Bebeğin Havale Geçirdiğini Nasıl Anlarız

ATESLE GELEN NÖBETLER

(ATESLI HAVALE)

Atesli Havale Nedir?
Bebeklerde ve küçük çocuklarda ateslenme ile birlikte ortaya çikan nöbetlerdir. Nöbet sirasinda çocuk genellikle etrafta olanlara ve söylenenlere cevapsiz hale gelir. Kol ve bacaklarinda kasilmalar ya da tamamen gevsek bir hal olabilir. Birçok atesli nöbet bir-iki dakika sürer, ama birkaç saniye kadar kisa, ya da 15 dakika kadar uzun sürenleri de vardir.

Havale, genellikle çocugun atesinin ilk gününde olur. Bazen atesi dikkati çekmeyip ancak havale geçirdiginde farkedilebilir.

Atesli havale “sara” degildir.

Atesli Havale Sik Görülür Mü?
Yaklasik her 25 çocuktan biri en az 1 kez atesli havale geçirir. Bunlardan da yaklasik üçte birinde bu olay tekrarlar. Atesli havale 6 ay ila 5 yas arasi çocuklarda görülür. Ne kadar küçük yasta baslamissa tekrarlama ihtimali o kadar fazladir.

Atesli Havaleye Yatkinlik Neden Ileri Gelir?
Ilk havaleyi ,5 yastan önce geçiren, sik ateslenen, ve ailesinde de atesli havale geçirenler bulunan çocuklarda bu olayin tekrarlama ihtimali daha fazladir. Yine ates yeni baslamisken veya fazla yüksek degilken nöbet geçirilmisse tekrarlama egilimi gösterir.

Atesli Havale Zararli Midir?
Anne-babalar için korkutucu gözükse de birçok atesli nöbet zararsizdir. Çocugun nöbet sirasinda düserek yaralanmasi veya agzindaki yiyecek ya da tükürükten dolayi nefes alamamasi gibi olaylara, nadir de olsa, rastlanabilir. Bunlari önlemek için asagida ilkyardim bilgileri verilmistir.

Atesli havalelerin beyinde hasara yol açtiklari gösterilmemistir. Bu çocuklarin okul basarilari ve zeka test sonuçlari havale geçirmeyen kardeslerinden farkli degildir.

Atesli havale geçirenlerin büyük çogunlugunda (%90) sara gelismez. Bu çocuklarin ancak pek azinda ileride sara görülme ihtimali havale geçirmemis çocuklara göre artmistir. Sizin çocugunuzun durumu konusunda doktorunuz bilgi verecektir.

Atesli Havale Geçiren Bir Çocuga Ne Yapmalidir?
Anne-baba sakin olmali, çocugu yan yatirmali ve dikkatle gözlemelidir. Düsüp yaralanmasini önlemek için yere yatirmakta yarar vardir. Kollarini-bacaklarini tutmaya çalismamalidir. Agzinda bir cisim varsa yavasça çikarilmalidir. Agza kasik vs.. sokulmaya çalismamalidir. Nöbet on dakikayi geçerse en yakin saglik kurulusuna götürülmelidir. Nöbet geçtikten sonra da ates nedenini arastirmak üzere çocuk hastaliklari uzmanina basvurmalidir. Eger çocukta uykulu hal, bas agrisi, veya siddetli kusma varsa acilen götürülmelidir.

Atesli Havale Nasil Tedavi Edilir?
Doktorunuz atesli havale teshisini koymadan önce nöbetlere yol açabilecek baska bir nedenin olup olmadigindan emin olmak üzere bazi tetkikler yapabilir. Örnegin menenjitten süpheleniyorsa belden yapilan bir igne ile beyin-omurilik zarlari arasindaki sividan bir örnek alinip incelenmesi gerekir. Çocugunuzda ishal ve kusma varsa su kaybi da havaleye yol açmis olabilir. Buna benzer nedenlerle kan ve idrar tahlilleri yapilabilir.

Nöbet sadece atese bagli ise genellikle çocugunuzun hastaneye yatirilmasi gerekmeyecektir. Ancak uzun sürmüsse, ya da atese yol açan hastalik gerektiriyorsa yatirilabilir.

Atesli Havaleler Nasil Önlenebilir?
Atesli hastalik sirasinda ates düsürücü ilaçlar verilmelidir.
Bunun disinda bazen nöbet geçirmeyi önleyici ilaçlarin kullanilmasi gerekir. Bu ilaçlar iki gruba ayrilir: sadece atesli dönemde kullanilanlar, ve sürekli kullanilanlar. Böyle bir önleyici tedavinin gerekip gerekmedigi, ve gerekiyorsa kullanilacak ilacin seçimi doktorunuzla görüsmenizde belirlenecektir.

Prof. Dr. Banu Anlar, H.Ü.T.F

Havale nedir, ateşli havale neden olur?

Normalin üzerindeki vücut ısısı olan ateş, çocuklar için zararlı değildir ve tek başına bir hastalık olarak tanımlanamaz. Çünkü ateş enfeksiyona karşı vücudun savunma mekanizmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bir çocuğa ateşli demek için vücut ısının en az 37,5 olması gerekir. Yüksek ateş nedeniyle oluşan havale ise 6 ay-6 yaş arası çocuklarda kasılmalarla görülen bir nöbet durumudur; herhangi bir ateşli hastalık sonucu vücut sıcaklığının 38 derecenin üstüne çıkmasıyla meydana gelir. Özellikle ateşi çıkmaya duyarlı ve ailesel yatkınlığı olan çocuklarda meydana gelir. Anne babalar için ateşli havale endişe verici bir sorundur ancak her zaman tehlikeli değildir. aylık bebeklerde yüksek ateşte mutlaka doktora görünülmesi gerekir.

Ateşe genellikle çocuğun geçirdiği viral ya da bakteriyel enfeksiyonlar neden olur. Bademcik ve orta kulak iltihapları, bağırsak ve idrar yolu enfeksiyonları, tüberküloz, menenjit, zatürre de ateşe yol açar. Ayrıca lösemi, lenfoma ve bağışıklık sistemi hastalıkları da ateşin sorgulanması gereken durumlardır.

Ateşli havale geçiren çocuğun tepkileri

• Yüksek ateş
• Bilinç kaybı
• Vücudun kilitlenmesi
• Kasılmalar
• Göz kayması
• Solgunluk
• Nöbet sonrası baygınlık hali

Ateşli havalede ilkyardım nasıl olmalıdır?

Ateşli havale nöbetlerinde anne babaların hatırlaması gereken ilk ve en önemli şey havalenin birkaç dakika sonra kendiliğinden geçeceğidir. Bu arada çocuğa şu şekilde müdahale edilir:

• Öncelikle ıslak havlu ya da çarşafa sarılır.
• Ateş bu yöntemle düşmüyorsa oda sıcaklığında bir küvete sokulur.
• Acilen doktora ulaşılmalıdır.
• Huysuzluk, uykusuzluk, iştahsızlık, solunumda zorluk ve ağır baş ağrısı varsa tekrar tıbbi yardım istenmesi gerekir.

Ateşli havale nasıl tedavi edilir?

Ateşli havalede önemli olan, ateşe yol açan nedeni bulmak ve hastalığın tedavi edilmesidir. Havale nöbetini durduracak ilaçlar da kullanılabilir.

Ateşli havale kalıcı sorunlara neden olur mu?

Korkulanın aksine ateşli havale kalıcı hasar yaratmaz. Tekrarlanabilir ve havale geçirme oranı yaş ilerledikçe düşer.

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Dr. Rabia Güneş, çocukların sık sık hastalandıkları bu dönemde anne babalara çok önemli bilgiler verdi. Kaç derecenin yüksek ateş sayılabileceği, belirtileri ve bu durumda neler yapılması gerektiğini anlatan Güneş, ebeveynlere öncelikle sakin kalmayı öneriyor. 

Çocukların hastalıklara karşı en savunmasız olduğu mevsimdeyiz. İstanbul Cerrahi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Dr. Rabia Güneş, sık sık ateşlenen ve ateşli havale geçiren çocukların takibini yapma konusunda her anne-babanın bilmesi gereken ve merak edilen konuları anlattı.

Güneş, havale geçiren bir çocuktaki belirtiler hakkında şunları söyledi: “Gözlerini bir noktaya dikip sabit bakabilir. Dişlerde kilitlenme olabilir. Ağzından köpük gelebilir, bu esnada dışkısını ve idrarını kaçırabilir. Ya da aniden bütün vücudunu salma, sabit bir noktaya uzunca bir süre bakma şeklinde de görülebilir.”

Dr. Rabia Güneş, çocuklarda immün sistem denilen bağışıklık sisteminin henüz tam gelişmediği için, bir takım hastalıklardan ve enfeksiyonlardan dolayı sık hastalandıklarını belirterek, “Çocuklarda genellikle yaş civarında bağışıklık sistemi dediğimiz immün sistem erişkin düzeyine ulaşmakta, tabi bazı çocuklarda bu daha ileri yaşlara da kayabilmektedir. Çocuklar hayatının bir evresinde bir takım enfeksiyonlar geçirerek, bir takım hastalıklara karşı kalıcı bağışıklık kazanmakta ve daha ileri ki yaşlarda daha az hastalanmaktadır” dedi.

İLGİLİ HABERÇocuklarda karın ağrısı ne anlama gelir?

YÜKSEK ATEŞ KAÇ DERECEDEN BAŞLAR?

Çocuklarda ateşin de birçok nedenden dolayı çıkabileceğini kaydeden Güneş, ancak en sık nedeni enfeksiyonlar olduğunu belirterek, “Enfeksiyonlar başta üst solunum yolu enfeksiyonları dediğimiz tonsillit, faranjit, kulak enfeksiyonları, sinüzit olmak üzere. Bağırsak enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, zatürre gibi birçok ve hatta daha da ciddi enfeksiyonlara kadar gidebilir. Menenjit gibi beyin zar iltihabına kadar gidebilecek geniş bir yelpazedeki enfeksiyonlar çocuklarda ateş nedeni olabilir. Bunun dışında enfeksiyon dışı nedenlerde çocuklarda ateş yapabilir. Örneğin çocukların çok sıkı giydirilmesi, ortam ısısının çok yüksek tutulması bunun dışında ishal, kusma gibi sıvı kayıpları veya yetersiz sıvı alımı gibi durumlarda, onun dışında bazı tiroid hastalıkları, hipertiroidi dediğimiz hastalıklarda bazı kollajen doku hastalıklarında ve onkolojik hastalıklarda da ateş yüksek olabiliyor. Ama çocuklarda en sık ateş nedeni enfeksiyonlardır erişkinlere göre. Çocuklarda ateş sınırlarını belirlerken, değerler ateşin ölçüldüğü yere değişir. Makattan ölçümde ile arası değerler normal sınır değerler olarak kabul edilir. Koltukaltı ölçümünde ise makat ölçümüne göre 1 derece daha düşük ölçüm yapılır. Dil altı ölçümünde de yine makat ölçümüne göre derece daha düşük değerler elde edilir. Koltukaltı ölçümde 37 derecenin üstü makattan ölçümde de derecenin üstü ateş olarak değerlendirilir. Çocuklarda koltukaltı ölçümde ile 38 derece arası hafif ateş, 38 ile 38,5 derece arası orta ateş ile arası yüksek ateş, 40 derece ve üstü ise çok yüksek ateş olarak değerlendirilir” ifadelerini kullandı.

İLGİLİ HABERÇocuklarınıza bitki çayı verirken dikkat etmeniz gereken 8 nokta

ATEŞLİ HAVALE EN SIK HANGİ YAŞLARDA GÖRÜLÜR?

Dr. Rabia Güneş, ateşli havalenin çocukluk çağında herhangi bir ateşli hastalık sırasında görülen havale olduğunun altını çizerek, “Ateşli havale, 6 ay ile 6 yaş arasında görülür. En sık da 2 ile 3 yaş arasıdır. Herhangi bir ateş yapan durumda görülebilir bir durumdur. Ateşli havalede kalıtımın rolü büyüktür. Genellikle hastaların yüzde 25'inde aile öyküsü mevcuttur. Ateşli havale genellikle kısa sürer ve kalıcı hasar bırakmaz. Ateşli havale ile ateş bulgularını birçok anne baba karıştırabilmektedir. Çünkü bulgular biraz birbirine benzemektedir. Ateş sırasında çocuklarda ciddi, yoğun bir titreme, sayıklama aniden halsizleşme, dudaklarda morarma, vücutta bir takım haritavari değişimler görülebiliyor ciltte. Aileler korkup bunu havale geçiriyor şeklinde yorumlayabiliyorlar. Ancak havale daha gürültülüdür ve daha korkutucudur. Genellikle aileler daha önce hiç böyle bir şey görmedik ve çok korktuk şeklinde acile başvururlar. Havale geçiren bir çocukta, havale şöyle olabilir; çocuk aniden bütün vücudunda kasılma şeklinde kasılabilir. Bu esnada gözlerini bir noktaya dikip sabit bakabilir. Dişlerde kilitlenme olabilir. Ağzından köpük gelebilir, bu esnada dışkısını ve idrarını kaçırabilir. Ya da aniden bütün vücudunu salma, sabit bir noktaya uzunca bir süre bakma şeklinde de görülebilir. Ya da vücudunun bir kısmında atma şeklinde yani ağzında seğirme veya kolunda atma şeklinde de görülebilir. Bunlar aslında ateş bulgularından ayırt edilebilecek durumlardır” dedi.

İLGİLİ HABEREl ayak ağız hastalığına dikkat!

YÜKSE ATEŞTE NE YAPMALI?

Ateşli havalelerin çoğunluğu kısa süreli olduğunu ve çocukta kalıcı hasar bırakmadığını ancak bazı durumlarda kalıcı hasar oluşma ihtimalinin olduğunu bildiren Güneş, “Zaten bizde bu durumlarda detaylı bir inceleme yapıyoruz. Örneğin, ateşli havale uzun sürdüyse, 20 dakikanın üzerinde sürdüyse, 24 saat içinde birden fazla havale atağı geçirdiyse, çocukta havaleden sonra bir tarafında hareket bir tarafında güçsüzlük bulgusu varsa ya da doktorun muayenesinde bir takım patolojik, nörolojik bulgular var ise kalıcı hasar oluşma ihtimali var ama her zaman olur demiyoruz, o yüzden detaylı bir inceleme yapıyoruz. Ateşli havale durumunda ilk dikkat edilmesi gereken nokta panik yapmamaktır. Çünkü panik zaman kaybettirir. Genellikle, ateşli havaleden korkmamak lazım. Kısa sürer ve kalıcı hasar genel olarak bırakmaz. Ateşli havalede ilk yapılacak şey, çocuğa pozisyon vermek, çocuğun dilinin ve ağzındaki sekresyonların solunum yoluna kaçmasını engellemek için yan pozisyona almak gerekiyor. Bu esnada hızlıca bir şekilde kıyafetlerinin çıkarılması gerekiyor. Eğer ki daha önce doktorunun önerdiği herhangi bir ateş düşürücü fitil varsa eş zamanlı olarak bunun da uygulanması gerekiyor” şeklinde konuştu.

Bunun dışında ılık kompresler, ılık bir banyo yaptırmanın da gerekli olduğunun altını çizen Dr. Rabia Güneş, sözlerini şöyle tamamladı: “Bu esnada yapılan bir takım yanlış uygulamalar var. Bunları kesinlikle yapmamak gerekiyor. Bunların ilki çocuğun kilitlenmiş ağzını açmaya çalışmak, ya da kasılmış olan uzuvlarını açmaya çalışmak, bunlar hem zaman kaybettirir, hem de yaralanmalara neden olabilir. Bunların hiçbir faydası yoktur. Bunlardan kaçınmak gerekiyor. Ayrıca bu esnada çocuğa ağızdan hiçbir şey vermemek gerekiyor. Bu uygulamalardan sonra acil olarak en yakın hastanenin acil bölümüne başvurmak lazım”.

aileannebababeyinbitkiÇocukGüneşHaberistanbul

Havale terimi genellikle çocukluk çağı için kullanılır. Erişkinlerde bu bozukluk ise epilepsi olarak adlandırılır. Çırpınma, kasılma ile görülen krizler &#;konvulziyon (havale)” olarak ifade edilir.

Bu tür belirti vermeyenlere“nöbet” denmektedir. İnsanların % ‘i yaşamları boyunca bir kez konvulziyon geçirir. En sık görüldüğü yaşlar hayatın ilk 5 yılıdır.

Ani-geçici-bulgusuz konvulziyonlar veya tekrarlayıcı konvulziyonlar (epilepsi) olmak üzere 2 türdür.

Ani-geçici Konvulziyonlar

Febril (ateş nedenli) Konvulziyonlar

Altı ay ile 2 yaş arasındaki bebeklerde, ateşten kaynaklanan havaleye oldukça sık rastlanır. Herhangi bir ateşli hastalık sırasında, bebek havale geçirme riski taşır. Çünkü çocuğun 6 ay – 2 yaş arasında sinir sistemi henüz tamamen olgunlaşmamıştır ve çok hassastır.

Havalenin tekrarlama şansı fazladır, teorik olarak, her ateş yükselişi havaleye yol açabilir. Ama ateşin çok hızlı yükselmesi en önemli faktördür.

Burada aileden gelen bir eğilim de söz konusu olabilir.

Havale Belirtileri

Çocuk aniden sararır, bilincini kaybeder vücudu katılaşır, gözleri döner, kol ve bacaklarda ve yüzde sarsıntılar olur. Birkaç dakika sonra kriz biter, çocuk sesli olarak nefes alır, gevşer ve uyur. Çoğu zaman kriz, hafif bir sertleşme, birkaç sarsılma, güçsüz kalıp yere düşme, çok kısa süren bir bilinçsizlik şeklinde ortaya çıkar ve havale geçirdiğini anlamak mümkün olamaz.

Bu hafif krizlerde, gözlerin devrilmesi çocuğun bilincini kaybettiğinin kanıtıdır.
Havalenin görünüşü korku vericidir ama tehlikeli değildir. Havale geçiren bir çocuğun ateşini düşürmek gerekir.
Üstündeki örtüler kaldırılmalı , 10 dakikalık bir ılık banyo yaptırılmalı, gerekirse banyo birkaç defa tekrarlanmalıdır, buz torbası koymak, ıslak havluya sarmak da işe yarayacak çözümler.

Parasetamol veya aspirin gibi ateş düşürücüler de kullanılabilir. (Doktorunuza danışmayı unutmayın.)

Çocuklarda ateş hakkında daha fazla bilgi almak için videomuzu izleyebilirsiniz:

Doktor gelince eksik yapılmış bir şey varsa tamamlar, kriz atlatılmamış ise gereken ilaçları verir. Kriz geçtikten sonra, doktor çocuğu genellikle hastaneye kaldırır, çünkü bazı tahliller yapılması gerekir.

Bu tahlillerde ateşin sebebi aranır. Çoğunlukla ateş rino farenjit veya grip gibi zararsız bir nedenden kaynaklanır ama bazen de çok ciddi enfeksiyonlar sonucu ortaya çıkmış olabilir. (idrar yolu enfeksiyonu, menenjit vs)

Havale geçiren bir çocukta, bunun bir daha tekrarlanmaması için önlemler alınmalıdır. Ateşi çıktığı zaman,derhal yukarıda belirttiğimiz şekilde hareket edilmeli, ateşe karşı ilaç verilmelidir. (Doktorunuza danışarak.)

Uzun süren, şiddetli bir kriz geçiren çocuklarda , ateş çıktığı zaman alınacak tedbirler yetersiz olabilir. Doktor böyle durumlarda çocuğa 1 sene kadar sürecek bir tedavi verebilir.

Bu 1 yaşından küçük olan ve dakikalık krizler geçiren çocuklara veya ailesinde sara hastalığı bulunan çocuklara uygulanır.

Havale krizinin çok korkutucu olması , çocuğun hastaneye kalkmasına bile neden olması aileleri çok endişelendirir. Ama krizden sonra çocuk normal hayatına devam eder.
Ateş nedenli havalelerin sadece %4’ünde kalıcı tekrarlayıcı konvulziyonlara yani epilepsiye dönüşüm söz konusudur.
Böyle bir prognoz gösterebilecek olan ateş nedenli havalelerin ortaya çıkması için genelde şukriterler geçerlidir:

• Ailede epilepsi bulunması
• Daha önce geçirilmiş beyin lezyonu
• İlk havalenin 1 yaştan önce veya 4 yaştan sonra görülmesi
• Aynı enfeksiyon sırasında defalarca havale geçirilmesi
• Üçten fazla havale öyküsü
• Kalıcı EEG bulguları
• Yenidoğan konvulziyonları

Metabolik

Ateşsiz havale çok daha az görülür ve anlamı çok değişiktir. Birçok hastalık buna neden olabilir. Kandaki şeker veya kalsiyum düşmesi gibi biyolojik nedenleri olabileceği gibi beyinde bir zedelenme olanağı da muhtemeldir. Hiçbir neden bulunmamışsa, bu havaleler sara hastalığı olarak kabul edilir.

Kronik Tekrarlayıcı Konvulziyonlar:

Sara-Epilepsi

Havaleye benzeyen krizlerin tekrarlanması ile ortaya çıkar. Bu krizler, ateş yüzünden meydana gelen havalelerin aksine, çocukta ateş yokken ortaya çıkar. Bu krizlerde şeker düşmesi, kalsiyum eksikliği gibi biyolojik nedenler yoktur.

Önce organik, yani beyinde oluşmuş bir zedelenme var olup olmadığı aranır: Günümüzde MR (Manyetik Rezonans) veya diğer görüntüleme araçlarıyla bunlara cevap bulunabiliyor.

Eğer saranın sebebi bulunamadıysa buna birincil epilepsi adı verilir. Bu tip hastalar, normal insanlara nazaran daha kolay kasılıp kalabiliyorlar , bu onların yapısal bir sorunu olarak ortaya çıkıyor.

Sara krizleri çocuklarda çeşitli şekillerde görülebiliyor. En çok görülen şekli tam epilepsi krizidir: Aniden çocuk bilincini kaybeder, vücudu gerilerek kasılır, sonra sarsılmalar başlar ,gözler sabit ve devriktir, nefes tıkanır. Birkaç saniye sonra kriz biter, hasta gürültülü bir biçimde nefes almaya başlar, çocuğun bütün kasları gevşer ve bazen idrar kaçırır. Sonra çocuk uyur ve uyandığı zaman krizi hakkında hiçbir şey hatırlamaz.

Yarım krizler ani kasılma veya gevşeme gözlerin devrilmesi, birkaç sarsıntı şeklinde olur.

Sınırlı krizler ise yalnız yüzde kasılma yapar, bilinç yerindedir. Çocuk konuşamaz ama duyar.

Birde uyuma veya uyanma anında geçirilen krizler vardır.
Yaşa göre de çeşitli krizler görülür. Üç yaşında bebeklerde absans denilen birkaç saniyelik bilinç kaybı olur. ay arasında “fleksiyonlu spazm” denilen krizler ciddidir ve hemen tedavi gerektirir.

Sara krizi geçiren çocuk tabi ki doktor kontrolü altında olacaktır. Ama şunu da bilmek gerekir ki artık çocuklarda görülen sara , insanı hayat boyu ilaç almaya mahkum eden tedavisi olamayan bir hastalık olmaktan çıkmıştır. Bazı vakalar hem zararsız, hem de geçici bile olabilir.

Bazı şekilleri ciddidir ve ilerleyicidir. Tedavi yolu ile dengelenmesi zor olduğu için bu işin uzmanı olan doktorlar tarafından takip edilmeleri gerekir. Üç yıl boyunca kriz görülmezse, doktor, yavaş yavaş ilaçları keser.

Tedavi boyunca ilaçlar bir gün dahi aksatılmamalıdır ve doktorun onayı olmadan katiyen kesilmemelidir.

Bazı krizler sürekli ışıktan kaynaklanır (TV ekranı, video oyunları, bilgisayar gibi..) Bu çocuklara çok düzenli bir yaşam kurmak gerekir, özellikle uykusuz kalmamasına dikkat edilmelidir.

Bunun yanında çocuk normal bir okul hayatı sürdürmelidir, aşırı koruma altına alınmamalıdır. Kendi yaşıtları ile normal sınıflarda okutulmalıdır. Bazı zor durumlarda çocuk ve ailesinin psikolojik destek alması gerekebilir. Çocuk normal oyun ve spor aktivitelerine katılabilir. Kontrol altında olmak şartıyla yüzme sporu da yapabilir.

Çoğunlukla epileptik çocuklar , duygusal ve psikomotor açıdan normal ve uyumlu bir şekilde gelişirler.

Sağlık dolu günler, seneler dileriz.