Demir Deposunun Boş Olması

Anemi, yani kansızlık dünya nüfusunun dörtte birinden fazlasını etkileyen çok yaygın bir sağlık sorunudur. Bu sorunun en bilinen nedenlerinden biri de hiç şüphesiz, olguların yaklaşık yarısından sorumlu olan demir eksikliğidir. Demir eksikliği vücutta iki klinik tabloda kendini gösterir. Bu tablolardan biri, henüz kansızlığın ortaya çıkmadığı ama vücudun demir depolarının azaldığı “anemisiz demir eksikliği” durumudur. Bu durum tespit ve tedavi edilmediği takdirde zamanla kansızlık da ortaya çıkar ve tedavisiz geçirilen süreç ilerledikçe tablo da giderek derinleşir. Halsizlik, çabuk yorulma, merdiven-yokuş çıkarken zorlanma gibi genel belirtiler, azalmış demir depolarına bağlı olarak, henüz kansızlık ortaya çıkmadan bile kendini göstermeye başlayabilir. Kansızlığın ortaya çıkması ve ilerlemesiyle birlikte hastalar neredeyse istirahat halinde bile çarpıntı hisseder bir duruma gelebilirler. Belirtilerin şekli ve şiddeti, hem kan değerinin düşme derecesine, hem de kansızlığın ortaya çıkış sürecinin yavaş ya da ani oluşuna göre değişir. Örneğin, geçirdiği ani bir kanama sonrası kanındaki Hemoglobin seviyesinde birimlik bir düşme olan bir kişinin hissettiği çarpıntı ve rahatsızlık hissi, bazen, uzun yıllardan beri demir eksikliği olup sonunda Hemoglobin değeri normalin birim altına düşmüş olan birine göre çok daha belirgin olabilir.

Demir eksikliği ayrıca saç dökülmesi, özellikle bacaklarda sürekli bir huzursuzluk hissi yaratan belli belirsiz kas ağrıları ya da kramplar, kronik baş ağrıları, uyku problemleri, konsantrasyon güçlüğü gibi günlük hayatımızı çok yönlü olarak etkileyen ve hayat kalitemizi bozan birçok şikayetin de temelini oluşturabilir aslında. Bütün bunların dışında özellikle çocuklukta büyüme ve gelişmeyi, daha sonraki yıllarda da okul başarısını etkileyen olumsuz bir zemin yaratması nedeniyle çocuklarda da demir eksikliğinin tespiti ve tedavisi önemle üzerinde durulması gereken bir konudur. Süt çocukları ve adölesanların, vücutlarındaki gelişimin hızına bağlı olarak artan demir ihtiyaçlarının kansızlığa dönüşmeden karşılanabilmesi pek çok ülkede koruyucu hekimliğin önemli hedeflerinden biri kabul edilir.

Midemde bir sorun yok… Neden endoskopi yaptırıyorum?

Erişkin hastalar demir eksikliği tablosu ile karşımıza çıktığında cevaplanması gereken önemli bir soru, demir eksikliğinin nereden kaynaklandığı sorusudur. Üreme çağındaki, yani adet gören kadınlarda demir eksikliği belli oranda karşılaşılabilecek bir problemdir. Ayrıca gebelik ve emzirme dönemlerinde kadınlar daha da çok demire ihtiyaç gösterdiklerinden, bu dönemlerde demir eksikliği ortaya çıkması ihtimali daha da yükselir. Ancak, bu durumların dışında erişkinde demir eksikliği, gelişmesi beklenen normal bir süreç olarak kabul edilemez. Yaygın kanının aksine, erişkinde beslenme faktörü demir eksikliği gelişimi açısından nadiren önem arz eder. Bu durumda, demir eksikliğiniz tespit edildiğinde doktorunuz sizi, yüksek olasılıkla, altta yatan sebepleri taramak üzere bir dizi araştırmaya sevk edecektir.  Bu araştırmaların içinde en önemli bölümü mide ve barsak sisteminizin değerlendirileceği ösefagogastroduodenoskopi(endoskopi) ve kolonoskopi gibi tetkikler oluşturur. Çalışmalar göstermiştir ki, sadece demir eksikliği nedeniyle yapılan üst ya da alt endoskopik incelemelerde kansere rastlanması ihtimali % 15’leri bulabilmektedir.

Kanser olsam belirti verirdi zaten,  benim yıllardır düzelmeyen bir demir eksikliği sorunum var. Altında bir neden olduğunu düşünmüyorum. Barsaklarımızın toplam uzunluğu yaklaşık 4 ila 8 metredir. Bu kadar uzun bir yolda demirimizin başına neler gelebileceğini kestirmek zor.  Barsaklarımızdan iyi emilemiyor ya da gizli ve sinsi bir kanama ile azar azar kaybediliyor olabilir.  Biz ne kadar mide ya da basaklarımızla ilgili hiç şikayetimiz olmadığını düşünsek de, bazen aslında uzun yıllardır yaşadığımız bazı belirtileri kanıksamış olabiliriz. Örneğin, dönem dönem yaşadığımız ishal ya da karın ağrılarını sık sık olup geçiyor ve zararı dokunmuyor diye önemsiz zannetsek de altta yatan Coeliac hastalığının belirtisi olması mümkündür.

Mide ya da barsak sistemi ile ilgili pek çok problem, tekrarlayıcı demir eksikliğine neden olabilir. Geçirilen bazı mide ameliyatları,Coeliac hastalığı gibi barsak emilimini bozan bazı durumlar, ülseratif kolit gibi sık sık barsaklardan kanamaya yol açan durumlar, kronik karaciğer hastalığı olan bireylerde zaman zaman yaşanabilen yemek borusu varisi kanamaları, barsaklarda iyi huylu damar genişlemelerine bağlı aşikar ya da gizli kronik kanamalar, atrofik gastrit denilen mide iç yüzünün incelmesi durumu gibi birçok neden tekrarlayıcı demir eksikliği tablosuna yol açan kanser dışı mide-barsak sorunları arasında sayılabilir. Bunların dışında; çok yoğun adet kanamaları, myomlar, rahim, böbrek ya da idrar yollarından kaynaklı az ya da çok miktarda kronik kan kayıpları da tekrarlayan demir eksikliğinin nedenleri arasında sayılabilir. Yine de bazen, altta yatan hiçbir neden de saptanamayabilir. Ama asıl önemli olan nokta, mutlaka bir neden saptamak değil, altta yatan ciddi bir nedeni gözden kaçırmamaktır.

Damardan serumla demir almak istiyorum, bana demir hapı yazmayın lütfen…

Bu soru ve sorun hekimler olarak zaman zaman karşılaştığımız bir durumun ifadesidir. Daha önce çeşitli kereler oral demir preparatı (demir hapı) kullanmış ve çoğu zaman tedaviyi yarıda bırakmış ve bu nedenle oral demir tedavisine inancını yitirmiş hastalarımız sıklıkla bu taleple karşımıza gelirler. Bir tedaviyi planlar ve sürdürürken elbette hasta talebi de göz önünde bulundurulması gereken önemli bir değerdir. Ancak burada hem hasta hem de hekim için önemli bir nokta, hastanın oral demir preparatına tedavi yanıtının gerçekten olup olmadığının kesin ve net olarak tespitidir. Madem ki bu hasta tekrarlayıcı demir eksikliği ile daha önce çeşitli kereler demir kullanmak zorunda kalmıştır, o zaman sorunun nerede olduğunun gerçekten tespiti, sorunun çözülmesi için belki de ilk adımdır. Eğer tıbben bir engel yoksa böyle hastalarda hiç değilse bir ay kadar oral demir tedavisinin denenmesi, bir ay sonra bakılan kan değerlerinde yükselme olmaması halinde durumun gerçekten barsaktan demir emiliminin bozulmuş olması yönünde kesinlik kazanması, hasta ile ilgili altta yatıyor olabilecek hastalıklar yönünden fikir veren önemli bir bulgudur. Böyle hastaların Gastroenteroloji bölümü ile ortak takibi ve detaylı araştırılması gizli kalmış bazı durumların su yüzüne çıkmasını sağlayabilir. Tersine, yakın takip altında kan değerlerinin yükseldiğini görmek ise hastanın tedaviye güvenini ve tedavi uyumunu artıracak bir zemin teşkil edebilir.

Yine de bazı hastalarda daha en baştan tedaviye intravenöz yöntemle başlamak gereği duyulabilir. Mide ameliyatı geçirmiş kişiler, kanıtlanmış bir emilim problemi mevcut olan, ya da aşikar kan kaybı söz konusu olup bu kanamaya oral demir tedavisi ile yetişilemeyeceği düşünülen bireyler için intravenöz uygulama tercih edilir. Bu uygulama şeklinde oral tedaviye kıyasla alerjik reaksiyon gelişme riski biraz daha yüksek olmakla birlikte; günümüzde kullanılan demir karboksimaltoz gibi bazı preparatlar bu riski de oldukça düşük seviyelere çekebilmiş durumdadır.

İster oral ister intravenöz demir kullanılmış olsun, demir tedavisinin sonucu genellikle yüz güldürücüdür. Birçok hasta kansızlığın düzelmesi ve demir depolarının dolmasıyla birlikte, artık hayatının bir parçası olarak kabul eder hale geldiği yorgunluk, sabahları yataktan kalmak konusunda duyulan isteksizlik, kaslarının üzerine yerleşmiş bir ağırlık hissi gibi hayatı zorlaştıran durumlardan kurtulabildiğini görür ki; bu da uzun süredir bu şikayetleri yaşayan biri için neredeyse yeniden doğmak gibidir. Çoklu vitamin şişelerinde aranan yaşam enerjisi bazen sadece nitelikli ve yeterli demir içeren bir kutuda gizlidir. 

Alyuvarların içinde vücuda oksijen taşıyan hemoglobin eksildiğinde ‘kansızlık’ oluşur. Bu konuda bilinmesi gereken en önemli nokta, bu durumun bir sonuç olduğudur. Kansızlığın neden kaynaklandığını bulmak gerekir

Geçen gün sabah kan hastalıkları uzmanı Prof. Dr. Mustafa Yenerel ile konuşuyorduk. Hanımların kansızlık bulgularını pek ciddiye almadığından ve bunu normal olarak kabul ettiklerinden yakınıyordu, bu konuda çok yararlı bilgiler verdi. Kansızlık hakkında anlattıklarını aktarıyorum.
Alyuvarların içindeki oksijen taşıma görevini üstlenen ve hemoglobin olarak adlandırdığımız maddenin yaşa ve cinsiyete göre normal kabul edilen düzeylerin altında olmasını, kansızlık yani anemi olarak adlandırıyoruz.
Kansızlık konusunda bilinmesi gereken en önemli nokta, bu durumun bir sonuç olduğu ve nedenin ortaya konulması zorunluluğudur. Bazen bir nedenin ortaya konulması yetmez, bu kez ona yol açan nedenin de ortaya konması gerekir. Örneğin kansızlığın nedeninin demir eksikliği olduğu belirlenirse, bu kez de demir eksikliğinin nedenini araştırmak gerekir. Bu nedenle kansızlıkla başvuran bir hasta karşısında acil durumlar dışında herhangi bir tedavi girişiminden önce, tüm imkanlar kullanılarak kansızlığın nedeni ortaya konulmalıdır.

Ne zaman kansızlıktan şüphe edilmeli?
Kansızlığı olan hastalarda, hemoglobin düzeyinin düşmesi sonucu öncelikle kanın oksijen taşıması azalacağından, buna bağlı olarak halsizlik, nefes darlığı, göğüs ağrısı, baş ağrısı gibi şikayetler gelişebilir. Kan hacminde azalmaya bağlı olarak oluşan ayağa kalkınca aniden tansiyonun düşmesi veya bayılma hissi, çarpıntı gibi sıkıntılar sık görülebilen diğer bulguları oluşturur.
Bulgular, kansızlık düzeyinden çok kansızlığın gelişme süresiyle ilişkili olarak artar. Örneğin B12 vitamininin eksikliğine yol açan bir hastalıkta, kansızlık seneler içinde gelişir ve hastalar çok düşük, örneğin 6 gr/dl hemoglobin düzeyine rağmen, “Sadece son zamanlarda halsizliğim arttı” diyerek doktora başvurur. Genellikle acil bir sıkıntı hissetmezler. Buna karşın aniden midesi kanayan bir kişi yolda yürürken bayılarak acile getirildiğinde hemoglobin düzeyi daha 10 gr/dl civarında olabilir.

Demir eksikliği ne zaman ortaya çıkar?
Çocuklukta hızlı büyüme dönemleriyle gebelik ve emzirme dönemlerinde fizyolojik olarak demir eksikliği beklenen bir durumdur. Çocuklarda, derslerde dikkat kaybı, hafızada yetersizlik, öğrenmede güçlük yaratabilen bu durum gebelerde, anne ve özellikle bebek sağlığı için çok daha önemli bir sorun oluşturur ve muhakkak ağızdan alınacak demir ilaçlarıyla desteklenmesi gerekir. Bunun dışında vejetaryen kişilerde ve adet günleri uzayan kadınlarda demir eksikliği ve / veya demir eksikliği anemisi beklenen bir durumdur.
Erkek hastalarda ise demir eksikliğinin nedeni hemen daima sindirim sisteminden gizli ya da aşikar kanamalardır. Kanama odağı açısından muhakkak araştırılmalıdır.

Demir eksikliği nedir?
Bir kişi yiyeceklerle yeterli demir alamazsa ya da aldığından daha fazla demir kaybederse vücuttaki demir depoları boşalır. Bu durum demir eksikliği olarak isimlendirilir. Demir eksikliği durumu devam ederse, bu kez demir eksikliği
anemisi olarak tanımladığımız ve demir depolarının, serum demirinin ve hemoglobin düzeylerinin
azaldığı bir durum ortaya çıkar.



BESİNLER TEK BAŞINA DOLDURAMAZ
Demir eksikliği anemisi demirden zengin yiyeceklerle tedavi edilebilir mi?
Demir eksikliği anemisi doktor tarafından tedavi edilmelidir. En iyi demir kaynağı kırmızı et ile tavuk ve balıkların kahverengi etli kısımlarıdır. Bu gıdalarda demir miktarı hem yüksektir hem de demir bağırsaklardan kolayca emilebilen şekildedir.
Bitkisel gıdalar içinde de demirden zengin olanlar vardır ancak bunlardaki demir bağırsaklardan çok zor emilebilir. Bu nedenle demirden en zengin bitkiler veya baklagillerle beslense dahi vejetaryen kişilerde demir eksikliği anemisi sık görülen bir durumdur.
Demirden zengin yiyeceklerin normal miktarlarda yenmesi demir eksikliğinden korunmada önemlidir. Ancak uzun süreli kanama durumlarında, bu yiyecekler demir depolarının boşalmasını engelleyemez, eksikliği de tek başlarına yerine koyamazlar.
Bu arada demir eksikliği anemisi tanısı konularak, doktor tarafından demir tedavisi verilen hastalar bu tedaviyi alırken bir yandan da et, ciğer, pekmez gibi yiyecekleri gerekenden fazla yemeye çalışırlar. Bu durum ise kişiye kilo aldırmaktan başka, kansızlıkları üzerine ek bir yarar sağlamaz.

Demir Eksikliğine Bağlı Kansızlık (Demir Eksikliği Anemisi) ve Tiroid Sağlığı

Demir eksikliği tiroid ve otoimmün tiroid hastalıkları olan kişilerde en sık görülen mineral eksikliğidir. O nedenle tiroid sorunları olan kişilerde mutlaka demir paneli istenmeli ve demir eksikliği değerlendirilmelidir. Aşırı yorgunluk şikayetleri olan kişilerde de demir eksikliğinden kuşkulanmak gerekir. Bu yazıda tiroid sağlığı üzerindeki etkileriyle birlikte demir eksikliği anemisinden söz edeceğiz.

Öncelikle, demir eksikliğine bağlı kansızlıktan konuşacak olsak da bir insanda demir eksikliği olmadan kansızlık olabileceğini belirtmek gerekir. Başka bir deyişle, demir eksikliği, anemi yani kansızlık nedenlerinden sadece biridir. Anemi vücudun yeterli kırmızı kan hücresi veya hemoglobin üretememesinden kaynaklanır. Birçok doktor her zaman hastasında demir paneline bakılmasını istemese de rutin testlerden olan tam kan sayımında kırmızı kan hücreleri (eritrosit), hemoglobin ve hematokrit gibi anemiyle ilgili değerler bulunur. Anemisi olan bir kişide bu değerlerden bazıları düşük çıkabilir. Hemoglobin kana kırmızı rengini veren, demirden zengin bir proteindir. Genellikle demir düşük olduğunda hemoglobin düşüktür, kırmızı kan hücrelerinin sayısı ve hematokrit düşük olabilir.  Ne var ki bu üç değerin normal olması bir kişide demir eksikliği olmadığı anlamına gelmez.

Tam kan sayımı gibi rutin fizik muayenelerde bakılan kan testlerine demir paneli de dahil edilmesinde fayda vardır. Eğer demir paneli normal olan bir kişide eritrosit (kırmızı kan hücreleri), hemoglobin, ve/veya hematokrit düşükse aneminin başka potansiyel sebepleri araştırılmalıdır. Öte yandan, eğer kişide anemi olup olmadığından bağımsız olarak demir eksikliği söz konusu ise bu eksikliğin sebebi aranmalıdır.

Demir Panelinin Bileşenleri

Demir eksikliğinden kuşkulanılan bir hastada çoğu kez yalnızca serum demiri ve/veya ferritin değerlerine bakılır. Aslında tam bir demir paneli istenmesi gerekir. Bunun nedenleri aşağıda belirtilmiştir.

Serum Demiri:  Kandaki demir miktarını ölçer. Ortalama referans aralığı ug/dL olmakla birlikte ug/dL  arasında olması istenir.

Ferritin:  Demiri depolayan proteindir. Düşük ferritin düzeyi genellikle demir eksikliğinin ilk belirtisidir. Bir kişide serum demiri normal olabilir ama ferritinin düşük olması demir eksikliğinin göstergesidir. Normal referans sınırları birçok laboratuvarda ng/mL arasındadır. Ancak ferritin değeri  en az ng/mL, bazı kaynaklara göre ise ng/mL arasında olmalıdır. İnflamasyonun ferritin düzeylerini yükseltebileceği unutulmamalıdır. Onun için tek başına güvenilebilecek bir test değildir.

Demir Satürasyonu:  Tranferrin satürasyonu veya % satürasyon olarak da bilinir.  Demir satürasyonu bize, transferrin denen proteine gerçekten ne kadar serum demirinin bağlı olduğunu gösterir. Sözgelimi bir kişide bunun değeri % 20 ise transferrin proteininin bağlanma yerlerinin % 20’sine demir bağlanmış demektir. Demir eksikliğinde bu değer genellikle düşüktür. Normal referans değeri % 15 ile 50 arasındadır ama ideali % 30 ile 35 arasında olmasıdır.

Toplam Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC): Demir kanda dolaşırken transferrine bağlıdır.  TIBC transferrinin kanda demiri ne kadar taşıdığını ölçer.  Yüksek bir TIBC değeri demir depolarının düşük olduğu anlamına gelir.  Laboratuvar referans aralığı genellikle ug/dL arasındadır.

Ne Zaman Demir Eksikliğinden Söz Edilir?

Doktorlar laboratuvar değerleri referans sınırların dışında olan bir kimsede demir eksikliği bulunduğunu varsayarlar. Sözgelimi bir hastanın serum demiri 65 ug/dL, ferritin değeri 15 ng/mL ve demir satürasyonu % 18 olduğunda çoğu doktor bunu normal kabul edecektir. Ne var ki birçok başka kan testinde de söz konusu olduğu gibi “laboratuvar” referans aralığı ile “fonksiyonel” referans aralığı farklı şeylerdir. Eğer  ferritin laboratuar referans aralığı içerisinde ama alt sınıra yakınsa o kişide demir eksikliğinden kuşkulanmak gerekir. Özellikle demir satürasyonu, serum demiri düşük ve/veya TIBC (toplam demir bağlama kapasitesi) yüksekse kişide demir eksikliği olabilir.

Demir Eksikliğinin Sık Rastlanan Sebepleri Nelerdir?

Bir kimsede demir eksikliği oluşmasının başlıca üç ayrı nedeni vardır. Bunlardan birincisi kan kaybıdır. O nedenle demir eksikliği olan bir hasta sindirim sistemindeki bir kanamayı ekarte etmek için gastroenteroloji uzmanına yönlendirilmelidir. Böyle bir durumda dışkıda gizli kan testiyle araştırmaya başlanabilir. Endoskopi bu hastaların büyük bölümünde kanama kaynağının bulunmasını sağlar.

Demir eksikliğinin ikinci sebebi demir emiliminin yetersiz oluşudur (demir malapsorpsiyonu). Pek çok faktör buna neden olabilir. Örneğin otoimmün tiroid hastalıklarında sık rastlanan H. Pylori enfeksiyonu demir eksikliğine yol açabilir. H. Pylori bakterisinin ortadan kaldırılması (H. Pylori eradikasyonu) serum demiri düzeylerinde düzelme sağlayabilir. Giardia paraziti demir emilimini bozan bir diğer faktördür. Kronik enfeksiyonlarda demir eksikliği ve bağırsaklardan emilim bozukluğu sıktır. Enfeksiyonların dışında iltihabi bağırsak hastalığı demir eksikliği anemisine neden olabilir. Çölyak hastalığı demir eksikliği anemisinin bir diğer sebebidir. İnce bağırsaklarda aşırı bakteri çoğalması da (SIBO) demir eksikliğiyle sonuçlanabilen bir durumdur. Çok toksik bir tarım ilacı olan glyphosate demiri bağlayarak demir eksikliğine yol açabilir.

Demir eksikliği anemisinin üçüncü nedeni beslenmeyle demir alımının yetersiz olmasıdır. Demir iki farklı formda bulunur. Hem demiri etlerde bulunan demir formudur. Bitkisel kaynaklarda bulunan non-hem demire göre hem demiri daha kolay emilir. Bu nedenle vejetaryen ve vegan beslenenlerde, et yemeyenlerde demir eksikliği gelişme olasılığı daha yüksektir. Ancak madalyonun öbür yüzüne baktığımızda kırmızı etten hem demiri alımı potansiyel olarak kalp damar hastalığı, kolon kanseri ve safrakesesi problemlerini de arttırabilir. Ancak ilgili çalışmalarda yenilen etin kalitesinin dikkate alınmadığını ve bunun da kronik sağlık sorunlarının gelişmesinde bir faktör olabileceği belirtilmelidir.

Demir Eksikliği Anemisi ile Tiroid Arasında Nasıl Bir İlişki Var?

Tiroid hormonu metabolizması için önemli olan çok sayıda mineral vardır. İyot ve selenyum tiroid hormonu yapımıyla ilgisi iyi bilinen minerallerden ikisidir. Ancak demir eksikliği de heme-bağımlı tiroid peroksidaz enziminin aktivitesini azaltarak tiroid hormonu sentezinin bozulmasına yol açabilir. Her ne kadar Hashimoto tiroiditi ve demik eksikliği anemisi olan bir hastada tiroid hormonlarının düşüklüğünden birinci olarak bağışıklık sistemi sorumlu olsa bile düşük demir düzeyleri burada rol oynayabilir.
Demir eksikliği tiroid hormonu düzeylerini doğrudan etkileyebildiği gibi, otoimmün tiroid hastalığına neden olan başka faktörler de demir eksikliğine yol açabilir. Daha önce söz ettiğimiz H. Pylori enfeksiyonu tiroid otoimmünitesini tetiklemenin yanı sıra demir emilimini azaltabilir. O yüzden otoimmün tiroid sorunları olan bir hastada daima tam bir demir paneli yapılmalıdır.