Iskemi Nedir

Tanım

Mezenterik atardamarlar aortadan ayrılıp ince ve kalın barsakların beslenmesini sağlayan damarlardır. Eğer bu damarlarda tıkanıklık oluşursa barsak yeterince kan alamaz ve mezenterik iskemi adı verilen hastalık ortaya çıkar. Bu açıdan barsak damarları anlamına gelen mezenter ve yeterince kanlanamamanın karşılığı olan iskemi kelimeleri birlikte mezenterik iskemi olarak ifade edilmektedir.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi genelde yaşlı, sigara içen ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerde görülür. Genelde hastalık bir veya birkaç mezenterik atardamarın tıkanıklığı sonucu gelişir. Damarda tıkanıklık yapan etken çoğu kez ateroskleroz yani damar sertliğidir. Barsaklar ama özellikle ince barsaklar kansızlığa çok duyarlıdır. Barsaklara yeterince kan gidemediğinde karında ağrı oluşur. Bu ağrı önce yemeklerden sonra ortaya çıkıp birkaç saat sürerken, bir süre sonra çok daha sık ve şiddetli olmaya başlar. Eğer zamanında tedavi sağlanamaz ise yeterince beslenemeyen barsaklarda gangren gelişir ve çoğu kez bu durum ölümle sonlanır.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi ani başlayan (akut) yada süregen (kronik) bir şekilde olabilir. Akut olan ise bir anda başlar ve barsak kan akımının ani olarak azalmış olması sonucunda gelişir ve barsaklar ani olarak gangrene döner. Acil bir durum olup, zamanında erkenden tedavi edilmez ise barsakların yaşamla bağdaşmayacak ölçüde çıkartılamsına ve ölüme neden olabilir. Kronik olan durumda yukarıda tarif edilen şikayet aylar yada yıllardır devam etmektedir. Kronik olan durum günün birinde bir anda akut olan hale dönebilir.

Belirtiler

Eğer barsak atardamarlarının uzunca bir süredir tıkanıklığına bağlı kronik mezenterik iskemi varsa, hastalar yemek yedikten dakika sonra başlayan şiddetli karın ağrısından yakınırlar. Ağrı sıklıkla karnın orta ve üst bölümlerinde olur. Ağrı şiddetli bir şekilde dakika sürer ve kendiliğinden kaybolur. Ancak bir sonraki öğünden sonra ağrı tekrar başlar. Bu şekilde her yemekten sonra ağrı oluştuğu ve kaybolduğu için, hastalar aç olmalarına karşın yemek yememeye ve böylece kilo kaybetmeye başlarlar. Bu durum aylarca böyle devam eder. Bazen şikayetler daha karışık olup, diğer hastalıklardakine benzer. Bu şikayetler ishal, bulantı, kusma, geğirme ve kabızlık şeklinde olabilir.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı ani olarak gelişmiş ise yani akut mezenterik iskemi varsa hastalar ani başlayan ve şiddetli karın ağrısından yakınırlar. Şiddetli ağrıya ek olarak bulantı, kusma, kanlı ishal bulunabilir. Akut mezenterik iskemi acil bir durumdur ve şiddetli ağrı nedeni ile hastaların büyük bir çoğunluğu acil servislere başvururlar.

Nedenleri

Barsak damarlarında daralma yada tıkanmaya en sık neden olan durum aterosklerozdur. Ateroskleroz, damarda daralma sonucunda kan akımının yavaşlamasına ve barsaklara daha az kan sunulmasına neden olur. Ateroskleroz giderek damarı daha da daraltır ve tıkar. Bu şekilde kan akımı daha da azalır. Bu şekilde kronik olarak barsak damarlarında darlık olan ve bu nedenle şikayeti olan kişilerin günün birinde damarlarının tamamen tıkanması sonucu akut barsak damar tıkanıklığı gelişir. Aterosklerozlu hastaların çoğu yaşlı, sigara içen, kan basıncı yüksek ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerdir.

Bazen çoğu kez kalpten kaynaklanan ve emboli adı verilen bir pıhtı parçası gelip barsak atardamarlarını tıkar. Bu durumda barsakların kan akımı ani olarak azalır ve akut mezenterik iskemi oluşur. Bu hastalarda genelde kalp düzensiz atmaktadır veya bir süre önce kalp krizi geçirmişlerdir.

Öte yandan mezenterik iskemi bazı özel durumlarda da gelişebilir.

Bunlar

• Düşük kan basıncı,
• Kalp yetmezliği,
• Aorta diseksiyonu ( aortanın tabakaları arasında yırtık),
• Barsak toplardamarlarının tıkanması
• Pıhtılaşma bozuklukları

Tanı

Mezenterik damar hastalıklarının tanısını koyabilmek ve şikayetlerin başka hastalıklara ait olmadığından emin olabilmek için çeşitli tetkik ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Öncelikle doktor hastanın genel sağlığı, şikayetleri hakkında bilgi edindikten sonra, hastayı muayene eder. Eğer doktor hastanın akut yada kronik mezenter iskemi şikayetleri tanımladığını düşünürse, bu durumda barsak damarlarını görüntülemek için bazı tetkikler ister.

Bu Testler

Anjiografi: Mezenterik atardamarların hastalıklarının tanısında en güvenilir tanı yöntemidir.Tıkanıklıkların yerinin tam olarak belirlenebilmesi, sebebinin ayırda edilebilmesi ve tedavinin planlaması için kullanılır. Böbrek yetmezliğini daha da artırma riski bulunur.

Doppler Ultrason (Dupleks, Renkli Doppler ultrason): Ultrasonik ses dalgalarının dokuya gönderilip, yansıyan dalgaların analizine göre dokular ve kan akımı değerlendirilebilir. Bu yöntem damar içinde darlık yada tıkanıklık olup olmadığını belirlemede etkili bir yöntemdir. Özellikle kronik mezenter iskemisini değerlendirmede ilk aşamada istenecek tetkikdir.

Kan Testleri: Akut barsak iskemisi durumunda kanda beyaz küre (akyuvar) sayısı artar ve bazı enzimlerin düzeyi yükselir.

Bilgisayarlı Tomografi ve Anjiografi (BTA): Genel olarak karının içinin kesitsel görüntüler alınarak değerlendirilmesini sağlar. Bu sayede barsakların durumu, damarla içinde pıhtı olup olmadığı belirlenebilir. Ayrıca alınan kesitsel görüntüler bilgisayarlı ortamda değerlendirilerek damarların üçboyutlu görüntüleri elde edilir.

Manyetik Rezonans Anjiografi (MRA): MRA kan damarlarının üç boyutlu görüntüsünü sağlar. Bu üç boyutlu damar görüntüsü vücudun kesitsel halindeki görüntülerinden bilgisayar ortamında elde edilir.

Tedavi

Akut mezenterik iskemisinde tedaviden amaç tıkalı olan damarın açılması ve kansız kalmış olan barsaklar yeteri kan akımının tekrar verilmesidir. Barsak tıkanıklığının akut yada kronik olmasına göre bu tedavi planlanır. Barsaklarda kalıcı ve geri dönümsüz hasar olmadan barsakların tekrar kanlandırılması esastır.

Kronik mezenterik iskemide yani barsak damarlarının tıkalı olduğu ama barsakların canlılığını devam ettirdiği durumda cerrahi ve endovasküler yani ameliyat yapılmadan kateterlerle yapılabilecek bir çok tedavi yöntemi vardır. Tedavinin şekli hastanın durumuna, eşlik eden hastalıklarına ve tıkanıklığın yerine ve derecesine göre değişir. Cerrahi tedavide ameliyat ile damarda darlık oluşturan aterosklerotik lezyonun çıkartılması olan endarterektomi yada açık olan damar ile tıkanıklığın ilerisindeki damarın henüz açık olan bölümü arasına bir başka damar bölümünün yerleştirilmesi olan bypass yapılabilir. Bypass ameliyatında damar parçası olarak kasıktan çıkarılan bir damar parçası veya yapay bir damar kullanılır.

Anjioplasti yada stentleme dar yada tıkalı olan damarın içerisinde balon şişirilerek darlığın genişletilmesi veya metal bir borunun dar olan yere yerleştirilmesidir. Hastaların ancak bir bölümü için bu girişimim için uygundur.

Akut mezenterik iskemide barsak damarları tıkalı olup, acilen girişim yapılmadığı taktirde barsaklar canlılığını yitirecektir. Bu nedenle acil olarak tedavi yapılmalıdır.

Yapılan tedavi barsakta geri dönümsüz hasar oluşup oluşmadığına göre değişir. Tıkanıklık oluşturan pıhtının trombolitik tedavi ile eritilmesi veya cerrahi olarak çıkarılması yada gerekirse bypass ameliyatı ile kanlanması azalmış olan barsaklara tekrar kan akımı sağlanabilir. Bazen barsaklar ileri derecede hasar görmüş olabilir ve damar ameliyatlarına ek olarak hasarlı bölümlerin çıkartılması gerekli olabilir. Çoğu durumda yapılan damar ameliyatı takiben barsak canlılığını kontrol etmek için bir yada iki gün sonra tekrar bir ameliyat gerekebilir.

Genel olarak özellikle acil şartlarda yapılan ameliyat ve girişimlerde ölüm riski yüksektir. Barsaklar kansızlığa çok duyarlı organlar olup, tüm girişimlerde risk yüksektir.