Subkostal Çekilme

Acil Yaklaşım/İlkyardım

            Hasta Çocuğun Görülmesi

            İlk Değerlendirme ve Çocuğa Yaklaşım

            Acil pediatrik bakımın güvenle uygulanması için gerekli olan temel becerilerden biri, durumu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden çocuğu tanımlayabilmelidir. Yaşamı tehdit eden durumların tek tek sıralanması çok geniş bir yer kaplar. Ancak, bazı istisnalar dışında ortak bir yol vardır.

            Solunum yetmezliği 

            Solunum yetmezliği uzun hastalık sürecinin son aşamasıdır. Tipik olarak, öncesinde ya artmış ya da azalmış solunum eforu vardır. Azalmış solunum eforu genellikle akciğer ve hava yolu dışındaki durumlarla ilgilidir. Artmış solunum eforu ise genellikle hava yolu ve akciğer hastalıkları ile ilgilidir. Her iki durumda da net sonuç, dereceli ve progresif hipoksi ve beraberinde karbondioksit retansiyonuna yol açan, oksijenasyonunun sürdürülmesindeki yetersizliktir.

            Artmış solunum işi

            Bu olası çocuklar arasındaki solumun zorluklarının en sık görülenidir. Tipik olarak, enfeksiyon, enflamasyon ya da yabancı cisim aspirasyonuna bağlı olan hava yollarında daralma vardır; bazen her üçü birlikte bulunur. Çocuk için normal oksijen düzeylerini sürdürmek giderek daha zorlaşır. İnterkostal ve yardımcı solunum kaslarının kulanımı ve solunum hızında genel artış ile sonuçlanan artmış kas eforu gerekir (Resim 1).

Resim 1. Belirgin interkostal çekilmelerle birlikte artmış solunum işinin görüldüğü bir çocuk

            Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).

            Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).

            Artmış solunum eforunu koruyabilmek var olan enerji miktarına bağlıdır. Sıvı ve enerji alımının olmayışı genellikle artmış solunum işi ile birliktedir. Öyleyse çocuk, daha büyük çocuğa göre bebekte çok daha az olan glikojen depolarına bağımlıdır. Glikojen depoları kullanıldıkça ve kas yorgunluğu oluştukça, çocuk solunum yetmezliğine girene kadar giderek gerekli eforu sürdürme yeteneği azalır.

            Buna ek olarak, çocuğun gücü azaldıkça hipoksi artar. Bu da kasların çalışma yeteneğini azaltır.

            Öyleyse solunum işi artmakta olan çocuğu farketmek ve yoğun girişimde bulunmak mutlak gereklidir (Şekil 1).

Şekil 1. Artmış solunum eforunun göstergeleri:

            * Açık ağız

            * Burun kanadı solunumu

            * Boyun ekstansiyonu

            * Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

            * İnterkostal çekilmeler

            * Sternal çekilme

            * Bilinç düzeyinin değişmesi

            Azalmış solunum

            Yukarıda belirtildiği gibi, azalmış solunum genellikle akciğerler ve hava yolu dışındaki etmenlerle ilişkilidir. Pnömotoraks, hemotoraks ya da gastrik dilatasyon sonucu akciğer dokusuna restriktif kuvvetler uygulanabilir. Santral nedenler, örneğin kafa yaralanması, zehirlenme ve diğer nörolojik hastalıklar hipoventilasyona neden olur. Tüm bu durumlarda hava yolu açılmış olmalıdır ve genellikle mekanik ventilasyon desteği gerekli olur.

            Gastrik dilatasyon gibi tedavi edilebilir nedenler de ele alınmalıdır. Yetersiz solunum eforu yapan çocuğu tanımak ve terapötik önlemleri almak önemlidir. Solunum depresyonu sinsi başlangıçlı olabilir. Altta yatan hastalık solunum depresyonuna ilerleyen bir koma haline yol açabilir (Şekil 2).

Şekil 2: Solunum sıkıntısı ve yetmezliğinden sorumlu olan altta yatan hastalıklar

Obstrüktif                   Restriktif        Nöromüsküler                       Eksternal / santral

Yabancı cisim           Pnömotoraks            Spinal yaralanma                 Kafa travması

Bronşiolit                   Hemotoraks              Polio                                      Zehirlenme

Astma                        Gastrik                       Guillain-Barré                       Koma

Epiglottit                    dilatasyon                  Spinal kord

Krup                           Kot yaralanması        tümörleri

                                    (ağrı)

Trakeit

Sıvı Kaybı                   Yeniden Dağılım

Diyare                        Sepsis

Kusma                       Kardiyak yetmezlik

Hemoraji                    Nörojenik şok

Diabetik                     Anaflaksi

 Ketoasidoz

Bilinç durumunun değişmesi

Periferik nabızların kaybı

Ayak parmağı-gövde arası ısı farkının büyüklüğü

Kapiller dönüşte artış (>2 san.)

İdrar çıkışında azalma

Resim 3a) Kapiller-dolum testi. Ayak hafifçe yukarı kaldırılmış ve muayene edenin parmağı ayak tabanı üzerine birkaç saniye bastırılmış.

Resim 3b) Parmağın açık renkli izi kalır. Normal koşullarda iz 2 saniyeden kısa sürede kaybolmalıdır. 

Resim 3c) 8 saniye sonra hala görülen iz var, ciddi dolaşım bozukluğunu gösteriyor. 

Ardından gelen hipoksi sıklıkla solunum depresyonunu ağırlaştıracak, böylece bir kısır döngü oluşacaktır. Bu tip olgular artmış solunum eforu ile değil de hipoksi bulguları ile saptanırlar. Bunlar arasında en başta gelenler mental durumun değişmesi, konfüzyon ve ajitasyondur. Solunum hızı sıklıkla, solunum derinliğinin yüzeyelliği ile birlikte yavaşlayacaktır.

            Pratik bir bilgi olarak, neden ya da etkiyi belirlemek güç olduğunda, oksijen satürasyonu ölçülmeli ve başlangıçta yüz maskesi, gerekirse torba/vav/maske ile oksijen uygulanmalıdır. Oksijen satürasyonundaki yükselme, mental durumda düzelme ve her ikisinin birlikte yanıtı, tedavinin sürdürülmesi için bir endikasyondur.

            Hipovolemi

            Hipovolemi birçok durumla ilişkilidir(Şekil 3)

            En sık rastlanılan nedenler gastroenterit ve travmadır. Hipovoleminin nedeni ne olursa olsun, eğer altta yatan neden hızla belirlenmez ve tedavi edilmezse, çocukta hızlı dolaşım bozukluğu gelişmeye başlar. Hipovolemi kötüleştikçe, vücut göğüs kafesi ve beyindeki yaşamsal organlara perfüzyonu devam ettirme çasazılma periferik dolaşımda konstriksiyon yaparak dolaşım açığını kompanse etme çabasına girer. Bu periferik kan akımı azalması ile ilgili bulgular vardır (Şekil 4 ve Resim 3 a-c).

            Sorunun altta yatan nedenini belirlemede öykü önem taşır. Ancak çocuk güvende iken ve resüsitasyonun yoluna girmesi sağlandıktan sonra ayrıntılı olarak öykü alınmalıdır. Ek fizik inceleme bulguları görülmüş olmalıdır. Örn. Meningokoksemide bir petişiyal döküntü bulunabilir (bu her zaman fazla kırmızı değildir).

            Dolayısıyla bu erken işaretleri tanımak ve önlem almak önemlidir. Bunun başarılamaması, çocuğun kardiopulmoner yetmezlik ve büyük olasılıkla kardiyak arreste hızla ilerleyen bir dekompanse şoka girmesine yol açar (Şekil 5).            Çocuğun hasta olduğunun saptanmasının ardından tedavi edici önlemleri almak uygun olur. Belirli bir bakım yaklaşımı gereklidir. Geleneksel olarak, kişi, bakım önceliklerini mantıksal bir sıra içinde belirleyen, resüsitasyonunun “ABCD”sini kullanır (Şekil 6)

Bu ayrıntılı olarak yukarıdaki şekilde kullanılır.

            A- Havayolu

            B- Solunum

            C- Dolaşım

            D- Sakatlık

Kaynaklar

 1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller Mosby-Wolfe Med. Communicohiers

Türkiye&#;den Avrupa, İngiltere ve ABD Board sınavlarına giren meslektaşlarımla ilgili birçok haber alıyorum. Pediyatrinin travma dışı konuları ile ilgili sorular bu sınavlarda sıkça karşımıza çıkıyor ancak bu soruları yanıtlamak için bence TUKMOS’un Acil Tıp Eğitimi Müfredatı’na aldığı konulardan bir adım daha detaylı bilgiler gerekiyor.

Türkiye&#;de yeni yeni oturan yeterlilik sınavının sorularına göz atma fırsatım olmadı ama diğer sınavların içeriklerinden çok farklı olmadığını tahmin ediyorum.

Dolayısıyla hem günlük yaşamında daha çok pediyatrik hasta bakan meslektaşlarıma hem de board sınavlarına hazırlanan acil tıp doktorlarına faydalı olmasını umduğum bu yazıda sık karşımıza çıkan akut stridor ile ilgili pratik birkaç bilgiyi paylaşmak istedim.

Travma dışı pediyatrik acillerler her zaman kendimi çok güvende hissetmediğim bir alan oldu. Halit Aytar’ın pediyatrik hastaya yaklaşım yazısı benim gibi hisseden herkes için kesinlikle faydalı bir kaynak.

Stridor Nedir?

Daralan havayolundan geçen türbülanslı havanın oluşturduğu sese stridor diyoruz.

Normalde glottis üzeri havayolu tıkanıklarında duyulan, inspiratuar kökenli solunum sesidir.

Ekspiratuar olursa trakeobronşiyal tıkanıklıkları düşündürür.

Eğer bifazik duyuluyorsa hem subglottik hem glottik tıkanıklık akla gelmelidir. (trakeomalazi, laringomalazi gibi)

Stridorun ses yüksekliği tıkanıklığın derecesi ile ilişkili değildir.

Sesin giderek azalıyor olması ya kliniğin iyileştiğine ya da tıkanıklığın parsiyel halden tam tıkanıklık haline yaklaştığını gösterdiğinden dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.

Fizyoloji derslerinden aklımızda kalan Poiseuilles Yasasına göre havayolu çapındaki 1 birim azalma, hava geçimine direçte çapın 4. Kuvveti kadar etki göstereceğinden klinikteki yansıması oldukça dramatik oluyor.

pediyatrik havayolu

Stridordan bahsederken pediyatik havayolu anatomisindeki farklılıkları gözardı etmemeliyiz.

Erişkine göre daha kolay kollaps olabilen, aksesuar kasların daha güçsüz olması nedeniyle daha az destek alan bir yapı. Şekil olarak erişkindeki silindirik borudan ziyade giderek çapı daralan bir koniye daha yakın. Bunun yanında kaslar ve özellikle diyafram erişkine göre daha kolay yorulabiliyor. Kotlar yine erişkindekine göre daha paralel. Tüm bunlar havayolunun verimliliğini azaltıyor.

Ayrıca fonksiyonel rezidüel kapasitenin daha küçük, respiratuar rezervin daha az olması daha hızlı dekompansasyona yol açıyor.

Bütün bunlar pediyatrik havayolunu erişkine göre daha az dayanıklı yapıyor.

Stridor sebepleri

Akut stridorun yaklaşık %80’i Krup kaynaklı olarak gözleniyor.

Geri kalan %20&#;lik grupta yaşamı tehdit edebilecek birçok sebep var.

Stridor sebeplerini yaşa ya da akut-kronik olmasına göre ayırabileceğimiz gibi görülme sıklığına göre de gruplayabiliriz.

Akut stridor sebepleri genellikle enfeksiyöz veya inflamatuar kökenliyken, kronik stridor laringomalazi, trakeomalazi, konjenital larinks malformasyonları (hemanjiyom, laringeal web vs) gibi yapısal bozukluklar ve vokal kord fonksiyon bozukluklarında gözlenebilir.

Krup

Burak Bekgöz’ün krupla ilgili detaylı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Kısaca değinmek gerekirse krup havayolunun inflamasyonu nedeniyle oluşan üst havayolu tıkanıklığı. Tipik etkeni Parainfluenza virus tip 1 veya 3. En sık ay arasında görülüyor, ayda peak yapıyor. Erkeklerde kat daha sık görülüyor.

NICE kılavuzuna göre () krup ciddiyetine göre 3’e ayrılıyor:

Başka bir sınıflama metodu ise Westley Skoru:

Toplam skora görü krup ciddiyeti sınıflanıyor:  ≤2 ise hafif, 3 -7 ise orta, 8 ise ağır,  >11 ise solunum yetmezliği tehlikesi.

Burada akılda tutulması gereken çocuğun giderek yorulması interkostal çekilmenin azalmasına neden olup klinisyeni hastanın iyiye gidiyor olduğu şeklinde kandırabileceği. Solunum yetmezliğinin ilerlemesi anlamına gelen bu durum yakın takiple değerlendirilmeli.

Solunum sayısı ve taşikardinin artmasıyla tanınabilen bu durum ciddi solunum yetmezliğinin habercisi aslında.

Semptomlar gece daha şiddetli oluyor ve genellikle 48 saatte kendiliğinden iyileşiyor. En çok gün kadar sürmesi bekleniyor. Eğer semptomlar gerilemiyorsa trakeit gibi başka sebepler düşünülmeli.

Hastaların %80’den fazlası hafif klinik tabloda gelirken, yaklaşık %1’i hayatı tehdit eden ciddi krupla karşımıza çıkıyor.

Hastaları Westley skoruna göre sınıflasak da tedavi semptomlara göre belirleniyor.

Tüm hastalara tek doz oral deksametazon ( mg/kg) verilmeli.

Oral alamayacak hastalara inhale budesonide (2 mg nebülize tek doz) veya IM deksametazon ( mg/kg tek doz) verilebilir.

Deksametazon ve Budenosid saatte etki gösteriyor.

Tedavide diğer önemli komponentler ajitasyonun önlenmesi. Bu nedenle muayenede abeslang kullanılmamalı.

Satürasyonda %92 ve üzeri hedeflenmeli. Eğer yaşamı tehdit eden veya ciddi krup söz konusuysa ml/kg Nebülize Adrenalin zaman kazandırması için verilebilir. Maksimum doz 5 mg olmalı. 30 dakika içinde yanıt görmeyi bekliyoruz.

Burada satürasyon solunum sayısı ve nabız parameterlerinin yanı sıra solunum yükü de monitörize edilmeli. Bunun için burun çekilmesi, SCM kaslarının kasılması ve torakoabdomınal paradoksik solunum dikkat edilmesi gereken muayene bulguları.

Hafif kurup steroid verilip direkt taburcu edilebilirken, orta şiddet en az 4 saat gözlenmeli, ciddi ve yaşamı tehdit eden krup tercihen YBÜ’ye yatırılarak izlenmeli.

Yabancı Cisim Aspirasyonu

Son günlerde yaşanan talihsiz birkaç olayla gündeme gelmiş olan bu konu sosyal medyada da sık tartışıldı.

En sık yaş arasında görülüyor. Yutulan cisimlerin çoğu radyoopak, dolayısıyla stabil çocuklarda görüntüleme yapılabilir.

ALS veya ERC kılavuzlarında önerilen prensiplerden vazgeçmemek gerekiyor.

Efektif öksürebilen çocuk öksürmeye teşvik edilmeli,. Eğer öksürük inefektifse skapulalar arasına vurulması, başarısız olunursa abdominal bası denemesi öneriliyor.

Stridorun kesilmesi tam tıkanıklığa işaret edebilir.

Manevraların başarısız olması halinde tecrübeli uygulayıcılar direkt laringoskop veya Magill pens ile yabancı cisme ulaşmaya çalışabilir ancak çocuğun cevapsız olması halinde temel yaşam desteğine başlamak ertelenmemeli.

Anaflaksi

Acil servis doktorlarının çok iyi bildiği gibi anaflaksi alerjene karşı gelişen kontrolsüz sistemik akut hipersensitivite reaksiyonu. Mast hücre degranülasyonunu takiben histamin ve  bazı vazodilatör interlökinlerin etkisi ile damar geçirgenliği artıyor ve damarlar genişliyor, akut havayolu ödemi havayollarını daraltıyor.

% oksijen hemen başlanmalı. Tedavi tabii ki adrenalin.

IM adrenalin etkisiz kalırsa 1mcg/kg dozuyla IV tedaviye geçilebilir.

Herediter Anyioödem

Anaflaksi kliniğine benzer stridor ve üst havayolu tıkanıklığı semptomları ile karşımıza gelen çocukta eğer adrenalin ile cevap alınmıyorsa mutlaka anjiyoödem düşünülmeli.

C1q esteraz inhibitörü eksikliğine bağlı gelişen bu ödem tablosunda tedavi bu maddeyi içeren preparatlarla sağlanıyor.

Peritonsiller Abse

12 yaş altında nadir olsa da, peritonsiller abseler akut tonsillitin bir komplikasyonu olarak çocukluk çağında da karşımıza çıkabilir. Hastalar erişkindekine benzer klinik tabloyla başvurur. Grup A streptokok enfeksiyonlarının klasik bir komplikasyonu ve Streptococcus Pyogenes en sık etken.

Stridorun yanında büyük eksüdatif tonsiller, salya akması, boğaz ağrısı, tek tarafta tonsil çevresinde ödem ve şişkinliğin yanı sıra uvula ve yumuşak damağın diğer yana itilmesi tipik bulgular. Servikal lenfadenopati de görülebilir.

Tanı muayene ile konulsa da komplike vakalarda veya tedaviye rağmen iyileşme sağlanmazsa absenin derinliğini anlamak için BT çekilebilir.

Her absede olduğu gibi aspirasyon esastır ama solunum sıkıntısı olan küçük bir çocukta aspirasyonun ne kadar riskli olacağı çok açık. Püyün aspire edilmesi, Lemierre sendromuna dönmesi akut havayolu tıkanıklığına neden olarak hayatı tehdit edebilir.

Bu nedenlerle hastaların KBB tarafından görülmesinde fayda var. Aspirasyon yapılamıyorsa genel anestezi altında insizyon ve drenaj denenebilir. Hatta tonsillektomi bile yapılabilir.

Acil serviste penisilin, sefalosporin veya klindamisin başlanmalı ve steroidlerle desteklenmeli.

Daha sıkıntılı başka bir senaryo ise retrofaringeal abseler. Benzer etiyolojik ajanlarla farinks arkasında oluşan bu abseler yukarıda bahsettiğimiz havayolunun çocuktaki anatomik farklılıkları nedeniyle daha çabuk solunum yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.

Stridorun yanında boyun ağrısı, trismus, odinofaji, öksürememe, havayolunu açık tutmak için boynun hiperekstansiyona getirilmesi klinisyene alarm vermesi gereken semptomlar.

Röntgende prevertebral alan genişlemesi, hava-sıvı seviyesi görülebilse de BT en etkin görüntüleme yöntemi.

Bu hastaların yönetiminde benzer prensipler geçerli olsa da cerrahiye gitme olasılığı daha fazla ve  mutlaka KBB’den destek almakta fayda var.

Epiglotit

Haemaphilus influenze tip b kaynaklı epiglot iltihabıdır.

Karakteristik olarak boğaz ağrısı, ateşin yanında Stridor, konuşma sesinde azalma (larenjitteki gibi kısık ses değil), salyayı yutamama  ve ağızdan salya akması görülür.

Tipik olarak çocuk bitkin gözükür, öne eğilmiş, dilini dışarı çıkarmış halde oturur.

Çocuk için çok stresli bir durum olduğundan, ve strese bağlı ajitasyon tabloyu kötüleştireceğinden herhangi bir girişim yapmamak, ortamın sessiz ve sakin olmasına özen göstermek ve çocuğu sakinleştirmek önceliklerimizden olmalı.

Lateral grafide başparmak işareti görülür:

IV Sefalosporin tedavide ilk seçenek olmalı. Steroidlerle obstrüksiyonu azaltmak denenmeli.

6 yaş altı çocukların tedaviye uyumu azalacağından sıklıkla entübe edilmeleri daha güvenli bir seçenek.

Trakeit

Genellikle 5 yaş altı çocuklarda sık görülür ama 3 ay – 13 yaş arasında rastlanabilir. Genelde üst solunum yolu enfeksiyonlarından gün sonra ateş, stridor, havlar tarzda öksürük ve seste kalınlaşma ile kendini belli eden pürülan debris ve psödomembran ile karakterize trakea iltihabıdır.

İnflamasyon nedeniyle daralan havayolu nedeniyle stridor duyurlur. Disfaji ve salya akması olmaması diğer ayırıcı tanılardan farkıdır. En sık olarak funduszeue.info, Hib ve S. Pneumonia kökenli oluşur.

IV sefalosporin + beta laktamaz dirençli penisilin ya da klindamisn ile tedavi edilir. Hastane yatışı yapılarak takibi gerekir.

Tintinalli&#;den faydalanarak hazırladığım tablo bu klinik durumları özetliyor:

Son Söz

• Stridor + ateş hemen krup düşündürse de %20 hastada diğer tanılar unutulmamalı.

• Öncesinde iyi olan çocukta ateş olmaksızın akut stridor = YABANCI CİSİM düşünülmeli.

• Eğer epiglotit şüpheniz varsa abeslang kullanmayın.

• Anaflaksi düşündüğünüz hasta adrenaline yanıt vermiyorsa Anjiyoödem düşünün.