Hamilelikte Metpamid

GEBELİKTE BULANTIYA YAKLAŞIM
Günlük yaşamda midesi bulanan birine espri amaçlı da olsa’ hamilemisin?’ diye sorulur,filmlerde karakterlerden birinin hamile kaldığı izlenimi durup dururken midesinin bulanması ya da kusması yoluyla verilir yani hamilelik ve bulantı arasındaki ilişki bu derece güçlüdüfunduszeue.infoşık olarak hamile kadından 50 ile 70&#;inin az ya da çok bulantı ve kusma sorunu yaşar buna emesis gravidarum funduszeue.infoğin sıklıkla 6. haftasından itibaren bulantıya rastlanıfunduszeue.infoikle sabahları daha şiddetli olan bulantılara kusma, iştahsızlık, kokulara karşı aşırı hassasiyet ve halsizlik eşlik eder . Ayrıca çarpıntı, tükürük salgısında aşırı artış ve ağız kokusuda bu tabloya eşlik funduszeue.infoıların şiddetine bağlı olarak yemek borusunda tahriş ve yemek borusu ile midenin birleştiği yerde küçük yırtıklar olabilir. Mallory-Weis sendromu adı verilen bu durumda kusmuk içinde taze kan görüfunduszeue.infokteki bulantı ve kusmanın gün boyunca sürmesi , sık ve az yemek yenmesi gibi yöntemlere cevapsız kalması, ağız yoluyla verilen ilaçlara cevap vermemesi anne adayının normal beslenmesini ve, günlük faaliyetlerini engeller sonuçta anne adayının genel durumu bozulur ve kilo kaybına yol açar,işte bu tabloya ise Hiperemesis Gravidarum (&#;gebeliğin şiddetli bulantısı&#;) denir , ileri inceleme ve genelde hastaneye yatarak tedavi gerektiren bir funduszeue.info hamilelik birbirinden farklı olduğu için aynı kadının iki hamileliği arasında da farklılıklar olabilir. İlk hamileliğinde sorun yaşamayan bir kadının ikinci hamileliğinde şiddetli bulantı ve kusmalar görülebileceği gibi bunun tam tersi de söz konusu olabilir.

Nedenleri; Hamilelik sırasında görülen bulantı ve kusmaların altına yatan nedenin ne olduğu tam olarak bilinmemektedir. Yakınmaların kanda gebeliğe bağlı olarak yükselen hCG, ve östrojen hormonlarının artış şekline paralel olması, hormonların normalden yüksek olduğu çoğul gebelik ve mole (üzüm) gebelik gibi durumlarda daha şiddetli görülmesi gibi gözlemler nedeniyle, bu hormonların beyindeki bulantı merkezini uyararak tabloya neden olduğu düşünülmektedir.Öte yandan psikolojik ve fiziksel stres, yorgunluk da bulantı ve kusmaları arttırabilmekte, özellikle istenmeyen gebeliklerde durum daha şiddetli olabilmektedir.
Gebelik bulantı ve kusmalarında en etkili sonuçların B6 vitamini ile alınması bu vitamin eksikliğinin altta yatan neden olabileceğini düşündürse de yapılan çalışmalarda kusma olan ve olmayan hastalar arasında B6 vitamini eksikliğinin görülme sıklığında bir fark olmadığı ortaya konmuştur. B6 vitamininin hangi mekanizma ile tabloyu düzelttiği bilinmemektedir.

Kimler daha yüksek risk altındadır?
Kesin olmamakla birlikte çoğul gebeliklerde görülme olasılığı ve şiddeti daha fazladıfunduszeue.infoçbir sorun yaşamayan pekçok çoğul gebelik olduğu da akıldan çıkartılmamalıdır.
Daha önceden doğum kontrol hapı kullanımı sırasında hapa bağlı olarak bulantı yaşayanların gebeliklerinde bulantıların görülme olasılığı daha yüksektir. Bunun nedeni östrojene olan aşırı duyarlılık olabilir.
Araç tutması olanlarda daha sık görülmektedir.
Annesi ya da kız kardeşlerinde de bulantı-kusmalı gebelik yaşayanların kendi gebeliklerinde de bu tablonun ortaya çıkma olasılığı biraz daha yüksektir.
Migren öyküsü olanlarda daha sık görülür.
Genç yaştaki anne adaylarında daha sık görülür
İlk gebeliğini yaşayanlarda daha sık görülür.

Ayırıcı Tanı; Her bulantı ve kusma gebeliğe bağlanmamalı, özellikle çok şiddetli olan ve tedaviye zayıf cevap veren bulantı ve kusmalarda, gebeliğin ilk 3 ayı geçmesine rağmen devam eden veya gebeliğin üçüncü ayı geçtikten sonra başlayan bulantı kusmalarda aynı belirtilere yol açabilecek diğer hastalıklar araştırılmalıdır. Bunlar arasında en önemlileri mol gebeliği, hepatit (karaciğer iltihabı), pankreatit (pankreas iltihabı), kolelityazis (safra kesesi taşı), kolesistit (safra kesesi iltihabı), peptik ülser (mide ve oniki parmak barsağı ülseri), pnomoni (zatürre), hipertiroidi (tiroid bezinin aşırı çalışması), over kisti torsiyonu (yumurtalık kistinin kendi etrafında dönmesi), sindirim sistemi tıkanmaları, IDDM (insüline bağımlı diabet hastalığı) başlangıcı ve beyin tümörleridir.
Hiperemesis Gravidarum&#;un anne adayı ve karnındaki bebeği üzerine etkileri; Erken gebelikte aşırı bulantı ve kusmaları olan anne adaylarının gebeliklerinin daha sağlıklı geçtiği ve düşük yapma oranlarının da azaldığı sıklıkla gözlenen ancak bilimsel olarak nedeni aydınlatılamayan bir durumdur. Ancak hyperemesis gelişen ve yetersiz tedavi gören ya da tedaviye cevap vermeyen anne adaylarında bu durum tersine dönebilir. Kilo kaybı ,kandaki elektrolitlerin dengesizlikleri, besin ve vitaminlerin yetersiz alınması durumunda bebekte gelişme geriliği gelişfunduszeue.info hiperemesis gelişen anne adayının hastaneye yatarak uygun tedaviyi görmesi durumunda gebeliğin olumsuz etkilenmesi söz konusu değildir.

Tanı konması ve Tedavi yaklaşımı; Şiddetli bulantı kusmayla başvuran her anne adayının genel sistem muayenesi yapılıp, ultrason incelemesiyle kaç bebek taşıdığı,sağlıklı olup olmadığı ve gebelik haftası belirlenir. Tam idrar tetkikinde idrarda keton maddesinin saptanması bulantı-kusmanın ciddi olduğunu gösterir, ayrıca ölçülen idrar yoğunluğu ve idrarın gözlenen rengi de vücudun genel sıvı durumu hakkında bilgi funduszeue.info idrar tetkikinde bulantı-kusmayı tetikleyen idrar yolu enfeksiyonu da saptanabilir.
Kan elektrolitleri de vücudun su durumu hakkında detaylı bilgi verir. Vücut susuz kaldığında kan yoğunlaştığı için kandaki sodyum ve potasyum miktarı artar. Elektrolitlerin artmış bulunması hiperemesisin çok şiddetli olduğunu ve acil tedavi gerektirdiğini göfunduszeue.info elektrolit dengesizliği yaratacak kadar ağır seyreden hiperemesis olguları çok nadirdir.

Hiperemesis Gravidarum tedavisinde üç ayrı tedavi yaklaşım şeklinden biri uygulanır:
1-Ayaktan ilaçsız tedavi
2-Ayaktan ilaçlı tedavi
3-Yatarak serum ve ilaç tedavisi
Anne adayının şikayetleri hafifse ayaktan ilaçsız tedavi denenebilir: Ayaktan ilaçsız tedavide amaç anne adayının bulantılarla kendisi başa çıkmasını sağlamaktır. Bu amaçla anne adayına şunlar önerilir:

*Öncelikle sık karşılaştığım bir durum olan ilaçların tetiklediği bulantı-kusmalardan bahsetmem funduszeue.info içeren tabletler ve gebelik vitaminleri veya düşük önleyici olarak kullanılan progesteron hormonu içeren hapların bulantı-kusmayı tetiklediğini biliyoruz. Dolayısıyla bunların gereksiz yere ilk 3 ayda verilmesi bulantı-kusmayı tetikler, kesilmeleri ise anne adayını rahatlatıfunduszeue.infomamalıdır ki ilk 3 ay anne adayının çok özel bir durumu olmadığı müddetçe folik asit dışında bir vitamine ihtiyacı yoktur,pek çok folik asit tableti bulantıyı önleyebilen B-vitaminlerini de içfunduszeue.infoteron hapının kullanımında da dikkatli davranılmalıdır, önceki gebeliğin düşükle sonuçlanmış olması şimdiki gebelikte progesteron hormonunu kullanmayı gerektirmez ya da kasık ağrısı olan kendi kendine gebe kalmış 2 aylık bir anne adayının progesteron hapı kullanması gerekli değildir.
*Gece uyku süresi ortalama 8 saattir ve bu bir gebe için oldukça uzun bir açlık süresidir dolayısıyla gece yatmadan önce glisemik indeksi düşük tarzda bir atıştırmalık sabah bulantılarının azalmasına yardımcı olacaktır.
* Sabah uyanınca hemen yataktan kalkmayın biraz yastığınızı dikleştirip uzanın sonra yatağın kenarına oturup yatağınızın başucunda bulundurmanız gereken isteğinize bağlı tatlı- tuzlu kraker veya bisküviden birkaç lokma yedikten sonra yataktan kalkın.
* Kan şekerinin yaklaşık gebelerde 3 saatte düşmesi ve kan şekerinin düşmesinin de bulantıyı tetiklemesi nedeniyle günlük öğününüzü üç değil beş ya da altıya bölerek alın.
*Bulantıyı tetiklemesi nedeniyle sıvıları yemekler arasında alın.
* Hazmı zor gıdalardan uzak durun. Yemeklerin az yağlı ve baharatsız pişirilmesi mümkünse haşlama tarzında olmalıdır. Az ve sık sık, mesela 3 saatte bir karbonhidrattan zengin besinlerle beslenmek yararlı olabilir. Özellikle güne başlarken kızarmış tam tahıllı ekmek,kraker ve yağsız beyaz peynir ile açık çayı önerilebilir. Diğer öğünlerde de katı gıdaları öncelikle tüketmek ve sıvı alımına dikkat etmek gerekir.Sıvı alımları yemek sırasında az, yemekten 1 saat sonra daha bol miktardaolabilir. Yağsız pilav ,makarna , haşlanmış patates, ekmek, peynir gibi hazırlanması kolay, kokusuz gıdalar gün boyu tüketmek için uygun gıdalardır.

*Ani hareketler bulantıyı tetikleyebilir, yataktan kalkıp hemen yürümeyin, koltuktan kalkınca saniye durup öyle yürüyün

* Son zamanlarda gebelik bulantıları için bileğin iç kısmına hafif bir basınç uygulayarak bulantıları giderdiği ileri sürülen bileklikler çıkmıştıfunduszeue.infokturun bir varyantı olan acupressure temeline dayanan bu bilekliklerden yarar gördüğünü ileri süren pek çok kişi olmakla birlikte bilimsel olarak kanıtlanmış bir veri funduszeue.info basınç uygulaması(seaband, psiband) yapan veya bununla beraber hafif bir elektriksel uyarı da veren FDA onaylı(primabella) bu bilekliklerin herhangi bir zararının olmadığı da göz önüne alınırsa kullanılmalarında hiç bir sakınca yoktur..
*Zencefil! Evet bence de bulantınıza olumlu etkiyecek en etkili funduszeue.infoını bizzat kendiniz ayarlayarak hazırlayacağınız yoğurt ve /veya ballı zencefil tozu bulantınızı gidermesi yanında besleyici de olacaktıfunduszeue.infoliğin erken döneminde günde dört defa mg dozunda verilen zencefil tozu, bulantının şiddetinde ve kusma krizlerinin sayısında belirgin bir azalma sağlanmıştıfunduszeue.infoilin güvenirliği ve az miktarda kullanım gerektirmesi, üstelik kusma önleyici ilaçları birçok anne adayı ‘güvenlidir, kullanabilirsiniz’ dememize rağmen ’İLAÇ’ oldukları için kullanmak istemediklerinden, hamilelik bulantı ve kusmasının tedavisinde bu bitkinin kullanımını desteklemektedir.

*Unutulmaması gereken nokta ise bulantıyla yaşanmaması gerektiğidir, bütün gün oturup bulantım var, yemek yiyemiyorum, iştahım yok diye yakınılması durumunda ilaçlar bile faydasız olacaktır. Çalışmak bu noktada çok faydalıdır ama ev hanımları kitap okuyarak,televizyon seyrederek, komşu ziyareti yaparak veya gezintiye çıkarak kafalarını dağıtmalı bulantıyı unutmaya çalışmalıdırlar.
* Kendi kendine aldığı bu önlemlerle bulantı-kusmalarıyla baş edemeyen anne adayları muhakkak doktorlarına başvurmalıdırlar..
Anne adayının şikayetleri günlük faaliyetlerini engelliyorsa, ilaçsız tedaviye cevap vermiyorsa ayaktan ilaç tedavisi denenir. Her bulantı giderici ilaç hamilelikte kullanılmaz ancak kullanılabilen ilaçlar yıllardır denenen ve anne karnındaki bebek üzerinde olumsuz bir etkisi saptanmayan ilaçlardır. Bazı anne adayları doktorlarının önerisine rağmen ilaç kullanmaktan çekinmektedirler. Bu son derece yanlış bir davranış şeklidir. İlaç olarak en sık anne adayına verilen bulantı gidericiler ve antihistaminiklerdir. Bulantı-kusma tedavisinde kullanılan H1-reseptör blokörleri, fenotiyazinler, metokoloropamid ve ondensatron gibi ilaçların çoğu B veya C grubundadır ve bu nedenle gebelik sırasında kullanımı bebek için önemli bir risk oluşturmamaktadır, Dramamine, Postadoxin ve Emedur gibi ilaçlar gebelikte rahatlıkla kullanılabilmektedir. Metpamid ve Zofran gibi ilaçlar konusunda daha az veri olmakla birlikte B grubunda incelenmekte ve gebelikte kullanımında önemli bir sakınca bulunmamaktadır.

Ek olarak B vitaminlerinin ön planda olduğu bir vitamin takviyesi de yapılmalıdıfunduszeue.info ayaktan ilaç tedavisin yanında yukarıda bahsedilen önlemlere de uyulmalıdır.
Anne adayının şikayetleri ayaktan ilaç tedavisine cevap vermiyorsa, genel durumu bozuksa, kilo kaybı varsa, tetkikler de drarda keton yüksek bulunursa ya da vücudun susuz kaldığı yönünde bulgular varsa yani idrarın yoğunluğu artmış, rengi koyu bulunursa, kan elektrolitleri dengesizse anne adayı hastaneye yatırılır ve serum tedavisine başlanır. Serum tedavisinin amacı anne adayına kaybettiği sıvı, elektrolit ve besin maddelerini damar yoluyla geri vermektir. Bulantı giderici ilaçlar ve vitaminler de serumun içinde verilir. Bulantı ve kusma kesilene kadar hastaya ağız yoluyla herhangi birşey verilmez. daha sonra ise diyetisyen tarafından planlanan hiperemesis dietine geçilir. Kişi ağızdan sıvı ve gıda alımını tolere ettikten sonra ise normal beslenmeye geçillir.

Bu destekleyici tedavi ile genelde gün içinde tablo hızla düzelir ve hasta ağızdan beslenebilecek hale gelir ve taburcu edilir. Bazı durumlarda hamile kadının birkaç kere bu şekilde hastanede tedavi edilmesi gerekebilir.

Destekleyici tedaviye cevap vermeyen olgularda ise ek önlemler alınır. Hastanın loş bir odada yatırılarak ziyaretçi, eşine bile, yasağı konabilir. Ağızdan hiçbir şekilde beslenemeyen kişilerde özel damar yolu açılarak total parenteral nutrisyon(TPN) tedavisi yoluyla damardan beslenir,anne adayının gereksinimi olan karbonhidrat, protein ve yağ solüsyon şeklinde bu damar yolundan verilir.
Hiperemesis genellikle gebelik haftası ilerledikçe hafifler ve ilk 3 ayın sonunda biter. Hiç bir tedaviye cevap vermeyen ve gebeliğin sonlandırılmasını gerektirecek kadar şiddetli olan hiperemesise çok ender rastlanır.

funduszeue.info MEMEÇ
26/08/

Kusmanın eşlik ettiği ya da etmediği bulantıyla erken hamilelik döneminde sık karşılaşılır. Şiddetli kusma, dehidratasyon ve kilo kaybının olduğu durumlara hiperemezis gravidarum adı verilir ve  acil tıp hekimlerinin sıklıkla karşı karşıya kalacağı bir durumdur. Bir taraftan bulantı ve kusmadan bitkin düşmüş bir gebe, diğer taraftan endişeli yakınları; bebeğe bir şey olmaz değil mi endişesinin çevresinde dönen kaygı bulutu hem hastayı ve yakınlarını hem de acil hekimini içine alır. Bulantı ve kusmanın diğer nedenlerinin de göz önünde bulundurularak olgulara yaklaşılması nihayi soruyu etkilemeyecektir: bulantıya karşı hangi ilaçları kullanabilirim?

Beslenme ve yaşam biçimi değişikliği önerileri, akapunktur, acupressure gibi medikal olmayan tedavi yaklaşımları ya zaten denenmiştir ya da acil servis ortamında uygulanması olası değildir. İlaç tedavisi planlandığında ise tarihsel olarak gebelerde ilaç kullanımından sakınmak alışkanlığı öne çıkar. Gebelerde bulantı ve kusmada gebelik dışı nedenlerde de semptomatik tedavi gerekebilir. Gebeliğe bağlı bulantı kusmaya karşı basamaklı tedavi önerileri, akış şemaları mevcuttur ancak bu yazıda acil serviste parenteral kullanılabilecek ilaçların gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.

Dopamin Reseptör Antagonistleri-Fenotiyazinler

Bulantı ve kusma sırasında midedeki dopamin reseptörleri gastrik motiliteyi inhibe eder ve bu nedenle antiemetik dopamin reseptör antagonistleri için bir etki yeri oluştururlar. Dopamin, spesifik olarak dopamin 2 reseptörleri kemoreseptör trigger zone sinyal iletiminde işlev görür.

Gebelerde bulantı ve kusmada pek çok dopamin antagonisti kullanılabilir. Bunlardan fenotiazinler içinde en sık kullanılan ilaçlardan birisi metoklopramiddir.

Metoklopramid 10 mg, oral intravenöz ya da intramusküler uygulanabilir. İdeal olarak yemeklerden 30 dk önce ve yatmadan önce her altı ya da sekiz saatte bir bulantı ve kusması olan gebelere  reçete edilebilir (2). İlacın etkiniliğini randomize eden çalışmalara göre 10 mg metoclopramide, 4 mg ondansetron (3) kadar etkili.

Büyük kohortlu çalışmalarda, ilk trimesterde metoklopramid etkisinde kalan infantlarda ilaca maruz kalmayan infantlara kıyasla major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamış (4,5).

Özellikle uzun süreli kullanımda, maternal yan etkiler endişe edilecek bir durumdur.  İlaçlarla meydana gelen hareket bozukluklarının üçte birinden metoklopramid sorumludur ve kadın cinsiyet bu yan etkilerin oluşması için bir risk faktörüdür (6).  Metoklopramidin indüklediği tardif diskinezi (vücudun istemsiz ve tekrarlayan hareketleri) bazı olgularda geri dönüşsüz olabilmektedir. Erken saptama ve metoklopramidin kesilmesi kalıcı tardif diskinezi olgularında önemli yer tutmaktadır.

Metoklopramid anne sütüyle atılmaktadır. Bebeklerde sedasyon ve diğer istenmeyen etkileri olabileceği için emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. (7,12)

Serotonin 5-HT₃ Reseptör Antagonistleri

Seratonin antagonistleri ondansetron, granisetron ve dolasetron 5-HT3 serotonin reseptörlerinin selektif antagonistidir. Bu sınıf ilaçlar değişik etiyolojide ve şiddette bulantı kusması olan gebe olmayan hastalarda oldukça yüksek etkinlik-güvenlilik profiline sahiptirler. Granisetron, dolasetron ve diğer 5-HT3 antagonistlerinin hamilelerde kullanımı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hayvan çalışmalarında olumsuz gebelik etkileri gösterilmemiştir.

Ondansetron her sekiz saatte bir 4 mg oral ya da intravenöz alınabilir. Doz eğer gerekirse artırılabilir ancak 16 mg/doz ile sınırlıdır. Baş ağrısı, yorgunluk, konstipasyon ve uyku hali ilacın karşılaşılan en sık yan etkileridir. Özellikle kişide ya da ailesinde uzun QT sendromu öyküsü olanlarda, hipokalemi ya da hipomagnazemi, kalp yetmezliği, QT uzamasına neden olabilen ilaçlarla birlikte kullanılması gibi altta yatan aritmi risk faktörleri varlığında, QT uzamasına neden olabilir (8). Bu grup riskli hastalarda elektrokardiyografik moniterizasyon ve elektrolitlerin izlenmesi gerekebilir.

Ondansetronun hamilelikte kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının sonuçları güven vericidir. Hiperemeziste insanlarda kullanımına yönelik veriler kısıtlıdır ve güvenilirliği henüz net değildir:

• Reçete kayıtlarına dayananan, ilk trimesterte ondansetron kullanımı olan gebenin incelendiği iki Danimarka çalışmasının sonuçlarında major konjenital anomali, düşük, düşük doğum ağırlığı, SGA ile artmış bir risk ilişkisi saptanmamış (9).
• Birleşik Devletlerde Ulusal Doğum Defektleri Korunma Çalışması&#;nda (National Birth Defects Prevention Study), ondansetron ile yarık damak arasında olası bir ilişki gösterilmiştir, ancak çalışma ilk trimesterde ilaca maruz kalan 55 gebeyle sınırlıdır (10).
• İlk trimesterde ilaca maruz kalan gebenin incelendiği bir İsveç çalışmasında, ondansetron kullanımının kardiyovasküler defekt özellikle kardiyak septum defekti ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (11).

Bu verilere göre erken gebelik döneminde ondansetron kullanımı konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değil ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir.

Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur (7,12).

Özet

Kaynaklar:

1. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. funduszeue.info
2. Nausea and vomiting in pregnancy: a comparative European study.  
3. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun;(6)  
4. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. ;(24)  
5. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, Melbye M, Hviid A. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA. Oct;(15)  
6. Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A, Jankovic J. Drug Insight: from disturbed motility to disordered movement&#;a review of the clinical benefits and medicolegal risks of metoclopramide. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. ;3(3)  
7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics.  Sep;(3)
8. Freedman SB, Uleryk E, Rumantir M, Finkelstein Y. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: a systematic review and postmarking analysis. Ann Emerg Med. Jul;64(1)e6. Pub Dec 4.  
9. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med. Feb;(9) 
10. Andrea M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA, National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. Jan;94(1) Pub Nov   
11. Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol. Dec; Epub Oct  
12. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition. Bölüm