Ömd Nedir Tıp

Özet

Amaç: Biz, bu çalışmada paraözofageal herni tanılı hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımlarını ve sonuçları değerlendirmeyi amaçladık .

Durum Değerlendirmesi: Paraözofageal hernilerin cerrahi tedavisinde, prostetik mesh materyali kullanarak yapılan onarımlar tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.

Yöntem: Paraözofageal herni tanısıyla hastanemizde opere edilen 4 hastanın preoperatif klinik bulguları, tanı yöntemleri, operasyon kayıtları ve postoperatif dönemdeki takip ve sonuçları incelendi.

Bulgular: Paraözofageal hernili dört hastanın tümünde retrosternal bölgede hissedilen yanma hissi gibi gastroözofageal reflü hastalığı ile ilişkili semptomlar mevcuttu. Tanıda akciğer grafisi, baryumlu özofagus-mideduodenum pasaj grafisi, üst gastrointestinal sistem endoskopisi, bilgisayarlı tomografi, özofageal manometri ve pH'metri testleri kullanıldı. Tüm hastalar elektif şartlarda transabdominal yaklaşımla ve açık cerrahi yöntem ile opere edildi. Diyafragmadaki defekt çapı 2 hastada 5 cm'den küçük olduğu için primer onarıldı. 2 hastada diyafragmadaki defekt çapı 8 cm'den büyük olduğu için expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) mesh ile hiatal takviye yapıldı. Hastalarımızın ortalama takip süresi 26 ay (8-48 ay) idi. Takip süresi boyunca hiçbir hastamızda nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Sonuç: Bu çalışmada, paraözofageal herni onarımında gerek sadece primer kruroplasti gerekse mesh takviyesiyle orta süreli izlemde tatmin edici sonuçlar alınmıştır. En iyi sonuçları almak için titiz bir inceleme ve cerrahi teknik gereklidir. Hiatal defektin büyüklüğü cerrahi yaklaşım tercihinde önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: Paraözofageal herni, Hiatus Hernisi, Primer Onarım, Kruroplasti, Mesh, Greft, PTFE, Nissen fundoplikasyonu

Giriş

Hiatus hernisi, midenin bir bölümünün diyafragmada bulunan özofageal hiatustan yukarı yönde toraksa doğru fıtıklaşması şeklinde tanımlanmaktadır[1]. Hiatus hernileri, diyafragma hernilerinin bir grubudur. Diyafragma hernileri konjenital ya da edinsel olabilir. Edinsel diyafragma hernileri travmaya bağlı olarak gelişebilir. Edinsel olup travmaya bağlı olmayan diyafragma hernilerinin 4 tipi vardır. 1. Tip I hiatal herni (sliding, konsantrik, aksiyel, kayma fıtığı); 2. Tip II hiatal herni (paraözofageal, rolling, yuvarlanma fıtığı); 3. Tip III hiatal herni (mikst tip, sliding ve paraözofageal komponent, karma tip fıtık) ve 4. Tip IV hiatal herni (Tip II ya da Tip III herni şeklinde, ancak fıtık kesesi içerisinde dalak, transvers kolon, ince barsak ve pankreas gibi başka organlarda bulunmaktadır)[2]. Tip II paraözofageal herni, mide fundusunun ve bazen dalak ya da kolon gibi karın içi organların içinde bulunduğu peritoneal fıtık kesesinin normal özofageal hiatustan posterior mediastene doğru yer değiştirdiği, etyolojisi belli olmayan ve sonradan edinilen bir fıtık şeklidir. En önemli özelliği, alt özofagus sfinkteri veya özofagogastrik bileşkenin yer değiştirmemesi ve frenoözofageal ligament sayesinde diyafragmanın alt yüzünde sabit olarak durmasıdır (Resim 1).

Paraözofageal hernilerin prevalansı, hiatus özofagikus ile ilişkili tüm herniler incelendiğinde, %3.5 ile %33 arasında değişmektedir[3]. En önemli komplikasyonu, fıtık kesesi içinde bulunan organın infarktüsüne ve perforasyonuna yol açabilen, massif kanamayla sonuçlanan fıtık kesesinin akut strangülasyonudur. Bu hayatı tehdit edici durumlar hastaların üçte biri kadarında görülür ve acil cerrahi müdahale için bir endikasyon oluşturur. Göğüs ağrısı, baskı hissi, solunum sıkıntısı ve kalp çarpıntısı en sık görülen semptom ve bulgular olup kolaylıkla angina pektoris ile karıştırılabilir[3]. Tanı yöntemleri olarak akciğer grafisi, üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi, baryumlu özofagus-mide-duodenum (ÖMD) pasaj grafisi, özofageal manometri ve pH’metri testleri, ve torako-abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir. Tedavi yaklaşımında tercih özellikle akut olgularda acil cerrahi müdahaledir. Paraözofageal hernili hastalarda ciddi komplikasyon gelişme oranı yüksek olduğundan, bazı çalışmalar tanı konulduktan hemen sonra cerrahi tedavinin önemini vurgulamaktadır[4,5]. Biz de bu çalışmada paraözofageal herni tanısı ile kliniğimizde opere edilen olguların cerrahi tedavisinde uygulanılan yöntemleri ve tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.

Olgu Sunumu

Olgu 1: 63 yaşında erkek hasta, son 5 aydır aralıklarla tekrarlayan retrosternal yanma hissi, göğüs ağrısı, regurjitasyon, nefes darlığı ve bulantı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hasta radyolojik ve endoskopik olarak tetkik edildi. Çekilen PA akciğer grafisinde sol diyafragma altından mediastene doğru uzanım gösteren, kalp gölgesi üzerinde gaz gölgesi vardı. Baryumlu ÖMD grafisinde rolling tip hiatal herni ve retrokardiyak alanda hava sıvı seviyesi tespit edildi. Üst GİS endoskopisinde mide fundusuna ait cep görüldü ve mide korpusu fundus üzerine rotasyoneydi. Ayrıca, antral gastrit saptandı. Hasta paraözofageal herni tanısıyla ameliyat edildi. Gözlemde hiatal defekt çapının 4 cm olduğu görüldü ve primer kruroplasti yapıldı. Ameliyat süresi 76 dakika idi. Hastanın hastanede kalış süresi 5 gün idi. 48 aylık takip süresi boyunca herhangi bir nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Olgu 2: 62 yaşında kadın hasta, yaklaşık 1 yıldır ara ara olan retrosternal yanma hissi, regurjitasyon, nefes darlığı ve göğüste baskı hissi şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın laboratuar incelemelerinde hemoglobin 7.6 g/dl idi. Diğer laboratuar tetkikleri normaldi. Çekilen PA akciğer grafisinde retrokardiyak alanda hava sıvı seviyesi olduğu görüldü. Baryumlu ÖMD grafisinde mide diyafragma altındaydı ve fundus kraniyale doğru yer değiştirmişti. Üst GİS endoskopisinde özofagogastrik bileşke normaldi ve antral gastrit saptandı. Toraksın BT ile incelemesinde, sol hemidiyafragmanın yüksekte olduğu ve diyafragma komşuluğunda akciğer alt segmentlerde atelektazi alanlarının gelişmiş olduğu görüldü. Bu olguda anemi tespit edildiğinden ileri tahlil ve tetkiklere başvurularak malignite ekarte edildi. Hastaya kan transfüzyonu yapılarak anemisi düzeltildi. Hasta paraözofageal herni tanısıyla ameliyat edildi. Gözlemde hiatal defekt çapının 13 cm olduğu görüldü ve Gore-Tex mesh ile hiatal onarım yapıldı. Ameliyat süresi 129 dakika idi. Hastanın ortalama hastanede kalış süresi 8 gün idi. 36 aylık takip süresi boyunca herhangi bir nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Olgu 3: 53 yaşında kadın hasta, yaklaşık 10 yıldır aralıklı devam eden retrosternal yanma hissi, göğüs ağrısı, göğüste baskı hissi ve bulantı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın şikayetleri ve PA akciğer grafisinde sindirim sistemine ait olduğu düşünülen gaz gölgesi görüldüğünden dolayı baryumlu pasaj grafisi çekildi. ÖMD grafisinde paraözofageal herni tespit edildi. Mide fundusu diyafragma üzerindeydi. Üst GİS endoskopisinde evre III özofajit, alt özofagus sfinkter disfonksiyonu ve gastrik hipomotilite olduğu görüldü. Özofageal manometri ve pH’metri testlerinde hipotansif alt özofagus sfinkteri saptandı ve proksimal yönde patolojik reflü olduğu izlendi. Hasta paraözofageal herni tanısıyla ameliyat edildi. Gözlemde hiatal defekt çapının 5 cm olduğu görüldü ve primer kruroplasti yapıldı. Ameliyat süresi 89 dakika idi. Hastanın hastanede kalış süresi 3 gün idi. 12 aylık takip süresi boyunca herhangi bir nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Olgu 4: 69 yaşında kadın hasta, son 7 aydır ara ara olan retrosternal yanma hissi, göğüs ağrısı, regurjitasyon ve nefes darlığı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünden son 1.5 ay içerisinde 14 kg kaybetmiş olduğu öğrenildi. Hastanın radyolojik incelemelerinde, çekilen PA akciğer grafisinde kalp gölgesi arkasında mide fundusuna ait hava sıvı seviyesi olduğu görüldü (Resim 2). Üst GİS endoskopisinde paraözofageal herni saptandı (Resim 3). Antrum mukozasının hiperemik ve ödemli olduğu görüldü. Toraksın BT ile incelemesinde, sol hemitoraksta paraözofageal herni saptandı (Resim 4). Mide fundusu toraksa hernileşmişti. Sol akciğer alt lobda atelektazi alanlarının gelişmiş olduğu görüldü. Bu olguda kilo kaybı olması nedeniyle ileri tahlil ve tetkiklere başvurularak malignite ekarte edildi. Hasta paraözofageal herni tanısıyla ameliyat edildi. Gözlemde hiatal defekt çapının 10 cm olduğu görüldü ve Gore-Tex mesh ile hiatal onarım yapıldı. Ameliyat süresi 117 dakika idi. Hastanın hastanede kalış süresi 8 gün idi. 8 aylık takip süresi boyunca herhangi bir nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Preoperatif Hazırlık
Tüm hastalara, preoperatif dönemde semptomların kaynağı olarak kardiyak ve pulmoner patolojiyi ekarte etmek amacıyla kardiyoloji ve göğüs hastalıkları konsültasyonları rutin olarak yaptırıldı. Hastalar solunum fizyoterapisi ile ameliyata hazırlandı.

Cerrahi teknik:
Tüm ameliyatlar, hasta supin pozisyonda ve genel anestezi altında iken transabdominal yaklaşımla göbek üstü median insizyon ile yapıldı. Genel eksplorasyon sonrası, hiatus özofagikus cerrahi alanda ortaya konulduktan sonra abdominal özofagusun 4-5 cm’ lik bölümü mobilize edildi. Gastroözofageal bileşke çevresinden bir penröz dren geçirildi ve traksiyon için kullanıldı. Herniye olmuş mide bölümü karın içerisine redükte edildi (Resim 5a). Mideye aşağı yönde traksiyon verilerek, fıtık kesesi toraks kavitesi dışına everte edildi. Tüm hastalarda paraözofageal fıtık kesesi eksize edildi (Resim 5b). Mide büyük kurvatur orta kesiminin hemen lateralinden başlamak suretiyle gastrosplenik ligaman kesilerek diseksiyona başlandı. Gastrohepatik ligament açıldı ve diyafragmanın sağ ve sol krusları ortaya konuldu. Özofagus posteriorunda, kruslar gerginlik olmayacak şekilde 2/0 prolen sütürler ile primer olarak kapatıldı. Kruroplasti sonrası diyafragmadaki defekt çapı 2 hastada 5 cm’den küçük olduğu için primer sütüre edilerek onarıldı. Diğer 2 hastada diyafragmadaki defekt çapı 8 cm’den büyük olduğu için “U” şeklinde hazırlanan “Expanded polytetrafluoroethylene mesh (ePTFE) (Gore-Tex)” ile hiatal takviye yapıldı. (Resim 6a-b). Plevra, laserasyon açısından dikkatlice değerlendirildi. Tüm hastalara paraözofageal herni onarımı sonrası antireflü prosedür olarak Nissen fundoplikasyonu yapıldı (Resim 7). Hastalara gastrotomi işlemi yapılmadı ve hiçbir hastaya gastrostomi açılmadı.

Postoperatif seyir:
Postoperatif dönemde 1. gün sabahı, midenin pozisyonunu görmek ve kaçak olup olmadığını kontrol etmek amacıyla suda erir opak madde ile özofagografi çekildi. Pasaj problemi olmayan ve kaçak saptanmayan hastaların nazogastrik tüpü çekilerek oral sıvı gıda başlandı ve hastaların tümü oral gıdayı rahatlıkla tolere etti. Hastalar taburcu olurken 2-3 hafta süreyle ekmek, kırmızı et gibi katı gıdalardan ya da gazlı içeceklerden uzak durması konusunda bilgilendirildi ve bulantıları olduğu taktirde kullanmak üzere oral antiemetik tablet reçete edildi. Tüm hastalar postoperatif 1. haftada, 2. haftada, 3. ayda ve sonra yıllık poliklinik kontrolüne çağırıldı. 3. ayda tüm hastalara endoskopi yapıldı ve özofagografi çekildi. Daha sonra her 6 ayda bir özofagografi çekilmeye devam edildi. Hasta, göğüs ağrısı ya da pirozis tariflediği taktirde poliklinik kontrolüne çağırılarak üst GİS endoskopisi ve baryumlu ÖMD pasaj grafisi ile değerlendirildi. Takip sürecinde [ortalama 26 ay (takip aralığı: 8- 48 ay)] hiçbir hastada herhangi bir nüks saptanmadı ya da ek komplikasyon gelişmedi.

Tartışma

Paraözofageal herni, diyafragmada hiatus özofagikustaki defektten mide fundusunun ya da fundus ile birlikte diğer karın içi organların yukarı yönde mediastene doğru fıtıklaştığı durumdur. Tip II ya da gerçek paraözofageal herniler en az görülen hiatus hernileridir. Bu hernilerin sliding (kayma) komponenti yoktur ve özofagogastrik bileşke diyafragma altında kendi normal anatomik lokalizasyonundadır. Paraözofageal hernilerin patofizyolojisinde, hiatustaki genişlemenin nedeni diyafragmatik krusların edinsel olarak sonradan gevşeyip esnemesine bağlıdır. Bu durum karın içerisinde lokalize alt özofagus sfinkterinin fiksasyonunda bozulmaya yol açmaktadır. Negatif intratorasik basınç ve pozitif intraabdominal basınç özofagogastrik bileşkeyi toraksa doğru hareket etmeye zorlayarak alt özofagus sfinkter disfonksiyonuna katkıda bulunmaktadır. Tip II paraözofageal hernilerde fıtık kesesi özofagusa anteriordan baskı yaparak alt özofagus sfinkterinin kompetansı için çok önemli olan normal anatomik ilişkilerin bozulmasına sebep olur[6]. Son zamanlarda, Tip I hiatus (sliding) hernilerin sonradan Tip II paraözofageal (rolling) hernilere dönüştüğü yönünde “kademeli ilerleyiş teorisi” ortaya atılmıştır[7].

Paraözofageal herniler, genel olarak sistemik yandaş hastalıkları da olan ileri yaş grubu kişilerde ve kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir[8]. Hastalar sıklıkla disfaji, regurjitasyon ve retrosternal bölgede hissedilen yanma hissi gibi gastroözofageal reflü (GÖR) ile ilişkili semptomlarla başvurur. Retrosternal ve epigastrik bölgede ağrı ve kusma sıkça görülür[5]. Paraözofageal herni atipik olarak kronik aspirasyon ya da tekrarlayan pnömonilere bağlı astıma ait pulmoner semptomlarla ya da göğüs ağrısı, göğüste baskı ve sıkışma hissi ya da kalp çarpıntısı gibi anjina pektorise ait kardiyak semptomlarla da kendini gösterebilir[3,5]. Hastalarda anemiye bağlı olarak gelişen yorgunluk ve soluk cilt rengide görülür. Herniye olmuş mide poşu içerisinde gastrit, yüzeyel erezyonlar veya ülserasyonlar kronik okült gastrointestinal kanama yapabilir. Disfaji ya da göğüs ağrısı gibi toraks kavitesi içerisinde midenin inkarserasyonuna bağlı semptomlar kusma veya nazogastrik aspirasyon ile geçici olarak rahatlayabilir[5]. Obstrükte olmuş midenin akut distansiyonu midenin kan dolaşımını engelleyerek strangülasyona yol açar ve acil cerrahi müdahale gerektirir. Bizim olgularımızda acil cerrahi müdahale gerektirecek herhangi bir durum ile karşılaşılmamıştır.

Hiatus hernilerinin tanısında kullanılan radyolojik ve endoskopik görüntüleme yöntemlerinin önemi büyüktür. Paraözofageal herniler genellikle direkt grafilerde kolaylıkla tanınabilir. PA akciğer grafisinde retrokardiyak alanda hava sıvı seviyesi ve sol hemitoraksta diyafragma üzerinde mide fundusuna ait büyük bir gaz gölgesi şeklinde görülür. Lateral akciğer grafisinde daha tanı koydurucu görüntü elde edilir. Ürografin gibi suda erir opak madde ya da baryum içirilerek çekilen ÖMD pasaj grafileri ile tanı doğrulanır. Üst GİS endoskopisinde, antegrad görüş altında distal özofagustan itibaren genişlemiş bir hiatus görülür. Endoskopa retrofleksiyon verilince hiatal defektin çapı değerlendirilebilir. Özofageal manometri çalışmalarının sensitivitesi düşüktür. Torako-abdominal BT, toraks içerisine herniye olmuş mide ile birlikte dalak veya kolon gibi karın içi organların varlığını kolaylıkla gösterebilir. Tip II paraözofageal hernilerin erken tanısı zordur, çünkü başlangıçta asemptomatiktir ve semptomatik olanlarda semptomlar çoğunlukla nonspesifiktir. Paraözofageal herni tanısı konulmadan önce hastanın tariflediği göğüs ağrısı, hekimi iskemik kalp hastalığı açısından araştırmaya yöneltir. Aynı şekilde, hastanın tariflediği nefes darlığı da hekimi astım açısından kuşkulandırarak araştırmaya iter. Kusma hissi olduğu halde kusamama şikayetiyle başvuran ya da nazogastrik tüp takılırken zorluk çekilen hastalarda Tip II paraözofageal herniden şüphelenilmelidir[6]. Başvuru anında gastrik nekroz ve perforasyondan şüphelenilirse acil cerrahi girişim olasılığı nedeniyle oral yolla verilen kontrastlı ajanlar ile tetkik yapılmamalıdır.

Paraözofageal herni cerrahisinin başlıca prensipleri, herniye midenin redüksiyonu, nüks gelişimi ve kist oluşumunu önlemek amacıyla mediastenden peritoneal fıtık kesesinin total olarak eksizyonu, krusların onarımı ve ardından antireflü fundoplikasyondan oluşmaktadır[9]. Paraözofageal herni onarımı, transabdominal ya da transtorasik yaklaşımla açık cerrahi ya da laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Cerrahi teknikle ilgili olarak açıklığa kavuşturulması gereken bazı noktalar vardır. Paraözofageal fıtık kesesine yaklaşım konusunda tavsiyeler, total eksizyondan parsiyel eksizyona ya da keseyi yerinde bırakmaya kadar değişiklik göstermektedir. Bir çok çalışma, fıtık kesesinin mümkün olduğunca çıkarılmasını tavsiye etmektedir. Yine, pek çok cerrah, kesenin çıkarılmadığı taktirde nüks açısından potansiyel bir yol oluşturduğuna ve kese kalıntılarının krus onarımı ve fundoplikasyona engel olacağına inanmaktadır. Kese kenarlarına insizyon uygulandığı taktirde mide ve özofagusa traksiyon verilirken kese, fıtık kavitesi dışına everte olmaktadır. Kese, mediasten içerisine çok yapışıksa ve kese serbestleştirilmeye çalışılırsa akciğer ya da aort gibi yapılar zedelenebilir[10]. Bizim olgularımızın tümünde fıtık kesesi total olarak eksize edilebildi ve vakalarımızın hiçbirisinde gerek intraoperatif gerekse postoperatif dönemde kese eksizyonuyla ilişkili herhangi bir kanama ya da pnömotoraks gözlenmedi.

Hiatal onarım paraözofageal herni cerrahisinde kritik bir aşamadır. Genellikle büyük olan bu defektin kapatılamaması erken ve geç dönemde fıtık nüksünün başlıca sebebidir. Pek çok vakada, krus bacaklarının primer sütür ile birbirine yaklaştırılmasıyla yapılan kruroplasti yeterli olmamaktadır. Hiatusu kapatma birkaç nedenden dolayı zordur. Birincisi, diyafragma ve kruslar sabit yapılar değildir ve solunum, öksürme, ıkınma, hapşırma, gülme ve Valsalva manevralarından dolayı sürekli olarak gerilim ve stres altındadırlar. Zamanla en sağlam onarım bile zayıflayıp nükse sebep olabilir. İkincisi, hiatustan girip çıkarken fıtık kesesinin yarattığı sürekli gerilime bağlı olarak muskuler yapıdaki krus bacakları ciddi şekilde zayıflayabilir. Bu zayıflık, sütür konulmasını ve onarımın tamamlanmasını zorlaştırabilir. Üçüncüsü, hiatal defekt çapı çok büyükse, cerrah sadece krusları birbirine yaklaştırdığı taktirde primer onarım aşırı gergin olabilir[11]. Huntington ve ark.[12], sağ krusa gevşetici insizyon yapmak suretiyle krusu kaydırıp gerilim olmaksızın sol krusa yaklaştırmış ve krustaki defekti daha sonra mesh ile kapatarak özofagusla temasını önlemişdir. Bizim olgularımızın ikisinde hiatal defekt çapı 5 cm’den küçük olduğu ve diyafragmatik kruslar sağlıklı yapıda olduğu için gerginlik olmayacak şekilde primer kruroplasti yapıldı. Diğer iki vakamızda hiatal defekt çapı 8 cm’den büyük olduğu için önce primer kruroplasti yapıldı, sonra Gore-Tex mesh diyafragmadaki defekt kenarlarına ve kruslara tespit edilerek diyafragma üzerine yayıldı. Frantzides ve ark.[13]’nın yaptığı prospektif, randomize bir çalışmada hiatal herni çapı 8 cm’den büyük olan 72 hasta çalışmaya alınıp laparoskopik olarak opere edilmiş ve hastaların yarısına primer kruroplasti, diğer yarısına PTFE mesh ile onarım yapılmış. Ortalama 2.5 yıllık takip sürecinde primer onarım yapılan hastaların %22’sinde nüks gelişmiş, buna karşın mesh grubunda hiç nüks saptanmamıştır. Granderath ve ark.[14] ise laparoskopik paraözofageal herni onarımı sırasında bir gruba primer hiatal onarım ve diğer gruba prolen mesh takviyesi yapmışlar ve 100 hastayı randomize etmişler, mesh konulan hastaların 1 yılda %8’inin, mesh konulmayan hastaların ise %26’sının nüks ettiğini bildirmişlerdir.

Hiatus takviyesi için mevcut protezler çeşitli maddelerden yapılmıştır. Çoğu merkez, kullanılan maddenin absorbe edilmeyen materyal olması konusunda fikirbirliği içindedir. Çünkü absorbe edilebilir materyal absorbsiyon süreci içinde mekanik özelliklerini yitirmektedir. Hiatus takviyesinde kullanılan materyalin en önemli özelliği sertliğidir[15]. Teflon yapısındaki ePTFE mesh’in avantajları yumuşaklığı ve adezyon uyarma kapasitesinin düşük olmasıdır. Mesh’in farklı yüzeylerinin olması visseral yüzeyinde dens adezyonların gelişmesini önler ve özofagus ile yakın temastaki serbest kenarının yapısı potansiyel olarak daha az tehlikelidir. Ancak, mesh’in elde tutulması ve sütür konulması prolen mesh’e göre daha zordur. Prolen mesh’in en büyük dezavantajı ise kenarlarının sert olması ve özofagusu erode etme olasılığıdır. Biz, birkaç nedenden dolayı Gore-Tex mesh’i prolen ya da diğer prostetik materyallere tercih ettik. Birincisi, 1 mm kalınlığındaki Gore-Tex’in yumuşak bir yapısı vardır ve çok esnektir, oysa prolen mesh’in sert kenarları vardır ve rijid formunu korur. Gore-Tex’in bu özelliği “U” şeklindeki greftin bacaklarının kolaylıkla katlanmasına ve yeni özofageal hiatusun şekline uyum sağlamasına imkan verir[16]. İkincisi, intraperitoneal prolen mesh’in çevre yapılarla arasında dens adezyon gelişme eğilimi olduğundan, cerrahlar tarafından Gore-Tex mesh kadar pek tercih edilmez. Biz, yeni özofageal hiatus oluşturduğumuz Gore-Tex’in operasyonda gözlemlediğimiz katlanma özelliklerinden dolayı özofagusu erode etmeyeceğini düşündük. Aynı zamanda, posterior gastrik fundoplikasyonun olması özofagusun mesh ile direkt temasını tamamen önler. Vicryl mesh ve diğer absorbe edilebilen prostetik materyaller hiatal bariyer olarak kullanıldığında, zaman içerisinde hidrolize olup absorbsiyona uğrayacağı için uygun bir tercih değildir[10].

Paraözofageal herni onarımına antireflü bir prosedürün ilave gereksinimi halen tartışma konusudur. Bazı çalışmalar hastanın anamnezindeki GÖR semptomlarına göre antireflü prosedürün ilavesi açısından selektif bir yaklaşım önermektedir[17]. Paraözofageal hernili her hastaya reflü olup olmadığını tespit etmek üzere preoperatif dönemde özofageal testler rutin olarak yapılmamaktadır. Fuller ve ark.[18], hastaların %30’unun GÖR semptomları tariflediğini, %70’inin ise endoskopi ve pH’metri ile reflü bulguları gösterdiğini bildirmiştir. Bunun nedenini mekanik olarak bozulmuş alt özofagus sfinkter mekanizmasına bağlamışlardır. Tip II paraözofageal hernilerde alt özofagus sfinkteri normal anatomik pozisyonda olmasına karşın, herniye olmuş mide gibi komşu organ ya da yapıların dıştan basısı nedeniyle preoperatif manometri ve pH’metri testleri paraözofageal hernili hastalarda reflüye karşı alt özofagus sfinkterinin bariyer görevini kaybettiğini gösterir[18]. Bu yüzden, semptomlara dayalı selektif bir yaklaşım ciddi reflüsü olan pek çok hastayı atlayabilir. Çünkü, kanıtlanmış reflü özofajiti ve paraözofageal hernisi olan hastaların sadece %30’u semptomatiktir[18]. Bizim paraözofageal herni tanısıyla opere ettiğimiz 4 hastamızın tümünün anamnezinde GÖR ile ilişkili semptomlar mevcuttu ve ancak bir hastamıza preoperatif özofageal manometri ve pH’metri çalışması yapılmıştı. Lal ve ark.[19], normal özofageal motilite olsa bile Nissen fundoplikasyonunun rutin olarak yapılması gerektiğini ve tecrübeli ellerde, rutin fundoplikasyon sonrası operasyon süresinde uzama ve postoperatif dönemde gelişen disfajinin postoperatif sonuç açısından minimal öneme sahip olduğunu belirtmişlerdir. Üstelik, fundoplikasyonun postoperatif reflüyü önlemede etkin bir yöntem olduğunu ve mideyi karın içinde sabitlediğini ifade etmişlerdir. Biz, bazı nedenlerden dolayı rutin olarak fundoplikasyon yapmayı tercih etmekteyiz. Birincisi, dikkatlice sorgulandığında pek çok hastanın anamnezinde retrosternal bölgede yanma hissi tariflediği ya da özofageal testlerde reflü bulgularına rastlandığı görülür[18,20]. İkincisi, fundoplikasyon yapılmadığı taktirde postoperatif dönemde hastalarda sıklıkla reflü gelişir. Fıtığı redükte etmek için yapılan geniş diseksiyon, alt özofagus sfinkterinin doğal antireflü bariyerini bozarak hastaları reflüye yatkın hale getirir[20,21]. Bazı çalışmalar, onarımın bir parçası olarak fundoplikasyon yapılmayan hastalarda cerrahi sonrası %65 oranında reflü geliştiğini bildirmiştir[22,23]. Üçüncüsü, fundoplikasyon mideyi hiatusa tespit eder. Bu nedenlerden dolayı bizde paraözofageal herni onarımının bir parçası olarak 4 hastamızda Nissen fundoplikasyonunu rutin olarak ilave ettik.

Sonuç olarak, günümüzde radyolojik ve endoskopik görüntüleme yöntemlerinin artan bir şekilde kullanılmasıyla paraözofageal herniler daha kolay teşhis edilmekte, dolayısıyla cerrahlar bu hastalığın tedavisi konusuyla daha sık karşı karşıya gelmektedirler. Hastalar, sıklıkla GÖR ile ilişkili semptomlarla başvurmaktadır. Bu hastalarda, preoperatif dönemde semptomların kaynağı olarak kalp ve akciğer hastalıkları ekarte edilmeli ve hastalar solunum fizyoterapisi ile ameliyata hazırlanmalıdır. Paraözofageal herni onarımı, teknik olarak karmaşık bir prosedür gibi görünsede hastaların çoğunda elektif onarım endikasyonu vardır. Paraözofageal herniler, hiatal defektin büyüklüğü gözönüne alınarak onarılmalıdır. Hiatal defekt çapı 5 cm’den küçük olan vakalarda primer kruroplasti yeterli olmaktadır. Ancak, hiatal defekt çapı 8 cm’den büyük ise hiatus takviyesi amacıyla mesh kullanılmalıdır. Bu hastalar, postoperatif dönemde nüks ve komplikasyonların erken tanısı amacıyla poliklinikten yakın takip edilmelidir. Fıtık nüksü, revizyon ameliyatlarına gereksinimin en sık nedenlerinden biri olmakla birlikte bunun klinik olarak önemi henüz tam olarak gösterilememiştir. Yaşam kalitesiyle ilişkili faktörler paraözofageal herni onarımı sonrası rutin bir şekilde iyileşme göstermektedir.

Kaynaklar

1. Mittal RK. Hiatal hernia: myth or reality? Am J Med 1997;103:33-39.
2. Maziak DE, Todd TR, Pearson FG. Massive hiatus hernia: evaluation and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:53-60.
3. Mittal RK. The spectrum of diaphragmatic hernia. Hosp Pract (Minneap) 1998;33:65-66.
4. Hill LD. Incarcerated paraesophageal hernia: a surgical emergency. Am J Surg 1973;126:286-291.
5. Skinner DB, Belsey RHR, Russell PS. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long-term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovascular Surg 1967;53:33-54.
6. Weiss CA 3rd, Stevens RM, Schwartz RW. Paraesophageal hernia: current diagnosis and treatment. Curr Surg 2002;59:180-182.
7. Perdikis G, Hinder RA, Filipi CJ, et al. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Arch Surg 1997;132:586-589.
8. Weinbeck M, Barnert J. Epidemiology of reflux and reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol 1989;24:7-13.
9. Karpelowsky JS, Wieselthaler N, Rode H. Primary paraesophageal hernia in children. J Pediatr Surg 2006;41:1588-1593.
10. Willekes CL, Edoga JK, Frezza EE. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Ann Surg 1997;225:31-38.
11. Wolf PS, Oelschlager BK. Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Adv Surg 2007;41:199-210.
12. Huntington TR. Short-term outcome of laparoscopic paraesophageal hernia repair. A case series of 58 consecutive patients. Surg Endosc 1997;11:894-898.
13. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, et al. A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia. Arch Surg 2002;137:649-652.
14. Granderath FA, Schweiger UM, Kamolz T, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation: preliminary results of a prospective randomized functional and clinical study. Arch Surg 2005;140:40-48.
15. Targarona EM, Bendahan G, Balague C, et al. Mesh in the hiatus: a controversial issue. Arch Surg 2004;139:1286-1296.
16. Matloub HS, Jensen P, Grunert BK, et al. Characteristics of prosthetic mesh and autogenous fascia in abdominal wall reconstruction after prolonged implantation. Ann Plast Surg 1992;29:508-511.
17. Geha AS, Massad MG, Snow NJ, et al. A 32-year experience in 100 patients with giant paraesophageal hernia: the case for abdominal approach and selective antireflux repair. Surgery 2000;128:623-630.
18. Fuller CB, Hagen JA, DeMeester TR, et al. The role of fundoplication in the treatment of type II paraesophageal hernia. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:655-661.
19. Lal DR, Pellegrini CA, Oelschlager BK. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Surg Clin North Am 2005;85:105-
20. Walther B, DeMeester TR, Lafontaine E, et al. Effect of paraesophageal hernia on sphincter function and its implication on surgical therapy. Am J Surg 1984;147:111-
21. Allen MS, Trastek VF, Deschamps C, et al. Intrathoracic stomach: presentation and results of operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:253-259.
22. Treacy PJ, Jamieson GG. An approach to the management of para-oesophageal hiatus hernias. Aust N Z J Surg 1987; 57:813- 817.
23. Pearson FG, Cooper JD, Ilves R, et al. Massive hiatal hernia with incarceration: a report of 53 cases. Ann Thorac Surg 1983;35:45-51.

EPİDEMİYOLOJİ
Barrett özofagusunun gerçek prevelansı bilinmemekle birlikte, genel toplumun %0.2-2’sinde ve gastroözofajiyal reflü hastalığı (GÖRH) nedeniyle endoskopi yapılan hastaların %5-15’inde B֒ye rastlanmaktadır.[5-8] Erkeklerde kadınlara göre 2-4 kat daha sık görülür.[1,9] Prevelans yaşla birlikte artar ve yaş dağılımı bimodal olup 0-15 ile 40-80 yaşlar arasında iki ayrı zirve oluşturur.[10]

Ülkemizde gastroözofajiyal reflü prevalansı %20’dir. Yılmaz ve ark.[5] yapmış oldukları 18766 endoskopide 84 adet (%0.4) histopatolojik BÖ olgusu tespit etmişlerdir.

Gelişmiş ülkelerde BÖ görülme oranı daha yüksek bulunmuştur.[5] Özofajiyal adenokarsinomun (ÖAK) Amerika ve Avrupa kıtasında kanser insidansını en hızlı yükselten kanser tipi olduğu bildirilmiştir.[1] Kimi çalışmalarda Afrika kökenli Amerikalılarda ve Asyalılarda BÖ prevelansının azaldığı, İspanyollarda ise arttığı bildirilmiştir.[1] Yılmaz ve ark.[5] Barrett özofagusu sıklığının Türkiye’de, gelişmiş ülkelerden, daha az olduğunu belirtmişlerdir.

ETYOLOJİ
Barrett özofagusunun gelişiminde çevresel faktörlerin rolü son zamanlarda daha iyi anlaşılmıştır. Özgün bir çevresel faktör tanımlamak zordur, ancak GÖRH ve GÖRH’yi artıran diyet, vücut/kütle indeksi, Helikobakter pilori eradikasyonu gibi nedenler ve diğerleri aşağıda tartışılmıştır.

Gastroözofajiyal reflü hastalığı
Gastroözofajiyal reflü hastalığı gastroözofajiyal bileşke yetmezliğine bağlı olarak mide içeriğinin özofagusa kaçmasıdır. Locke ve ark.[11] Amerika’da erişkin nüfusun %40’ında semptomatik reflü olduğunu ve bunun %18’inin haftalık tekrar ettiğini belirtmişlerdir. Saf alkali mide muhtevası nadirdir. Mide içeriğinde hidroklorik asit, pepsin, konjuge ve dekonjuge safra tuzları, tripsin ve lipaz gibi pankreatik enzimler bulunur. Bunların hepsi özofagus mukozası için zararlı olmakla birlikte esas hasarı mide asiti yapar.[12] Alkalin içeriğin asidik içeriğe oranla daha fazla hasara yol açtığı bilinmektedir. İçerikteki safra konsantrasyonu da özofajiyal hasarın derecesini etkilemektedir.[13]

Sürekli ve kontrolsüz asit reflüsü özofagus mukozasında ve özofagus dışı dokularda (solunum sistemi gibi) irritasyon sonucu bazı değişikliklere ve bunların iyileşmesi sürecinde de fibrozise neden olabilmektedir. Gastroözofajiyal reflü hastalığına bağlı olarak özofajit, özofajiyal ülser, özofajiyal darlık, BÖ, kanama, perforasyon, striktür gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar arasında en ciddi olanı BÖ gelişimidir. Barrett özofagusu olan hastalarda kanser gelişme riski ise her yıl için %0.5-1’dir ve normal toplumun 30-125 katı daha fazladır.[3,12]

Obezite
Obezitenin özofajiyal adenokarsinom için majör bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir.[1,2,14] Bunun nedeni tam olarak belirlenmemiş olsa da artmış karın içi basınca bağlı artan reflüye, meyve ve sebzeden fakir, yağlı ve kalorili beslenme tarzının neden olduğu dşünülmektedir.[1,15,16]

Diğer risk faktörleri
Helikobakter pilori eradikasyonu,[17] sigara içimi,[18] yüksek kalorili diyet,[19] uzun süreli kemoterapi,[20] aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar,[1] kalıtım gibi faktörlerin BÖ oluşum riskini artırdığı belirtilmiştir.[21]

Barrett özofagusunun skleroderma, hiatus hernisi, postgastrektomi, akalazya tedavisi için yapılan miyotomiler ve kanser kemoterapisi sonrasında gelişebileceği de bildirilmiştir.[22]

Bu çevresel faktörlerin B֒ye neden olabilmesi için kişisel genetik yatkınlığın da olması gereklidir. Çoğu olgunun sporadik olması ve ailevi olmaması nedeniyle bu kalıtımsal genetik faktörlerin tek gen mutasyonu olmaktan çok, birden fazla gende polimorfizm veya normal varyasyon olma ihtimalinin yüksek olduğu bildirilmiştir.[23]

PATOGENEZ
Metaplastik değişimin süreci, güvenilir hayvan modellerinin henüz olmaması nedeni ile iyi izlenememiştir. Bu nedenle patogeneze ait ortaya atılan hipotezler daha çok spekülatiftir. Özofajiyal epitel hücreleri devamlı olarak, termal hasar, metabolize olmamış kimyasal maddeler ve besinler tarafından bir çevresel strese maruzdurlar. Ayrıca kronik gastrik ve duodenal reflü maruziyeti de BÖ gelişiminde önemlidir. Sonuç olarak, patogeneze ait tüm teorilerin temelinde luminal epitel hasarı yatmaktadır.[22]

Metaplastik dönüşüm iki farklı kategorideki hücrelerden kaynaklanabilir. Birincisi, farklılaşmış hücrelerin proliferasyon olmaksızın direkt dönüşüme uğradığı “transdiferansiyasyon” adı verilen süreç; diğeri ise, sınırsız ya da uzun süreli kendisini yenileme özelliğine sahip olan kök veya “pluripotent hücre”lerdir. [22,23] Transdiferansiyasyon fikrini destekleyici olarak, embriyonik farelerde yapılan çalışmalarda skuamöz bazal tabakadaki hücrelerin direkt olarak kolumnar dokudan kaynaklandığı ve skuamöz hücre proliferasyonu ya da kolumnar hücre apopitozundan bağımsız olduğu gösterilmiştir.[24] Ancak, embriyonik gelişme ile metaplazi birbirinden oldukça farklı olabilir. Ayrıca Barrett mukozasının tamamen yok edildiği ablasyonlardan sonra, ablasyon yerinde yeni skuamöz epitelin gelişmesi bu hipotezi çürütmektedir.[22]

Kök hücre teorisine göre, epitelin interbazal tabakasındaki papillalar arasında kök hücreler bulunmaktadır.[25] Özofajiyal submukozal bez kanallarının glandüler boyun bölgesinde de saç kılı folikülündekilere benzer kök hücreler bulunmaktadır.[26] Ülserasyon ya da hasar sonrasında kök hücreler lamina propriada yeni glandlar oluşturabilmekte ve sonuçta glandülar hücreler kanallardan yüzeye taşınmaktadır. Son çalışmalarda, normal skuamöz hücrelerin ve Barrett epitel hücrelerinin farklı projenitör hücrelerden kaynaklandığını gösteren bulgular elde edilmiştir.[27] Kök hücreler dokuya özgün olabildikleri gibi, kemik iliği kaynaklı da olabilir.

Barrett özofagusunda kanser gelişiminin patogenezinde genotipik ve fenotipik özelliklerin de rolü olduğu düşünülmektedir. Deoksiribonükleik asit (DNA) ploidi çalışmalarında anaploid olgularda kanser gelişme riskinin yüksek olduğu saptanmıştır. Ki-67 ile prolifere olan hücrelerin oranının yüksek olması ve p53 protein ekspresyonunun artması neoplastik progresyonun göstergesidir.[28,29] TP53 geninin kaybı neoplastik progresyondaki en belirgin özellik olup büyümenin baskılanması üzerinde hücre stresine yol açar. C-erb-B2 ve transforme edici büyüme faktörünün ekspresyonlarındaki artışın yüksek riskli grubu belirlediği düşünülmektedir. Barrett özofagusunda en sık görülen genetik defektin 9p kromozumu üzerindeki p16INK4A/CDKN2A inaktivasyonu olduğu bildirilmiştir.[28,29]

KLİNİK BULGULAR
Barrett özofagusu hastaları tipik olarak gastroözofajiyal reflü hastalığı (GÖRH) semptomları ile başvururlar. Mide yanması ve regurjitasyon majör semptomlardır. Disfaji, odinofaji, göğüs ağrısı da var olabilir. Bazı hastaların başta semptomları varken sonradan kaybolabilir, bunun nedeni özofajit alanlarının aside daha az duyarlı olan kolumnar epitelle kapatılmış olmasıdır. Hastaların çoğu orta yaşta, sigara ve alkol kullanan hastalardır.[1,2,30] Barrett özofagusu hastaları semptomsuz da olabilir. Mide yanmasının sıklığı ve süresi, artmış BÖ sıklığı ile birliktedir, ancak reflü semptomlarının şiddeti ile BÖ ters orantılıdır.

Barrett özofagusu semptomları arasında hematemez, melena, gizli gastrointestinal kanama ile ses kısıklığı, astım ve diş bozuklukları gibi ekstraözofajiyal bulgular da görülebilir.[1] Erozyon ve ülserasyon, peptik ülser, fistül formasyonu, striktür, displazi ve tümör gelişimi başlıca komplikasyonlardır[1,2,30,31] ve bu komplikasyonlara ait semptomlar da gelişebilir.

Disfaji, adenokarsinomu düşündürecek önemli bir bulgudur. Benzer şekilde gastrointestinal kanama özofajiyal ülser ve ciddi özofajite bağlı olabilir. Kronik kan kaybını nedeni kolonoskopi ile açıklanamazsa bu tarz hastalara Barrett özofagus ve özofajit açısından üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır.[1]

TANISAL ÇALIŞMALAR VE AYIRICI TANI
Barrett özofagusunun tanısında radyolojinin katkısı sınırlı olup daha çok hiyatus hernisi, striktür, reflü gibi eşlik eden patolojilerin ortaya konmasında faydalıdır. Radyolojik tanıda orta veya proksimal özofagusta zımba tarzı ülserler ve darlık görülmesi tanıyı düşündürmelidir.[32]

Esas tanı aracı endoskopidir. Genellikle gastroözofajiyal bileşkenin üzerinde soluk renkli düz skuamöz epitelle daha çok granüler, kırmızımsı görünümlü kolumnar epitel kolayca ayırt edilebilir. Özellikle olabilecek diğer patolojilerin ekarte edilmesinde, özofajitin görülmesi ve şiddetinin belirlenmesinde yararlıdır. Ancak, GÖR’lü hastaların sadece %50 kadarında endoskopik bulguların saptanabildiği unutulmamalıdır.[10]

Özofagus-mide-duodenum (ÖMD) grafisi anatomik yapının belirlenmesinde ve özofagus-kardiya-diyafram ilişkisinin tam olarak ortaya konmasında yararlı olacaktır. Hiatal herni, kısa özofagus ve paraözofajiyal herninin erken tanısını koymada uygun bir tanı aracıdır. Belirgin derecede özofagusta kısalma olması veya ayakta redükte olmayan çok büyük bir hiatal herninin bulunması transtorasik yaklaşımı düşündürebilir.

Manometri, özofagus motilitesi ve alt özofagus sfinkteri (AÖS)’nin yapısı hakkında önemli bilgiler verir. Ayrıca antireflü cerrahisinin kontrendike olduğu skleroderma veya akalazya gibi patolojiler için ayırıcı tanıda da yardımcı olmaktadır. Alt özofagus sfinkteri basıncının 6 mmHg’dan düşük olması genelde anormal reflü anlamındadır, ancak AÖS’nin normal olması tanıyı ekarte ettirmez. Motilitenin az olması uygulanacak cerrahi yöntemi değiştirebilir. Düşük motilite basıncı olan hastalarda parsiyel fundoplikasyon önerilir.

Yirmi dört saatlik pH monitörizasyonu özellikle atipik reflü semptomları olan, medikal tedaviye yanıt vermeyen ve cerrahi düşünülen hastaların tanısında çok yararlıdır. Reflü tanısı için altın standart olarak kabul edilmektedir.

Ayırıcı tanıda önemli olan üç temel durum; (i) GÖRH olmadan BÖ varlığı; (ii) kanser olmadan BÖ varlığı; (iii) erken ÖAK ile BÖ varlığıdır. Disfajiye neden olan durumlardan benign peptik darlıklar, gastroözofajiyal bileşke tümörleri, korozif darlıklar, akalazya, skleroderma gibi motor fonksiyon bozuklukları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.[1]

HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
Makroskopik olarak glandüler mukoza kırmızı kadifemsi bir görünümdedir. Dairesel, ada şeklinde veya her ikisi bir arada olabilir. Dairesel olan distaldeki gastrik mukoza ile devamlılık gösterir veya parmaksı çıkıntılarla düz bir hat şeklinde proksimale doğru ilerler. Ada şeklinde olanda ise gastrik mukoza arasında özofagusa ait skuamöz epitel izlenir.[1,10,29] Barrett özofagusuna ait endoskopi görüntüsü Şekil 1’de verilmiştir.

Şekil 1: Barrett özofagusunun endoskopik görünümü. Normal özofagus mukozasının (siyah ok) içerisinde gastrik mukozaya ait anormal uzanımlar (beyaz ok) gastroözofajiyal bileşkeden yukarı doğru uzanmaktadır ve muhtemel özofajiyal gland kalıntılarına ait skuamöz adacıklar (ok başı) göze çarpmaktadır.

Barrett özofagusu uzunluğuna göre üç kategoride incelenebilir; (i) uzun segment BÖ (>3 cm), (ii) kısa segment BÖ (≤3 cm) ve (iii) kardiyal intestinal metaplazi (gastroözofajiyal bileşke endoskopik olarak normal olup biyopsi ile intestinal metaplazi görülür). Barrett segment uzunluğu ile kanser arasında ilişki olduğunu savunanlar olduğu kadar tam tersini savunanlarda vardır.[1]

İntestinal metaplazi sıklıkla viliform patern gösterir. Barrett özofagusu için tek karakteristik bulgusu Goblet hücrelerinin varlığıdır. Goblet hücreleri sialomusinler ve sulfomusinler olmak üzere iki tip asidik musin üretir. Barrett mukozasında her ikisi de görülebilir.[29] Matür intestinal hücreler nadirdir. Paneth hücreleri de bulunabilir. Endokrin hücreler özel boyamalarla görülebilir. Şekil 2’de B֒nün tipik bulgularına ait mikroskopik görüntü verilmiştir.

Şekil 2: Mide kardiya mukozasında yüzey ve kriptleri döşeyen kolumnar epitelde goblet hücrelerinin (ok başları) varlığı ile karakterli Barrett metaplazisi izleniyor (H-E x 15).

Barrett özofagusunda kolumnar epiteli üç tip hücre oluşturur; (i) mide epitelini andıran fundus tipi epitel (fundik tip), (ii) kardiyayı andıran değişim epiteli (kardiyak-junctional tip) ve (iii) goblet hücrelerinin bulunması ile karakterli intestinal glandüler epiteldir (özelleşmiş tip). Erişkinde en sık özelleşmiş tip görülmesine karşın pediyatrik yaş grubunda kardiyak tip sık görülür. Endoskopik muayenede, gastroözofajiyal bileşkenin 3 cm’den daha yukarısında değişim ve fundus tipi epitel nadiren geçer, daha proksimale geçen intestinal tip metaplastik epiteldir. Bu, tek başına adenokarsinoma dönüşme potansiyeline sahiptir.[1,10,29]

Günümüzde BÖ histopatolojik olarak; (i) negatif displazi; (ii) tanımlanamayan displazi; (iii) düşük dereceli displazi (DDD); (iv) yüksek dereceli displazi (YDD); ve (v) invaziv kanser şeklinde sınıflanmaktadır.[33,34] Displazi, lamina propriyaya invazyon göstermeyen epitelde sınırlı atipik epitel hücreleri olarak tanımlanır. Displazinin derecesi sitolojik ve yapısal atipinin şiddetine göre tanımlanır. Yapısal değişiklikler glandüler distorsiyon ve kalabalıklaşmayı içerir. Lümen içerisine papiller uzanımlar ve mukozal yüzey viliform görüntü alabilir. Sitolojik değişiklikler nükleer değişiklikleri kapsar. Bunlar; nükleus hacmi ve şeklinin değişmesi, nükleer ve/veya nükleoler büyüme, nükleus/sitoplazma oranının artması, hiperkromatizm ve anormal mitoz sayısında artma olarak tanımlanır.[29]

BARRETT ÖZOFAGUSU TARAMASI VE TAKİBİ
Özofajiyal adenokarsinom (ÖAK) oldukça ölümcül bir kanser türü olup Amerika ve Avrupa kıtasında yılda %4-10 artış hızıyla en hızlı artan kanser türüdür.[35] Barrett özofagusu ÖAK’nin bilinen tek öncü lezyonudur ve genellikle GÖRH’ye bağlı olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte, B֒lü hastaların sadece %1.3-5 kadarında adenokarsinom gelişmektedir[36,37] ve bunun için gerekli sürenin 20-30 yıl olduğu tahmin edilmektedir.[29] Barrett özofaguslu hastalarda ÖAK gelişme riski normal insanlara göre 30-125 kat da fazladır.[3]

Gastroözofajiyal reflü hastalığı olanlarda B֒nün de taramasının amacı özofajiyal kanserin erken ve tedavi edilebilir bir dönemde yakalanması ve ÖAK’ye bağlı ölümlerin azaltılmasıdır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği BÖ görülme ihtimalinin fazla olması nedeniyle kronik GÖRH olanlarda üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi yapılması gerektiğini bildirmiştir,[38] ancak rutin taramanın gerekli olup olmadığı konusu halen tartışmalıdır.[1] Medyan BÖ teşhis yaşı 40, ÖAK gelişme yaşı 64 olarak bildirilmiştir.[29] Eloubeidi ve Provenzale[39] 40 yaş üzerinin BÖ için bağımsız bir prediktör olduğunu belirtmişlerdir. Bu nedenle BÖ taramasının bu yaşlarda başlamasının uygun olduğu düşünülmektedir. Kesin kanıtlar bulunmamakla birlikte yapılan çalışmalarda BÖ taramasının kost-efektif olduğu ve ÖAK’ye bağlı mortaliteyi azalttığı düşünülmektedir.[1,29,40]

Kesin bir kural olmamakla birlikte genel olarak kabul gören sistematik endoskopik biyopsi protokolü; gastroözofajiyal bileşkedeki Barrett mukozasının başladığı yerden dört kadrandan 1-2 cm aralıklarla standart veya jumbo biyopsi forsepsleriyle biyopsiler alınmasıdır.[1,29,38] Tanıyı atlamamak için Barrett segmenti 1 cm’den küçük olanlarda en az iki biyopsi, 2 cm’den büyük olanlarda dört kadrandan 1-2 cm aralarla biyopsi alınmalıdır.[41] Düşük derece displazilerde ise 10 yıl içinde yüksek derece displazi ve karsinom gelişme riski vardır, önerilen yoğun bir asit reflü tedavisi ve sık izlemdir (ilk yıl 0-1-3-6-9 ay aralarla endoskopi).[1,29,38]

Barrett özofagusu endoskopisi sırasında lezyonun daha kolay tespiti için değişik boyalar denenmiştir. Bunlardan toluidin mavisi, lugol, indigo karmin ve metilen mavisi en çok bilinenlerdir. Ancak, bu boyaların B֒yü tanımadaki değerleri tartışmalıdır ve rutin olarak kullanılmamaktadır.[1]

Barrett özofagusunda tavsiye edilen endoskopik takip şeması Şekil 3’de gösterilmiştir. Corley ve ark.[42] endoskopik olarak takip edilen ve edilmeyen BÖ hastalarını karşılaştırmışlar. Bu çalışmada takip ile tespit edilen kanserlerde beş yıllık sağkalım oranı %73 iken semptomatik olarak kanser tespit edilen hastalarda bu oran %0 bulunmuştur.

Şekil 3: Barrett özofagusunda takip ve değerlendirme şeması. PPİ: Proton pompa inhibitörleri; EMR: Endoskopik mukoza rezeksiyonu; BT: Bilgisayarlı tomografi; EUS: Endoskopik ultrasonografi.

Günümüzde BÖ tarama uygulamalarının invaziv olması, maliyeti, displazi alanının direkt olarak görülememesi ve biyopsi tekniği ve aralıklarının standardizasyonu ve doğruluğu ile ilgili sorunları halen devam etmektedir. Yeni endoskopik teknikler ve biyobelirteçlerin kullanımı umut verici olmakla birlikte halen araştırma aşamasındadır.[1,29]

TEDAVİ
Barrett özofagusunda tedavi yaklaşımı şunları amaçlamalıdır; (i) Reflü semptomlarını gidermek; (ii) asit ve duodenal içeriğin özofagusa reflüsünü engellemek; (iii) erozyon, peptik ülser ve striktür gibi komplikasyonları önlemek; (iv) intestinal metaplazinin proksimale ilerlemesini durdurmak; (v) intestinal metaplazinin normal mukozaya gerilemesini hızlandırmak; (vi) displaziye gidişi durdurmak; (vii) displazinin nondisplastik hücrelere gerilemesini hızlandırmak; (viii) adenokarsinoma gidişi durdurmak.[3,43]

Barrett özofagusunun tedavisini yüksek dereceli displazi (YDD)’nin olup olmadığı belirler. Yüksek dereceli displazi bulunmayan B֒de çoğunlukla tercih edilen seçenek medikal tedavidir. Gelişen medikal ilaçlar hastaların bir çoğunda semptomları önlemeye yeterlidir. Medikal tedavi yalnızca tipik reflü semptomlarını önlemede değil aynı zamanda komplikasyon gelişmiş olguları da tedavi etmekte başarılı olabilmektedir. Proton pompa inhibitörleri (PPİ)’nin H2 reseptör blokerlerine kıyasla reflü semptomlarını gidermede daha etkili olduğu bildirilmiştir.[44] Proton pompa inhibitör tedavisi ile erozif özofajitli ve Barrett ülserli hastaların %95’inde semptomlarda düzelme ve iyileşme tespit edilmiştir.[45] Proton pompa inhibitörleri aynı zamanda mide sekresyonlarını azaltarak safra reflüsünü de azaltmaktadır.[46] Tedavinin kesilmesi hemen her zaman reflü semptomlarının alevlenmesine neden olduğundan BÖ hastalarında medikal tedavinin süresini belirlemek güçtür.[1]

Medikal tedavi ile semptomatik iyileşmeye rağmen, ne PPİ ne de H2 reseptör blokeri kullanımında Barrett epitelinde tam bir regresyon elde edilmektedir.[1,47,48] Agresif antireflü terapiler reflü kontrolünde başarılı olmakla birlikte aklorhidriye neden olmakta ve adenokarsinom gelişme riskini artırmaktadır.[49] Asit baskılanmasına bağlı serum gastrin düzeyinin artırmasının B֒de proliferatif belirleyicileri ve mukozal hiperplaziyi artırtığı bilinmektedir.[50]

Medikal tedavinin semptomatik olmasına rağmen, antireflü cerrahisinin mevcut patolojiyi düzeltmesi nedeniyle daha avantajlı olduğu bildirilmiştir.[51] Bununla birlikte adenokanser gelişimini engellemede medikal ve cerrahi tedaviler arasında fark olmadığını bildiren randomize çalışmalar da vardır.[51-53]

Yüksek dereceli displazinin eşlik ettiği ve adenokarsinomun olmadığı B֒nün idaresinde takip, endoskopik ablasyon veya özofajektomi tercih edilebilir. Yüksek dereceli displazilerin %40 kadarında hastalık medikal tedavi sırasında gerilemektedir.[54] Bu nedenle bazı hastalarda üç ya da altı ayda bir endoskopik biyopsilere takip seçeneği tercih edilebilmektedir.[1] Ancak, endoskopik biyopsi ile takip edilen YDD olgularının %40-60’ında tespit edilemeyen kanser birlikteliği gösterilmiştir.[55] Sürekli takibin, anksiyete, endoskopik komplikasyonlar, kanser gelişimi gibi riskleri vardır.[1] Kromoendoskopi, yüksek-büyütmeli endoskopi, optik koherens tomografi, flouresans endoskopi ve dar bantlı görüntüleme gibi geliştirme aşamasındaki takip yöntemleriyle yapılan çalışmalar henüz geniş bir klinik uygulama alanı bulamamıştır.[56]

Ablasyon tedavisi, endoskopik mukoza rezeksiyonu ve fotodinamik tedavi olmak üzere iki teknikle yapılabilir. Fotodinamik tedavi önceden porfirin türevleri ile duyarlı hale getirilmiş prekanseröz ya da malign bir lezyona, sınırlı şekilde endoskopik olarak fotoablasyon uygulamasıdır. Amaç hastalıklı mukozanın, tedavi sonrası iyileşme döneminde normal yassı epitel ile yenilenmesidir. Hastalara beraberinde uzun süreli asit supresyonu yapılmaktadır. Eksojen yolla verilen ve lezyonu fotoablasyon için duyarlı hale getiren porfirin türevi ajanlar ile özofajiyal darlık, deride fototoksik reaksiyon gibi yan etkiler görülmekte iken; yeni geliştirilen ve endojen kullanılan ajanlar (5 aminolevulinik asit) sayesinde bu yan etkilerin ortadan kalktığı bildirilmiştir. Bu konuda yapılan bir çalışmada YDD’li veya 2 mm’den az derinlikteki mukozal kanserlerde tam ablasyon sağlandığı belirtilmiştir.[57]

Endoskopik mukoza rezeksiyonu (EMR) Barrett mukoza alanının endoskopik olarak bir halka yardımı ile koterize edilerek çıkarılmasıdır. Yüz on beş hastalık çalışmada May ve ark.[58] %98 tam remisyon ve %88 üç yıllık sağkalım oranı bildirmişlerdir. Ancak, takip süresince %30 hastada metakron lezyon geliştiği ve bunlardan sadece biri tekrar EMR yapılarak tedavi edilebilmiş, %18 hastada ise rezeksiyon sınırında kanser görülmüştür. Endoskopik mukoza rezeksiyonu sonrasında %30 hastada geç özofajiyal darlık geliştiği bildirilmiştir.[47]

Endoskopik ablasyon teknikleri her ne kadar özofajektomiye oranla daha az invaziv, morbid ve mortal ise de, kanser gelişimi riskini tamamen ortadan kaldırmadıkları için yaşlı, komorbid hastalığı olan ve fizik ve cerrahi kondüsyonu çok düşük olan hastalarda tercih edilmelidir.[1,47,59]

Yüksek dereceli displazi veya erken adenokarsinom ile birlikte BÖ varlığında kabul edilen tek kesin tedavi yöntemi özofajektomidir. Yüksek dereceli displazi olgularının %16-59’u 5-8 yıllık takip sırasında özofajiyal kansere ilerlemektedir.[60] İlaveten, hangi hastada kanser gelişeceği daha önceden bilinememektedir. Bu nedenle yüksek derece displazi olgularına kesin tedavi yöntemi olarak cerrahi önerilmektedir. Rezeksiyon sonrası incelenen spesimenlerin 2/3’ünde kanser tespit edilmektedir.[1] Özofajektominin mortalitesi %3-12, komplikasyon oranı %30-50’dir.[47] Özofajektomi sonrasında beş yıllık sağkalım oranı %90’ın üzerindedir.[1,47] Minimal invaziv özofajektominin %1.4 mortalite oranı ile YDD hastaları için ideal bir tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir.[47]