Romatizma Hastaliklar Malulen Emeklilik

Kas ve iskelet sistemi hastalıklarından olan “Romatoid Artrit” (RA) ve “Ankilozan Spondilit” (AS) ile ilgili Türkiye’de yapılan ilk kapsamlı çalışma, bu iki hastalığın büyük iş gücü kaybına yol açtığını ortaya koydu. RA ve AS’ye eşlik eden diğer hastalıkların yarattığı yükün hastaya ve devlete olan maliyetleri de çok yüksek.

Türkiye’de, 20 merkezden alınan genel klinik görüşler üzerine yapılan kapsamlı bir çalışma, Romatoid Artrit (RA) ve Ankilozan Spondilit (AS) hastalıklarının devlete direkt (bireyin tedavisi için yapılan tüm harcamalar) ve endirekt (bireyin iş günü kayıpları, sakatlık ve o sakatlıktan dolayı gerçekleşen erken ölüm ve ya erken emeklilik kayıpları) maliyetlerine ilişkin ilk verileri ortaya çıkardı. Romatizmal hastalıklar grubunda yer alan bu iki hastalık, iş gücü kaybına en fazla yol açan hastalıklar olarak biliniyor. Bunun nedeninin, her iki hastalığın ölüm oranlarının diğer kronik hastalıklara göre daha düşük olması ve hastaların yaşam kalitelerindeki düşüşe rağmen ortalamaya yakın bir ömür sürmeleri olduğu belirtiliyor.

Çok erken emeklilik

Araştırmayı gerçekleştiren isimlerden Başkent Üniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü Öğretim Üyesi ve Sağlık Ekonomisti Doç. Dr. Simten Malhan, “Türkiye için işgücü ve direkt maliyetler açısından 5 bin Euro olan rakam, Fransa ve İspanya’yla paralel gidiyor. Türkiye’de bir hastanın Romatoid Artrit için devlete direkt maliyeti 5542 lira iken, bu meblağ Ankilozan Spondilit için 6776 lirayı buluyor” diyor. Araştırmanın endirekt maliyetleri hesaplanırken üretim kayıplarına odaklanıldığında erken emeklilik, erken ölüm ve sakatlanmayla karşılaşılıyor. Sakatlanma, hastalığın tanısı konduğu andan itibaren ömür boyu süren bir maliyet, erken emeklilik ise (36 yaş + / - 4 yaş aralığında gerçekleştiği için) ciddi bir iş gücü kaybı anlamına geliyor.

Şaşırtan sonuçlar

Toplam ekonomi açısından bakıldığında Romatoid Artritiçin toplumsal yükün yüzde70’ini endirekt maliyetlerin oluşturduğu görülüyor (Her bir hasta için yıllık üretim kayıpları maliyeti 13.412 TL.) Ankilozan Spondilit’te meydana gelen işgücü kaybı maliyeti ise toplam maliyetin yüzde 66’sını oluşturuyor. (Her bir hasta için yıllık üretim kayıpları maliyeti 13.280 TL.) Doç. Dr. Simten Malhan, yaptıkları araştırmanın sonucunda endirekt maliyetlerin bu kadar yüksek çıkmasını beklemediklerini ve bazı konularda beklentilerinin 3 kat üzerinde bir oranla karşılaşmayı şaşırtıcı bulduklarını söylüyor. Çoğu hastanın erken emekliye ayrılmak zorunda olması, eşlik eden hastalıklardan depresyon oranının bu denli yüksek çıkması, kardiyovasküler hastalıklar, gerçekleşen tedaviler sonucu oluşan komplikasyonlar ve bunların getirdiği ekstra maliyetler hastalıkların yükünü, hem hasta hem hasta yakınları

hem de devlet açısından çok yüksek boyutlara taşıyor.

Yaşam hırsızı

Ankilozan Spondilit hastalığı ortalama 26 yaş civarında başlıyor. Türkiye’de kadınların ortalama 75, erkeklerin ise 73 yaşına kadar yaşadıkları gerçeğinden yola çıkıldığında, bu hastalar hastalıklarının ilk 10 yılında güne ağrıyla başlayıp ikinci 10 yılda birtakım kısıtlılıklar yaşıyor. Sonraki süreç hastalar için uzun yılların fizik tedavide, son 10 yılın ise tekerlekli sandalyede geçirilmesi ve yaşam kalitesinin ciddi anlamda bozulması anlamına geliyor.

Teşhis konma sorunu

Araştırmaya destek veren isimlerden GATA Romatoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Salih Pay, geçmiş yıllarda Ankilozan Spondilit hastalığına teşhis konulamama süresinin 10 yıla kadar uzadığına dikkat çekerek, “Hastalığın önemsenmemesi tanıyı geciktiriyor” diyor ve buna tanı kriterlerinin çok katı olmasının yol açtığını söylüyor. Pay, Ankilozan Spondilit’in teşhisinde MR merkezlerinin yaygınlaşmasının çok önemli olduğunu ve düz grafide 3 yılda ortaya çıkacak bir bulgunun bu yolla 3 ayda ortaya çıkarılabileceğini belirtiyor.

RA ve AS nedir?

Romatoid Artrit (RA) ve Ankilozan Spondilit (AS), “İnflamatuar” yani iltihaplı eklem hastalıkları grubuna giriyor. RA, çok küçük belirtilerle başlayan, tüm eklemleri tutan ve içorganlarda çeşitli bulgular yapabilen sistemik bir otoimmün hastalık olarak tanımlanırken, AS daha genç hastalarda görülüyor. “Biyolojik ajanlar” adı verilen tedaviler, Romatoit Artrithastalarının yüzde 15, Ankilozan Spondilit hastalarının ise yüzde 24’ünde kullanılıyor. Bu durum, hastaların tedavilerinin yüzde 76’lık oranda standart klasik ilaçlarla gerçekleştiğini gösteriyor. Türkiye’de yaklaşık 350 bin RA ve 350 bin AS hastası bulunuyor.

Boşanmalarda artış var

AS ve RA hastalarının yaşadığı özel durumlar:

• Hastalar güne sağlıklı olmaktan uzak ve kendilerinden nefret ederek başlıyor.

• Her iki hastalıkta da 3 hastadan 1’inde depresyon görülüyor.

• Hasta kişi bir süre sonra eş ve çocuklarına gereken yardımda bulunamıyor ve yetersizlik hissediyor.

• Özel sektör çalışanları, “Düzenli çalışmaz ya da performansım beğenilmezse işimi kaybederim” korkusu yaşıyor.

• Devlete bağlı kurumlarda ise tam tersi oluyor ve çalışanların sağlık gerekçeleriyle işlerinden uzun süre ayrı kalmak zorunda olmaları iş yaşamlarını olumsuz etkiliyor.

• Yöneticiler ilk aşamada çalışanlarına bu hastalıklarla ilgili anlayış gösterseler de geçen zamanla birlikte bu anlayışlılık hali negatife dönüşüyor ve durumun psikolojik kökenli olduğu inanışı yerleşiyor.

• Hastalığın görüldüğü kişilerde boşanmalarda artış olması dikkat çekiyor.

Ceyda Erenoğlu

5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun malullükle ilgili hükmü 44 ve 53 üncü ([1]) maddelerinde düzenlenmiştir. Bu hükümlere bakıldığında malulen emekli aylığı bağlanabilmesi için, öncelikli olarak alınacak olan rapora göre malul olduğunun Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca karar verilmesi, malulen emekli aylığı bağlanabilmesi için de en az 10 hizmet yılının bulunması gerekmektedir. Ancak, 5 yıl ile 10 yıl arası hizmeti olanlardan malullüklerinin tedavisi gayrimümkün bir maluliyete duçar olup herhangi bir şekilde kazanç ve başkasının yardımı olmaksızın idamei hayat imkanı kalmıyacak şekilde olduğuna yine Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca karar verilmesi halinde 9 yıl hizmeti esas alınarak malulen emekli aylığının bağlanabileceği görülmektedir.

Bu durumda;

- Malullük kararının alınması durumunda 9 yıl hizmete karşılık aylık bağlanması mümkün olmayacaktır.

- Veya en az 10 hizmet yılının doldurmasını beklemesi, bundan sonra malulen emeklilik talebinde bulunması ve malul olduğu kararının verilmesi halinde, malulen emekli aylığının bağlanmasının mümkün olacağı anlaşılmaktadır.

Değerlendirmem, 10 hizmet yılının dolumuna kadar beklemesi ve bundan sonra alacağı sağlık kurulu raporu ile birlikte sosyal güvenlik kurumuna başvurmasıdır.

([1] ) 5434 S.K.Madde 44 – Her ne sebep ve suretle olursa olsun vücutlarında hasıl olan arızalar veya düçar oldukları tedavisi imkansız hastalıklar yüzünden vazifelerini yapamıyacak duruma giren iştirakçilere (malul) denir ve haklarında bu kanunun malullüğe ait hükümleri uygulanır.

(Değişik: 28/6/2001 - 4699/25 md.) Şu kadar ki, bunlar yazı ile istedikleri takdirde haklarında bu Kanun hükümleri uygulanmaksızın mallullüklerinin mani olmadığı başka vazife veya sınıflara nakil suretiyle tayinleri yapılmak üzere istifa etmiş sayılırlar. Bunların, istifa etmiş sayıldıktan sonra dahi, bu Kanun hükümlerinin uygulanmasını istemek hakları mahfuzdur. Ancak, kurumlarında başka vazife ve sınıflara nakli mümkün olanlardan özel kanunlarına göre yükümlülük süresine tabi olanlar, bu yükümlülüklerini tamamlamadıkça veya maluliyetlerinin yeni vazifelerine de mani olduğuna dair 50 nci madde uyarınca yeniden rapor almadıkça bu haklarını kullanamazlar.

(Değişik üçüncü fıkra: 21/4/2005 – 5335/3 md.) İştirakçilerden; talim, manevra, seferberlik veya harp dolayısıyla vazifeleri ile ilgileri kesilmeksizin silah altına alındıkları dönemde malûl olup, bu malûllükleri asıl vazifelerini yapmaya mani olmayanlar ile Sandığa tâbi göreve atandıkları tarihten önce malûl sayılmayı gerektiren hastalık veya sakatlığı olduğu belirlenenler hakkında, bu hastalık veya sakatlıkları sebebiyle bu Kanunun malûllüğe ilişkin hükümleri uygulanmaz.

5434 SK. Madde 53 – Adi malullük aylığı, fiili hizmet müddetleri en az 10 yılı tamamlamış bulunan iştirakçilerin fiili ve itibari hizmet müddetleri toplamına göre ve malullük dolayısiyle vazifeden ayrıldıkları tarihteki keseneğe esas aylık veya ücretleri ve 15 inci maddenin (g) fıkrasında yazılı olanların tam aylık veya ücretleri tutarları üzerinden aşağıda gösterilen nispetlerde bağlanır

Fiili ve itibari hizmet müddetleri toplamındaki ay kesirleri tam ay sayılır. Yıl kesirlerinin her ayı için adi malullük aylığı bağlanmasında esas tutulan vazife aylık veya ücreti tutarlarının % 1 inin 12 de biri adi malullük aylığına ayrıca eklenir.(1)

Bağlanan aylıkların elli kuruştan aşağı kesirleri elli kuruşa elli kuruş ve daha fazla kesirleri liraya çıkarılır.

(Ek fıkralar: 22/6/1956 - 6741/1 md.)

Asgari beş sene emekliliğe esas bir hizmette bulunmak şartiyle tedavisi gayrimümkün bir maluliyete duçar olup herhangi bir şekilde kazanç ve başkasının yardımı olmaksızın idamei hayat imkanı kalmıyan adi malullere; Mezkür kanunun 48 inci maddesinde yazılı hususlar nazarı dikkate alınmak suretiyle" 15 sene fiili hizmeti bulunan maluller gibi maaş tahsis olunur.

Ancak, bu maaşlar dul ve yetimlere intikal etmez.

Engellilere Bayram Müjdesi

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın ortak çalışması ile süreğen hastalığı olanları da içeren çalışamaz durumdaki engellilerin maluliyet haklarını düzenleyen Maluliyet Tespit Yönetmeliği’nde değişiklik.

Malullük Kapsamı Genişletiliyor

Yaşamlarını kendi başlarına sürdüremeyecek derecede ağır engeli bulunan, ekonomik yoksunluk yaşayan kişilere kolaylık sağlamak ve yaşam koşullarını iyileştirmek amacıyla bakım ve bakım destek hizmetlerini etkin bir şekilde sürdüren ve düzenleyen Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı Engelli ve Yaşlı Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün Çalışma ve Sosyal Güvenlik Kurumu ile ortak çalışması sonucu malullük haklarının kapsamı genişletiliyor.

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın yürüttüğü Yönetmelik değişikliği çalışmaları hakkında açıklamayı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Faruk Çelik yaptı. Süreğen hastalığı olanlar ve çalışamaz durumdaki engellilerin maluliyet haklarının yeniden düzenlenerek genişletildiğini bildiren Bakan Çelik yaptığı açıklamada; “Hayati organ nakilleri sonrasına, tedaviye dirençli tüberküloz hastalarına, şeker hastalığından dolayı 3 veya daha fazla komplikasyonu, orta ve ileri düzeyde organ rahatsızlığı olanlara, tek tarafı felçliler, sara hastaları, spastik çocuklar ve otizm gibi romatizmal ve nörolojik hastalara da maluliyet hakkı getirdik” dedi.

“Yaşanan Sorunlara Çözüm Getirmeyi Amaçladık”

1970’li yıllarda düzenlenen Maluliyet Tespit Yönetmeliği’nde yapılan değişiklikle 40 yıllık birikmiş sorunları ortadan kaldırmayı amaçladıklarını söyleyen Bakan Çelik, Yönetmelikteki değişikliklere ilişkin detaylı bilgiler verdi.

Yönetmelikte yapılan değişiklikle süreğen hastalığı olan ve engelli bireylerin uygulamada yaşadıkları sorunlara çözüm getirmeyi amaçladıklarını dile getiren Bakan Çelik “Kronik böbrek hastalarının nakil sonrası maluliyet maaşları devam edecek. Kalp, akciğer, karaciğer ve bağırsak nakli yapılan hastalarımıza kontrolsüz maluliyet geliyor. Tedaviye dirençli tüberküloz hastalarımıza maluliyet hakkı getiriyoruz. Kronik böbrek hastalarının nakil sonrası maluliyet maaşları devam edecek. Kalp, akciğer, karaciğer ve bağırsak nakli yapılan hastalarımıza kontrolsüz maluliyet hakkı geliyor. Hedefimiz çabuk bulaşabilen bu ciddi hastalığı taşıyan hastalar mağdur olmasın, ayrıca diğer çalışanlara hastalık bulaşmasın”

Tedaviye dirençli tüberküloz yani bulaşıcı verem hastalarına da maluliyet hakkı getirdiklerine dikkati çeken Bakan Çelik, bu kapsamda 15 bin hasta olduğunu dile getirdi.

Bakan Çelik, kişisel bakımını yapamayacak, zorunlu ihtiyaçlarını gideremeyecek romatizmal hastalığı bulunanlarla nörolojik hastalara da maluliyet hakkı tanındığını vurgulayarak, şöyle konuştu: “Örneğin tek tarafı felçliler, sara hastaları, spastik çocuklar, otizm gibi. Bu hastalar mevcut yönetmelikte malul sayılmıyorlar. Şeker hastalığından dolayı 3 veya daha fazla komplikasyonu, orta ve ileri düzeyde organ rahatsızlığı olanlara maluliyet imkanı getiriyoruz. Çünkü bu durumdaki hastaların herhangi bir işte çalışması fiilen mümkün olmamasına rağmen mevzuat gereğince malül sayılmıyorlardı. Biz şimdi vatandaşlarımızın bu hakkının önündeki engeli kaldırıyoruz.”

Böbrek Hastalarının Mağduriyetleri Gideriliyor

Bakan Çelik, birden fazla hastalığı olup çalışamaz durumda olan vatandaşlar için yapılan düzenlemelere de değindi. Bakan Çelik; “Burada yaşanan sorunlar mevzuata takılıyor ve kimi vatandaşlara malul maaşı bağlanamıyordu. Biz getirdiğimiz değişiklikle hastanın genel durumunun değerlendirilerek çalışamaz durumda olduğu görülürse bu kişilere maluliyet maaşı bağlama imkanı getiriyoruz. Daha önce bu hastalıklar teker teker değerlendiriliyor ve mevzuat gereği hak ettiği halde maluliyet verilemiyordu. Bu durum uygulamada da sorunlara neden oluyordu. Örneğin, sağlıklı insanda böbrek süzme hızı 120 ml/dk’dır. Önceki Yönetmeliğe göre sadece böbrek süzme hızı 15 ml/dk’nın altındaki diyaliz hastalarına maluliyet hakkı veriliyordu. Ancak 15 ile 30 arasındaki hastalar da diyaliz hastası adayı. Bu aralıktaki hastaların diyalize girmeleri de sakıncalı. Bu hastalar diyalize girerek böbreklerini saf dışı bırakıyorlar ve böbrek daha hızlı çöküyor. Ancak kimi vatandaşlar sağlıklarına zarar veren bu uygulamayla 15’in altına hızlı şekilde inip malul olmaya çalışıyorlardı. Biz yeni yönetmelik çalışmamızla vatandaşlarımızın sağlığına daha da zarar veren bu durumun önüne geçmek için böbrek süzme hızı 30 ml/dk’nın altında olanlara da maluliyet hakkı vererek bu mağduriyetin giderilmesini sağlamayı amaçlıyoruz” dedi.

Romatoid artrit, en sık karşılaşılan iltihaplı (inflamatuar) romatizmadır. Sıklıkla eklemleri tutar ve eklemi tutan diğer hastalıklardan farklı olarak ilerleyen dönemlerde kalıcı eklem hasarına (deformite, sakatlık) yol açar. Hastalık eklemlerin yanında kalp, akciğer, göz ve deri gibi organları da etkileyebilir. Hastalardaki ağrı ve şişlik gibi eklem yakınmaları erken dönemlerde az sayıda eklemde görülebilirse de genel olarak çok sayıda eklem tutulmaktadır. Hastaların yakınmaları sıklıkla el bilekleri ve el parmak eklemleri ile ayak bilekleri ve ayak parmak eklemlerine yerleşiktir. Azalan sıklıkla dirsek, omuz, kalça ve diz eklemleri de tutulabilmektedir. Fakat omurgalar tutulmaz ve hastalarda bel ağrısı olmaz. Hastalar geceleri ve sabahları eklem ağrıları, şişlik ve ek olarak sabah tutukluklarından yakınırlar. Sabah tutukluğu 20-30 dakikayı geçer. Yorgunluk ve halsizlik sık karşılaşılan belirtilerdir.

Romatoid artritin tedavisi nasıl yapılır?

Hastalığın nedeni henüz tam olarak bilinmediğinden, tedavi ile hastalık tamamen ortadan kaldırılamamaktadır. Ancak, tedavi ile geri dönüşümü olmayan eklem hasarları önlenebilmektedir. Halen kullanılmakta olan ilaçlar ile hastalığın aktivitesini baskılayıp hastanın yakınmalarını geriletmek ve eklemlerde oluşabilecek hasarları engellemek olanaklıdır. Hasta 1 bu duruma iyi bir örnektir. İngiltere’de yapılmış bir çalışmada, yeterli tedavi almamış hastaların en az yarısının 10 yıllık sürede sakatlıklar nedeniyle işlerini devam ettiremediği (malulen emeklilik) gösterilmiştir.

Günümüz sartlarında tedavi hedefleri nelerdir?

1. Romatoid artrit tanısının erken konulması ve hemen tedaviye başlamak ilk hedeftir.
2. Remisyon; hastalığı baskılayarak, hastanın yaşam kalitesini düzeltmek, günlük ve mesleksel aktivitelerini eksiksiz yerine getirebilmesini sağlamak.
3. Eklemlerde oluşabilecek hasarları (dışarıdan görülebilen ve röntgen ile tespit edilen) en aza indirmek ve hatta engellemek.
4. Hastaya en uygun tedaviyi vermek ve uygun takip sıklığını belirlemektir.

Tanıda gecikme oluyor mu?

Hastaların yakınmalarının başlangıcından tanı alıncaya kadar geçen süre İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri’nde bile ortalama 4 ay olarak tespit edilmiştir. Hastalığın yavaş ve sinsi başlaması, erken dönemdeki yakınma ve bulguların hastalığa özgü olmayışı ve tanıda kullanılan laboratuar parametrelerinin başka durumlarda da pozitif olabilmesi tanıda gecikmeye neden olmaktadır.

Tedaviye geç baslanılması tedavi hedefine ulasmayı engeller mi?

Hastalığın neden olduğu radyolojik eklem hasarları ilk iki yılda saptanabilmektedir. Bu nedenle, hastalığın ilk iki yılı tedavi hedeflerinin tutturulabilmesi açısından oldukça önemlidir. Eklem hasarının kalıcı sakatlıklara yol açtığı ilerleyen yıllarda, çoğu zaman yapılacaklar sınırlıdır. Bu dönemde başvuran hastalarda, tedavi hedefi sadece hastanın yakınmalarını hafifletmek olacaktır. Ek olarak, yine bu hastalarda klinik rahatlama (remisyon) daha fazla ilacın yüksek dozları ile elde edilebilmektedir. Romatoid artritin tedavisi ile uğraşan doktorlar hastalığın ilk iki yılını ‘fırsat pencerisi’ olarak tanımlamaktadırlar. Erken başlanmış tedavi ile hedefleri tutturmak daha olasıdır. Özetle, hastalığın tanısının erken konulması ve tedaviye erken başlanılması kaçınılmaz gerekliliktir.

Hastanın tedaviye uyumu tedavi hedeflerini nasıl etkiler?

Romatoid artrit tedavisinde metotreksat, sulfasalazin, hidroksiklorokin ve leflunomid gibi klasik temel etkili ilaçlar ile infliksimab, adalimumab, etanersept, rituksimab ve abatasept gibi biyolojik tedavi ajanları kullanılmaktadır. Özellikle, hastalığın tedavisinin ilk dönemlerinde ve alevlenmeler olduğunda hastaların yakınmalarının hızlı bir şekilde kontrol altına alınabilmesi için steroidler (kortizon) ve nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (ağrı kesiciler) tedaviye eklenebilir. Bu tedavi ajanlarının yan etki potansiyeli, toplumda yanlış şekilde oluşmuş kötü ünü nedeniyle, bazı hastalar tedaviye direnmektedir. Ancak, doktorlar hastaları yan etkiler konusunda uyarmalı ve gerekli önlemler için hastaları bilgilendirmelidir. Hastaların bu konuda gönülsüz olmaları doğru bir tavır değildir. Herhangi bir nedenle tanı ve tedavideki gecikme hasta aleyhinedir. sürdürmek zorunda kalmıştır.

Tedavinin yoğunluğu ve takip sıklığı nasıl planlanıyor?

Tedaviye erken başlanılması yanında, yoğun tedavi ve sıkı kontrol dikkat edilecek diğer konulardır. Hastalığın ağır seyredeceğinin bazı işaretleri vardır. Sigara bunlardan birisidir. Romatoid artrit tedavisi ile ilgilenen doktorlar diğer ağır seyir işaretlerini de bilmektedirler. Hastalığın tedavisindeki yoğunluğu ve kontrol sıklığını, kontrollerde nelere dikkat edeceklerini buna göre planlamaktadırlar. Hastaların aktif yakınmalarının olmadığı dönemlerde bile yılda 2-4 defa romatolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Alevlenme dönemlerinde ise kontrol aralığı daha da sıklaştırılabilir. Gerektiğinde hastalara diğer bilim dalları desteği sağlanabilir.

Hastalar yasamları boyunca ilaç kullanmak zorunda mıdır?

Hastaların çoğunda uzun süreli ilaç kullanımı gerekmektedir. Ancak, hastaların % 20 ile % 40’ında, hiçbir ilacın kullanılmadığı, yakınmaların hiç olmadığı ve laboratuar bulgularının tamamen normal olduğu ‘remisyon’ olarak adlandırılan durum görülebilmektedir. Erken, yoğun ve uygun tedavi ile remisyon elde etmek daha da olasılıdır.