Implante Defibrilatör Nedir

Yaklaşık 50 yıl önce geliştirilen implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörler (ICD) teknolojik gelişmeler ve klinik kanıtlar doğrultusunda günümüzde ani kalp ölümlerinin primer veya sekonder önlenmesinde standart tedavi olmuştur. Ani kardiyak arrest ya da senkopa neden olan VT veya VF sonrasında, yapısal kalp hastalığı olan hastalarda sustain VT saptanması durumunda, MI ya da diğer düzeltilebilir nedenlere bağlı olmayan VT ilişkili senkoplar, EF<%40 ve elektrofizyolojik çalışmada indüklenebilir ventriküler fibrilasyon veya sürekli VT saptanan hastalar, noniskemik kardiyomiyopatisi olan ya da MI sonrasında 40 günde EF<%35 olan ve NYHA fonksiyonel sınıf II veya III olan hastalar, senkop öyküsü olan Brugada sendromu, Uzun QT sendromları ve Aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi çok sayıda endikasyonda ICD uygulanmaktadır.¹  ICD&#;lerin %40&#;ından fazlası 70 yaş üstündeki hastalara, %10&#;dan fazlası 80 yaş üstüne yerleştirilmektedir. ICD’ye rağmen bu yaşlı hastalar, genç hastalara kıyasla kısa vadeli ölüm açısından göreceli olarak yüksek risk altında kalmaya devam etmektedir.

Bu hastaların çok sayıda komorbidlerinin ve ciddi kalp rahatsızlıklarının olması nedeniyle hastaneye başvuruları sıktır. Bizler de nadiren de olsa acil servislerimizde ICD’si olan ve bir nedenle başvuran hastalarla karşı karşıya kalıyoruz. Bu yazıda ICD’si olan hastaların en sık AS başvuru nedeni olan şoklama sonrası yönetiminden bahsedeceğiz (Bu yazıda esas olarak ² numaralı kaynaktan faydalanılmıştır).

En basit haliyle, implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörün (ICD) ana bileşenleri, leadler, batarya ve temel devreyi içeren şok üretecidir. Tek odacıklı bir ICD, sağ ventriküldeki bir defibrilasyon lead&#;inden oluşurken, çift odacıklı bir ICD, sağ atriyumdaki ve sağ ventriküldeki leadlerden oluşur. Bazı hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisi için sol ventrikülde bir pacing lead’i olabilir; bu kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) olarak bilinir. Son olarak, ICD&#;nin pacemaker işlevi de olabilir. Cihaz genellikle sol infraklaviküler bölgeye implante edilir, ancak orada görülmezse, sağ infraklaviküler bölgede veya abdominal duvarda olabilir. Görsel olarak fark edilmese bile çoğu cihaz elle kolayca hissedilir.

ICD şokları

Cihaz VT ya da VF algıladığında elektrik şoku ya da antitaşikardi pacing ile (ATP) ritme müdahale eder.  ATP kalbe VT hızından daha fazla düşük enerjili pacing pulsları vererek ritmi düzeltir. Geçmişte ATP&#;nin kullanımı disritmiyi sonlandırmak yerine VT oranını artırabileceği endişesi nedeniyle daha az yaygındı; ancak birkaç çalışma düşük bir hızlanma riski olduğunu göstermiştir. Ayrıca ağrılı şok tedavisine göre daha iyi tolere edilir, kapasitör şarjı gerekmediğinden daha hızlı tedavi uygulayabilir ve şok ile karşılaştırıldığında çok daha az enerji tüketmesi ve bataryanın ömrünü uzatabilmesi avantajları arasında sayılabilir.

Ventriküler hız ve hızla geçen zaman, şok verilmesi için 2 ana belirleyicidir. Her hastada ICD farklı programlanmıştır. Örneğin, yapısal kalp hastalığı olan bir hastada yavaş VT, dakikada yaklaşık kalp atışı ve hızlı VT&#;de dakikada kalp atışı olarak tanımlanabilir. atımdan daha yüksek hız “VF benzeri” olarak kabul edilir. Genç hastalarda egzersiz gibi sinüs taşikardisine neden olabilen durumlar olabileceğinden daha yüksek kalp atış hızlarına ayarlanabilir. Şok öncesi ATP, düşük enerjili şok ya da yüksek enerjili şok da kişiye özel ayarlanmıştır. Örneğin cihaz şok öncesi 2 ATP uygulamasına programlanmış olabilir. Yine ritm spontan normale dönebileceğinden şok öncesi birkaç saniye gecikmeye programlanmıştır.

Sonuç olarak cihaz uygun ya da uygunsuz şok verebilir. Şokların %’unun uygunsuz şok olduğu, uygunsuz şokların en sık atriyal fibrilasyon veya SVT nedeniyle ortaya çıktığı bildirilmektedir. Gereksiz şoklar hastanın konforunu bozması yanında hücre hasarına ve negatif inotropiye neden olabilir. Bu nedenle hastaların prognozunu olumsuz etkiler.

Yakın zamanda bazı cihazların uzaktan monitörizasyonunu sağlayan sistemler (home monitoring) kullanılmaya başlanmıştır.  Özellikle; bilinen atriyal fibrilasyon geçmişi olan hastaların Home Monitoring sisteminden büyük yarar sağladıkları bildirilmektedir. Bu sistemde hasta ve implant cihazının verilerini günlük bazda otomatik olarak ilettildiği için, hastanın klinik durumunda olabilecek bir kötüleşme hızla tespit edilebilmektedir. Klinik öneme sahip olayların, özellikle de asemptomatik atriyal fibrilasyonun erken tespiti, hekimin hastanın tedavisini çok erken bir aşamada ihtiyaca göre adapte etmesine imkân vermektedir

Uygun Şokların nedenleri

Şok uygun verilmiş olsa bile buna neden olabilecek durumlar için hastanın değerlendirilmesi gerekir;

• Akut koroner sendrom ve kronik iskemik kalp hastalığı
  • Miyokard iskemisi ventriküler veya supraventriküler taşikardileri tetiklemiş olabilir. Ancak bu hastalarda şok sonrası geçişi ST değişiklikleri görülebilir.
  • Yine toponin düzeyi sustain VT sonrasında ya da uygun/uygun olmayan şoklama sonrasında yükselebilir.
• Dekompanse konjestif kalp yetmezliği
  • Şoklama nedeniyle AS’e başvuran hastada kalp yetmezliği öyküsü varsa dekompansasyon olabileceği düşünülmelidir. Yine akut korononer sendromlar da buna neden olabilir.
• Elektrolit bozuklukları
  • Öncelikle magnezyum ve potasyum bozuklukları nadiren kalsiyum bozukluğuna bağlı neden olabilir. Hastanın böbrek fonksiyonları ve elektrolitleri değerlendirilmelidir. Bu hastalarda hiperpotaseminin sivri T dalgaları cihaz tarafından disrtimi olarak algılanabilir.
• Akut hastalıklar ya da kronik hastalıkların alevlenmeleri
  • Enfeksiyonlar veya diyabet, hipertiroidi gibi endokrin nedenler disrtimiye neden olabilir.

ICD şoku sonrasında hastanın ilk müdahalesi

Hastalarda ICD şokundan önce göğüs ağrısı, çarpıntı (AF ya da SVT bulgusu), dekompanse kalp yetmezliği bulgusu olan nefes darlığı olabilir. Ayrıca senkop, anksiyete ya da konfüzyon gibi prodromal bulgular olabilir. Şok öncesinde başdönmesi, bilinç kaybı hemodinamik bozukluğun bulgusudur.

ICD’lerin bir kısmı uzaktan son dönemin verilerini iletebilse de AS’de bizler genellikle hastanın yaşadığı durum hakkında bilgi sahibi olamayız. Bu nedenle ilk olarak hastanın hemodinamik stabilizasyonuna odaklanmak gerekir. Hasta öncelikle monitörize edilmeli ve EKG’si değerlendirilmelidir.

• Hastanın hemodinamisini bozan ve şoklanabilir disritmisi var ve ICD yanıt vermiyorsa standart ACLS müdahaleleri yapılır.
• Bu durumda ICD üzerine bir mıknatıs yerleştirilmesi ve klasik transtorasik kardiyoversiyon yapılması en iyisidir. Bu durumda defibrilatör kaşıkları ICD’den en az cm uzağa yerleştirilmelidir. En iyisi defibrilatör padlerinin yerleştirilmesidir ancak pad yerleştirmek için defibrilasyon geciktirilmemelidir (aşağıda ² numaralı referanstan alınan pad yerleşimlerini gösteren resim görülebilir).
• Periferal damar yolu açılamıyorsa femoral ven tercih edilebilir.

Hasta başvurusuna uygun olarak kardiyak enzimler, elektrolitler, akciğer grafisi ve yatak başı EKO yapılması düşünülmelidir.  Hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalıdır. Ayrıca bu hastaların çoğunluğu antiaritmik tedavi almaktadır. Hastada bu ilaçların toksisitesi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (ör. digoksin toksisitesi).

Stabilizasyon sağlandıktan sonra cihazın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunun için hastanenizin protokollerini takip etmelisiniz. Doğrudan kardiyoloji konsültasyonu isteyebilir ya da hastanın cihaz kartını kontrol edip ilgili firma temsilcisini arayabilirsiniz. Cihaz sorgulamasının amacı ICD tarafından yakın zamanda herhangi bir tedavinin verilip verilmediğini ve tedavinin uygun olup olmadığını, diğer bir deyişle, bir ventriküler disritmi olup olmadığını tespit etmektir. Cihaz sorgulaması ayrıca cihaz donanım konularının değerlendirilmesine de izin verir. Örneğin, pacing lead&#;in direncindeki bir artış, lead&#;in yerinden çıkmasından veya kırılmasından veya lead ucunu çevreleyen alanda bulunan bir infarkttan kaynaklanabilir.

Cihaz sorgulaması ile verilen şokun uygun, uygunsuz ya da fantom şok olup olmadığı anlaşılabilir ve böylece bizler hastanın sonraki takibine karar verebiliriz.  Fantom şok hastanın şok hissettiğini söylemesesi ancak herhangi bir gerçek şokun olmadığı ICD şoku algısıdır.  Bu şoklar depresyon, anksiyete ve madde kullanımı olan hastalarda daha sıktır.

ICD&#;nin değerlendirilmesinde bunun bir malign ventriküler taşikardiye bağlı uygun şok olduğu saptanırsa öykü, FM, EKG, laboratuvar sonuçları ve akciğer grafisi değerlendirilir. Hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir. Asemptomatik ve genel durumu iyi hastanın ayaktan takibi planlanabilir. Gerekirse cihaz tekrar programlanır ve antiaritmik tedavi düzenlenir. Hastanın takip eden kardiyoloğa kontrolü ve takibi sağlanmalıdır.

Eğer hastanın iskemi semptomları var veya şok sonrası hemodinamik bozukluğu varsa daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Bunun sebebi elektrolit dengesizlikleri, miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipoksiye neden olan solunum yetmezliği gibi nedenler olabilir. Ayrıca enfeksiyonlar, ilaç uyumsuzluğu ve hastanın ilaç rejimindeki son değişiklikler gözden geçirilmelidir.

Hasta stabil fakat disritmi devam ediyorsa antiaritmik ilaçlar VT hızını düşürebilir ve ATP&#;ye uygun hale getirebilir.  Ancak bu durumda cihazın hızı yakalaması zor olabilir ve cihazın ayarlarının güncellenmesi gerekebilir.  Antiaritmik olarak amiodaron, beta blokerler ve ülkemizde olmayan prokainamid önerilmektedir.

Nadiren ICD şoklarına rağmen disrtimi devam edebilir. Bu durumda mıknatıs kullanarak ICD&#;nin etkisiz hale getirilmesi sonrasında eksternal şok verilmesi düşünülmelidir (resimdeki gibi).

Uygunsuz Şok

Uygunsuz şoklar supraventriküler taşikardi veya cihazın disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkabilir.  Uygunsuz şokların en sık nedeni atriyal fibrilasyondur. Bu durumda hız kontrolü için beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir. Amiodaron alternatif tedavidir ya da atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu düşünülebilir.  Cihazın hız eşik değerinin tekrar gözden geçirilmesi düşünülmelidir.

Uygunsuz şokların nedeni cihazın VT saptaması için belirlenen hız eşik değeri ile ilişkilidir. Mevcut supraventriküler taşikardinin eşik değeri bu hızı geçtiğinde cihaz şok verir. İki odacıklı ICD&#;ler çok daha karmaşıktır ve atriyal lead olması nedeniyle supraventriküler ve ventriküler ritmleri ayırt etme olasılığı yüksektir. Çoğu cihaz ritmin kökenini ayırt edebilecek atriyal ve ventriküler hızları karşılaştırmak için algoritmalara sahiptir. Ventriküler hız atriyal hızdan büyükse (örneğin, atriyoventriküler disosiasyon), disritmi VT olarak kabul edilir ve cihaz tarafından tedavi edilir. Yine VT&#;nin ani başlangıçlı olması muhtemeldir, ancak sinüs taşikardisi genellikle aşamalı olarak hızlanan bir kalp hızıdır. Son olarak, hız düzenliliği aynı zamanda atriyal fibrilasyonun ventriküler ritmilerden ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Bazı cihazlar, atriyal veya ventriküler kökene bakılmaksızın belirli bir süre geçtikten sonra sürekli bir taşikardiyi şoklayacak şekilde programlanmıştır. Bir kısmı tedavi ihtiyacını belirlemek için hastanın bazal ritminin morfolojisini mevcut ritmiyle (örneğin, QRS genişliği) karşılaştırabilir

Donanım Arızası

Cihazın sorgulanması ile lead kırılması gibi mekanik sorunlar belirlenebilir. Lead kırılması ve deplasmanı akciğer grafisi ile değerlendirilebilir (farklı pacemaker ve ICD&#;lerin aşağıdaki resimde verilmiştir. Akciğer grafileri ³ numaralı kaynaktan alınmıştır). Bu hastalar öykülerinde göğüs travması tarif edebilirler. Akut sağ kalp yetmezliği ile başvuran bir hastada pacing leadinin triküspit kapağı etkilemesi ile triküspit yetmezlik geliştiği görülebilir. Nadiren pacing lead&#;i diyafram ile temas ediyorsa tekrarlayan hıçkırıklar cihazın uyarılmasının nedeni olabilir. Yine iletken tel pektoral kasla temas ederse hasta kas spazmları hissedebilir. Bu durumlarda hastanın defibrilatör padleri ile monitörizasyonu sağlanarak takibi yapılmalıdır, çünkü cihaz VT/VF durumunda etkin şok uygulayamayabilir.  Hastanın kesin tedavisi için kardiyologla iletişime geçilmelidir.

Elektrik fırtınası

Nedir

&#;mplante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;r (ICD), kalbinizin durmas&#; (kardiyak arest) halinde, &#;lme riskinizi azalt&#;r. Bu cihaz, &#;a&#;r&#; cihaz&#; b&#;y&#;kl&#;&#;&#;ndedir ve kalp pili gibi g&#;&#;s&#;n&#;ze yerle&#;tirilir. Kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z tehlikeli bi&#;imde h&#;zl&#;ysa (ventrik&#;ler ta&#;ikardi) ya da kalbinizin v&#;cudunuzun kalan&#;na yeterli miktarda kan sa&#;layamamas&#;na yol a&#;acak &#;ekilde kaotik ise (ventrik&#;ler fibrilasyon), implante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;re ihtiyac&#;n&#;z olabilir.

&#;mplante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;r tehlikeli, anormal kalp at&#;&#;lar&#;n&#; (aritmi) tespit eder ve bunlar&#; engeller. S&#;rekli olarak kalp at&#;&#;lar&#;n&#; izler ve gerekti&#;inde normal kalp ritminin sa&#;lanmas&#; i&#;in elektrik &#;oku verir. 

Niçin Kullanılır

Televizyon programlar&#;nda, hastane &#;al&#;&#;anlar&#;n&#;n veya sa&#;l&#;k ekibinin kardiyak arrest (kalp durmas&#;) ge&#;iren bilinci kapal&#; bir ki&#;iye elektrik veren aletlerle "&#;ok verdi&#;ini" g&#;rm&#;&#; olabilirsiniz. &#;mplante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;r (ICD) de, kalp at&#;&#;&#;n&#;z&#;n anormal oldu&#;unu tespit etti&#;inde, i&#;eriden ve otomatik olarak ayn&#; &#;eyi yapar.

Bu k&#;&#;&#;k pilli cihaz, cerrahi olarak derinizin alt&#;na, genellikle de sol k&#;pr&#;c&#;k kemi&#;inin alt k&#;sm&#;na yerle&#;tirilir. ICD''den &#;&#;kan bir veya iki esnek, yal&#;t&#;lm&#;&#; tel (kablo), damarlar&#;n&#;zdan kalbinizin alt odalar&#;na y&#;nlendirilir.

ICD, anormal kalp ritmini s&#;rekli takip etti&#;i ve bunlar&#; d&#;zeltmeye &#;al&#;&#;t&#;&#;&#; i&#;in, bir hastaneden saatlerce uzakta olsan&#;z bile, kardiak arresti tedavi etmeye yard&#;mc&#; olur.

Kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z h&#;zl&#; oldu&#;unda, kalbinizden cihaza uzanan teller ICD''ye, kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z&#; d&#;zeltmek amac&#;yla elektriksel titre&#;imler g&#;ndermesi i&#;in sinyaller iletir.

Kalp at&#;&#;&#; ile ilgili soruna ba&#;l&#; olarak, ICD a&#;a&#;&#;daki terapiler i&#;in programlanm&#;&#; olabilir: 

• D&#;&#;&#;k enerjili pacing tedavisi. ICD kalp at&#;&#;&#;n&#;zdaki hafif aksamalara tepki g&#;sterdi&#;inde, hi&#;bir &#;ey hissetmeyebilirsiniz ya da g&#;&#;s&#;n&#;zde a&#;r&#;s&#;z bir &#;&#;rp&#;nt&#; hissedebilirsiniz. 
• Kardiyoversiyon tedavisi. Daha y&#;ksek enerji &#;oku ise daha ciddi kalp ritim sorunlar&#;n&#; d&#;zeltmek i&#;in verilir. G&#;&#;s&#;n&#;ze yumruk at&#;lm&#;&#; gibi hissedebilirsiniz.
• Defibrilasyon tedavisi. Kalp at&#;&#;&#;n&#; d&#;zeltmek i&#;in uygulanan elektrik terapinin en g&#;&#;l&#; bi&#;imidir. Bu tedavi s&#;ras&#;nda g&#;&#;s&#;n&#;ze tekme at&#;lm&#;&#; gibi hissedebilirsiniz. Bu &#;ok sizin yere y&#;&#;&#;lman&#;za neden olabilir. Defibrilasyon tedavisinden kaynaklanan a&#;r&#;, genellikle sadece bir saniye s&#;rer. &#;ok bittikten sonra hi&#;bir rahats&#;zl&#;k ya&#;amazs&#;n&#;z.

Genellikle tek bir &#;ok, kalp at&#;&#;&#;n&#;n normale d&#;nmesini sa&#;lar. Ancak bazen, 24 saatlik bir s&#;re i&#;inde bu t&#;r &#;oklar&#;n say&#;s&#; iki veya daha fazla olabilir. K&#;sa bir s&#;re i&#;inde ger&#;ekle&#;en s&#;k &#;oklar, "ICD f&#;rt&#;nalar&#;" olarak bilinir ve a&#;&#;k bi&#;imde endi&#;elenmenize neden olabilir. E&#;er ICD f&#;rt&#;nalar&#; ya&#;arsan&#;z, ICD''nin d&#;zg&#;n &#;al&#;&#;&#;p &#;al&#;&#;mad&#;&#;&#;n&#;n veya kalbinizin anormal atmas&#;na neden olabilecek bir probleminiz olup olmad&#;&#;&#;n&#;n anla&#;&#;lmas&#; i&#;in acil servise ba&#;vurman&#;z gereklidir. Gerekirse ICD, uygun say&#;da &#;ok vermesi i&#;in ayarlanabilir. Kalbinizin d&#;zenli atmas&#;n&#; sa&#;lamak i&#;in ve ICD &#;oku ihtimalini azaltmak i&#;in ila&#; tedavisi gerekli olabilir. 

Ventrik&#;ler ta&#;ikardi ya&#;ad&#;ysan&#;z, kardiyak arrest atlatt&#;ysan&#;z veya ventrik&#;ler aritmi sebebiyle bay&#;ld&#;ysan&#;z, ICD i&#;in uygun bir adays&#;n&#;z demektir. Ayr&#;ca a&#;a&#;&#;daki durumlarda da ICD''den yarar g&#;rebilirsiniz:

• Koroner arter hastal&#;&#;&#; ve daha &#;nceki kalp krizinin yol a&#;m&#;&#; oldu&#;u kalp zay&#;fl&#;&#;&#; &#;yk&#;s&#;
• Geni&#;lemi&#; kalp kas&#; (dilate kardiyomiyopati) veya kal&#;nla&#;m&#;&#; kalp kas&#; (hipertrofik kardiyomiyopati) gibi anormal kalp kas&#;n&#;n s&#;z konusu oldu&#;u bir kalp rahats&#;zl&#;&#;&#;
• Kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z&#;n anormalle&#;mesine neden olan kal&#;tsal bir kalp defekti. Bunlar, ventrik&#;ler fibrilasyona ve hatta gen&#; ve aktif ki&#;ilerde hi&#;bir kalp problemi belirti ve bulgusu olmaks&#;z&#;n &#;l&#;me neden olabilen uzun QT sendromu ile Brugada sendromu ve aritmojenik sa&#; ventrik&#;l displazisi gibi di&#;er nadir rahats&#;zl&#;klard&#;r.

Riskler

ICD yerle&#;tirilmesi i&#;leminin baz&#; riskleri vard&#;r, ancak nadirdir.  &#;&#;lemin riskleri &#;unlard&#;r: 

• ICD''nin yerle&#;tirildi&#;i yerde enfeksiyon
• ICD implant&#; i&#;lemi s&#;ras&#;nda kullan&#;lan ila&#;lara kar&#;&#; alerjik reaksiyon
• ICD''nin yerle&#;tirildi&#;i yerde &#;i&#;lik, kanama veya berelenme
• ICD kablolar&#;n&#;n yerle&#;tirildi&#;i damarlarda hasar
• Kalbin etraf&#;nda hayati tehlike arz edebilecek kanama 
• ICD kablosunun yerle&#;tirildi&#;i kalp kapak&#;&#;&#;&#;ndan kan s&#;z&#;nt&#;s&#;

Nasıl Hazırlanacaksınız

ICD&#;nin gerekli olup olmad&#;&#;&#;n&#; saptamak i&#;in, doktorunuz a&#;a&#;&#;daki tan&#;sal testlerin herhangi birini ger&#;ekle&#;tirebilir:

• Elektrokardiyografi (EKG). Bu noninvaziv testte, kalbinizin elektrik impulslar&#;n&#; &#;l&#;mek i&#;in g&#;&#;s&#;n&#;ze, bazen de kol ve bacaklar&#;n&#;za elektrot denilen, kablolara ba&#;l&#; olan ped sens&#;rler yerle&#;tirilir. Kalbinizin atma bi&#;imi, kalp at&#;&#;&#; d&#;zensizli&#;i t&#;r&#; ile ilgili ipu&#;lar&#; sunabilir.
• Ekokardiyografi. Bu noninvaziv test, doktorunuzun kesi a&#;madan kalbinizi g&#;rmesine izin veren zarars&#;z ses dalgalar&#; kullan&#;r. &#;&#;lem s&#;ras&#;nda, trand&#;ser denilen k&#;&#;&#;k bir plastik alet g&#;&#;s&#;n&#;z&#;n &#;zerine yerle&#;tirilir. Bu alet, kalbinizden yans&#;yan ses dalgalar&#;n&#; (yank&#;lar) toplar ve bunlar&#;, kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z&#;n g&#;r&#;nt&#;s&#;n&#; bir monit&#;r &#;zerinde  &#;retmek i&#;in ses dalgalar&#;n&#; kullanan bir makineye iletir. Bu g&#;r&#;nt&#;ler kalbinizin &#;al&#;&#;ma d&#;zeyini g&#;sterir ve doktorunuzun kalp kaslar&#;n&#;z&#;n kal&#;nl&#;&#;&#;n&#; ve b&#;y&#;kl&#;&#;&#;n&#; &#;l&#;mesini sa&#;lar.
• Elektrofizyoloji &#;al&#;&#;ma(EPS). Bu i&#;lemde, kalp damarlar&#;n&#;zdan kalbinize elektrotlar y&#;nlendirilir ve kalbinizin elektrik sisteminin fonksiyonunu test etmek i&#;in kullan&#;l&#;r. Bu, kalp ritim probleminiz olup olmad&#;&#;&#;n&#; ya da geli&#;me ihtimalinin olup olmad&#;&#;&#;n&#; ortaya &#;&#;karabilir. 
• Holter takibi. Ayr&#;ca gezici elektrokardiyogram monit&#;r olarak da bilinen Holter monit&#;r&#;, 24 saatlik s&#;re boyunca kalp ritminizi kaydeder. G&#;&#;s&#;n&#;z&#;n &#;zerindeki elektrotlar&#;n kablosu, cebinizde ta&#;&#;nan veya bir kemere, omuz ask&#;s&#; &#;zerine tak&#;lan ve pille &#;al&#;&#;an kay&#;t cihaz&#;na ba&#;l&#;d&#;r. Monit&#;r tak&#;l&#;yken, aktivitelerinizin ve belirtilerinizin g&#;nl&#;&#;&#;n&#; tutars&#;n&#;z. Doktorunuz elektriksel kay&#;tlar ile g&#;nl&#;&#;&#;n&#;z&#; kar&#;&#;la&#;t&#;rarak belirtilerin nedenini anlamaya &#;al&#;&#;&#;r.
• Olay kaydedicisi. Doktorunuz, bir iki g&#;nl&#;&#;&#;ne, kalp aktivitenizi kaydeden, &#;a&#;r&#; cihaz&#; b&#;y&#;kl&#;&#;&#;nde bir cihaz takman&#;z&#; isteyebilir. Holterin aksine, s&#;rekli olarak &#;al&#;&#;maz ve cihaz&#; sadece kalbinizin anormal att&#;&#;&#;n&#; hissetti&#;inizde a&#;ars&#;n&#;z.

Doktorunuz size ameliyattan hemen &#;nce, haz&#;rlanman&#;z i&#;in yap&#;lacaklar konusunda &#;zel talimatlar verecektir. Genellikle ameliyattan &#;nce, en az sekiz saat boyunca bir &#;ey yiyip i&#;memeniz istenir. Kulland&#;&#;&#;n&#;z bir ila&#; varsa doktorunuza bildirin ve ICD yerle&#;tirilmesi i&#;leminden &#;nce ila&#;lar&#;n&#;z&#; almaya devam edip etmemeniz gerekti&#;ini sorun.

Neler Yaşayacaksınız

ICD yerle&#;tirilmesi, genellikle nispeten k&#;&#;&#;k bir i&#;lemdir. &#;&#;lem, bir uyu&#;turucu ila&#; ve sizi gev&#;etirken &#;evrenizde olup bitenlerin fark&#;nda olman&#;z&#; engellemeyecek olan bir yat&#;&#;t&#;r&#;c&#; verilerek ger&#;ekle&#;tirilebilir.

&#;&#;lem genellikle 1 ila 3 saat s&#;rer. Ameliyat s&#;ras&#;nda, esnek, yal&#;t&#;lm&#;&#; tel (kablo), X-&#;&#;&#;n&#; g&#;r&#;nt&#;leri yard&#;m&#; ile k&#;pr&#;c&#;k kemi&#;inizin alt&#;ndaki veya yak&#;n&#;ndaki b&#;y&#;k damar i&#;ine sokulur ve kalbinize y&#;nlendirilir. Kablolar&#;n u&#;lar&#; kalbin pompalay&#;c&#; alt odalar&#;na (ventrik&#;l) sabitlenirken, di&#;er u&#;lar&#; genellikle k&#;pr&#;c&#;k kemi&#;inin a&#;a&#;&#;s&#;na, deri alt&#;na yerle&#;tirilen &#;ok jenerat&#;r&#;ne ba&#;lan&#;r.

&#;mplantasyondan sonra, doktorunuz ICD''yi test eder ve kalp ritim probleminizi tedavi etmek i&#;in programlar. ICD testi esnas&#;nda kalbinize &#;ok verilir. Ancak bunun i&#;in genel anestezi alaca&#;&#;n&#;zdan, test esnas&#;nda uyan&#;k olmazs&#;n&#;z. Bir ya da iki g&#;n hastanede kal&#;rs&#;n&#;z ve ICD, siz taburcu olmadan &#;nce bir ya da birka&#; defa daha de&#;erlendirilebilir. ICD i&#;in yap&#;lan ilave testlerde genellikle ameliyat gerekli olmaz.

ICD &#;zellikle a&#;a&#;&#;daki i&#;levleri yerine getirmek &#;zere programlanm&#;&#;t&#;r:

• Kardiyoversiyon. ICD tehlikeli derecede h&#;zl&#; kalp at&#;&#;&#; alg&#;lad&#;&#;&#;nda, h&#;zl&#; kalp at&#;&#;&#;n&#; yava&#;latarak normale d&#;n&#;&#;t&#;ren bir elektrik &#;oku verir. 
• Defibrilasyon. Bazen kardiyoversiyon i&#;e yaramaz ve kalp at&#;&#;&#;n&#;z h&#;zlanabilir ya da kaotik hale gelebilir. Di&#;er zamanlarda, kaotik kalp at&#;&#;&#; kendili&#;inden geli&#;ir. ICD hayati tehlike olu&#;turan bu ritimleri alg&#;lad&#;&#;&#;nda, kalbinizi eski haline getirerek yeniden normal &#;ekilde atmaya ba&#;lamas&#;n&#; sa&#;lamak i&#;in (defibrilasyon), daha g&#;&#;l&#; bir elektro&#;ok verir.  

ICD a&#;a&#;&#;daki ilave i&#;levleri yerine getirmek i&#;in de programlanabilir:

• Anti-ta&#;ikardi pacing. E&#;er kalbiniz normalden h&#;zl&#; atarsa, ICD kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z&#; normal ritmine geri d&#;nmesi i&#;in uyaran a&#;r&#;s&#;z ve d&#;&#;&#;k enerjili impulslar verir. Bu kardiyoversiyon veya defibrilasyon ihtiyac&#;n&#; &#;nleyebilir.
• Anti-bradikardi pacing. Bir kalp rahats&#;zl&#;&#;&#; ya da ila&#; nedeniyle kalp at&#;&#;&#; anormal bi&#;imde yava&#;lad&#;&#;&#;nda (bradikardi), tipik tedavi olarak standart kalp pili &#;nerilir. Ancak ICD''si olan ki&#;ilerde bazen ventrik&#;ler ta&#;ikardi veya ventrik&#;ler fibrilasyona yan&#;t olarak verilen &#;ok sonucu bradikardi geli&#;ir. Bu durumda, ICD bir kalp pili gibi yava&#; kalp at&#;&#;&#;n&#; ya da fonksiyonunu alg&#;lar ve kalbe, normal atmas&#;n&#; sa&#;lamak i&#;in uyaran d&#;&#;&#;k enerjili elektrik impulslar&#; verir.
• Kalp aktivitesinin kayd&#;. ICD, kalbin elektriksel aktivitesi ve ritim de&#;i&#;imleri hakk&#;ndaki bilgilerini kaydeder. Bu bilgi, doktorunuzun kalp ritmi sorununuzu de&#;erlendirmesine ve gerekirse ICD''nizi yeniden programlamas&#;na yard&#;mc&#; olur.
• Biventrik&#;ler pacing. Kalbinizin ana pompalama odas&#;n&#;n sadece bir taraf&#;n&#; (sa&#; ventrik&#;l) uyaran bir standart kalp pilinin aksine biventrik&#;ler pacing, kalp at&#;&#;&#;n&#; d&#;zeltmek i&#;in kalbin hem sa&#; hem de sol ventrik&#;llerini uyar&#;r. &#;zel bir ICD t&#;r&#; de (ICD ile biventrik&#;ler kalp pilinin bile&#;imi) ayn&#; &#;eyi yapabilir. Biventrik&#;ler pacing, genellikle kalplerinin elektriksel sistemleri normal &#;al&#;&#;mayan, kalp yetmezli&#;i olan ki&#;iler i&#;in faydal&#;d&#;r.

Ameliyattan sonra kesi yerinde birka&#; g&#;n &#;i&#;lik ya da hassasiyet olabilir ve a&#;r&#; hissedebilirsiniz. Genellikle a&#;r&#; kesiciler re&#;ete edilir; ancak daha sonra a&#;r&#;n&#;z azal&#;rken asetaminofen veya ibuprofen gibi aspirin d&#;&#;&#;ndaki a&#;r&#; kesicileri alabilirsiniz. Doktorunuz size talimat vermedik&#;e, kanama riskini artt&#;rabilece&#;i i&#;in aspirin i&#;eren a&#;r&#; kesiciler almay&#;n.

&#;nlem amac&#;yla, i&#;lemden sonra araba kullanmaman&#;z gerekir, bu nedenle eve d&#;nmek i&#;in ba&#;ka bir &#;&#;z&#;m yolu ayarlay&#;n.

Sonuçlar

ICD, kardiyak arrest atlatm&#;&#; ki&#;iler i&#;in standart tedavi haline gelmi&#;tir ve ani kardiyak arrest konusunda y&#;ksek risk ta&#;&#;yan ki&#;iler i&#;in giderek daha fazla kullan&#;lmaya ba&#;lam&#;&#;t&#;r. E&#;er ICD''niz varsa, ani kardiyak arrest nedeniyle &#;l&#;m riskiniz, ila&#; tedavisi g&#;rseydiniz olu&#;acak riskle kar&#;&#;la&#;t&#;r&#;ld&#;&#;&#;nda &#;nemli &#;l&#;&#;de az olacakt&#;r.

Ventrik&#;ler ta&#;ikardi ve ventrik&#;ler fibrilasyon riskiniz y&#;ksek ise, kardiyak arreste kar&#;&#; ICD en iyi savunman&#;z olabilir. ICD yerle&#;tirildikten sonra, muhtemelen hayat&#;n&#;z boyunca kalmas&#; gerekir. Elektrik &#;oklar&#; rahats&#;z edici olabilse de, bunlar ICD''nin kalp ritim sorununu etkili bi&#;imde tedavi etti&#;inin ve sizi ani bir &#;l&#;mden korudu&#;unun kan&#;tlar&#;d&#;r. ICD''nizin bak&#;m&#;n&#;n nas&#;l olaca&#;&#; konusunda doktorunuzla konu&#;un.

&#;&#;lemden sonra, yaralanmay&#; &#;nlemek i&#;in ve ICD''nin d&#;zg&#;n &#;al&#;&#;t&#;&#;&#;ndan emin olmak i&#;in baz&#; &#;nlemler alman&#;z gerekir. 

B&#;y&#;k olas&#;l&#;kla ameliyattan sonraki iyile&#;me s&#;recinin ard&#;ndan egzersiz, i&#; ve cinsel hayat gibi normal aktivitelerinize geri d&#;nmeniz m&#;mk&#;n olacakt&#;r. Ancak ameliyat sonras&#; ilk d&#;rt hafta boyunca, doktorunuz a&#;a&#;&#;dakilerden ka&#;&#;nman&#;z&#; isteyebilir: 

• Golf, tenis, y&#;zme, bisiklet veya bowling de dahil omuzdan yukar&#;s&#;n&#;n &#;al&#;&#;t&#;&#;&#; aktivite ve egzersizler
• ,5 kilodan a&#;&#;r &#;eyleri kald&#;rmak
• Temas sporlar&#; oynamak
• A&#;&#;r egzersiz programlar&#;

Elektriksel kar&#;&#;&#;ma ba&#;l&#; ICD ile ilgili sorunlar nadirdir. Yine de a&#;a&#;&#;daki &#;nlemler al&#;nmal&#;d&#;r:

• Cep telefonu. Cep telefonuyla konu&#;mak g&#;venli olsa da, a&#;&#;kken telefonunuzu ICD''nin yerle&#;tirildi&#;i yere 15 cm&#;den fazla yakla&#;t&#;rmay&#;n. Buna ra&#;men ICD''nizin cep telefonu sinyalini bozmas&#;, kalp at&#;&#;lar&#;n&#;z&#; yava&#;latmas&#; ve ani yorgunluk gibi belirtilere neden olmas&#; muhtemel de&#;ildir.
• G&#;venlik sistemleri. Ameliyattan sonra ICD''niz oldu&#;unu s&#;yleyen bir kart alacaks&#;n&#;z. Kart&#;n&#;z&#; havaliman&#; personeline g&#;sterin, &#;&#;nk&#; ICD havaalanlar&#;nda g&#;venlik alarmlar&#;n&#;n &#;almas&#;na neden olabilir. Ayr&#;ca, el-metal detekt&#;rleri genellikle ICD''nin &#;al&#;&#;mas&#;na engel olabilecek bir m&#;knat&#;s i&#;erir. G&#;venlik personelinden el detekt&#;r&#;n&#; ICD''nin oldu&#;u yerin &#;zerinde 30 saniyeden daha k&#;sa s&#;re tutmas&#;n&#; ya da elle arama yapmas&#;n&#; isteyin.
• T&#;bbi cihazlar. E&#;er bir doktor manyetik rezonans g&#;r&#;nt&#;leme (MR) veya manyetik rezonans anjiyografi (MRA) gibi elektromanyetik enerji i&#;eren bir i&#;lem ger&#;ekle&#;tirmeyi d&#;&#;&#;n&#;rse, ona ICD''niz oldu&#;unu s&#;yleyin.
• G&#;&#; jenerat&#;rleri. Kaynak ekipmanlar&#;, y&#;ksek gerilim transformat&#;rleri ve motor-jenerat&#;r sistemlerinden en az 60 santimetre uzak durun. E&#;er bu t&#;r ara&#; gere&#;lerin &#;evresinde &#;al&#;&#;&#;yorsan&#;z, doktorunuz bu ara&#; gere&#;lerin ICD''nizi etkileyip etkilemedi&#;ini anlamak i&#;in i&#;yerinizde bir test ger&#;ekle&#;tirilebilir.

Mikrodalga f&#;r&#;nIar, televizyonlar ve uzaktan kumandalar, radyo, MP3 &#;alarlar, tost makinesi, elektrikli battaniye, elektrikli tra&#; makinesi ve elektrikli matkaplar ICD''nize kar&#;&#; risk ta&#;&#;mazlar ya da &#;ok az risk arz ederler.

Ventrik&#;ler aritmi tedavisi i&#;in implante edilebilir kardiyoverter-defibrilat&#;r&#;n&#;z varsa, motorlu ara&#; kullan&#;m&#;n&#;n &#;zel bir zorlu&#;u olacakt&#;r. ICD''nizden gelen &#;ok ile aritmi birle&#;ince, araba kullan&#;rken tehlikeli olabilecek bayg&#;nl&#;klara neden olabilir.

E&#;er ICD, &#;nceki kardiyak arrest veya ventrik&#;ler aritmi nedeniyle yerle&#;tirildiyse, i&#;lem sonras&#; ilk alt&#; ay boyunca ara&#; kullan&#;lmamas&#; &#;nerilmektedir. E&#;er bu d&#;nemde hi&#;bir &#;ok ya&#;amazsan&#;z, tekrar ara&#; kullanmaya ba&#;layabilirsiniz. Ancak bu s&#;renin ard&#;ndan, bay&#;lma olsun ya da olmas&#;n herhangi bir &#;ok ya&#;arsan&#;z doktorunuza bildirin ve &#;oksuz bir alt&#; ayl&#;k d&#;nem ge&#;irene kadar ara&#; kullanmay&#;n.

&#;mplante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;r&#;n&#;z varsa, ancak hayat&#; tehdit eden aritmi &#;yk&#;n&#;z yoksa, i&#;lemden bir s&#;re sonra yeniden ara&#; kullanmaya ba&#;layabilirsiniz. Ancak bunun i&#;in &#;ok ya&#;amam&#;&#; olman&#;z ve doktorunuzun onay&#; gerekir. Kendi durumunuzu doktorunuzla g&#;r&#;&#;&#;n. Baz&#; &#;lkelerde, implante edilebilir kardiyoverter defibrilat&#;r&#; olan ki&#;ilere, ticari s&#;r&#;c&#; belgeleri verilmemektedir.

&#;mplante edilebilir kardiyoverter-defibrilat&#;r&#;n&#;z&#;n i&#;indeki lityum pil, yedi y&#;la kadar kullan&#;l&#;r. Her &#;&#; ila alt&#; ayda bir ger&#;ekle&#;tirilen d&#;zenli kontroller s&#;ras&#;nda, doktorunuz ya da hem&#;ireniz bu pili kontrol edecektir. Pil azald&#;&#;&#;nda, ayakta tedavi esas&#;na g&#;re ger&#;ekle&#;tirilen ve ilk ameliyat&#;n&#;za g&#;re nispeten daha k&#;&#;&#;k olan bir i&#;lem ile eski &#;ok jenerat&#;r&#;n&#;z yenisi ile de&#;i&#;tirilir.

1. KULLANIM KOŞULLARI

funduszeue.info alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No, Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

"SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan funduszeue.info alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

"KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

"Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

"Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

"Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

"Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

"Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

"SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

"KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

"KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

"KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

"Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

"SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

"Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.