Oksapar Hamilelikte Neden Kullanılır

Hamile olduğunu öğrenen ve bunu isteyen bir kadının ilk ve en büyük endişelerinden birisi düşük yapma olasılığıdır. Çevresinden duyduğu pekçok düşük öyküsü bu endişelerini daha da arttırır. Gerçekten de düşük her 5 hamile kadından birinin başına gelen ve çok sık karşılaşılan bir durumdur. Bu düşüklerin çok büyük bir kısmı da maalesef önlenemez nedenlerden kaynaklanmaktadır. Özellikle hamileliğin ilk haftlarında görülen erken düşüklerin neredeyse tamamına yakını o gebeliğe ait kromozomal anomaliler nedeni ile yaşanmaktadır. Bir başka deyişle düşükle sonuçlanan gebeliklerin önemli bir kısmında zaten anomalili ve yaşama şansı olmayan bebekler söz konusudur.

Ancak bu bilimsel gerçek bir yana düşük olayı yaşayan hemen tüm anne adayları daha sonraki gebeliklerinde de benzer bir olayı yaşama endişesine kapılırlar ve tekrar düşük yapmamak için bazı önlemler almayı isterler. Bu amaçla ilk yaptıkları şey jinekologlarına başvurarak araştırma yapılmasını istemektir. Hatta düşük gerçekleştikten sonra düşük materyali ya da küretaj ile elde edilen dokuların patolojik incelemeye gönderilmesi çok yaygın bir uygulamadır. Ancak düşük materyalinde patolojik incelemenin çoğu zaman hiçbir yararı yoktur. Patolojik inceleme sonucu eğer bir mol gebelik ya da dış gebelikten şüphe edilmiyorsa jinekoloğa herhengi bir bilgi vermez sadece incelemeye gönderilen materyalin bozulmuş bir gebeliğe ait dokular içerdiğini gösterir.

Gerek e-posta ile gelen sorularda gerekse yüzyüze görüşmelerde düşük olayı yaşayan pekçok kadının bu tür bir patoloji raporunu gösterip &#;inceleme de yapıldı hiçbirşey bulunamadı acaba ben neden düşük yaptım ve bir dahaki gebeliğimde de aynı sorun olur mu?&#; şeklindeki sorusu ile karşılaşıyoruz. Oysa o patoloji raporunun zaten düşüğün nedenini açıklaması beklenilen birşey değil. Eğer düşük materyali patolojik inceleme yerine genetik incelemeye gönderilse belki bir neden bulunabilir ancak bu da tek bir sefer yaşanan düşüklerde tedavi yaklaşımını değiştirmez. Öte yandan kadınların yaklaşık %1&#;ini etkileyen ve 2 ya da daha fazla sayıda gebeliğin arka arkaya düşük ile sonuçlandığı tekrarlayan düşük olgularında ise durum farklıdır ve altta yatan nedeni bulmak için incelemeler yapılmalıdır.

Ya ilk gebeliğinde düşük yaşayan veya düşük endişesi yaşayan kadınlarda ne yapılmalıdır? Doktorlarımız bu durum için iki mucize ilaca sarılmaktadır: ASPİRİN ve PROGESTERON.

Aspirin ve düşükler
Aspirin tıpta çok uzun yıllardır kullanılan ve hergün yeni bir yararı ya da yan etkisi keşfedilen değişik bir ilaçtır. Herhalde tıp alanında aspirin kadar çok araştırılan bir başka ilaç yoktur. Son günlerde aspirini popüler yapan bir başka özelliği de gebelik kayıpları üzerinde olan etkisidir.

Aspirin sadece bir ağrı kesici, iltihap giderici ve ateş düşürücü değildir. Aynı zamanda kanın pıhtılaşma sistemi üzerinde de etkileri vardır. Halk arasında &#;kanı sulandırıcı&#; şeklinde tellaffuz edilen bu etki ağrı giderici dozundan çok daha düşük dozlarda da ortaya çıkmaktadır. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu etkiyi sağlamak amacıyla piyasada bulunan ürünler genelde bebe aspirini olarak tanımlanmaktadır.

&#;li yılların sonuna kadar düşük doz aspirin sadece anjina, inme, kalp krizi, serebrovasküler olaylar (beyin damarları ile ilgili olaylar) ve bazı gebelik dışı hastalıkların tedavisinde kullanılmakta ve genelde gebelik sırasında kullanımından kaçınılması gereken bir ilaç olarak kabul edilmekteydi.

Gebelik ile ilgilenen tıp branşı olan obstetrik alanındaki gelişmeler özellikle tekrarlayan düşük olgularının bazılarında altta yatan nedenin antifosfolipid sendrom (aPL) olarak tanımlanan bir bozukluk olabileceğini ortaya koymuştur. Bu sendromda kanın pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcal damarlar içinde mikroskopik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte olan bebeğe giden kan akımını azaltarak düşüğe neden olabilmektedir. Ayrıca gebelik toksemisi ya da zehirlenmesi olarak da bilinen prekelempsinin de oluş mekanizmalarından birisi antifosfolipid sendromdur.

Bu bulgunun ortaya konması acaba erken gebelikte kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçların verilmesi düşükleri engelleyebilir mi sorusunu gündeme getirmiştir. Gerçekten de yapılan araştırmalar antifosfolipid sendrom varlığında düşük doz aspirin ve heparin gibi kanın pıhtılaşmasını önleyen ilaçların gebelikler üzerinde çok olumlu sonuç verdiğini ve %70&#;ler civarında canlı doğum oranlarının elde edildiğini oryaya koymuştur. Bu bilimsel kanıtların sonucunda günümüzde antifosfolipid sendromu ve gebelik varlığında klasik tedavi aspirin ve heparindir

Peki ya antifosfolipid sendrom yoksa? İşte bu noktada ilaç suistimali sorunu ortaya çıkmaktadır.

Daha önceden düşük yapmış kadınlara sonraki gebeliklerinde doktorlarının aspirin vermesi ve bu sayede kadının düşük yapmadan sağlıklı bir bebek doğurması kulaktan kulağa çok hızlı bir şekilde yayılmakta ve gebelikte aspirin tedavisi neredeyse rutin hale gelmektedir. Bu durum tüm dünyada söz konusu olmakla birlikte ülkemizde daha fazla suistimal edilmektedir. Bu suistmalde sadece doktorların değil onları bu uygulamaya iten kadınların da payı vardır.

Hatta durum o boyuta gelmiştir ki gebelik testi pozitif çıkan ya da adet gecikmesi ile doktora başvuran ve gebelik saptanan her hastaya vitamin gibi aspirin rutin olarak başlanmaktadır ve bu moda maalesef giderek yayılmaktadır.

Bu konu üzerinde dünyada yapılmış en geniş kapsamlı çalışma olan CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) ve onu takip eden araştırmalardan çıkan sonuç bu tür bir uygulamanın gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir olumlu etkisinin olmadığıdır. CLASP çalışması bilimsel alanda bu konudaki en güvenilir çalışma olarak kabul edilmektedir.

Günümüzde Amerika Birleşk Devleteri başta olmak üzere pekçok gelişmiş ülkedeki bilimsel ve resmi derneklerin bu konudaki ortak yorumu ve önerisi şu şekildedir:

&#;Düşüğü, preeklempsiyi ve rahim içi gelişme geriliğini engellemek amacıyla gebe kadınlara rutin aspirin kullanılmalarını önermeyi destekleyecek yeterli bilimsel kanıt yoktur.&#;

Üstelik bu uygulamanın uzun dönem etkileri konusunda da elimizde yeterli veri yoktur. yılı Ağustos ayında British Medical Journal&#;de yayınlanan bir araştırmada gebeliğin erken dönemlerinde aralarında aspirinin de bulunduğu bazı ağrıkesicilerin kullanılması durumunda düşük riskinin arttığı ileri sürülmektedir.

Dahası Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention ) daha önceden düşük öyküsü olmayan ve aPL saptanmayan ve düşüğü önlemek amacı ile aspirin ve heparin kullanan 38 yaşında bir kadının 9. gebelik haftasında öldüğünü bildirmiştir. Merkez bu olayın gebelikte aspirin kullanımı ile ilgili ilk ölüm olgusu olduğunu belirtmektedir.

Bugüne kadar yapılmış 42 çalışmanın sonuçlarını birarada değerlendiren bir başka analizde ise preklempsinin önlenmesi amacı ile aspirin kullanımının hafif bir yarar sağlayabileceği ancak hangi kadınlarda bu yararın görüldüğü, tedaviye hangi dozda ve ne zaman başlanması gerektiği konusunda bir karar verebilmek için daha fazla araştırmaya gerek duyulduğu belirtilmektedir.

Benzer bir başka araştırmada da preeklemspi açısından orta derecede risk grubunda olan kadına gebelikleri boyunca günde 50 miligram aspirin verilmiş, hastaya ise herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. Sonuçlar incelendiğinde aspirin kullanan ve kullanmayan kadınlarda düşük, ölü doğum, bebek ölümü, ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlıklı bebek ve erken doğum oranları arasında hiçbir fark saptanmadığı ortaya konmuştur.

Progesteron ve düşükler
En son söylenmesi gerekeni ilk başta söyleyelim. Progesteron düşüğü engellemez !

Progesteron yumurtlamadan hemen sonra yumurtalıklardan salgılanan ve rahimin içini döşeyen endometrium tabakasının desteklenmesini sağlayan bir hormondur. Erken gebelikte eğer yumurtalıktan bu hormonu salgılayan kısım (korpus luteum) çıkartılırsa gebelik düşük ile sonuçlanır. Adet siklusunun ikinci yarısında progesteronun yetersiz salgılanması Luetal Faz yetmezliği olarak adlandırılır. Ancak bu durumun tanısı ve tedavi gerektirip gerektirmediği konusunda şüpheler vardır ve bilimsel alanda fikir birliği sağlanamamıştır.

Özellikle tekrarlayan düşüklerde kan progesteron düzeylerinin düşük bulunması dışarıdan verilecek progesteron desteği ile gebeliğin devam ettirilebileceği fikrini doğurmuştur. Geçmişte kabul gören bu tedavi yaklaşımı yapılan araştırmalar sonucu geçerliliğini yitirmiştir.

Oysa hala daha özelllikle ükemizde gebelik sırasında erken dönemde kanama ortaya çıktığında progesteron vermek doktorlar arasında yaygın bir uygulamadır. Bu uygulamanın hiçbir bilimsel geçerliliği yoktur.

Gebeliğin seyri sırasında kanama ortaya çıktığında eğer ultrasonda canlı yani kalp atışları olan bir embryo görülebiliyorsa bu gebeliğin düşük olmaksızın devam etme olasılığı % arasında değişmektedir.

Bebek kalp atımı saptandığında haftalara göre gebeliğin devam etme olasılığı şu şekildedir.

Bir başka deyişle 7 haftada kanama görülür ve düşük tehdidi ortaya çıkarsa bu gebelik %90 sorunsuz devam edecektir. Kanamayı görür görmez progesteron başlamak bu oranı daha da arttırmaz.

Erken gebelikte kan progesteronun düşük olması bir sebepten çok sonuçtur. Yani bu gebelik progesteron azlığından dolayı kötü değildir. Gebelik başarısız olduğu için progesteron düşüktür.

Düşüklerin önlenmesi amacıyla progesteron kullanımı ile ilgili son 30 yıl içinde yapılmış olan araştırmaların sonuçlarını bir arada değerlendiren bir çalışmada bu tedavi yaklaşımın gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Üstelik sentetik progesteron kullanımının yenidoğanlarda solunum sıkıntısına ve erkek bebeklerde hipospadias adı verilen ve penis deliğinin tam uçta değil penis üzerinde başka bir bölgede olması şeklinde açıklanabilecek bir anomaliye neden olabileceğini düşündüren bulgular vardır. Doğal progesteronlarda ise bu tür bir etki gözlenmemiştir

İngiliz Kraliyet Jinekoloji ve Obstetrik Birliği, tekrarlayan düşükler ile ilgili Mayıs &#;de yayınladığı kılavuzda düşüğü önlemek amacı ile progesteron kullanımının hiçbir olumlu etkisinin olmadığını belirtmekte, ve bu uygulamanın sürdürülmesi için elde hiçbir bilimsel kanıtın olmadığını bildirmektedir. Tüp bebek uygulamaları ise farklı bir durum arz etmektedir ve bu önerilerin dışındadır.

Bununla birlikte son yapılan araştırmalar progesteronun düşükleri önlememekle birlikte erken doğumun engellenmesinde önemli rol oynayabileceğini göstermektedir.

Sonuç
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) aspirini gebelik sırasında düşük dozlarda (günlük miligramın altında) C, standart dozlarda ise D kategorisine sokmaktadır. Progesteron ise B kategorisindedir.

Gebelikte hiçbir ilaç yarar potasiyeli zarar potansiyelinden fazla olmadıkça, bir başka deyişle mecbur olmadıkça kullanılmamalıdır.

Günümüzde klinik çalışmalarımız sırasında hiçbir öyküsü ya da risk faktörü olmadığı halde hamilelere &#;düşük yapma ya da prekelempsi gelişmesin&#; diye aspirin ya da progesteron başlandığına şahit oluyoruz. Bundan daha sık karşılaştığımız bir uygulama ise hafif bir kanama varlığında bile progesteron verilmesi. Oysa ultrasonda bebeğin kalp atımlarının görülmesi % bu gebeliğin kanamaya rağmen düşük ile sonuçlanmayacağını bize gösteriyor.

Peki doktorlar neden hala daha gerek olmadığı durumlarda bile bu ilaçları reçete etmeye devam ediyorlar?

• Bugüne kadar yapılmış olan çalışmaların söz edilen ilaçların bazı olası yararlarını saptayamadığını düşünüyor ve progesteron ve aspirin kullanımından doğacak olan riskin az olmasına güveniyor olabilirler.
• Elde hastaya öneribilecek tedavi alternatifi olmadığı için bu şekilde davranarak kendilerini rahatlatıyor olabilirler.
• Bilimsel yayınları izlemedikleri ve kanıta dayalı tıp yaklaşımlarından habersiz oldukları için geleneksel uygulamalarını devam ettiriyor olabilirler.
• Hastaların yapılacak birşeyler olmalı baskısına veya düşük sonrası yaşadıkları depresyonun sonucunda birşeylerin işe yarayabileceği ümidine yenik düşüyor olabilirler.

Nedeni ne olursa olsun bilimsellikten uzak bu tedavi yaklaşımları Hipokrat&#;tan beri tıbbın temel felsefesi olan &#;önce zarar verme&#; ilkesine tamamen ters uygulamalardır.

Dr. Alper Mumcu

Dr. Kağan Kocatepe'nin youtube kanalında hazırladığı video içeriğinin transkripsiyonu (video sayfanın en aşağılarında):

Günümüzde kan sulandırıcı iğneler hamileliklerde çok artan oranda kullanılmaya başlandı.

Tüp bebek olsun, daha önce düşük yapmış olanlarda saptanmış olan pıhtılaşma bozuklukları olsun, çok çeşitli nedenlerle kullanılıyor gebelik boyunca.

Doğum sonrasında da eğer kiloluysa, ileri anne yaşı ise, yaşı belli bir yaşın üzerinde ise, sezaryen olmuşsa ve çeşitli kriterler varsa o zaman bacaklarda doğum sonrasında, özellikle sezeryan sonrasında pıhtı oluşumunu engellemek için kullanılıyor.

Yani herkeste kullanılmıyor tabii ama bir puanlama sistemi var Sağlık Bakanlığı'nın.

O Sağlık Bakanlığı puanlama sistemine göre eğer belli bir puanın üzerinde ise, 7 gün boyunca örneğin kullandığımız oluyor bu pıhtılaşma önleyici iğneleri.

Peki hamilelikte kullanıyoruz ama şöyle bir soru geliyor anne adaylarının aklına:

Ne zaman kesilmeli?

Neden soruyorlar bu soruyu, doğum esnasında sezaryen esnasında kanama oluyor, bir de kan sulandırıcı iğneler var pıhtılaşmayı engelleyici iğneler var bunların etkisiyle acaba kanamam beklenenden daha mı fazla olur diye.

Bu bir gerçek. Olabilir. Ama doza göre gerçek.

Biz hamileliklerde çok ender olarak yüksek dozlar kullanıyoruz.

Bizim kullandığımız dozlar genelde doğum esnasında kanama oluşumunu arttıracak dozlar değil.

Genelde minimal dozlarda kullanıyoruz.

Ve şöyle bir protokolümüz var: 12 ile 24 saat öncesinden, bazıları 48 saatte diyor, bunun belli bir fiks bir şeyi yok. Herkes
kendine göre hareket ediyor doktor olarak, kesiyoruz örneğin son iğneyi yapmıyoruz sezaryen olacaksa eğer.

Peki normal doğum olacaksa son iğneyi nasıl belirleyeceğiz ki?

Gerçek şu ki, diyelim ki beklenenden önce sezaryen oldu suyu geldi veya başka bir nedenle beklediğimiz tarihten daha önce oldu veya doğum başladı ama iğnesini daha sabahleyin yaptı, doğum başladı 3 saat sonra. Genelde bir şey olmuyor. O yüzden de eğer herhangi bir şekilde kesilememiş ise o iğne, çünkü böyle bir protokolümüz var, belli bir süre öncesinde kesiyoruz çoğunlukla, ama bunu yapamamışsak eğer, o zaman kanama riski çok fazla artmadığı için, klinik gözlemimiz bu çünkü, çok da fazla endişelenecek bir şey yok.

Onun dışında tüp bebek için kullanıldığında bazen hafta sonrasında, bazen hafta sonrasında kesin diyor tüp bebek uzmanları. Onların önerilerine göre hareket etmek lazım.

Ama eğer kanda bir pıhtılaşma bozukluğu varsa, aşırı pıhtılaşma eğilimi varsa, bunu geriye çevirmek için kullandığımız iğneleri genelde bu anlattığımız şekilde doğuma kadar, hatta doğum sonrasında da devam ettirecek şekilde kullanıyoruz.

Hamilelikte hiç iğne kullanmamışlar bile, eğer videonun başında bahsettiğim kriterleri taşıyorlarsa, eğer aşırı kiloluk, sezaryen, ileri anne yaşı, sigaranın çok fazla kullanılması gibi (maalesef sigarayı çok fazla kullanan anne adayları da var),  bu iğneleri belli bir süre doğum sonrasında henüz hiç gebelikte kullanmamış olmasına rağmen kullandığımız da oluyor.

Video: KAN SULANDIRICI İĞNELER DOĞUMDAN NE KADAR ÖNCE KESİLMELİ? NEDEN KULLANILIR?KANAMAYI ARTIRIR MI?

İlgili Konular:

• Hamilelikte ilaç kullanımı - Genel Öneriler
• Hamilelikte sık kullanılan ilaçlar
• Hamilelikte ilaç kategorileri - bebeğe zarar verebilen ilaçlar
• Hamilelikte bebekte doğumsal kusur ve sakatlık (anomali) yapan (teratojen) ilaçlar
• Gebelikte Röntgen Filmi, Tomografi ve MR
• Kan sulandırıcı iğneler neden kullanılır, doğumdan ne kadar önce bırakılmalı, kanamayı artırır mı?
• Gebelikte ne zaman antibiyotik kullanılır? Bebek için risk yaratır mı?
• Gebelikte göbekten/karından yapılan iğneler (kan sulandırıcı vs.) bebeğe zararlı mı, batabilir mı?
• Gebelikte ilaç kullanımı kategorileri (a, b, c, d, x). Mide yanması, bulantı ilaçları, antibiyotik
• Gebelikte x-ray cihazı, metal kapı dedektörü ve elle üst arama cihazı bebeği olumsuz etkiler mi?
• Gebelikte hormon takviyesi: gebelik şekerinde insülin, tiroid eksikliğinde T4 (Euthyrox, Levotiron) hormonu kullanımı

23haftalik hamileyim oksapar kan sulandırıcı iğne kullanıyorum kol ve göbekten yapıyorum bugünde göbekten yaptım bebeğimin hiç hareketini hissetmedim korkuyorum ne dersiniz tesekkur ederim

Hakan Sibel Yılmaz Bence göbekten yapmayın kolunuzdan kullanın bı sağ kol yapım bı sol kol bende kullanmıştım ama hiç göbekten yapmadım Sadiye Kurt Bende gobekten yapiyorum bi sıkıntı olmuyur 35 haftalik hamileyim hala gobekten yapiyorum kormayin onun bebege zarar verme gibi durumu olmaz Gülcan Başmaya Bende kullaniyorum doktoruma sordum bebe zarar vermez dedi Huseyin Hayriye Simsek Ben hep göbekten yaptım koldan hiç yapmadım bir sikinti olmaz Ayşe Şavkın Gobekten yapmayin kol ve bacaktan yapin derim Suzgülnaz Şahin Alakası yok Seviye Yılmaz Bende kullanıyorum en başından beri doktorum kol göbek yap dedi hic korkmayın bişey olmaz bacaktan vurma dedi doktorumuz ben 6aydir hep göbekten yapıyorum Hatice Avcı Yaylagul Bende iğne kullanıyorum yalnız bulamıyorum nasıl temin edebilirim fikri olan varmı