Parmakla yapılan kontrolde dikkat çekici bir bulgu olması halinde hekim sorunu daha net anlamak adına anoskop dediğimiz aleti kullanarak anüs iç kısmını daha rahat görmeyi sağlar. Tedavi esnasında da kullanılan bu küçük alet ile aynı zamanda biyopsi alma imkanı bulunmaktadır.

Anoskopi, MR, Tomografi ve Ultrason Gereksinimi

Yukarıda belirtilen 3 teşhis yöntemi ile yaşanan hastalığın teşhisi %90-%95 yapılabilmektedir. Çok nadir olarak kolonoskopi, MR, Tomografi yada Ultrason cihazlarının kullanımı derin apselerde gerekebilir. Ama dediğim gibi bu oldukça düşük bir ihtimaldir.

Basur Muayenesi Acıtır mı?

En çok sorulan sorulardan biri muayenede can yanması olup, ciddi bir acı hissedilmez. Fakat parmak ve anoskop muayenesi esnasında anlık bir can yanması olabilir.

Op. Dr. Seher Şirin Bilgilendiriyor

Evet arkadaşlar konumuz burada son bulmuş olup, dilerseniz birde bu alanda uzman isimlerden makat muayenesine dair açıklamaları izleyelim. IDEA Bakırköy kliniği genel cerrahi uzmanlarından Op. Dr. Seher Şirin hazırladığı video ile sizleri bilgilendirmektedir.

Bir sonraki konumuzda hemoroid hastalığının tedavisine dair merak ettiğiniz hususlara yer verilecektir.

Anal Kamera

Anüs bölgesinin görüntülenmesini, bu görüntülerin saklanmasını ve eğer isterse hastanın kendisinin de izlemesini sağlayan bir teknolojidir. Bazı açıları gözle görmek zor olabilmektedir, bu tür zorlukları da aşmada yardımcı olur.

Hemoroid Muayenesi OLmadan İlaç Alınır mı?

Özellikle utangaç hastalar muayeneden çok utanabilmektedir, özellikle yaşanılan yerde kadın genel cerrah yoksa kadın hastalar için sorun olmaktadır. Ancak tıpta utanma olmaz mantığına sığınarak mutlaka muayene olduktan sonra tedavi olunmalıdır çünkü hemoroidin belirtileri ile kanserin belirtileri birbiirne benzer. Eğer temelde kötü huylu bir hastalık varsa utanma duygusu ölüm nedeni olabilir.

ANAL FİSTÜLLER VE ABSELER

Anüs ve rektum bölgesinin en sık görülen ve en problemli hastalıklarından birisi de ANOREKTAL ABSELER VE FİSTÜLLER olup sebep ve başlangıç şekli muhtelif olmakla birlikte abse ve fistüllerdeortak noktası; tedavisi ve kontrolu genellikle zor, zaman zaman akut hecmelerle seyreden akıntılı, kronik seyirli ve kişiyi biyolojik, anatomik, fizyolojik ve psikolojik olarak yoran, komplikasyonlu bir bakteriyel enfeksiyondur.

Halk arasında fistüller, kelime benzerliği sebebiyle anal fissürlerle karıştırılır. Fissür, anüsteki çatlak veya yırtıklara denir. Fistül ise anüsten birkaç santimetre uzakta, abse sonucu oluşan akıntılı deliklerdir.

Anorektal abseler genellikle gürültülü başlar ve cerrahi drenajdan hemen sonra belirgin bir rahatlama olur; ancak akıntı azalsa bile tamamen kesilmez ; drenaj yerinde sürekli veya ikide bir akıntı yapan delik şekline, yani fistüle dönüşür. Demek ki abse ve fistül; ayni hastalığın iki yüzüdür. Abse, anüs veya rektum civarındaki bir anatomik boşlukta cerahat toplanmasıdır. Fistül de; bu absenin cilde veya başka bir komşu anatomik bölgeye açılarak sürekli akması ve absenin kronikleşmesidir.

PERİANAL ABSELERİN VE FİSTÜLLERİN SEBEPLERİ VE OLUŞ MEKANİZMASI

En sık sebep, anal kanalın 2 cm kadar ilerisinde, dentat cepler içinden sfinkter kasları arasındaki, muküs salgılamakla görevli CRYPTOGLANDULAR (kripta=mini cep) bezlerinin içine giren gaita(dışkı) ve bakterilerin, bir şekilde kripta içinde hapsolup kalması, burada, üremeye çok uygun ortamda hızla çoğalması sonucu cerahat ve abse oluşmasıdır (Şekil 1)(Fig 16-1a.b-S-151;Marti). Cerahat ve abse, Şekil 2 ve 3'te (Fig 16-2.a.b,c-----Fig 16-4 S-152; Marti) görüldüğü gibi, abseler, her hastada farklı yönlere ilerleyerek,anüs ve rektum lümeni dışında farklı yerlere lokalize olabilir.Lokalizasyona göre bunlara; PERİANAL, İNTERSFİNKTERİK, İSKİOREKTAL, PELVİREKTAL ve AT NALI abse denir. Bunlardan perianal abseler en yüzeyel ve en sık görülenidir; pelvirektal abseler ise çok şükür en az görülenidir.

Ayrıca anal bölgeye yönelik iğne, bistüri ve benzeri cerrahi veya travmatik herhangi bir delici alet ve cisimlerle yapılan müdahaleler veya muhtelif kazalar ile de abse oluşabilir. Anüsün yaygın bir hastalığı olan kronik anal fissürileri de abseye dönüşebilir. Crohn ve ülseratif kolit gibi enflamatuar barsak hastalıkları, barsak tüberkülozu, perianal bölge cildi ter bezi kanallarının kıl dönmesi gibi bir sebeple iltihaplanması (hidradenitis supurativa) sonucu dıştan içeriye anüs lümenine sessizce fistülize olması, bir de anorektal kanserlerin dışa doğru delinmesi ile de abse ve fistül gelişebilir.

ANOREKTAL ABSE SEMPTOMLARI:Anüs civarında,bir iki gün veya birkaç haftada gelişen ağrılı gerginlik, sertlik veya şişlik; dışkılamada zorluk; bazan anüs içinden gelen az bir iltihap; kasık bezlerinde şişme; bazan da sebebi ilkin anlaşılamayan ateş veya idrar tutukluğu veya halsizlik ve iştahsızlık şeklinde olabilir.

Muayenede, sıklıkla, anal bölgede bir asimetri, üzeri kızarık veya hassas, az ödemli şişlik görülür. Rektal tuşede,anüs veya rektum duvarında çok ağrılı,fluktuan şişlik farkedilir.Abse drenajı sırasında ,anoskopi yapılabilirse,%30-40 hastada,anal kanal duvarında iltihabi akıntı gösteren kripta girişi,yani absenin başlangıcı olan iç orifis görülebilir.

ANOREKTAL ABSELERİN TEDAVİSİ

Tereddütsüz cerrahi drenajdır, yani boşaltmaktır; çünkü kendiliğinden veya antibiotik ile gerileyip tamamen iyileşmeleri çok çok nadirdir.Erken boşaltılmayan abseler,eninde sonunda kendiliğinden delinirler ve daha kompleks sorunlu fistüllere dönüşürler.

1-Perianal abseler:Anüs çıkışına ve cilde yakın oldukları için hemen daima,basit bir lokal anestezi ile edilebilirler.Cerahatın rahatlıkla ve tamamen boşalması ve nüks olmaması için; absenin en yumşak ve en tepe noktasından, 1x2 cm'lik bir cilt eksizyonu yapılmalı ve abse poşu fazla kurcalanmamalı,çünkü bakteriemi veya septik şok gelişebilir.İlla,seton koymak gibi daha definitif bir girişim planlanıyorsa,önce, İ.V. olarak geniş sprektumlu bir antibiotik injekte edilmeli ve işlem regional veya genel anestezi altında yürütülmeli.

2-İntersfinkterik abseler:Odukça derinde oldukları için muayene ve cerrahi girişimlerinde sıklıkla lokoregional veya genel anestezi gerekir.Antibiotk injeksiyonundan sonra,intersfinkterik mesafe hizasından, hilal şeklinde küçük bir deri eksize edildikten sonra, intresfinkterik alanın dışına çıkmadan diseksiyon yaparak abseye ulaşılır.Cerahat boşltılır ve abse duvarındaki nekrotik debris kürete edilip yıkanır ve antibiotik melhem doldurulur.Eğer iç orifis bulunup,SETONyerleştirilebilrse,daha da iyi drenaj ve definitiv tedavi sağlanabilir.

3-İskiorektal ve pelvirektal abseler:Çok derinde oldukları için mutlaka kaudal,lokoregional veya genell anestezi ile drene edilirler.Mümkünse ,suçlu anal kripta ve iç orifis bulunup SETONdren yerleştirilir.Stile veya metal prob ile iç orifis aranırken sert davranıp yapay bir iç orifis ve yanlış bir fistül yolu oluşturulmamalı.Preoperatif ultrasonografide veya bidigital muayenede m.levator ani yukarısında da abse farkedilirse,levator kaslar ayrılarak,ayni yoldan, orası da drene edilmeli ve drenajın süreliliği için kalıcı kauçuk dren yerleştirilmeli ve cilde sütüre edilmeli.

Anorektal abselerin, rektum lümeni içinden drenajı sakıncalı ve komplikasyonlu olup asla tercih edilmemeli.Ancak,divertikülit,apendisit veya Crohn hastalığı gibi pelvik veya Douglas abseleri,rektum lümeninden drene edilebilir.

Drene edilen abseler kendiliğinden tamamen kapanır mı ve ne kadarı kronik fistüle dönüşür? Maalesef % 30 kadarı fistülize olur ve % 5 -25'i de , önce iyileşip , ilk bir yıl içinde nükseder. Demek ki çoğu abse, drenajdan sonra tamamen iyileşiyor. Eğer abse açılışı genel veya regional anestezi altında yapılırsa , drenaj insizyonu geniş tutulup yeterli küretaj ve iyi bakım yapılırsa; kr. fistül oluşma riski %3.7'ye de düşebilir (Ramanujam).

Antibiotik verilmeli mi? Abse etrafında geniş sellülit varsa ; definitif cerrahi girişim ihtimali varsa, kalp kapak hastalığı veya protez kapak varsa; antibiotik gerekir.

Abse drenajı sırasında, seton, lay open gibi definitif ilave işlemler yapılabilir mi? Evet ; yapılabilir; ancak iç orifisin bulunması şarttır ve iç orfisin bulunabilme ihtimali %14 ila %24 kadardır . İntersfinkterik veya aşağı transsfinkterik abse gibi aşağı konumlu abselerde, iç orifisten dıştaki drenaj yerine kadar, boydan boya açılıp (lay open), fistül gelişimine izin vermeyerek, tek aşamalı bir müdahale ile definitiv olarak tedavi edilebilirler . Daha yüksek konumlu abselerde ise, iç orifis bulunabildiği takdirde ideal bir drenaj ve düzgün bir fibröz fistül temini için seton yerleştirilebilir. Ancak seton yapımı için kullanılacak ipler, 4 veya 5/0 monoflaman naylon veya polyester olmalı; geçirilecek ip sayısı iki veya üçü geçmemeli; iplerin dışta kalan uçları gevşekçe ve ayrı ayrı düğümlenmeli, yoksa kalın ipler ve düğümler, arada kalan perine cildinde tahriş ve ağrı yaparlar . 3-6 hafta sonra definitif işlemin ikinci aşamasında; kesilecek dış sfinkterin kalınlığına, inkontinens ihtimaline göre fistülotomi, kesici seton, fistülektomi, rerouting, advancement rektal flap veya intersfinkterik corout ve sütür tekniği uygulanır.

Drene edilmiş abselerin takibi nasıl olmalıdır?Yara, drenajı engellemeyecek şekilde, bol pamuklu pet ile gevşekçe kapatılmalı; hasta her tuvalete çıkışta veya günde 3 kez 15'er dk ılık suya oturmalı; haftada 1 kez kontrole gelmeli ; 3-6 hafta sonunda fistülün tedavisine bakılmalı.

ANOREKTAL (PERİANAL) FİSTÜLLER

Perianal fistüllerin %90'ı kriptoglandüler originlidir; yani anal kanaldaki mukus bezlerinin bulunduğu cepçiklerden kaynaklanır ; %10'unda ise sebep ; anal fissür, kıl dönmesi, hemoroid ameliyatı, Crohn, ülseratif kolit, tüberküloz, aktinomikoz, kanser gibi spesifik nedenlerdir.

Fistüllerin üçte biri, herhangi bir abse belirtisi vermeden başlar ve spesifik bir sebep de bulunamaz.

ANOREKTAL FİSTÜLLERİN BELİRTİLERİ:

Anüs yakınında, çamaşırı kirleten, az kanlı, bazan dışkının da karışımı ile pis kokulu, yeşil-sarı renkli, bazan da kanlı, ilthabi akıntı yapan; sık sık leblebi büyüklüğünde şişmeler ve birlikte hafif ağrı ve hafif ateş yapan ve akınca da rahatlayan delik; başlıca belirtilerdir.

MUAYENEDE; akut abse durumu yoksa, perianal bölgede az akıntılı bir orifisten başlayıp cilt altından anal kanal mukozası altına doğru uzanan sert bir bant palpe edilir . Fistülün konumu yüksek seviyeli ise, bant palpe edilemez. O zaman bimanuel muayeneye geçilir; böylece hem fistül traktının eksternal sfinkteri delip geçtiği seviye, hem de iç orifisin yeri anlaşılabilir . Eski bir kural olan Goodsall kuralına göre, anüsün arka tarafındaki fistüller düz bir hat ile anüse açılırken ön tarafındaki fistüller yay çizerek ve açı yaparak ilerleyip anüse açılırlar; dolayısı ile daha komplikedirler. Ayrıca birden fazla fistül traktı da oluşturabilirler. Bu kural halen geçerlidir.

Fistülün lümen içi originini tespitte en etkilli ve emniyetli, hem de pratik yöntem, az visköz bir MELHEMİN veya 1/3'LÜK OKSİJENİN dış fistülden trakt içine injekte edilmesidir. Oksijen, gerektiğinde endosonografinin etkinliğini de arttırır ve ayrıca metal prob (stile) uygulamasının aksine ağrısız ve komplikasyonsuzdur. METAL STİLE ile probe etmeden önce basit bir lokal anestezi yerinde olur. Metal stile, dış orifisi verifiye etmede yararlı, ancak iç orifisi tespitte zararlı olabilir; örneğin false orifis oluşumuna yol açabilir.

Teşhiste FİSTÜLOGRAFİNİN değeri az olup yoruma olumlu katkısı %24'tür, bazan yanlış yorumlara da yol açabilir.

ENDOANAL ULTRASONONGRAFİ, BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİVE MRI; iç orifisi, fazladan bir abse ve fistül traktı veya süpriz bir ek lezyon olup olmadığını, komşu organlarla ilişkiyi göstermek açısından çok faydalı ancak pahalı modern görüntüleme yüntemleridir.Teşhis ve tedavide zorlanılan veya başarısız kalınmış hastalarda endikedir.

SINIFLAMA: Kriptoglandüler originli bir fistül traktı , anal sfinkterleri delip geçtikten sonra, yukarı, aşağıya, yana doğru veya daha farklı alanlara ilerleyerek kompleks lezyonlar oluşturabilir. Bunların anatomik yapılarla ilişkisine uygun olarak sınıflandırılması, cerrahi tedavinin planı açısından önemlidir. Parks ve arkadaşlarının fistülleri sınıflaması şöyledir:

1-İntersfinkterik: a) Basit, yüzeyel trakt, b) Yüksek kör sinüs, c) Rektuma açılan yüksek trakt, d) Perianal cilde açıklığı olmayan fakat rektuma açık trakt, e) Ekstrarektal trakt, f) Pelvik hastalık originli trakt.

2-Transsfinkterik: a) Komplike olmamış trakt, b) Yüksek kör sinüs.

3-Suprasfinkterik: a) Komplike olmamış trakt, b) Yüksek kör sinüs.

4-Ekstrasfinkterik: a) Normal perianal fistül originli, b) Travma originli, c) Anorektal hastalık originli, d) Pelvik inflamasyon originli.

İntersfinkterik ve transsfinkterik fistüller, diğerlerine göre daha sık görülür.

FİSTÜLLERDE CERRAHİ TEDAVİ

Anal fistüller cerrahi tedavi olmaksızın iyileşmezler . İyileşmesi için kaynağın kurutulması, yani anal kanal içindeki fistül başlangıç orifisinin yok edilmesi gerekir . Bunu yaparken şunlar gözönünde tutulmalıdır : 1) Abse, tamamen açılıp kürete edilmeli veya eksize edilmeli, 2) Fistül traktı, fistülotomi veya fistülektomi tekniği ile giderilmeli, 3) Sekonder traktlar drene edilmeli, 4) İnkontinensten kaçınmak için eksternal sfinkterin tamamına yakını korunmalı, 5) Minimal skar ile emniyetli bir iyileşme sağlanmalı.

Yüzeyel fistüllerde fistülün basitçe açılması (fistülatomi), genellikle kolay ve başarılı iken yüksek fistüllerde bazı sorunlar yaşanır. Dolayısı ile uygulanan yöntem sayısı çoktur.

Perianal fistüllerde uygulanan başlıca cerrahi yöntemler şunlardır :

1-Tek aşamalı fistülotomi (lay out) veya fistülektomi : Lokal, regional, kaudal, pudental, spinal veya genel anestezi altında, perineal, intersfinkterik ve low transfinkterik fistüllerde, trakt içine sokulan bir metal prob boyunca fistül traktı , üzerindeki cilt ve mukoza ile birlikte insize veya eksize edilir. Fistülotomide, granülasyon dokusu kürete edilir, etrafındaki sert fibrözdoku ise korunur. Eğer fibröz dokuile birlikte traktın tamamı eksize edilip çıkarılırsa, buna fistülektomi denir ki o zaman geride bırakılan cerrahi yara büyük olur, iyileşmesi gecikir, anüste keyhole (anatar deliği) deformitesi ve bir miktar inkontinens yani kaçırma gelişebilir. Mamafih, yara kenarları kontinü teğel sütür ile inverte edilerek yara küçültülebilir veya dentat çizgiden itibaren mukoza ve cilt sütüre edilerek kapatılır, sadece distal yara ucu açık bırakılır, böylece hem hemostaz sağlanmış olur, hem de keyhole deformitesi önlenmiş olur. Yaranın tamamen sütüre edilmesi tavsiye edilmez; çünkü hematom ve nüks oranı artar. Yara iyileşmesini hızlandırmak için split-thickness deri grefti de konulabilir; greft atsa bile iyileşme çabuk olur.

Perianal fistüllerin tedavisinde, eskiden beri ve halen en sık uygulanan yöntem,genel anestezi veya bölgesel anestezi yardımı ile, iç orifisten başlayıp dış orifise kadar ,kronik abseyi veya akıntılı yolu, bir miktar sfinkter yapısını da kapsayacak şekilde, baştan aşağı kesip, açmak (lay out),veya marsupialize etme tekniğidir. Halen perianal fistüllerin %90’ında biz de ayni yöntemi uyguluyoruz ve çok şükür gaz-gaita kaçırma veya nüksetme gibi sorunlarla, nerde ise, hiç karşılaşmıyoruz. Yüksek tip fistüllerde ise eski yöntem, gevşek SETON, yani ip ile kesme yöntemi uygulanmaktadır.

2-Gevşek Seton ile uzun süreli drenaj ve İki aşamalı cerrahi tedavi: Yüksek fistüllerde, yani fistül traktının, eksternal sfinkterin %30'undan daha fazlasını içine aldığı veya Crohn'da, inflamatuar hastalıklarda, sekonder trakt ve abse şüphesinde veya akut abse döneminde (iç orifisin bulunup probe edilebildiği durumlarda) trakt içinden iki veya üç adet 3-4/0 naylon veya bir adet monoflaman ince ip geçirilerek gevşek seton yöntemi ile drenaj ve fistül traktının olgunlaşması sağlanır. Cildin tahriş olmaması için iplerin uçları ayrı ayrı ve gayet gevşek olarak ayrı ayrı birbirine bağlanır. Az bir bakımla pü drenajı 3-4 hafta içinde iyice azalır, fistül traktı ve özellikle dış orifis ve abse uzantıları toparlanır, düzgün ve olgun, iyice fibrotik bir fistül traktı elde edilir . Bu andan itibaren, inkontinens riski düşük, herhangi bir definitiv cerrahi tedavi uygulanabilir; hatta efektif bir fistulutomi (lay open) bile yapılabilir veya kesici seton takılabilir.

3-Kesici seton:Genel veya regional anestezi altında, fistül traktı içinden bir adet 1 no. naylon ip veya daha az travmatik olması için ince bir lastik bant, örneğin ambalaj lastiği geçirilir ; uçları eksternal sfinkteri 8-36 hafta içinde yavaş yavaş kesmesi için makul bir sıkılıkta, örneğin 2-3 haftada bir kısaltılarak bağlanır. Bağlama işleminden önce , tahrişi ve ağrıyı önlemek ve süreyi kısaltmak için, lastiğin değip yaralamaması için, anoderm ve perineal cilt ve cilt altı yağ dokusu ve içten de mukoza ile birlikte internal sfinkter kesilir;eksternal sfinkter ise tamamen korunur ve cerrahi yara 3/0 krome ile marsupialize edilir (Şekil 1, sayfa 99,Fig 12.5 ve Şekil 2,sayfa 100,Fig 12.6;Robin). Hasta 3 hafta sonra kontrola çağrılır ve lastik bant sıkılmaya başlanır. Eksternal sfinkter kesilene kadar sıkılama işlemi 2-3 haftada bir yenilenir. Sıkılamada 3/0 ipek veya Baron band ligatöründen yararlanılır. Her şeye rağmen %7 vakada az çok bir inkontinens gelişebilir.

4-Rectal Mucosal Advancement veya sliding flap (yama kaydırma): Özellikle yüksek seviyeli, yani sfinkter kaslarının %30 'un dan fazlasını içine alan perianal fistüllerde, daha gelişmiş ve kısa sürede iyileşmeyi sağlayan bu modern yöntemde fistül traktı ve iç orifis eksize veya kürete edildikten sonra proksimal mukozadan flep (yama) kaydırılarak iç orifis kapatılır. Başarı şansı %70-%96 dır .Oysa seton (ip),yöntemi, aylarca doktora gelgiti gerektiren, yorucu, sık olarak acıtıcı, sıkıcı ve hayli acıtıcı bir tekniktir ve artık terk etmek gerekir. Onun yerine “rectal mucosal sliding flap”, yani kısaca “yama” tekniğidir.Şekil…..’de de görüldüğü gibi, fistül yolu kazındıktan sonra, iç orifisin, rektum duvarından hazırlanan bir flep ile kapatılması, konforlu, komplikasyonsuz ve başarısı çok yüksek bir yöntemdir.Tedavi 1 haftada tamamlanmakta, hastaya herhangi bir yük getirmemekte, en önemlisi gaz gaita kaçağına yol açmamaktadır.

5-İntersfinkterik sütür: Önerilen bu yeni yöntemde intersfinkterik mesafeden fistül traktına ulaşılarak önce fistül traktı, kriptoglandüler septik odakla birlikte corout tekniği ile eksize edilir , sonra yine intersfinkterik mesafeden, önce iç orifis, sonra diğer kesiler 2/0 poliglaktin veya vikril ile onarılır. Başarı şansı yüksek görülmektedir.

Sonuç; Anorektal fistül cerrahisi zor ve sabır isteyen bir iştir. Konuya yani başlayanlar için başarı şansı hayli düşüktür . Ameliyat sonrası iyileşme süreleri , düşük seviyeli fistüllerde 6 hafta ; yüksek seviyelilerde 16 haftadır . Cerrahi tedavilerden sonra başlıca 3 komplikasyon gelişir : 1) Nüks, 2) İnkontinens, 3) Mukorektal prolapsus.

Nükslerde en önemli sebep, iç orifisin bulunamadan işlemin sürdürülmesidir ki bu oran %10'dur. Girişim çok iyi olduğu halde, yine nüks oluyorsa, Crohn hastalığı düşünülmelidir.

İnkontinenslerde en önemli sebep, iki aşamalı cerrahi tedavi sürelerinin arasındaki zamanın kısa tutulması; inflamasyon; doku deformitesi; fistulektomilerde ve bazan fistülotomilerde eksternal sfinkterin %30'dan fazlasının zayi edilmesidir. İnkontinensi önlemede en iyi yöntem; sliding flap'tir.

Mukorektal prolapsus, anorektal ringin kesilmesi sonucu, anorektal mukozanın anüs dışına çıkarak oluşan anatomik deformiteyi kapatmaya çalışmasıdır. Pek semptom vermeyen bu komplikasyonu illa da düzeltmek gerekiyorsa, abdominal rektopeksi yapılır.

KANSER:Anorektal fistüllerde nadir de olsa, uzun süreli iltihabi irritasyon sonucu mukoid adenokarsinoma gelişebileceğini unutmamak gerekir.

REFERANSLAR:

*Lunniss PJ and Phillips R : The intershincteric approach; In Phillips RKS and Lunniss PJ "Anal fistula" ; first edition, 1996, pp 114-121

*Goldberg SM and Garcia-Aquilar J : The cutting seton ; In Phillips RKS and Lunniss PJ "Anal fistula" pp 95-102

*McCourtney JS , Finlay IG (1995) Setons in the surgical management of fistula -in-ano . Br J Surg 82: 448-452

*McCourtney JS , Finlay IG (1996) Cutting seton without preliminary internal sphincterotomy in the management of complex high fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 39:55-58

*Marti M-C and Givel J-C (1998) Anorectal abscesses and fistulas ; In Surgical Management of anorectal and colonic diseases; Springer, Germany. pp 151-166.