Although influenza is an acute and uncomplicated disease, that limits itself in the healthy children, it may lead to death by rarely forming the sickness. The most common complication of influenza is pneumonia and it is a rare complication which is developed together with myocarditis by influenza A and B viruses. A 32 months-old male patient was admitted for rapidly developed respiratory distress and tachycardia after fever, cough, vomiting, malaise and runny nose. His general status was medium, he had conscious and had hepatomegaly, tachycardia, dyspnea, tachypnea, intercostal-subcostal retractions and bilateral rhonchus. Cardiac enzyme levels and other laboratory parameters were found normal. Myocarditis and ejection fraction was determined as 42% in echocardiography. However, hospitalization hours between 24 and 48, the patient, whose significant respiratory compromise developed, was intubated and fastened to a mechanical ventilator. H1N1 is produce in nasopharyngeal swab culture at the sixth day of follow-up. Because we think H1N1 virus was responsible from current myocarditis, oseltamivir treatment was initiated. In the fourth day of the treatment the patient’s fever returned to normal, in the ninth day a dramatic recovery was observed. In tracking echocardiography, a significant improvement was observed in the ejection fraction and myocarditis picture compared with admission time. This case was presented in order to remind that in a patients, who present with influenza findings but have respiratory distress and tachycardia in addition to lower respiratory tract infection, myocarditis should also be considered in the differential diagnosis and to remind that promising results could be obtained with the early diagnosis and treatment.
Acil Yaklaşım/İlkyardım
Hasta Çocuğun Görülmesi
İlk Değerlendirme ve Çocuğa Yaklaşım
Acil pediatrik bakımın güvenle uygulanması için gerekli olan temel becerilerden biri, durumu potansiyel olarak yaşamı tehdit eden çocuğu tanımlayabilmelidir. Yaşamı tehdit eden durumların tek tek sıralanması çok geniş bir yer kaplar. Ancak, bazı istisnalar dışında ortak bir yol vardır.
Solunum yetmezliği
Solunum yetmezliği uzun hastalık sürecinin son aşamasıdır. Tipik olarak, öncesinde ya artmış ya da azalmış solunum eforu vardır. Azalmış solunum eforu genellikle akciğer ve hava yolu dışındaki durumlarla ilgilidir. Artmış solunum eforu ise genellikle hava yolu ve akciğer hastalıkları ile ilgilidir. Her iki durumda da net sonuç, dereceli ve progresif hipoksi ve beraberinde karbondioksit retansiyonuna yol açan, oksijenasyonunun sürdürülmesindeki yetersizliktir.
Artmış solunum işi
Bu olası çocuklar arasındaki solumun zorluklarının en sık görülenidir. Tipik olarak, enfeksiyon, enflamasyon ya da yabancı cisim aspirasyonuna bağlı olan hava yollarında daralma vardır; bazen her üçü birlikte bulunur. Çocuk için normal oksijen düzeylerini sürdürmek giderek daha zorlaşır. İnterkostal ve yardımcı solunum kaslarının kulanımı ve solunum hızında genel artış ile sonuçlanan artmış kas eforu gerekir (Resim 1).
Resim 1. Belirgin interkostal çekilmelerle birlikte artmış solunum işinin görüldüğü bir çocuk
Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).
Hipoksi geliştikçe giderek bilinç kaybı ortaya çıkar (Resim 2).
Artmış solunum eforunu koruyabilmek var olan enerji miktarına bağlıdır. Sıvı ve enerji alımının olmayışı genellikle artmış solunum işi ile birliktedir. Öyleyse çocuk, daha büyük çocuğa göre bebekte çok daha az olan glikojen depolarına bağımlıdır. Glikojen depoları kullanıldıkça ve kas yorgunluğu oluştukça, çocuk solunum yetmezliğine girene kadar giderek gerekli eforu sürdürme yeteneği azalır.
Buna ek olarak, çocuğun gücü azaldıkça hipoksi artar. Bu da kasların çalışma yeteneğini azaltır.
Öyleyse solunum işi artmakta olan çocuğu farketmek ve yoğun girişimde bulunmak mutlak gereklidir (Şekil 1).
Şekil 1. Artmış solunum eforunun göstergeleri:
* Açık ağız
* Burun kanadı solunumu
* Boyun ekstansiyonu
* Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
* İnterkostal çekilmeler
* Sternal çekilme
* Bilinç düzeyinin değişmesi
Azalmış solunum
Yukarıda belirtildiği gibi, azalmış solunum genellikle akciğerler ve hava yolu dışındaki etmenlerle ilişkilidir. Pnömotoraks, hemotoraks ya da gastrik dilatasyon sonucu akciğer dokusuna restriktif kuvvetler uygulanabilir. Santral nedenler, örneğin kafa yaralanması, zehirlenme ve diğer nörolojik hastalıklar hipoventilasyona neden olur. Tüm bu durumlarda hava yolu açılmış olmalıdır ve genellikle mekanik ventilasyon desteği gerekli olur.
Gastrik dilatasyon gibi tedavi edilebilir nedenler de ele alınmalıdır. Yetersiz solunum eforu yapan çocuğu tanımak ve terapötik önlemleri almak önemlidir. Solunum depresyonu sinsi başlangıçlı olabilir. Altta yatan hastalık solunum depresyonuna ilerleyen bir koma haline yol açabilir (Şekil 2).
Şekil 2: Solunum sıkıntısı ve yetmezliğinden sorumlu olan altta yatan hastalıklar
Obstrüktif Restriktif Nöromüsküler Eksternal / santral
Yabancı cisim Pnömotoraks Spinal yaralanma Kafa travması
Bronşiolit Hemotoraks Polio Zehirlenme
Astma Gastrik Guillain-Barré Koma
Epiglottit dilatasyon Spinal kord
Krup Kot yaralanması tümörleri
(ağrı)
Trakeit
Sıvı Kaybı Yeniden Dağılım
Diyare Sepsis
Kusma Kardiyak yetmezlik
Hemoraji Nörojenik şok
Diabetik Anaflaksi
Ketoasidoz
Bilinç durumunun değişmesi
Periferik nabızların kaybı
Ayak parmağı-gövde arası ısı farkının büyüklüğü
Kapiller dönüşte artış (>2 san.)
İdrar çıkışında azalma
Resim 3a) Kapiller-dolum testi. Ayak hafifçe yukarı kaldırılmış ve muayene edenin parmağı ayak tabanı üzerine birkaç saniye bastırılmış.
Resim 3b) Parmağın açık renkli izi kalır. Normal koşullarda iz 2 saniyeden kısa sürede kaybolmalıdır.
Resim 3c) 8 saniye sonra hala görülen iz var, ciddi dolaşım bozukluğunu gösteriyor.
Ardından gelen hipoksi sıklıkla solunum depresyonunu ağırlaştıracak, böylece bir kısır döngü oluşacaktır. Bu tip olgular artmış solunum eforu ile değil de hipoksi bulguları ile saptanırlar. Bunlar arasında en başta gelenler mental durumun değişmesi, konfüzyon ve ajitasyondur. Solunum hızı sıklıkla, solunum derinliğinin yüzeyelliği ile birlikte yavaşlayacaktır.
Pratik bir bilgi olarak, neden ya da etkiyi belirlemek güç olduğunda, oksijen satürasyonu ölçülmeli ve başlangıçta yüz maskesi, gerekirse torba/vav/maske ile oksijen uygulanmalıdır. Oksijen satürasyonundaki yükselme, mental durumda düzelme ve her ikisinin birlikte yanıtı, tedavinin sürdürülmesi için bir endikasyondur.
Hipovolemi
Hipovolemi birçok durumla ilişkilidir(Şekil 3)
En sık rastlanılan nedenler gastroenterit ve travmadır. Hipovoleminin nedeni ne olursa olsun, eğer altta yatan neden hızla belirlenmez ve tedavi edilmezse, çocukta hızlı dolaşım bozukluğu gelişmeye başlar. Hipovolemi kötüleştikçe, vücut göğüs kafesi ve beyindeki yaşamsal organlara perfüzyonu devam ettirme çasazılma periferik dolaşımda konstriksiyon yaparak dolaşım açığını kompanse etme çabasına girer. Bu periferik kan akımı azalması ile ilgili bulgular vardır (Şekil 4 ve Resim 3 a-c).
Sorunun altta yatan nedenini belirlemede öykü önem taşır. Ancak çocuk güvende iken ve resüsitasyonun yoluna girmesi sağlandıktan sonra ayrıntılı olarak öykü alınmalıdır. Ek fizik inceleme bulguları görülmüş olmalıdır. Örn. Meningokoksemide bir petişiyal döküntü bulunabilir (bu her zaman fazla kırmızı değildir).
Dolayısıyla bu erken işaretleri tanımak ve önlem almak önemlidir. Bunun başarılamaması, çocuğun kardiopulmoner yetmezlik ve büyük olasılıkla kardiyak arreste hızla ilerleyen bir dekompanse şoka girmesine yol açar (Şekil 5). Çocuğun hasta olduğunun saptanmasının ardından tedavi edici önlemleri almak uygun olur. Belirli bir bakım yaklaşımı gereklidir. Geleneksel olarak, kişi, bakım önceliklerini mantıksal bir sıra içinde belirleyen, resüsitasyonunun “ABCD”sini kullanır (Şekil 6)
Bu ayrıntılı olarak yukarıdaki şekilde kullanılır.
A- Havayolu
B- Solunum
C- Dolaşım
D- Sakatlık
Kaynaklar
1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller Mosby-Wolfe Med. Communicohiers
Türkiyeden Avrupa, İngiltere ve ABD Board sınavlarına giren meslektaşlarımla ilgili birçok haber alıyorum. Pediyatrinin travma dışı konuları ile ilgili sorular bu sınavlarda sıkça karşımıza çıkıyor ancak bu soruları yanıtlamak için bence TUKMOS’un Acil Tıp Eğitimi Müfredatı’na aldığı konulardan bir adım daha detaylı bilgiler gerekiyor.
Türkiyede yeni yeni oturan yeterlilik sınavının sorularına göz atma fırsatım olmadı ama diğer sınavların içeriklerinden çok farklı olmadığını tahmin ediyorum.
Dolayısıyla hem günlük yaşamında daha çok pediyatrik hasta bakan meslektaşlarıma hem de board sınavlarına hazırlanan acil tıp doktorlarına faydalı olmasını umduğum bu yazıda sık karşımıza çıkan akut stridor ile ilgili pratik birkaç bilgiyi paylaşmak istedim.
Travma dışı pediyatrik acillerler her zaman kendimi çok güvende hissetmediğim bir alan oldu. Halit Aytar’ın pediyatrik hastaya yaklaşım yazısı benim gibi hisseden herkes için kesinlikle faydalı bir kaynak.
Daralan havayolundan geçen türbülanslı havanın oluşturduğu sese stridor diyoruz.
Normalde glottis üzeri havayolu tıkanıklarında duyulan, inspiratuar kökenli solunum sesidir.
Ekspiratuar olursa trakeobronşiyal tıkanıklıkları düşündürür.
Eğer bifazik duyuluyorsa hem subglottik hem glottik tıkanıklık akla gelmelidir. (trakeomalazi, laringomalazi gibi)
Stridorun ses yüksekliği tıkanıklığın derecesi ile ilişkili değildir.
Sesin giderek azalıyor olması ya kliniğin iyileştiğine ya da tıkanıklığın parsiyel halden tam tıkanıklık haline yaklaştığını gösterdiğinden dikkat edilmesi gereken bir bulgudur.
Fizyoloji derslerinden aklımızda kalan Poiseuilles Yasasına göre havayolu çapındaki 1 birim azalma, hava geçimine direçte çapın 4. Kuvveti kadar etki göstereceğinden klinikteki yansıması oldukça dramatik oluyor.
Stridordan bahsederken pediyatik havayolu anatomisindeki farklılıkları gözardı etmemeliyiz.
Erişkine göre daha kolay kollaps olabilen, aksesuar kasların daha güçsüz olması nedeniyle daha az destek alan bir yapı. Şekil olarak erişkindeki silindirik borudan ziyade giderek çapı daralan bir koniye daha yakın. Bunun yanında kaslar ve özellikle diyafram erişkine göre daha kolay yorulabiliyor. Kotlar yine erişkindekine göre daha paralel. Tüm bunlar havayolunun verimliliğini azaltıyor.
Ayrıca fonksiyonel rezidüel kapasitenin daha küçük, respiratuar rezervin daha az olması daha hızlı dekompansasyona yol açıyor.
Bütün bunlar pediyatrik havayolunu erişkine göre daha az dayanıklı yapıyor.
Akut stridorun yaklaşık %80’i Krup kaynaklı olarak gözleniyor.
Geri kalan %20lik grupta yaşamı tehdit edebilecek birçok sebep var.
Stridor sebeplerini yaşa ya da akut-kronik olmasına göre ayırabileceğimiz gibi görülme sıklığına göre de gruplayabiliriz.
Sık | Daha Nadir | Çok Nadir |
---|---|---|
Krup | Epiglotit | Anjyonörotik ödem |
Subglottik tıkanıklıklara veya laringomalaziye eşlik eden enfeksiyonlar | Bakteriyel Trakeit | Difteri (özellikle aşısız grupta) |
Yabancı cisimler | Retrofaringeal abse | |
Anaflaksi | ||
Bilateral tonsillit veya pertonsiller abse |
Akut stridor sebepleri genellikle enfeksiyöz veya inflamatuar kökenliyken, kronik stridor laringomalazi, trakeomalazi, konjenital larinks malformasyonları (hemanjiyom, laringeal web vs) gibi yapısal bozukluklar ve vokal kord fonksiyon bozukluklarında gözlenebilir.
Burak Bekgöz’ün krupla ilgili detaylı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.
Kısaca değinmek gerekirse krup havayolunun inflamasyonu nedeniyle oluşan üst havayolu tıkanıklığı. Tipik etkeni Parainfluenza virus tip 1 veya 3. En sık ay arasında görülüyor, ayda peak yapıyor. Erkeklerde kat daha sık görülüyor.
NICE kılavuzuna göre () krup ciddiyetine göre 3’e ayrılıyor:
Hafif | Orta | Ciddi | |
---|---|---|---|
Havlar tarzda öksürük | Nadir | Devamlı | Devamlı |
Stridor | İstirahatte yok | İstirahatte var | İnspiryumda çok belirgin ekspiryumda daha nadir devamlı stridor |
Göğüs duvarı/subkostal çekilme | hafif ya da yok | İstirahatte mevcut | Belirgin |
Ajitasyon | yok | az veya yok | Belirgin |
Başka bir sınıflama metodu ise Westley Skoru:
Özellik | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
---|---|---|---|---|---|---|
Göğüs duvarında çekilme | Yok | Hafif | Orta | Ciddi | ||
Stridor | Yok | Ajitasyonla birlikte | İstirahatte | |||
Siyanoz | Yok | Ajitasyonla birlikte | İstirahatte | |||
Bilinç durumu | Normal | Dezoryante/azalmış | ||||
Hava girişi | Normal | Azalmış | Belirgin azalmış |
Toplam skora görü krup ciddiyeti sınıflanıyor: ≤2 ise hafif, 3 -7 ise orta, 8 ise ağır, >11 ise solunum yetmezliği tehlikesi.
Burada akılda tutulması gereken çocuğun giderek yorulması interkostal çekilmenin azalmasına neden olup klinisyeni hastanın iyiye gidiyor olduğu şeklinde kandırabileceği. Solunum yetmezliğinin ilerlemesi anlamına gelen bu durum yakın takiple değerlendirilmeli.
Solunum sayısı ve taşikardinin artmasıyla tanınabilen bu durum ciddi solunum yetmezliğinin habercisi aslında.
Semptomlar gece daha şiddetli oluyor ve genellikle 48 saatte kendiliğinden iyileşiyor. En çok gün kadar sürmesi bekleniyor. Eğer semptomlar gerilemiyorsa trakeit gibi başka sebepler düşünülmeli.
Hastaların %80’den fazlası hafif klinik tabloda gelirken, yaklaşık %1’i hayatı tehdit eden ciddi krupla karşımıza çıkıyor.
Hastaları Westley skoruna göre sınıflasak da tedavi semptomlara göre belirleniyor.
Tüm hastalara tek doz oral deksametazon ( mg/kg) verilmeli.
Oral alamayacak hastalara inhale budesonide (2 mg nebülize tek doz) veya IM deksametazon ( mg/kg tek doz) verilebilir.
Deksametazon ve Budenosid saatte etki gösteriyor.
Tedavide diğer önemli komponentler ajitasyonun önlenmesi. Bu nedenle muayenede abeslang kullanılmamalı.
Satürasyonda %92 ve üzeri hedeflenmeli. Eğer yaşamı tehdit eden veya ciddi krup söz konusuysa ml/kg Nebülize Adrenalin zaman kazandırması için verilebilir. Maksimum doz 5 mg olmalı. 30 dakika içinde yanıt görmeyi bekliyoruz.
Burada satürasyon solunum sayısı ve nabız parameterlerinin yanı sıra solunum yükü de monitörize edilmeli. Bunun için burun çekilmesi, SCM kaslarının kasılması ve torakoabdomınal paradoksik solunum dikkat edilmesi gereken muayene bulguları.
Hafif kurup steroid verilip direkt taburcu edilebilirken, orta şiddet en az 4 saat gözlenmeli, ciddi ve yaşamı tehdit eden krup tercihen YBÜ’ye yatırılarak izlenmeli.
Son günlerde yaşanan talihsiz birkaç olayla gündeme gelmiş olan bu konu sosyal medyada da sık tartışıldı.
En sık yaş arasında görülüyor. Yutulan cisimlerin çoğu radyoopak, dolayısıyla stabil çocuklarda görüntüleme yapılabilir.
ALS veya ERC kılavuzlarında önerilen prensiplerden vazgeçmemek gerekiyor.
Efektif öksürebilen çocuk öksürmeye teşvik edilmeli,. Eğer öksürük inefektifse skapulalar arasına vurulması, başarısız olunursa abdominal bası denemesi öneriliyor.
Stridorun kesilmesi tam tıkanıklığa işaret edebilir.
Manevraların başarısız olması halinde tecrübeli uygulayıcılar direkt laringoskop veya Magill pens ile yabancı cisme ulaşmaya çalışabilir ancak çocuğun cevapsız olması halinde temel yaşam desteğine başlamak ertelenmemeli.
Acil servis doktorlarının çok iyi bildiği gibi anaflaksi alerjene karşı gelişen kontrolsüz sistemik akut hipersensitivite reaksiyonu. Mast hücre degranülasyonunu takiben histamin ve bazı vazodilatör interlökinlerin etkisi ile damar geçirgenliği artıyor ve damarlar genişliyor, akut havayolu ödemi havayollarını daraltıyor.
% oksijen hemen başlanmalı. Tedavi tabii ki adrenalin.
Adrenalin | Klorfeniramin | Hidrokortizon | |
---|---|---|---|
<6 ay | ml IM | mcg/kg IM veya IV | 25mg IM veya IV |
6 ay - 6 yaş | ml IM | mg IM veya IV | 50mg IM veya IV |
6 - 12 yaş | ml IM | 5mg IM veya IV | mg IM veya IV |
>12 yaş | ml IM | 10mg IM veya IV | mg IM veya IV |
IM adrenalin etkisiz kalırsa 1mcg/kg dozuyla IV tedaviye geçilebilir.
Anaflaksi kliniğine benzer stridor ve üst havayolu tıkanıklığı semptomları ile karşımıza gelen çocukta eğer adrenalin ile cevap alınmıyorsa mutlaka anjiyoödem düşünülmeli.
C1q esteraz inhibitörü eksikliğine bağlı gelişen bu ödem tablosunda tedavi bu maddeyi içeren preparatlarla sağlanıyor.
12 yaş altında nadir olsa da, peritonsiller abseler akut tonsillitin bir komplikasyonu olarak çocukluk çağında da karşımıza çıkabilir. Hastalar erişkindekine benzer klinik tabloyla başvurur. Grup A streptokok enfeksiyonlarının klasik bir komplikasyonu ve Streptococcus Pyogenes en sık etken.
Stridorun yanında büyük eksüdatif tonsiller, salya akması, boğaz ağrısı, tek tarafta tonsil çevresinde ödem ve şişkinliğin yanı sıra uvula ve yumuşak damağın diğer yana itilmesi tipik bulgular. Servikal lenfadenopati de görülebilir.
Tanı muayene ile konulsa da komplike vakalarda veya tedaviye rağmen iyileşme sağlanmazsa absenin derinliğini anlamak için BT çekilebilir.
Her absede olduğu gibi aspirasyon esastır ama solunum sıkıntısı olan küçük bir çocukta aspirasyonun ne kadar riskli olacağı çok açık. Püyün aspire edilmesi, Lemierre sendromuna dönmesi akut havayolu tıkanıklığına neden olarak hayatı tehdit edebilir.
Bu nedenlerle hastaların KBB tarafından görülmesinde fayda var. Aspirasyon yapılamıyorsa genel anestezi altında insizyon ve drenaj denenebilir. Hatta tonsillektomi bile yapılabilir.
Acil serviste penisilin, sefalosporin veya klindamisin başlanmalı ve steroidlerle desteklenmeli.
Daha sıkıntılı başka bir senaryo ise retrofaringeal abseler. Benzer etiyolojik ajanlarla farinks arkasında oluşan bu abseler yukarıda bahsettiğimiz havayolunun çocuktaki anatomik farklılıkları nedeniyle daha çabuk solunum yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.
Stridorun yanında boyun ağrısı, trismus, odinofaji, öksürememe, havayolunu açık tutmak için boynun hiperekstansiyona getirilmesi klinisyene alarm vermesi gereken semptomlar.
Röntgende prevertebral alan genişlemesi, hava-sıvı seviyesi görülebilse de BT en etkin görüntüleme yöntemi.
Bu hastaların yönetiminde benzer prensipler geçerli olsa da cerrahiye gitme olasılığı daha fazla ve mutlaka KBB’den destek almakta fayda var.
Haemaphilus influenze tip b kaynaklı epiglot iltihabıdır.
Karakteristik olarak boğaz ağrısı, ateşin yanında Stridor, konuşma sesinde azalma (larenjitteki gibi kısık ses değil), salyayı yutamama ve ağızdan salya akması görülür.
Tipik olarak çocuk bitkin gözükür, öne eğilmiş, dilini dışarı çıkarmış halde oturur.
Çocuk için çok stresli bir durum olduğundan, ve strese bağlı ajitasyon tabloyu kötüleştireceğinden herhangi bir girişim yapmamak, ortamın sessiz ve sakin olmasına özen göstermek ve çocuğu sakinleştirmek önceliklerimizden olmalı.
Lateral grafide başparmak işareti görülür:
IV Sefalosporin tedavide ilk seçenek olmalı. Steroidlerle obstrüksiyonu azaltmak denenmeli.
6 yaş altı çocukların tedaviye uyumu azalacağından sıklıkla entübe edilmeleri daha güvenli bir seçenek.
Genellikle 5 yaş altı çocuklarda sık görülür ama 3 ay – 13 yaş arasında rastlanabilir. Genelde üst solunum yolu enfeksiyonlarından gün sonra ateş, stridor, havlar tarzda öksürük ve seste kalınlaşma ile kendini belli eden pürülan debris ve psödomembran ile karakterize trakea iltihabıdır.
İnflamasyon nedeniyle daralan havayolu nedeniyle stridor duyurlur. Disfaji ve salya akması olmaması diğer ayırıcı tanılardan farkıdır. En sık olarak funduszeue.info, Hib ve S. Pneumonia kökenli oluşur.
IV sefalosporin + beta laktamaz dirençli penisilin ya da klindamisn ile tedavi edilir. Hastane yatışı yapılarak takibi gerekir.
Tintinalliden faydalanarak hazırladığım tablo bu klinik durumları özetliyor:
Krup | Trakeit | Epiglotit | Peritonsiller Abse | Retrofaringeal Abse | Yabancı Cisim Aspirasyonu | |
---|---|---|---|---|---|---|
Etken | Parainfluenza Tip 1 ve 3 | S. aureus funduszeue.infoniae funduszeue.infonza | funduszeue.infoniae S. aureus funduszeue.infonza | Polimikrobiyal funduszeue.infoes funduszeue.info | Polimikrobiyal funduszeue.infoes funduszeue.info | Genellikle gıda en sık fıstık |
Yaş | 6ay - 3yaş | 3ay yaş | Tüm yaşlar klasik yaş | yaş | 6ay - 4yaş | %80 <3yaş 6ay-5yaş |
Başlangıç | 1- 3 gün | gün viral üsye sonrasında saatte kötüleşme | Hızlı, saatler içinde | Farenjit sonrası | ÜSYE veya travma sonrası gün | Ani veya gecikmiş |
Stridor | İnspiratuar + Ekspiratuar | İnspiratuar + Ekspiratuar | İnspiratuar | Nadir | Ciddi vakalarda inspiratuar | Lokalizasyona göre İnspiratuar + Ekspiratuar |
Öksürük | Havlama tarzı | Yoğun balgamlı | yok | yok | yok | Kısa süreli ve pozisyonel - tedavide etkin! |
Ses | Kısık ama boğuk değil | Sıklıkla normal | Boğuk, ağızda sıcak patates varmış gibi | Boğuk, ağızda sıcak patates varmış gibi | Boğuk, ağızda sıcak patates varmış gibi | Lokasyona bağlı |
Salya akması | Yok | nadir | var | sık | var | nadir |
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası