Hiperaktif Mesane Sendromu

Aşırı aktif mesane belirtileri için en sık şekilde görülen belirtiler idrar depolama semptomları olmaktadır.

Aşırı aktif mesane sebepleri nedir, nasıl tedavi edilir konusunda hem nörolojik hem de nörolojik olmayan sebepleri görülebilmektedir. Nörolojik nedenler genel olarak bakıldığı zaman inme, Parkinson hastalığı gibi hastalıklar olabilir. Bunun dışında mesane enfeksiyonu, prostat sorunları, obezite gibi çeşitli nedenlerden olabilir. Bu rahatsızlığın nedeni yapılan sayısız araştırmalara rağmen tam olarak bilinmez.

Aşırı aktif mesane neden olur konusunda net bir nedeni bilinmemektedir. Bireylere göre değişen mesane yapısının çok belirleyici olduğu aşırı aktif mesane sendromu mesanedeki istemsiz olan kasılmalar, mesanenin dolmasının daha aktif şekilde hissedilmesi, ileri yaş, küçük mesaneye sahip olunması gibi nedenlerden bağlı şekilde ortaya çıkabilmektedir. Aşırı aktif mesane belirtileri konusunda özellikle ani idrara çıkma isteği, idrarı tutamama, kaçırma, gün içerisinde normalin üzerinde sayıda idrara çıkmak gibi nedenlerdir.

Aşırı Aktif Mesane Belirtileri

Aşırı aktif mesane belirtileri için en sık şekilde görülen belirtiler idrar depolama semptomları olmaktadır. Depolama semptomları konusunda istemsiz idrar kaçırma gibi birçok durum görülmektedir. Bunun dışında bazı kişilerde mesanelerinde ani kasılmalar yaşar ve bazı insanlar mesane dolumu daha hassas hissedebilirler. Bazı vakalarda ise böbrekler gece daha fazla bir şekilde idrar üretebilir. Bunun dışında özellikle ileri yaş ve belli tıbbi durumlarla alakalı olabilir ve bazı kişilerin daha küçük mesaneleri vardır ve daha çabuk bir şekilde dolar. Bu son durum sık bir şekilde görülen bir durum değildir.

Aşırı Aktif Mesane Nasıl Tedavi Edilir?

Aşırı aktif mesane nasıl tedavi edilir konusunda bu sendromun tedavisinde ilk uygulanan yöntem hastaların hayat tarzında yapılan değişiklikler olabilmektedir. Özellikle sıvı alımının dengelenmesi, alkol ve kafein tüketiminin azalması, kilo kontrolü, pelvik taban kaslarını güçlendirici egzersizler gibi durumlar uygulanabilir. Fakat bu değişiklikler hastalarda tek başına yeterli olmayabilir. Bu tarz bir durumda ilaç ile tedavi yoluna gidilebilir. Aşırı aktif mesane tedavisinde uygulanan botoks uygulaması konusunda,

• Aşırı aktif mesane sendromu tedavisinde yaşam tarzı değişiklikleri veya ilaçla tedavinin yeterli olmadığı durumlarda cerrahi operasyonlar tercih edilebilir ve mesane botoksu en sık şekilde yapılan bir işlemdir.
• Aşırı aktif mesane kesin çözüm olarak bilinen bu yöntem mesanenin içine toksin enjekte edilmesiyle yapılan bir uygulamadır ve mesanenin duvarına enjekte edilen bu toksin ile aşırı aktif bir mesaneye sebep olan sinir aktivitelerin azaltılması hedeflenir.
• Mesaneye botoks uygulaması genellikle 30 dakikalık süren bir işlemdir. Sistoskop adı verilen bir çeşit endoskop ile birlikte mesane duvarının yüksek çözünürlük görüntüsü alınarak gerekli olan yere botoks enjekte edilir.
• Ani idrar hissi, idrar sıklığı ve ani idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma şikayetleri iyileştirilebilmektedir.

Aşırı Aktif Mesane Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Aşırı aktif mesane tedavi edilmezse ne olur için özellikle uzun vadede böbrek hastalıkları görüleceği ve böbrek yetmezliğine yol açabileceğine dikkat çekilmektedir. Mesanedeki yüksek basınç sürekli olarak olursa bir süre sonra böbrekleri etkiler ve bu bölgede genişlemelerine ve böbrek hasarlanmalarına sebep olabileceği göz önüne gelmektedir. Tedavisi olan bu hastalıkla birlikte hastalar böbreklerini kaybederek diyalize bağımlı bir hale gelebilme riski ile karşı karşıya kalmaktadırlar.

Bu durumda aşırı aktif mesane geçer mi veya tedavi yapılmazsa ne olur diyen kişiler için mutlaka bir uzmanla görüşerek tedavi alınması önerilir. Günümüzün ilerleyen teknolojileri sayesinde aşırı aktif mesane sorunu yüksek oranda çözülür ve çözüme giden kişilerinde aşırı aktif mesane probleminin de tamamen kaybolduğu bilinmektedir.

1.-Aşırı aktif mesane nedir, neden olur?

Mesane böbreklerden üretilen idrarı depolayan organdır. Kas yapıdan oluşur, kese şeklindedir ve yaklaşık 500 cc idrar depolayabilir. Aşırı aktif mesane ise adından anlaşılabileceği gibi idrar kesesinin depolama fonksiyonlarında ortaya çıkan problemler nedeniyle normale göre daha fazla çalışması olarak tanımlanabilir. Aşırı aktif mesanenin şikayetleri sık idrara gitmek, ani idrara sıkışma hissi, tuvalete yetişemeden idrar kaçırma, gece idrara kalkmak gibi semptomların birkaçını barındırabilir.

2- Aşırı aktif mesane risk faktörleri nelerdir?

Aşırı aktif mesane sendromu için birkaç risk faktörü vardır: Yaşın artması, diyabet, genişlemiş prostat, idrar yolu enfeksiyonu, gebelik, doğum ve fazla kilo aşırı aktif mesane riskini artırabilmektedir. Ayrıca bazı genetik faktörlerin, insanları aşırı aktif mesaneye ve idrar tutamamaya karşı daha duyarlı hale getirdiği de ortaya çıkarılmıştır. Yani genetik faktörler de önemlidir.

3- Ortalama tuvalete gitme süresi ne olmalı? Ne zaman tehlikeli hal alır?

Normalde bir insanın idrara çıkma sıklığı gün boyunca 4-8 kez arasında olmalıdır. Geceleri kalkıp birden fazla tuvalete gitmek ya da gün boyunca 8 kezden daha fazla idrara çıkma durumu idrar sıklığının normalden fazla olduğunu gösterir.

4- Sağlıklı bir mesaneye sahip olmak için neler yapılabilir?

Günde en az 1,5-2 litre sıvı tüketilmeli. Gece uyumadan dört saat önce sıvı alımından kaçınılmalı, yatmadan önce mesane boşaltılmalı. Akşam saatlerinde sulu meyve ve sebze tüketiminden uzak durulmalı. Aşırı kafeinli, asitli, baharatlı yiyecek ve içecekler ile aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalı. Fiziksel aktivite artırılmalı, kilo vermeyi destekleyecek şeklide dengeli ve düzenli beslenilmeli. Varsa sigara alışkanlığından vazgeçilmeli. Kronik kabızlık ve tuvalete çıkarken zorlanmanın önlenmesi için diyete lifli gıdalar eklenmeli.

5- Aktif mesane nasıl tedavi edilir?

Bu şikayetler topluluğunun bütün şikayetleri ortadan kaldıran tek bir tedavisi maalesef mümkün değil. Bu nedenle hastanın şikayetlerinin başlanan tedaviden sonra takibi oldukça önemli çünkü tedavi başarısı kişiden kişiye değişecektir. Hastalığın birden fazla tedavi yöntemi bulunur fakat hastadan öncelikle yaşam tarzında değişiklikler yapması ile pelvik egzersiz alışkanlığı geliştirmesi istenir. Bunlara ek olarak ilaç tedavisi de uygulanabilir. Bütün bu tedavi yöntemlerinin sonuçsuz kaldığı hastalarda mesane botoks uygulamaları ve sinir iletimini azaltan cerrahi müdahaleler tercih edilebilir. Bazı durumlarda mesanenin büyütülmesi de etkili bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.

6- Aktif mesane sorunu botoks ile tedavi edilebilir mi?

“Clostridium botulinum” adlı bakteriden elde edilen ve tıbbi bir protein olan botoks, dünyada ve Türkiye’de yalnızca kozmetik amaçlı değil, nöroloji ve üroloji gibi alanda da etkin bir tedavi yöntemi olarak tercih ediliyor. Günümüzde aşırı aktif mesane sorununda da botoks önemli tedavi seçenekleri arasına girmiştir. Botoks, mesane kası içine enjekte edildiğinde o kas veya kas gruplarının sinirlerini geçici olarak devre dışı bırakıp, istemsiz hareketleri ve aşırı kasılmayı ortadan kaldırır. Bu etkiyi, sinir uçlarında bulunan asetil kolin denilen maddenin salınımını durdurarak sağlar. İşlemin hastane şartlarında ve ameliyathanede yapılması önemlidir. Tedavi sonrası hastaların büyük çoğunluğunda idrara çıkma ve idrar kaçırma sorunları azalır ve çoğu zaman tamamen iyileşme sağlanır. Bazı hastalarda işlem sonrası idrar yapmada zorluk yaşanabilir. Ancak bu geçici bir durumdur ve 10-14 gün içerisinde şikayetler tamamen ortadan kalkar. Etkinliği ise 6 ila 12 aya kadar devam eder. Bu tedaviden fayda gören hastalarda ilacın etkinliği geçtikten sonra tekrar enjeksiyonlar gerekebileceği bilinmeli.

-Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi: Eğer ilgili bir nörolojik sebep   
 varsa kullanılır. 
             -Açıklanamayan (İdiopatik) detrusor aşırı aktivitesi: Belirli bir   
 sebep yoksa  kullanılır.

Ani sıkışma hissi (Urgency) anahtar semptom olup ertelenmesi zor ani zorlayıcı işeme isteğidir bunu fizyolojik olarak mesanenin aşırı dolması ile ortaya çıkan kuvvetli işeme isteğinden (sıkışma /strong desire) ayırmak gerekir.Urgency hastalarda sık işemeye (frequency= enaz 8 kez işeme/24 saat), gece işemelerine (nocturia) ve 1/3 hastada sıkışma tipi idrar kaçırmalarına (SıTİK) yol açar.
AAM li hastaların 1/3 ünde SıTİK veya Karışık tip idrar kaçırma (KTİK) vardır ki bunlar Islak tip AAM olarak adlandırılır ,2/3 ünde ise İK yoktur ani sıkışma hissi belirgindir bunlarda  kuru tip AAM dir.

AAM nedenleri:
Nörojenik nedenler:
    -İnme
    -Parkinson hast.
    -Multiple skleroz
    -Medulla Spinal travmaları
    -Medulla spinalisin iltihabi hastalıkları ve gelişimsel anomalileri. 
Nörojenik olmayan:
    -Mesane enfeksiyonu
    -Mesane Çıkım Tıkanıklığı[iyi huylu prostat büyümesi(BPH), pelvik  
     organ prolapsusu, üretral   divertikül ..]
    -Cerrahi sonrası ( enkontinans cerrahisi)
    -Mesane taşı, mesane tümörü ve yabancı cisim.

ABD ve Avrupa da AAM görülme oranı % 17 ve bunların % 37 sinde idrar kaçırma var ve tedavi gerekli.
Islak ve kuru AAM sıklığı yaşla artıyor ,kuru AAM erkeklerde sık (E=%13,6 vs K=%7,6). Islak AAM kadınlarda sık (K=%9,3 vs E=2,4)
Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK) erkeklerde sıklıkla BPH ile birlikte.

AAM tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir zira:
-AAM hayat kalitesini belirgin olarak bozuyor
-AAM  de depresyon görülme oranı diabet, hipertansiyon ve romatoit  
 artrit ile  benzer oranda
-AAM yaşlılarda düşmeye bağlı yaralanmaları artırır.Yapılan  
 çalışmalarda haftada 1 veya  daha fazla sıkışma tipinde idrar kaçıran  
 yaşlılarda düşme ve kırık olasılığı % 26-34 artmış 
-Ülke bütçelerine yüksek maliyet getirmekte (%63 inkontinans pad leri,  
 %20 dr. konsültasyonları, %10 ilaç maliyeti)

AŞIRI AKTİF MESANEDE TANI:
Hikaye çok önemli: Mesane günlüğü gündüz ve gece idrar sıklığı, işemeler arası rahat süre ,ani sıkışmalar varmı ne kadar erteleyebiliyor, idrar kaçırıyormu ve hangi tip kaçırma,pad kullanıyormu ne sıklıkta değiştiriyor,idrarı başlatmada ve/veya yapmakta güçlük,retansiyon (idrar yapamama) hikayesi,
Nörolojik hastalık hikayesi
Vajinal  veya inkontinans cerrahisi hikayesi
Radyoterapi hikayesi

AAM'de tedavi:

Hayat tarzında değişiklik
Pelvik taban adaleleri eğitimi
Davranış tedavileri
Elektriksel ve manyetik uyarılar
Farmakolojik tedaviler
Mesane içi uygulanan tedaviler 
Sakral nöromodülasyon
Cerrahi tedaviler.

Hayat tarzına müdahale

Şişmanların zayıflatılması;şişmanlarda StresTİK 4.4, SıTİK 2.2 misli daha fazla
Kafein alımının azaltılması
Aşırı sıvı alanlarda kısıtlama ve karbonatlı sıvıların azaltılması
Kabızlığın giderilmesi (bol fibrinli gıdalar)
Sigaranın bırakılması; nikotin detrüsora direkt uyarıcı etkiyle kontraksiyonlarda artışa yol açmakta.

Pelvik taban adalelerinin eğitimi

Pelvik taban adaleleri kasılmalarının refleks veya istemli olarak detrüsor kasılmalarını inhibe ettiği mantığından yola çıkılıyor.Bu amaçla:
Kegel egzersizleri
Biofeedback uygulanabilir.

Davranış tedavileri
Mesane eğitimi
Zamanlı işeme
Alışkanlık eğitimi

Mesane eğitimi
Hastanın aktif katılımını gerektirir ve  üç ana temele dayanır.
1-Eğitim: kontinans mekanizmaları anlatılarak urgency(ani sıkışma) kontrol teknikleri  öğretilir.
   -sebepsel uyarıları (ör.Damlayan musluk,su sesi) ortadan kaldırmak
   -perineal baskı uygulamak ve pelvik   adaleleri kasmak
   -başka şeyler düşünmeye teşvik etmek
   -ayakta durmak bacakları çaprazlamak ve parmak uçlarında yürümek

2-İşeme programı: 
   Saat başı işemeye yönlendirilir , tutsa da kaçırsa da aralarda istemli   
   işememesi gerekir ,urgency kontrol teknikleride burada kullanılır.     
   İşeme günlüğünde işemeler arası bir saatten kısa ise 30 dakikalık 
   aralarla başlatılabilir. Hastalar normal sıvılarını almalıdır.
   Bir saatlik aralık sağlandığında haftada 15 dk. uzatılır.
3- Pozitif destek:
   Programa uyumu ve ilerlemeyi değerlendirmek ,işeme aralıklarındaki  
   uzamayı görmek için işeme günlüğü ile hastalar işeme olayını   
   kendileri takip etmeli. Bu eğitim peryodunda doktorda herhafta 
   görerek ilerlemeyi değerlendirmeli ve işeme aralıklarını ayarlamalı,    
   hastayı cesaretlendirip destek sağlamalı

Zamanlı işeme:
   Sabit aralıklı bir işeme programı tüm tedavi boyunca değişmez. 
   Özellikle bağımsız olarak tuvalet olayını sağlayamayanlarda bir 
   yardımcı her 2-4 saatte bir işemeyi sağlatır.
   Ayaktan hastalardada orta dereceli kaçırması olan ve sık işeme 
   paterni göstermeyenlerde 2 saatlik aralıklar yararlı olabilir.

Elektriksel uyarı:
Vajene konulan problarla pelvik taban adalelerine elektriksel uyarı yapılır.Her gün ve 2 yıla kadar uzayan sürelerde uygulama gerekmesi önemli olumsuzluklarıdır.

Elektromanyetik tedavi:
Vajinal bir prob olmaksızın pelvik adaleleri ve sakral kökleri uyarmayı amaçlar. Etki mekanizması tam bilinmemekle beraber pasif pelvik taban egzersizleri ve detrüsor aşırı aktivitesini baskılayarak etki ettiği sanılmakta. En önemli dezavantajı ofis ortamında tekrarlayan seanslar gerektirmesidir, bilinen bir yan etkisi yoktur. Hem Sı TİK hemde Stres TİK da etkili olabilir.

Farmakolojik Tedavi:
Mesane adalesindeki(detrüsor) istemsiz kasılmaları azaltmak amacıyla değişik ilaçlar kullanılabilir.
Bunlar içinde ençok kullanılanlar antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlardır. Mesane adalesinin uyarılması muskarinik reseptörler aracılığıyla asetilkolin uyarılmasıyla olmaktadır. Bu antimuskarinik ilaçlar reseptör düzeyinde asetilkolin ile rekabete girerek reseptörleri bloke etmekte ve asetilkolin uyarılmasını azaltmaktadırlar.Bu ilaçların kontraktil muskarinik reseptörler yanı sıra duysal reseptörleride baskıladıkları öne sürülmektedir. Güncel antimuskariniklerin etkinlikleri çok benzerdir ,etkileri ortalama 2 haftada başlar.

İlaçların etkinliği ve yan etkileri  hastadan hastaya değişebilir:
İdrar kaçırma %70-75 azalırken
İşeme sıklığı % 20-30 azalabilir
İşeme hacmi % 10-20 artabilir.
Muskarinik reseptörlerin mesane dışında kalp damar sistemi, gastrointestinal sistem, göz,santral sinir sistemindede bulunması nedeniyle istenmeyen yan etkileri olabilmektedir, en önemlileri:
Ağız kuruluğu,kabızlık,bulanık görme, bilişsel bozukluklar (dikkat azalması ,hafıza problemleri), çarpıntı sayılabilir.

Mesane içi uygulanan ajanlar
Capcaisin
Resiniferatoxin (RTX)
Botulinum toxin  (botox=BTX)

İlk iki madde tekrarlanan uygulamalar ile duysal nöronları değişik mekanizmalarla desensitize ve inaktive ederek etki yaparlar rutin kullanıma geçmemiştir Türkiyede preparatları yoktur.
Botulinum toksini  piyasadaki ismiyle botox=BTX özellikle anti muskarinik tedaviye dirençli olanlarda uygulanmaktadır.Hem nörojenik hemde idiopatik AAM de etkili sonuçlar alınmıştır.Toplam 100-200 ünite BTX sulandırılarak mesane adalesinde 30 ayrı bölgeye enjekte edilir, 6-9 ayda bir tekrarı gerekmektedir.

Sakral nöromodülasyon
Medulla spinalisteki sakral 3 seviyesinin (S3) bir müdahale ile yerleştirilen bir elektrod ve jeneratörle sürekli uyarılmasına dayanır. Hastaların % 80 inde depolama semptomlarında %50 üzerinde düzelme görülmekle beraber çok pahalı bir yöntemdir.

Büyütme sistoplastisi (Clam operasyonu):
Tedaviye dirençli ,özellikle nörojenik AAM li ciddi semptomları olan hastalarda son seçenek. Amaç düşük basınçlı yüksek fonksiyonel kapasiteli mesane oluşturmaktır. Mesanenin deniz kabuğu gibi ortadan ikiye bölünmesi ile detrüsor kasılmalarını azaltmak, araya barsak parçası eklenmesi ilede hem fonksiyonel kapasiteyi artırmak hemde istemsiz kontraksiyonlara tampon görevi görmek amaçlanır.

Sık idrara çıkma (sabah uyandıktan gece yatana kadar geçen sürede sekiz kereden daha sık idrar yapmak), geceleri iki kere ve daha sık idrar yapmak için uyanma ile birlikte görülen engellenemeyen şiddetli idrar yapma hissi ve sıkışma anında idrar kaçırma durumu (tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) aşırı aktif mesane (AAM) sendromu olarak tanımlanır.

AŞIRI AKTİF MESANEYE SEBEP OLABİLECEK HASTALIKLAR ve DURUMLAR

Dışlanması gereken faktörler arasında idrar yolu enfeksiyonu, idrar torbasının tümör ve taşları, interstisyel sistit (mesanenin bakteriyel olmayan enfeksiyonu), şeker hastalığı, çok sıvı almaya bağlı fazla idrara çıkma durumu, idrar söktürücü ilaç kullanımı ve gebelik sayılabilir. Bu sebepler sorgulandıktan ve hastada bulunmadığı kesinleştikten sonra aşırı aktif mesane hastalığı düşünülebilir.

AŞIRI AKTİF MESANE HASTALIĞINDA BELİRTİLER

Her 6 kadından birinde ve her 7 erkekten birinde görülen bir durum olmasına karşın, hastaların ancak dörtte birinin tedavi arayışına girdiği görülmektedir. Aşırı aktif mesane, hastaların yaşam kalitesinde ciddi anlamda bozulmaya yol açmaktadır. Hastaların hayat tarzı, iş yaşamı, aile ilişkileri, cinsel hayatları ve uyku düzenleri önemli oranda bu hastalıktan etkilenmektedir. Aşırı aktif mesaneli hastalarda görülen şikayetlerin ana sebebi; idrar torbası tam kapasiteye ulaşmadan önce başlayan kasılmalarıdır. Kişi tarafından kontrol edilemeyen bu kasılmalar, ani sıkışma belirtisiyle sonuçlanmaktadır. Hastalarda; çok sık idrara çıkma, ani sıkışma durumu, ani sıkışma hissiyle beraber idrar kaçırma ve sıvı almaktan çekinme durumu sıklıkla gözlenir.

AŞIRI AKTİF MESANE HASTALIĞI NASIL TEŞHİS EDİLİR ?

AAM’li hastanın değerlendirilmesi öykü, muayene ve sınırlı laboratuvar incelemelerinden oluşmaktadır. İlk değerlendirmede hastadan alınacak öykü en önemli yeri tutmaktadır. Yakınmaların başlangıcı, süresi, şiddeti ve yaşam kalitesi üzerine etkileri sorgulanmalıdır. Hastanın tam bir nörolojik öyküsü alınmalı ve yaşlı hastaların fonksiyonel ve bilişsel değerlendirmeleri yapılmalıdır. Bunun dışında hastanın beslenme alışkanlıkları, sıvı alımı, kafein ve alkol kullanımı, kullandığı ilaçlar ve daha önce geçirdiği ameliyatlar sorgulanmalıdır. Birçok AAM hastasına sadece hikaye ile tanı koymak mümkündür ancak kesin tanı için ürodinami denilen özel bir test yapılarak, mesane kasındaki istemsiz kasılmaların gösterilmesi gereklidir.

AŞIRI AKTİF MESANE HASTALIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR ?

Birçok hasta ilaç tedavisiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. İlaç tedavisiyle birlikte davranışsal tedavilerin desteklenmesi de başarı oranlarını önemli oranda arttırmaktadır. Ayrıca dirençli olgularda kapalı yöntemle (endoskopik) de tedavi alternatifi bulunmaktadır.

İlaç Tedavisi : Tedavide ilaçlar yaygın olarak kullanılmakta olup, etkinlik ve güvenilirliği kanıtlanmış ilaçlardır. İdrar kaçırmayı önleme açısından değerlendirildiğinde etkinlikleri %60-%75 arasındadır. İlaçların en sık gözlenen yan etkileri, kabızlık ve ağız kuruluğudur.

Davranış Tedavisi : İdrar tutucu kas egzersizleri, sıkışmayı baskılama teknikleri, idrar söktürücü ilaçların alınma zamanını değiştirmek ve hastayı kilo verme konusunda yönlendirmekten oluşur.

Endoskopik tedavi (Mesane içi botilinum toksin uygulaması) : İlaç tedavisine dirençli aşırı aktif mesane hastalığı varlığında ve şikayetleri nedeniyle hayat kalitesi bozulan hastalarda idrar torbası içerisine botilinum toksin uygulaması yapılabilir. Etkisi 6-8 ay aralığındadır. Bu nedenle tedavinin tekrarı gerekebilir.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.