Ikinci Bebekte Kan Uyuşmazlığı

Tüm gebeliklerin %’unda çiftler arasında Rh antijen uyumsuzluğu mevcuttur ki bu durum hastalarımız arasında kan uyuşmazlığı olarak bilinir. Şimdi kan uyuşmazlığına ve gebelikte ne gibi etkileri olduğuna yakından bakalım.

Kan uyuşmazlığı ya da Rh uyumsuzluğu nedir?

Eğer kadın Rh negatif, eşi Rh pozitif ise bu durumda Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmazlığı) söz konusudur.

Rh antijeni nedir?

Rh antijeni kırmızı kan hücreleri (eritrositler) üzerinde yer alan bir proteindir. Çoğu insan bu antijeni taşır, bunlar Rh pozitif kişilerdir. Kan hücrelerinde Rh antijeni taşımayanlar ise Rh negatif olur, ki kadınların %15’i Rh negatiftir. Rh pozitif ya da Rh negatif olduğunuz kan grubu kartlarınızda yazar.

Çiftler arasında Rh uyumsuzluğu varsa gebelikte zararı var mıdır?

Anne Rh negatif, baba Rh pozitif ise bu durumda uyumsuzluk var demiştik. Anne gebe kaldığında karnındaki bebeği %50 oranında Rh pozitif olur. Eğer bebek Rh pozitif ise, gebelik ilerlerken bebekten anneye geçen kan hücreleri, taşıdıkları Rh antijeni nedeniyle annenin bağışıklık sistemini uyarır ve antikor oluşumuna neden olur. Ve anne bir kez daha gebe kaldığında, bebeği yine Rh pozitif ise, bu durumda önceki hamilelik sırasında oluşan antikorlar, bu yeni gebelikte plasentadan bebeğe geçer. Bebeğin kan hücrelerini parçalar ve bebekte kansızlık (anemi) oluşmasına neden olur. Bir süre sonra bebeğin vücudunda su birikmeye başlar, tıp dilinde bu duruma ’hidrops’ diyoruz. Olay devam ederse kan uyuşmazlığına bağlı antikorlar bebeğin anne karnında ölmesine neden olur.

Öyleyse kan uyuşmazlığı olan çiftlerde ilk gebelikte sorun oluşturmaz diyebilir miyiz?

Evet. Genellikle ilk gebelikte sorun oluşmaz. Kan uyuşmazlığı takip eden gebeliklerde sorun oluşturma riski olan bir durumdur.

Kan uyuşmazlığının sonraki gebelikleri riske atmaması için neler yapılmalıdır?

Eğer anne Rh negatif, baba Rh pozitifse, yani kan uyuşmazlığı varsa, kadın gebe kaldığında alınacak bazı önlemlerle kan uyuşmazlığının sonraki gebelikleri riske atması engellenir. Nedir bu önlemler?:

1- Gebeliğin Haftasında annede indirek coombs testi bakıldıktan sonra, sonuç negatifse, anneye kan uyuşmazlık iğnesi yapılır. Bu kalçadan yapılan ve tek doz yapılması yeterli olan bir iğnedir.

2- Doğumdan sonra bebeğin kan grubu tayin edilir. Eğer bebek babası gibi Rh pozitif ise, bu durumda anneye bir kez daha kan uyuşmazlık iğnesi yapılır. Yok bebek Rh negatif ise, bu durumda iğneye gerek yoktur.

3- Anne gebe iken kanaması olduğu her durumda anneye kan uyuşmazlık iğnesi yapılır. Ayrıca eşi Rh pozitif, kendisi Rh negatif kadınlara hamileyken amniyosentez gibi girişimler yapıldıysa yine kan uyuşmazlık iğnesi yapılması gerekir.

İndirek coombs testi nedir?

İndirek coombs testi, annenin kanında rh antijenine karşı antikor olup olmadığını saptayan bir testtir. Sonuç negatifse, annede antikor yok demektir, bu iyi bir şey. Sonuç pozitifse annede antikor var demektir, bu antikorlar plasentadan geçip bebeğin kan hücrelerini parçalayabilir. Bu nedenle indirek coombs testi pozitif olduğunda 4 haftada bir test tekrarlanarak antikor düzeyini saptarız. Bebekte de kansızlık gelişip gelişmediğini ultrasonla takip ederiz.

Kendisi Rh negatif; eşi Rh pozitif olan gebelere Haftada kan uyuşmazlık iğnesi yapılmadan önce indirek coombs testi bakarız. Test negatifse, anne duyarlanmamış demektir, beklentimiz de bu yöndedir. Bu durumda anneye koruyucu amaçlı kan uyuşmazlık iğnesi yaparız. Eğer test pozitif gelirse, yani anne duyarlanmış ve antikor oluşturmuşsa bu durumda kan uyuşmazlık iğnesi yapmanın anlamı olmaz ve yapmayız.

Prof. Dr. Yavuz Şimşek

Kan uyuşmazlığı sanılanın aksine, eşler arasında değil, gebelik döneminde anne ile karnındaki bebeği arasında söz konusu olabilen bir durumdur. Eğer bebeğin kan grubu faktörlerinden bazıları, annesinin kan grubu faktörleri ile uyuşmuyorsa kan uyuşmazlığından bahsedilir.
Kandaki kırmızı kan hücrelerinde bulunan proteinler esas alındığında dört ana kan grubu tanımlanır; “A”, “B”, “AB” ve “0” grubu . Ancak bunlarla birlikte bir de &#;Rh&#; tanımlaması söz konusudur. Kişinin Rh pozitif (+) ya da Rh negatif (-) olması, “D” proteinine sahip olup olmamasına bağlıdır. Rh (-) kişilerin vücudunda hiç D proteini yoktur.
RH Uyuşmazlığı
Bebeğin kan grubunun özellikleri, anne karnında 2 ayı geride bıraktıktan sonra, anne ve babasının kan gruplarının özelliğine göre oluşur. Bebekler, kan gruplarının özelliğini belirleyecek genleri, anne ve babasına ait genlerden tesadüfi olarak aldığından; bebeğin kan grubu anne-babasınınkinden farklı olabilir. Yine bu nedenden kardeşler arasında da kan grubu farklılıkları olabilir. Bebek kan grubunun Rh faktörü de yine anne ve babadan gelen genlere göre belirlenir. Annesi Rh (-) olan bebeğin kan grubu Rh (+) olursa kan uyuşmazlığı ortaya çıkar.
Rh sistemindeki antijen denilen bağışıklık maddeleri 3 yakın gen tarafından belirlenir. Antijenler C, c, D, d ve  E, e olarak isimlendirilir. Kan hücreleri üzerinde D antijeni varsa Rh, pozitif olarak kabul edilir. D antijeni yüksek antijenik özelliğe sahiptir ve fetüsün kan hücresi zarında haftadan itibaren belirmeye başlar. Beyaz ırkın %85’i Rh (+)’tir.
Normal koşullarda devam eden bir hamilelik döneminde, anne ve bebek arasındaki karşılıklı oksijen, karbondiyoksit ve besin alışverişi plasenta aracılığıyla sağlanırken; ikisinin kanları birbirine karışmaz. Ancak fetal hücreler, gebeliğin herhangi bir zamanında anne dolaşımına geçebilir. Ancak en fazla geçiş, doğum sırasında ya da amniyosentez sırasındaki travma ile olur. Yaklaşık 1 ml kan geçişi olması anneyi kan uyuşmazlığına karşı hassaslaştırır. Rh (-) annenin Rh (+) hamileliklerinin sayısının arttığı ve gebeliğin doktor tarafından sonlandırıldığı terapötik düşüklerde de annenin hassaslaşma oranı yüksektir.
Anne Rh (-), bebek Rh (+) ise ilk gebelikte herhangi bir sorun olmaz. Bebeğin bir miktar kanı Rh (-) annenin kanına karışabilir. Bu durumda ilk defa D proteini ile tanışan annenin bağışıklık sistemi tepki geliştirir ve bu maddeyi yok etmek ister. Bunu da beyaz kan bu iş için ürettiği antikorları kullanarak başarır. Sonuçta annenin kanında hiç bebek kanı kalmaz ama geriye &#;anti-D antikorları&#; adı verilen sıvısal maddeler ve bunları gereksinim duyulduğunda her an yeniden üretebilecek akıllı beyaz kan hücreleri kalır.
İkinci gebelikte çocuk eğer yine Rh (+) kana sahipse annenin kanında ilk hamilelikten sonra hazır bulunan bu antikorlar plasentayı geçerek karaciğer ve dalakta parçalanır. Hastalığın şiddeti hiç belirti vermeyen bir tablodan, şiddetli kansızlık, solunum yetmezliği ve hidrops (bebeğin vücudunun aşırı şiş ve ödemli görünmesi) ile devam eden bir tabloya dönüşebilir. Rh uygunsuzluğu bebek doğmadan önce kansızlık, bebek doğduktan sonra sarılık sorunu oluşturur. Bu sıradaki şiddetli kan hücreleri yıkımı nedeniyle daha doğmadan önce bebeğin karaciğer ve dalağı büyür. Yine bu süreçte açığa çıkan bilirubin bebekten anneye geçer ve annenin karaciğeri tarafından yok edilir. Erişkinde sarılığa neden olan bilirubin maddesi, bakterilerin etkisiyle ürobilinojen denilen bir maddeye dönüşür ve geri emilimi çok azdır. Yenidoğanda bağırsağın bakteriyel florası çok az olduğundan bilirubin atılımı da daha geç olur.
Eğer yok edilenden daha az kırmızı kan hücresi üretilirse, bebekte ölümcül sonuçlara neden olabilen kansızlık görülebilir. Eğer yıkılan ve yapılan kan hücreleri arasında bir denge varsa bebek ya sağlıklı ya da bir ölçüde kansızlıkla doğar. Ancak asıl sorun da o zaman ortaya çıkar. Çünkü bebek, parçalanmaya devam eden kan hücrelerinin yerine yenilerini yaparken gerekli maddeleri artık anneden sağlayamadığından kendi depolarını kullanır. Üstelik açığa bilirubin de vücudundan uzaklaştırılamaz. Bir süre sonra bebeğin kanında belli bir düzeyi aşan bilirubin sarılığa neden olur.
Ağır yenidoğan vakalarında bebeğe fototerapi (ışık) tedavisi uygulanır. Bu tedavinin yeterli olmayacağı durumlarda bebeğin göbek kordonundan takılan bir sistemle, uygun bir Rh (-) kanla kanı değiştirilir.

Yapılması gerekenler
Kan uyuşmazlığı zaman zaman ağır sonuçlar doğurduğundan Rh (-) kan grubundaki anneler için koruyucu bazı önlemler alınması gereklidir. Bir anne adayı eğer Rh (-) kana sahipse; ilk doğum, kürtaj ya da düşüğünden hemen sonra, bebeğinden kendisine geçmiş olabilecek Rh (+) bebek kan hücrelerine karşı bağışıklık sisteminde bir tepki oluşmadan önce girişimde bulunulmalıdır. Bunun için doğumdan ya da kürtaj ve düşükten hemen sonra özel olarak hazırlanmış anti-D globulin iğnesi yapılmalıdır. Rh (-) gebeliği olan kadınların yaklaşık ’sında anti D antikorları gelişir. Bu annelerin pek çoğunda, doğumu takiben 3 gün içinde anti-D gamaglobulin iğnesi verilmesiyle hassasiyetin önlenebileceği bilinmektedir. Önerilen doz – mikrogramdır. Ancak gamaglobilin verilenlerin de %1’inde hassaslaşma oluşmaktadır. Anti-D globulin hemen kana karışıp, bebekten geçmiş olan Rh (+) kan hücrelerini yok ettiğinden daha annenin bağışıklık sistemi tepki göstermeden önlem alınmış olur. Anti-D globulin bir süre sonra doğal ömrünü tamamlayıp kanda yok olduğundan annenin sonraki hamileliklerinde bebek için bir sorun oluşturamaz. Ancak yine bu nedenle immun globulinin her sona eren gebelikten sonra uygulanmalıdır.
Annede gebeliğin başında Rh antikorları varsa fetüsün etkilenip etkilenmediğini ve doğum öncesi tedavinin gereksinimi belirlemek gereklidir. Bebeğin etkilenip etkilenmediği annenin antikor düzeyleri seri halde saptanarak anlaşılabilir. Eğer annenin daha önceden Rh uyuşmazlığına bağlı ani ölü doğum veya etkilenmiş bebek hikayesi varsa veya antikor düzeyi 1/8’den yüksekse gebeliğin 18 – haftaları arasında amniyosentez yapılıp, amniyon sıvısında bilirubin tayini yapılarak bebeğin etkilenip etkilenmediği belirlenebilir. Ultrason eşliğinde kordosentez yapılarak fetüsten kan örneği alınması Rh uyuşmazlığının şiddetinin değerlendirilmesinde çok daha önemlidir. Bebeğin hemoglobin düzeyi de gebelik haftasına göre değerlendirilerek, beklenene göre 7 gramın üzerinde fark varsa önlem alınabilir.
Rh uygunsuzluğunda anne karnındaki ölümlerin çoğu 33 haftadan sonra olduğundan bebek 33 haftalıktan büyük ve daha doğmadan etkilenme bulguları varsa bebeğin doğurtulması tercih edilmelidir. Bazı durumlarda bebeğe anne karnında kan verilmesi de tercih edilmektedir. Eğer bebek daha doğmadan kan uyuşmazlığından şiddetli şekilde etkilenmişse doğumda deneyimli bir çocuk doktoru ekibi hazır olmalıdır. Yenidoğanda görülen kan uyuşmazlığı bulguları solukluk, sarılık, karaciğer ve dalak büyüklüğüdür. Doğumda göbek kordonu hemen klemplenmeli, kalp yetmezliği riski azaltılmalıdır. Derhal yeniden canlandırma işlemi başlatılmalıdır. Kordon kanı değerlerine bakılıp, gereğinde 0 Rh (-) kanla kısmi kan değişimine başlanmalıdır.
Anti-D immün globulin kullanımının yaygınlaşması ile gelişmiş ülkelerde Rh uygunsuzluğu hastalığı çok az görülmektedir. AB 0 ve Rh uygunsuzluğundan başka; minör kan grubu uyuşmazlıkları, anne sütünde bulunan bir faktörle ilgili olarak ortaya çıkan “Lucey – Driscoll sendromu” denen tablo; pilor stenozu, hipotiroidi, gilbert sendromu, crigler – najjor sendromudur. Kırmızı kan hücrelerinin enzim eksiklikleri gibi durumlar da sarılığa neden olabilir.
Bilirubin zararlı etkilerinin geçici veya kalıcı olabileceği bilinmektedir. Bu istenmeyen etkilerin ortadan kaldırılabilmesi için zamanında tedavi büyük önem taşır. Klasik olarak, yüksek bilirubin düzeyine bağlı “kernikterus” denilen sinir sistemi bozukluğu yapan düzey 20 mg/dl bilirubin kabul edilmesine rağmen, sağlıklı doğmuş  bebeklerde bu korkunun yersiz olduğu ve bu hastalığın daha yüksek bilirubin düzeylerinde gelişebileceği hakkında yeni görüşler vardır. Yüksek bilirubin tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler; fototerapi denen ışık tedavisi, kan değişimi ve ilaçlardır.

AB 0 kan grubu uyuşmazlığı
Rh uygunsuzluğu kadar ağır seyretmese de &#;kan grupları&#; arasında da uygunsuzluk söz konusu olabilir. AB 0 uyuşmazlığı genellikle anne 0, bebek A veya B kan grubuna sahipse ortaya çıkmaktadır. Eğer anne kan grubu A, bebek kan grubu B veya AB ya da anne kan grubu B, bebek kan grubu A veya AB ise kırmızı kan hücrelerinde (eritrosit) yıkımla giden hemolitik hastalığı ve sarılığa neden olan bilirubin maddesinin kanda yükselmesi durumu  ortaya çıkmaz.
AB 0 kan grubu uyuşmazlığında ortaya çıkan hemoliz (hafif kan yıkımı), doğal olarak mevcut antikorun plasentadan pasif geçişine bağlıdır. 0 grubunda olan bir kişide A ve B grubu belirleyicilerini çökelten anti A ve anti B antikorları vardır. AB 0 uyuşmazlığı, ilk gebelikten itibaren görülebilir. Ancak takip eden gebeliklerde hastalığın şiddeti artmaz. Hastalığın klinik tablosu hafif kan yıkımından, şiddetli kansızlık ve sarılığa yol açan bilirubin kan düzeyinde artışa neden olabilir.

Anne adayı ve bebeğinin kanı arasında meydana gelen uyuşmazlık kan uyuşmazlığı olarak adlandırılır. Kan uyuşmazlığı iki türlü nedenden oluşabilmektedir. İlki anne ve bebeğin kanındaki RH proteini değişikliğinden oluşmaktadır. Anne kanının RH negatif, bebeğin kanının RH pozitif olması halinde meydana gelir. Bir diğer uyuşmazlık türüyse AB0 kan grupları değişikliği nedeniyle meydana gelen kan uyuşmazlığıdır. Bazı hallerde bebeğin kanı anne kanı ile temas etmesi halinde AB0 kan grubu değişikliğinden kaynaklanan kan uyuşmazlığı meydana gelir. Kan uyuşmazlığı nedir, kan uyuşmazlığı iğnesi nedir ve evlilikte kan uyuşmazlığı gibi önemli soruların yanıtları oldukça önemlidir.

Kanda meydana gelen RH faktörü kırmızı kan hücrelerinin haricinde veya yüzey kısmında olan bir proteindir. Kırmızı kan hücrelerinin esnek kalmasına ve şeklinin korumaya katkı sağlar. RH etkeni kişiye anne ve babadan kalıtımsal olarak aktarılmaktadır. 

Kanın yapısında RH etkeni bulunuyorsa birey RH pozitiftir ancak bulunmuyorsa RH negatif olarak değerlendirilir. Anne kanı RH negatif ve bebeğin RH pozitif olması halinde kan uyuşmazlığı meydana gelir. 

Annenin kanı bu RH proteinini yabancı şekilde algılar ve annenin bağışıklık sistemi RH pozitif etkenine karşı antikor üretip savunma oluşturur. Bu durum bebeğin genel sağlığı bakımından önemli problemlere yol açar. Bu bağışıklık savunmasının meydana gelmesi oldukça yavaş gelişim gösterir ve ilk hamilelikte ender sağlık problemi görülür. Kan uyuşmazlığı başka oluşacak olan hamileliklerdeyse önemli problemlere yol açabilir.

Kan Uyuşmazlığı Nasıl Olur?

Kan uyuşmazlığının meydana gelmesi iki türlü biçimde gerçekleşir, RH faktörü ve AB0 kan grubu uyuşmazlığı şeklinde belirtilmektedir. Annenin kanı RH negatif ve babanın kanı RH pozitif olduğunda bebeğin kanı RH pozitif olur ise, RH etkeninden kaynaklanan kan uyuşmazlığı meydana gelir. Hamilelik evresinde anne ve bebeğin kanı birbiri ile temas halinde olmaz ancak bazı durumlardan sonra annenin bedeni RH pozitif etkenine karşı duyarlıdırlar. 

Bedende antikor oluşmasının ardından annenin kanı bebeğe geçtiği zaman, meydana gelen antikorlar kırmızı kan hücrelerini parçalar ve öldürür. Bu durumun ardından bebeğin kalbi durabilir veya farklı yıpranmalar meydana gelebilir. Genellikle ilk bebekte problem olmasa bile daha sonra doğan çocuklarda önemli sağlık problemlerine yol açabilir. Anne bedeninin duyarlı olduğu durumlar şu şekildedir;

• Kan nakli uygulaması
• Önceden düşük olma durumu
• Dış gebelik oluşumu
• Daha önce doğum yapılması
• Hamilelik esnasında kanama ile alakalı komplikasyonlar gerçekleşmiş olması

Bebeğin kanı parçalandığında bilirubin meydana gelir. Bilirubin oranının fazla olması sarılığa yol açar. Yenidoğan bebeklerde kan uyuşmazlığından sonra sarılık hızlı bir şekilde oluşur ve zamanında tanı konulan bebekler uygulanan tedavi ile çok fazla problem yaşamaz.

Kan Uyuşmazlığı Testi

Annenin RH negatif babanınsa RH pozitif kana sahip olması halinde anneye 'indirekt coombs' testi yapılmaktadır. Bu testin sonucunun pozitif olması riskli bir durumdur. Bu noktada pozitif olma durumunun miktarıyla bebeğe olan etkinin oranı doğru orantılıdır. Bundan dolayı takibin yapılması önemlidir.  Bu test negatifse anneye koruma amaçlı hamileliğin 3. trimestrende ve doğumun sonrasında kan uyuşmazlığı iğnesi uygulanır.

Kan Uyuşmazlığı İğnesi

Kan uyuşmazlığı yaşandığı hallerde kan uyuşmazlığı iğnesi yapılmaktadır. Daha önce de belirtildiği gibi ilk çocuk için ciddi bir tehlike bulunmamaktadır. Fakat daha sonra gerçekleşen doğumlarda tehlike meydana gelmesin diye hamileliğin 28’inci haftasında anneye kan uyuşmazlığı iğnesi uygulanır. Bebek doğduğu zaman bebeğin RH değerinin kontrolü sağlanır. Negatifse anneye ikinci bir kan uyuşmazlığı iğnesi uygulanmaz. Anneye ikinci kan uyuşmazlığı iğnesi, bebeğin kan grubu RH pozitif ise doğumdan sonraki ilk 72 saat içinde uygulanır. 

Bu konu ile alakalı en önemli nokta ise, annenin kan grubu RH negatif, babanın kan gurubu RH pozitifse anne düşük, kürtaj, hamilelik evresinde kanama ya da belirtilen girişimleri gerçekleştirecekse bu operasyonlardan evvel kan uyuşmazlığı iğnesi uygulanmalıdır. Bir diğer önemli noktaysa RH uygun olmayan her hamileliğin haftasında bu iğnenin yaptırılmasıdır.