Conversion Disorder La Belle Indifference

BEDENSEL BELİRTİ ve İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR Dr. Sedat BATMAZ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bedensel Belirtilerle Giden Rahatsızlıklar • Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluklar • Diğer ruhsal bozukluklar • Majör Depresif Bozukluk • Panik Bozukluğu • Tıbbî ek hastalıklar • Komorbid durumlar • Rahatsızlıkların şiddetinde, • İşlevsellikte bozulma düzeyinde, • Geleneksel tedavi seçeneklerine dirençlilikte artma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 2 Ortak Özellikler • Bedensel belirtiler baskın • Önemli düzeyde sıkıntı verici • Önemli düzeyde işlev kaybı • Başka tıbbî / ruhsal hastalık veya madde etkisi değil • Sıklıkla birinci basamak veya diğer tıp bölümlerine başvuru • Sorun bedensel belirtinin özellikleriyle değil, kişinin bu belirtileri yorumlamasında • Bedensel belirtilere ek olarak hastanın affektif, bilişsel ve davranışsal belirtilerine odaklanılmalı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 3 Ortaya Çıkışla Etkili Etmenler • Genetik / Biyolojik Yatkınlık • Ağrı duyarlılığı • Erken Dönem Travmatik Yaşantılar • Şiddet, kötü muamele, yoksunluk • Öğrenme • Rahatsızlık sayesinde ilgi görme, ruhsal sıkıntının bedensel olmayan yollarla dile getirilmesi için yeterli pekiştireçin olmaması • Kültür / Toplumsal Normlar • Bedensel acı çekmeyi değil ama ruhsal acıyı damgalayan ve değersizleştiren tutumlar Hepsinin Birbirleriyle Etkileşimi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 4 DSM-IV ve DSM-5 Arasındaki Farklar DSM-IV DSM-5 Somatoform Bozukluklar Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluklar Tanı kategorileri arasında üst üste binişme sık Tanı kategorilerinin sayısı azaltılmış halde Ayırt edici tanı ölçütleri yetersiz Daha net ayrı tanı kategorileri Tıbben açıklanamayan belirtiler merkezî önemde Tıbben açıklanamayan belirtilere vurgu daha az Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 5 Tanı Kategorileri • Bedensel Belirti Bozukluğu (F45.1) • Hastalık Kaygısı Bozukluğu (F45.21) • Konversiyon (Dönüştürme) Bozukluğu (İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu) [F44.4 (motor), F44.5 (nöbet), F44.6 (duyu), F44.7 (karma)] • Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler (F54) • Yapay Bozukluk (F68.10) • Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk (F45.8) • Tanımlanmamış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk (F45.9) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 6 Tanı Kategorilerinin Klinik Özellikleri • Bedensel Belirti Bozukluğu • DSM-IV Somatizasyon Bozukluğu • DSM-IV Hipokondriazis (%75) • Sağlık anksiyetesi + Bedensel belirtiler • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • DSM-IV Hipokondriazis (%25) • Sağlık anksiyetesi • Anksiyete Bozukluğu olarak da sınıflanabilir • Konversiyon Bozukluğu • Nörolojik muayene ile açıklanamayan ya da muayeneyle uyumsuz nörolojik belirtiler Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 7 Bedensel Belirti Bozukluğu A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da daha fazla bedensel belirti B. Aşağıdakilerden en az biri + Bedensel belirti / Sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar 1. Belirtilerin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler 2. Sağlıkla / Belirtilerle ilgili sürekli, yüksek düzeyde kaygı 3. Belirtilere / Sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcama C. En az 6 ay süre (Bedensel belirtiler bu sürede sürekli mevcut olmayabilir) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 8 Belirleyiciler • Ağrının baskın olduğu tip (DSM-IV Ağrı Bozukluğu) • Persistan (Süregiden): Ağır belirtiler, belirgin işlev bozukluğu, >6 ay süreli • Hafif: B ölçütü 1 adet • Orta: B ölçütü en az 2 adet • Ağır: B ölçütü en az 2 adet + Çoğul belirtiler/Çok ağır 1 belirti Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 9 Epidemiyoloji • 6 aylık prevalans %4-6 (%15’e kadar çıkabilir) (genel tıpta) • E=K • Başlangıç her yaşta olabilir, en sık 20-30 yaş aralığında • Siyah ırk > Beyaz ırk • SES, cinsiyet, medenî durum, eğitim düzeyinden bağımsız Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 10 Etiyoloji • Biyolojik: Bedensel rahatsızlık hissine karşı düşük eşik ve bunlara daha az dayanabilme • Bilişsel – davranışçı model: Bedensel duyumları abartma ve hatalı yorumlama eğilimi, onlara aşırı odaklanma ve onlardan ötürü aşırı tedirginlik • Sosyal öğrenme: Üstesinden gelinemeyeceği ya da çözülemeyeceğine inanılan bir sorunla karşılaşınca hasta rolüne bürünebilmek, bu rol sayesinde sıkıntı veren görevlerden kaçınabilmek, istenmeyen zorlukları erteleyebilmek, olağan sorumluluklarını yerine getirmemesine ses çıkarılmamak • Diğer ruhsal rahatsızlıkların somatize eden varyantı (sıklıkla depresif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları - %80 komorbidite) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 11 • Psikodinamik açıklama: Diğerlerine karşı hissedilen agresif ve hostil arzuların bedensel belirtilere aktarılması (bastırma ve yer değiştirme). • Bu kişilerdeki öfke, geçmişte yaşanmış hayal kırıklıkları, reddedilmeler ve kayıplardan köken alır, ancak bu kişiler mevcut durumda öfkelerini diğer kişilerden yardım ve ilgi bekleyerek, karşılık gördüklerinde de işe yaramadığını söyleyerek reddedip gösterirler. • Suçluluk düşünceleri, doğuştan gelen bir kötülük hali olduğuna inanma, kendilik değerinde düşüklük ve kendisiyle abartılı şekilde ilgilenmeye karşı bir savunma mekanizması. Ağrı hissi ve bedensel acı çekme bu nedenle geçmişte yapılan hem gerçek, hem hayali hatalara karşı bir tür kefaret ve ceza çekme olarak algılanır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 12 Klinik Özellikler • Hastalar kendilerinde henüz tanı konulamamış ciddi bir hastalık olduğuna inanırlar ve aksine ikna edilemezler. • Belirli bir hastalıklarının olduğuyla ilgili inanışları olabileceği gibi zamanla başka hastalıkları olduğuna da inanabilirler. • Yapılmış laboratuvar testlere ve diğer tetkiklere, rahatsızlıklarının benign karakteri ve hekimlerin güvence vermelerine rağmen hastalıkları olduğuna dair inanışları sarsılmaz. • Ancak bu inanışlar sanrı düzeyinde değildir. Yine de klinisyenlerin değerlendirme sırasında hastaları zayıf içgörülü belirleyicisi ile tanımlamaları gerekir. • Sıklıkla depresif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları ile birliktelik görülür. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 13 • Şiddetli stres yaratan olaylardan, sıklıkla da sevilen bir yakının ölümü ya da ciddi düzeydeki bir rahatsızlıklarından sonra geçici olarak da bedensel belirtiler ortaya çıkabilir. • Eğer süre 6 aydan kısa sürmüşse ya da stresli durum ortadan kalktıktan sonra geçmişse Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk tanısı düşünülebilir. • Geçici bedensel belirtiler eğer kişinin içinde bulunduğu toplum ya da hekimler tarafından pekiştirilirse kronik hale gelebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 14 Ayırıcı Tanı • Diğer tıbbî rahatsızlıklar • AIDS, endokrin rahatsızlıklar, MG, MS, sinir sisteminin dejeneratif bozuklukları, SLE, gizli neoplastik rahatsızlıklar • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • Odak noktası çok sayıdaki bedensel belirti korkusundan ziyade bir hastalığın olduğu korkusudur. • Genellikle daha az bedensel belirti dile getirilir, temel endişeleri hasta olmalarıdır. • Konversiyon Bozukluğu • Akut başlangıçlı, sıklıkla geçici, temel odak bir hastalıktan ziyade belirti • «la belle indifférence» (güzel aldırmazlık) varlığı güvenilir bir ayrım sağlamaz. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 15 • Beden Dismorfik Bozukluğu • Normal görünmeyi isterler, diğer kişilerin normal olduklarını düşünmediklerine inanırlar. Halbuki Bedensel Belirti Bozukluğu olanlar kendilerinde olduklarına inandıkları rahatsızlıklar için ilgi görmeyi beklerler. • Depresif Bozuklukar / Anksiyete Bozuklukları • Panik Bozukluğu hastaları detaylı öykü alındığında panik atağı ölütlerini karşılayan dönemler anlatırlar. • Psikotik Bozukluklar (Sanrılı Bozukluk, Şizofreni) • Sanrıların şiddeti ve diğer psikotik belirtilerin varlığı ayırt edici • Şizofreni’deki bedensel sanrılar sıklıkla bizarre nitelikte, kendine has, kültürel bağlamın dışındadır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 16 • Yapay Bozukluk (Factitious Disorder) • Bedensel belirtiler yanıltıcı veya düzmece • Açık dış ödüller belirgin değil • Benzetim (Temaruz, Sayrımsama, Simülasyon) (Malingering) • Bedensel belirtiler yanıltıcı veya düzmece • Açık dış ödüller belirgin Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 17 Gidiş ve Prognoz • Dönemsel (epizodik) seyirli • Epizodlar 4 aydan yıllara kadar sürebilir. • Aralarda sağlıklı geçirilen uzun dönemler olabilir. • Bedensel belirtilerin alevlenmesi ile psikososyal stresörler arasında ilişki olabilir. • Hastaların ⅓ – ½ kısmında önemli düzeyde düzelme elde edilebilir. • Belirtiler çocuklukta ortaya çıkmışsa, geç ergenlik ya da erken erişkinlikte çoğunlukla düzelmiş olur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 18 • İyi prognoz göstergeleri: • Yüksek SES • Kişilik bozukluğunun olmaması • Tedaviyle düzelen depresyon ve anksiyete belirtileri • Belirtilerin ani başlamış olması • Ek tıbbî hastalığın olmaması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 19 Tedavi • Hastalar psikiyatrik tedavi önerisine direnebilirler. • Tedavinin stresi azaltma ve kronik hastalıklarla baş etme konusuna odaklanması halinde bunu daha kolay benimseyebilirler. • Bu hastalar için toplumsal destek ve anksiyeteyi azaltan toplumsal etkileşimi sağlayan grup psikoterapisi işe yarayabilir. • Bireysel psikoterapi • İçgörü yönelimli psikoterapi • Bilişsel terapi • Davranışçı terapi • Hipnoz Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 20 • Düzenli aralıklarla planlanmış fizik muayeneler, hastalara belirtilerinin ciddiye alındığı ve hekimlerinin onları bu durumlarıyla baş başa bırakmadığı mesajını vererek sıklıkla yardımcı olabilir. • Ancak invazif nitelikteki tanısal ve tedavi edici girişimlere sadece nesnel kanıtlar bunların gerekliliğine işaret ediyorsa izin verilmelidir. • Mümkün olduğunca muğlak ve tesadüfen saptanan fizik muayene bulgularının tedavi edilmesinden uzak durulmalıdır. • Farmakoterapi: • Altta yatan depresif bozukluk/anksiyete bozukluğu için • Diğer ruhsal bozukluklara ikincil şekilde Bedensel Belirti Bozukluğu ortaya çıkmışsa, onların uygun şekilde tedavisi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 21 • Eğer belirtiler durumsal ve geçici olarak ortaya çıkmışsa, hastaların stresle baş etmelerine yardımcı olunması gerekir. • Bu esnada hastaların geliştirdikleri hastalık davranışı ya da hasta rolünün, karşılaştıkları soruna bir çözüm alternatifi olmasının pekiştirilmesinden uzak durulmalıdır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 22 Hastalık Kaygısı Bozukluğu A. Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını düşünüp durma B. Bedensel belirti yoktur ya da varsa bile ağır değildir. Başka bir hastalık varsa ya da bir hastalık çıkma olasılığı yüksekse (örn: aile öyküsü), bu konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir düzeydedir ya da orantısızdır. C. Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır ve kişi sağlık durumuyla ilgili olarak kolaylıkla korkuya kapılır. D. Kişinin sağlıkla ilgili davranışlarında aşırılıklar (örn: vücudu tarama) görülür ya da uygunsuz bir kaçınma (örn: hastaneden kaçınma) içindedir. E. Hastalıkla uğraşıp durma en az 6 aydır. Korkulan hastalık bu süre içinde değişebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 23 Belirleyiciler • Bakım arayan tür • Sık doktora gitme ya da sağlık taramaları ve girişimleri yaptırma • Daha sık • Bakımdan kaçan tür • Sağlık bakımına seyrek olarak başvurma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 24 Epidemiyoloji • Prevalans %4-6 (%15’e kadar çıkabilir) (genel tıpta) • E=K • İleri yaş > Gençler • Irk, cinsiyet, SES, eğitim düzeyi, medenî durumdan bağımsız Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 25 Etiyoloji • Sosyal öğrenme modeli: Üstesinden gelinemeyeceği ya da çözülemeyeceğine inanılan sorunlarla karşılaşınca, kişi hastalık korkusu nedeniyle hasta rolünü oynar. Bu hasta rolü sayesinde kişi olağan sorumluluklarından kurtulmuş olur. • Psikodinamik açıklama: Diğerlerine karşı hissedilen agresif ya da hostil arzular, minör bedensel yakınmalara ya da hastalık korkusuna aktarılır. Kişilerdeki öfke geçmiş deneyimlerden kaynaklanır ve suçluluk, özdeki bir kötülük, düşük kendilik değeri ve kendisiyle aşırı meşgul olmaya karşı bir savunma olarak görülür. Ayrıca bu hastalık korkusu, geçmişteki bir hatanın bedeli olarak da düşünülebilir. • Geçmişteki kişilerarası ilişkilerin de rolü olabilir. Hastanın ebeveynlerinden biri rahatsızlıktan ölmüşse, kendisinde o hastalığın çıkabileceğinden korkabilir. • Kişinin korktuğu hastalık, bilinçdışı çatışmaların sembolik bir yansıması olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 26 Klinik Özellikler • Hastalar tanı konulmamış bir hastalıkları olduğunu düşünürler ve aksine ikna edilemezler. • Hastalar belirli bir hastalıkları olduğunu düşünebilecekleri gibi zaman içerisinde bu hastalık inanışları da değişebilir. • Hastaların yapılan tetkiklere, hekimlerin güvence vermelerine ya da hastalıklarının benign seyrine rağmen bir hastalıkları olduğu inanışları devam eder. • Hastalık olduklarına ilişkin inanışları nedeniyle hastaların aile, arkadaş ve iş arkadaşlarıyla etkileşimleri bozulur. • İnternette kendilerinde olduğuna inandıkları hastalıkla ilgili arama yapmaya bağımlılık geliştirebilirler ve internetten edindikleri bilgilerden en olumsuz anlamları çıkarmaya eğilimlidirler. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 27 Ayırıcı Tanı • Diğer tıbbî rahatsızlıklar • Sıklıkla bu hastalar kronik şekilde şikâyet eden kişiler olarak görülürler ve bu nedenle detaylı tıbbî inceleme gereksinimi atlanmış olabilir. • Bedensel Belirti Bozukluğu • Odak noktası bedensel belirti sayısı, hasta olma fikri değildir. • Ancak sıklıkla her iki odak, her iki hastalıkta da görülebilir. • Belirti sayısı daha fazladır. • Sıklıkla başlangıç 30 yaşın altındadır. • Hastalık kaygısı için belirli bir başlama yaşı yoktur. • Konversiyon Bozukluğu • Akut başlangıçlı, sıklıkla geçici belirtiler ve bir bozukluktan ziyade nörolojik bir belirtiye odaklı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 28 • Ağrı Bozukluğu • Kronik nitelikte, ancak belirtiler ağrıyla sınırlı • Depresif Bozukluklar / Anksiyete Bozuklukları • Komorbid olma ihtimali • Panik Bozukluğu’nda detaylı öykü ile panik ataklarının belirtileri ortaya çıkarılabilir. • Psikotik Bozukluklar (Sanrılı Bozukluk, Şizofreni) • Sanrıları şiddeti ve diğer psikotik belirtilerin varlığı ayrımda önemli • Şizofreni’de görülen bedensel sanrılar sıklıkla bizarre nitelikte, kendine has ve kültürel bağlamın dışındadır. • Obsesif Kompülsif Bozukluk • Sıklıkla birden fazla obsesif tema ve kompülsif davranışlar mevcuttur. • Ancak hastalık kaygısında da inanışlarda sıklıkla bir obsesif nitelik saptanabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 29 Gidiş ve Prognoz • Sıklıkla dönemsel • Dönemler aylar – yıllar arasında sürebilir. • Dönemler arasında uzun iyilik dönemleri olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 30 • İyi prognoz göstergeleri: • Yüksek SES • Tedaviye yanıt veren depresif belirtiler ya da kaygı belirtilerinin varlığı • Belirtilerin ani başlangıçlı olması • Kişilik bozukluğunun olmaması • Eşlik eden tıbbî hastalığın olmaması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 31 Tedavi • Hastalar psikiyatrik tedavi önerilerine direnebilirler. • Tedavinin stresi azaltma ve kronik hastalıklarla baş etme konusuna odaklanması halinde bunu daha kolay benimseyebilirler. • Bu hastalar için toplumsal destek ve anksiyeteyi azaltan toplumsal etkileşimi sağlayan grup psikoterapisi işe yarayabilir. • Bireysel psikoterapi • İçgörü yönelimli psikoterapi • Bilişsel terapi • Davranışçı terapi • Hipnoz Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 32 • Düzenli aralıklarla planlanmış fizik muayenelerin yardımcı olduğuna dair sonuçlar tartışmalıdır. • Kimi hastalar belirtilerinin ciddiye alınıyor olmasından ve hekimleri tarafından bir hastalıkları olmadığının söylendiğinin duyulmasından memnun olabilirler. • Bir grup hasta ise zaten başından itibaren sağlıkları için bir yardım arayışına girmek istemez. • İnvazif nitelikteki tanısal ve tedavi edici girişimlere sadece nesnel kanıtlar bunların gerekliliğine işaret ediyorsa izin verilmelidir. • Mümkün olduğunca muğlak ve tesadüfen saptanan fizik muayene bulgularının tedavi edilmesinden uzak durulmalıdır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 33 • Farmakoterapi: • Özellikle yaşamı tehdit edebilecek bir hastalığı olduğuna inanan kişilerde ilaçlar anksiyeteyi azaltmak konusunda yardımcı olabilir. • Ancak bu durumda dahi ilaçlar belirtileri sadece geçici olarak baskılayabilir. • Asıl tedavi hastanın katılabileceği, hasta tarafından kabul gören etkili bir psikoterapötik yaklaşımla sağlanabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 34 Konversiyon Bozukluğu A. Bir ya da birden çok, istemli motor ya da duyusal işlev değişikliği B. Klinik bulgular söz konusu belirti ile bilinen nörolojik ya da genel tıp durumları arasında bağdaşmazlık ve uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıt Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 35 Belirleyiciler • Güçsüzlük ya da inme (paralizi) ile giden • Olağandışı hareketle giden (örn: tremor, distoni, myoklonus, yürüyüş bozukluğu) • Yutma belirtileriyle giden • Konuşma belirtisiyle giden (örn: disfoni, geveleyerek konuşma) • Ataklarla ya da kasılmalarla giden • Anestezi ya da duyuyitimi ile giden • Özel duyusal belirtiyle giden (örn: görme, koku alma, duyma) • Karma belirtilerle giden • Akut: <6 ay süreli • Persistan (Süregiden): >6 ay süreli • Tetikleyici ruhsal etken olan • Tetikleyici ruhsal etken olmadan Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 36 Epidemiyoloji • Yaşamboyu eşikaltı konversif belirtiler toplumun ⅓’ünde • Toplumda prevalans 11-300/100.000 • En sık rastlanan Somatoform Bozukluk (DSM-IV) alt tipi • Genel hastanelerde konsültasyonların %5-15’i • Askerî hastanelerde başvuruların %25-30’u • K/E=2-10/1 (Çocuklarda kızlarda daha da sık) • Kadın hastalarda belirtiler daha sıklıkla sol tarafta ve sonrasında Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) geliştirme eğilimi • Erkek hastalarda eşlik eden Antisosyal KB tanısı sık görülür ve askerî ya da meslekî bir kazaya karışmış olma öyküsü de sıklıkla mevcut Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 37 • Başlangıç yaşı genellikle geç çocukluk ve erken erişkinlik arasında • <10 yaş veya >35 yaş başlangıç nadir (ancak başlangıç için 90’lı yaşlarda dahi bildirilmiş olgular mevcut) • Orta ya da ileri yaşta başlayan konversif belirtilerde tespit edilmemiş nörolojik veya tıbbî durumları gözden kaçırmamak lazım • <10 yaş konversif belirtiler sıklıkla yürüyüş bozuklukları veya nöbetler şeklinde • Kırsal bölgede yaşama, düşük eğitim düzeyi, düşük IQ düzeyi, düşük SES, çatışmaya girmiş askerî personel en riskli grup • Aile öyküsünde Konversiyon Bozukluğu olanlarda daha sık • MZ ikizlerde daha sık (MZ>DZ) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 38 • Komorbidite: • Tıbbî / Nörolojik hastalıklar • Sıklıkla altta yatan hastalığın belirtilerinin daha detaylı halleri • Depresif Bozukluklar - sık • Anksiyete Bozuklukları - sık • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) - sık • Şizofreni – nadiren • Yatan konversif hastaların %25-50’sinde Duygdurum Bozukluğu veya Şizofreni mevcut • Kişilik Bozuklukları • Histrionik KB (%5-21) • Bağımlı KB (%9-40) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 39 Etiyoloji • Psikoanalitik Yaklaşım • Bilinçdışı intrapsişik çatışmaların bastırılması ve anksiyetenin bedensel bir belirtiye dönüştürülmesi • Çatışma saldırganlık veya cinsellikle ilgili bir dürtü ile bunun dışavurulmasının engellenmesi arasında yaşanır. • Belirtiler yasaklı arzu veya dürtülerin kısmen dışavurulmasına izin verir, ancak bunu gizler. Böylelikle hastalar kabul edilemez buldukları dürtülerinden bilinçli şekilde uzak durabilirler. • Konversif belirtinin bilinçdışı çatışmayla sembolik bir ilişkisi mevcuttur. • Ayrıca bu belirtiler, hastanın etrafındaki kişilere kendisiyle ilgilenilmesi ve özel bir yaklaşım gerektiği mesajını iletmek işlevini de görür. • Hastanın etrafındakileri sözel olmayan bir yolla kontrol veya manipüle etmeye aracılık eder. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 40 • Öğrenme Kuramı • Koşullu öğrenme • Çocuklukta öğrenilen hastalık belirtileri başka türlü baş edilemeyecekmiş görünen bir durumla baş etme yoludur. • Biyolojik Etmenler • Beyin görüntüleme çalışmaları • Dominant hemisferde hipometabolizma, non-dominant hemisferde hipermetabolizma • Hemisferlerarası iletişimde bozukluk • Serebral korteks ve beyin sakı retiküler formasyonu arasındaki negatif feedback döngüsünü devreye sokan aşırı kortikal uyarılma • Kortikofugal çıktılardaki artış nedeniyle hastanın bedensel duyumlarının farkına varmasında engellenme • Nöropsikolojik testler • Sözel iletişim, bellek, uyanıklık, affektif düzensizlik ve dikkatte bozulma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 41 Klinik Özellikler • En sık görülen belirtiler: • Paralizi • Körlük • Mutizm • Sıklıkla Pasif-Agresif, Bağımlı, Antisosyal ve Histrionik KB belirtileri eşlik eder. • Depresif belirtiler / Anksiyete belirtileri sıklıkla mevcut • Özkıyım riski Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 42 • Duyusal belirtiler: • Anestezi ve parestezi sık • Sıklıkla ekstremitelerde • Bütün duyular etkilenebilir. • Tutulum sıklıkla santral / periferik nörolojik hastalıklarda görülen durumlarla uyumsuz • Eldiven – çorap tarzı anesteziler • Tam orta hattan itibaren başlayan hemianestezi • Özel duyu organları etkilenebilir. • Körlük, sağırlık, tünel görüş • Unilateral veya bilateral • Nörolojik muayenede duyusal yolaklar intakt • Etrafa çarpmadan yürüyen, ışık refleksleri alınan ve kortikal uyarılmış potansiyelleri normal olan görme kusuru olan hastalar Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 43 • Motor belirtiler: • Anormal hareketler • Yürüyüş bozukluğu – astasia - abasia • Kas zayıflığı • Paralizi / Parestezi • Büyük salınımlı, ritmik tremorlar • Tikler • Kas seğirmeleri • Dikkat edildiğinde kötüleşen belirtiler • Korunmuş refleksler • Düşmeler nadir, gerçekleşirse de hastalar zarar görmez • Nörolojik dağılımla uyumsuz belirtiler • Kaslarda fassikülasyonlar ya da atrofi görülmez • EMG bulguları normal Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 44 • Nöbet belirtileri: • Psödonöbetlerin gerçek nöbetlerden sadece gözlemle ayırt edilmesi zor • Psödonöbet geçiren hastaların ⅓’ünde gerçek nöbetler de mevcut • Nöbetler esnasında dili ısırma, idrar kaçırma ya da düşerek kendine zarar verme nadir • Nöbetlerin ardından ışık ve öğürme refleksleri korunmuş • Nöbet sonrası PRL artışı yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 45 • Eşlik eden diğer belirtiler • Birincil kazanç • İçsel çatışmaların farkındalığın dışında kalması • İkincil kazanç • Hasta olmakla edinilen gözle görünür kazanımlar • Zorlu yaşam olaylarından kaçınma ve sorumluluklardan muaf tutulma • Başka türlü elde edilemeyecek yardım ve desteğe ulaşma • Diğer insanların davranışını kontrol altında tutma • la belle indifférence • Kişinin yaşadığı ciddi belirtilere karşı umursamaz tutumu • Patognomonik değil • Özdeşim • Hastalar kendileri için önemli olan birinin belirtilerini bilinçdışı olarak üstlenebilirler. • Patolojik yas reaksiyonunda kaybedilen kişinin belirtileri hastada da ortaya çıkar. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 46 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 47 Ayırıcı Tanı • Eşlik eden tıbbî hastalıklar • Konversif belirtileri nedeniyle yatan hastaların %18-64’ünde tıbbî / nörolojik veya beyni etkileyen sistemik bir hastalık mevcut. • Konversiyon Bozukluğu tanısı konulan hastaların %25-50’sine ilerleyen dönemlerde tıbbî / nörolojik bir hastalık tanısı da konulabilir. • Detaylı bir tıbbî / nörolojik muayene yapılmalı • Belirtiler telkin, hipnoz ya da PE amobarbital / lorazepam ile geçiyorsa Konversiyon Bozukluğu ön planda düşünülebilir. • Nörolojik hastalıklar • Demans, dejeneratif hastalıklar, beyin tm, BG hastalıkları • Kas zayıflıklarında MG, polimyozit, kazanılmış myopatiler, MS ??? • Görme kaybında optik nörit ??? • Guillain-Barré Sendromu, Creutzfeld-Jakob Hastalığı, periyodik paralizi, AIDS’in erken dönem nörolojik belirtileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 48 • Şizofreni • Depresif Bozukluklar • Anksiyete Bozuklukları • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) • Hipokondriazis (DSM-IV) • Ağrı Bozukluğu (DSM-IV) • Cinsel İşlev Bozuklukları • Benzetim • Yapay Bozukluk Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 49 Gidiş ve Prognoz • Başlangıç sıklıkla akut, ancak belirtiler giderek birikebilir de. • Belirtiler ya da defisitler kısa süreli • Hastaneye yatırılan hastaların %95’inde belirtiler 2 hafta içinde spontan şekilde düzelir. • >6 ay süreli belirtilerde belirtilerin düzelmesi ancak %50 hastada • Belirti süresi uzadıkça düzelme ihtimali azalır. • İlk epizoddan sonraki 1 yıl içinde belirtile %20-25 hastada yineleme • Tremor ve nöbet tipi belirtiler kötü prognoz işareti Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 50 • İyi prognoz göstergeleri: • Akut başlangıç • Başlangıçta açık şekilde fark edilebilen stresör varlığı • Belirtilerin başlaması ile tedavi arasındaki sürenin kısa olması • Ortalama üstü IQ düzeyi • Paralizi, afoni, körlük türü belirtiler Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 51 Tedavi • Belirtilerin düzelmesi sıklıkla kendiliğinden • İçgörü yönelimli destekleyici veya davranışçı terapi • En önemli nokta hastaya ilgi gösteren bir terapistle kurulan ilişki • Psikoterapi önerisine direnen hastalarda konunun stres azaltma ve stresle baş etme üzerine olduğu anlatılabilir. • İntrapsişik çatışmaların değerlendirilmesi ve belirtilerin sembolik anlamının araştırılması – psikodinamik yaklaşım • Belirtilerin gerçek olmadığının söylenmesi sıklıkla kötüleşmeye yol açar. • Kimi olgularda hipnoz, anksiyolitikler ve gevşeme egzersizleri işe yarayabilir. • Yakın tarihli bir travmatik yaşantısı olan kişilerde PE amobarbital / lorazepam ile öyküyü derinleştirmek faydalı olabilir. • Hastaların hasta rolünde kaldıkları süre uzadıkça daha fazla regrese oldukları ve tedaviye daha az yanıt verdikleri gözlemlenmiştir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 52 Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler A. Sağlıkla ilgili bir belirti ya da durum B. Ruhsal ya da davranışsal etkenler, sağlık durumunu aşağıdakilerden biriyle olumsuz şekilde etkiler: 1. Ruhsal etkenlerle sağlık durumunun gelişmesi, alevlenmesi ya da iyileşmenin gecikmesi arasında yakın zamansal bir birliktelik mevcuttur. 2. Sağlık durumunun iyileşmesini güçleştirmektedir. 3. Başka birtakım gerçek sağlık sorunları yaratmaktadır. 4. Altta yatan patofizyolojiyi, tetikleyici ya da alevlendirici belirtileri etkilemektedir ya da tıbbî bakım gerektirmektedir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 53 Belirleyiciler • Hafif: Hastalık olasılığını artırır. (örn: tedaviye uyumsuzluk) • Orta: Altta yatan tıbbî durumu kötüleştirir. (örn: hastalığı kötüleştiren kaygı) • Ağır: Hastaneye yatırılmayı ya da acil servise gitmeyi gerektirir. • Aşırı: Ölümcül sonuçlar doğurur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 54 Sınıflama • Bozukluğun parçası olarak bedensel belirtilerin görüldüğü ruhsal bozukluklar (örn: Konversiyon Bozukluğu) • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) • Hipokondriazis (DSM-IV) • Ruhsal bozukluklara eşlik eden bedensel belirtiler (örn: Distimik Bozukluk’ta görülen kas güçsüzlüğü, yorgunluk) • Madde kullanımıyla ilişkili bozukluklarda görülen bedensel yakınmalar (örn: Nikotin kullanımıyla ilişkili öksürük) Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler olarak sınıflanmaz. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 55 Epidemiyoloji • Prevalans hakkında net veriler yok • Bedensel Belirti Bozukluğu’ndan daha sık • Yaşamın herhangi bir döneminde görülebilir. • Çocuklarda aileden öykü almak durumu netleştirebilir. • Yaşam dönemlerinde daha sık ortaya çıktığı olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 56 Psikosomatik Hastalıklar • GIS • İşlevsel Gastrointestinal Bozukluklar • Peptik Ülser Hastalığı • Ülseratif Kolit • Crohn Hastalığı • Psikotrop ilaçların GIS yan etkileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 57 • KVS • SS • A Tipi Davranış Örüntüsü • Asthma • Kolaylıkla öfkelenme • Hiperventilasyon Sendromu • Sabırsızlık • KOAH • Saldırganlık • Yarışmaya meyil • Endokrin Sistem • Acelecilik • Hipertiroidizm • Kardiak aritmiler ve ani kardiak • Hipotiroidizm ölüm • DM • Kalp transplantasyonu • Cushing Sendromu • HT • Hiperkortizolizm • Vazovagal senkop • HiperPRLemi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 58 • Cilt Hastalıkları • Kas – İskelet Hastalıkları • Atopik Dermatid • RA • Psöriazis • SLE • Psikojenik Ekskoriasyon • Bel ağrısı • Lokalize Pruritus • Fibromyalji • Hiperhidroz • Başağrıları • Ürtiker • Migren • Küme Başağrısı • GTBA Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 59 Ayırıcı Tanı • Başka bir tıbbî duruma bağlı ruhsal bozukluk • Uyum Bozuklukları • Saptanabilir bir stresöre klinik açıdan önemli düzeyde bir psikolojik yanıt • Bedensel Belirti Bozukluğu • Eşlik eden tıbbî hastalık olmayabilir. • Kişinin düşünce, davranış ve duygular uyuma dönük değil veya abartılıdır. • Vurgu bu abartılı veya uyuma dönük olmayan davranış, duygu, düşünceleredir. • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • Bedensel belirtiler azdır. • Hastanın temel odak noktası bir hastalığı olduğu düşüncesidir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 60 Tedavi • Yaşam tarzı değişiklikleri (örn: sigarayı bırakmak) • Stres yönetimi ve gevşeme terapisi • Kişinin stresli yaşam olaylarıyla ilgili kendi bilişsel değerlendirmeleri hakkında farkındalığını artırmak • Kişinin stresi değerlendirme şeklinin olumsuz duygusal ve davranışsal yanıtları ortaya çıkardığını anlatmak ve bunu değiştirmek • Daha işe yarar bilişsel ve davranışçı baş etme yolları öğretmek Kendini izleme Bilişsel yeniden yapılandırma Gevşeme egzersizleri Zaman yönetimi Sorun çözme becerileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 61 Yapay Bozukluk • Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk • Yanıltıcı, bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma • Kendini başkalarına hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunma • Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma davranışı belirgin • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk (DSM-IV Bakımverenin Yapay Bozukluğu) (Factitious Disorder by Proxy) • Bir başkasında yanıltıcı, bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma • Bir başkasını diğerlerine hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunma • Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma davranışı belirgin Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 62 Belirleyiciler • Tek dönem • Yineleyici dönemler • Başına gelen değil, başkasına yükleyen kişiye tanı konur. • Başına gelen kişiye sömürü (abuse) tanısı (T74.12) konulabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 63 Epidemiyoloji • Psikiyatriye yapılan konsültasyonların %0.8-1’i • Sıklıkla bedensel belirtilerle ilgili yanıltıcı yakınmalar ruhsal belirtilerden daha sık dile getirilir. • Düzmece belirtilerle başvuran hastalar sık sık yer değiştirir ve farklı hastanelere başvurur. • Münchausen Sendromu tanısı alan hastaların ⅔’ü erkek • Hastalar sıklıkla beyaz ırktan, orta yaşlı, işsiz, evlenmemiş ve sosyal destekleri zayıf kişiler • Düzmece bedensel belirtilerle başvuran hastalarda K/E=3/1 • Kadın hastalar sıklıkla 20-40 yaş arasında, hemşirelik veya bir sağlık alanında çalışma veya eğitim görme öyküsü • Sıklıkla başlangıç yaşı 20-30 arası (4-79 yaş aralığı) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 64 • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk en sık olarak kendi bebek veya küçük yaştaki çocuklarını hasta eden annelerde görülür. • Nadir veya tanısı atlanıyor. • Çocuğa kötü muamele vakaları içinde <%0.04’lük kısmı karşılıyor. • Duygudurum Bozuklukları, Kişilik Bozuklukları ya da Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar sıklıkla ek tanı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 65 Etiyoloji • Psikososyal / Psikodinamik Etmenler • Çocukluk döneminde kötü muamele ve ihmal öyküsü • Erken gelişimsel dönemde hastaneye sık yatırılma öyküsü • Travmatik ev ortamından kaçış • Karşılanmamış bakım gereksinimlerinin hastanede karşılanması • Reddedici anne, evde olmayan baba figürü • Hastalık aracılığıyla arzulanan ebeveyn – çocuk ilişkisinin kurulma çabası • Gereksinimler, kabul görme ve sevilme arzusu ile bunların karşılanmıyor olması arasındaki temel çatışmanın bir kompülsiyon gibi yinelenerek hekim ve tedavi ekibinin reddeden ebeveynlere dönüştürülmesi • Mazoşistik kişilik örüntüsü • Geçmişteki hatalar için bir cezalandırma aracı olarak invazif cerrahi girişimler yaptırılması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 66 • Hasta rolüne bürünerek geçmişteki bir travmatik yaşantıyı hastanede tekrar tekrar yaşayarak aşabilme beklentisi • Ailede benzer bir rahatsızlık nedeniyle tedavi edilme öyküsü • Özdeşim aracılığıyla o aile üyesiyle yeniden birliktelik kurabileceği hayali • Borderline kişilik örüntüsü • Zayıf kendilik gelişimi • Etrafındakiler gibi davranma isteği («-mış gibi kişilik») • Sağlık personelinin karşılaştığı hastalardan kendini ayırt edememesi • Hastalığı olan kişinin etrafındakiler tarafından desteklenmesi • Bastırma, saldırganla özdeşim, regresyon ve simgeleştirme savunma mekanizmaları Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 67 • Biyolojik Etmenler • Bozulmuş bilgi işleme süreçleri • «Pseudologia fantastica» • Anormal davranışlar • Belirgin genetik dayanak yok • Belirgin EEG bozukluğu yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 68 Klinik Özellikler • Yapay Bozukluk düşündürebilecek işaretler: Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 69 • RDM’de hastaık öyküsüne dair bilgi alınabilecek diğer akrabalar, arkadaşlar, akrabalar, tanıdıklar ile görüşmelere önem verilmeli • Öyküde hastanın daha önceki tüm tedavileri ve hastaneye yatışlarına dair bilgiler netleştirilmeli • Olguların %50’sinin konsülte edilen hastalar arasından çıktığı unutulmamalı • Yapay Bozukluk şüphesi nedeniyle konsültasyon istenmişse, hastayla görüşmede suçlayıcı ve itham edici bir tutumdan uzak durulmalı, aksi halde hasta hastaneden kaçabilir veya saldırganca davranabilir. • Ayrıca Yapay Bozukluk belirtileri bazen psikotik dağılmayı engelleyen adaptif bir işlev gibi düşünülebilir, bu nedenle hastanın durumla doğrudan yüzleştirilmesi psikotik belirtilerin yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 70 • Psikolojik testler • Normal ya da ortalama üzeri IQ düzeyi • Formal bir düşünme bozukluğunun olmaması • Zayıf kendilik algısı • Cinsel kimlik algısında zayıflık • Düşük engellenme eşiği • Bağımlılık gereksinimleri • Narsisisizm • MMPI – geçersiz test profili, tüm alt testlerde yükselme, kötü olduğunu gösterme eğilimi • Laboratuvar testleri • İdrarda ilaç tarama testi yardımcı olabilir. • Patognomonik bulgu veren test sonucu yok. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 71 • Üç alt tip mevcut: • Ruhsal belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Bedensel belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Karma belirti ve bulguların olduğu tip • DSM-5 bu belirti ve bulgulara göre bir ayrım yapmaz: • Kendine yüklenen tip • Başkasına yüklenen tip Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 72 • Ruhsal belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Düzmece ruhsal belirtiler sıklıkla depresyon, varsanılar, dissosiatif ve konversif belirtiler ve anormal davranışlar ile karakterizedir. • Rutin tedavi önerileri ile düzelme elde edilemediğinden çok yüksek doz ilaç kullanımı, hatta EKT uygulaması bile gerekmiş olabilir. • Düzmece psikotik belirtiler mevcutsa prognoz kötü • Yatan hastalar içerisinde düzmece psikotik belirtileri olan hastalarda sıklıkla Borderline KB ek tanısı mevcut ve prognoz kötü • Düzmece depresif belirtilerle başvuran hastaların yanıltıcı öykülerinde yakın tarihli bir sevilenin ölümü ve yas saptanabilir. • Bu durumdaki kişiler sıklıkla vahşet içeren, kanlı ölümler, dramatik öyküler, çocuk yaşta ya da genç erişkin ölümlerinden bahsederler. • Bellek bozuklukları (yakın ve uzak) • Hem işitsel, hem görsel varsanılar Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 73 • Kimi hastalar belirtilerin ortaya çıkmasını sağlamak için değişik maddeler kullanabilirler. • Stimülanlar – huzursuzluk, uykusuzluk • Hallusinojenler – psikotik belirtiler • Kombinasyon halinde maddeler – tuhaf ve beklenmedik yakınmalar • Pseudologia fantastica • Kısmen doğru bir bilginin detaylı ve renkli fantezilerle zenginleştirilmesi • Öykü anlatılırken dinleyen kişilerin ilgisini çekerse, daha da pekişir. • Belirtileri ve hastalık öyküleri ile sınırlı değil • Düzenbazlık/Sahtekârlık (impostorship) • Ünlü, prestijli biriymiş gibi davranma, onun rolüne bürünme, açıkça yalan söyleme (örn: savaş gazisi veya tanınmış kişilerin yakın tanıdıkları olduğunu söyleme) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 74 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 75 • Bedensel belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Münchausen Sendromu’nun en iyi bilinen tipi • «hastane bağımlılığı», «çoklu cerrahi bağımlılığı», «profesyonel hasta sendromu» • Düzmece belirtiler o derece iyi aktarılır ki hastaneye yatışları gerçekleşir. • Deneyimli hekimleri bile kandırabilecek kadar hastalık belirtilerine hakimiyet • Belirtiler çok çeşitli: hematom, hemoptizi, karın ağrısı, ateş, hipoglisemi, lupus benzeri sendromlar, bulantı, kusma, başdönmesi, nöbetler, idrarın kan ve feçesle karıştırılması, insülin yaparak hipoglisemi oluşturması, kanama elde etmek için antikoagülan kullanma • Cerrahi geçirmek için ısrar, cerrahi adhezyonların olduğu iddiası • «Izgara görünümlü abdomen» (washboard abdomen, gridiron) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 76 • Ağrı (özellikle renal kolik) yakınmasıyla narkotik analjezik elde edebilme çabası • Olguların %50’sinde spesifik bir ilaç talebi (sıklıkla ağrı kesici) mevcuttur. • Hastaneye yatırılmış vakalar oldukça talepkâr ve «zor» hale gelir. • Yapılan tetkik sonuçları negatif geldiğinde doktorlar işlerini bilmemekle suçlanır, haklarında dava açılacağı tehditleri gelir ve hastalar giderek daha saldırganlaşır. • Kimi hastalar da yatıştan kısa süre sonra kendi istekleriyle hastaneden ayrılırlar ve başka bir hastanede aynı süreç yineler. • Yatkınlaştırıcı etmenler: • Çocukluk döneminde kapsamlı tedavi gereksinimi olmuş gerçek bir hastalık varlığı • Sağlık çalışanlarına ve sağlıkla ilgili mesleklere karşı bir tür hınç, garez • Geçmişte bir hekimle önemli bir ilişki yaşamış olma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 77 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 78 • Karma belirti ve bulguların olduğu tip • Hem ruhsal, hem bedensel düzmece belirti ve bulgular mevcut • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk • Açık hedeflerden biri bakımverenin dolaylı olarak hasta rolünü edinmesi, bir diğeri ise çocuğun bakımını hastaneye devrederek bu sorumluluktan kurtulmak • Sıklıkla anneler çocuklarının hasta olduğunu söyler. • Doğru olmayan hastalık öyküsü verme, tetkik için alınan numunelere müdahale, eski tıbbî kayıtların değiştirilmesi, çocukta bir hastalık ya da zedelenme oluşturma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 79 Ayırıcı Tanı • Gerçek tıbbî / cerrahi hastalıklar • Konversiyon Bozukluğu • İstemsiz şekilde ortaya çıkarılan belirtiler • Hastaneye yatışların çok daha az çarpıcı olması • Tıbbî terminolojiye hakimiyet az • Belirtilerin duygusal çatışmayla zamansal ve sembolik ilişkisi • Hastalık Kaygısı Bozukluğu / Hipokondriazis (DSM-IV) • Belirtiler istemsiz • Daha geç başlangıç yaşı • Zarar görmelerine yol açabilecek tetkik isteme az Dr. Sedat BATMAZ - 2015.Sedat BATMAZ - 2015.01 81 • Şizofreni • Bizarre sanrılar • Ciddi düşünme bozukluğu • Temaruz • Açık, fark edilebilir hedefler • Hastaneye yatma motivasyonlarındaki fark (örn: tazminat kazanma, polisten kaçma, işten kaçma, yatacak yer edinme) • İstekleri yeteri kadar yerine getirildiğinde veya riskler tehlikeli hale geldiğinde belirtilerin birden sona ermesi • Madde Kullanımı • Ganser Sendromu • Cezaevinde kalanlarda daha sık • Basit sorulara şaşırtıcı şekilde yanlış yanıtlar verme (örn: 2+2=5) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 82 Gidiş ve Prognoz • Erken erişkinlikte başlangıç • Başlangıçtan önce gerçek bir hastalık, kayıp, reddedilme veya terk edilme olabilir. • Sıklıkla çocukluk veya genç ergenlik döneminde hastanın veya bir yakınının gerçek bir bedensel hastalık için uzun süreli hastaneye yatışı gerekmiştir. • Hastaneye yatışlar arttıkça hastanın tıbbî bilgisi de artar. • Uzun süreli hastaneye yatışlar nedeniyle düzenli bir iş hayatı ve kişilerarası ilişki yoktur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 83 • Prognoz genellikle kötü • Bir grup hasta ufak çaplı suçlar nedeniyle cezaevinde kalmıştır. • Aralıklı olarak psikiyatrik tedavi ve yatış öyküleri olabilir. • Bir kısım hasta gereksiz tedavi ve cerrahiler nedeniyle ölebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 84 • İyi prognoz göstergeleri: • Depresif – mazoşistik kişilik • Borderline düzeyde birişlevsellik • Hafif belirtilerle seyreden Antisosyal KB Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 85 Tedavi • Etkili psikiyatrik tedavi yok • Tedavi hedefleri: • Morbidite ve mortalite riskini azaltmak • Rahatsızlığın altında yatan duygusal gereksinimleri karşılamak • Yasal ve etik konular hakkında farkındalık yaratmak • En önemli nokta erken tanı • Klinisyenler arasında iyi bir iletişim sağlanmalı • Gereksiz tedavi ve girişimlerden uzak durulmalı • Hastanın birinci basamak hekimiyle ortak çalışılmalı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 86 • Tedavi ekibinin kişisel tepkilerini kontrol altında tutması gerekli • Hastanın «hasta» olduğunun unutulmaması lazım • Kontrtransferans tepkilerine dikkat edilmeli • Uygun bir dille hastan kendi durumu hakkında yüzleştirilmeli • Yapay Bozukluk belirtileri bir tür «yardım çağrısı» olarak ele alınmalı • Tedavi ekibinin ve diğer sağlık personelinin durum hakkında eğitilmesi yardımcı olabilir. • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk’ta adlî süreç başlatılmalı • Sosyal hizmetlerin devreye girmesi sağlanmalı • Farmakoterapi: • Dürtüsel davranışlar için SSRI ??? Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 87 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 88 Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk • Kısa Bedensel Belirti Bozukluğu • <6 ay süreli • Kısa Hastalık Kaygısı Bozukluğu • <6 ay süreli • Sağlıkla İlgili Aşırı Davranışlar Olmadan Hastalık Kaygısı Bozukluğu • D ölçütü karşılanmaz • Psödosiyezis • Gebe olduğu yanlış inancı • Gebeliğin nesnel bulgu ve belirtileri mevcut Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 89 Tanımlanmamış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk • Bedensel belirtiler baskın • Tanı ölçütleri tam karşılanmaz. • Klinik açıdan belirgin sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya yol açar. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 90 DSM-IV Somatoform Bozukluklar • Somatizasyon Bozukluğu • Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk • Konversiyon Bozukluğu • Ağrı Bozukluğu • Hipokondriazis • Vücut Dismorfik Bozukluğu • BTA Somatoform Bozukluk Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 91 Somatizasyon Bozukluğu A. <30 yaş başlangıç, çok sayıda fizik yakınma B. Aşağıdakilerin her biri: 1. 4 ağrı semptomu 2. 2 GIS semptomu 3. 1 cinsel semptom 4. 1 psödonörolojik semptom C. Aşağıdakilerden biri: 1. B ölçütü başka bir tıbbî durum / madde etkisi değil 2. Başka tıbbî durum varsa belirtiler beklenenden fazla Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 92 Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk A. En az 1 fizik yakınma B. Aşağıdakilerden biri: 1. A ölçütü başka bir tıbbî durum / madde etkisi değil 2. Başka tıbbî durum varsa belirtiler beklenenden fazla C. En az 6 ay süreli Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 93 Ağrı Bozukluğu A. En az 1 bölgede ağrı B. Ağrının başlangıcı, şiddeti, alevlenmesi veya sürmesi psikolojik • Akut: <6 ay süreli • Kronik: >6 ay süreli • Psikolojik etkenlerin eşlik ettiği • Psikolojik etkenlerin ve genel tıbbî durumun eşlik ettiği Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 94 Hipokondriazis A. Kişinin vücut semptomlarını yanlış yorumlamasına bağlı olarak ciddi bir hastalık olacağı korkusunu ya da ciddi bir hastalığı olduğu düşüncesini taşıyıp durması B. Yeterli tıbbî değerlendirme yapılmasına ve güvence verilmesine karşın bu düşünceler sürüp gitmekte C. A tanı ölçütü hezeyan yoğunluğunda değil ve görünümü hakkında kaygı ile sınırlı değil D. En az 6 ay süreli • İçgörüsü az olan Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 95 Vücut Dismorfik Bozukluğu A. Görünümündeki hayali bir kusur ile uğraşıp durma, hafif bir kusur varsa bile kişinin kaygısının buna göre aşırı olması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 96  BENZETİM (TEMARUZ, SAYRIMSAMA, SİMÜLASYON) (MALINGERING) • Bir dış ödülden motive olarak istemli şekilde hatalı ya da abartılı bedensel ya da ruhsal belirtiler ortaya çıkarma • Ödüller askerlikten muaf tutulmak, işten kaytarmak, tazminat edinebilmek, ceza almamak, ilaç temin etmek olabilir. • Kimi durumlarda benzetim adaptif bir davranış olarak değerlendirilebilir (örn: savaş sırasında tutsak olmak). Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 98 • Aşağıdakilerin birlikteliği halinde benzetimden şüphelenilmeli: 1. Başvuruda adlî bir olay olması (örn: mahkeme veya avukat aracılığıyla yönlendirme, yakın bir tarihte adlî bir sürecin başlayacak olması) 2. Hastanın anlattığı yakınmalar ve yetiyitimi ile muayene ve laboratuvar bulguları arasında önemli düzeyde tutarsızlık 3. Tanı koyma sürecinde ve tedavi önerilerinin uygulanmasında yeterli düzeyde işbirliği yapmama 4. Antisosyal KB varlığı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 99 Ayırıcı Tanı • Yapay Bozukluk • Açık dış ödüller yok • Hasta rolünü edinmek amaç • Konversiyon Bozukluğu • Belirtiler istemsiz • Açık dış ödüller yok • Bedensel Belirti Bozukluğu • Belirtiler istemsiz • Açık dış ödüller yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 100 http://independent.academia.edu/sedatbatmaz [email protected] 

BEDENSEL BELİRTİ ve İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR Dr. Sedat BATMAZ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bedensel Belirtilerle Giden Rahatsızlıklar • Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluklar • Diğer ruhsal bozukluklar • Majör Depresif Bozukluk • Panik Bozukluğu • Tıbbî ek hastalıklar • Komorbid durumlar • Rahatsızlıkların şiddetinde, • İşlevsellikte bozulma düzeyinde, • Geleneksel tedavi seçeneklerine dirençlilikte artma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 2 Ortak Özellikler • Bedensel belirtiler baskın • Önemli düzeyde sıkıntı verici • Önemli düzeyde işlev kaybı • Başka tıbbî / ruhsal hastalık veya madde etkisi değil • Sıklıkla birinci basamak veya diğer tıp bölümlerine başvuru • Sorun bedensel belirtinin özellikleriyle değil, kişinin bu belirtileri yorumlamasında • Bedensel belirtilere ek olarak hastanın affektif, bilişsel ve davranışsal belirtilerine odaklanılmalı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 3 Ortaya Çıkışla Etkili Etmenler • Genetik / Biyolojik Yatkınlık • Ağrı duyarlılığı • Erken Dönem Travmatik Yaşantılar • Şiddet, kötü muamele, yoksunluk • Öğrenme • Rahatsızlık sayesinde ilgi görme, ruhsal sıkıntının bedensel olmayan yollarla dile getirilmesi için yeterli pekiştireçin olmaması • Kültür / Toplumsal Normlar • Bedensel acı çekmeyi değil ama ruhsal acıyı damgalayan ve değersizleştiren tutumlar Hepsinin Birbirleriyle Etkileşimi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 4 DSM-IV ve DSM-5 Arasındaki Farklar DSM-IV DSM-5 Somatoform Bozukluklar Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluklar Tanı kategorileri arasında üst üste binişme sık Tanı kategorilerinin sayısı azaltılmış halde Ayırt edici tanı ölçütleri yetersiz Daha net ayrı tanı kategorileri Tıbben açıklanamayan belirtiler merkezî önemde Tıbben açıklanamayan belirtilere vurgu daha az Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 5 Tanı Kategorileri • Bedensel Belirti Bozukluğu (F45.1) • Hastalık Kaygısı Bozukluğu (F45.21) • Konversiyon (Dönüştürme) Bozukluğu (İşlevsel Nörolojik Belirti Bozukluğu) [F44.4 (motor), F44.5 (nöbet), F44.6 (duyu), F44.7 (karma)] • Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler (F54) • Yapay Bozukluk (F68.10) • Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk (F45.8) • Tanımlanmamış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk (F45.9) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 6 Tanı Kategorilerinin Klinik Özellikleri • Bedensel Belirti Bozukluğu • DSM-IV Somatizasyon Bozukluğu • DSM-IV Hipokondriazis (%75) • Sağlık anksiyetesi + Bedensel belirtiler • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • DSM-IV Hipokondriazis (%25) • Sağlık anksiyetesi • Anksiyete Bozukluğu olarak da sınıflanabilir • Konversiyon Bozukluğu • Nörolojik muayene ile açıklanamayan ya da muayeneyle uyumsuz nörolojik belirtiler Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 7 Bedensel Belirti Bozukluğu A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da daha fazla bedensel belirti B. Aşağıdakilerden en az biri + Bedensel belirti / Sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar 1. Belirtilerin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler 2. Sağlıkla / Belirtilerle ilgili sürekli, yüksek düzeyde kaygı 3. Belirtilere / Sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcama C. En az 6 ay süre (Bedensel belirtiler bu sürede sürekli mevcut olmayabilir) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 8 Belirleyiciler • Ağrının baskın olduğu tip (DSM-IV Ağrı Bozukluğu) • Persistan (Süregiden): Ağır belirtiler, belirgin işlev bozukluğu, >6 ay süreli • Hafif: B ölçütü 1 adet • Orta: B ölçütü en az 2 adet • Ağır: B ölçütü en az 2 adet + Çoğul belirtiler/Çok ağır 1 belirti Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 9 Epidemiyoloji • 6 aylık prevalans %4-6 (%15’e kadar çıkabilir) (genel tıpta) • E=K • Başlangıç her yaşta olabilir, en sık 20-30 yaş aralığında • Siyah ırk > Beyaz ırk • SES, cinsiyet, medenî durum, eğitim düzeyinden bağımsız Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 10 Etiyoloji • Biyolojik: Bedensel rahatsızlık hissine karşı düşük eşik ve bunlara daha az dayanabilme • Bilişsel – davranışçı model: Bedensel duyumları abartma ve hatalı yorumlama eğilimi, onlara aşırı odaklanma ve onlardan ötürü aşırı tedirginlik • Sosyal öğrenme: Üstesinden gelinemeyeceği ya da çözülemeyeceğine inanılan bir sorunla karşılaşınca hasta rolüne bürünebilmek, bu rol sayesinde sıkıntı veren görevlerden kaçınabilmek, istenmeyen zorlukları erteleyebilmek, olağan sorumluluklarını yerine getirmemesine ses çıkarılmamak • Diğer ruhsal rahatsızlıkların somatize eden varyantı (sıklıkla depresif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları - %80 komorbidite) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 11 • Psikodinamik açıklama: Diğerlerine karşı hissedilen agresif ve hostil arzuların bedensel belirtilere aktarılması (bastırma ve yer değiştirme). • Bu kişilerdeki öfke, geçmişte yaşanmış hayal kırıklıkları, reddedilmeler ve kayıplardan köken alır, ancak bu kişiler mevcut durumda öfkelerini diğer kişilerden yardım ve ilgi bekleyerek, karşılık gördüklerinde de işe yaramadığını söyleyerek reddedip gösterirler. • Suçluluk düşünceleri, doğuştan gelen bir kötülük hali olduğuna inanma, kendilik değerinde düşüklük ve kendisiyle abartılı şekilde ilgilenmeye karşı bir savunma mekanizması. Ağrı hissi ve bedensel acı çekme bu nedenle geçmişte yapılan hem gerçek, hem hayali hatalara karşı bir tür kefaret ve ceza çekme olarak algılanır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 12 Klinik Özellikler • Hastalar kendilerinde henüz tanı konulamamış ciddi bir hastalık olduğuna inanırlar ve aksine ikna edilemezler. • Belirli bir hastalıklarının olduğuyla ilgili inanışları olabileceği gibi zamanla başka hastalıkları olduğuna da inanabilirler. • Yapılmış laboratuvar testlere ve diğer tetkiklere, rahatsızlıklarının benign karakteri ve hekimlerin güvence vermelerine rağmen hastalıkları olduğuna dair inanışları sarsılmaz. • Ancak bu inanışlar sanrı düzeyinde değildir. Yine de klinisyenlerin değerlendirme sırasında hastaları zayıf içgörülü belirleyicisi ile tanımlamaları gerekir. • Sıklıkla depresif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları ile birliktelik görülür. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 13 • Şiddetli stres yaratan olaylardan, sıklıkla da sevilen bir yakının ölümü ya da ciddi düzeydeki bir rahatsızlıklarından sonra geçici olarak da bedensel belirtiler ortaya çıkabilir. • Eğer süre 6 aydan kısa sürmüşse ya da stresli durum ortadan kalktıktan sonra geçmişse Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk tanısı düşünülebilir. • Geçici bedensel belirtiler eğer kişinin içinde bulunduğu toplum ya da hekimler tarafından pekiştirilirse kronik hale gelebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 14 Ayırıcı Tanı • Diğer tıbbî rahatsızlıklar • AIDS, endokrin rahatsızlıklar, MG, MS, sinir sisteminin dejeneratif bozuklukları, SLE, gizli neoplastik rahatsızlıklar • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • Odak noktası çok sayıdaki bedensel belirti korkusundan ziyade bir hastalığın olduğu korkusudur. • Genellikle daha az bedensel belirti dile getirilir, temel endişeleri hasta olmalarıdır. • Konversiyon Bozukluğu • Akut başlangıçlı, sıklıkla geçici, temel odak bir hastalıktan ziyade belirti • «la belle indifférence» (güzel aldırmazlık) varlığı güvenilir bir ayrım sağlamaz. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 15 • Beden Dismorfik Bozukluğu • Normal görünmeyi isterler, diğer kişilerin normal olduklarını düşünmediklerine inanırlar. Halbuki Bedensel Belirti Bozukluğu olanlar kendilerinde olduklarına inandıkları rahatsızlıklar için ilgi görmeyi beklerler. • Depresif Bozuklukar / Anksiyete Bozuklukları • Panik Bozukluğu hastaları detaylı öykü alındığında panik atağı ölütlerini karşılayan dönemler anlatırlar. • Psikotik Bozukluklar (Sanrılı Bozukluk, Şizofreni) • Sanrıların şiddeti ve diğer psikotik belirtilerin varlığı ayırt edici • Şizofreni’deki bedensel sanrılar sıklıkla bizarre nitelikte, kendine has, kültürel bağlamın dışındadır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 16 • Yapay Bozukluk (Factitious Disorder) • Bedensel belirtiler yanıltıcı veya düzmece • Açık dış ödüller belirgin değil • Benzetim (Temaruz, Sayrımsama, Simülasyon) (Malingering) • Bedensel belirtiler yanıltıcı veya düzmece • Açık dış ödüller belirgin Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 17 Gidiş ve Prognoz • Dönemsel (epizodik) seyirli • Epizodlar 4 aydan yıllara kadar sürebilir. • Aralarda sağlıklı geçirilen uzun dönemler olabilir. • Bedensel belirtilerin alevlenmesi ile psikososyal stresörler arasında ilişki olabilir. • Hastaların ⅓ – ½ kısmında önemli düzeyde düzelme elde edilebilir. • Belirtiler çocuklukta ortaya çıkmışsa, geç ergenlik ya da erken erişkinlikte çoğunlukla düzelmiş olur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 18 • İyi prognoz göstergeleri: • Yüksek SES • Kişilik bozukluğunun olmaması • Tedaviyle düzelen depresyon ve anksiyete belirtileri • Belirtilerin ani başlamış olması • Ek tıbbî hastalığın olmaması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 19 Tedavi • Hastalar psikiyatrik tedavi önerisine direnebilirler. • Tedavinin stresi azaltma ve kronik hastalıklarla baş etme konusuna odaklanması halinde bunu daha kolay benimseyebilirler. • Bu hastalar için toplumsal destek ve anksiyeteyi azaltan toplumsal etkileşimi sağlayan grup psikoterapisi işe yarayabilir. • Bireysel psikoterapi • İçgörü yönelimli psikoterapi • Bilişsel terapi • Davranışçı terapi • Hipnoz Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 20 • Düzenli aralıklarla planlanmış fizik muayeneler, hastalara belirtilerinin ciddiye alındığı ve hekimlerinin onları bu durumlarıyla baş başa bırakmadığı mesajını vererek sıklıkla yardımcı olabilir. • Ancak invazif nitelikteki tanısal ve tedavi edici girişimlere sadece nesnel kanıtlar bunların gerekliliğine işaret ediyorsa izin verilmelidir. • Mümkün olduğunca muğlak ve tesadüfen saptanan fizik muayene bulgularının tedavi edilmesinden uzak durulmalıdır. • Farmakoterapi: • Altta yatan depresif bozukluk/anksiyete bozukluğu için • Diğer ruhsal bozukluklara ikincil şekilde Bedensel Belirti Bozukluğu ortaya çıkmışsa, onların uygun şekilde tedavisi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 21 • Eğer belirtiler durumsal ve geçici olarak ortaya çıkmışsa, hastaların stresle baş etmelerine yardımcı olunması gerekir. • Bu esnada hastaların geliştirdikleri hastalık davranışı ya da hasta rolünün, karşılaştıkları soruna bir çözüm alternatifi olmasının pekiştirilmesinden uzak durulmalıdır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 22 Hastalık Kaygısı Bozukluğu A. Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını düşünüp durma B. Bedensel belirti yoktur ya da varsa bile ağır değildir. Başka bir hastalık varsa ya da bir hastalık çıkma olasılığı yüksekse (örn: aile öyküsü), bu konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir düzeydedir ya da orantısızdır. C. Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır ve kişi sağlık durumuyla ilgili olarak kolaylıkla korkuya kapılır. D. Kişinin sağlıkla ilgili davranışlarında aşırılıklar (örn: vücudu tarama) görülür ya da uygunsuz bir kaçınma (örn: hastaneden kaçınma) içindedir. E. Hastalıkla uğraşıp durma en az 6 aydır. Korkulan hastalık bu süre içinde değişebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 23 Belirleyiciler • Bakım arayan tür • Sık doktora gitme ya da sağlık taramaları ve girişimleri yaptırma • Daha sık • Bakımdan kaçan tür • Sağlık bakımına seyrek olarak başvurma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 24 Epidemiyoloji • Prevalans %4-6 (%15’e kadar çıkabilir) (genel tıpta) • E=K • İleri yaş > Gençler • Irk, cinsiyet, SES, eğitim düzeyi, medenî durumdan bağımsız Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 25 Etiyoloji • Sosyal öğrenme modeli: Üstesinden gelinemeyeceği ya da çözülemeyeceğine inanılan sorunlarla karşılaşınca, kişi hastalık korkusu nedeniyle hasta rolünü oynar. Bu hasta rolü sayesinde kişi olağan sorumluluklarından kurtulmuş olur. • Psikodinamik açıklama: Diğerlerine karşı hissedilen agresif ya da hostil arzular, minör bedensel yakınmalara ya da hastalık korkusuna aktarılır. Kişilerdeki öfke geçmiş deneyimlerden kaynaklanır ve suçluluk, özdeki bir kötülük, düşük kendilik değeri ve kendisiyle aşırı meşgul olmaya karşı bir savunma olarak görülür. Ayrıca bu hastalık korkusu, geçmişteki bir hatanın bedeli olarak da düşünülebilir. • Geçmişteki kişilerarası ilişkilerin de rolü olabilir. Hastanın ebeveynlerinden biri rahatsızlıktan ölmüşse, kendisinde o hastalığın çıkabileceğinden korkabilir. • Kişinin korktuğu hastalık, bilinçdışı çatışmaların sembolik bir yansıması olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 26 Klinik Özellikler • Hastalar tanı konulmamış bir hastalıkları olduğunu düşünürler ve aksine ikna edilemezler. • Hastalar belirli bir hastalıkları olduğunu düşünebilecekleri gibi zaman içerisinde bu hastalık inanışları da değişebilir. • Hastaların yapılan tetkiklere, hekimlerin güvence vermelerine ya da hastalıklarının benign seyrine rağmen bir hastalıkları olduğu inanışları devam eder. • Hastalık olduklarına ilişkin inanışları nedeniyle hastaların aile, arkadaş ve iş arkadaşlarıyla etkileşimleri bozulur. • İnternette kendilerinde olduğuna inandıkları hastalıkla ilgili arama yapmaya bağımlılık geliştirebilirler ve internetten edindikleri bilgilerden en olumsuz anlamları çıkarmaya eğilimlidirler. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 27 Ayırıcı Tanı • Diğer tıbbî rahatsızlıklar • Sıklıkla bu hastalar kronik şekilde şikâyet eden kişiler olarak görülürler ve bu nedenle detaylı tıbbî inceleme gereksinimi atlanmış olabilir. • Bedensel Belirti Bozukluğu • Odak noktası bedensel belirti sayısı, hasta olma fikri değildir. • Ancak sıklıkla her iki odak, her iki hastalıkta da görülebilir. • Belirti sayısı daha fazladır. • Sıklıkla başlangıç 30 yaşın altındadır. • Hastalık kaygısı için belirli bir başlama yaşı yoktur. • Konversiyon Bozukluğu • Akut başlangıçlı, sıklıkla geçici belirtiler ve bir bozukluktan ziyade nörolojik bir belirtiye odaklı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 28 • Ağrı Bozukluğu • Kronik nitelikte, ancak belirtiler ağrıyla sınırlı • Depresif Bozukluklar / Anksiyete Bozuklukları • Komorbid olma ihtimali • Panik Bozukluğu’nda detaylı öykü ile panik ataklarının belirtileri ortaya çıkarılabilir. • Psikotik Bozukluklar (Sanrılı Bozukluk, Şizofreni) • Sanrıları şiddeti ve diğer psikotik belirtilerin varlığı ayrımda önemli • Şizofreni’de görülen bedensel sanrılar sıklıkla bizarre nitelikte, kendine has ve kültürel bağlamın dışındadır. • Obsesif Kompülsif Bozukluk • Sıklıkla birden fazla obsesif tema ve kompülsif davranışlar mevcuttur. • Ancak hastalık kaygısında da inanışlarda sıklıkla bir obsesif nitelik saptanabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 29 Gidiş ve Prognoz • Sıklıkla dönemsel • Dönemler aylar – yıllar arasında sürebilir. • Dönemler arasında uzun iyilik dönemleri olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 30 • İyi prognoz göstergeleri: • Yüksek SES • Tedaviye yanıt veren depresif belirtiler ya da kaygı belirtilerinin varlığı • Belirtilerin ani başlangıçlı olması • Kişilik bozukluğunun olmaması • Eşlik eden tıbbî hastalığın olmaması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 31 Tedavi • Hastalar psikiyatrik tedavi önerilerine direnebilirler. • Tedavinin stresi azaltma ve kronik hastalıklarla baş etme konusuna odaklanması halinde bunu daha kolay benimseyebilirler. • Bu hastalar için toplumsal destek ve anksiyeteyi azaltan toplumsal etkileşimi sağlayan grup psikoterapisi işe yarayabilir. • Bireysel psikoterapi • İçgörü yönelimli psikoterapi • Bilişsel terapi • Davranışçı terapi • Hipnoz Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 32 • Düzenli aralıklarla planlanmış fizik muayenelerin yardımcı olduğuna dair sonuçlar tartışmalıdır. • Kimi hastalar belirtilerinin ciddiye alınıyor olmasından ve hekimleri tarafından bir hastalıkları olmadığının söylendiğinin duyulmasından memnun olabilirler. • Bir grup hasta ise zaten başından itibaren sağlıkları için bir yardım arayışına girmek istemez. • İnvazif nitelikteki tanısal ve tedavi edici girişimlere sadece nesnel kanıtlar bunların gerekliliğine işaret ediyorsa izin verilmelidir. • Mümkün olduğunca muğlak ve tesadüfen saptanan fizik muayene bulgularının tedavi edilmesinden uzak durulmalıdır. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 33 • Farmakoterapi: • Özellikle yaşamı tehdit edebilecek bir hastalığı olduğuna inanan kişilerde ilaçlar anksiyeteyi azaltmak konusunda yardımcı olabilir. • Ancak bu durumda dahi ilaçlar belirtileri sadece geçici olarak baskılayabilir. • Asıl tedavi hastanın katılabileceği, hasta tarafından kabul gören etkili bir psikoterapötik yaklaşımla sağlanabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 34 Konversiyon Bozukluğu A. Bir ya da birden çok, istemli motor ya da duyusal işlev değişikliği B. Klinik bulgular söz konusu belirti ile bilinen nörolojik ya da genel tıp durumları arasında bağdaşmazlık ve uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıt Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 35 Belirleyiciler • Güçsüzlük ya da inme (paralizi) ile giden • Olağandışı hareketle giden (örn: tremor, distoni, myoklonus, yürüyüş bozukluğu) • Yutma belirtileriyle giden • Konuşma belirtisiyle giden (örn: disfoni, geveleyerek konuşma) • Ataklarla ya da kasılmalarla giden • Anestezi ya da duyuyitimi ile giden • Özel duyusal belirtiyle giden (örn: görme, koku alma, duyma) • Karma belirtilerle giden • Akut: <6 ay süreli • Persistan (Süregiden): >6 ay süreli • Tetikleyici ruhsal etken olan • Tetikleyici ruhsal etken olmadan Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 36 Epidemiyoloji • Yaşamboyu eşikaltı konversif belirtiler toplumun ⅓’ünde • Toplumda prevalans 11-300/100.000 • En sık rastlanan Somatoform Bozukluk (DSM-IV) alt tipi • Genel hastanelerde konsültasyonların %5-15’i • Askerî hastanelerde başvuruların %25-30’u • K/E=2-10/1 (Çocuklarda kızlarda daha da sık) • Kadın hastalarda belirtiler daha sıklıkla sol tarafta ve sonrasında Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) geliştirme eğilimi • Erkek hastalarda eşlik eden Antisosyal KB tanısı sık görülür ve askerî ya da meslekî bir kazaya karışmış olma öyküsü de sıklıkla mevcut Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 37 • Başlangıç yaşı genellikle geç çocukluk ve erken erişkinlik arasında • <10 yaş veya >35 yaş başlangıç nadir (ancak başlangıç için 90’lı yaşlarda dahi bildirilmiş olgular mevcut) • Orta ya da ileri yaşta başlayan konversif belirtilerde tespit edilmemiş nörolojik veya tıbbî durumları gözden kaçırmamak lazım • <10 yaş konversif belirtiler sıklıkla yürüyüş bozuklukları veya nöbetler şeklinde • Kırsal bölgede yaşama, düşük eğitim düzeyi, düşük IQ düzeyi, düşük SES, çatışmaya girmiş askerî personel en riskli grup • Aile öyküsünde Konversiyon Bozukluğu olanlarda daha sık • MZ ikizlerde daha sık (MZ>DZ) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 38 • Komorbidite: • Tıbbî / Nörolojik hastalıklar • Sıklıkla altta yatan hastalığın belirtilerinin daha detaylı halleri • Depresif Bozukluklar - sık • Anksiyete Bozuklukları - sık • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) - sık • Şizofreni – nadiren • Yatan konversif hastaların %25-50’sinde Duygdurum Bozukluğu veya Şizofreni mevcut • Kişilik Bozuklukları • Histrionik KB (%5-21) • Bağımlı KB (%9-40) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 39 Etiyoloji • Psikoanalitik Yaklaşım • Bilinçdışı intrapsişik çatışmaların bastırılması ve anksiyetenin bedensel bir belirtiye dönüştürülmesi • Çatışma saldırganlık veya cinsellikle ilgili bir dürtü ile bunun dışavurulmasının engellenmesi arasında yaşanır. • Belirtiler yasaklı arzu veya dürtülerin kısmen dışavurulmasına izin verir, ancak bunu gizler. Böylelikle hastalar kabul edilemez buldukları dürtülerinden bilinçli şekilde uzak durabilirler. • Konversif belirtinin bilinçdışı çatışmayla sembolik bir ilişkisi mevcuttur. • Ayrıca bu belirtiler, hastanın etrafındaki kişilere kendisiyle ilgilenilmesi ve özel bir yaklaşım gerektiği mesajını iletmek işlevini de görür. • Hastanın etrafındakileri sözel olmayan bir yolla kontrol veya manipüle etmeye aracılık eder. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 40 • Öğrenme Kuramı • Koşullu öğrenme • Çocuklukta öğrenilen hastalık belirtileri başka türlü baş edilemeyecekmiş görünen bir durumla baş etme yoludur. • Biyolojik Etmenler • Beyin görüntüleme çalışmaları • Dominant hemisferde hipometabolizma, non-dominant hemisferde hipermetabolizma • Hemisferlerarası iletişimde bozukluk • Serebral korteks ve beyin sakı retiküler formasyonu arasındaki negatif feedback döngüsünü devreye sokan aşırı kortikal uyarılma • Kortikofugal çıktılardaki artış nedeniyle hastanın bedensel duyumlarının farkına varmasında engellenme • Nöropsikolojik testler • Sözel iletişim, bellek, uyanıklık, affektif düzensizlik ve dikkatte bozulma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 41 Klinik Özellikler • En sık görülen belirtiler: • Paralizi • Körlük • Mutizm • Sıklıkla Pasif-Agresif, Bağımlı, Antisosyal ve Histrionik KB belirtileri eşlik eder. • Depresif belirtiler / Anksiyete belirtileri sıklıkla mevcut • Özkıyım riski Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 42 • Duyusal belirtiler: • Anestezi ve parestezi sık • Sıklıkla ekstremitelerde • Bütün duyular etkilenebilir. • Tutulum sıklıkla santral / periferik nörolojik hastalıklarda görülen durumlarla uyumsuz • Eldiven – çorap tarzı anesteziler • Tam orta hattan itibaren başlayan hemianestezi • Özel duyu organları etkilenebilir. • Körlük, sağırlık, tünel görüş • Unilateral veya bilateral • Nörolojik muayenede duyusal yolaklar intakt • Etrafa çarpmadan yürüyen, ışık refleksleri alınan ve kortikal uyarılmış potansiyelleri normal olan görme kusuru olan hastalar Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 43 • Motor belirtiler: • Anormal hareketler • Yürüyüş bozukluğu – astasia - abasia • Kas zayıflığı • Paralizi / Parestezi • Büyük salınımlı, ritmik tremorlar • Tikler • Kas seğirmeleri • Dikkat edildiğinde kötüleşen belirtiler • Korunmuş refleksler • Düşmeler nadir, gerçekleşirse de hastalar zarar görmez • Nörolojik dağılımla uyumsuz belirtiler • Kaslarda fassikülasyonlar ya da atrofi görülmez • EMG bulguları normal Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 44 • Nöbet belirtileri: • Psödonöbetlerin gerçek nöbetlerden sadece gözlemle ayırt edilmesi zor • Psödonöbet geçiren hastaların ⅓’ünde gerçek nöbetler de mevcut • Nöbetler esnasında dili ısırma, idrar kaçırma ya da düşerek kendine zarar verme nadir • Nöbetlerin ardından ışık ve öğürme refleksleri korunmuş • Nöbet sonrası PRL artışı yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 45 • Eşlik eden diğer belirtiler • Birincil kazanç • İçsel çatışmaların farkındalığın dışında kalması • İkincil kazanç • Hasta olmakla edinilen gözle görünür kazanımlar • Zorlu yaşam olaylarından kaçınma ve sorumluluklardan muaf tutulma • Başka türlü elde edilemeyecek yardım ve desteğe ulaşma • Diğer insanların davranışını kontrol altında tutma • la belle indifférence • Kişinin yaşadığı ciddi belirtilere karşı umursamaz tutumu • Patognomonik değil • Özdeşim • Hastalar kendileri için önemli olan birinin belirtilerini bilinçdışı olarak üstlenebilirler. • Patolojik yas reaksiyonunda kaybedilen kişinin belirtileri hastada da ortaya çıkar. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 46 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 47 Ayırıcı Tanı • Eşlik eden tıbbî hastalıklar • Konversif belirtileri nedeniyle yatan hastaların %18-64’ünde tıbbî / nörolojik veya beyni etkileyen sistemik bir hastalık mevcut. • Konversiyon Bozukluğu tanısı konulan hastaların %25-50’sine ilerleyen dönemlerde tıbbî / nörolojik bir hastalık tanısı da konulabilir. • Detaylı bir tıbbî / nörolojik muayene yapılmalı • Belirtiler telkin, hipnoz ya da PE amobarbital / lorazepam ile geçiyorsa Konversiyon Bozukluğu ön planda düşünülebilir. • Nörolojik hastalıklar • Demans, dejeneratif hastalıklar, beyin tm, BG hastalıkları • Kas zayıflıklarında MG, polimyozit, kazanılmış myopatiler, MS ??? • Görme kaybında optik nörit ??? • Guillain-Barré Sendromu, Creutzfeld-Jakob Hastalığı, periyodik paralizi, AIDS’in erken dönem nörolojik belirtileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 48 • Şizofreni • Depresif Bozukluklar • Anksiyete Bozuklukları • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) • Hipokondriazis (DSM-IV) • Ağrı Bozukluğu (DSM-IV) • Cinsel İşlev Bozuklukları • Benzetim • Yapay Bozukluk Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 49 Gidiş ve Prognoz • Başlangıç sıklıkla akut, ancak belirtiler giderek birikebilir de. • Belirtiler ya da defisitler kısa süreli • Hastaneye yatırılan hastaların %95’inde belirtiler 2 hafta içinde spontan şekilde düzelir. • >6 ay süreli belirtilerde belirtilerin düzelmesi ancak %50 hastada • Belirti süresi uzadıkça düzelme ihtimali azalır. • İlk epizoddan sonraki 1 yıl içinde belirtile %20-25 hastada yineleme • Tremor ve nöbet tipi belirtiler kötü prognoz işareti Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 50 • İyi prognoz göstergeleri: • Akut başlangıç • Başlangıçta açık şekilde fark edilebilen stresör varlığı • Belirtilerin başlaması ile tedavi arasındaki sürenin kısa olması • Ortalama üstü IQ düzeyi • Paralizi, afoni, körlük türü belirtiler Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 51 Tedavi • Belirtilerin düzelmesi sıklıkla kendiliğinden • İçgörü yönelimli destekleyici veya davranışçı terapi • En önemli nokta hastaya ilgi gösteren bir terapistle kurulan ilişki • Psikoterapi önerisine direnen hastalarda konunun stres azaltma ve stresle baş etme üzerine olduğu anlatılabilir. • İntrapsişik çatışmaların değerlendirilmesi ve belirtilerin sembolik anlamının araştırılması – psikodinamik yaklaşım • Belirtilerin gerçek olmadığının söylenmesi sıklıkla kötüleşmeye yol açar. • Kimi olgularda hipnoz, anksiyolitikler ve gevşeme egzersizleri işe yarayabilir. • Yakın tarihli bir travmatik yaşantısı olan kişilerde PE amobarbital / lorazepam ile öyküyü derinleştirmek faydalı olabilir. • Hastaların hasta rolünde kaldıkları süre uzadıkça daha fazla regrese oldukları ve tedaviye daha az yanıt verdikleri gözlemlenmiştir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 52 Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler A. Sağlıkla ilgili bir belirti ya da durum B. Ruhsal ya da davranışsal etkenler, sağlık durumunu aşağıdakilerden biriyle olumsuz şekilde etkiler: 1. Ruhsal etkenlerle sağlık durumunun gelişmesi, alevlenmesi ya da iyileşmenin gecikmesi arasında yakın zamansal bir birliktelik mevcuttur. 2. Sağlık durumunun iyileşmesini güçleştirmektedir. 3. Başka birtakım gerçek sağlık sorunları yaratmaktadır. 4. Altta yatan patofizyolojiyi, tetikleyici ya da alevlendirici belirtileri etkilemektedir ya da tıbbî bakım gerektirmektedir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 53 Belirleyiciler • Hafif: Hastalık olasılığını artırır. (örn: tedaviye uyumsuzluk) • Orta: Altta yatan tıbbî durumu kötüleştirir. (örn: hastalığı kötüleştiren kaygı) • Ağır: Hastaneye yatırılmayı ya da acil servise gitmeyi gerektirir. • Aşırı: Ölümcül sonuçlar doğurur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 54 Sınıflama • Bozukluğun parçası olarak bedensel belirtilerin görüldüğü ruhsal bozukluklar (örn: Konversiyon Bozukluğu) • Somatizasyon Bozukluğu (DSM-IV) • Hipokondriazis (DSM-IV) • Ruhsal bozukluklara eşlik eden bedensel belirtiler (örn: Distimik Bozukluk’ta görülen kas güçsüzlüğü, yorgunluk) • Madde kullanımıyla ilişkili bozukluklarda görülen bedensel yakınmalar (örn: Nikotin kullanımıyla ilişkili öksürük) Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler olarak sınıflanmaz. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 55 Epidemiyoloji • Prevalans hakkında net veriler yok • Bedensel Belirti Bozukluğu’ndan daha sık • Yaşamın herhangi bir döneminde görülebilir. • Çocuklarda aileden öykü almak durumu netleştirebilir. • Yaşam dönemlerinde daha sık ortaya çıktığı olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 56 Psikosomatik Hastalıklar • GIS • İşlevsel Gastrointestinal Bozukluklar • Peptik Ülser Hastalığı • Ülseratif Kolit • Crohn Hastalığı • Psikotrop ilaçların GIS yan etkileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 57 • KVS • SS • A Tipi Davranış Örüntüsü • Asthma • Kolaylıkla öfkelenme • Hiperventilasyon Sendromu • Sabırsızlık • KOAH • Saldırganlık • Yarışmaya meyil • Endokrin Sistem • Acelecilik • Hipertiroidizm • Kardiak aritmiler ve ani kardiak • Hipotiroidizm ölüm • DM • Kalp transplantasyonu • Cushing Sendromu • HT • Hiperkortizolizm • Vazovagal senkop • HiperPRLemi Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 58 • Cilt Hastalıkları • Kas – İskelet Hastalıkları • Atopik Dermatid • RA • Psöriazis • SLE • Psikojenik Ekskoriasyon • Bel ağrısı • Lokalize Pruritus • Fibromyalji • Hiperhidroz • Başağrıları • Ürtiker • Migren • Küme Başağrısı • GTBA Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 59 Ayırıcı Tanı • Başka bir tıbbî duruma bağlı ruhsal bozukluk • Uyum Bozuklukları • Saptanabilir bir stresöre klinik açıdan önemli düzeyde bir psikolojik yanıt • Bedensel Belirti Bozukluğu • Eşlik eden tıbbî hastalık olmayabilir. • Kişinin düşünce, davranış ve duygular uyuma dönük değil veya abartılıdır. • Vurgu bu abartılı veya uyuma dönük olmayan davranış, duygu, düşünceleredir. • Hastalık Kaygısı Bozukluğu • Bedensel belirtiler azdır. • Hastanın temel odak noktası bir hastalığı olduğu düşüncesidir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 60 Tedavi • Yaşam tarzı değişiklikleri (örn: sigarayı bırakmak) • Stres yönetimi ve gevşeme terapisi • Kişinin stresli yaşam olaylarıyla ilgili kendi bilişsel değerlendirmeleri hakkında farkındalığını artırmak • Kişinin stresi değerlendirme şeklinin olumsuz duygusal ve davranışsal yanıtları ortaya çıkardığını anlatmak ve bunu değiştirmek • Daha işe yarar bilişsel ve davranışçı baş etme yolları öğretmek Kendini izleme Bilişsel yeniden yapılandırma Gevşeme egzersizleri Zaman yönetimi Sorun çözme becerileri Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 61 Yapay Bozukluk • Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk • Yanıltıcı, bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma • Kendini başkalarına hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunma • Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma davranışı belirgin • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk (DSM-IV Bakımverenin Yapay Bozukluğu) (Factitious Disorder by Proxy) • Bir başkasında yanıltıcı, bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma • Bir başkasını diğerlerine hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunma • Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma davranışı belirgin Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 62 Belirleyiciler • Tek dönem • Yineleyici dönemler • Başına gelen değil, başkasına yükleyen kişiye tanı konur. • Başına gelen kişiye sömürü (abuse) tanısı (T74.12) konulabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 63 Epidemiyoloji • Psikiyatriye yapılan konsültasyonların %0.8-1’i • Sıklıkla bedensel belirtilerle ilgili yanıltıcı yakınmalar ruhsal belirtilerden daha sık dile getirilir. • Düzmece belirtilerle başvuran hastalar sık sık yer değiştirir ve farklı hastanelere başvurur. • Münchausen Sendromu tanısı alan hastaların ⅔’ü erkek • Hastalar sıklıkla beyaz ırktan, orta yaşlı, işsiz, evlenmemiş ve sosyal destekleri zayıf kişiler • Düzmece bedensel belirtilerle başvuran hastalarda K/E=3/1 • Kadın hastalar sıklıkla 20-40 yaş arasında, hemşirelik veya bir sağlık alanında çalışma veya eğitim görme öyküsü • Sıklıkla başlangıç yaşı 20-30 arası (4-79 yaş aralığı) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 64 • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk en sık olarak kendi bebek veya küçük yaştaki çocuklarını hasta eden annelerde görülür. • Nadir veya tanısı atlanıyor. • Çocuğa kötü muamele vakaları içinde <%0.04’lük kısmı karşılıyor. • Duygudurum Bozuklukları, Kişilik Bozuklukları ya da Madde Kullanımıyla İlişkili Bozukluklar sıklıkla ek tanı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 65 Etiyoloji • Psikososyal / Psikodinamik Etmenler • Çocukluk döneminde kötü muamele ve ihmal öyküsü • Erken gelişimsel dönemde hastaneye sık yatırılma öyküsü • Travmatik ev ortamından kaçış • Karşılanmamış bakım gereksinimlerinin hastanede karşılanması • Reddedici anne, evde olmayan baba figürü • Hastalık aracılığıyla arzulanan ebeveyn – çocuk ilişkisinin kurulma çabası • Gereksinimler, kabul görme ve sevilme arzusu ile bunların karşılanmıyor olması arasındaki temel çatışmanın bir kompülsiyon gibi yinelenerek hekim ve tedavi ekibinin reddeden ebeveynlere dönüştürülmesi • Mazoşistik kişilik örüntüsü • Geçmişteki hatalar için bir cezalandırma aracı olarak invazif cerrahi girişimler yaptırılması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 66 • Hasta rolüne bürünerek geçmişteki bir travmatik yaşantıyı hastanede tekrar tekrar yaşayarak aşabilme beklentisi • Ailede benzer bir rahatsızlık nedeniyle tedavi edilme öyküsü • Özdeşim aracılığıyla o aile üyesiyle yeniden birliktelik kurabileceği hayali • Borderline kişilik örüntüsü • Zayıf kendilik gelişimi • Etrafındakiler gibi davranma isteği («-mış gibi kişilik») • Sağlık personelinin karşılaştığı hastalardan kendini ayırt edememesi • Hastalığı olan kişinin etrafındakiler tarafından desteklenmesi • Bastırma, saldırganla özdeşim, regresyon ve simgeleştirme savunma mekanizmaları Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 67 • Biyolojik Etmenler • Bozulmuş bilgi işleme süreçleri • «Pseudologia fantastica» • Anormal davranışlar • Belirgin genetik dayanak yok • Belirgin EEG bozukluğu yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 68 Klinik Özellikler • Yapay Bozukluk düşündürebilecek işaretler: Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 69 • RDM’de hastaık öyküsüne dair bilgi alınabilecek diğer akrabalar, arkadaşlar, akrabalar, tanıdıklar ile görüşmelere önem verilmeli • Öyküde hastanın daha önceki tüm tedavileri ve hastaneye yatışlarına dair bilgiler netleştirilmeli • Olguların %50’sinin konsülte edilen hastalar arasından çıktığı unutulmamalı • Yapay Bozukluk şüphesi nedeniyle konsültasyon istenmişse, hastayla görüşmede suçlayıcı ve itham edici bir tutumdan uzak durulmalı, aksi halde hasta hastaneden kaçabilir veya saldırganca davranabilir. • Ayrıca Yapay Bozukluk belirtileri bazen psikotik dağılmayı engelleyen adaptif bir işlev gibi düşünülebilir, bu nedenle hastanın durumla doğrudan yüzleştirilmesi psikotik belirtilerin yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 70 • Psikolojik testler • Normal ya da ortalama üzeri IQ düzeyi • Formal bir düşünme bozukluğunun olmaması • Zayıf kendilik algısı • Cinsel kimlik algısında zayıflık • Düşük engellenme eşiği • Bağımlılık gereksinimleri • Narsisisizm • MMPI – geçersiz test profili, tüm alt testlerde yükselme, kötü olduğunu gösterme eğilimi • Laboratuvar testleri • İdrarda ilaç tarama testi yardımcı olabilir. • Patognomonik bulgu veren test sonucu yok. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 71 • Üç alt tip mevcut: • Ruhsal belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Bedensel belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Karma belirti ve bulguların olduğu tip • DSM-5 bu belirti ve bulgulara göre bir ayrım yapmaz: • Kendine yüklenen tip • Başkasına yüklenen tip Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 72 • Ruhsal belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Düzmece ruhsal belirtiler sıklıkla depresyon, varsanılar, dissosiatif ve konversif belirtiler ve anormal davranışlar ile karakterizedir. • Rutin tedavi önerileri ile düzelme elde edilemediğinden çok yüksek doz ilaç kullanımı, hatta EKT uygulaması bile gerekmiş olabilir. • Düzmece psikotik belirtiler mevcutsa prognoz kötü • Yatan hastalar içerisinde düzmece psikotik belirtileri olan hastalarda sıklıkla Borderline KB ek tanısı mevcut ve prognoz kötü • Düzmece depresif belirtilerle başvuran hastaların yanıltıcı öykülerinde yakın tarihli bir sevilenin ölümü ve yas saptanabilir. • Bu durumdaki kişiler sıklıkla vahşet içeren, kanlı ölümler, dramatik öyküler, çocuk yaşta ya da genç erişkin ölümlerinden bahsederler. • Bellek bozuklukları (yakın ve uzak) • Hem işitsel, hem görsel varsanılar Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 73 • Kimi hastalar belirtilerin ortaya çıkmasını sağlamak için değişik maddeler kullanabilirler. • Stimülanlar – huzursuzluk, uykusuzluk • Hallusinojenler – psikotik belirtiler • Kombinasyon halinde maddeler – tuhaf ve beklenmedik yakınmalar • Pseudologia fantastica • Kısmen doğru bir bilginin detaylı ve renkli fantezilerle zenginleştirilmesi • Öykü anlatılırken dinleyen kişilerin ilgisini çekerse, daha da pekişir. • Belirtileri ve hastalık öyküleri ile sınırlı değil • Düzenbazlık/Sahtekârlık (impostorship) • Ünlü, prestijli biriymiş gibi davranma, onun rolüne bürünme, açıkça yalan söyleme (örn: savaş gazisi veya tanınmış kişilerin yakın tanıdıkları olduğunu söyleme) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 74 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 75 • Bedensel belirti ve bulguların baskın olduğu tip • Münchausen Sendromu’nun en iyi bilinen tipi • «hastane bağımlılığı», «çoklu cerrahi bağımlılığı», «profesyonel hasta sendromu» • Düzmece belirtiler o derece iyi aktarılır ki hastaneye yatışları gerçekleşir. • Deneyimli hekimleri bile kandırabilecek kadar hastalık belirtilerine hakimiyet • Belirtiler çok çeşitli: hematom, hemoptizi, karın ağrısı, ateş, hipoglisemi, lupus benzeri sendromlar, bulantı, kusma, başdönmesi, nöbetler, idrarın kan ve feçesle karıştırılması, insülin yaparak hipoglisemi oluşturması, kanama elde etmek için antikoagülan kullanma • Cerrahi geçirmek için ısrar, cerrahi adhezyonların olduğu iddiası • «Izgara görünümlü abdomen» (washboard abdomen, gridiron) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 76 • Ağrı (özellikle renal kolik) yakınmasıyla narkotik analjezik elde edebilme çabası • Olguların %50’sinde spesifik bir ilaç talebi (sıklıkla ağrı kesici) mevcuttur. • Hastaneye yatırılmış vakalar oldukça talepkâr ve «zor» hale gelir. • Yapılan tetkik sonuçları negatif geldiğinde doktorlar işlerini bilmemekle suçlanır, haklarında dava açılacağı tehditleri gelir ve hastalar giderek daha saldırganlaşır. • Kimi hastalar da yatıştan kısa süre sonra kendi istekleriyle hastaneden ayrılırlar ve başka bir hastanede aynı süreç yineler. • Yatkınlaştırıcı etmenler: • Çocukluk döneminde kapsamlı tedavi gereksinimi olmuş gerçek bir hastalık varlığı • Sağlık çalışanlarına ve sağlıkla ilgili mesleklere karşı bir tür hınç, garez • Geçmişte bir hekimle önemli bir ilişki yaşamış olma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 77 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 78 • Karma belirti ve bulguların olduğu tip • Hem ruhsal, hem bedensel düzmece belirti ve bulgular mevcut • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk • Açık hedeflerden biri bakımverenin dolaylı olarak hasta rolünü edinmesi, bir diğeri ise çocuğun bakımını hastaneye devrederek bu sorumluluktan kurtulmak • Sıklıkla anneler çocuklarının hasta olduğunu söyler. • Doğru olmayan hastalık öyküsü verme, tetkik için alınan numunelere müdahale, eski tıbbî kayıtların değiştirilmesi, çocukta bir hastalık ya da zedelenme oluşturma Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 79 Ayırıcı Tanı • Gerçek tıbbî / cerrahi hastalıklar • Konversiyon Bozukluğu • İstemsiz şekilde ortaya çıkarılan belirtiler • Hastaneye yatışların çok daha az çarpıcı olması • Tıbbî terminolojiye hakimiyet az • Belirtilerin duygusal çatışmayla zamansal ve sembolik ilişkisi • Hastalık Kaygısı Bozukluğu / Hipokondriazis (DSM-IV) • Belirtiler istemsiz • Daha geç başlangıç yaşı • Zarar görmelerine yol açabilecek tetkik isteme az Dr. Sedat BATMAZ - 2015.Sedat BATMAZ - 2015.01 81 • Şizofreni • Bizarre sanrılar • Ciddi düşünme bozukluğu • Temaruz • Açık, fark edilebilir hedefler • Hastaneye yatma motivasyonlarındaki fark (örn: tazminat kazanma, polisten kaçma, işten kaçma, yatacak yer edinme) • İstekleri yeteri kadar yerine getirildiğinde veya riskler tehlikeli hale geldiğinde belirtilerin birden sona ermesi • Madde Kullanımı • Ganser Sendromu • Cezaevinde kalanlarda daha sık • Basit sorulara şaşırtıcı şekilde yanlış yanıtlar verme (örn: 2+2=5) Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 82 Gidiş ve Prognoz • Erken erişkinlikte başlangıç • Başlangıçtan önce gerçek bir hastalık, kayıp, reddedilme veya terk edilme olabilir. • Sıklıkla çocukluk veya genç ergenlik döneminde hastanın veya bir yakınının gerçek bir bedensel hastalık için uzun süreli hastaneye yatışı gerekmiştir. • Hastaneye yatışlar arttıkça hastanın tıbbî bilgisi de artar. • Uzun süreli hastaneye yatışlar nedeniyle düzenli bir iş hayatı ve kişilerarası ilişki yoktur. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 83 • Prognoz genellikle kötü • Bir grup hasta ufak çaplı suçlar nedeniyle cezaevinde kalmıştır. • Aralıklı olarak psikiyatrik tedavi ve yatış öyküleri olabilir. • Bir kısım hasta gereksiz tedavi ve cerrahiler nedeniyle ölebilir. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 84 • İyi prognoz göstergeleri: • Depresif – mazoşistik kişilik • Borderline düzeyde birişlevsellik • Hafif belirtilerle seyreden Antisosyal KB Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 85 Tedavi • Etkili psikiyatrik tedavi yok • Tedavi hedefleri: • Morbidite ve mortalite riskini azaltmak • Rahatsızlığın altında yatan duygusal gereksinimleri karşılamak • Yasal ve etik konular hakkında farkındalık yaratmak • En önemli nokta erken tanı • Klinisyenler arasında iyi bir iletişim sağlanmalı • Gereksiz tedavi ve girişimlerden uzak durulmalı • Hastanın birinci basamak hekimiyle ortak çalışılmalı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 86 • Tedavi ekibinin kişisel tepkilerini kontrol altında tutması gerekli • Hastanın «hasta» olduğunun unutulmaması lazım • Kontrtransferans tepkilerine dikkat edilmeli • Uygun bir dille hastan kendi durumu hakkında yüzleştirilmeli • Yapay Bozukluk belirtileri bir tür «yardım çağrısı» olarak ele alınmalı • Tedavi ekibinin ve diğer sağlık personelinin durum hakkında eğitilmesi yardımcı olabilir. • Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk’ta adlî süreç başlatılmalı • Sosyal hizmetlerin devreye girmesi sağlanmalı • Farmakoterapi: • Dürtüsel davranışlar için SSRI ??? Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 87 Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 88 Tanımlanmış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk • Kısa Bedensel Belirti Bozukluğu • <6 ay süreli • Kısa Hastalık Kaygısı Bozukluğu • <6 ay süreli • Sağlıkla İlgili Aşırı Davranışlar Olmadan Hastalık Kaygısı Bozukluğu • D ölçütü karşılanmaz • Psödosiyezis • Gebe olduğu yanlış inancı • Gebeliğin nesnel bulgu ve belirtileri mevcut Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 89 Tanımlanmamış Diğer Bedensel Belirti ve İlişkili Bozukluk • Bedensel belirtiler baskın • Tanı ölçütleri tam karşılanmaz. • Klinik açıdan belirgin sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya yol açar. Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 90 DSM-IV Somatoform Bozukluklar • Somatizasyon Bozukluğu • Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk • Konversiyon Bozukluğu • Ağrı Bozukluğu • Hipokondriazis • Vücut Dismorfik Bozukluğu • BTA Somatoform Bozukluk Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 91 Somatizasyon Bozukluğu A. <30 yaş başlangıç, çok sayıda fizik yakınma B. Aşağıdakilerin her biri: 1. 4 ağrı semptomu 2. 2 GIS semptomu 3. 1 cinsel semptom 4. 1 psödonörolojik semptom C. Aşağıdakilerden biri: 1. B ölçütü başka bir tıbbî durum / madde etkisi değil 2. Başka tıbbî durum varsa belirtiler beklenenden fazla Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 92 Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk A. En az 1 fizik yakınma B. Aşağıdakilerden biri: 1. A ölçütü başka bir tıbbî durum / madde etkisi değil 2. Başka tıbbî durum varsa belirtiler beklenenden fazla C. En az 6 ay süreli Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 93 Ağrı Bozukluğu A. En az 1 bölgede ağrı B. Ağrının başlangıcı, şiddeti, alevlenmesi veya sürmesi psikolojik • Akut: <6 ay süreli • Kronik: >6 ay süreli • Psikolojik etkenlerin eşlik ettiği • Psikolojik etkenlerin ve genel tıbbî durumun eşlik ettiği Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 94 Hipokondriazis A. Kişinin vücut semptomlarını yanlış yorumlamasına bağlı olarak ciddi bir hastalık olacağı korkusunu ya da ciddi bir hastalığı olduğu düşüncesini taşıyıp durması B. Yeterli tıbbî değerlendirme yapılmasına ve güvence verilmesine karşın bu düşünceler sürüp gitmekte C. A tanı ölçütü hezeyan yoğunluğunda değil ve görünümü hakkında kaygı ile sınırlı değil D. En az 6 ay süreli • İçgörüsü az olan Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 95 Vücut Dismorfik Bozukluğu A. Görünümündeki hayali bir kusur ile uğraşıp durma, hafif bir kusur varsa bile kişinin kaygısının buna göre aşırı olması Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 96  BENZETİM (TEMARUZ, SAYRIMSAMA, SİMÜLASYON) (MALINGERING) • Bir dış ödülden motive olarak istemli şekilde hatalı ya da abartılı bedensel ya da ruhsal belirtiler ortaya çıkarma • Ödüller askerlikten muaf tutulmak, işten kaytarmak, tazminat edinebilmek, ceza almamak, ilaç temin etmek olabilir. • Kimi durumlarda benzetim adaptif bir davranış olarak değerlendirilebilir (örn: savaş sırasında tutsak olmak). Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 98 • Aşağıdakilerin birlikteliği halinde benzetimden şüphelenilmeli: 1. Başvuruda adlî bir olay olması (örn: mahkeme veya avukat aracılığıyla yönlendirme, yakın bir tarihte adlî bir sürecin başlayacak olması) 2. Hastanın anlattığı yakınmalar ve yetiyitimi ile muayene ve laboratuvar bulguları arasında önemli düzeyde tutarsızlık 3. Tanı koyma sürecinde ve tedavi önerilerinin uygulanmasında yeterli düzeyde işbirliği yapmama 4. Antisosyal KB varlığı Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 99 Ayırıcı Tanı • Yapay Bozukluk • Açık dış ödüller yok • Hasta rolünü edinmek amaç • Konversiyon Bozukluğu • Belirtiler istemsiz • Açık dış ödüller yok • Bedensel Belirti Bozukluğu • Belirtiler istemsiz • Açık dış ödüller yok Dr. Sedat BATMAZ - 2015.01 100 http://independent.academia.edu/sedatbatmaz [email protected]