Tansiyon Pnömotoraks Tedavisi

Acil Yaklaşım/İlkyardım

Çocuk göğsünün daha esnek olması göğüs bölgesi yaralanmalarının daha seyrek görülmesini sağlar. Ancak görünürde benign olan bu aldatıcı tablonun arkasında, alttaki parenkim dokularının hasarı gizleniyor olabilir. Göğüs yaralanmaları üç ana kategoride toplanır: Majör, orta, küçük yaralanmalar.

Genel anlamda majör göğüs yaralanması acil resüsitasyon ve girişimle birlikte yoğun bakım tedavisini gerektirir. Hastane öncesi aşamadaki sık ölüm nedenidir. Orta derecede göğüs yaralanması girişimi ve izleme, ayrıca gözlem için yatış işlemi gerektirir.

Majör Göğüs Yaralanması: Konulan çok sayıdaki tanı, bu grupta toplanabilir:

Tansiyon pnömotoraks, delici yaralanma, majör çarpışma yaralanması, travmatik diafragma hernisi.

Tansiyon Pnömoraks potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, ciddi bir acil durumdur. Pnömotorak yayıldığı için akciğerlerin gaz değişimi ve oksijenasyon için gerekli alanlarda azalma olur. Aynı şekilde, venöz dönüş ve kardiyak debi engellenir.

Delici Yaralanmalar ilk anda çocuğun durumu ne kadar iyi olursa olsun, bu yaralanmalar daima bir üst kategoride değerlendirilmelidir. Yaralar gözden kaçabilir, özellikle resüsitasyon bölgesinin dışında olduğunda, ani kollapsın sonucu sıklıkla çok kötüdür. Gördüğünüz şey, var olan şey demek değildir (Resim 1).

Olası yaralanmalar arasında pnömotoraks (tansiyon ya da diğer), tamponatlı ya da tamponatsız kalp delinmesi, büyük damar hasarı ve diafragma yaralanması yer alır. Eğer diafragma hasarı varsa, intraabdominal yaralanma söz konusu olabilir. Eğer bu yaralanmalardan herhangi biri varsa ya da herhangi birinden kuşkulanıyorsa, acil kardiyotorasik inceleme gereklidir. BT görüntüleme, anjiyografi ve torakotomi gerekli olacaktır. Eğer çocuğun durumu stabil ise, olası vasküler, kardiyak ya da akciğer hasarını araştırmak üzere uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir. Giderek kötüleşen gizli bir yaralanma olasılığı sürekli göz önünde bulundurulmalıdır. Daha sonra ise resüsitasyon malzemeleri her an hazır bulundurulmalıdır.

Majör çarpışma yaralanması

Çarpışma yaralanması normalde çocuklar motorlu taşıtların altında kaldıklarında ya da üzerlerine ağır bir cisim düştüğünde oluşur. (Resim 2). Bir yaralanmanın genişliğini, birlikte bulunan yaralar, yaralanmaya neden olan kuvvetlere ve darbelere maruz kalma süresi belirler.

Sıklıkla var olan yaralanmanın tek görünür kanıtı boyun ve yüzdeki peteşyal hemorajidir (Resim 3). Akciğer ve diğer bazı organ yaralanmalarının tamamen oluşması için zaman geçmesi gerekebilir. Ayrıca kas hasarı, fark edilmediğinde böbrek yetmezliğine yol açan miyoglobinüriye neden olabilir.

Çarpışma yaralanması olan tüm çocuklar, var olan tüm komplikasyonlar ortadan kalkana dek hastanede yatırılmalıdır.

Travmatik diafragma hernisi

Bu erken, ya da geç dönemde seyrek olarak ortaya çıkabilen bir durumdur. Akciğer filmleri yanıltıcı olabilir ve tansiyon pnömotoraks ile karıştırılabilir. Tanı konduktan sonra cerrahi tedaviye kadar nazogastrik tüp ile dekompresyon sağlanmalıdır.

Orta Derece Göğüs Yaralanması

Orta derecede göğüs yaralanması majör göğüs yaralanmasından daha sık rastlanır. Düşünülmesi gereken yaralanmalar şunlardır:

Basit pnömotoraks, akciğer kontizyonu, hafif hemotoraks, üç ya da daha fazla kaburga kırığı.

Basit pnömotoraks klinik olarak saptanması güçtür. Klinik muayenede sıklıkla gözden kaçan küçük bir pnömotoraks, düz akciğer grafisi ile görülebilir. Çoğunda hiçbir aktif tedavi gerekmez ama sıkı izlem gerektirir.

Daha yaygın pnömotorakslar aspirasyon ya da klasik göğüs drenajı ile drene edilmelidir (Resim 4). Eğer aspirasyon ya da takip yolu seçilirse, çocukta solunum güçlüğü belirtileri sıkı bir şekilde izlenmelidir. Eğer çocuk klasik yöntemlerle tedavi edilmiş ama herhangi bir nedenle pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, o zaman göğüs dreni takılması konusu tartışılmalıdır. Bu, ventilasyon sırasında tansiyon pnömotaraks gelişmesini önleyecektir.

Akciğer kontüzyonu (Resim 5)

Akciğer kontüzyonu herhangi bir künt göğüs yaralanmasından kaynaklanır. Oksijen satürasyonlarının düşmesi, var olan yaralanmanın bir kontüzyon olduğunun ilk belirtisi olabilir. Başlangıçta yapılması gereken bütün iş oksijen desteğidir ama oksijen açığı entübasyonu ya da yapay ventilasyonu gerektirebilir. Eğer her iki akciğer tabanında kontüzyon söz konusu ise bu duruma neden olabilecek bir diafragma rüptürünün dışlanmasına dikkat edilmelidir.

Yalnızca solunum egzersizleri ile kısıtlı olsa bile, ağrı elverdiği ölçüde erken fizyoterapiye başlanmalıdır.

Hafif hemotoraks (Resim 6)

Daha hafif diğer göğüs yaralanmalarında olduğu gibi hemotoraks yalnızca akciğer filmi ile anlaşılabilir. Küçük hacimlerdeki kan aspire edilmek üzere bırakılabilir. Ancak ileride ampiyeme neden olacak bir enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda hemen toraks cerrahisi düşünülmelidir.

Üç ya da daha fazla kaburga kırığı

Bu tip kaburga kırıkları oldukça ağrılıdır. Genellikle hafif derecede kontüzyon vardır; hemo/pnömotoraks olabilir ya da olmayabilir. Bu çocuklar, analjezi ve izlem için yatırılmalıdır.

Üç ya da daha fazla kaburga kırığı olan çocuklar, yaralanmaya neden olacak oldukça güçlü bir darbeye maruz kalmışlardır. Bu nedenle hastanede kaldıkları süre içinde diğer torasik lezyonlar da özellikle diafragma hernisi düşünülmeli ve araştırılmalıdır.

İnterkostal blokaj yoluyla analjezi uygulanabilir. Ancak yineleyen blokajlar bazı çocuklar tarafından iyi tolere edilmeyebilir ve dolayısıyla başka analjezi yolları gerekli olabilir. Kontüzyon yaralanmasında olduğu gibi zaman geçirilmeden fizyoterapiye başlanılmalıdır.

Eğer çocuk herhangi bir nedenle yapay ventilasyona gereksinim duyuyorsa o zaman profilaktik göğüs drenajı düşünülmelidir. Ventilasyon basıncındaki herhangi bir artış klinisyeni pnömotoraks olasılığı konusunda uyarılmalıdır.

Miyokard kontüzyonu

Künt göğüs yaralanması, özellikle lokalize ise miyokard kontüzyonuna yol açabilir. Eğer kuşkulu bir durum varsa, ekokardiyografi zayıf kas hareketi olan bölgelerin belirlenmesinde yararlı olabilir. Kardiyak enzimler ve izotop görüntüleme birbiri ile çelişik sonuçlar verir.

Minör göğüs yaralanması

Minör göğüs yaralanması, daha çok çocuklar 3-nokta fiksasyonlu emniyet kemerleri ile yolculuk ettikleri için özellikle yaygındır (Resim 7). Bu yaralanmalar şunlardır; cerrahi amfizem, göğüs duvarı ezilmesi ve izole kaburga kırıkları.

Pnömotraks ya da başka bir yaralanma olmaksızın, cerrahi amfizem sıkı izlemden biraz daha fazlasını gerektirir. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, pnömotaks olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Düşünülmüyorsa, küçük göğüs yaralanması analjezi ve öneri biçimindeki semptomatik tedaviden biraz daha fazlasını gerektirir.

Göğüs Yaralanmalarının Tedavisine Yaklaşım

Tüm büyük ve orta dereceli göğüs yaralanmalarında oksijen desteği gereklidir. ve klinik durum elverdiği ölçüde arteryel kan gazlarına bakılmalıdır. Her ne kadar ilerideki tedavi kararları için yardımcı olsa bile arteryel kan gazlarının analizi nedeniyle tedavi geciktirilmemelidir.

Çocuklar in sitü göğüs drenleri ile birlikte taşınırken özen gösterilmelidir. Taşıma durumlarında sualtı sistemlerinin kullanımını gerektirmeyen kanatlı valvlerin kullanılması düşünülmelidir.

Resim 1:Göğsünün ön bölümünde delici bir yarlanmaya maruz kalmış bir çocuk. İyi görünmekle ve hiçbir akut yaralanma belirtisi olmamakla birlikte, büyük damarlar mediastende bulundukları için büyük damar yaralanması ve mediastinal yaralanma olasılığı akla gelmelidir.

Resim 2: Bu küçük çocuk, bir taşıtın ön ve arka tekerleklerinin altında kalmıştır. Babası ters dönüş yaparak arabayı devirdiği sırada ön kapıtan fırlamıştır. Kol ve baştaki sıyrıklar görülebilir. Yüzdeki peteşiyal hemorajilere ve kızarıklıklara dikkat edin. Bu çocukta herhangi bir inrakraniyal ya da intratorasik hasar yoktu ve üç saat sonra fiziksel olarak toparlandı.

Resim 3: Kapı çarpması sırasında göğsü üzerine baskı yapan kuvvetlere maruz kalmış bir çocuk. Görünürdeki yarlanmalar yalnızca göz çevresindeki peteşiyal hemorajilerden ibarettir; bu torakal ve abdominal boşluğa oldukça baskı yaratan şiddetli kuvvetlerin etki ettiğinin göstergesidir.

Resim 4: Trafik kazası geçirmiş bir çocuğun akciğer grafisi sağ tarafta pnömotoraks vardır. Sağ alt lobda görülen III-tanımlı konsolidasyon alanları pulmoner kontüzyonlara karşılık gelir.

Resim 5: Bir trafik kazası sonrası gözlenen künt göğüs travması. Pulmoner kontüzyona vehemorajiye bağlı olarak her iki akciğer alanlarında yoğun opasite vardır. Sol klavikulanın ve skapulanın kırık olduğuna dikkat ediniz.

Resim 6: Künt göğüs travması sonrası çekilen posteranterior akciğer filmi. Bu, supin pozisyonda çekilen bir acil filmdir. Opak sağ hemitoraks, plevra boşluğunda posterior bölgede bulunan sıvıya kışılık gelir. Sağda 4. kaburga kırıktır. Sol paravertebral bölgede bir konsolidasyon alanı görülmektedir. Bu görünümler kaburga kırığını takiben gelişen hemotorksa karşılık gelir.

Resim 7: Bu genç, bir trafik kazasının kurbanı olmuştur. Saatte 50 mil hızla giden bir arabının ön koltuğunda oturuyor ve emniyet kemeri (3-nokta fiksasyonlu) takıyordu. Çarpışma sırasındaki eylemsizlik kuvveti onun öne doğru savrulmasına ve emniyet kemeri tarafından kuvvetli biçimde engelenmesine yol açmıştır. Burada görülen yaralanmalar çok hızlı bir darbenin söz konusu olduğunu göstermektedir.

1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller Mosby-Wolfe Med. Communicohiers

#toraksprojesi Haziran itibariyle başladı. Proje için mail ve twitter adreslerime birçok soru geldi, aşağıdaki soruların hepsi sizlerin soruları. Beni kendim sorup kendim cevaplamak zahmetinden kurtardığınız için ayrıca teşekkür ederim. Sorulara olabildiğince güncel literatür, FOAM sayfaları, FOAM derlemeleri ve sosyal medyadaki tartışmalar üzerinden yanıtlar bulmaya çalıştım. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta nadiren çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

1. Pnömotoraks vakalarında ne zaman tüp torakostomi düşünülmelidir?

Basit soruların cevabı hemen her zaman komplekstir, bilirsiniz. Komplike soruların cevabına ise yeterli veri yokluğundan ya da az veriye sahip olduğunuzdan tek ve kolay bir cevap verirsiniz. Bu sorunun cevabını parça parça verelim:

British Thoracic Society’nin en son yılında güncellenen kılavuzuna göre, spontan pnömotorakslarda (primer veya sekonder; yani altta yatan akciğer parankim hastalığı olsun veya olmasın) hastanın çekilen akciğer grafisinde hilus düzeyindeki çökmeye bakılması öneriliyor. Eğer bu düzey > 2 cm ise VEYA hastanın solunum sıkıntısı varsa, sekonder spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi, primer spontan pnömotorakslarda ise öncelikle G’luk kanülle aspirasyon öneriliyor. Aşağıda ayrıntılandırdığım algoritme göre; spontan pnömotoraksta tüp torakostomi endikasyonları;

1. Primer spontan pnömotoraks; hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var; aspirasyon girişimi başarısız oldu.
2. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var.
3. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hasta ilk başta stabil olmasına rağmen, aspirasyon denemesi başarısız (çökme > 1 cm)

Burada algoritmin en başına da dikkat etmemiz gerekiyor. Eğer hastanın hemodinamisi en baştan anstabilse veya pnömotoraks bilateralse; bu algoritmin aşamalarını atlayarak, hastaya doğrudan tüp torakostomi uygulanması gerekiyor. Bunun içinde tansiyon pnömotoraks ve her ne kadar spontan pnömotoraksların çok küçük bir kısmını teşkil etse de hemotoraksın eşlik ettiği pnömotoraks olguları da geliyor.

yılından beri spontan pnömotoraks yönetiminde neler değişti peki? yılında HJ Heimling’in tanıttığı Heimlich valfinin önemi, yılında Thorax’ta yayınlanan bir sistematik derlemeyle tescillendi. Tüp torakostomi yapmadan tek yönlü valf sistemleriyle taburculuk çabasının altında yatan nedenlerden en önemlisi de, muhtemelen tüp torakostomi sonrasında hastaların uzun süren hastane yatışlarını, oluşacak hastane infeksiyonlarını ve en nihayetinde maliyeti düşürmek doğal olarak. Ciddi hasta seçim biası ve yayın biası olduğunu da hesaba katarak bir değerlendirme yapacak olursak, spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi yerine Heimlich valfi seçilmesinin başarısı %, hiç de azımsanmayacak bir oran. Aşağıda bu sistematik derlemeden aldığım tabloyu da ekliyorum:

Peki spontan pnömotoraks dışındaki hastalarda ne yapacağız?

Travma sonrası pnömotoraksta ilk ve klasik bilgi, bu hastaların hepsinin tüp torakostomiyle tedavi edilmesi yönünde. Çünkü bildiğiniz gibi travmatik pnömotoraksa; hemotoraks, kot fraktürü, yelken göğüs, AC kontüzyonu gibi ek patolojiler eşlik edebiliyor. Mekanik ventilasyon altındaki (ve hatta toraks travmasında sık kullanılmasa da noninvaziv mekanik ventilasyon altındaki) hastalarda her durumda tüp torakostomi uygulanması öneriliyor. Hastanın minimal pnömotoraksı olsa dahi. Travmatik pnömotoraks hastalarında sormamız gereken soru aslında, hangi hastaya tüp torakostomi uygulanmaz sorusu. Bunların başında da AC grafisinde göremediğiniz, fakat BT’de çıkan pnömotorakslar (okkült pnömotoraks) geliyor.

Injury’de ’da yayınlanan bir araştırmanın sonuçlarına göre; ISS skorları aynı olan künt toraks travması sonrası okkült pnömotoraks hastalarında; tüp torakostomi uygulanan ve sadece izlenen iki grupta benzer mortalite sonuçlarına (% vs %) erişilmiş, fakat hastaların hastane yatış süreleri bekleneceği gibi izlem grubunda daha kısa bulunmuş. Kısacası travmatik pnömotorakslarda, dikkatinizi BT’de saptadığınız pnömotoraks yerine diğer yaralanmalara vermeniz daha yerinde olabilir.

Bir de iatrojenik pnömotoraks kavramı var bildiğiniz gibi. Önce öne süreceğim iki hipotezle başlayalım:

1. Akciğer parankimine giren her sivri cisim, pnömotoraksla sonuçlanmaz.

2. İatrojenik olarak akciğerde oluşan hasarın şiddeti, önceki parankim hastalığının varlığına göre değişkenlik gösterir.

İlk kabulümüzü tartışalım: Transtorasik iğne biyopsisi sonrası pnömotoraks insidansı yaklaşık %20, bununla birlikte subklavian ven kateterizasyonunda pnömotoraks insidansı biraz daha önde olmakla birlikte (% subklavian, % internal juguler), santral venöz kateterizasyonda bu sayılar beklendiği kadar yüksek de değil. Tansiyon pnömotoraksa gidiş ise, bazı olgu sunumlarına konu olacak kadar nadir. O zaman sakin olabiliriz, çok korkunç bir tablo (veya risk) yok ortada.

İkinci bilgiyi tartışalım: Yani acil servise iatrojenik pnömotoraks için yönlendirilen veya acil serviste “oluşturulan” pnömotorakslarda altta yatan hastalıklar.. Bu hastalarda altta yatan neden oldukça değişken olduğundan (malignite, fibrotik hastalıklar, bül varlığı vs) bu konuda araştırma planlamak ve hastaları homojenize etmek oldukça zor; bu nedenle literatür, iatrojenik pnömotoraks nelere yol açtı, inanamazsınız tarzında ve bizlere bir şey vermeyen makalelerle dolu. Esas konumuza dönelim, bu hastalara ne zaman tüp takacağız peki? Bunun için de en başta bahsettiğimiz kriterler kullanılabilir aslında. Pnömotoraks; tansiyon pnömotoraksa yol açmadıysa, büyümüyorsa (hava kaçağı devam etmiyorsa) ve altta yatan ciddi parankim hastalığı mevcut değilse; muhtemelen oksijen tedavisine yanıt alınacak ve rekürrens olmayacaktır. Ama bunun için kesin konuşmamızı sağlayacak veriler elimizde yok ve olması da pek mümkün değil.

Son Not: yılında Chest dergisinde yayınlanmış olan ve “Delphi konsensüsü” diye adlandırılan belge (kılavuz dersem incinenler olur), küçük-stabil primer spontan pnömotorakslar için saatlik izlem ve kontrol AC grafisinde pnömotoraksta büyüme yoksa taburculuk önermekte. Küçük-stabil sekonder spontan pnömotorakslarda ise yatış VEYA aspirasyon sonrası izlem önerilmekte. Kısacası saatlik izlemin, iatrojenik pnömotoraks ve travmatik pnömotoraks için geçerli olmadığını, bu kılavuzun sadece spontan pnömotoraksları kapsadığını belirtelim.

2. Büyük bir pnömotoraksı herkes tanır, ama minimal bir pnömotoraks olduğunda bize alarm veren bulgular neler olabilir? Pnömotoraks, ne kadar büyük olursa klinik olarak anlamlı kabul edilmelidir?

Küçük pnömotoraksların yönetimini yukarıda olabildiğince ayrıntılandırdım. Sadece BT’de görülen okkült pnömotoraksların yönetimiyle ilgili ise, elimizde gerçekten yeterli veri yok. BT kullanımının artmasıyla birlikte okkült pnömotoraks tanımının içine giren hasta sayısında da dramatik bir artış var doğal olarak. Pan CT çekilen çocuklar bu yakalanan pnömotoraksların aslında tipik örnekleri. yılında Journal of Pediatric Surgery’de yayınlanan bir makalede, künt travma sonrasında başvuran ve okkült pnömotoraks olduğu tespit edilen 51 çocukta, BT’de tespit edilen okkült pnömotoraksların tümü <27 mm’ymiş. 48/51 hasta girişim yapılmaksızın takip edilirlerken, 3 hastada tüp torakostomi ihtiyacı olmuş; bunlar ise bilateral pnömotoraks olan veya hava kaçağı devam eden hastalar. Aynı çalışmada < mm olan pnömotorakslar her durumda tüp torakostomi gerektirmeyecek güvenlik sınırının içinde değerlendirilmiş.

Peki küçük bir pnömotoraksta bize alarm veren bulgular neler olabilir? Hangi hastalara BT çekelim de, okkült pnömotoraksı görmeye çalışalım? Aslında burada amacımızın okkült pnömotoraksı değil, toraks BT’deki diğer patolojileri yakalamaya çalışmak olduğu net (travma hastaları için), progrese olmayan ve uygun izlem süresinde hava kaçağı devam etmeyen hastaların çoğuna sonuçta girişim uygulanmıyor. X-ray’de mutlaka bazı işaretler vardır ama derseniz; sizleri Matsumoto ve arkadaşlarının yılında Annals of Emergency Medicine’de yayınladıkları olgu sunumuna götürebilirim: Olgu sunumunun kısa özeti şu; toraks travması olan hastaya AC grafisi çektiniz ve tamamen normal çıktı, toraks USG yaptınız pnömotoraksı yine göremediniz, bu durumda “oblik” akciğer grafisi çekin diyor. Özellikle anterior pnömotoraks tanısında hiç de yabana atılmayacak bir görüntü kalitesiyle pnömotoraksı izleyebiliyorsunuz. BT çekmeden pnömotoraksı bu kadar istekle aramak, ancak Japon azmiyle mümkün olabilir. Aşağıdaki fotoğrafta şekli ve grafiyi görmeniz mümkün.

Bunun dışında küçük pnömotoraksların tanısının konmasında yararlanabileceğimiz USG isimli bir cihaz var biliyorsunuz. Benim kişisel olarak pek sevmediğim, fakat yapılan araştırmalara da sessiz kalamadığım bu cihaz, okkült pnömotoraksları da kolaylıkla yakalayabiliyor (yukarıda bir olgu sunumu olarak verdiğim USG negatif – X-ray pozitif pnömotoraksa lütfen marjinal bir örnek gözüyle bakın). Peki gold standart olarak BT’yi alırsak, USG’nin sensitivitesi ve spesifisitesi ne? Sırasıyla % ve % Bunu bize Chest’te ’de yayınlanan bir travmatik pnömotoraks serisinin sonuçları söylüyor. X-ray’in bu hastalarda sensitivitesinin %52’ye düştüğünü de belirtelim. Kısaca belirtecek olursak, bu hastalara yapılacak toraks USG, hata payınızı çok ciddi oranda düşürecektir.

Akciğer grafilerinde atlanan pnömotorakslardaki bir sorun da, bakıyorum bakıyorum göremiyorum sorunudur, bazıları pnömotoraksı çok daha kolay yakalarken, bazıları oldukça zor görür. Burada basit bir hileyle pnömotoraks hattını daha görünür kılmanız mümkün. Yapacağınız şey basit; ekranınızdaki “renkleri tersine çevir” komutuyla kontrastınızı değiştireceksiniz. Aşağıda ALiEM’den aldığım bir örneği görmeniz mümkün. Yine de göremiyorsanız yapacak bir şey yok tabi.

Son olarak bu kadar konuşmuşken klinik belirti ve bulgulara girmek istemiyorum; eski çalışmalara konu olan çoklu kot kırığı olması, göğüs duvarında hassasiyet, eşlik eden hemotoraks, bilinen AC parankim hastalığı vs gibi ölçütlerle pnömotoraks var/yok demek günümüz için oldukça arkaik kalıyor; o kadar şüpheniz varsa BT çekmelisiniz bence.

3. Pnömotorakslı hastalarda CT’de volüm ölçümüyle ilgili bilinen bir denklem var mı?

Evet var, aşağıda yaptığınız ayrıntılı ölçümleri (cm cinsinden) nomogramda yerine koyarsanız pnömotoraks yüzdesine erişebilirsiniz, fakat bu bilginin acil tıp pratiğinde hiçbir işinize yaramayacağını belirtelim.

4. Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi uyguladım, sonrası?

Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi genellikle acil tıbbın (acil servisin) işi gibi anlatılsa da, aslında bu iş hastane öncesine ait. Herhangi bir nedenden tansiyon pnömotoraksa giden bir hastaya iğne torakostomi uygulanmadıysa, bu hastanın acil servise gelebilmesi bile zor bir ihtimal olarak görünüyor. Peki, tam o kritik aşamada hastayı yakaladık ve iğne torakostomiyi midklavikuler hattan ve 2. interkostal aralıktan uyguladık. Bu durumda bile geçmeniz gereken katları düşündüğünüzde, elinizdeki 5 cm uzunluğundaki branülle erkeklerin %17’sinde, kadınların ise %48’inde plevral boşluğa giremeyeceğinizi düşünmeniz gerekiyor. Bunu ben söylemiyorum, Türkiye kökenli bir çalışma söylüyor. Burada iğne torakostominin uygulanacağı optimal aralık; 5. interkostal aralık gibi görünüyor; bu halde özellikle kadın popülasyonda başarı şansınızın çok daha artacağını söylemek mümkün.

Peki şimdi sorunun cevabına geçebiliriz, ya sonrası? Hastane koşullarında yapılması gereken şey, hava çıkışını sağlayarak basit pnömotoraksa dönüştürdüğünüz tansiyon pnömotoraksa tüp torakostomi uygulamak. Tansiyon pnömotoraksla ilgili literatüre baktığımızda, akademisyenlerin bu konunun atipik prezentasyonlarıyla ilgilendiğini görüyoruz hep. Oysa bu konuda benim uzun zamandan beri aklımı kurcalayan başka bir sorun var: Acil servise kadar gel(ebil)miş bir tansiyon pnömotoraksta, iğne torakostomi yapmadan doğrudan tüp torakostomi yapmak, deneyimli bir hekimin ne kadar süresini alır sizce? Yani neden iğne torakostomiyle zaman kaybediyoruz?

Journal of Trauma’da yılında yayınlanmış olan bir hayvan çalışması bu soruya cevap arıyor, tansiyon pnömotoraks hastalarının sayıca azlığı ve etik problemler göz önüne alındığında, bu konuda iyi bir hayvan deneyi modeli oluşturulduğunu söyleyebiliriz. Domuzlarda oluşturulan bu tansiyon pnömotoraks modelinde, iğne torakostomilerin %26’sında mekanik problem (branülün kıvrılması, sıkışması vs) oluştuğunu, ama doğrudan tüp torakostomi uygulanan ve hatta iğne torakostomi başarısızlığı nedeniyle tüp torakostomiye dönülen hastalarda % perfüzyon başarısı sağlandığını belirtelim. Bence bir hayvan deneyi olsa da, bizlere yeterli mesajı veriyor bu çalışma.

5. Tüp torakostomi yerine plevral kateter kullanılamaz mı?

Burada soruyu soran doktor arkadaşımızın belirttiği marka ismini plevral kateter olarak değiştirdim. Kısacası sorumuz aslında bir plevral drenaj kateteri, pigtail kateter veya elimizde hiçbir şey yoksa bir santral venöz kateter yardımıyla pnömotoraksta AC ekspansiyonunu sağlayabilir miyiz?

Hızlıca cevabı verelim; büyük ihtimalle tüm hastalarda sağlayamazsınız. Başarısızlık oranı primer spontan pnömotorakslarda %, sekonder spontan pnömotorakslarda %, hasta sayısı oldukça az olmakla birlikte iatrojenik pnömotorakslarda da % Bu oranlar yaptığınız işlemin riskiyle kıyaslandığında pek de düşük olmayan başarısızlık oranları. Eğer drene edeceğiniz şey bir sıvı olsaydı (örn. malign plevral effüzyon) başarınızın çok daha artacağını söyleyebilirdik (özellikle kateteri tıkamayacak bir sıvı).

Bu klasik bilgilerin ardından Eylül ’te Annals of Emergency Medicine’de, büyük spontan pnömotoraksı olan hastaların (apeksten çökme > cm), pigtail kateterle, hem de taburcu edilerek de yönetilebileceğine dair bir makale yayınlandı. Buna göre, gün içinde plevral hava tamamen rezolüsyona uğruyordu ve başarı oranı %78, 1 yıllık rekürrens oranı ise %26 idi. Bunun ardından Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM) bir sosyal medya tartışması başlattı, tartışmaya BURADAN ulaşabilirsiniz. Buna göre, daha büyük çaplı bir RKÇ tasarlanması durumunda karşılaştırma gereciniz ne olurdu, bu kateteri kim takmalı ve bunun kendi acil servis pratiğinizde uygulanabileceğini düşünüyor musunuz gibi sorular yer almaktaydı.

Pigtail kateterle bu hastaları yönetmeye çalışmak başlı başına bir sorunken, bir de bu hastaları taburcu edip yönetmeye kalkmak, sanırım ülkemizde ciddi sorunlara yol açabilir. Bunun dışında, geçmiş literatür bize bugüne kadar tam tersini söylerken ve elimizde doğru dürüst dizayn edilmiş bir randomize çalışma mevcut değilken, sadece kostefektivite penceresinden bakmak da (tüp torakostomi yok, yatış yok, herkes evinde tedavi oluyor) oldukça sorunlu bir bakış açısı bence. Böyle şeyler yapmayın.

Fakat amacımız plevral aralıktaki sıvının drenajı olsaydı farklı davranabilirdik. @CriticalCareNow (Haney Mallemat) bunun videosunu çekmiş bile, ben bu videoyu genellikle müziğini dinlemek için açıyorum, ama bence izleyebilirsiniz de..

6. Tüp torakostomi yapılan hastanın takip orderı nasıl düzenlenmelidir?

Bu benim için zor bir soru. Kimi acil tıp kliniği bu hastaları hemen yatırabiliyor, kimi ise kendi takip ediyor, en azından belli bir süre. O nedenle başka bir uzmanlık dalının sınırları içine çok girmeden soruyu cevaplamaya çalışayım: Bu hastayı ben takip etmek zorunda olsaydım, öncelikle vital işlerden başlardım: Bunlar; hastanın iyi oksijenizasyonunun sağlanması (saturasyon takibi ve diğer vital parametreler), belli aralıklarla kan gazı takibi, su altı drenaj sisteminin aktif çalışıp çalışmadığının takibi ve doğal olarak ağrının engellenmesi olurdu.

Peki hastalara proflaktik antibiyotik uygulayalım mı? Zor bir soru daha..

• Primer spontan pnömotorakslarda tüp takılırsa uygulamayalım, kesitsel bir çalışma, ama öngörümüze uyuyor (J Cardiothorac Surg ). Bu hastaların zaten bilinen akciğer parankim hastalıkları yok, sorun yok.
• Sekonder spontan pnömotorakslarda elde veri yok, altta yatan neden değişken, klinisyenin kararı önemli, sanırım uygulanabilir.
• Travmatik pnömotoraks – hemopnömotorakslar için Eastern Association for the Surgery of Trauma kılavuzu, olumlu-olumsuz görüş bildiremeyiz diyor; buna karşın British Journal of Surgery’de yayınlanan bir metaanaliz, antibiyoterapi alan toraks travmalarında ampiyem gelişiminin üçte bir oranında azaldığından bahsediyor (OR: , %95 GA). Uygulanmalı.

7. Tüp torakostomi sonrasında ekspanse olmuş bir akciğerde tüp ne kadar sonra çıkarılmalıdır?

Bu sorunun doğru cevabı, hava kaçağının kesilmesidir. Ama bence bu iş kesinlikle acil tıp uzmanının işi olmamalı. Tüp torakostomi uygulanan her hastanın yatacağını ve eninde sonunda bu işin geri kalanını yapacak birinin de olacağını ümit etmeliyiz.

Kaynaklar

1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline Thorax ;65 Suppl 2:ii
2. Heimlich HJ. Heimlich valve for chest drainage. Med Instrum ;17(1)
3. Brims FJ, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature. Thorax ;68(7)
4. Kanıta Dayalı Acil Travma Yönetimi Kursu Ders Notları, .
5. Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury ;40(9)
6. Vinson DR, Ballard DW, Hance LG, Stevenson MD, Clague VA, Rauchwerger AS, Reed ME, Mark DG; Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Pneumothorax is a rare complication of thoracic central venous catheterization in community EDs. Am J Emerg Med ;33(1)
7. Çubuk S, Yücel O. Some tricks in iatrogenic pneumothorax. Am J Emerg Med Feb 14 doi: /funduszeue.info
8. Notrica DM, Garcia-Filion P, Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, Velmahos G, Stevens LR, Petersen SR, Brown CV, Foulkrod KH, Coopwood TB Jr, Lottenberg L, Phelan HA, Bruns B, Sherck JP, Norwood SH, Barnes SL, Matthews MR, Hoff WS, Demoya MA, Bansal V, Hu CK, Karmy-Jones RC, Vinces F, Hill J, Pembaur K, Haan JM. Management of pediatric occult pneumothorax in blunt trauma: a subgroup analysis of the American Association for the Surgery of Trauma multicenter prospective observational study. J Pediatr Surg ;47(3)
9. Matsumoto S, Kishikawa M, Hayakawa K, Narumi A, Matsunami K, Kitano M. A method to detect occult pneumothorax with chest radiography. Ann Emerg Med ;57(4)
10. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest ;(1)
11. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine
12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest ;(2)
13. Akoglu H, Akoglu EU, Evman S, Akoglu T, Altinok AD, Guneysel O, Onur OE, Eroglu SE. Determination of the appropriate catheter length and place for needle thoracostomy by using computed tomography scans of pneumothorax patients. Injury ;44(9)
14. Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg ;73(6)
15. Cho S, Lee EB. Management of primary and secondary pneumothorax using a small-bore thoracic catheter. Interact Cardiovasc Thorac Surg ;11(2)
16. Moore FO, Duane TM, Hu CK, Fox AD, McQuay N Jr, Lieber ML, Como JJ, Haut ER, Kerwin AJ, Guillamondegui OD, Burns JB; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Presumptive antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg ;73(5 Suppl 4):S
17. Olgac G, Aydogmus U, Mulazimoglu L, Kutlu CA. Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study. J Cardiothorac Surg ;
18. Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg ;99(4)
19. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, Kerjouan M, Ricordel C, Belleguic C, Desrues B, Jouneau S. Ambulatory management of large spontaneous pneumothorax with pigtail catheters. Ann Emerg Med ;64(3)
20. funduszeue.info
21. funduszeue.info

KİŞİSEL VERİLERİN ELDE EDİLMESİ VE İŞLENMESİ İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME FORMU

Acıbadem Sağlık Hizmetleri ve Ticaret A.Ş. (“Acıbadem”) ve Acıbadem’in hakim ve bağlı şirketleri (hepsi birlikte “Acıbadem Grubu” olarak anılacaktır.) tarafından, sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) ve ilgili mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla, kişisel verileriniz, aşağıda açıklanan çerçevede ve sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak işlenebilecektir.

1. Kişisel Verilerin elde Edilmesi, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Kişisel verileriniz Acıbadem Grubu tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla ve Acıbadem Grubu şirketlerinin faaliyet konularına uygun düşecek şekilde; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir. Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz ve genel nitelikli kişisel verileriniz, Grup tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir:

• Kimlik bilgileriniz: Adınız, soyadınız, T.C. Kimlik numaranız, pasaport numaranız veya geçici TC Kimlik numaranız, doğum yeri ve tarihiniz, medeni haliniz, cinsiyetiniz, sigorta veya hasta protokol numaranız ve sizi tanımlayabileceğimiz diğer kimlik verileriniz.
• İletişim Bilgileriniz: Adresiniz, telefon numaranız, elektronik posta adresiniz ve sair iletişim verileriniz, müşteri temsilcileri ya da hasta hizmetleri tarafından çağrı merkezi standartları gereği tutulan sesli görüşme kayıtlarınız ile elektronik posta, mektup veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verileriniz.
• Muhasebesel Bilgileriniz: Banka hesap numaranız, IBAN numaranız, kredi kartı bilginiz, faturalama bilgileriniz gibi finansal verileriniz.
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ve Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz.
• Hastane veya tıp merkezlerimizi ziyaret etmeniz halinde güvenlik ve denetim amaçlı tutulmakta olan kamera kayıtları görüntüleriniz.
• Otoparkı kullanmanız halinde araç plaka veriniz.
• Sağlık Bilgileriniz: Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, randevu bilgileriniz, check-up bilgileriniz, reçete bilgileriniz dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel verileriniz.
• funduszeue.info sitesine veya funduszeue.info adresine gönderdiğiniz veya girdiğiniz sağlık verileriniz ve sair kişisel verileriniz.
• Acıbadem’e veya Acıbadem Grup şirketlerinden herhangi birine iş başvurusunda bulunmanız halinde bu hususta temin edilen özgeçmiş dâhil sair kişisel verileriniz ile Acıbadem Grubu çalışanı ya da ilişkili çalışan olmanız halinde hizmet akdiniz ve işe yatkınlığınız ile ilgili her türlü kişisel verileriniz.

Acıbadem Grubu tarafından elde edilen her türlü kişisel veriniz (Özel nitelikli kişisel veriler de dahil fakat bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla) aşağıdaki amaçlar ile işlenebilecektir:

• Kimliğinizi teyit etme,
• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi.
• İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması.
• Hastane ve Tıp Merkezlerimizin iç işleyişi ile günlük operasyonların planlanması ve yönetilmesi.
• Hastane Yönetimi, Hasta Hakları, Hasta Deneyimi bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması.
• İlaç temini.
• Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme.
• Risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi.
• Sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapma.
• Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinizin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgilerin paylaşılması.
• Araştırma yapılması.
• Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi.
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgileri paylaşma.
• Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi.
• Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması ve anlaşmalı olan kurumlarla ilişkinizin teyit edilmesi.
• Pazarlama, Medya ve İletişim, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi, Web ve mobil kanallarda özel içeriklerin, somut ve soyut faydaların tasarlanması ve iletilebilmesi.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen Kişisel Verileriniz, Acıbadem veya Acıbadem Grubu’na ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

2. Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verileriniz, Kanun ve sair mevzuat kapsamında ve yukarıda yer verilen amaçlarla Acıbadem ve Acıbadem Grubu tarafından Acıbadem Grubu’na dahil olan şirketler ile, Özel sigorta şirketleri, Sağlık bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, merkezi ve sair üçüncü kişiler, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, avukatlar, vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız iş ortaklarımız ve diğer üçüncü kişiler ile paylaşılabilecektir.

3. Kişisel Veri Elde Etmenin Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verileriniz, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve Acıbadem’in faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Acıbadem’in akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmektedir. İşbu kişiler verilerinizin toplanmasının hukuki sebebi;

• sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,
• sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
• sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
• Özel Hastaneler Yönetmeliği,
• Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,
• Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir.

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

4. Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;

• Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel veriler işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel sağlık verilerine erişim ve bu verileri isteme,
• Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,
• Kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme hakkını haizsiniz.

Mezkûr haklarınızdan birini ya da birkaçını kullanmanız halinde ilgili bilgi tarafınıza, açık ve anlaşılabilir bir şekilde yazılı olarak ya da elektronik ortamda, tarafınızca sağlanan iletişim bilgileri yoluyla, bildirilir.

5. Veri Güvenliği

Acıbadem, kişisel verilerinizi bilgi güvenliği standartları ve prosedürleri gereğince alınması gereken tüm teknik ve idari güvenlik kontrollerine tam uygunlukla korumaktadır. Söz konusu güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak muhtemel riske uygun bir düzeyde sağlanmaktadır.

6. Şikayet ve İletişim

Kişisel verileriniz teknik ve idari imkânlar dâhilinde titizlikle korunmakta ve gerekli güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak olası risklere uygun bir düzeyde sağlanmaktadır. Kanun kapsamındaki taleplerinizi, “funduszeue.info” web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;

• (i) ATATÜRK funduszeue.info funduszeue.info:3/8 ATAŞEHİR, Istanbul, Türkiye adresine kargo ile ıslak imzanızı taşıyan bir dilekçe ile “Kurumsal Sekretarya” departmanı dikkatine Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılarak gönderebilirsiniz,
• (ii) Noter kanalıyla gönderebilir,
• (iii) [email protected] adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sistemimizde kayıtlı elektronik e-posta adresiniz aracılığıyla ve/veya
• (iv) Acıbadem’e hitaben yazdığınız “word veya pdf.” formatındaki bir dosyayı güvenli eimza ile imzalayarak [email protected] ‘a e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazarak iletebilirsiniz.

Kanun kapsamındaki taleplerinizi, funduszeue.info web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak ve formda belirtilen usullerle tarafımıza iletmenizi rica ederiz.