Romberg Testi Nasıl Yapılır

Romberg testi, denge yeteneği ve denge fonksiyonunun klinik bir incelemesidir. Test, gözler kapalı ve bacaklar bitişik olarak ayakta durarak yapılır. Kişi sallanma veya düşme eğilimindeyse muayene pozitiftir. Yaklaşık yıldır tıpta kullanılan bu yöntem, aynı zamanda merkezi vertigo, periferik vertigo ve kafa travmasının neden olduğu dengesizlik derecesini ölçmenin hassas bir yoludur&#;

Kişide tek taraflı bir hastalık ya da beyincik (serebellum) hasarı şüphesi varsa, romberg testi hasarla aynı tarafa düşme eğilimi olduğunu gösterir. Periferik sinir sistemi hastalıkları (çoğunlukla polinöropati), ayaklardaki çeşitli eklemlerin pozisyonunu hissetmede başarısızlığa yol açabilir. Bu, gözler kapalıyken dengeyi korumak için önemlidir. Bu nedenle test, periferik sinir sistemindeki duyu sinirlerinin işlevlerinden biri olan eklem duyusunun hassasiyeti hakkında önemli ipuçları verir.

Romberg Testi Neden Yapılır?

Kulak bölgesindeki denge ve hareket koordinasyonu bozukluklarının (ataksi) teşhisinde ve nörolojide sıklıkla kullanılan bir testtir. Denge, tüm etki eden kuvvetlerin birbirleri tarafından koordine edildiği ve kararlı bir işleyiş sistemiyle sonuçlanan koşul olarak tanımlanır.

Baş dönmesi, sersemlik ve hareketleri koordine etme ile dengeyi koruma zorluğu gibi durumlarda romberg testine ihtiyaç duyulur. Tüm bunlar labirentit (iç kulak iltihabı), Meniere hastalığı, iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo veya migren, nöropatiler, neoplazmalar ve felç gibi merkezi sinir sistemi bozuklukları dahil olmak üzere çeşitli hastalıkların belirtileri olabilir.

Vestibüler (denge) sistem, somatosensoriyel ve görsel sistemlerden gelen duyusal bilgiler aracılığıyla korunur. Propriosepsiyon (özduyum) problemi olan bir hasta, vestibüler fonksiyon ve görme ile kompanse ederek dengesini koruyabilir. Romberg testinde hastanın dik durması ve gözlerini kapatması istenir. Denge kaybı, pozitif bir romberg işareti olarak yorumlanır.

yılında kullanılmaya başlayan romberg testi, ilk olarak tabes dorsalis durumu için tanımlanmıştır. Yanlış pozitif bir teste yol açabilecek kafa karıştırıcı faktörleri dışlamak için ilk olarak denge bozukluğunun diğer yönlerini değerlendirmek önemlidir. Hastada testi gerçekleştirmeden önce, ataksi veya dengesizlikle ilgili olası sorunlar göz önünde bulundurulur.

Romberg Testi Nasıl Yapılır?

Romberg testi herhangi bir özel hazırlık veya alet gerektirmez. Genellikle uzman bir nörolojik ve KBB muayenesinin veya vestibüler sistem muayenesinin bir parçası olarak gerçekleştirilir. Test sırasında hasta, ayakları yan yana olacak şekilde dik durur. Gözler açıkken bu pozisyon 30 saniye boyuncu korunur. Daha sonra da hasta gözlerini kapatır ve 30 saniyede daha bu pozisyonda kalır.

Test sırasında kollar yana doğru veya vücuttan uzağa uzatılabilir, gövdeye dik açılarda olacak şekilde tutulabilir ya da kollar gövde üzerinde çaprazlanarak sağ el üzerinde olabilir. Sol omuz ve sol el sağ omuza doğru yaslanır. Testin her iki aşamasındaki (gözler açık ve kapalıyken) dengeyi koruma yeteneği, sallanma veya muhtemelen düşme eğilimi, muayeneyi yapan uzmana herhangi bir hastalığın varlığı hakkında net bilgi verir.

Gözler açıkken gövde stabilitesini korumak için serebelluma girdi sağlayan üç duyu sistemi bulunur:

1. Görüş
2. Propriosepsiyon
3. Vestibüler duyu

Dengeyi korumak için bu üç sistemden sadece ikisine ihtiyaç vardır. Görsel girdi kaldırıldığında, görme eksikliğinden kaynaklanan kararsızlık diğer duyusal bozukluklardan ayrı tutulabilir. Daha şiddetli proprioseptif veya vestibüler lezyon varsa veya gövde instabilitesine neden olan orta hat serebellar lezyon varsa, hasta gözleri açık olsa bile ayakta durma pozisyonunu sürdüremez. Kararsızlığın, üst veya alt motor nöronlar veya bazal ganglionlar gibi sinir sisteminin diğer bölümlerindeki lezyonlarda da görülebileceği unutulmamalıdır.

Romberg Testinin Sonuçları Neyi Gösterir?

Gözler açıkken ortaya çıkan varyasyon serebellar lezyonu gösterebilirken, gözlerin kapalı olması durumunda da vestibüler sistemle ilgili bir hastalığın belirtisi olabilir. Her iki test aşamasındaki hafif dalgalanmaların sadece fizyolojik olduğu ve bu nedenle patolojik bir önemi olmadığı bilinmelidir.

Hasta gözleri kapalıyken dengesini koruyamazsa romberg testi pozitiftir. Böyle durumlarda, algısal bir eksiklikten kaynaklanabilecek ataksi teşhisi konulabilir. Bu sağlık sorunu hastanın her yöne sallanmasına neden olur. Ancak aynı şey, vestibüler sistemin işlevsel bir bozukluğunda da görülebilir. Sonuçlara dayanarak, KBB doktoru daha ileri tetkiklerin gerekli olup olmadığını ve hangi tedavinin reçete edilmesi gerektiğini değerlendirecektir.

Romberg testinde yanlış pozitif sonuçların ortaya çıkması da mümkündür. Bu stabilite eksikliği, anksiyete bozukluklarından kaynaklanabilir. Dengeyi korumak, sallanma veya düşme eğilimi, muayeneyi yapan uzmana herhangi bir hastalığın varlığı hakkında net bilgi verecektir.

Duruşta stabilite olmaması ve gözler açıkken bile dengenin sağlanamaması, serebellumdaki bir lezyonun neden olduğu serebellar ataksiye bağlı olabilir. Bu nörodejeneratif bozukluğun şiddeti değişebilir. Kararsızlık ve hareket koordinasyon bozukluklarına ek olarak kelimeleri telaffuz etme, yazma ve göz hareketlerini kontrol etmede sorunlara neden olur.

Böyle bir durumda, parmak-burun testi ile daha fazla kanıt sağlanabilir. Hasta dik durarak kolunu uzatır ve ardından işaret parmağıyla burnunun ucuna dokunur. Ataksi bu basit eylemi karmaşıklaştırır. Serebellar ataksiden şüpheleniliyorsa nöroloğa danışılmalıdır.

Romberg Testinin Güvenilirliği ve Geçerliliği

Romberg testinin güvenilirliği ve geçerliliği konusunda literatürde bir fikir birliği yoktur. Çünkü test nicel (objektif) olmaktan çok niteldir. Ancak bu test, tarama için hızlı bir klinik araç olarak kullanılabilir. Günümüzde denge değerlendirme alanında çeşitli enstrümanların tanıtılması ve kuvvet platformu kullanımı, daha objektif ve doğru ölçüm yapılmasını sağlamıştır.

Dr.Orhan ALTINTAŞ

Vertigo; Baş dönmesi olarak tanımlanan bir dönme   illüzyonudur.

Her iki taraf vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöral aktiviteye bağlı olarak

ortaya çıkar. Vestibüler son organın, vestibüler sinirin, vestibüler çekirdeğin ya da vestibülo- serebellar bağlantıların hasarı sonucu vertigo gelişebilir. Eş zamanlı ve eşit derecede iki taraflı gelişen vestibüler hasar vertigo oluşturmaz ancak denge bozukluğuna neden olur.

Vertigo sendromunda; baş dönmesine nistagmus, ataksi, bulantı, kusma, terleme ve solgunluk eşlik eder.

Nistagmus; Vestibülokular refleksteki dengesizlik sonucu,

Ataksi;Vestibülospinal yolaklardaki anormal ya da uygunsuz aktivasyon nedeniyle,

Bulantı ve kusma ise medulladaki kusma merkezindeki kimyasal aktivasyon sonucu ortaya çıkar.

Dizziness; Türkçe tam karşılığı yoktur, başta hafiflik, bayılma öncesi durum, dengesizlik, teknede sallanma hissi gibi durumları tanımlamak için kullanılır. Hastanın yakınmasına neden olanın vertigo mu, dizziness mı olduğunu anlamak için çok iyi öykü alınmalıdır.

“Vertigo” ve “Dizziness”, baş ağrısından sonra hekime başvuruda en sık yakınmadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar “vertigo” ve “dizziness”ın nüfusun % ’nunu etkilediğini göstermiştir.

Baş dönmesi yakınması KBB polikliniklerine başvuruların en önemli nedenlerinden biridir. Baş dönmesi yakınmasına, herhangi bir nedenle bir sağlık kurumuna başvuranların %5’inde, KBB polikliniklerine başvuranların % 10’unda, Nöroloji polikliniklerine başvuranların %15’inde, rastlanmaktadır.

Bu yakınmalara, günlük pratikte çok sık karşılaşıldığı için böyle hastaların iyi değerlendirilerek yönlendirilmesi gerekir. Vertigo ve dizziness, farklı etiyoloji ve patogenezlerin neden olduğu disiplinler arası yaklaşımla aydınlatılabilecek multisensoriyel ve sensorimotor bir bulgudur.

Vertigo yakınması ile başvuran bir hastayı öykü özellikleri ve muayene bulguları ile birlikte değerlendirmek gerekir. Vertigo; senkop öncesi durumlardan, vestibülospinal, propriyoseptif, görsel ve motor sistemlerin iliş- kilerindeki sorunlar sonucu ortaya çıkan dengesizlikten ve başta ağırlık hissi, sallanır gibi olma gibi spesifik olmayan bulgulara neden olan durumlardan ayırt edilmelidir.

Vestibüler patoloji düşünülen hastalarda;

1– Vertigo ve dengesizlikle ilgili iyi öykü almak,

2–Detaylı muayene etmek, mümkünse atak sırasında da değerlendirmek,

3–Odyolojik test, Pozisyonel test, head impuls test ve diğer odyovestibüler testleri yapmak ve değerlendirmek gerekir.

ÖYKÜ

Baş dönmesi şikâyeti ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde, yakınmanın subjektif niteliği dikkate alındığında bilinçli ve detaylı olarak alınan öykü ile ön tanıya ulaşılabilir, en azından patolojinin vestibüler sistemle ilgili olup olmadığı saptanabilir.

Baş dönmesi ile başvuran bir hastaya ilk ataktan başlanarak kronolojik olarak, şikâyetlerinin ne zaman başladığı, nasıl devam ettiği, ara dönemlerde denge durumu ve eşlik eden başka yakınmalarının olup olmadığı sorulmalıdır.

Ani başlayan, şiddetli ve ataklar halinde seyreden baş dönmeleri sıklıkla periferik vestibüler sistem kaynaklıdır. Vestibüler sistemi etkileyen patolojinin en etkin olduğu dönem geçince, santral kompansasyon mekanizmalarının etkisi ile baş dönmesi baskılanır.

BPPV’de başın belirli bir yöne döndürülmesi ile ortaya çıkan, yaklaşık olarak saniye süren, etraf dönmesi tarzında baş dönmesi olur. Serebrovasküler iskemide baş dönmesi daha uzundur, dakikalarca devam eder. Meniere hastalığında birkaç saat kadar süren baş dönmesi, vestibüler nörinitte gün- lerce sürebilir.

Baş dönmesi ile birlikte olan mide bulantısı ve kusma gibi nörovejetatif semptomların karakteri de önemlidir. Özellikle ani başlayan ve şiddetli seyreden nörovejetatif semptomların yanı sıra işitme kaybı, tinnitus, ku-

lakta dolgunluk gibi şikâyetlerin olması akut periferik vestibüler patoloji lehinedir. Baş dönmesi ile eş zamanlı olarak başlayan baş ağrısı, parestezi-parezi gibi nörolojik defisitler, dismetri gibi serebellar sorunlar, görme alanı defektleri, diplopi, omuz ve boyun ağrıları gibi ek yakınmalarının olması hastalarda menenjit, SSS tümörleri, intrakranial hemoraji, serebral anevrizma, multiplskleroz  ve bazı migren türleri gibi santral patolojiler yanında servikal vertigolara da yol açan fibromyalji sendromlarını da düşündürmelidir. Kişinin kendi bedeni dışına çıkması veya bedenini yitirmesi gibi yakınmalara eşlik eden dengesizlik hissi psikojenik baş dönmesini düşündürebilir.

Hastanın şikâyetlerinin başlamasına neden olan durum ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Öyküde geçirilmiş orta kulak operasyonu, orta kulak enfeksi- yonları, suya dalma veya geçirilmiş bir travma varsa ve vertigoya işitme azlığı ile tinnitus eşlik ediyorsa perilenf fistülü mutlaka akılda tutulmalıdır.

Muayene

Vestibüler sistem patolojileri düşünülen hastalarda rutin KBB muayenesi ve nörootolojik ve nörolojik sistem değerlendirmesi ile tanıya ulaşılabilir.

Vestibüler sistem dışında bir patoloji düşünülüyorsa rutin KBB muayenesi sonrası, düşünülen patoloji ile ilgili bölümlerle konsültasyonlar yapılmalıdır. Bu hastalarda tam kan sayımı, kan elektrolit düzeyleri, kan basıncı ölçümleri, ekg, karotis arter trasesi boyunca ve gözlerde oskültasyon ile üfürüm saptanması veya thrill palpe edilmesi yönlendirici olabilir. Özellikle mide bulantısı olmaksızın şiddetli kusma ve baş dönmesi şikâyeti olan hastalarda mutlaka göz dibi incelenmelidir. Göz dibi muayenesinde papil ödemine rastlanması veya venöz pulsasyonun kaybolması kafa içi basınç artışı sendromlarını düşündürür. Fizik muayene ve testlerin bu şekilde seçici olarak yapılması, patolojinin nedeninin kolayca saptanmasını ve acil durumlarda müdahale zamanının kısalmasını sağlamaktadır.

Nöro-Otolojik Muayene

Nistagmusun incelenmesi: Vestibülooküler refleks muayenesi (VOR) ile ortaya çıkan nistagmus muayenesinden önce istemli göz hareketlerinde bir sorun olup olmadığına bakılmalıdır.

Vestibüler nistagmus tipik olarak vestibüler labirentin uyarılması ile ortaya çıkan yavaş faz ve santral kompanzasyon mekanizmaları ile gözü eski pozisyonuna ge- tiren hızlı faz olmak üzere iki bileşenden oluşmaktadır. Horizontorotatuar nistagmus kompanse olmamış, akut, unilateral periferik patolojiyi düşündürür. Tipik olarak horizontal nistagmusun yavaş fazı patoloji tarafına; hızlı fazı karşı tarafa vurur.

Rombergtesti: Hastadan elleri birbirine kenetli, ayakları bitişik şekilde gözleri açık olarak dik durması istenir. Daha sonra gözlerini kapaması istenir. Periferik vestibüler patolojilerde göz açıkken rahatça sağlanan denge gözler kapatılınca bozulur ve patolojinin olduğu tarafa düşmesi beklenir. Hastalık kronikleşmiş ise Romberg testi negatif bulunabilir. Hasta gözleri açıkken de dengesini sağlayamıyorsa santral patolojiler de düşünülmelidir.

Klasik Romberg testinin yetersiz kaldığı durumlarda Keskinleştirilmiş Romberg testi yapılabilir Bu testte hasta bir ayağın burnu ile diğer ayağın topuğu arka ar- kaya gelecek şekilde bir çizgi üzerinde durur. Göz açıkken olmayan dengesizliğin gözler kapatılınca ortaya çıkması pozitif olarak kabul edilir. Sadece keskinleştirilmiş Romberg testinde pozitiflik olması unilateral ve kompanse olmamış hafif periferik vestibüler patolojileri gösterir

Yürüme testleri: Hastanın önce gözleri açık daha sonra kapalı olarak düz bir çizgi üzerinde ileri-geri yürümesi istenir. Akut ve şiddetli periferik vestibüler patolojilerde gözleri açıkken hafif; kapalı iken daha fazla olmak üzere patoloji tarafına sapma beklenir.

Unterberger testi: Hastanın ellerini ileriye doğru uzatması ve olduğu yerde adımlarını sayması istenir. Başlangıçta açık olan gözler daha sonra kapatılır. Normal yürüme hızında 60 adım sayan hastanın giderek artan bir şekilde bir tarafa doğru dönmesi, yöneldiği tarafta akut periferik vestibüler patolojiyi düşündürür. Tekrarlanan testlerde vücudun 45°’yi aşan bir açıyla aynı tarafa dönmesi unilateral periferik patoloji lehinedir. Öne doğru ilerleme patolojik olarak değerlendirilmez.

Vestibüler testler

Gereken durumlarda videonis- tagmografi (VNG), postürografi, VHİT gibi ileri vestibüler testlerle baş dönmesi değerlendirilir