Menenjiom Ameliyatı Kaç Saat Sürer

Menengioma; beyin zarlarından köken alan, çoğunlukla iyi huylu olarak bilinen ve oldukça sık görülen bir beyin tümördür. Tüm birincil beyin tümörlerinin %15’i, omurilik tümörlerinin ise %25’i menengioma’dır. Genellikle yaşlarında ortaya çıkan menengioma, kadınlık hormonlarından beslendiği için kadınlarda daha çok görülmektedir.

Geçmişte vücutta bazı sakatlıklara ya da hayati riske neden olabilecek menengioma, günümüzde gelişen cerrahi teknikler ve doktorların deneyimi sayesinde büyük bir çoğunlukla tedavi edilebilmektedir.

Medstar Antalya Hastanesi Beyin Cerrahisi Bölümü’nden Op. Dr. Okan Cinemre menengioma hastalığı hakkında bilgi verdi.

Sessizce büyür geç fark edilir

Menengioma, beyin zarının 3 tabakasından biri olan “araknoid” hücrelerinden köken alır. Beyinde dışsal bir baskı, itilme ve önemli dokuları sarma biçiminde büyüme gösterir. Giderek büyüyen tümör dokusu normal beyin dokusu arasında kendisine yer bulabilmek için önemli yapıları sıkıştırarak çeşitli sorunlara yol açar. Menengioma ender görünen kötü huylu türleri dışında hızla büyüme göstermez. Yıllar içinde ve olduğu bölgede yayılarak büyür. Bu nedenle tespit edilmesi, çok ileri aşamalarda olabilir. Hatta bazı durumlarda kafatası kemiğini aşındırarak deri altına uzandığı da bilinmektedir. Beyin tabanında veya beyinciğin bulunduğu arka çukurda yerleşen tümörler ise küçük boyutlarda olsa bile bu bölgedeki önemli yapıları etkilediği için dikkatle izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

Tümörün bulunduğu yere göre belirtileri değişir

Belirtiler kitlenin yerleştiği bölgeye özel değişkenlik gösterir. Uzun süren ve giderek artış gösteren yaygın baş ağrıları, nedeni bulunamayan bulantı-kusma, kol ve bacaklarda uyuşma, sara nöbeti geçirmenin yanı sıra; görme kaybı ve körlük, işitme azalması, koku alamama, yüz felci, yutma güçlüğü, hormon bozuklukları gibi yerleştiği yere uyan şikayetler ve belirtiler gösterebilir.

Cerrahi girişim tedavisi mümkündür

Beyin ve omurilik içinde yerleşip büyüyen menengioma, tedavisi mümkün olan iyi huylu bir tümördür. Çok nadiren kanserleşme eğilimi gösterir. Tedavide ilk seçenek cerrahi olarak kitlenin çıkarılmasıdır. Beyin veya bedenin başka bir yerinde yayılım göstermediği için tamamen çıkarıldığında hastanın tedavisi tamamlanmış olur. Ameliyat sonrası radyoterapi ve kemoterapi gibi ek tedaviler gerekmez. Ancak derinde, önemli damar ve sinir dokularını sarmış kitleler tam olarak çıkarılamadığında hasta radyoterapi tedavisi almak durumunda kalabilir. Tedavi yöntemi, kalan kitlenin boyutlarına göre seçilir.

Menenjiomlar ile ilgili bilgi için tıklayınız.

Menenjiomlar beyin zarından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Ancak çok yavaş da olsa büyüme ve problem yaratma riskleri vardır. Tüm beyin tümörlerin üçte birini oluşturular. Gamma knife tedavisinin ekili olduğu beyin tümör tiplerinden birisi de menenjiomlardır.

Problem yaratmamış ve tesadüfen tespit edilmiş menenjiomlar yaşlı hastalarda sadece takip edilebilir. Ancak genç ve orta yaşlı hastalarda beklenen yaşam süresi uzun olduğu için tedavi edilmeleri uygun olur. Gamma knife bu hasta grubunda tümör kontrolü için kullanılır.

Hal hazırda problem yaratmış ve ameliyata uygun hastalarda cerrahi en kesin tedavi şeklidir. Ancak bazı menenjiomlar yerleşim yeri itibarıyla ameliyata uygun değildir veya cerrahi tedavi çok risklidir.  Bu hasta grubunda da Gamma knife tedavisi uygulanabilir.

Ameliyat ile tamamen çıkarılmış menenjiomların 5 yıl içinde %5 tekrar etme riski vardır. Ameliyat olan menenjiom hastalarının takiplerinde yeniden ortaya çıkan bir tümör var ise, küçük iken yakalanıp bunlara Gamma knife tedavisi verilmesi sıkça yapılan bir uygulamadır.

Menenjiomlardan bazıları kritik beyin yapılarına yapışıktır. Önemli sinirlere ve damarlara yapışık tümör bölgesini ameliyat ile tamamen çıkarmak ameliyat sonrası bir takım sekellerin ortaya çıkmasına neden olabilir.  Bu sebeple cerrah bazen tümörün bir parçasını ameliyat anında bilerek bırakabilir. Ameliyat ile küçültülmüş ancak tamamen çıkarılamamış menenjiomlarda 5 yıl içinde kalan kısmın büyüme ihtimali %30’dur. Bu vakalarda kalan menenjioma Gamma knife uygulanır ve tekrar büyüme riski en aza indirilmiş olur.

Özetleyecek olursak Gamma knife tedavisi yeni tanısı konulmuş bazı menenjiomlara, ameliyat sonrası kalan menenjiom parçalarına ve nüks eden menenjiomlara uygulanabilir.

Menejiomlarda gamma knife tedavisinin hedefi tümörü kontrol altına almaktır. Yani tümörün artık büyümemesini sağlamaktır.  İyi huylu tümörlere düşük doz ışın verilir ve hedef asla bu tümörün tamamen yok edilmesi değildir.  Tedavi sonrası menenjiomların %95’inde tümör olduğu gibi kalır ve büyümez, %70’inde ise tümör yıllık takiplerde biraz küçülür (büzüşür). Sadece %5’inde Gamma knife tedavisine rağmen menenjiomda büyüme devam eder. Bu hastalarda tekrar gamma knife veya diğer tedavi yöntemleri düşünülmeye başlanmalıdır.

Göz sinirine temas eden ve beyin sapına ciddi baskı oluşturan menenjomlarda Gamma knife uygulanmaz. Işına çok duyarlı olan bu yapıların zarar görmesinden çekinilir.  Bu hastalarda ameliyat ile önce baskının kaldırılması, sonra kalan menenjiom parçası var ise ona Gamma knife uygulaması planlanmalıdır.

Gamma knife tedavisi uygulanan menenjiom hastalarının %10’unda tedavi sonrası tümör etrafında ödem oluşur. Bu kullanılan ışının tümöre etkili olmasında kaynaklanır. Ancak bu tablo kısa süreli bir ilaç tedavisi ile düzelir. Ciddi tedavi gerektirecek yan etki gelişme riski %1’den azdır.

Vaka örneği:

53 yaşında bayan hasta sol yüz yarısında ağrı ve uyuşma şikayeti ile başvurudu. Göz sinirlerine yakın yerleşmiş (sol kavernöz sinüs lateral duvarından kaynaklanan) menenjiom tespit edildi. Gamma knife tedavisi sonrası 2. yılda söz konusu menengiomun ciddi derecede küçüldüğü görüldü. Hastanın şu anda şikayeti yok. 

 Vaka Örneği:

19 yaşında erkek hasta sara nöbeti geçirme şikayetinin sebebi araştırılırken yapılan incelemlerinde beyinin derin kısmında, beyin sıvısı dolaşan odacıkların içinde (sol lateral ventrikül oksipital hornu içinde) menenjiom tespit edildi. Gamma knife tedavisi yapıldı. 2,5 yıllık takipler sonrasında menengiomun içinde erime olduğu (nekroz) ve küçüldüğü görüldü. Hastanın nöbetleri ilaçlar ile kontrol altında.

Meningioma ya da menenjiomlar, beyin ve omuriliğin etrafını saran zarlardan köken alan tümörlerdir. Birçok meningioma alt tipi kötü huylu, kanseröz değildir. Bu tümörler beyine veya omuriliğe doğru büyüyerek ve komşu oldukları normal beyin veya omurilik dokusuna baskı yaparak bulgulara ve fonskiyonel kayıplara neden olur. Meningiomlara yol açan nedenler bilinmemektedir, ancak genetik (kalıtımsal) ve çevresel bazı etkenler suçlanmaktadır.

Meningiomalar, beyin veya omuriliği çevreleyen zarlardan köken aldıkları için, bu yapıların etrafında herhangi bir yerde ortaya çıkabilirler. Yaklaşık %90 kadarı baş bölgesinde: kafa tasının içinde, kafa tabanında ya da beyin sapının etrafında ortaya çıkabilir. Omurilik etrafında ya da görme siniri kılıfının etrafında görülebilir. Daha nadir olarak beyinin içinde, beyin omurilik sıvısının dolaştığı karıncıklarda (ventrikül) gelişebilir.

Meningiomalar, tedavisiz takip edilebilir, cerrahi olarak çıkartılabilir ve/veya radyoterapi (ışın tedavisi) ile tedavi edilebilirler. Bazı vakalarda, tedavi seçenekleri tümörün büyümesi halinde kullanılmak üzere ertelenebilir.

Bulgular – semptomlar

Meningioması olan birçok hastanın hiçbir bulgu ve belirtisi yoktur. Diğer hastalarda nöbet, görme kaybı, işitme kaybı, kollarda ya da bacaklarda güçsüzlük gibi, tümörün yerleşim yerine göre değişiklik göstermek kaydıyla, bulgular ortaya çıkar.

• Nöbet (sara krizi): Nöbet, kişinin bilincini yitirmesi, kasılması ve çırpınması şeklinde ortaya çıkabilir. Bazı nöbet şekilleri bilinç kaybına neden olmadan, duyularda değişiklik (kötü koku alma gibi) ya da elde titreme gibi bölgesel şekillerde ortaya çıkabilir.
• Görme bozuklukları: Meningiomalar görmede kısmi ya da tam kayıplara neden olabilirler. Bu görme kaybı genellikle tek bir göz ile ilgili olur. Görme bozukluğunun yanında görme alanında kör noktalar, çift görme ve bulanık görme gibi bulgular da ortaya çıkabilir. Görme bozuklukları hasta tarafından fark edilmeyebilir. Görme bozukluğu görme sinirinin ya da görme merkezinin basısı nedeniyle olur.
• İşitme kaybı: İşitme sinirine ya da iç kulak yoluna baskı yapan meningiomalar işitme kaybına neden olabilir.
• Düşünce ve kişilik değişiklikleri: Büyük boyutlardaki meningiomalar, az ya da çok ciddi boyutlarda kişilik değişiklikleri ve düşünce akışında bozulmalar yaşayabilir. Unutkanlık, dikkat toplamada azalma, artış sinirlilik, etrafa ilgisizlik, eski aktivitelerinde ya da hobilerinde değişiklikler olabilir. Kişi tamamen bambaşka birisi halini alabilir.
• Uzuv fonksiyonlarında bozulma: El, kol ve bacaklarda kuvvet kaybı, his kaybı ve uyuşukluk olabilir.
• Dengesizlik ve yürüme bozukluğu: Yerleşim yerine bağlı olmakla beraber, meningiomalar dengesizlik, koordinasyon bozukluğu ve sakarlığa neden olabilir.
• Baş ağrısı, bulantı ve kusma: Meningiomaların boyutları çok büyük boyutlara gelirse kafa içi basınçta artışa neden olurlar. Kafa içi basıncı artmasına bağlı sürekli baş ağrıları, bulantı ve kusma ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda, meningiomalar beyin omurilik sıvısının akımını engelleyerek beyinde su toplanmasına (hidrosefali) neden olabilir; bu durumda da kafa içi basınçta artış meydana gelebilir.
• Koku kaybı: Beynin ön kaidesinde yerleşmiş meningiomalar koku sinirlerine baskı yaparak, koku hissinin azalmasına ya da tamamen kaybolmasına neden olabilir.

Tanı
Meningioma tanısı beyin görüntüleme yöntemleri aracılığı ile, özellikle de manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile konur. Özellikle kontrast madde (ilaçlı MR) verilerek yapılan teknikler ile beynin detaylı incelenmesi ve varsa tümör tanısı konması sağlanır.

Bazı durumlarda, kafa travması gibi başka nedenlerle çekilen beyin tomografileirnde ya da MR’larda meningioma tespit edilebilir.

Tedavi
Meningioma tedavisi, tüm beyin tümörlerinde olduğu gibi, kişiye özel planlanmalıdır. Tedavi planı, tümörün boyutuna, yerleşim yerine, büyüme hızına, hastanın yaşına ve mevcut sağlık durumuna göre yapılır. Tedavi planı, cerrah ve hasta arasında, tedavinin faydaları ile olası riskleri ve potansiyel komplikasyonları tartışılarak yapılmalıdır.

Meningiomalar büyüme hızlarına, davranış durumlarına ve bazı mikroskobik özelliklerine dayanılarak üç faklı kategoride incelenir:

• Evre 1 veya iyi huylu (benign) meningiomalar – Benign (kanser olmayan, iyi huylu) meningiomalar yavaş büyüyen ve komşu olduğu beyin dokusuna direkt olarak saldırmayan tümörlerdir. Meningiomaların en sık görülen alt tipidir ve tüm meningiomaların % kadarını oluştururlar. Küçük boyutlu olanlarına tedavi gerekmez. Tedavi edilmesi gereken boyutlarda olan evre 1 tümörler cerrahi yolla çıkartıldıktan sonra ek tedaviye gerek kalmaz.
• Evre 2 veya atipik meningiomalar – Atipik meningiomalar, evre 1 olanlara oranla daha hızlı büyürler ve cerrahi çıkarım sonrası nüks etme oranları fazladır. Tüm meningiomaların % kadarı atipiktir.
• Evre-3 veya kötü huylu (malign, anaplastik) meningiomalar – Evre 3 meningiomalar oldukça nadirdir ve tüm meningiomaların ancak % kadarını oluştururlar. Bu alt tip meningiomalar hızlı büyür ve beyin dokusuna saldırarak (invaze ederek), tam olarak çıkarımlarından sonra dahi nüks edebilirler.

Meningiomaların tedavi seçenekleri arasında cerrahi, radyoterapi ya da takip seçenekleri bulunmaktadır.

Cerrahi – Meningiomaların öncelikli tercih edilen tedavi yöntemi cerrahi çıkarımdır. Özellikle büyük boyutlu, hızlı büyüyen ve/veya ciddi bulgulara neden olan meningiomalar ameliyat ile çıkartılmalıdır. Cerrahinin temel amacı olabildiğince fazla tümör dokusu çıkartmak, mümkünse tümörün tamamını çıkartmaktır. Ancak, yerleşim yeri ve büyüklüğü nedeniyle her zaman meningiomaları tamamen çıkartmak mümkün değildir. Bazen de önemli ve değerli beyin bölgeleriyle beyni besleyen damarlara yakınlık nedeniyle cerrah bu yapılara zarar vermemek için bilerek tümör artığı bırakabilir. Cerrahi sonrası nadir de olsa nüks (tümörün yeniden ortaya çıkması) görülebilir. Nüks etme olasılığı, tümörün ne kadarının çıkartıldığı ve hangi evrede olduğu ile ilgilidir. Tamamen çıkartılmış olsa dahi evre 2 ve evre 3 meningiomalar nüks edebilir. Eğer tümör cerrahi yolla tamamen çıkartılamadıysa, nüks riskini azaltmak için radyoterapi (ışın tedavisi) önerilebilir.

Cerrahi komplikasyonlar / riskler – Cerrahi girişimin olası riskleri normal beyin dokusunun hasarlanması, kanama, beyin omurilik sıvısı kaçağı ve enfeksiyondur. Bazı olası ciddi istenmeyen durumlar şunlardır:

• Beyinde geçici su toplanması, beyin ödemi meydana gelebilir. Bu problemi önlemek için ameliyat öncesinde ve sonrasında steroid (kortizol) içeren ilaçlar kullanılabilir.
• Ameliyat sonrası süreçte nöbet (sara krizleri) görülebilir. Ameliyat sonrası nöbetleri engellemek için anti-epileptik (nöbet önleyici) ilaçların kullanılması önerilmektedir. Nöbet olmadığı hallerde, bu ilaçlar ameliyat sonrası dönemde tedricen azaltılarak kesilecektir.
• Ameliyat sonrasında bazı hastalarda nörolojik problemler (kuvvet kaybı, felç, konuşma bozukluğu, koordinasyon bozukluğu gibi) ortaya çıkabilir. Bu bulguların ortaya çıkışı tümörün yerleşim yeri ile ilgilidir. Çoğu zaman bu bulgular geçicidir ve birkaç hafta içinde tamamen ya da kısmen ortadan kalkar. Ancak nadir durumlarda kalıcı olabilmektedir.
• Beyin tümörü ameliyatı olan kişilerde, toplar damarlarda pıhtı toplanması (derin venöz trombüs – DVT) ve akciğer damarlarında tıkanıklık (pulmoner emboli) riski artmıştır.

Radyoterapi (ışın tedavisi) – Radyoterapi ile yüksek enerjili x-ışınları kullanılarak tümör hücrelerini hasarlamak ve büyümesini durdurmak amaçlanır. X-ışınları tümörün olduğu bölgeye özellikle odaklanılır. Normal hücrelerin aksine, tümör hücreleri radyasyonun neden olduğu hasarı onaramaz. Tedavi edilecek bölge dikkatlice hesaplanarak tümöre olabildiğince en yüksek dozda, beyin dokusuna ise olabildiğince en az miktarda ışın verilmesi amaçlanır. Normal beyin dokusu belli bir doza kadar radyasyonu zarar görmeden tölere edebilir.

Radyoterapi, cerrahi çıkarım sonrası nüks ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda veya cerrahinin yapılamadığı durumlarda önerilir. Radyoterapi, eğer verilecek ise,  cerrahiden sonra hastanın nekahet dönemi geçtikten sonra başlanır.

Bazı küçük boyutlardaki meningiomalar için tek başına radyoterapi (GamaKnife / Stereotaktik Radyocerrahi) verilebilir.

Büyük boyutlardaki tümörler için, beyin ödemi riski çok fazla olduğundan ve ışınlancak alan çok büyük olduğundan tek başına radyoterapi kullanılmaz. Radyoterapinin verilip verilemeyeceğine, etki ve yan etkilerinin neler olacağına meningioma tedavisinde tecrübeli bir radyasyon onkoloğu ve beyin cerrahı ortak karar vermelidir.

Radyoterapi, birçok farklı yöntem ve cihaz kullanılarak uygulanabilir. Radyasyon onkoloğu ve beyin cerrahı ortak karar ile hangi yöntemin kullanılacağına karar vermelidir. Lezyonun boyu ve yerleşim yeri, mevcut klinik bulgular, tedavinin olası yan etkileri, kişinin genel sağlık durumu ve öncesi alınan tedavilerin çeşitliliği hasta için en doğru tedavi yöntemini seçmekte yol gösterici olmaktadır.

• Radyoterapi bölünmüş küçük dozlarda verilebilir. Bu yöntem ‘fraksiyone radyoterapi’ yöntemidir. Bu tedavi haftada 5 gün, toplam hafta kadar sürmektedir. Her bir seans birkaç saniye kadar kısa sürmektedir. Tanı amaçlı çekilen röntgen görüntülemelerinde olduğu gibi bu tedavi yönteminde radyasyonu hissetmezsiniz.
• Bir başka yöntem ise steretotaktik radyocerrahi’dir. Bu işlem gerçek bir cerrahi işlem değildir. Bir noktaya odaklanmış, birçok farklı açıdan gelen, yüksek doz ışın tedavisini tümöre verirken, normal dokularda radyasyon etkisini azaltmayı hedefler. Böylelikle çok küçük bir odak noktasına, çok yüksek doz radyasyon verilmiş olur. Bu tedavi küçük boyutlu tümörlere tek seferde ya da nadir durumlarda en fazla birkaç defa uygulanır. Benzer şekilde tedavi yönteminde de radyasyonu hissetmezsiniz.

Radyoterapinin yan etkileri – Maalesef, radyoterapi tüm tümör hücrelerini öldüremez ve komşu normal dokular üzerine tamamen zararsız değildir. Bunun yanında, yan etkileri genellikle çok ciddi değildir ve hayatı tehdit etmez.

Fraksiyone radyoterapi alan hastalarda, tedavinin haftalarında başlayan saç dökülmesi olabilir. Bu saç dökülmesi tedavi edilen bölgenin üzerinde olur, geçici ya da kalıcı olabilir. Dökülmeyi takiben eden ay içerisinde saçlar yeniden çıkmaya başlayabilir.

Radyoterapinin sonlarına doğru halsizlik ve yorgunluk ortaya çıkabilir. Ciltte hafif kızarıklık veya geçici irritasyon olabilir. Radyoterapi süresi boyunca baş ağrıları ve bulantılar olabilir.

Stereotaktik radyocerrahi genellikle iyi tolere edilir. İşlem süresince ve sonrasında genellikle ya hiçbir bulgu ortaya çıkmaz, ya da çok hafif bulgular olur. En sık ortaya çıkan bulgu hafif baş ağrısı ve yorgunluk hissidir.

Takip – Kimi durumlarda meningiomalarda tedavi ertelenebilir ve yakın takibe alınabilir. Meningiomanın küçük boyutlarda olması, bulgu ortaya çıkartmamış olması ve iyi huylu olduğu düşünüldüğü takdirde takip edilebilir. Bu durum genellikle başka sebeplerle çekilen beyin görüntülemelerinde tesadüfen tespit edilen meningiomalar için geçerlidir.

Çok yaşlı hastalarda ya da ameliyat risklerini kaldıramayacak ciddi tıbbi rahatsızlıkları olan hastalarda da takip bir seçenek olabilir.

Takip edilecek hastalar belli aralıklarla kontrastlı (ilaçlı) MR ile takibe alınırlar. Genellikle ilk tanı konulduktan ay sonra ikinci bir görüntüleme istenir. Ardından aylık takip sıklığında devam edilir. Takipler esnasında büyüyen ve/veya bulgulara neden olan meningiomalara tedavi önerilir.

Tedavi sonrası yeniden büyüyen meningiomalar – Cerrahi ya da radyoterapi sonrası yeniden ortaya çıkan ya da büyüyen tümörlere cerrahi önerilir.

Daha detaylı bilgi için kliniğimize başvurabilirsiniz.