Hbv Dna Kantitatif Genom Sayısı Nedir

Yayın Tarihi : /06/22 • Güncelleme Tarihi : /06/27

en kronik hepatit B hastasıyıfunduszeue.info DNA (PCR) Kantitatif sonuç negatif referans değer negatif IU/ml Düşük Pozitif pozitif >6 kantitatif pcr testlerinde 0,5 log artma veya azalma anlamlı kabul edilmelidir genom sayısı negatif 

Bu konuya dair bir sorunuz varsa siz de uzmanlarımıza 7/24 Soru sorabilirsiniz.Soru sormak için tıklayın.

Yorum yapabilmek için giriş yapmış olmanız gerekmektedir.

Bu Soruya Benzer Sorular

Yazdır

HIV Pozitif Olgularda Okült Hepatit B Varlığının Araştırılması

Investigation of Occult Hepatitis B in HIV Infected Patients

Akif ALTINBA޹, Koray ERGÜNAY², Nursel ÇALIK BAŞARAN³, Alpaslan ALP², Didem TURGUT¹,
Gülşen HASÇELİK², Ömrüm UZUN³, Serhat ÜNAL³

¹ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

¹ Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Ankara, Turkey.

² Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

² Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

³ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara.

³ Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Infectious Diseases Unit, Ankara, Turkey.

ÖZET

Ortak bulaş yolları nedeniyle, insan immünyetmezlik virusu (Human Immunodeficiency Virus; HIV) ile enfekte kişilerde, hepatit B virusu (HBV) veya hepatit C virusu (HCV) koenfeksiyonları izlenebilmekte ve çeşitli ek sorunlara neden olabilmektedir. Okült HBV enfeksiyonu, HBV yüzey antijeni (HBsAg) negatif olgularda viral DNA’nın saptanması olarak tanımlanmaktadır. Seroepidemiyolojik verilere göre Türkiye, orta endemik HBV, düşük endemik HIV bölgesi olarak nitelendirilmektedir. Ülkemizde okült HBV olguları rapor edilmiş olmasına karşın, HIV pozitif popülasyonlarda prevalans incelenmemiştir. Bu çalışmada, hastanemizde izlenen HIV ile enfekte olgularda okült HBV varlığının araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesinde takip edilen 28 HIV pozitif olgu, bilgilendirilmiş onam alınarak dahil edilmiştir. Olgularda HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV belirleyicileri ticari ELISA sistemi (Architect System, Abbott Diagnostics, ABD) ile araştırılmış, mutlak CD4+ ve CD8+ T lenfosit sayıları akım sitometrisi ile saptanmıştır. HIV viral yükünün belirlenmesi için COBAS TaqMan HIV-1 Real-time PCR (Roche Diagnostics, ABD) sistemi kullanılmış; HBV DNA’sının tespiti ise COBAS TaqMan HBV Real-time PCR (Roche Diagnostics, ABD) ve viral genomda S genini hedefleyen bir “nested” PCR yöntemiyle gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınan 28 olgunun yaş aralığı (ortalama: ) yıl olup, 18 (%)’i erkektir. Hastalarda HIV enfeksiyonunun ortalama süresi () yıl olarak izlenmiş; ortalama CD4+ ve CD8+ T lenfosit sayıları ise sırasıyla ± hücre/mm³ ve ± hücre/mm³ olarak belirlenmiştir. Hastaların 26 (%)’sına farklı HAART (Highly-Active Anti-Retroviral Therapy) protokolleri uygulanmakta olup, tedavi rejimlerinin %’inin HBV’ye etkili ilaçlar olan lamivudin ya da tenofoviri içerdiği saptanmıştır. Hastaların 11 (11/28; %)’inde HIV RNA negatif bulunmuş ve bunların 9 (%)’unun HBV’ye karşı aktif antiretroviral tedavi alan hastalar olduğu izlenmiştir. Tüm olgularda HBsAg negatif olup; anti-HBs pozitifliği % (11/28), anti-HCV pozitifliği ise % (1/28) oranında belirlenmiştir. Çalışmamızda incelenen 28 olgunun tamamı, “real-time” PCR ve “nested” PCR yöntemleri ile HBV DNA açısından negatif bulunmuş ve buna göre HIV pozitif olgularda okült hepatit B varlığı saptanmamıştır. Bu sonuç, olgu grubumuzda okült HBV enfeksiyonunun olmamasının yanı sıra, uygulanan tedavi rejiminin HBV replikasyonunu baskılayarak okült HBV’nin saptanmasını engellemesine de bağlı olabilir. Dolayısıyla ülkemizde HIV ile enfekte olgularda okült HBV enfeksiyonlarının varlığı ve öneminin ortaya çıkarılabilmesi için geniş kapsamlı ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Okült hepatit; insan immünyetmezlik virusu; HIV; hepatit B virusu; HBV; HBV-DNA; PCR.

ABSTRACT

Due to their shared transmission route, hepatitis B virus (HBV) or hepatitis C virus (HCV) co-infections can be observed in human immunodeficiency virus (HIV)-infected cases and are associated with more severe clinical courses. The detection of HBV DNA despite HBV surface antigen (HBsAg) seronegativity is defined as occult HBV infections. According to the current seroepidemiological data, Turkey is classified as an intermediate HBV, low HIV endemic region. Occult HBV infections have previously been reported from Turkey but has not been investigated previously in HIV infected cohorts. The aim of this study was to identify occult HBV infections in HIV-infected persons. Twenty-eight HIV-positive cases followed-up at Hacettepe University Hospital, Infectious Diseases Unit were included in the study after informed consent. For the detection of HBsAg, anti-HBs and anti-HCV, commercial ELISA tests (Architect System, Abbott Diagnostics, USA) were employed. Absolute CD4+ and CD8+ T-cell counts were determined via flow cytometry. HIV viral load was calculated via COBAS TaqMan HIV-1 Real-time PCR (Roche Diagnostics, USA) and the presence of HBV DNA was evaluated via COBAS TaqMan HBV Real-time PCR (Roche Diagnostics, USA), in addition to a nested PCR assay targeting HBV S gene. The mean age of the study group was (range between ) years, % (18/28) of them were males and the mean duration of HIV infection was () years. Mean CD4+ ve CD8+ T-cell counts were ± cells/mm³ and ± cells/mm³, respectively. Twenty-six (%) cases were under highly-active anti-retroviral therapy at the time of the study, % of which included HBV-active drugs (lamivudine or tenofovir). HIV RNA were found negative in 11 (%) patients, of those nine (%) were the cases who treated with HBV-active antiretroviral therapy. HBsAg were negative in all of the 28 patients, while the positivity rates of anti-HBs and anti-HCV were % (11/28) and % (1/28), respectively. All samples were negative for HBV DNA via the commercial real-time PCR and in-house nested PCR assays. The absence of occult HBV in the study group may indicate the absence of occult HBV or suppression of viral replication due to the anti-retroviral therapy. In conclusion, further large-scale studies are required to fully understand the impact of occult HBV in HIV-infected patients in Turkey.

Key words: Occult hepatitis; human immunodeficiency virus; HIV; hepatitis B virus; HBV; HBV-DNA; PCR.

Geliş Tarihi (Received): • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted):

GİRİŞ

Hepatit B virusu (HBV)’nun neden olduğu kronik enfeksiyonlar ve insan immünyetmezlik virusu (Human Immunodeficiency Virus; HIV) enfeksiyonları dünya genelinde önemli bir halk sağlığı sorunudur. Bulaş yollarının ortak olması nedeniyle HBV ve HIV ko-enfeksiyonu nadir değildir ve çeşitli gruplarda % oranlarında bildirilmektedir¹. HBV ile enfekte HIV pozitif kişilerde, HIV viral yükü yüksek iken HBV replikasyonunun kontrolü zorlaşmakta, başarılı bir tedavi sonrasında ise HIV replikasyonunun baskılanması, kişideki immün yanıtı yeniden etkinleştirerek altta yatan karaciğer hastalığını olumsuz yönde etkilemektedir. Yüksek düzeyde aktif antiretroviral tedavi (Highly-Active Antiretroviral Therapy; HAART) sonrasında HIV pozitif hastaların sağkalımları belirgin oranda artmakta, buna bağlı olarak da kişilerde altta yatan kronik hepatit gibi uzun dönemli sağlık sorunları dikkat çekmeye başlamaktadır^2,3.

Okült (gizli) HBV enfeksiyonu, genel olarak hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) negatif olgularda, serumda veya karaciğer dokusunda HBV DNA’sının pozitifliği olarak tanımlanmaktadır⁴. Okült HBV enfeksiyonunun kronik karaciğer hasarı oluşturmadaki etkisi net değildir; bununla beraber, özellikle kemoterapi veya steroid tedavisi alan hastalarda immün sistemin baskılanmasına bağlı olarak okült HBV sorun oluşturabilmektedir^4,5. Bu çalışmada, hastanemizde takip ve tedavi edilen HIV ile enfekte olgularda okült HBV varlığının araştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışmaya, Ekim Mayıs tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF), İç Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesine başvurarak izleme alınan ve önceki laboratuvar testlerinde HIV pozitif olduğu tespit edilen 28 hasta alındı. Çalışma protokolü için HÜTF Etik Kurulundan alınan onay sonrası, hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam formu doldurarak çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri, klinik takip ve laboratuvar sonuçları elektronik arşiv ve dosyalardan elde edildi. Ancak olguların hepatit B aşılanma durumları konusunda herhangi bir bilgiye ulaşılamadı.

Çalışmaya dahil edilen hastalarda HBsAg, anti-HBs ve anti-HCV antikorlarının saptanması amacıyla ticari ELISA testleri (Architect System, Abbott Diagnostics, ABD), üreticinin önerileri doğrultusunda uygulandı. Olgularda mutlak CD4+ ve CD8+ Tlenfosit sayıları, akım sitometrisi ile saptanarak hücre/mm³ şeklinde rapor edildi. HIV ve HBV viral yükünün tespiti için, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sistemleri (COBAS AmpliPrep, COBAS TaqMan HIV-1 Real-time PCR, COBAS TaqMan HBV Real-time PCR; Roche Diagnostics, ABD) üretici firmanın önerileri doğrultusunda kullanıldı. Sistemin HBV DNA için saptama alt eşiği 20 IU/ml idi.

Okült HBV varlığının araştırılması için, viral genomda S genini hedefleyen bir “nested” PCR yöntemi uygulandı⁶. Buna göre dış primer seti olarak TCGTGTTACAGGCGGGGTTT ve CGAACCACTGAACAAATGGC dizilerine sahip sentetik oligonükleotidler (5’-3’, sens ve antisens) ve iç primer seti olarak ise CAAGGTATGTTGCCCGTTTG ve GGCACTAGTAAACTGAGCCA dizilerine sahip sentetik oligonükleotidler (5’-3’, sens ve anti-sens) kullanıldı. Nükleik asit ekstraksiyonunda üretici firmanın önerileri doğrultusunda “High Pure Viral Nucleic Acid Kit” (Roche Diagnostics, Almanya) spin kolonlu sistemi uygulandı. Düşük HBV viral yüküne ( IU/ml) sahip iki hasta örneği ile HBV DNA negatif bir hasta örneği, pozitif ve negatif kontrol olarak saflaştırma ve amplifikasyon işlemlerine alındı. Tüm hasta örnekleri ikişer kez test edildi.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 28 olgunun yaş aralığı (ortalama: ) yıl olup, 18 (%)’i erkektir. Hastalarda HIV enfeksiyonunun ortalama süresi () yıl olarak izlenmiştir. Hastaların 26 (%)’sına farklı HAART protokollerinin uygulandığı belirlenmiş ve tedavi rejimlerinin %’inin HBV’ye etkili (HBV-aktif) ilaçlar olan lamivudin ya da tenofoviri içerdiği saptanmıştır.

Hastaların % (11/28)’ünde HIV RNA negatif olarak bulunmuş; bu hastaların 9 (%)’unun HBV aktif antiretroviral tedavi aldığı gözlenmiştir. Hastaların ortalama CD4+ ve CD8+ T lenfosit sayıları sırasıyla ± hücre/mm³ ve ± hücre/mm³’tür. Tüm olgularda HBsAg negatif olup; anti-HBs pozitifliği % (11/28), anti-HCV pozitifliği ise % (1/28) oranında belirlenmiştir. Çalışmamızda incelenen 28 olgunun tamamı, kantitatif ticari “real-time” PCR ve “nested” PCR yöntemleri ile HBV DNA açısından negatif olarak saptanmıştır.

TARTIŞMA

Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler, Türkiye’deki HBsAg seroprevalansının ülkenin farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle beraber % oranında olduğuna işaret etmektedir⁷. Ülkemizde HIV tanısı almış kayıtlı kişilerin sayısı, Haziran tarihi itibarıyla olarak verilmektedir⁸. Buna göre Türkiye, HBV enfeksiyonları yönünden orta, HIV enfeksiyonları yönünden düşük endemik bölgede yer almaktadır. Bu çalışmada, hastanemizde takip edilen HIV pozitif hastalarda okült HBV enfeksiyonu varlığının araştırılması amaçlanmış ve incelenen 28 olgunun hiçbirisinde okült HBV enfeksiyonu tespit edilememiştir. Bu durumun olası nedenleri aşağıda tartışılmaktadır.

Okült HBV enfeksiyonlarında, hepatit belirteçlerine ait sonuçların değişiklik göstermesi nedeniyle HBV DNA’sının saptanması, tüm olguları kapsayacak tek tanı yöntemidir. Bununla birlikte anti-HBc antikorlarının pozitifliği, olguların bir kısmında tanıda yardımcı olabilmekte, bazı durumlarda enfeksiyon varlığına ait tek serolojik belirteç olarak ortaya çıkmaktadır (“anti-HBc only” sendromu)^4,9. Nükleik asit testleri (NAT) ile HBV DNA’sının kalitatif ya da kantitatif olarak saptanması mümkündür; ancak okült HBV’de genom kopya sayılarının düşük olması nedeniyle “nested” PCR tercih edilen saptama yöntemi olmaktadır. Bu amaçla uygulanan protokollerinin çoğunda X ya da S geni dizilerinden elde edilen primerler kullanılmakta, ancak viral genomun diğer bölgeleri de hedef olarak seçilebilmektedir^4,9. Çalışmamızda sık kullanılan duyarlı ticari bir “real-time” PCR sistemine ek olarak, S genini hedefleyen ve etkinliği önceden gösterilmiş olan bir “nested” PCR protokolü uygulanmıştır⁶. Bu nedenle izlenen sonuçlarda yalancı negatiflik olasılığının çok düşük olduğu düşünülmüştür. Ancak olgulardan elde edilen serum miktarlarının kısıtlı olması nedeniyle, HBsAg ve anti-HBs’ye ek olarak anti-HBc ya da anti-HBe antikorlarının da eş zamanlı olarak değerlendirilememiş olması, çalışmamızın bir sınırlamasıdır.     

Çalışmada incelenen hastaların % (26/28)’i aktif HAART tedavisi alan hastalardır. Ek olarak bu rejimlerin %’i, HBV’ye karşı da aktivite gösteren ilaçlar olan lamivudin ya da tenofoviri içermektedir. Bu durum, uygulanan tedavinin, olgulardaki HBV replikasyonunu baskılayarak okült HBV’nin saptanmasını engelleyebileceğini düşündürmektedir. Literatürde bu konu ile ilgili yayınlar olmasına karşın, tedavi protokolü ve okült HBV’nin ilişkilendirilemediği çalışmalar da bulunmaktadır^10,11,12,13.

Çalışmada incelenen olgularda anti-HBs seropozitifliği % (11/28) olarak saptanmış, bu oranın ülkemizdeki sağlıklı popülasyonda izlenen anti-HBs seroprevalansından farklı olmadığı görülmüştür⁷. Olgulardan aşılanma öyküsü elde edilememiş olması; anti-HBs pozitifliğinin aşı ya da virusa maruziyet sonucu ortaya çıktığı konusundaki yorumları engellemektedir. Anti-HBs reaktivitesi ile okült HBV sıklığı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır^6,14. Ancak anti-HBc pozitifliğinin okült HBV ile ilişkisi nedeniyle, HIV ile enfekte hastalarda rutin olarak anti-HBc varlığının araştırılması önerilmektedir¹⁵.

Ülkemizde okült hepatit B varlığı ve sıklığı, özellikle hemodiyaliz uygulanan olgular önde olmak üzere çeşitli hasta gruplarında incelenmiştir^{16,17,18,19,20,21,22,23,24}. Bizim çalışma grubumuz, ülkemizde okült hepatit B’nin araştırıldığı HIV pozitif ilk grup olma özelliğini taşımaktadır. Ancak, duyarlı saptama yöntemleri kullanılmasına rağmen, muhtemelen yukarıda tartışılan çeşitli faktörlerle ilişkili olarak çalışma grubunda okült HBV gösterilememiştir. Okült hepatit B enfeksiyonlarının HIV pozitif hastalardaki sıklığı ve hastalığın seyrine etkisi konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Santos EA, Yoshida CF, Rolla VC, et al. Frequent occult hepatitis B virus infection in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ; 22(2): [Özet]
2. Thio CL, Netski DM, Myung J, Seaberg EC, Thomas DL. Changes in hepatitis B virus DNA levels with acute HIV infection. Clin Infect Dis ; 38(7): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
3. Shire NJ, Rouster SD, Stanford SD, et al. The prevalence and significance of occult hepatitis B virus in a prospective cohort of HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr ; 44(3): [Özet]
4. Allain JP. Occult hepatitis B virus infection. Transfus Clin Biol ; 11(1): [Özet]
5. Schnepf N, Sellier P, Bendenoun M, Zini JM, Sanson-le Pors MJ, Mazeron MC. Reactivation of lamivudine-resistant occult hepatitis B in an HIV-infected patient undergoing cytotoxic chemotherapy. J Clin Virol ; 39(1): [Özet]
6. Kim SM, Lee KS, Park CJ, et al. Prevalence of occult HBV infection among subjects with normal serum ALT levels in Korea. J Infect ; 54(2): [Özet]
7. Değertekin H, Güneş G. Horizontal transmission of hepatitis B virus in Turkey. Public Health ; (12):
8. funduszeue.info
9. Torbenson M, Thomas DL. Occult hepatitis B. Lancet Infect Dis ; 2(8): [Özet]
10. Lo Re V 3^rd, Frank I, Gross R, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes for occult hepatitis B virus infection among HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr ; 44(3): [Özet]
11. Jaureguiberry JP, Chene G, Leport C, et al. Occult hepatitis B in HIV-HCV coinfected patients. Scand J Infect Dis ; 40(10): [Özet]
12. Jardim RN, Gonçales NS, Pereira JS, Fais VC, Gonçales Junior FL. Occult hepatitis B virus infection in immunocompromised patients. Braz J Infect Dis ; 12(4): [Özet]
13. Araujo NM, Branco-Vieira M, Silva AC, et al. Occult hepatitis B virus infection in HIV-infected patients: evaluation of biochemical, virological and molecular parameters. Hepatol Res ; 38(12): [Özet]
14. Mphahlele MJ, Lukhwareni A, Burnett RJ, Moropeng LM, Ngobeni JM. High risk of occult hepatitis B virus infection in HIV-positive patients from South Africa. J Clin Virol ; 35(1): [Özet]
15. Bloquel B, Jeulin H, Burty C, Letranchant L, Rabaud C, Venard V. Occult hepatitis B infection in patients infected with HIV: report of two cases of hepatitis B reactivation and prevalence in a hospital cohort. J Med Virol ; 82(2): [Özet]
16. Sav T, Gürsoy Ş, Torun E, et al. Occult HBV infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Ren Fail ; 32(1): [Özet]
17. Yakaryılmaz F, Gürbüz OA, Güliter S, et al. Prevalence of occult hepatitis B and hepatitis C virus infections in Turkish hemodialysis patients. Ren Fail ; 28(8): [Özet]
18. Demir M, Serina E, Göktürk S, Akçaer Öztürk N, Kulaksızoğlu S, Yılmaz U. The prevalence of occult hepatitis B virus infection in type 2 diabetes mellitus patients. Eur J Gastroenterol Hepatol ; 20(7): [Özet]
19. Ceneli O, Ozkurt ZN, Acar K, et al. Occult HBV infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. World J Gastroenterol ; 16(14):
20. Pinarbasi B, Onel D, Cosan F, et al. Prevalence and virological features of occult hepatitis B virus infection in female sex workers who work uncontrolled in Turkey. Liver Int ; 29(2): [Özet]
21. Kanbay M, Gur G, Akcay A, et al. Is hepatitis C virus positivity a contributing factor to occult hepatitis B virus infection in hemodialysis patients? Dig Dis Sci ; 51(11): [Özet]
22. Goral V, Ozkul H, Tekes S, Sit D, Kadiroglu AK. Prevalence of occult HBV infection in haemodialysis patients with chronic HCV. World J Gastroenterol ; 12(21): [Özet]
23. Besisik F, Karaca C, Akyüz F, et al. Occult HBV infection and YMDD variants in hemodialysis patients with chronic HCV infection. J Hepatol ; 38(4): [Özet]
24. Ceneli O, Ozkurt ZN, Acar K, et al. Hepatitis B-related events in autologous hematopoietic stem cell transplantation recipients. World J Gastroenterol ; 16(14): [Özet] [Tam Metin] [PDF]

İletişim (Correspondence):

Yrd. Doç. Dr. Koray Ergünay,

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Morfoloji Binası 3. Kat Sıhhiye, Ankara, Türkiye.

Tel (Phone): +90 ,

E-posta (E-mail): [email protected]

Yazdır

Değerli Meslektaşlarımız,

Odamız yetkilleri ile SGK Adana Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi yetkilileri arasında Sağlık Uygulama Tebliğinin " Hepatit Tedavisi" başlıklı maddesi için bir görüşme yapılmıştır. Görüşmede; hastalara yazılan doktor reçete ve raporlarına ait ilaçların karşılanması sırasında meslektaşlarımızın dikkat etmesi gereken hususlar ele alınmıştır. Konuya ilişkin duyurumuz aşağıdaki gibidir.

Meslektaşlarımıza önemle duyurulur.

"AKUT VE KRONİK VİRAL HEPATİTLER:

Raporlar; Gastroenteroloji veya Enfeksiyon Hastalıkları uzmanının çıkarttığı uzman hekim raporu olmalıdır. Reçeteleri ise, bu uzman hekimler ile İç Hastalıkları veya Çocuk Hastalıkları uzmanları yazabilir.

A-)  KRONİK HEPATİT B:

- İlk tedaviye başlanılması için; tüm Kronik Hepatit B hastalarında Karaciğer biyopsisi yapılmalı ve bu belge yazılan tüm reçete/rapor ekinde daima eklenerek yer almalıdır,

- Biyopsi için kontrendikasyon bulunan hastalarda (PT’ de 3 sn.' den fazla uzama veya trombosit sayısı < /mm3 veya kanama eğilimini artıran hastalıklar veya kronik böbrek yetmezliği veya biyopsiye engel olacak konumda bir yer kaplayıcı lezyonun varlığı veya dekompanse karaciğer sirozunda) karaciğer biyopsisi koşulu aranmaz. Biyopsi kontrendikasyonu, sağlık raporunda açık olarak belirtilir,

- Karaciğer biyopsisi ile ilgili kurallar "Ishak Skorlamasına" göre (Pediatrik hastalarda Knodell Skorlamasına göre) belirlenmiştir,

Yukarıda belirtilen tüm koşullar ön şart olmak üzere;

a-) Erişkin Kronik Hepatit B hastasında “İNTERFERON veya PEGİLE İNTERFERON” ile tedaviye  başlamak için; Biyopsi sonucuna göre:

                                        HAI > 7 veya Fibrozis ≥ 2 ,

                                        ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek,

                                        HBV DNA≥ 10⁴  () kopya/ml

(  IU/ml) – HBV DNA≤ 10⁷ kopya/ml arasında olmalıdır,

                                      Klasik İnterferonların toplam dozu haftada 30 milyon, ayda milyon üniteyi geçemez,

                                        İnterferon ve Pegile İnterferonlar erişkin Kronik Hepatit B hastalığında en fazla 48 hafta süre ile kullanılabilir.

b-) Erişkin Kronik Hepatit B hastasında “LAMİVUDİN” ile tedaviye başlamak için; Biyopsi sonucuna göre:  

                                       HAI > 7 veya Fibrozis ≥ 2 ,

                                       HBV DNA ≥ 10⁴ () kopya/ml ( IU/ml) – HBV DNA ≤  10⁷  kopya/ml ( IU/ml) arasında olmalıdır,

         Lamivudin tedavi dozu erişkin hasta için mg’ dır,

         Tedavinin haftasında HBV DNA 50 IU/ml (kopya/ml) ve üzerinde olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir.

c-) Erişkin Kronik Hepatit B hastasında diğer “ ORAL ANTİVİRALLER”’ den biri ile tedaviye  başlamak için; Biyopsi sonucuna göre:  

                                      HAI > 7 veya Fibrozis ≥  2,

                                      HBV DNA > 10⁷ kopya/ml ( IU/ml) olmalıdır.

      d-) yaş grubu Kronik Hepatit B hastalarında “İNTERFERON” ile tedaviye başlamak için; Biyopsi sonucuna göre:   

                                               ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek,

                                               HAI ≥ 4 veya Fibrozis ≥ 2 ,

                                               HBV DNA ≥ 10⁴ () kopya/ml ( IU/ml) olmalıdır.

                                               Çocuklarda İnterferon tedavi süresi 24 haftadır.

                                               Bu grup hastalarda 24 haftalık tedavinin bitiminden en az 1 yıl sonra “ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek, HAI ≥ 4 veya Fibrozis ≥ 2” olan koşulları taşıyan hastalarda, yeniden en fazla 24 haftalık ikinci bir İnterferon tedavisi daha verilebilir.

e-)   yaş grubu Kronik Hepatit B hastalarında “LAMİVUDİN” ile tedaviye başlamak için; Biyopsi sonucuna göre:     

                                               HAI ≥ 4 veya Fibrozis ≥ 2,

                                               ALT normalin üst sınırının 2 katından daha yüksek,

                                               HBV DNA ≥ 10⁴ () kopya/ml ( IU/ml) olmalıdır.

                                               yaş grubu Kronik Hepatit B hastalarında “Lamivudin” ile tedaviye başlama dozu; 3mg/kg/gün’ dür.

f- ) Oral Antiviral Tedavi Almakta Olan Kronik Hepatit B Hastalarında Rapor Yenilenmesi:

                                               Rapor  yenilenirken raporda HBV DNA ve HbeAg durumları belirtilir ve evrak olarak eklenir,

                                               ALT yüksekliği koşulu aranmaz,

                                       Hastanın tedavisine başlandığı tarihteki mevzuata uygun başlama kriterlerini gösteren, teşhisin konulduğu raporun fotokopisinin yeni rapora eklenmesi veya başlama kriterlerine uygun olduğunu gösteren, teşhisin konulduğu raporda belirtilen HBV DNA ve ALT değerleri ile raporun tarih ve sayısının, yeni raporda açık olarak belirtilmesi yeterlidir.

                                   Eğer yenilenen raporda HbeAg (+) ise tedavi ; HBeAg serokonversiyonundan (HBeAg negatif, anti-HBe pozitif ve HBV DNA negatif olduktan) sonra en fazla 12 ay daha oral antiviral tedavi kullanılabilir. Her yenilenen raporda hastaların tedavi başlangıcındaki ve güncel HBeAg ve HBV DNA durumları belirtilmeli ve belgelenmelidir.

                                   Eğer yenilenen raporda HbeAg(-)ise tedavi;HbsAg(+) (güncel yenilenen rapor tarihi ile uyumlu) sonuç belgesi rapora eklenerek, HbsAg kayboluncaya kadar devam eder.

g-) Erişkin hastalarda oral antiviral tedavi altındayken negatif olan HBV DNA’nın pozitifleşmesi veya HBV DNA’nın 10 kat yükselmesi ile başka bir oral antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir. Ancak Lamivudin kullananlarda Entekavir veya Telbivudine geçilemez veya eklenemez, Adefovir kullananlarda Tenofovir eklenemez. Oral antiviral değişimi yada tedaviye yeni oral antiviral eklenmesi için düzenlenecek yeni veya mevcut raporda bu durum belirtilir. Başka bir antiviralden Lamivudine geçişte bu koşullar aranmaz.

B-)  KARACİĞER SİROZU:

HBV DNA (+) veya HCV RNA (+) olan hastalarda, karaciğer biyopsi sonucu rapora beklenerek (biyopsi kontrendikasyonu olanlar  ve dekompanse sirozlarda biyopsi koşulu aranmaksızın) tedaviye başlanır. Tedavi süresi HBV DNA (+) olanlar için; Kronik Hepatit B tedavisinde, HCV RNA (+) olan için Kronik Hepatit C tedavisinde olduğu gibidir.

C-)  İMMÜNSUPRESİF İLAÇ TEDAVİSİ, SİTOTOKSİK KEMOTERAPİ, MONOKLONAL ANTİKOR TEDAVİSİ UYGULANMAKTA OLAN HASTALARDA TEDAVİ:

(1) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan HBsAg (+) hastalarda, ALT yüksekliği, HBV DNA pozitifliği ve karaciğer biyopsisi koşulu aranmaksızın uygulanmakta olan diğer tedavisi süresince ve bu tedavisinden sonraki en fazla 12 ay boyunca Lamivudin kullanılabilir. İmmünsupresif, sitotoksik kemoterapi ve monoklonal antikor tedavisine ilişkin ilaç raporunun bir örneğinin reçeteye eklenmesi gerekir.

(2) İmmünsupresif ilaç tedavisi veya sitotoksik kemoterapi veya monoklonal antikor tedavisi uygulanmakta olan Kronik Hepatit B hastalarında ise tedavi süreleri ve ilaç seçimi Kronik Hepatit Tedavi prensiplerinde belirlendiği şekildedir.

D-)  HBV’YE BAĞLI  KARACİĞER HASTALIĞINDAN DOLAYI  KARACİĞER TRANSPLANTASYONU  YAPILAN HASTALAR VEYA  ANTİ-HBC(+)  KİŞİDEN KARACİĞER ALAN HASTALARDA TEDAVİ:

(1) HBV’ye bağlı karaciğer hastalığından dolayı karaciğer transplantasyonu yapılan hastalar veya Anti-HBc (+) kişiden karaciğer alan hastalara; biyopsi, viral seroloji, ALT seviyesi yada HBV DNA bakılmaksızın oral antiviral tedavi verilebilir.

E-)  KRONİK HEPATİT D (=DELTA) (Delta Ajanlı  Kronik Hepatit B):

                        Anti HDV (+) ve HBV DNA sonucunu gösterir belge rapora eklenir,

                         İnterferon veya Pegile İnterferonlar Kronik Hepatit B’ deki süre ve  dozda  kullanılabilirler,

                        Kronik Hepatit D hastası eğer Kronik Hepatit B’ deki tedavi koşullarını taşıyor ise tedaviye oral antiviral ilaçlardan biri eklenebilir.

F-)  HEPATİT C:

I-) AKUT  HEPATİT C:

                                   HCV RNA (+) sonucu rapora eklenir,

                                   24 hafta süre ile İnterferon Alfa veya Pegile İnterferon Alfa tek başına Kronik C Hepatit tedavisinde uygulanan dozda kullanılabilir,

                                   Bu hastalarda Ribavirin kullanılmaz,

                                   Karaciğer biyopsisi istenmez.

                                   Tedavinin haftasında  HCV RNA seviyesinde 2log azalma koşulu aranmaz.

                        II-) KRONİK HEPATİT C:

Bu hastalığın tedavisi için;

                                    Genotip tayini yapılır ve rapora eklenir,

                                    Anti HCV (+) ve  HCV RNA (+) olan hastalarda tedaviye başlanır,

                                    Tedavide; “İnterferon + Ribavirin” yada “Pegile İnterferon + Ribavirin” kombinasyonu kullanılır,

                                    Ribavirin kullanımı için kontrendikasyon bulunanlar da tek başına İnterferon veya Pegile İnterferon kullanılabilir,

                                   Tek başına Ribavirin kullanım endikasyonu yoktur.

Bu koşullar sağlanmak şartı ile;

                                   **Genotip 1 ve 4 olan hastalarda;

                                   Tedavi süresi 48 haftadır,

                          Tedaviye başlanmanın haftasında HCV RNA düzeylerinde 2 log ( kat) azalma olmaz ise tedavi süresi haftayı geçemez, (Hastaya yazılan reçetedeki doz, haftayı geçmeyecek şekilde verilmelidir.)

                          haftada yazılan reçetelere HCV RNA sonuç belgesi (2 log azalmayı gösteren) eklenerek tedaviye devam edilir,

                          Tedavinin haftasında HCV RNA (-) olmalıdır. hafta reçetelerinde HCV RNA (-) belgesi eklenmelidir. (Hastaya yazılan reçetedeki doz, haftayı geçmeyecek şekilde verilmelidir.)

                          Eğer haftada HCV RNA (-) olmadı ise tedavi kesilir.

                                   Eğer tedavinin haftasında HCV RNA (-) olur ise, haftada HCV RNA tetkiki yapılmasına gerek yoktur. Ancak bu duruma ilişkin tetkik sonucunun haftadan sonra yazılacak her reçeteye eklenmesi ve/veya raporda bu durumun belirtilmesi gereklidir.

                                   **Genotip 2 ve 3 olan hastalarda;

        Ribavirin dozu en fazla mg olur,

                                    Tedavi süresi en fazla 24 haftadır,

                                    Genotip 2 ve 3 olan hastalarda tedavinin haftasında  HCV RNA azalması koşulu aranmaz.

NOT: Yukarıda anılan Genotip 1ve 4  tedavisinde ve haftada yapılan (ve haftada eklenecek olan) HCV RNA tetkik sonuç belgeleri raporda da belirtilmelidir.

III-) KRONİK HEPATİT C HASTALARINDA YENİDEN TEDAVİ;

  1) Komplikasyonlar nedeniyle tedaviye haftadan önce son verilmiş olan Kronik hepatit C hastaları tedavi almamış hastalar ile aynı kurallara tabi olarak yeniden tedaviye alınabilirler.

  2) “İnterferon + Ribavirin” veya “Pegile İnterferon + Ribavirin” tedavisine cevap veren ancak nüks etmiş (tedavi bitiminde HCV RNA (-) olan ancak izleminde HCV RNA yeniden pozitifleşen) hastalar bir defaya mahsus olmak üzere yeniden “İnterferon + Ribavirin” veya “Pegile İnterferon + Ribavirin” tedavisi alabilirler. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi için haftada HCV RNA (-) olmalıdır.

  3) İnterferon veya Pegile İnterferon monoterapisi alan ve cevapsız olan hastalarda “Pegile İnterferon + Ribavirin" tedavisi verilebilir.

  4) "İnterferon + Ribavirin" veya "Pegile İnterferon + Ribavirin" tedavisine cevap vermeyen 17 yaşının üzerindeki hastalarda yeniden Pegile İnterferon ve Ribavirin tedavisi yapılamaz. "