Kontrast Ne Demek Tıp

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı&#;ndan Doç. Dr. Serkan Yılmaz, acil serviste kontrast madde kullanımıyla ilgili güncel yaklaşımları funduszeue.info okurları için derledi. İyi okumalar..

Teknolojideki hızlı gelişmenin tıp dünyasına en büyük yansıması radyoloji alanında olmuştur. Hızla gelişen radyolojik görüntüleme metodları, gün geçtikçe tanı ve girişimsel uygulamalarda daha fazla yer alır olmaktadır. Bu durumun doğal sonuçlarından biri olarak radyokontrast madde kullanımı da bu oranda artmıştır. Üretildikleri ’li yıllardan beri tanısal işlemlerde kullanılmakla beraber bu ajanlar bugün dünya üzerinde en çok reçete edilen ajanlardan biri haline gelmiştir.

Bununla birlikte bütün diğer farmasötikler gibi bu ajanların kullanımı tamamen risksiz değildir. Üstelik bu yan etkiler yaşamı tehdit edebilir boyutlara ulaşabilir. Diğer diagnostik prosedürlerde olduğu gibi;

• Kontrastlı tetkikin potansiyel fayda ve zararları,
• Benzer veya alternatif daha zararsız bir tanı yönteminin olup olmadığı,
• Doğru klinik endikasyon olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Bu yazının amacı acil servislerde kullanımı da hızla yaygınlaşan radyokontrast iyotlu ajan kullanılan görüntüleme teknikleri için doğru hasta seçimi, hastaların sahip oldukları riskleri ve bu risklerden korunma yöntemleri hakkında okuyucuların dikkatini çekmektir.

Hasta Seçimi ve Hazırlık

İodinize kontrast madde ile yapılan tetkiklerden önce hastanın bu açıdan değerlendirmesi için yardımcı olabilecek öykü, fizik muayene alınmalı, oluşabilecek yan etkilere karşı uygun farmakolojk ve diğer tıbbi cihaz hazır bulundurulmalıdır.

Oluşabilecek yan etkilerin çoğu minör ve kendini sınırlayabilen özellikte olsa da, nadir görülen şiddetli hayatı tehdit edebilecek yan etkiler herhangi bir risk faktörü olmaksızın da görülebileceği unutulmamalıdır.

Kontrast Madde Kullanım Endikasyonları

İntravasküler

• İntravenöz
  • Bilgisayarlı tomografi
  • İntravenöz ürografi
  • Venografi
    • Inferior vena kava ve dalları
    • Superior vena kava ve dalları
    • Ekstremiteler
    • Diğer venöz yollar
      • Epidural venografi
      • İntra-arterial
        • Kardiyoanjiyografi
        • Bilgisayarlı tomografi
        • Koroner and pulmoner anjiyografi
        • Aortografi
        • Visseral and periferal arteriografi

Santral sinir sistemi

• Serebral, vertebral ve spinal anjiyografi
• Intratekal
• Myelografi (sadece noniyonik myelografik çekim)
• Sisternografi (sadece noniyonik myelografik çekim)

Diğer

• Oral, rektal, veya ostomi – gastrointestinal sistem
• Konvansiyonel fluoroskopi
• Histerosalpingografi
• Artrografi
• Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
• Kolanjiyografi
• Ureterografi
• Sistografi

Kontrast Madde Tipleri

Kontrast maddeler acil serviste PO, PR, IV olarak kullanılmaktadır. Kullanım yolu endikasyona göre değişmektedir.

Oral Kontrast Maddeler

Sıklıkla abdominopelvik işlemler sırasında kontrast opasifikasyonunu arttırmak ve barsak distansiyonu sağlamak amacıyla kullanılır. Özellikle barsak duvarında hematom, ödem, kitle ve laserasyonu tanımak için birçok radyolog tarafından tercih edilir. Bu amaçla sıklıkla iodine ve baryum bazlı, pozitif kontrast ajanlar kulllanılır. İodinize ajanlar suda çözünebilir ve barsak lümenine kaçsa bile daha az toksik oldukları için baryumlu ajanların ekstravazasyonunundan kaçınmak için tercih edilen ajanlardır.

Acil serviste kullanımları bazı nedenlerle kısıtlıdır:

• Barsakta yeterli şekilde dağılmaları için lümende dk kalmaları gerekir. Bu da hastaların acil serviste daha uzun süre kalmalarına yol açar.
• Oral kontrast maddeler akut apandsit gibi inflamatuvar süreçlerin tanınması amacıyla tercih edilseler de, oral kontrastlı ve kontrastsız görüntüleme metodlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda duyarlılık ve özgüllüğün benzer olduğu bulunmuştur.
• GI PO kontrast maddeler bir çok reaksiyona yol açabilir. Çok az miktarda (%) oral kontrast GI absorbsiyona uğrar, ancak anaflaktoid reaksiyonlar doz bağımlı değildir. Klinisyen kullanmadan önce potansiyel fayda ve zararlarını değerlendirmelidir.

IV Kontrast Maddeler

Vasküler yapının düzgün bir şekilde görüntülenebilmesi için radyoopak IV kontrast ajan olarak iyot atomu (MA) kullanılmaktadır. Tümü tri-iodinize benzen halkasının modifikasyonlarıdır. İyotlu radyokontrast ajanlar kimyasal yapıları, osmolaliteleri, iyot içerikleri gibi fiziksel ve kimyasal özelliklerine göre sınıflandırılırlar.

Kontrast maddelerin osmalalite dereceleri, sahip oldukları iyot atomları ile çözünmüş partikülleri arasındaki oran olarak ifade edilir. Yüksek oranlar x ışınının daha yüksek attenüasyonuna yol açarlar çünkü daha fazla sayıda iyot atomu ve daha az kontrast madde partikülü içerirler.

&#;       1, oranına sahip kontrast ajanlar iyonik monomer ve hiperosmolardır ( mOsm/kg)

&#;       Noniyonik monomer ve iyonik dimerler oranına sahiptir ve düşük osmolaliteleri vardır ( mOsm/kg)

&#;       oranına sahip kontrast maddeler noniyonik dimerlerdir ve isoosmolardırlar (mOsm/kg)

Kontrast maddelerin iyonik, osmolar ve moleküler karakteristikleri

Kontrast maddenin ozmolaritesi kadar kullanılan miktarı da önem taşımaktadır. Kontrast nefropatisini önlemenin en önemli noktalarından biri uygulanan kontrast madde miktarının en fazla mg ile sınırlanmasıdır.

IV Kontrast Maddeye Karşı Gelişen Yan Etkiler

İdiosenkratik Anaflaktoid Reaksiyon:

• En şiddetli ve fatal komplikasyondur.
• Önceden tahmin edilemez ve uyarıcı bir işareti yoktur. 
• İnjeksiyon sırasında veya hemen sonrasında meydana gelir.
• Doz bağımlı değildir. 
• Daha önce yan etki gelişen hasta, astmatikler, beta bloker ve metformin alan hastalar kalp ve böbrek yetmezliği olan hastalar, ileri yaştaki hastalar, allerjik ve atopik hastalarda yan etki sıklığı daha yüksektir.

Non-idiosenkratik Reaksiyon:İdiosenkratik reaksiyonların aksine doz, kimyasal kompozisyon, konsantrasyon, veriliş hızı ve dozun tekrarlanmasıyla ilişkilidir. Sıcaklık hissi, ağızda metalik tat, bradikardi, vazovagal reaksiyon ve nöropati bulardan bazılarıdır.

Allerjik reaksiyonlar, flushing gibi hafif şiddette veya hipotansiyon gibi orta şiddette olabileceği gibi bronkospazm, larinks ödemi, pulmoner ödem, disritmi, solunum ve dolaşım arresti gibi ağır formda da izlenebilir. Özellikle iyonik monomerler en sık yan etki oluşturan formdur. Sıklıkla bu ağır reaksiyonlar, ilk 20 dk içerinde gelişir.

Tüm yan etkiler iyonik kontrast ajanlarda non-iyoniklere oranla fazla görülürken, fatal reaksiyon riski her ikisinde de benzer bulunmuştur ve iv enjeksiyonda 1 olarak rapor edilmiştir. Tedavi klasik anaflaksi tedavisi ile aynıdır.

Oluşacak yan etki önceden tahmin edilebilir mi?

• Daha önce kontrast nadde reaksiyonu (%)
• Multiple allerji ve atopi (sıklığı bilinmiyor)

Mayo Clinic’te hastalık bir çalışmada % hastada yan etki görülmüş, daha önce atopi öyküsü olanların olmayanlara oranı %3-% bulunmuştur. Oluşan yan etki şiddetleri ise benzerdir ve daha önce allerjisi olmanın kontrastlı inceleme için kontrendike olmadığını göstermektedir.

Çok nadir olsa da, hiçbir risk faktörü taşımayan hastada ciddi reaksiyon görülebilir. Risk faktörü olan hastalarda uygulama öncesi antihistaminik ve steroid kullanımı genel olarak önerilse de, üzerinde konsensüs olan bir protokol yoktur ve hiçbir protokol yan etkileri bütünüyle önleyebilmiş değildir. Üstelik bu protokoller acil servis için kullanışlı değildir.

Kontrast madde ekstravazasyonu

Hafif yanmadan ciddi doku ödemine ve kompartman sendromuna kadar değişebilir. Özellikle kompartman sendromu için iyonik materyalin 30 ml ve non iyonik materyalin mL’den fazlası ekstravaze olursa risk yüksektir, bu hastalar yakın takip edilmelidir.

Kontrast Madde Nefropatisi (KMN) 

Kontrast madde verildikten saat sonra gözlemlenen, serum kreatinin seviyesinde %25 veya mg/dl’den (44 mikromol/L) fazla artış olmasıdır. Kontrast madde alındıktan sonra kreatinin saat sonra yükselmeye başlar, 3. ve 5. günler arası pik yapar ve KMN gelişmeyen hastalarda haftada serum kreatinin düzeyi normale döner. Ancak bazen bu normale dönüş olmaz ve tablo geri dönüşümsüz böbrek işlev bozukluğuna ilerleyebilir. Her ne kadar çoğu olguda kalıcı hasar olmasa da, çalışmalar KMN&#;nin hastanede yatış süresinde uzamaya, mortalite morbidite ve maliyet artışına neden olduğunu göstermiştir. Bugün KMN, hastane kökenli ABY&#;nin %12’sinden sorumludur ve ABY’nin en sık 3. nedenidir.

İyi hidrate olmuş normal renal fonksiyona sahip hastalarda genellikle iv kontrast materyali iyi tolere edilirken, altta yatan böbrek yetmezliği, diabetik nefropati nefrotoksik ajan alımı olan hastalarda KMN insidansı artmaktadır. Genel populasyonda KMN insidansı %2’den düşük olmakla birlikte kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus gibi altta yatan ek hastalığı olan ve ileri yaştaki hastalarda bu insidansın %30’lara ulaştığı bildirilmiştir. Tam olarak patogenez anlaşılamamakla beraber renal perfüzyonun azalması, serbest oksijen radikalleri, direkt tubuler toksisite gibi mekanizmaların altta yer alabileği düşünülmektedir.

KMN İçin Risk Değerlendirme

KMN Profilaksisi

Acil servislerin artan hasta yükü, kronik hastalıkların artması, kontrastlı radyodiagnostik işlemlerin hızla yaygınlaşması, kaçınılmaz olarak Acil Servis hekimini yüksek riskli hastalarda kontrastlı radyodiagnostik görüntüleme kararı ile karşı karşıya bırakacaktır. Bu durumlarda acil servis hekimi hastayı KMN&#;den korumak için zaman varsa KMN açısından risk değerlendirmesi yapmalı ve gerekli hallerde profilaksi protokollerini kullanmalıdır.

Acil serviste KMN&#;den korunmak için kullanılan farmakolojik tedavi protokolleri ile ilgili araştırmalarda normal salin ile hidrasyon, NAC ve NaHCO₃ öne çıkan ajanlardır. Farklı doz şemaları altında bu protokollerin etkinliği öne sürülmüştür. Bu doz şemaları saat arası değişen sürelerde uygulanabilmektedir. Bu hastaların bir kısmı hastaneye yatırılsa da, önemli bir bölümü taburcu edilmektedir ve bu protokollerin kullanımı acil servislerde önemli bir zaman ve kaynak kullanımına yol açmaktadır. Ayrıca bu protokollerin birbirlerine üstünlüğünü gösteren randomize kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır.

Günümüzde hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi ve hidrasyonu KMN’den korunmada hala en geçerli stratejidir.

Metformin Birikimi

Metformin tip 2 diabetlilerde ve insülin direnci olan hastaların sık kullandıkları oral biguanidindir. Glukoz yapımını azaltır, intestinal absorbsiyonunu azaltır ve insülin duyarlılığını arttırır. Renal yolla atılan metformin özellikle kontrast madde alımı sonrası atılamayabilir ve fatal laktik asidoz tablosuna yol açar. FDA metformin alan hastanın işlemden 48 saat önce metformin alımını bırakmasını ve özellikle yüksek riskli hastalarda ancak işlem sonrası renal fonksiyonlar değerlendirildikten sonra başlanmasını önermektedir.

Özel Gruplarda Kontrast Madde Kullanımı

Gebe Hastada Kontrast Madde Kullanımı

• Kontrast madde kullanımının  mutajenik ve teratojenik etkisi konusunda kanıt düzeyi yüksek çalışmalar bulunmamaktadır. Hayvan deneylerinde özellikle düşük osmolaliteye sahip kontrast maddelerin mutajen ve teratojen olmadıkları bulunmuştur. 
• İntravenöz kullanılan kontrastlı maddelerin neonatal TSH düzeyleri üzerine bir etkisi bulunmamıştır. Bugüne kadar dökümante edilen neonatal hipotiroidi yoktur.
• Meydana gelen allerjik reaksiyon durumlarında difenhidramin kullanılabilir (FDA Kategori B).
• Emziren annelerde teorik olarak direkt toksisite ve allerjik reaksiyon riski bulunsa da, bildirilmiş bir vaka bulunmamaktadır.

Çocuk Hastada Kontrast Madde Kullanımı

• Genel olarak kontrast madde kullanımı ile prensipler ve ilişkili yan etkiler erişkinlerdeki ile benzerdir.
• Yenidoğan ve küçük çocuklarda kontrast madde miktarı özel olarak önem taşır.

SONUÇLAR

• Kontrastlı radyolojik işlemler öncesi hasta seçiminde dikkatli olunmalı ve potansiyel fayda ve zararlar değerlendirilmelidir.
• Düşük osmolariteli iyotlu radyokontrast ajanlar en sık kullanılan ve en az  yan etki insidansına sahip ajanlardır.
• Oluşabilecek yan etkilere karşı hazırlıklı olunmalıdır.
• Kontrast nefropatisinden hastaları koruyacak en önemli yaklaşım yeterli hidrasyonun yapılmasıdır.

KAYNAKLAR

1. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 9,

2. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, ve ark. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol

3. Siddiqi NH. Contrast Medium Reaction. funduszeue.info tarihi: Kasım

4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, ve ark. Prevention of contrast-induced  nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial JAMA ;–

5. From AM, Bartholmai BJ, Williams AW, ve ark. Sodium bicarbonate is  associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a    retrospective cohort study of patients at Mayo Clinic. Clin J Am Soc Nephrol ;

6. Baker CS, Wragg A, Kumar S, ve ark. A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J Am Coll Cardiol ;–

7. Traub SJ, Mitchell AM, Jones AE, ve ark. N-acetylcysteine plus intravenous fluids versus intravenous fluids alone to prevent contrast-induced nephropathy in emergency computed tomography. Ann Emerg Med ;

8. Traub SJ, Kellum JA, Tang A, ve ark. Risk factors for radiocontrast nephropathy after emergency department contrast-enhanced computerized tomography. Acad Emerg Med ;

Kontrastlı MR, kişinin sağlık sorununu değerlendirmek için detaylı görünüme ihtiyaç duyulduğunda başvurulan bir görüntüleme tekniğidir. Hastanın damarına kontrast madde enjekte edilerek çekilir. Kontrastsız MR ise, kontrast madde kullanılmadan yapılan ve normal MRG prosedürü olan bir görüntüleme tekniğidir. Peki daha detaylı bir karşılaştırma yapmak gerekirse, kontrastlı ve kontrastsız MR farkı nedir? Konu ile ilgili detaylı bilgiye ulaşmak için Avicenna Hastaneler Grubu olarak ele aldığımız bu makaleyi inceleyebilirsiniz.

Kontrastlı MR Nedir?

Pek çok sağlık sorununu değerlendirmek için uygulanan görüntüleme tekniğine emar denir. Bazı zamanlarda görüntülerin tanısal kalitesinin arttırılması gerekir ve bunun için kontrastlı madde kullanılır. Kontrastlı madde kullanarak çekilen emar sayesinde ise, iç organlar ve yumuşak dokular son derecede ayrıntılı bir şekilde görüntülenir. Vücudun iç organlarının görüntülerinin veya çekilen resimlerinin netliğini arttırmak amacıyla başvurulan bu işlem, iltihabın, tümörlerin, kan damarlarının ve kan akışının görünürlüğünü daha net olarak belirler. Damardan enjekte edilen bu maddenin, bol su içilerek idrar yoluyla vücuttan dışarı atılması gerekir.

Kontrastlı MR Zararları

• Mide bulantısı
• Baş ağrısı
• Kısa süreli baş dönmesi
• Enjeksiyon esnasında soğukluk hissi
• Kaşıntılı deri döküntüsü
• Nefes almada zorluk
• Dudakların ve ağzın şişmesi
• Böbrek yetmezliği olan kişilerde daha ciddi hasarlar
• Alerjik reaksiyonlar gibi durumlar nadiren de olsa yan etki olarak görülebilir.

Kontrastlı MR Faydaları

• Problemin nerede ve ne olduğuna dair kesin kanıtlar verilmesini sağlar.
• Beyin, omurga, yumuşak dokular ve kemiklerin iltihaplı ve bulaşıcı hastalıkları gibi sorunlar için en doğru teşhisin konulmasını ve tedavinin uygulanmasını sağlar.
• Bazı kanserler ve iyi huylu tümörlerin en iyi şekilde değerlendirilmesini sağlar.
• Kan damarlarının işlevini gerçek zamanlı gösterir.
• Birçok kalp anormalliğinin görüntülenmesine yardımcı olur.

Kontrastsız MR Nedir?

Kontrast madde enjekte edilmeden çekilen işleme kontrastsız MR denir. Pek çok hastalığın tanı ve tedavisine yardımcı olan MR, vücudun görüntülenmesi için radyo dalgaları, güçlü mıknatıslar ve bilgisayarın kullanıldığı bir işlemdir. Hastanın organlarını, dokularını ve iskelet sistemini inceleyen emar, yumuşak dokular ve sinir sistemi ile alakalı sorunları değerlendirmek amacıyla daha çok tercih edilir.

Kontrastlı ve Kontrastsız MR Farkı Karşılaştırması

Kontrastlı MR

• Ek MR taramaya gerek olmaz.
• Bir tümörü ölçmekte oldukça iyidir.
• Elde edilen görüntüler daha net ve yorumlanması daha kolaydır.

Kontrastsız MR

• Ek MR taramasına gerek duyulabilir.
• Bir tümörü ölçmek için etkisiz kalabilir.
• Elde edilen görüntüler daha az net ve yorumlanması daha zordur.

Kontrastlı ve Kontrastsız MR Farkı

Her ikisi de manyetik ve radyo dalgaları kullanarak vücudun içerisindeki organların görüntülerini elde etmek için çekilir. Kontrastlı MR için hastanın damarına bir kontrast madde enjekte edilir ya da bu ilaç ağızdan verilebilir. Kontrast madde sayesinde vücudun belli dokuları vurgulanır ve bunun neticesinde daha ayrıntılı görüntüle elde edilir. Belli hastalık türleri hakkında daha detaylı bilgiye ulaşmak için kontrastlı MR oldukça faydalıdır.

Kontrast madde kullanarak çekilen MR işleminde, yüksek çözünürlüklü taramalar elde edildiği için ek MR prosedürüne gerek duyulmaz. Ancak kontrastsız MR işleminde bazı durumlarda sorunu netleştirmek adına ek emar prosedürlerine ihtiyaç duyulabilir. Tümörlü hastaların tedavisinin doğru şekilde ilerleyip ilerlemediğini kontrol etmek amacıyla kontrastlı MR çekiminin yapılması gerekir. Kontrastsız MR işleminde tümör durumunun değerlendirilmesi istenilen düzeyde olmayabilir. Kontrastlı MR görüntüleri, kontrastsız MR görüntülerine nazaran daha net ve daha ayrıntılıdır. Kontrastlı emar ile çekilen görüntüler yüksek netlikte olduğu için, doktorlar tarafından daha kolay değerlendirilir ve yorumlanır.

Sıkça Sorulan Sorular

Avicenna Hastanesi Radyoloji Bölümü Uzman Doktorları

Radyoloji bölümü doktor listesi aşağıda yer almaktadır:

Yine acildeyiz ve yine aynı ikilemle karşı karşıyayız. Hep bu ikilemi ben mi yaşıyorum sorunsalı bir yana, bu hastalar hep bana mı gelir cümlesi  aklımızı  bir yandan kurcalarken, arteriyel fazda görüntüleme yapmak istediğim ve kontrasta muhtaç olduğum o anda, gözlerimiz kreatinin değeriyle sıkı temasını sürdürüyor.

Ne yapmalı? Bu aslında bir efsane  endişe edecek bir şey yok deyip kontrasta mı sırt dayamalı yoksa hastamızı diyalize sürüklemeden önce bir kere daha koruyucu tedavi mi planlamalı? Diyelim ki ikinci seçeneği tercih ettik. Peki hangisi? Hocamı mı dinlesem, dahiliye konsultanımı mı ? (Doğru cevabı tabi ki biliyorsunuz)

Bu yazımızda akıldaki bu sorulara (hocamızı dinlemeliyiz cevabını içeren soru hariç) yanıt bulmayı amaçladık. İyi okumalar. Hasta geldi ise (sakin bir acildir belki dedim)  veya maç başlamak üzere ise ( bu sanırım daha yüksek olasılıklı)  yazının sonundaki kısa notlara göz atmanızı öneririm.

Kontrastla ilişkili  akut böbrek hasarı, altta yatan kronik böbrek hasarının  artan progresyonu ve kısa ve uzun dönemde mortalite ile sonuçlanabilecek kadar ciddi yan etkilere yol açan sık bir iyatrojenik komplikasyondur. Genellikle iv kontrast madde kullanımı sonrası yaklaşık 48 saat sonra meydana gelen renal yetmezlik veya akut böbrek hasarı (ABH) olarak tanımlanır. Kreatinin değerleri sıklıkla gün içine pik değerlerine ulaşır. Genellikle bu hasar geri dönüşlüdür. Kontrastın neden olduğu nefropati, hastanede edinilmiş böbrek yetmezliği nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Aslında yazımızın ilk kısmında bahsedilen kararsız anlarımız dışında kontrastlı görüntülemelerin çoğu acil olmayarak, öncesinde profilaktik tedavi verilebilecek kadar geniş zaman aralığı mevcudiyetinde uygulanmaktadır ki bu özellikle risk altındaki kronik böbrek hastalığı öyküsü olan hastalarda hayat kurtarıcı bir vasıf kazanmaktadır.

İv Kontrast Madde Kullanımı Sonrası Nefropati Nasıl Oluşur ?

• Reaktif oksijen türlerinin direkt hasarı
• Kontrastın neden olduğu diürez
• Artan üriner vizkosite
• Artan oksijen tüketimi
• Vazokonstriksiyon vazodilatasyon dengesizliği olası teoriler olarak karşımıza çıkmaktadır.

Risk Faktöleri Nelerdir?

En önemli üç risk faktörü:

• Daha önceden renal hastalık mevcudiyeti
• Diyabet
• Yaş >75

Diğer risk faktörleri:

• Kronik kalp yetmezliği
• Hipertansiyon
• Hipovolemi (dehidrate hasta)
• Nefrotoksinler (NSAİİ, aminoglikozidler, siklosporinler)
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• Multiple miyelom
• Yüksek ürik asit seviyeleri ve hiperkolesterolemi

Kontrast madde kullanımı sonrası böbrek fonksiyonlarında her bozulma kontrast madde nefropatisi midir? Tanımı?

• Serum kreatinin değerinin bazal değerin katı veya daha üzerine bir hafta içinde çıkması,
• İşlem sonrası takip eden 6 saatte idrar çıkışının < ml/kg/saat olması olarak tanımlanabilir.

Son bir hafta içindeki bazal serum kreatinin değeri bilinmiyorsa ?

Son 3 ay içinde ölçülen en düşük serum kreatinin değeri baz alınabilir. Son 3 ay içindeki serum kreatinin değerine de ulaşılamıyorsa 24 saat içinde tekrar kreatinin değeri bakılmalı ve referans değer en düşük kreatinin değeri olarak değerlendirilmelidir.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) klavuzlarına göre kontrast nefropati  3 farklı evre olarak değerlendirilmektedir.

EVRE 1: Kreatinin ≥ ( ) x bazal kreatinin

EVRE 2: Kreatinin  ≥ () x bazal kreatinin

EVRE 3: Kreatinin ≥ 3 x bazal kreatinin

İşlem öncesi iv kristaloid verilmesi sonrası düşük osmolaliteli (plasma osmolalitesinin katı ) kontrast madde kullanımının yüksek osmolaliteli (plasma osmolalitesinin >4 katı) kontrast madde kullanımı ile kıyaslandığında kontrast nedenli akut böbrek hasarı riskini azalttığı görülmüş.() Akıla takılması gereken ilk soru: Acaba hastanemde kullandığım kontrast maddenin osmolalitesi nedir?

İşte bazı kontrast maddeler :

Tabloya bakıldığında artan osmolalite artan renal toksisite ile birliktelik göstermekte. Ayrıca düşük osmolaliteli kontrast maddelerin bu şekilde sınıflandırılmasına rağmen plazma osmolalitesinden yüksek değerlere sahip olması göz önüne mutlaka alınmalı.

Bu yazımızda sizlerle yakın zamanda kontrast nefropatisi ile ilgili yayınlanan iki metaanalizle ilgili bilgiler paylaşılacaktır. Literatüre bakıldığında kesin ve net tedavi önerileri karşımızda sıralanamamakta ve farklı kurumların önerileri kendi aralarında çelişki oluşturarak karşımızda durmaktadır.

Eng ve çalışma (4) arkadaşları tarafından bu yıl yapılan metaanalizde farklı düşük osmolalitedeki kontrast maddeler kendi aralarında ve  izoosmolar kontrast madde olan iodiksanol düşük osmolalitedeki kontrast maddeler ile karşılaştırılmış.

SONUÇ:

Düşük osmolalitedeki kontrast maddeleri karşılaştıran hiçbir çalışma etkide istatistiksel olarak belirgin veya klinik olarak önemli bir fark ortaya koymamış.

İsoosmolar kontrast madde olan iodiksanol ile düşük osmolalitedeki kontrast maddeler karşılaştırıldığında iodiksanol kullanımı kontrast nedenli ABH riskinin azaltması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştursa da çalışma hedefini karşılamadığından klinik olarak önemsiz bir sonlamınla karşımıza çıkıyor.

Subramaniam ve arkadaşlarının (5)  yaptığı başka bir metaanalizde N-asetil sistein (NAC), statinler, sodyum bikarbonat ve askorbik asit kontrast kaynaklı ABH riskini azaltmaları bakımından  karşılaştırılıyor. Bu metaanalizin sonuçlarına genel olarak bakarsak:

NAC:

• İv salin alan hastalarda NAC, düşük osmolaliteli kontrast madde kullanıldığında, kontrast nedenli ABH riskinde azalma ile ilişkilendirilmiştir.(Bu durum iodiksanol kullanıldığı durumda geçerli değildir).
• İv salin alan hastalarda kullanılan kontrast maddeden bağımsız olarak, düşük doz NAC, kontrast nedenli ABH riskini azaltması bakımından sınırda bir klinik öneme sahiptir.
• İv salin alan hastalarda, kullanılan kontrast maddeden bağımsız olarak, yüksek doz NAC tedavisinin kontrastın neden olduğu ABH riskinin azaltması açısından bir ilişkisi bulunamamıştır.

İV SODYUM BİKARBONAT:

• İv salin ile kıyaslandığında iv sodyum bikarbonat tedavisinin kontrastın neden olduğu ABH riskini azaltması bakımından bir ilgisi bulunamamış.

STATİNLER

• Hem iv kristaloid hem de NAC alan hastalarda, statinlerin kontrastın neden olduğu ABH riskini azaltması bakımından klinik olarak önemli olduğu görülmüş.
• Ancak bu klinik önem NAC verilmeyen sadece iv salin ile tedavi edilen hastalarda görülmemiş.

ASKORBİK ASİT

• İv salin alan hastalarda, askorbik asit için kontrast kaynaklı ABH riskini azalttığına dair bir sonuca ulaşılmamış.

Çalışmaların kapsamındaki araştırmaların kanıt değerleri göz önüne alındığında en olumlu sonuçlara:

• Düşük osmolaliteli kontrast madde + NAC kullanımı
• Statinlerin NAC tedavisi ile birlikte kullanıldıkları durumlarda ulaşılmış.

ÖNERİLER:

• Özellikle diyabetik ve daha önceden bilinen renal yetmezliği olan hastalar gibi riskli hastalara mümkün mertebe kontrast vermekten kaçının. Kontrast nefropatisinden korunmanın en etkili yolu kontrasttan sakınmaktır.
• Bunu yapabilmek için tanıya giden yolda alternatif tanı yöntemlerini aklınızın bir köşesinde bulundurun.(Ekokardiyografi, doppler ultrasonografi, MR)
• Radyoloji teknisyeninize riskli hasta gruplarında mümkün olan en az kontrast maddeyi kullanmasını ve tekrarlayan kontrast madde kullanımından sakınmasını hatırlatın.
• İşlem öncesinde hastanızın kullandığı nefrotoksik ilaçları kesin ve işlem sonrasında kullanımlarından sakının.
• Hastanenizde kullandığınız kontrast maddeyi tanıyın.
• Düşük osmolaliteli kontrast madde kullanmayı tercih edin .
• Hiçbir tedavi önerisi birbirine net üstünlük sağlayamasa da iv hidrasyon göz önüne alınabilir.
• İv hidrasyon işlem öncesi saat boyunca 1 ml/kg/hr, işlem sırasında ve işlem sonrası yine aynı süre ve dozda uygulanabilir.
• Her kronik böbrek yetmezliği kontrast madde kullanımı sonrasında profilaktik hemofiltrasyon veya hemodiyaliz gerektirmez. Nefroloğunuz ile gerekliliği konusunda hasta bazlı irtibatta olun.

KAYNAKLAR

1. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study. Kidney Int. ;
2. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron. ;CC
3. Barrett BJ, Carlisle EJ. Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology. ;
4. Eng J, Wilson RF, Subramaniam RM, et al. Comparative effect of contrast media type on the incidence of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. ;
5. Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, et al. Effectiveness of prevention strategies for contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. ;
6. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Thomsen HS, et al. Nephropathy after administration of iso-osmolar and low-osmolar contrast media: evidence from a network meta-analysis. Int J Cardiol. ;