Clac Yüksekliği

Klor vücutta; pH dengesi, sıvı düzeni ve sinir sinyallerinin iletiminden sorumlu önemli bir elektrolittir. Peki, kanda klor yüksekliği ve düşüklüğü ne anlama gelir? Merak edilen tüm detayları haberimizde bulabilirsiniz...

Yorgunluk, ishal, halsizlik, solunum problemleri, uzun süreli kusma gibi şikayetlerde klor kan testi yaptırmanız gerekebilir. Şimdi klor (Cl) nedir? Kanda klor yüksekliği ve düşüklüğü ne anlama gelir? Gelin birlikte öğrenelim…

KLOR (CL) NEDİR?

Klor, vücut içindeki sıvı miktarının düzenlenmesine yardımcı olmak ve asit-baz dengesini düzenlemek, potasyum, sodyum ve bikarbonat (bazen total karbon dioksit [CO2] olarak ölçülen) gibi elektrolitlerle birlikte işlev gören, negatif yüklü bir moleküldür. Klor her vücut sıvısında bulunmasına rağmen yüksek düzeylerine kanda ve vücut hücreleri dışındaki sıvıda rastlanmaktadır.

Klor sofra tuzuyla alınmaktadır. Klorürün çoğu mide-bağırsak yolundan emilmekte ve fazlası idrarla atılmaktadır. Normal kan düzeyleri değişmezken öğünlerden sonra hafifçe düşmektedir

Vücudunuzun, elektrolit veya asit-baz dengesinde bir sorun olup olmadığını belirlemek ve tedaviyi takip için test yapılır. Yetişkin bireylerde kandaki değeri 97-107 mmol/ L olan klor, yeni doğan bebeklerde ise 96-113 mmol/ L arasında bulunmaktadır.

KANDA KLOR YÜKSEKLİĞİ NE ANLAMA GELİR?

Kanda klor yüksekliği, kan dolaşımındaki klorür iyonlarının seviyesinde anormal bir yükselmenin olduğu bir elektrolit bozukluğudur. Kandaki klorür iyonu için normal aralık 97 ila 107 mEq / L'dir. Vücut strese girdiğinde, elektrolit seviyeleri dengesiz hale gelebilir. Klor yüksekliği, genellikle başka bir soruna işaret eder.

Klor yüksekliğinin nedenleri şunlardır:

– Böbrek yetmezliği ve böbrek rahatsızlıkları
– Uzun süreli kusma, terleme veya ishal
– Kandaki yüksek sodyum seviyesi
– Diyabetik hastalıklar
– Yoğun egzersiz, aşırı ısıya maruz kalma veya yeterli miktarda sıvı içilmemesi
– Çok fazla tuz alımı. Klor, sofra tuzu olan sodyum klorürün bir bileşenidir
Addison hastalığı

KANDA KLOR DÜŞÜKLÜĞÜ NE ANLAMA GELİR?

Vücuttaki klor metabolizmanın iyi bir şekilde çalışmasında önemli role sahip bir elektrolittir. Kandaki klor seviyesini böbrekler kontrol eder. Bu sebepten dolayı da, kandaki klor seviyesinde problem olması genellikle böbreklerle ilgilidir. Klor vücuttaki asit ve baz dengesine yardımcı olur. Hipokloremi, bir elektrolit dengesizliğidir ve kandaki düşük bir klor seviyesini ifade etmektedir.

– Kanda klor düşüklüğü nedenleri

Düşük klor seviyeleri şunları gösterebilir:

– Konjestif kalp yetmezliği
– Uzun süreli ishal veya kusma
– Amzem gibi kronik akciğer hastalığı
– Kan pH'ının normalden daha yüksek olduğunda metabolik alkaloz
– Kalp yetmezliği
– Akciğer hastalıkları
– Laksatif, diüretik, kortikosteroid ve bikarbonatlar gibi bazı ilaç türleri de hipokloremiye neden olabilir.
– Addison hastalığı, vücutta böbreküstü bezlerinin belirli tipte hormonları yeterince üretmediği bir durumdur. Halsizlik, baş dönmesi, kilo kaybı gibi çeşitli belirtilere neden olabilir.

Egzersizkarbon

Arter kan gazı (AKG) değerlendirmesi acil tıp hekimleri için özellikle kritik hastalarda çok önemli bir beceridir. Aşağıda yer alan altı adımlı işlem her AKG’nın tam bir yorumunu sağlamaya yardımcı olur. Bunun yanı sıra tablolarla ya da farklı metodlarla AKG değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Aşağıdaki basamaklar baz excess ya da Stewart metodu gibi yaklaşımları içermemektedir. Bu yaklaşımları, farklı makalelerde bulabilirsiniz.

Yazı üç kısıma ayrılabilir; birincisi 6 basamakta kan gazının değerlendirilmesini içeren kısımdır. Bir özetin ardından, incelenen kan gazı sonuçlarının seçilmiş örneklerle ilişkilendirildiği tablolar gelmektedir. Tablolar içerisinde asit baz bozukluklarının ve miks ve kompleks asit baz bozukluklarının özelliklerini ve seçilmiş bazı örneklerini içeren tablolar da yer almaktadır. Yazının son bölümünde ileri okuma önerileri bulunmaktadır. Şimdi adım adım ilerlemeye başlayalım.

Değerlerin tutarlılığını inceleyin

1. Adım

Henderseon-Hasselbach denklemini kullanarak değerlerin tutarlılığını inceleyin:

= 24 x(PaCO2)/

Eğer pH ve  tutarlı değilse, AKG sonuçları büyük olasılıkla doğru değildir.

Asidemi ya da alkalemi mevcut mu?

2. Adım

Asidemi ya da alkalemi mevcut mu?

pH < 7.35  asidemi
pH > 7.45  alkalemi

• Bu sıklıkla primer bozukluktur.
• Unutmayın; pH normal sınırlar içerisinde olsa da (7.35 – 7.45) asidoz ya da alkaloz bulunabilir.
• PaCO2, HCO3- ve anyon gapi kontrol etmeniz gerekecek. (AG= -( + )-12 ± 2) . Normal anyon gap yaklaşık 12 meq/L’dir.

Bozukluk solunumsal mı ya da metabolik mi?

3. Adım

Bozukluk solunumsal mı ya da metabolik mi? pH’ın yönü ile PaCO2’nin yönü arasında ilişki nedir? Primer solunumsal bozukluklarda pH ile PaCO2 zıt yönlerde değişir metabolik bozukluklarda pH ve PaCO2 aynı yönde değişir.

Primer bozukluk için uygun kompanzasyon var mı?

4. Adım

Primer bozukluk için uygun kompanzasyon var mı? Genellikle kompanzasyon pH’ı normale (7.35 – 7.45) getirmez.

Eğer gözlenen kompanzasyon beklenen kompanzasyon değilse, birden fazla asit-baz bozukluğunun bulunması olasıdır.

Metabolik asidoz varsa anyon gapi hesaplayın

5. Adım

(Bir metabolik asidoz varsa) anyon gapi hesapla : AG= -( + )-12 ± 2

• Normal anyon gap yaklaşık 12 meq/L’dir.
• Hipoalbüminemisi olan hastalarda, normal anyon gap 12 meq/L’den düşüktür; hipoalbüminemisi olan hastalarda normal anyon gap plazma albümin konsantrasyonundaki her 1 gm/dL düşme için 2.5 meq/L düşüktür (örneğin plazma albümin düzeyi 2.0 gm/dL olan bir hasta için yaklaşık 7 meq/L.)
• Eğer anyon gap artmışsa, uygun klinik durumlardaki osmolal gapi hesaplamayı göz önünde bulundurun.
  • Anyon gapteki artış belli bir olgu ile açıklanamaz (diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz, böbrek yetmezliği)
  • Toksik madde alımından şüphelenilir.
• Osmolal  (OSM) gap =  Ölçülen OSM – (2 – glukoz/18 – BUN/2.8
  • OSM gap < 10 olmalıdır.

Artmış anyon gap varsa, anyon gapteki artış ile’daki azalma arasındaki ilişkiyi değerlendirin

6. Adım

Eğer artmış anyon gap varsa, anyon gapteki artış ile ‘daki azalma arasındaki ilişkiyi değerlendirin.

Anyon gapteki değişme (∆AG ) ile   değişme oranını  (∆) inceleyin: ∆AG/∆

Eğer komplike olmayan anyon gap metabolik asidoz varsa bu oran 1.0 ile 2.0 arasında olmalı.

Eğer bu oran belirtilen aralığın dışında ise, o zaman başka bir metabolik bozukluk mevcuttur:

• Eğer ∆AG/∆ < 1.0 ise, o zaman beraberinde non-anyon gap metabolik asidoz olma olasılığı vardır.
• Eğer ∆AG/∆ > 2.0, o zaman beraberinde non-anyon gap metabolik alkaloz olma olasılığı vardır

Hastanızda normal anyon gapi hesaplarken 5. adımda anlatılan hipoalbüminemideki düzeltmeyi yapmayı unutmamanız önemlidir.

Özet

Özet

1. Kan gazının tutarlılığını değerlendirin.
2. Asidemi-alkalemi varlığını inceleyin.
3. Bozukluğun solunumsal ya da metabolik oluşunu araştırın, pH’ın yönü ile PaCO2’nin yönü arasında ilişkiyi değerlendirin.
4. Primer bozukluk için uygun kompanzasyon varlığını araştırın. Eğer gözlenen kompanzasyon beklenen kompanzasyon değilse, birden fazla asit-baz bozukluğunun bulunabileceğini düşünün.
5. Eğer metabolik asidoz varsa anyon gapi hesaplayın. Hipoalbüminemide normal anyon gapte düzeltme yapmayı hatırlayın.
6. Eğer artmış anyon gap varsa, anyon gapteki (∆AG ) değişme ile   değişme oranını  (∆) inceleyin: ∆AG/∆.

Yazının bundan sonraki kısmında tablolarla yukarıda özetlenen 6 adım desteklenmektedir. Asit baz bozukluğunu inceledikten sonra hangi durumlarda bu bozuklukların olabileceğini gösteren seçilmiş klinik durumlar tablolarda yer almaktadır.

Seçilmiş klinik durumlarla ilgili tablolar

Tablo 1: Asit-baz bozukluklarının özellikleri

Tablo 2: Solunumsal asidoz görülen bazı durumlar

• Havayolu tıkanıklığı
  – Üst
  – Alt
  • KOAH
  • astım
  • diğer obstrüktif akciğer hastalıkları
• SSS depresyonu

• Uyku bozukluklarında solunum  (Obstrüktif uyku apnesi)

• Ventilatuvar kısıtlılıklar

• Artmış CO2  yapımı: titreme, nöbetler, malign hiperthermi, hipermetabolizma, artmış karbonhidrat alımı

• Yanlış mekanik ventilatör ayarları

Tablo 3: Solunumsal alkaloz görülen bazı durumlar

• SSS’nin uyarılması: ateş, ağrı, anksiyete, SVO, serebral ödem, kafa travması, beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları

• Hipoksemi ya da hipoksi: AC hastalıkları, derin anemi, düşük FiO2

• Göğüs reseptörlerinin uyarılması: pulmoner ödem, plevral efüzyon, pnömoni, pnömotoraks, pulmoner emboli

• İlaçlar, hormonlar: salisilatlar, katekolaminler, medroksiprogesteron, progestinler

• Hamilelik, KC hastalıkları, sepsis, hipertiroidi

• Yanlış mekanik ventilatör ayarları

Tablo 4: Metabolik alkaloz görülen bazı durumlar

• Cl- azalmasıyla olan hipovelemi
  • GI yoldan H+ kaybı
    • Kusma, gastrik aspirasyon, villöz adenom, klor içeriği zengin diyare
  • Böbreklerden H+ kaybı
    • Loop ve tiyazid diüretikleri, post-hiperkapni (özellikle mekanik ventilasyon sonrası)
• Hipervolemi, Cl- ekspansiyonu
  • Böbreklerden  H+ kaybı: ödematöz durumlar (kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom), hiperaldosteronizm, hiperkortikolizm, fazla ACTH, eksojen steroidler, hiperreninemi, ağır hipokalemi, renal arter stenozu, bikarbonat alımı

Tablo 5: Metabolik asidoz görülen bazı durumlar

• Artmış anyon gap:
  • Metanol intoksikasyonu
  • Üremi
  • Diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz, açlık ketoasidozu
  • Paraldehid toksisitesi
  • İsoniazid
  • Laktik asidoz (artmış anyon gaple birlikte olan metabolik asidozun en sık nedeni)
    • Tip A:  doku iskemisi
    • Tip B:  azalmış hücresel metabolizma
  • Etanol ya da etilen glikol intoksikasyonu (sıklıkla bir osmolal gaple birliktedir)
  • Salisilat intoksikasyonu

• Normal anyon gap: ‘da artış olacak
  • GI yolla HCO3- kaybı
    • Diyare, ileostomi, proksimal kolostomi, üreteral diversiyon
  • Böbreklerden HCO3- kaybı
    • proksimal RTA
    • karbonik anhidraz inhibitörü (asetazolamid)
  • Renal tübüler hastalık
    • ATN
    • Kronik böbrek hastalığı
    • Distal RTA
    • Aldosteron inhibitorleri ya da yokluğu
    • NaCl infüzyonu, TPN, NH4+ alımı

Tablo 6: Bazı miks ve kompleks asit baz bozuklukları

Son olarak ileri okumalarla ilgili kısıma gelirsek; şüphesiz ilk başta acilci.net’de yayımlanmış Steward Metodu ile Asit Baz ve Kan Gazı Degerlendirmesi (Kantitatif Teori)  yazısı yer alıyor.

Diğer önerilen ileri okuma ise  Diagnosing metabolic acidosis in the critically ill: bridging the anion gap, Stewart, and base excess methods.

Kaynaklar

1. David A. Kaufman, MD, Interpretation of ABGs, www.thoracic.org.

Laktat değerinin ölçümlerinde aslında vücutta yer alan şekerin ölçümü etkili olmaktadır. Bu enzimlerdeki yüksekliğe ve düşüklüğe bağlı olarak da test sonuçları yükselir ya da alçalır.

Laktat değeri nedir?

Laktat, vücutta bulunan bir tür enzim çeşididir. Laktat, neredeyse vücudun tüm hücrelerinde ayrı ayrı yer alır. Laktat değerinin ölçümü de sadece kan testleriyle mümkün olmaktadır. Laktat değeri kan testi içerisinde LDH olarak yer almaktadır.

Laktat enzimi, vücutta bazı özelliklere ve görevlere sahiptir. Bu enzim türü, hücre içerisinde şekerin vücut tarafından enerjiye dönüştürülmesini sağlar. Vücutta eğer ki bir tür doku hasarı ve yaralanma gibi durumların oluşması halinde de laktat enzimi hücreler aracılığıyla kana karışır. Normal şartlarda laktat enzimi kan içerisinde daha az miktarda yer alır. Sadece bir yaralanma ve doku zedelenmesi meydana geldiğinde değer olarak artış göstermektedir.

Kan testinde Laktat değerinin düşük ve yüksek çıkması bazı durumların habercisi olabilir. Bu nedenle kan testinde laktat değerinin düşük ve yüksek olması mutlaka araştırılması gereken bir durumdur.

Laktat değeri yüksekliğinin nedeni nedir?

Vücutta meydana gelen her türlü değişim belirli bir sebep sonucunda ortaya çıkmaktadır. Hatta meydana gelen değişimler bazı rahatsızlıkların da habercisi olabilmektedir. Genellikle bu değişimlerin her biri yapılan testler sonucunda ortaya koyulmaktadır Laktat enzimi için yapılan testler de vücudun değişimlerini ortaya koyar. Laktat enziminin değişimini gözlemlemek için kan testlerinden yararlanılır. Eğer yapılan test sonucunda laktat değeri yüksek çıkarsa bazı durumlar ortaya koyulabilir. Laktat değerinin yüksek olmasının nedenleri ise şu şekildedir;

- Beyin damarlarında meydana gelen herhangi bir sorun nedeniyle vücuda inme gelmesi,

- Ensefalit kaynaklı durumlar,

- Kalp ve damar hastalıkları,

- Testis kanseri başta olmak üzere bazı kanser türlerinin varlığı,

- Bazı ilaçların sürekli kullanımı,

- Kronik hastalıkların varlığı ve enfeksiyon hali,

- Sürekli düşük tansiyon,

- Pnömoni ve menenjit gibi hastalıklar,

- Karaciğer ve böbrek hastalıkları,

- Kemik kırıklarının oluşumu,

- Pankreas ile ilgili hastalıklar.

Bu nedenlere bağlı olarak laktat enziminde yükseliş gözlemlenir.

Laktat değeri düşüklüğünün nedeni nedir?

Laktat enzimi vücutta en fazla bulunan bir enzim türü olsa da bazı düşüşler meydana gelebilir. Genellikle bu düşüşler çok riskli olmaz. Çünkü laktat enzimi kanda yaşa göre de az seviyede bulunabilir. Özellikle yaş söz konusu olduğunda kan testinde LDH değerinin düşmesi de görülebilir. LDH seviyesinin normal seviyenin altında olması daha az bir risk olarak kabul edilir. Kan ölçümlerinde LDH değerinin düşmesindeki sebepler ise şu şekildedir;

- Vücuda çok fazla C vitamini alınması halinde laktat değeri düşüş gösterir.

- Bazı genetik sorunlar nedeniyle de laktat değeri düşebilir.

- Laktat değerinin yüksek olmasından kaynaklı ilaç kullanımı sonucunda laktat değeri de artık düşüşe geçer.

- Yaşa bağlı olarak bu değer normal seviyesinin altına inebilir.

Laktat değer aralığı kaç olmalı?

Laktat enzimi her bireyde bulunan bir enzimdir. Genellikle kanda en fazla yer alan enzim türlerinden bir tanesi de laktat enzimidir. Normal şartlar altında sağlıklı bireylerin kanında normal seviyelerde ve miktarlarda LDH enzimi bulunur. Genellikle bu normal seviye kişinin yaşına bağlı olarak da ortaya çıkan normal laktat değer aralığını oluşturur. Laktat seviyesinin değer aralığında en fazla etki yaş sınırıdır. Yaşa bağlı olarak LDH seviyesinin de değişimi söz konusudur. Bu nedenle LDH ölçümü yapılırken mutlaka kişinin yaş durumu dikkate alınması gerekir. Laktat enziminin yaşa bağlı olarak normal kabul edilen değer aralığı ise şu şekildedir;

- 0-1 aylık bebeklerde 225- 600 u/l değer aralığı olmalıdır.

- 1-12 aylık bebeklerde 100-400 U/L değer aralığı olmalıdır.

- 1-3 yaş çocuklarda ise 100-300 U/L değer aralığı olmalıdır.

- 4-18 yaş arasındaki çocuklarda 100-250 U/L değer aralığı olmalıdır.

- Yetişkin Kadınlarda laktat seviyesi 90 ile 220 U/L değer aralığı olmalıdır.

- Yetişkin Erkeklerde laktat seviyesi 90 ile 240 U/L değerlerinde olmalıdır.

Klor, sofra tuzunun bileşenlerindendir. Aynı zamanda kanımızın içerisinde yer alan önemli bir mineraldir. Yetişkinlerde normal klor değerleri “98–106 mEq/L”dir. Kandaki klor seviyesinin normalin üstünde olmasına hiperkloremi (klor yüksekliği), normalin altında olmasına ise hipokloremi (klor düşüklüğü) denir.

KANDA KLOR NORMAL DEĞERİ NASILDIR?

Yetişkinler: 98–106 mEq/L

Çocuklar: 90–110 mEq/L

Yeni doğan bebekler: 96–106 mEq/L

Prematüre bebekler: 95–110 mEq/L

KANDA KLOR TESTİ NEDEN YAPILIR?

Vücudunuzun sıvı seviyesinde dengesizlik veya asit-baz dengesinin bozulduğuna dair belirtiler yaşıyorsanız doktor sizden bu testi isteyecektir. Bu test çoğunlukla diğer kan testleriyle birlikte istenir.

KANDA KLOR YÜKSEKLİĞİ NEDEN OLUR?

1. Kusma, ishal, terleme, yüksek ateşten kaynaklanan sıvı kaybı gibi vücutta su kaybına neden olan durumlar
2. Asidoz, kanınızda çok fazla asit bulunması durumu. Bulantı, kusma ve yorgunluğa neden olabilir.
3. Böbrek yetmezliği veya böbrek bozuklukları
4. Alkaloz, kanınızda çok fazla baz bulunduğu bir durum. El ve ayak parmaklarında kas seğirmesi ve karıncalanmaya neden olabilir.
5. Vücudun susuz kalması, ilaç kullanımı, yoğun egzersiz, sıcağa maruz kalma veya yeterince sıvı içilmemesi
6. Cushing sendromu
7. Çok fazla tuz tüketimi
8. Böbreklerin büyük miktarlarda sıvı geçirmesine neden olan diyabet insipidus hastalığı.
9. Diyabetik koma.
10. Bazı ilaçlar (özellikle hormonlar, diüretikler ve hidrokortizon gibi kortikosteroidler)

1. Diabetes insipidus (vücudun çok miktarda idrar ürettiği ve kişinin sıklıkla susadığını hissettiği nadir bir durum)
2. Yeme bozukluğuna, şiddetli kötü beslenmeye veya besin maddelerinden besin emiliminde soruna bağlı olarak devamlı açlık hissi.
3. Böbrek ya da metabolik asidoz (böbrekler vücudun asitini düzgün bir şekilde yok edemezse ya da vücut aşırı asit yaparsa orta çıkan bir durumdur)
4. Respiratuar alkaloz (kandaki karbondioksit miktarı çok düşük olduğunda meydana gelen bir durumdur
5. Addison hastalığı (böbreküstü bezleri yeterli hormon üretemediğinde ortaya çıkan bir bozukluktur)
6. Şiddetli ishal
7. Bromür içeren ilaçlardan bromür zehirlenmesi
8. Glokom ve diğer bozuklukların tedavisinde kullanılan karbonik anhidraz inhibitörleri olarak adlandırılan uzun süreli ilaç kullanımı

KANDA KLOR YÜKSEKLİĞİ BELİRTİLERİ NELERDİR?

1. Yüksek tansiyon
2. İshal
3. Kusma
4. Baş ağrısı
5. Kas zayıflığı, spazmlar veya seğirmeler
6. Kas krampları
7. Düzensiz kalp atış hızı
8. Kafa karışıklığı, konsantre olma zorluğu ve kişilik değişiklikleri
9. Uyuşma veya karıncalanma
10. Nöbet geçirme
11. Solunum Problemleri
12. Ateş
13. Terlemek

KANDA KLOR YÜKSEKLİĞİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Kanda klor yüksekliğinin tedavisi bu durumun nedenine göre değişir. Örneğin vücutta su kaybı bu soruna yol açtıysa doktor serum verecektir. Kullandığınız ilaçlar yan etki olarak klor seviyesini yükselttiyse ilaçlar muadili ile değiştirilecektir.

KANDA KLOR DÜŞÜKLÜĞÜ NEDEN OLUR?

Normalden daha düşük bir klorür seviyesine hipokloremi denir. Hipokloremi nedenleri şöyledir:

1. Kalp yetmezliği.
2. Amfizem gibi akciğer hastalıkları
3. Addison hastalığı
4. Bartter sendromu
5. Ciltte
6. Konjestif kalp yetmezliği
7. Dehidrasyon
8. Aşırı terleme
9. Hiperaldosteronizm
10. Solunum asidozu(telafi edilmiş)
11. Uygunsuz diüretik hormon salgısı sendromu (SİADH)
12. Kusma
13. Metabolik alkaloz (kanınızda çok fazla baz olması veya normalden yüksek kan pH'sı).
14. Uzun süreli ishal veya kusma
15. Akciğer hastalıkları
16. Laksatif, diüretik, kortikosteroid ve bikarbonatlar gibi bazı ilaç türleri de hipokloremiye neden olabilir.

KANDA KLOR DÜŞÜKLÜĞÜ BELİRTİLERİ NELERDİR?

1. Halsizlik veya yorgunluk
2. Nefes almada zorluk
3. Kalp atışında hızlanma
4. Tansiyon düşüklüğü
5. Sıvı kaybı nedeniyle ishal veya kusma

KANDA KLOR DÜŞÜKLÜĞÜ NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Kandaki klor seviyesinin düşük olması bu durumun nedenine göre değişir. Doktor, elektrolit seviyenizi eski haline getirmek için size intravenöz (IV) bir salin solüsyonu verilebilir. Elektrolit dengesizliğiniz hafifse, doktorunuz klorürden zengin gıdalar yemenizi veya takviye almanızı önerebilir.