Emzirme Döneminde Ağrı Kesici

1. TERMS OF USE

To use theweb pages with funduszeue.infoain name or the websites reached through the sub domain names attached to the domain name (They will be collectively referred as "SITE"), please read the conditions below. If you do not accept these terms, please cease to use the "SITE." "SITE" owner reserves the right to change the information on the website, forms, contents, the "SITE," "SITE" terms of use anytime they want.

The owner of the "SITE" is Ortadoğu Advertisement Presentation Publishing Tourism Education Architecture Industry and Trade Inc. (From now on it is going to be referred as "Turkiye Klinikleri", shortly) and it resides at Turkocagi cad. No, Balgat Ankara. The services in the "SITE" are provided by "Turkiye Klinikleri."

Anyone accessing the "SITE" with or without a fee whether they are a natural person or a legal identity is considered to agree these terms of use. In this contract hereby, "Turkiye Klinikleri" may change the stated terms anytime. These changes will be published in the "SITE" periodically and they will be valid when they are published. Any natural person or legal identity benefiting from and reaching to the "SITE" are considered to be agreed to any change on hereby contract terms done by "Turkiye Klinikleri."

The "Terms of Use" hereby is published in the website with the last change on March 30^th and the "SITE" is activated by enabling the access to everyone. The "Terms of Use" hereby is also a part of the any "USER Contract" was and/or will be done with the users using "Turkiye Klinikleri" services with or without a fee an inseparable.

2. DEFINITIONS

"SITE": A website offering different kind of services and context with a certain frame determined by "Turkiye Klinikleri" and it is accessible on-line on funduszeue.infoain name and/or subdomains connected to the domain name.

USER: A natural person or a legal identity accessing to the "SITE" through online settings.

LINK: A link enabling to access to another website through the "SITE", the files, the context or through another website to the "SITE", the files and the context.

CONTEXT: Any visual, literary andauditory images published in the "Turkiye Klinikleri", "SITE" and/or any website or any accessible information, file, picture, number/figures, price, etc.

"USER CONTRACT": An electronically signed contract between a natural or a legal identity benefiting from special services "Turkiye Klinikleri" will provide and "Turkiye Klinikleri".

3. SCOPE OF THE SERVICES

"Turkiye Klinikleri" is completely free to determine the scope and quality of the services via the "SITE".

To benefit the services of "Turkiye Klinikleri" "SITE", the "USER" must deliver the features that will be specified by "Turkiye Klinikleri". "Turkiye Klinikleri" may change this necessity any time single-sided.

Not for a limited number, the services "Turkiye Klinikleri" will provide through the "SITE" for a certain price or for free are;

- Providing scientific articles, books and informative publications for health industry.

- Providing structural, statistical and editorial support to article preparation stage for scientific journals.

4. GENERAL PROVISIONS

"Turkiye Klinikleri" is completely free to determine which of the services and contents provided in the "SITE" will be charged.

People benefiting from the services provided by "Turkiye Klinikleri" and using the website can use the "SITE" only according to the law and only for personal reasons. Users have the criminal and civil liability for every process and action they take in the "SITE". Every USER agrees, declares and undertakes that they will not proceed by any function or action infringement of rights of "Turkiye Klinikleri"s and/or other third parties', they are the exclusive right holder on usage, processing, storage, made public and revealing any written, visual or auditory information reported to Turkiye Klinikleri" and/or "SITE" to the third parties. "USER"agrees and undertakes that s/he will not duplicate, copy, distribute, process, the pictures, text, visual and auditory images, video clips, files, databases, catalogs and lists within the "SITE", s/he will not be using these actions or with other ways to compete with "Turkiye Klinikleri", directly or indirectly.

The services provided and the context published within the "SITE" by third parties is not under the responsibility of "Turkiye Klinikleri", institutions collaborated with "Turkiye Klinikleri", "Turkiye Klinikleri" employee and directors, "Turkiye Klinikleri" authorized salespeople. Commitment to accuracy and legality of the published information, context, visual and auditory images provided by any third party are under the full responsibility of the third party. "Turkiye Klinikleri" does not promise and guarantee the safety,accuracy and legality of the services and context provided by a third party.

"USER"s cannot act against "Turkiye Klinikleri", other "USER"s and third parties by using the "SITE". "Turkiye Klinikleri" has no direct and/or indirect responsibility for any damage a third party suffered or will suffer regarding "USER"s actions on the "SITE" against the rules of the hereby "Terms of Use" and the law.

"USER"s accept and undertake that the information and context they provided to the "SITE" are accurate and legal. "Turkiye Klinikleri" is not liable and responsible for promising and guaranteeing the verification of the information and context transmitted to "Turkiye Klinikleri" by the "USER"s, or uploaded, changed and provided through the "SITE" by them and whether these information are safe, accurate and legal.

"USER"s agree and undertake that they will not perform any action leading to unfair competition, weakening the personal and commercial credit of "Turkiye Klinikleri" and a third party,  encroaching and attacking on personal rights within the "SITE" in accordance with the Turkish Commercial Code Law.

"Turkiye Klinikleri" reserves the right to change the services and the context within the "SITE"  anytime. "Turkiye Klinikleri" may use this right without any notification and timelessly. "USER"s have to make the changes and/or corrections "Turkiye Klinikleri" required immediately. Any changes and/or corrections that are required by "Turkiye Klinikleri", may be made by "Turkiye Klinikleri" when needed. Any harm, criminal and civil liability resulted or will result from changes and/or corrections required by "Turkiye Klinikleri" and were not made on time by the "USER"s belongs completely to the users.

"Turkiye Klinikleri" may give links through the "SITE" to other websites and/or "CONTEXT"s and/or folders that are outside of their control and owned and run by third parties. These links are provided for ease of reference only and do not hold qualification for support the respective web SITE or the admin or declaration or guarantee for the information inside. "Turkiye Klinikleri" does not hold any responsibility over the web-sites connected through the links on the "SITE", folders and context, the services or products on the websites provided through these links or their context.

"Turkiye Klinikleri" may use the information provided to them by the "USERS" through the "SITE" in line with the terms of the "PRIVACY POLICY" and "USER CONTRACT". It may process the information or classify and save them on a database. "Turkiye Klinikleri" may also use the USER's or visitor's identity, address, e-mail address, phone number, IP number, which sections of the "SITE" they visited, domain type, browser type, date and time information to providestatistical evaluation and customized services.

5. PROPRIETARY RIGHTS

The information accessed through this "SITE" or provided by the users legally and all the elements (including but not limited to design, text, image, html code and other codes) of the "SITE" (all of them will be called as studies tied to "Turkiye Klinikleri"s copyrights) belongs to "Turkiye Klinikleri". Users do not have the right to resell, process, share, distribute, display or give someone permission to access or to use the "Turkiye Klinikleri" services, "Turkiye Klinikleri" information and the products under copyright protection by "Turkiye Klinikleri". Within hereby "Terms of Use" unless explicitly permitted by "Turkiye Klinikleri" nobody can reproduce, process, distribute or produce or prepare any study from those under "Turkiye Klinikleri" copyright protection.

Within hereby "Terms of Use", "Turkiye Klinikleri" reserves the rights for "Turkiye Klinikleri" services, "Turkiye Klinikleri" information, the products associated with "Turkiye Klinikleri" copyrights, "Turkiye Klinikleri" trademarks, "Turkiye Klinikleri" trade looks or its all rights for other entity and information it has through this website unless it is explicitly authorized by "Turkiye Klinikleri".

6. CHANGES IN THE TERMS OF USE

"Turkiye Klinikleri"in its sole discretion may change the hereby "Terms of Use" anytimeannouncing within the "SITE". The changed terms of the hereby "Terms of Use" will become valid when they are announced. Hereby "Terms of Use" cannot be changed by unilateral declarations of users.

7. FORCE MAJEURE

"Turkiye Klinikleri" is not responsible for executing late or never of this hereby "Terms of Use", privacy policy and "USER Contract" in any situation legally taken into account as force majeure. Being late or failure of performance or non-defaulting of this and similar cases like this will not be the case from the viewpoint of "Turkiye Klinikleri", and "Turkiye Klinikleri" will not have any damage liability for these situations. "Force majeure" term will be regarded as outside of the concerned party's reasonable control and any situation that "Turkiye Klinikleri" cannot prevent even though it shows due diligence. Also, force majeure situations include but not limited to natural disasters, rebellion, war, strike, communication problems, infrastructure and internet failure, power cut and bad weather conditions.

8. LAW AND AUTHORISATION TO FOLLOW

Turkish Law will be applied in practicing, interpreting the hereby "Terms of Use" and managing the emerging legal relationships within this "Terms of Use" in case of finding element of foreignness, except for the rules of Turkish conflict of funduszeue.info Courts and Enforcement Offices are entitled in any controversy happened or may happen due to hereby contract.

9. CLOSING AND AGREEMENT

Hereby "Terms of Use" come into force when announced in the "SITE" by "Turkiye Klinikleri". The users are regarded to agree to hereby contract terms by using the "SITE". "Turkiye Klinikleri" may change the contract terms and the changes will be come into force by specifying the version number and the date of change on time it is published in the "SITE".

Gündelik pratiğimizde bazı konular vardır ki çoğu zaman arada kalınır. Tam zihninizde bir algoritma, bir yaklaşım oluşmuşken nadiren aynı, çoğunlukla da farklı bir branştan bir meslektaşınızın yazdığı bir reçete  ufak bir absans nöbeti geçirmenize  ve hasta veya yakınının &#;hocam, bir sorun mu var ?&#; sorusu ile kendinize gelmenize neden olur. Emziren hastalarımızı acil servislerimizde tedavileri benim için tam da böyledir.

Zihninizde &#;Bu ağrı kesici emziren hastalara yazılabiliyor muydu?&#; sorunsalı giderek artarak yer kaplarken, başka bir konsültasyon yanıtını okurken &#;Bu antibiyotik hastam için gerçekten uygun mu? Emin olmalıyım&#;&#; diye seslenen iç sesiniz mevcut adrenalinize katkı sunmaya devam eder.&#; Konsültanım emziren hastamdan kontrastlı tomografi istemiş ama ?&#; ikilemi ise tamamiyle ayrı bir boyut .

Bu yazımızda sizlerle bu konuda yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bazı  temel bilgileri, internet sitelerini ve uygulamaları:

• İlaç seçimi,
• Tanısal görüntüleme,
• Maternal infeksiyöz hastalıklar başlıkları altında paylaşacağız. İlham kaynağımıza buradan ulaşabilirsiniz&#;

İyi okumalar&#;

Anne sütünün bebeklerimiz için ideal besin kaynağı olduğunu hepimiz biliyoruz. Bizler için ise emziren hastalarımıza verilebilecek tedavileri belirlemek ise çoğunluka zorluk arz etmekte. Bizler  emziren hastalarımız için ilaç tercihi yaparken yazacağımız ilaçların bebeklere doğrudan ya da süt üretimini azaltarak dolaylı olarak zarar vermediğine emin olmalıyız. Verilebilecek tedavilerden sakınmak ya da gerekli olmadığı halde annelerimize sütlerini &#;sağıp atmalarını&#; söyleyerek laktasyonda kısa da olsa bir kesintiye neden olarak erken sütten kesilmeye yol açabileceğimiz aklımızın bir köşesinde bulundurmalıyız.

ÖNEMLİ NOTLAR:

• Meme değişimi, erken gebelik döneminde başlamaktadır.
• Sütün memedeki üretimi için gerekli değişimler gebeliğin ortalarında tamamlansa da gebelik sırasındaki yüksek progesteron seviyeleri süt üretimini baskılamaktadır.
• Progesteronun doğum sonrası kademeli düşüşü, süt üretimini tetiklemektedir.
• Sağlıklı bir yenidoğan,  her saatte bir günde kez  emzirilmektedir. Devamlı süt üretimi için bu drenaj benzeri süreç  gereklidir. İster pompa ile ister emzirilerek olsun  meme ucunun uyarılması, prolaktin salınımının ve lokal faktörlerin tetiklenmesi ile sürekli süt üretiminin sağlanması için gereklidir.
• Süt pompaları hem emzirme benzeri  meme ucu uyarımını sağlamakta hem de memeyi boşaltmaktadır. Bu da, anne acilinizde iken bebeği için normal fizyolojik sürecin devamını ve aynı zamanda bebeği için besin kaynağı oluşturmaktadır. Normal süt üretimini sağlamak içinde pompa kullanımı yenidoğanın ihtiyacı olacağı sıklığa benzer şekilde kullanılmalıdır.

Laktasyon sırasında verilecek ilacın güvenliği değerlendirilirken :

• Maddenin anne kanına oranla lipid çözünürlüğü, proteine bağlanması ve moleküler ağırlığına bağlı olarak anne sütündeki konsantrasyonu,
• Verilen maddenin toksisitesinin farklı farmakokinetik ve farmokodinamik özelliklere sahip olması nedeniyle infantlarda erişkinlerden daha farklı olması,
• İnfant için güvenli olan bir ilacın anne sütünün tadını bozarak veya süt üretimini azaltarak emzirmede kesintiye ya da devamsızlığa yol açıp açmayacağı, göz önünde bulundurulmalıdır.

Gebelik sırasında kontrendike olan her ilaç, laktasyon sırasında kontrendike değidir. Meme, bir plesanta değildir.

Önemli diğer bir nokta anne sütüne geçen ilacın, infant tarafından oral olarak emilip emilemeyeceğidir.

Heparin ve insülin boyutlarından dolayı anne sütünde bulunmazken, tetrahidrokanabiol,  anne sütünde konsantre olur, etanol anne kan alkol seviyesine eşit bir konsantrasyonda anne sütünde bulunur.

Analjezik İlaç Kullanımında:

Gebelik döneminde alışılagelen kullanımıyla birlikte, asetaminofen yaygın olarak kullanılsa da non steroidal anti inflamatuar ilaçlar da güvenli olarak kabul edilmektedirler ve bunlar arasında en kapsamlı çalışılan ibuprofendir. Lokal anestetikler de oldukça güvenli bir seçenek olarak karşımza çıkmaktadır.

Laktasyon süresinde opioid kullanımıyla ilişkili endişe yenidoğanda oluşturduğu sedasyon ve solunum depresyonu iken bu durum acil serviste kullanılan tek doz uygulamalarından ziyade hasta kontrollü analjezik infüzyonları gibi  uzun bir süre zarfında yüksek dozlarda kullanımda daha yaygındır. Preterm doğan infant, yenidoğanlar ve daha önceden sahip olunan solunum sistemi hastalıkları olan infantlarda daha dikkatli bir uygulama gerekmektedir.

Tek doz olarak kullanıldığında fentanil ve morfin tercih edilen intravenöz opioidlerdir. Sadece 2 saat sonra anne sütünde fentanil seviyeleri neredeyse tespit edilemez duruma gelmektedir. Morfinin anne sütündeki yarılanma ömrü 3 saattir ancak çocuk tarafından oral olarak emilimi kötüdür.

Hidromorfinin anne sütündeki yarılanma ömrü saattir ve kullanılmamalıdır.

Academy of Breastfeeding Medicine&#;a göre infantlarda sedasyon ve apne riskini azaltmak için günlük önerilen dozu 30 mg veya daha az olan hidrokodon tercih edilen oral ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfanttaki kötü oral biyoyarlanımı göz önüne alındığında oral morfinin kısa süreli kullanımı da makul bir tercih olabilir.

Oksikodon sütte konsantre olduğu için kullanılmamalıdır.

Anne ve infanttaki metabolizmaları öngörülemediğinden kodein kontrendikedir.

Emziren hastalar için tramadol ve meperidin  kontrendikedir. Tramadol kodeine benzer şekilde ultra hızlı metabolize edicilerde tehlikelidir. Meperidin apne veya nöbetlere neden olabilir.

Prosedürel sedasyon için genel kural :

&#;Anne kendine geldi ve bebeğini tutabilecek kadar uyanık ise emzirebilecek durumdadır&#; olarak tanımlanır.

Fentanil ve midazolamın sık kullanılan kombinasyonu kısa etki süreleri nedeniyle aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilir.

Propofol ve etomidat da aynı zamanda güvenlidir ve prosedür sırası dışında emzirmenin kesilmesine gerek yoktur.

Ketaminin emziren hastalarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.

Acil Serviste Sık Rastlanılan Seçili Durumlar için Güvenli İlçların Özeti

Tanısal Görüntüleme

Anneye çekilen direkt grafiler emzirilen bebek için herhangi bir risk oluşturmaz.Süt oluşturan biyolojik olarak aktif meme dokusu için radyasyon hakkında teorik endişeler olsa da  artmış risk ile ilişkili kesin kanıt bulunmamaktadır.

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi emzirmeye ara verilmesini gerektirmez.

Bazı iyotlu kontrastlı maddelerin, anne sütüne geçmesi nedeni ile bebeğe direkt toksisite veya bebekte allerjik reaskiyonu ile ilgili tarihsel bazı endişeler bulunsa da, herhangi bir yan etki meydana gelmemiştir.

Anne sütünde kontrast maddenin düşük düzeyde bulunması ve bebekteki düşük oral biyoyararlanım birleştiğinde infanta ulaşan iyotlu kontrast madde dozu maternal dozun %&#;inden daha az olmaktadır.

American College of Radiology tarafından gadoliniumlu magnetik rezonans görüntüleme aynı zamanda güvenli olarak değerlendirilmektedir ve bebek dozu maternal dozun %&#;ünden daha azdır.

Nükleer çalışmalar için öneriler kullanılan spesifik izoroplara göre değişmesine ve çoğu radyoizotop için sütün sağılarak atılmasının gerekmemesine rağmen radyoaktivite etkisi ortadan kalkıncaya kadar sütün sağılarak tutulması önerilmektedir. Bu konuda US Nuclear Regulatory Comission &#;ın anne sütündeki radyasyon seviyesinin 1 mSv&#;den daha düşük seviyede oluncaya kadar  gerekli süre konusunda önerileri bulunmaktadır.

Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi emzirme için 13 saatlik bir kesinti gerektirmektedir.

Diğer nükleer çalışmalar için kullanılan izotopun radyoloji ile doğrulanması ve LactMed veya başka bir kaynaktan gerekli süre konusunda öneri alınması gerekmektedir.

Maternal İnfeksiyöz Hastalıklar

Maternal hastalıklar neredeyse hiç bir zaman emzirmenin kesilmesi için bir neden oluşturmaz .

Genel bir kural olarak acil tıp uzmanının sıklıkla koyduğu ve tedavi ettiği hastalıklar için anne emzirmeye devam edebilir.

Emzirmenin tamamen kesilmesi için bazı nadir endikasyonlar da bulunmaktadır.

Akut varisella enfeksiyonu veya aktif pulmoner tüberküloz gibi olası havayolu maruziyeti ile bulaşan enfeksiyöz hastalıkları olan hastalarda doğrudan emzirmeden sakınılmalıdır ve pompa ile çekilen  süt başka bir bakıcı tarafından infantı beslemek için kullanılmalıdır.

Havayolu ile bulaşan hastalıklar  ve/veya damlacık enfeksiyonlarından sakınmak için emzirme sırasında  maske takılması başka bir seçenektir.

Meme üzerinde zoster lezyonları olan anneler için emzirme kontrendikedir. Apse oluşumu olmadığı sürece basit mastitler emzirme için kontrendikasyon oluşturmazlar. Aslında hem mastit hem de meme apsesi için memelerin sıklıkla boşaltılması tedavinin gerekli bir bölümünü oluşturmaktadır. Apse olması durumunda antibiyotiklerin ilk 24 saatinde sütün sağılarak atılması önerilmektedir.

Maternal Enfeksiyonlar

Doğrudan Emzirmenin Mümkün Olduğu Durumlar

• Mastit
• Hepatit B
• Hepatit C
• Herpes zoster (lezyonlar meme üzerinde olmadıkça)

Sütün Sağıldıktan Sonra Verilmesi Gereken Durumlar

• Aktif pulmoner tüberküloz
• Varisella

Sütün Sağıldıktan Sonra Atılması Gereken Durumlar

• Ebola
• Marburg
• Lassa
• Çiçek hastalığı
• Afrika uyku hastalığı
• Kuduz
• HTLV-1
• Bruselloz  (anne 48 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
• Meme apsesi (anne 24 saatlik antibiyotik tedavisi aldıktan sonra emzirmeye devam edebilir)
• HIV

BİZLERE YARDIMCI OLABİLECEK BAZI UYGULAMA VE SİTELER

Tıp fakültesi hayatımı düşündüğümde emziren hasta yönetimi konusunda ayrı bir ders takvimi, eğitim ya da kılavuz okuduğumu  açıkçası anımsayamıyorum. Emziren anneler ile acil tıp pratiğimizde çok sık karşılaşmasak da özellikle uzun saatler acilde gözlemek durumunda olduğumuz ya da yatış için gerekli koşulların oluşmasını bekleyen hastalarımızın normal fizyolojik süreçlerine devam edebilmeleri adına gerekli koşulları oluşturmanın onlar için çok önemli olduğunu aklımızın bir köşesinde bulundurmamızın önemli olduğunu düşünüyorum.

Görüşmek üzere&#;