Bilateral Maksiller Sinüs

Turkish abstract

Introduction

İzole sfeniod sinüs hastalıkları tüm sinüs lezyonları içinde %1 ile %3 arasında görülür []. Hastaların birçoğunda bulgular ve belirtiler nonspesifiktir. İzole sfeniod sinüs hastalıkları, semptomlarının silik olması nedeniyle kolaylıkla atlanabilir [1,2]. Bu durum ise sfenoid sinüsün, optik sinir, internal karotid arter, kavernöz sinüs, kranial sinirler, 5. kranial sinirin oftalmik ve maksiller dalı, beyin ve meninkslerle olan yakın komşuluğu nedeni ile ciddi ve hayatı tehdit edici komplikasyonlarla sonuçlanabilir [3].

Paranazal sinüslerde görülen aspergillozis, immün sistem bozukluğu olmayan kişilerde hafif şiddetli semptomlarala seyrederken, immün bozukluğu olan kişilerde yüksek morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir [4]. Bu yazıda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile tedavi edilen izole sfenoid sinüs aspergillozis olgusu sunulmuştur.

Case Report

Baş ağrısı ve burun akıntısı nedeniyle kulak burun boğaz kliniğine başvuran 54 yaşındaki erkek hastanın hikayesinden yaklaşık 6 aydır ara ara olan hafif baş ağrısı ve sağ burun pasajından gelen koyu yeşil renkli akıntı olduğu öğrenildi. Hastanın burun akıntısı ve geniz akıntısının sürekli olduğu, koyu yeşil renkli balgam çıkardığı ve bu nedenle 6 ay içerisinde 3 defa oral antibiyotik tedavisi aldığı öğrenildi. Hasta oral antibiyotik tedavisi sonrası şikayetlerinde azalma olmadığını belirtti.

Hastanın özgeçmişinden polikistik böbrek hastalığına bağlı kronik böbrek yetmezliği olduğu ve bu nedenle diyaliz tedavisi aldığı öğrenildi.

Hastanın fizik muayenesinde bilateral burun pasajından ve postnazal bölgeden pürülan akıntısı olduğu tespit edildi. Bunun üzerine hastaya 10 gün süreyle seftriakson 1x mg, nazal dekonjestan ve mukolitik tedavi uygulandı. Kontrolde şikayetlerinde gerileme olmadığı öğrenildi. Yapılan endoskopik incelemede sağ orta konka altında koyu renkli pürülan akıntı görüldü.

Hastanın paranazal sinus bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemesinde bilateral maksiler sinüslerde mukozal kalınlaşmalar, sağ taraf etmoid hücreleri dolduran sıvı görünümleri, sağ sfenoid sinüste mukozal kalınlaşmalar ve retansiyone sıvı görünümleri saptandı (Şekil 1,2).

Şekil 1 Aksiyel paranazal sinüz tomografi görüntüsü, sağ sfenoid sinüste retansiyone sıvı

Şekil 2 Koronal paranazal sinüz tomografi görüntüsü, sağ sfenoid sinüste retansiyone sıvı

Hastaya bilateral fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulandı. Operasyon sırasında bilateral maksiller sinüs ostiumları genişletildi. Sinüs içindeki mukoid sekresyonlar aspire edilip örnek alındı. Sağ frontal reses açıldı ve içinden pürülan mai gelişi oldu. Sağ sfenoid sinüs ostiumu genişletildi ve sağ sfenoid sinüs içerisinde miçetoma ile uyumlu görüntü saptandı. Tüm oluşumlar dışarı alındı ve spesmen yapıldı. Örneklerin patolojik incelemesi sonucunda sfenoid sinüsten alınan örneklerin fungus topu ile uyumlu olduğu; geniş çaplı, septalı ve dallanan özellikler gösteren fungal hifalar içerdiği ve bu bulguların aspergillozis ile uyumlu olduğu rapor edildi. Diğer sinüslere ait materyaller ise inflamatuar doku olarak rapor edildi. Hasta izole sfenoid sinüs aspergillozisi olarak değerlendirilip takibe alındı. Operasyondan sonra hastanın burun akıntısı ve geniz akıntısında belirgin düzelme oldu, baş ağrısı tekrarlamadı. Takiplerinde yapılan endoskopik muayenede bilateral pürülan mai gelişi saptanmadı ve sinüs ağızlarının açık olduğu görüldü. Postoperatif 9 ay sonra hasta miyokardial enfarktüs nedeni ile exitus oldu. 

Discussion

İzole sfenoid sinüs hastalıkları genelde orta yaşlı ( yaş) kişilerde görülür []. Tüm sinüs hastalıklarının %’ünü oluşturur [].Ancak izole sfenoid sinüs hastalıkları nadir görülmelerine rağmen çok ciddi komplikasyonlara neden olabildiklerinden tanı ve tedavi prosedürlerinin hızla yapılması gerektiği bir durumdur.

Başvuru semptomlarının genelde nonspesifik oluşu, fizik muayene ile sfenoid sinüsün değerlendirilmesinin zor oluşu ve radyolojik görüntülemelerin yetersiz olması gibi nedenlerle literatüre girmiş olan izole sfenoid sinüs hastalığı sayısı azdır [5].

İzole sfenoid sinüs hastalıkları ile ilgili yayınlarda, bu hastalıkların %’ünün fungal enfeksiyon olduğu bildirilmiştir [1,6,7]. Paranazal sinüslerin aspergillozisi immün sitemi sağlam kişilerde genelde hafif şiddette semptomlara yol açarken malignite, diyabetes mellitus ve bizim hastamızda da olduğu gibi kronik böbrek yetmezliği gibi immün sistemi etkileyen hastalıklarla birlikte paranazal sinüs aspergillozisinin görülme sıklığı arttığı ve hastalık seyri de değiştiği bildirilmiştir [].

Burun ve paranazal sinüslerde aspergillus enfeksiyonu ilk olarak Schubert tarafından gösterilmiştir [8]. Paranazal sinüslerde en sık A. fumigatus, A. flavus ve A. Niger türlerine rastlanmaktadır [9].

İzole sfenoid sinüs hastalıklarında başlıca yakınma bizim olgumuzda olduğu gibi başağrısıdır ve ağrının karakteristik bir lokalizasyonu bulunmamaktadır [11]. İzole sfenoid sinüs hastalığı olan hastaların %65,’ında başağrısı bulunduğu, bu hastaların %50’sinde ise ağrının net lokalize edilemediği belirtilmiştir [1,3,5,6,12]. Proptosis, ptosis ve vizüel değişiklikler de sık görülen diğer yakınmalardır [2]. Bununla beraber bizim olgumuzda olduğu gibi pürülan akıntı, mukozal ödem gibi bulgular değişik çalışmalarda %22,,2 oranlarında bildirilmiştir [5,6,13].

İzole sfenoid sinüs hastalıklarında çeşitli cerrahi teknikler kullanılmasına rağmen son 20 yılda endoskopik sinüs cerrahisi tek tercih olmuştur [,5, ]. Bu yol ile gerekli doku örnekleri elde edilerek hem hastalığın tanısı konulabilmekte hem de tedavisi sağlanmaktadır [14].

Uzun süren baş ağrısı, burundan iltihabi akıntı gelmesi, altta yatan immün yetmezliğe yol açacak bir hastalığın olması gibi durumlarda sfenoid sinüs aspergillozisi bulunabileceği akla gelmeli ve böyle durumlarda ileri tetkiklerle sfenoid sinüs aspergillozisi ekarte edilmelidir [15]. Sfenoid sinüste saptanan fungal miçetomların tedavisi endoskopik sinüs cerrahisi ile eksizyondur. Bizim olgumuzda da sfenoid sinüsü izole olarak tutan aspergillozis miçetomları endoskopik sinüs cerrahisi ile eksize edilmiştir. 

References

1. Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease: ananalysis of cases. Laryngoscope ;
2. Postma LGN, Chole RA, Nemzek WR. Reversible blind- ness secondary to acute sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck ;
3. Ruoppi P, Seppa J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoid sinus diseases- report of 39 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ; 4. Grillone GA, Kasznica P. Isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Clin North Am. ;37(2)
4. Sethi DS.  Isolated sphenoid lesions: diagnosis and management. Otolaryngol Head Neck Surg. ; (5):
5. Kim SW, Kim DW, Kong IG, Kim DY, Park SW, Rhee CS et al. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 76 cases. Acta Otolaryngol. ;(4)
6. Wang ZM, Kanoh N, Dai CF, Kutler DI, Xu R, Chi FL et al. Isolated sphenoid sinus disease: an analysis of cases. Ann Otol Rhinol Laryngol ;(4)
7. Pinzer T, Reiss M, Bourquain H, Krishnan KG, Schackert G. Primary aspergillosis of the sphenoid sinus with pituitary invasion - a rare differential diagnosis of sellar lesions. Acta Neurochir (Wien) ;(10)
8. Chopra H, Dua K, Malhotra V, Gupta RP, Puri H. Invasive fungal sinusitis of isolated sphenoid sinus in immunocompetent subjects. Mycoses ;49(1)
9. Tzen KY, Yen TC, Lin KJ () Value of Ga SPECT in monitoring the effects of therapy in invasive aspergillosis of the sphenoid sinus. Clin Nucl Med ;24(12)
10. Yılmaz E, Erişen L, Oral B, Helvacı S, Aydın S, Aksoy K.  Akut İzole Sfenoidit. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. ; 28 (3):
11. Martin TJ, Smith TL, Smith MM, Loehrl TA. Evaluation andsurgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ;(12)
12. Dhong HJ, Chung SK, Koh SJ. Isolated sphenoid sinus disease. Korean J Otolaryngol ;
13. Grillone GA, Kasznica P. Isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Clin North Am. ;37(2)
14. Hızal E,  Demiroğlu YZ,  Alışkan H, Erkan AN,  turunç T. Sfenoid Sinüste İzole İnvaziv Aspergillozis: Olgu Sunumu. KBB ve BBC Dergisi (3)

Presented at

Bu olgu sunumu Ekim tarihlerinde Antalya'da yapılan, Türk Ulusal Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi'nde poster olarak sunulmuştur. 

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Paranazal sinüs varyasyonlarından olan Haller hücresi, infraorbital yerleşimli bir hücredir. yılında Albrecht von Haller tarafından tariflenmiştir ¹. Oluşma mekanizmaları ön veya orta etmoid hücrelerin orbita tabanına invazyonu şeklindedir. Orbita tabanı ve bulla etmoidalisin inferiorunda yer alan hücrelerdir ^1,2,3. Lokalizasyonu itibariyle maksiller sinüs ostiumunu ve etmoid infundibulumu daraltabilir. Bu nedenle tekrarlayan rinosinüzit ataklarına ve kronik sinüzite neden olabilir ^3,4. Mathew ve ark.?nın yaptığı çalışmada bilgisayarlı paranazal sinüs tomografisi (BT) koronal kesitlerinde Haller hücreleri tespit edilmiş ve mediolateral çapı ölçülmüştür. Buna göre Haller hücreleri küçük (2 mm?den küçük), orta ( mm arası) ve büyük (4 mm?den büyük) olmak üzere sınıflandırılmıştır ⁴. Bu çalışmada çok büyük Haller hücreleri olan bir hastanın değerlendirilmesi sunulmuştur.

Case Report

Hastanın BT kesitlerinde sağ tarafta daha büyük olmak üzere her iki tarafta çok büyük Haller hücreleri görüldü. Bu büyük hücreler maksiller sinüs ostiumlarını kapatmaktaydı. Her iki tarafta da Haller hücreleri maksiller sinüs içinden etmoid kaviteye kadar uzanmaktaydı. Yapılan mediolateral çap ölçümünde sağdaki Haller hücresinin mm, soldaki Haller hücresinin mm olduğu saptanmıştır. Haller hücrelerinin, bulla etmoidalis, maksiller ostium ve orbita tabanı ile olan ilişkisi görüntü kesitlerinde net görülmektedir (Şekil1). Hastada kronik sinüzit bulgusu izlenmedi.

Şekil 1 Bilateral Haller hücreleri (oklar). Bulla etmoidalis (yıldızlar).

Hastanın mevcut şikayetleri, fizik muayene ve görüntüleme bulgularıyla beraber değerlendirildiğinde septoplasti, alt konka radyofrekans ablasyonu ve bilateral endoskopik maksiller antrostomi planlandı.

Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. Septoplasti ve konka radyofrekans işlemleri sonrası sinüs cerrahisine geçildi. Her iki tarafta unsinektomi yapıldı ve maksiller sinüs ostiumları bulundu. Ostiumlar tru-cut ve back-bite forsepsler ile genişletildi. Ostiumun superiorunda sinüs ostiumunu daraltan büyük Haller hücreleri görüldü.  Maksiller sinüs içindeki medial kısımları ve etmoidal kısımları eksize edildi. Sağ maksiller sinüs içinde lateralde kalan ve ulaşılamayan kısımları ostiumdan uzak olduğu için bırakıldı. Orta meatuslara Nasopore tampon yerleştirildi. Nazal pasaja Doyle nazal splint konuldu.

Postoperatif dönemde cerrahi bölgede herhangi bir sorun izlenmedi. Hastaya takibinin 6. ayında kontrol paranazal BT çekildi. Kontrol BT'de Haller hücrelerinin eksize edildiği ve maksiller sinüs ostiumlarının genişletildiği görülmektedir (Şekil 2.). Takibinin birinci yılını dolduran hasta akut sinüzit geçirmedi. Bir kez viral üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdi ve göz ağrısı olmadı. Hasta burun tıkanıklığı şikayetinin düzeldiğini belirtti.

Şekil 2 Postoperatif görüntü

Discussion

Haller hücresi etmoidal hücrelerin etmoid bulla inferioruna ve orbita tabanına doğru uzanması ile oluşurlar. Haller hücresi büyüklüğüne ve yerleşimine bağlı olarak tekrarlayan akut sinüzit ve kronik sinüzit bulguları oluşturabilir ⁴. Leunig ve ark.'nın incelediği olguda %16 oranındaki hastada Haller hücreleri tespit edilmişlerdir ⁵. Bhatacharya ve ark. yaptıkları çalışmada tekrarlayan akut sinüzitli hastaların %'unda, kontrol grubunun %'unda Haller hücresi tespit edilmiştir ⁶. Tekrarlayan akut sinüzitli vakalarda Haller hücresi varlığı istatiksel olarak anlamlı saptanmıştır. Shin ve ark.'nın yaptıkları maksiller sinüs fungal sinüzitlerine olan araştırmada ise mantar topu oluşan grupta Haller hücresi daha fazla bulunmuş, ancak istatiksel anlamlılık oluşmamıştır ⁷.

Sunduğumuz olguda Haller hücresinin çok büyük boyutlara ulaşabildiği gösterilmiştir. Giriş kısmında belirtilen kalsifikasyona göre 4 mm?nin üzeri büyük boyutlu Haller hücresi olarak tanımlanmaktadır ⁴. Olgudaki boyutlar göz önüne alındığında çalışmadaki Haller hücreleri tarafımızdan çok büyük olarak tanımlanmıştır.

Sonuç olarak Haller hücrelerinin varlığı çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu hücreler sinüzit gelişimini artırmakla birlikte tek başına varlığı bir cerrahi endikasyon değildir.  Tekrarlayan akut sinüzit ve kronik sinüzit vakalarının değerlendirilmesinde dikkat edilmeli ve endoskopik sinüs cerrahisi ile bu hücreler açılmalıdır.

References

1. Friedrich RE, Fraederich M, Schoen G. Frequency and volumetry of infraethmoid cells (Haller cells) on cone-beam computed tomograms (CBCT) of the mid-face. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. Apr 11;6:Doc07
2. Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, Gayler BW, Kumar AJ, Stammberger H. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology ;
3. Kennedy DW, Zinreich SJ. Functional endoscopic appraoch to inflammatory sinus disease:current perspectives and technique modifications. Am J Rhinol ;
4. Mathew R, Omami G, Hand A, Fellows D, Lurie A. Cone beam CT analysis of Haller cells. Dentomaxillofac Radiol, 42;(9)
5. Leunig A, Betz CS, Sommer B, Sommer F. Anatomic variations of the sinuses; multiplanar CT-analysis in patients.
6. Alkire BC, Bhattacharyya N. An assesment of sinonasal anatomic variants pottentially associated with recurrent acute rhinosinusitis. Laryngoscope Mar;(3)
7. Shin JM, Baek BJ, Byun JY, Jun YJ, Lee JY. Analysis of sinonasal anatomical variations associated with maxillary sinüs fungal balls. Auris Nasus Larynx Oct;43(5)

Mukozal Kalınlaşma, sıklıkla manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi ileri görüntüleme tetkiklerinin kullanılması sonucu oluşturulan raporlarda geçen ifadelerden bir tanesidir. Zamanın kısıtlı olması nedeniyle hekimler çoğu zaman bu ifadelerin açıklamasını hastalarına yapamazlar. Bana mail yoluyla en sık sorulardan bir tanesi &#;maksiler sinüste mukozal kalınlaşma&#; ne anlama gelir şeklinde oluyor. Bu noktada bilinmesi gerekenleri yazalım. Maksiller sinüste bulunan mukoza zarı hiperplaziye uğradığında enflamatuvar bir reaksiyon oluşur.  Bu enflamasyon ile bazı belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtilere soğuk hava koşulları, kimyasal maddeler, çeşitli enfeksiyonlar, neoplazmlar, yabancı cisim reaksiyonları, alerjik rinit ve astım gibi solunum yolları ile ilişkili durumlar neden olabilir.

Genellikle sinüzit ve benzeri hastalıkları olan bireylerde ortaya çıkan bu durum kronik bir sürecin sonucunda oluşur. KBB ve nöroloji bölümleri tarafından filme gönderilen hastalarda rastlanma olasılığı daha fazladır. İlgili bölgede bulunan mukozal yapıların kalınlaşabilmesi için bir hastalık ya da patolojik durumun uzunca bir süre boyunca varlığını sürdürmesi gerekir.

Çoğu zaman kendini sınırlayabilen ve tehlikeli olmayan bir durumdur ancak bu konuda en doğru bilgiyi sizi muayene eden hekiminizden almalısınız.

Sizde bu konuyla ilgili olarak raporunuzda geçen ifadeleri yorum bölümüne eksiksiz bir biçimde yazarak yorumlanmasını bekleyebilirsiniz. Cevap vermekten mutluluk duyacağım.

(Bu yazı ilk defa 14 Şubat tarihinde yazılmıştır. Ardından 11 Ekim tarihinde düzenlenmiştir.)

Bu Başlıklar İlginizi Çekebilir: