Servikovajinal Nedir

Rectovajinal ve servikovajinal fistül nedir? Kimlere uygulanır?

Genel olarak doğumdan sonra görülebilen bir komplikasyon olup son derece can sıkıcı durumların oluşmasına sebep olan bir durum rektovajinal fistüllerdir. Bu noktada oldukça kolay zannedilen bir takım müdahalelerin sonucunda büyük sorunların doğmasına yol açabilen bir durumdur. Fistüle baktığımızda birbiri ile bağlantısı olmayan iki organ arasında epitrel bir yolun içten duvar şeklinde örülme durumudur. Rektum ile vajina arasında ki bu duvarın hasar görerek vajinadan dışkı, sıvı ve gaz gelmesi durumudur.

Rektovajinal ve servikovajinal fistül nedenleri nelerdir?            

Birçok farklı neden bulunmakla birlikte en sık karşılaşılan durum doğumsaldır. Bununla birlikte travma, doğum travması, ameliyatlar sonrası bölgenin hasar görmesi, cinsel saldırı hali, enfeksiyonlar, bağırsak hastalıkları, crohn hastalığı, kolit, radyasyon, rahim ağı kanseri, yumurtalık kanseri, rektum kanseri, kolon kanseri gibi durumlar neden olabilmektedir.

Kimlere uygulanmaktadır?

Yukarıda belirttiğimiz durumlara maruz kalan kişilerde uygulanabilmektedir. Bu noktada vajinadan dışkı kaçıran, aşırı gaz kaçıran aynı zamanda sıvı ve kanama olan kişilere tedavi uygulaması yapılmaktadır.

Rektovajinal ve servikovajinal fistül tedavisi nasıldır?

Rektovajinal ve servikovajinal fistül tedavisinde birçok yöntem bulunsa da en kesin yöntem ameliyattır. Eğer ilk aşamada ise bu noktada ameliyatsız tedavi de uygulanabilmektedir. Bu noktada kolonoslopi ile stent takılarak rektum ile vajina bağlantısı kesilebilir. Bu sayede sorun ortan kalkar. Bununla birlikte yine kolonoskopi ile endoklip uygulaması ve fibrin yapıştırıcı uygulaması ile tedavi gerçekleştirilebilir. Ancak birçok doktor kesin tedavi olarak ameliyatı önermekte ve tercih etmektedir. Ameliyat ile tedavi yönteminde birçok farklı yol kullanılabilmektedir. Bu noktada vajinal yoldan onarım gerçekleştirilebilir, perineal yöntem tercih edilebilir, kas onarımı yapılabilir, makat kaslarına müdahale gerçekleştirilerek york-mason yöntemi tercih edilebilir. Aynı zamanda karın üzerinden işlem gerçekleştirilebilir. Tedavi yönteminde kişinin yaşı, sağlık durumu, duvarın durumu oldukça önemli bir konudur. Her hastada farklı bir yöntem tercih edilmesinin sebebi budur. Durumun erken teşhisi önemli bir konu olup kişinin fark etmesi halinde hemen bir doktora muayene olarak tedavi sürecini başlatması doğru ve yerinde bir adım olacaktır.  

Benzer Yazılar

Kızlık Zarı Dikimi

Kızlık zarı dikimi, bekaretini kaybetmiş kadınların tekrar ilişkiye girdiklerinde kanama olması açısından yapılan bir ameliyattır.

Devamı

Yalancı Gebelik Nasıl Anlaşılır?

Bazı durumlarda kadınlar hamile olmamalarına rağmen kendilerini hamile gibi hissetmektedir. Bu durumda gebelik belirtileri aynı şekilde yaşanmaktadır. Çok ilginç bir hastalık olan yalancı gebelik yaşayanlar gebelik belirtilerini aynı şekilde hissetmektedir.

Devamı

Yumurtalık Kisti

Yumurtalık kistlerinin bazıları minimaldir ve belirtilere sebep olmazlar. Bazıları ise kendi kendine geçer.

Devamı

Yumurta Dondurma İşlemi Nedir?

Kadınların yumurtalıklarından ultrasonografinin desteğiyle toplanan yumurtaların veya kadın üreme hücrelerinin laboratuvarda “kriyoprotektan” olarak isimlendirilen maddeler ile etkileşiminin ardından yavaş ya da hızlı dondurma işlemi görerek derecede saklanması sürecini ifade eder

Devamı

Gebelik Diyabetinde Kimler Risk Altında?

Gestasyonel diyabet bilinen diğer adıyla gebelik şekeri; ilk defa gebelikte saptanmış kan şekeri yüksekliği demektir. Genellikle Haftadan sonra, bebeğin plasentası tarafından salgılanan hormonlar sebebiyle gerçekleşmektedir.

Devamı

Hamileyim, Eyvah Grip Oldum!

Okan Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Yrd. Doç. Dr. Cihan Karadağ gebeleri gripten kurtaracak ipuçlarını anlatıyor.

Devamı

Smear Testi Sonucu

Smear testinin temel amacı, rahim ağız kanseri araştırması, varsa erken dönemde teşhis edilmesidir. Rahim ağzı kanseri vakası yoksa smear testi normal gelecek ve kadın rahat bir nefes alacaktır.

Ancak çeşitli durumlarda smear testinin sonuçları anormal çıkabilir. Bu anormal sonuçlar ise test sonucunda;  ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC gibi ifadelerle anlatılır.

Normal smear testi sonucu

Normal smear testi sonucu hastaya herhangi müdahaleyi gerektirmez. Smear testi normal olan hastaların test sonucunda:
• İntraepitelyal lezyon ya da malignite bakımından negatif,
• İntraepitelyal lezyon ya da malignite yönünden negatif, inflamasyonda sekonder reaktif hücresel değişiklikler,
• Malignite veya intraepitelyal lezyon yönünden negatif, serviko – vajinal smear inflamasyon bulguları,
• Birtakım infeksiyon veya inflamasyon bulguları izlenmiştir, tedavi sonrası tekrar smear alınması önerilir.
Kullanılan bu terimlerden; malignite, kanser anlamına gelir ve negatif olması da kadının rahim kanseri taşımadığına işaret eder.

ASC-US nedir?

Rahim ağzını kaplayan epitel hücrelerde kliniksel önemi belirlenememiş değişimler tespit edilmiştir. Yapılan smear testi sonucunda ASC – US tespit edilmesi halinde HPV DNA testi de yapılması gerekir. HPV DNA testinin sonucunda HPV’nin pozitif çıkması durumunda ise kolposkopi yapılmalıdır. Fakat HPV mevcut değilse, kolposkopiye gerek yoktur. ASC-US kanser anlamına gelmezken, sonucun bu şekilde çıkması, kanser öncesi lezyonların olabileceğinin işaretini verir. Bu sebeple de ASC-US durumunda hastanın yakından takip edilmesi gerekir.

ASC-H ne anlama gelir?

Smear testi sonucu ASC- H çıktığında, kanser öncesi lezyonlara benzeyen yapıların var olduğu yorumu yapılabilir. Ancak ASC- H direkt olarak kanser öncesi lezyonlar var olduğu anlamına gelmez. Sonucun ASC- H çıktığı vakalarda yine kolposkopi yapılması önerilir. Smear testi sonucunda ASC-H tespit edilen kişinin kolposkopi ve biyopsi ile ileri düzey araştırılması ile CIN2, CIN3 ya da daha ileri dereceli bir lezyon çıkma riski, ASC-US sonucuna göre daha fazla orandadır. Sonuç böyle çıktığında da hastanın kesin kanser olduğu yorumu yapılamaz. Ancak risk altında olabilir, hastanın takibi yapılmalıdır.

LSIL (LGSIL) ne anlama gelir?

LSIL sonucu çıkması, kadının rahim ağzında değişiklikler olduğunu göstermektedir. Bu sonuç durumunda kolposkopi yapılır ve ardından da biyopsi alınabilir.  Yapılan smear testi sonucunun LSIL olması sonrasında uygulanan kolposkopi ve biyopsi sonucunun CIN2, CIN3 gelme riski ASC-H’ye göre çok daha fazladır.

HSIL (HGSIL) ne ifade eder?

Smear testi sonucunda HSIL çıkması durumunda hasta, vakit kaybetmeden kolposkopi ve konizasyon, LEEP gibi yöntemlere alınmalıdır. Bu aşamada kadının rahim ağzından doku örneği alınır. Alınan örnek patoloji birimine gönderilir ve kanser riski açısından değerlendirilir. HSIL durumunda ne yazık ki, kanser vakası olma oranı daha yüksektir.

AGC ne anlama gelir?

Smear sonuçlarında en ender görülen sonuç AGC’dir. Bu sonucun ardından da yine kolposkopi ve biyopsi uygulanmaktadır.  Eğer kadın, 35 yaş üzerinde ise ve çikolata kisti varsa endometrial biyopsi de yapılması gerekir.

Kolposkopi nedir?

Smear testi sonucunda anormal veriler elde edildiğinde genellikle bir sonraki adım genelde kolposkopidir. Kolposkopi; rahim ağzının direkt olarak ya da bazı kimyasal maddeler ile yıkanmasının ardından bir büyüteç ile gözlemlenmesidir. Kolposkopi işleminde şüpheli olarak görülen bölgeden biopsi alınır ve patolojiye gönderilir.
ASCUS (Atypical Squamous cells of undetermined significance) nedir?
Bu vakalarda seviksi kaplayan yassı epitelyum hücrelerde birtakım değişiklikler olur. Fakat bu değişimlerin kansere yol açması çok da mümkün değildir.

ASCUS varlığında neler yapılır?

• Her ASCUS vakasında ille de kolposkopi şart değildir.
• ASCUS vakasında smear testi 3 kez arka arkaya negatif oluncaya kadar 2 yıl boyunca ay aralıklarla tekrarlanır.
• Yukarıda bahsedilen 2 yıllık süre içinde yine ASCUS saptanırsa kolposkopi gerekli olur.
• Kadında hem şiddetli iltihap hem de ASCUS varsa smear ay sonra tekrarlanmalı, bu aşamada saptanmış herhangi bir enfeksiyon varsa uygun şekilde tedavi edilmelidir.  Patolojik ajan saptanamayan olgularda ise nonspesifik tedavi gerekmez.
• Kadın; hormon replasman tedavisi almıyor ve postmenopozal dönemde ise, bir de ASCUS saptanmışsa kadına lokal östrojen tedavisi uygulanması önerilir. Bu tedavi sonrası ASCUS durumu devam ediyorsa kolposkopi uygulanması gerekir.
• Eğer ASCUS’a sebep olan etken olarak tümöral bir olayı düşünülüyorsa ileri düzeyde bir inceleme gerekir.
• Hasta yüksek risk grubu içindeyse ASCUS varlığı durumunda kolposkopi endikasyonu uygundur.

Düşük seviyeli (LSIL) durumunda;

• Serviksi kaplayan hücre tabakasında hafif derecede değişiklikler vardır.
• Bu olguların yaklaşık % 60’ı kendiliğinden geriler ve sonradan yok olur.
• Her LSIL vakasında kolposkopi gerekli olmamakla beraber, hiç beklemeden kolposkopi ve biyopsi uygulanması gereken hasta grupları da vardır.  LSIL vakalarında hastanın durumuna göre her iki yaklaşım da tercih edilebilir. Eğer ileri bir inceleme yapmadan beklemek tercih edilecek olursa 2 yıl boyunca ay aralıklarla smear testleri tekrarlanması gerekir. Bu süre zarfında kadında ikinci kez LSIL saptanması durumunda kolposkopi eşliğinde biyopsi de kaçınılmaz hale gelir.
• LSIL saptanması durumunda ileri tetkik olarak kısaca “rahim ağzının tıraşlanması” şeklinde ifade edilen “LEEP işlemi” önerilmez, uygulanmaz.
• Hastaya histolojik tanı yani biopsi uygulanmaksızın rahim ağzı yakma ya da dondurma yapılması uygun bulunmaz.

Türk Dermatoloji Yeterlik Kurulu, Eğitim Programlarını Geliştirme Komisyonu vajinal sürüntü alanında belirli bir yetkinliğe ulaşabilmek için aşağıdaki referansın okunmasını önermektedir.

*Referans Kitap Bölümü

Fincancı M. Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tanısında Laboratuar Yöntemleri. Editörler: Neyzi O, Özgülnar N: Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar Tanı ve Tedavi Rehberi, seafoodplus.infoım, İstanbul,

*Not; Kitabın ilgili bölümü yazarından izin alınarak aşağıda verilmiştir.

Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar (CYBE) Tanısında Laboratuvar Yöntemleri

GİRİŞ

Bu bölümde, üretral ve vajinal akıntılar, genital ülserler, karnın alt bölgesinde ağrı, inguinal lenfadenopati gibi CYBE düşündüren durumlarda etkeni ortaya çıkarmak amacıyla uygulanabilecek laboratuvar yöntemleri verilmiştir.

*Bir enfeksiyon tanısında kullanılacak optimal laboratuvar yönteminin basit, seçici, duyarlı, hızlı ve ucuz olması tercih nedenidir. Son yıllarda geliştirilen moleküler tanı teknikleri pek çok özellik açısından optimal niteliklere sahiptir. Klinik örneklerin taşınmasında kolaylığının olması, az miktarda olan organizmaları saptayabilmesi, invaziv olmayan örnek alış yöntemleri içermesi, bir örnekten pek çok mikroorganizma incelenebilmesi nedeniyle günümüzde bu teknikler CYBE tanısında önem kazanmaktadır. Bu nedenle standart laboratuvar yöntemlerinin yanı sıra bu yöntemler de bölüme eklenmiştir.

Genital lezyonların hemen hepsi bulaşıcı olduğundan, bu lezyonlara ait materyallerle ilgili her işlem sırasında eldiven kullanılmalıdır.

ÜRETRAL AKINTI

Normal üretra florası

Koagulaz negatif stafilokoklar, alfa hemolitik streptokoklar, propionibacteriumlar, enterokoklar, gram negatif enterobakteriler, bazı mikobakteriler, mikoplazmalar, kadında geçici olarak Candida albicans ve Gardnerella vaginalis gibi mikroorganizmalar üretrada normal olarak bulunabilirler. Bağışıklık baskılanması gibi özel durumlar dışında, bu mikroorganizmaların hastalık etkeni sayılmaması gerektiği hatırlanmalıdır.

Üretrit etkenleri

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ve Trichomonas vaginalis üretrite neden olan etkenlerdir. Bu etkenlerin varlığını saptamak için üretral akıntıdan inceleme örneği alınır.

Gerekli malzeme

• Eküviyon (Silgiç): Uçlarına su emici (hidrofil) pamuk sarılmış çubuklardır. Çubuk olarak madeni paslanmaz tel veya ağaç çubuklar kullanılabilir. Steril olmalıdır.
• Lam: Temizlenmeli ve aleve yalatılarak steril edilmelidir.
• Steril tüp
• Steril fizyolojik serum

Örnek alınması

Bol miktarda akıntı varsa, eküviyon üretraya sokulmadan örnek alınabilir. Önce bir eküviyon ile başlangıçtaki akıntı silinir ve bu eküviyon atılır. İkinci bir eküviyon ile alınan akıntıdan temiz lamlar üzerine sürülerek birkaç preparat yapılır. Trichomonas vaginalis varlığı araştırılmak isteniyorsa, başka bir eküviyon ml steril fizyolojik serum içeren bir tüpün içine konarak hemen laboratuvara gönderilerek direkt mikroskopik inceleme ve kültür yapılabilir.

Bol miktarda salgı gelmiyorsa, erkekte başvurandan penisi iki parmakla hafifçe sıkarak üretra ağzına doğru sıvazlaması istenir (kadında vajinaya konan orta parmak arkadan öne doğru üretra boyunca sıvazlanarak hareket ettirilir). Böylece elde edilen akıntı eküviyonla alınır. Eküviyonlar lamların üzerine yuvarlanarak sürülür ve preparat hazırlanır.

Bu yöntemlerle örnek alınamazsa veya klamidya gibi hücre içi mikroorganizmaların varlığı araştırılmak isteniyorsa, özel eküviyonlarla üretra içinden de örnek almak gerekir. Bu özel, ince eküviyonların toksik maddelerden arındırılmış olmaları gerekir. Üretra içine 2 cm kadar sokulan eküviyon, mukoza epitel hücrelerinin de kazınarak alınabilmesi için, bir kez kendi etrafında döndürüldükten sonra çıkarılır, aleve yalatılarak steril edilmiş lamların üzerinde yuvarlanarak bir-iki preparat yapılır (sürtmekle hücreler parçalanabileceğinden sürtme yapılmaz) ve eküviyonlar ekim için uygun besiyerlerine daldırılır. Üretra örnekleri için uygun besiyerleri kültür yöntemleri bölümünde anlatılacaktır.

Üretradan alman örneğin incelenmesi

Mikroskopik inceleme

• Direkt (boyasız) mikroskopik inceleme: Trikomonas ve çok nadir görülen kandida üretritlerinin tanısında kullanılır.
• Sabah ilk idrardan önce alınan üretra salgısından lama alınan bir damla, üzerine eklenen bir damla fizyolojik tuzlu su ile karıştırıldıktan sonra, lamel ile örtülür. 40X büyütme ile incelendiğinde, trikomonas üretritli hastaların 2/3'ünde trikomonaslar hareketli olarak görülebilir. Ayrıca, tomurcuklanmış ve psödohif oluşturmuş maya hücreleri de kandida üretritinin bulgusu olarak kolaylıkla saptanabilir.
• Gram boyalı preparatların incelenmesi: Özellikle Neisseria gonorrhoeae'nın etken olduğu üretritlerin tanısında kullanılır.
• Gram boyalı her preparatta, immersiyon objektifi ile bakıldığında, epitel hücreleri, ön üretritlerin normal florasına ait pek çok Gram pozitif ve negatif bakteri görülebilir.
• Her mikroskop alanında 5 adetten fazla lökosit görülmesi akut üretritin varlığını destekler. Gonokoksik üretritlerde lökositler çok sayıdadırlar. Bu lökositlerin içinde tipik morfolojide Gram negatif diplokoklann görülmesinin tanıda değeri vardır. Erkeklerde, Gram boyasında bu şekilde karakteristik görünüm varsa, bundan sonra üretral akıntı kültürü yapmaya gerek yoktur. Ancak, eşcinsel erkeklerden alınan örneklerde Neisseria meningitidis de bulunabileceğinden, bu populasyonda ayrım için kültür gerekebilir.
• Kadınlarda, üretral akıntıda görülen Gram negatif diplokoklar N. gonorrhoeae'ya ait olabilirse de, normal vajina florasından bulaşan diğer Gram negatif diplokoklar ve kokobasiller yanılgıya yol açabilir. Hücre içi diplokoklann görülmesi acil tedavi gerektiren durumlarda N. gonorrhoea tanısını destekleyen bir bulgu olarak değer kazanır, fakat yine de, kesin tanı için kadınlarda kültür ve diğer antijen arama yöntemlerinin kullanılması gerekir.
• Gram boyamada görülebilen maya hücreleri normal floraya ait olabilirler. Ancak yeterli sayıda lökositle birlikte çok sayıda psodohif oluşturmuş maya hücresi kandida üretriti lehine yorumlanır.
• Giemsa boyalı preparatlann incelenmesi: Klamidya üretritlerinde preparatlar Giemsa, Castaneda veya Macchiavello yöntemleriyle boyandığında, % oranında, hücrelerin içinde klamidya elemanları görülebilir.
• Fluoresanlı antikor boyaları ile hazırlanan preparatların incelenmesi: Genital akıntılardan hazırlanan preparatlarda ve kültürlerde Chlamydia trachomatis aranması için kullanılabilir. Piyasada satılan kitleri vardır. Fakat, çok zaman aldığından ve oldukça deneyimli personel gerektirdiğinden fazla başvurulan bir yöntem değildir. Hücre içinde görülen, elma yeşili renginde floresans veren çok ince kürecik ya da kök biçimindeki elemanter cisimcikler C. trachomatis tanısını destekler.

Kültür yöntemleri

Üretral akıntılarda kültür yöntemlerinden en çok N. gonorrhoeae üretilmesi için yararlanılır.

Ekimlerin örnek alınır alınmaz yapılması önerilir. Eğer bu yapılamıyorsa, eküviyonlar modifiye Stuart besiyeri veya Amies-charcoal taşıma besiyeri içine daldırılarak oda ısısında 24 saat bekletilebilir. Bu süre içinde mutlaka ekim yapılmalıdır. Besiyeri olarak Thayer-Martin veya New York City gibi seçici besiyerleri bunlar bulunamıyorsa, seçici olmayan çikolatamsı jeloz besiyeri kullanılır. Bu besiyerleri ticari olarak sağlanabilirler.

Chlamydia trachomatis ancak doku kültürlerinde ürer; bunun için çok deneyimli laboratuvarlar gerekir. En pratik yöntem, ticari olarak satılan (fare fibroblastlarından elde edilmiş) ve küçük şişeler içerisindeki lameller üzerinde üretilmiş hazır McCoy doku kültürü hücrelerini kullanmaktır.

Mikoplazma ve üroplazma kültürleri sık başvurulan yöntemler değildir. Çünkü çok zaman alır, tekniği oldukça zordur ve bu konuda uzmanlaşmış laboratuvarlarda yapılır.

Ureaplasma urealyticum için sıvı ve üroplazma agar gibi katı besiyerleri kullanılır. Üreyen kolonilerin ayrımında bu kolonilerin üreyi hidroliz etmeleri ve koyu kahverengi renk almalarından yararlanılır.

Mycoplasma hominis kültürü için kullanılan $w besiyerlerinde beş gün süre ile fenol kırmızılı buyyonun renginin kırmızı veya mora dönüşmesi izlenir. Eğer dönüşürse, tek koloni elde etmek için M. hominis agar plaklarına ekim yapılır. Doğrudan M. hominis agar plaklarına yapılan ekimlerde, mumlu kavanozda beş gün enkübe edilerek koloni araştırılır. Ticari olarak sağlanabilen besiyerlerinde M. genitalium üremeyebilir.

Trichomonos vaginalis'in tanısında kültür yöntemi, diğer tetkiklere göre (direkt mikroskopik inceleme, direkt floresan antikor boyası) daha duyarlıysa da, sık kullanılmaz. Ekim için ticari olarak sağlanabilen Diamond besiyerlerinden yararlanılabilir.

Üretra örneklerinde mikroorganizma antijenlerinin araştırılması

Üretra örneklerinde Chlamydia trachomatis'e ait antijenleri arayan çok sayıda ticari ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) sistemi vardır (örn: Chlarnydazyme®, Abbott Laboratuvarları). Ancak, klamidyalar hücre içi mikroorganizmalar olduklarından, inceleme örneğinin mutlaka hücre içermesi gerekir. Bu testin duyarlılığı, hasta popülasyonu, klinisyenin becerisi ve test sistemine göre değişmektedir. Tanı duyarlılığının, ortalama olarak, floresan antikor boyası yöntemine eşit olduğu kabul edilir.

Neisseria gonorrhoeae üretriti tanısında da ELISA testi kullanılabilir (Örn: Gonozyme®, Abbott Laboratuvarları). Bu testin gonokoksik üretritteki değerinin kültürle eşit olduğu gösterilmiştir. Farenks ve rektum materyalinde gonokok araştırılmasında ise değeri yoktur.

Hasta serumunda antikor araştırılması

Hasta serumunda klamidya ve mikoplazmalara karşı oluşan antikorların kompleman fiksasyon ve ELISA testleriyle araştırılmasının da bu etkenlerle oluşan CYBE'lerin tanısında değeri vardır. Ancak gonore için antikor araştırılması önerilmez, çünkü bu yöntemle geçirilmiş enfeksiyonu, sürmekte olan enfeksiyondan veya gonokoksik enfeksiyonu, meningokoksik enfeksiyondan ayırmak mümkün değildir.

Üretrit tanısında sabah idrarının incelenmesi

Sabah idrarı ya da ilk idrardan sonraki 4 saat içinde alınan idrar incelendiğinde üretrit tanısını destekleyen bazı bulgular elde edilebilir. Bu amaçla, hastaya iki adet steril idrar kabı verilir. İlk idrarın ml'lik kısmını birinci kaba, sonraki kısmını ikinci kaba yapması söylenir. Makroskopik incelemede ilk idrarda müköz parçacıkların görülmesi, ikincisinde görülmemesi üretrit bakımından anlamlıdır. Her iki idrar örneği rpm'de 5 dakika santrifüj edilir ve sedimentleri büyütme ile incelenir. Birinci idrar örneğinin sedimentindeki lökosit sayısı ikinciye göre belirgin biçimde fazlaysa bu bulgu üretrit tanısını destekler. Özellikle klamidya üretritli erkeklerin yaklaşık %90'ında ilk idrarda her mikroskop alanında 10'dan fazla polimorf nüveli lökosit görülür.

Trikomonas üretriti olanlarda da sabah ilk idrar incelenebilir. Bu örnekte %80 oranında T. vaginalis görmek ve %95 oranında da üretmek olanaklıdır. Bu bakımdan trikomonas üretriti tanısında ilk idrarın incelenmesi, ilk akıntının incelenmesinden daha çok değer taşır.

İdrarda enflamasyon yanıtının aranması

İdrarda enflamasyona bağlı olarak lökosit olduğunda enzimin varlığını gösteren lökosit esteraz testi hızlı ve nonspesifik bir testtir. Lökosit esteraz testi üretrit tanısı koydurur, ancak enfeksiyonun etkeninin ne olduğu belirlenemez. Klamidya ve gonokok enfeksiyonunun varlığını belirlemede lökosit esteraz testinin duyarlılığı %, seçiciliği %’tir. Asemptomatik ergenler ve genç erkeklerde klamidya ve gonore taraması için kullanılır. Pozitif test sonuçlan gonorede DNA saptanması ile, klamidyada enzim immunoassayle doğrulanmalıdır.

Moleküler tanı yöntemleri

Kültür göreceli olarak daha ucuz ve yüksek özgüllükte bir yöntem olmasına rağmen, duyarlılığı etkileyen örnek alınmadan önce kullanılan antibiyotikler, örneklerin transportu sırasında etkenin canlılığını kaybetmesi, düşük yoğunlukta etken bulunması gibi nedenlerle, moleküler tanı yöntemleri kullanıma girmiştir. N. gonorrhoeae DNA'sının direkt olarak saptanması amacıyla nükleik asit probları geliştirilmiştir. Bu amaçla PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ve LCR (ligaz zincir reaksiyonu) kullanılmaktadır. Kadın ve erkekte üretra, idrar örneklerinde, kadında endoservikal örneklerin yanında hastanın vajinal girişten, aldığı ya da tamponlar bu yöntemle test edilebilir. Duyarlılığı % seçiciliği % arasında değişmektedir. PCR tekniğinde kullanılan test kiti ile C. trachomatis'i de aynı örnekte araştırmak mümkündür. C. trachomatis tanısında PCR yanında LCR ve TMA (Transkripsiyon esaslı amplifikasyon) testleri de kullanıma girmiştir. PCR ve LCR invazif olmayan örneklerden inceleme yapılmasına da olanak vermektedir.

VAJİNAL AKINTI

Normal flora

Kadın genital traktüsünün florası, yaşa göre farklılık gösteren pH ve mukoza östrojen konsantrasyonuna bağlı olarak değişir. Puberte öncesi ve menopoz sonrası kadınlarda stafilokoklar ve korinebakteriyumlar florada egemenken doğurganlık çağında büyük oranda koliform bakteriler, streptokoklar, stafilokoklar, laktobasiller, anaerob spor oluşturmayan basiller ve koklar görülür. Mayalar, vajinada geçici olarak bulunabilirlerse de, normal flora elemanı olarak kabul edilmezler. Laktobasiller normal sağlıklı vajina sekresyonlarında en fazla saptanan bakterilerdir. Özellikle hidrojen peroksid üreten laktobasillerin sağlık göstergesi olduğu kabul edilir.

Vajinal akıntılarda patojen mikroorganizmalar

•  Vajinit etkenleri: Cinsel yolla bulaşan vajinit etkenlerinin en önemlileri Trichomonas vaginalis, kandidalar ve bakteriyel vajinozise yol açan Gardnerella vaginalis, mobilinkus cinsi bakteriler ve bazı peptostreptokoklardır.

*  Servisit etkenleri: Bunların başında Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis gelir. Ayrıca Herpes simplex virüs, Human papilloma virüs ve Treponema pallidum da servisite neden olabilir.

Vajinal akıntıdan örnek alınması

Hasta jinekolojik pozisyonda olmalıdır. Yalnız su ile ıslatılmış ya da kuru (antiseptiksiz) ve açıldığında ayarlı olarak açık tutulabilen bir spekulum vajinaya sokulur. Örnekler steril pamuklu eküviyonlarla alınır. Eküviyonların vulvaya değdirilmemesine dikkat edilmelidir. Eküviyonlar vajinanın yan duvarlarına sürülerek örnek alınır. Bakteriyel vajinozis (nonspesifik vajinit) için eküviyonlar arka fomikste birikmiş sıvıya daldırılır.

Endoserviskten örnek alınmak istendiğinde eküviyonların vajina duvarlarına değdirilmemesine dikkat edilir. Servisitlerde ektoserviks temizlendikten sonra özellikle C. trachomatis'i saptayabilmek için eküviyonun serviksin cm içine sokulması ve 30 saniye hafifçe döndürülerek mukoza epitelinden de örnek alınması gerekir. Bartholin bezi eksudasından eküviyonla örnek alınması önerilmez çünkü vajinal flora bakterileriyle bulaşmayı önlemek olanaksızdır.

Vajinal akıntı örneklerinin incelenmesi

KOH deneyi: Spekuluma bulaşmış salgı üzerine veya eküviyondan lama bırakılan bir damla salgı üzerine bir iki damla %10'luk KOH damlatılır. Bakteriyel vajinozisde %70 oranında keskin bir balık kokusu alınır. Bu deney bazen trikomonas vajinitlerinde de olumlu sonuç verirse de kandida vajinitlerinde olumsuzdur. Ayrıca, KOH hücre proteinlerini eriterek mantar elemanlarının daha kolay görülebilmelerini sağlar.

Mikroskopik inceleme

Direkt (boyasız) mikroskopik inceleme

• Bu yöntemle trikomonaslar, kandidalar ve lökositler görülebilir.
• Aleve yalatılan ve el dayanacak kadar ılındırılmış temiz bir lam üzerine bir damla fizyolojik tuzlu su damlatılır. Vajinal akıntı örneği bu damla ile karıştırılıp süspansiyon haline getirilir. Lamel kapatılarak büyütme ile kondansatörü aşağıda, diyaframı ayarlanmış mikroskopla incelenir.
• Trikomonas vajinitlerinde hareketli T. vaginalis trofozoitleri ve lökositler görülür. Trikomonas vajinitlerinde bu yöntemin tanı değeri boyalı preparat incelemelerine göre daha büyüktür. Bununla birlikte, bu yöntemle T. vaginalis görülmemesi trikomonas vajiniti tanısını kesin olarak reddettirmez. Bu durumda incelemelerin tekrarlanması ve gerekirse özel besiyerlerinde kültür yöntemlerine başvurulması gerekir.
• Kandida vajinitlerinde boyasız preparatta maya hücreleri ile birlikte psödohiflerin görülmesi tanıyı destekler. Lökositler daha az sayıdadır. Kandidaların bazı yakınmasız kadınların normal vajina florasında bulunabileceği ve bazı kandida vajiniti olgularında boyasız preparatta maya hücrelerinin görüşmeyebileceği unutulmamalıdır.
• Bakteriyel vajinozis'de boyasız mikroskopik incelemelerde, vajinal epitel hücrelerinin bol miktarda ince ve kokobasil görünümündeki bakteri yığınları ile dolu olduğundan, epitel hücrelerinin birbirlerine yapıştıkları görülür. Basiller genellikle hücrelerin kenarlarına yığılırsa da, bazen hücre çekirdeğini de kaplayabilirler (ipucu hücreleri = Clue cells). Preparatta normal florada bulunan laktobasillerin sayısı belirgin olarak azalmıştır. Görülebilenler de aynı ince kokobasiller ile kaplanmıştır. Bakteriyel vajinozis'de lökosit sayısı da az olup, yaklaşık her epitel hücresine karşılık en çok bir lökosit bulunur. Daha fazla sayıda lökosit görülmesi ek olarak başka bir yangısal nedenin (örn: servisit) bulunduğunu düşündürür.

Gram boyalı preparatların incelenmesi

• Temiz lamların üzerinde hazırlanıp havada kurutulan preperatın alevde tespitinden sonra Gram yöntemi ile boyanması ve immersiyon objektifi ile mikroskopik incelenmesi kandida vajiniti, Neisseria gonorrhoeae vajiniti ve servisiti ile bakteriyel vajinozis tanısında yardımcıdır.
• Kandida vajinitlerinde boyasız preparatta görünmüş veya gözden kaçmış olan maya hücreleri ve psödohifler gram pozitif olarak saptanabilirler.
• Nadir görülen N. gonorrhoeae vajinitlerinde bol sayıda lökositlerle hücre içi Gram negatif diplokoklarm görülmesinin tanı değeri vardır. Daha çok karşılaşılan N. gonorrhoeae servisitlerinde ise Gram boyasında yaklaşık %50 oranında tipik diplokoklar görülebilir.
• Bakteriyel vajinozis tanısında Gram boyası oldukça değerlidir. Epitel hücrelerini dolduran basiller Gram boyalı preparatta küçük değişken boya almış kokobasiller halinde görülürler. Ayrıca, Bacteroides benzeri yuvarlak, pleomorfik Gram negatif çomakçıkların saptanması ve paralel kenarlı Gram pozitif çomak şeklinde görülen laktobasiller ile mobilunkus benzeri bakterilerin az sayıda olması bakteriyel vajinozis lehine yorumlanır. Bu bakterilerin oranlarıyla ilgili bir skor sistemi geliştirilmiştir (Tablo ). Bu yöntemin bakteriyel vajinozis'de duyarlılığının %93 ile %97 arasında olduğu bildirilmiştir.

Giemsa boyalı preparatların incelenmesi

Chlamydia trachomatis servisiti tanısında kullanılabilir. Daha önce anlatıldığı gibi pek duyarlı bir yöntem değildir.

Fluoresan-antikor boyalı preparatların incelenmesi

Chlamydia trachomatis'in neden olduğu servisitlerin tanısında kullanılabilir (bkz. üretral akıntılar). Oldukça zor olan bu yöntem deneyimli personel gerektirir.

Tablo  Bakteriyel vajinozis tanısında gram boyalı preparatta skorlama

Tüm skorlar toplanır ve yorumlanır;

Kültür yöntemleri

Vajinitlerin tanısında kültür yöntemlerinin kullanılması en son düşünülür. Çoğu kez buna gerek kalmadan tanı konmuş olur. Özellikle bakteriyel vajinozisde kültür önerilmez, çünkü patogenezdeki rolü kesin olarak belirlenmemiş olan Gardnerella vaginalis yakınmasız kadınların %'inde flora bakterisi olarak saptanır.

Kandida ve trikomonas vajinitlerinde mikroskopik yöntemlerle bu etkenler saptanamadığında ve tanıda ısrar edildiğinde, üretritlerde anlatıldığı şekilde, kültür yöntemleri kullanılabilir. Kültür yöntemleri özellikle N. gonorrhoeae servisitlerinde önerilir, çünkü Gram yöntemi ile bu vakaların yaklaşık %50'si gözden kaçabilir. Kültür üretrit bölümünde açıklandığı gibi yapılır.

C. trachomatis kültürleri yine üretrit bölümünde anlatıldığı gibi McCoy hücreleri kullanılarak yapılabilir.

Antijen arama yöntemleri

Tüm genital salgılardan alınan örneklerde N. gonorrhoeae ve C. trachomatis antijenleri floresan antikor ve ELISA yöntemleri ile araştırabilmektedir (bkz, üretral akıntı örneklerinin incelenmesi).

Moleküler tanı yöntemleri

G. vaginalis yanı sıra Candida ve seafoodplus.infolis'i birlikte saptamaya olanak veren DNA probları bulunmaktadır. Örnekler 4°C da saklanıp, 24 saat içinde incelenmelidir. Bakteriyel vajinoziste dört tanı kriterinin üçü olan vakalarda duyarlılığı %94, seçiciliği %81'dir. T. vaginalis için duyarlılığı %, seçiciliği %l00 arasındadır. Kandida enfeksiyonlarında duyarlılığı %80, seçiciliği %98'dir. Ancak pahalı olması, özel ekipman gerektirmesi ve hemen değerlendirilmesi gerektiği için yaygın kullanıma geçmemiştir.

GENİTAL ÜLSERLER VE VEZİKÜLER LEZYONLAR

Veziküler lezyonların mikrobiyolojik incelenmesi

Genital bölgedeki veziküler lezyonlarda etkenler hemen her zaman virüslerdir. Bunlar arasında Herpes simplex virüs en önemli yeri tutar.

Genital herpes tanısında yöntemler

• Giemsa veya Wright yöntemiyle boyanmış preparatlann incelenmesi: Açılan vezikül tabanı veya herpes lezyonu ülserasyonundan bir küret öze ya da sert bir eküviyon ile alınan örnek lamlara yayılır. Havada kurutulan preparatlar Giemsa ya da Wright yöntemi ile boyandığında çok çekirdekli dev hücreler görülebilir.
• Fluoresanlı antikor boyaları ile hasırlanan preparatların incelenmesi: Piyasadan sağlanabilen monoklonal veya poliklonal floresanlı antikor içeren serumlar kullanılır. Yukarıda anlatıldığı şekilde hazırlanan preparatlar uygun teknikle boyandığında hücrelerdeki virüs antijenleri % oranında saptanabilir. Genital herpes tanısı için ayrıca hastalık materyalinde antijen araştırma amacıyla ELISA ve Latex yöntemleri de geliştirilmiştir.
• Kültür yöntemleri: Hücre kültürleri kullanmak gerekir. Ülkemizde laboratuarlarda rutin olarak yapılmamaktadır.

Genital ülserlerde mikrobiyolojik inceleme

Genital ülserlerde genellikle araştırılan etkenler şunlardır: Sifilis şankrına neden olan Treponema pallidum, şankroid (yumuşak şankr) etkeni Haemophilus ducreyi ve donovanozis (Granuloma inguinale) etkeni Calymmatobacterium granulomatis. Aynca herpes vezikülleri de ileri evrelerde ülserleşebilirler.