Serum Takıldıktan Sonra Kol Şişmesi

Nuray Doğan 10 gün önce nefes darlığı şikayeti ile Sivas Devlet Hastanesi göğüs hastalıkları polikliniğine gitti. Burada bronşit tanısı konulan Doğan, serviste yataklı tedaviye alındı. 3’üncü gün serviste görevli hemşire D.E. tarafından sol koluna serum takıldı.

Serum takıldıktan sonra sol el parmaklarında uyuşma başlayan Doğan hemşireye giderek durumu anlattı. İddiaya göre; servis hemşiresi "Bir şey olmaz" karşılığını verdi. Hastaneye ziyarete gelen Gülay Bölükbaş ablasının kolunun morardığını görünce hemşireyi çağırdı. Odaya gelen hemşire Doğan’ın kolundaki serumu çıkararak durumu telefonla doktora bildirdi. Koldaki morarmanın geçici olduğu söylenen Nuray Doğan daha sonra taburcu edildi.

Bir süre sonra tekrar rahatsızlanan kadın bu kez Numune Hastanesi acil servisine gitti. Burada yapılan muayenenin ardından Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, kalp damar cerrahisi servisine sevk edildi. Tedaviye alınan Doğan’ın sol kolunun kangren olduğu belirlenerek ameliyata alındı. 2 günde 2 kez ameliyat olan Doğan’ın kolundaki kan pıhtıları temizlendi.

'KOLUM SİMSİYAH OLDU'

Bir ameliyat daha geçireceği öğrenilen ve halen servisteki tedavisi devam eden Nuray Doğan "Hastaneye yattığımın 3’üncü günü hemşire koluma serum taktı. 5 dakika sonra parmaklarımın ucu acımaya başladı. Uyardım ama 'Bir şey olmaz' dediler. Ben uyurken kolum simsiyah olmuştu. Sorduğumda kalpten kaynaklı olabileceğini söyledi ve beni taburcu ettiler. Evde rahatsızlanınca tekrar hastaneye gittim. Beni buraya sevk ettiler. Kolumun serumun yanlış takılması nedeniyle kangren olduğunu öğrendim. Bana bunu yapanlardan şikayetçiyim" dedi.

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Öğretim Üyesi Doç. Dr. Nurkay Katrancıoğlu, hastanın pazartesi günü kendilerine geldiğini belirterek "İki ameliyat yaptık. Şu anda genel durumu iyi, kol dolaşımları yeniden sağlandı" diye konuştu.

SUÇ DUYURUSUNDA BULUNULDU

Nuray Doğan’ın ailesi olay sonrasında Sağlık Bakanlığı’na durumu bildirirken hastane ve görevliler hakkında da Sivas Cumhuriyet Başsavcılığı’na suç duyurusunda bulunuldu. Olayla ilgili inceleme başlatıldı.

Halife YALÇINKAYA / SİVAS, (DHA)

Tanım

Ekstravazasyon yaralanması; evet başınıza gelmiş olan olayın tıbbi ismi budur, çözeltilerin damardan infüzyon sırasında bir damardan etrafındaki doku boşluklarına akması sonucu oluşan hasar olarak tanımlanmaktadır. 

Hasar, sinirleri, tendonları ve eklemleri kapsayacak şekilde büyük olabilir ve ilk oluştuktan sonra aylarca devam edebilir. Eğer tedavi ertelenirse cerrahi debridman, deri grefti ve hatta amputasyon bu tür bir yaralanmanın talihsiz sonuçları olabilir.

Çok ciddi bir durum olabilir, bu verilen ilaca, ilacın ne kadarının sızdığına ve sızma sonrası yapılanlara bağlıdır.

Meydana gelme sıklığı

Ekstravazasyon birçok insanın düşündüğü kadar nadir değildir ve en yakından izlenen durumlarda bile olabilir. 

Yapılan çalışmalarda hastanede beş haftalık bir süre içinde yetişkinlerde % 39 insidans bulunmuş.

Bu çok yüksek bir orandır, ancak literatürde bu oranlar daha düşük alınmış, nedeni hastanelerin bunu rapor etmemiş olmasından, oluşan çoğu durumun tıbbi tedavi gerektirmemesinden dolayı kayıtlara geçmemiş olması kabul ediliyor.

Yani olma sıklığı çok fazla, ancak kendiliğinden iyileşen, tıbbi yardım gerektirmeyen ve hastane tarafından bildirilmeyen olgularda çok fazla olduğundan kayıtlarda az görülüyor.

Oluşma nedeni (Etyoloji) 

En sık damar dışına kaçma yaralanmaları el ve ayaklarda görülüyor, ayak bileği, antekubital fossa, yakın eklemler veya eklem yerleri. 

Riski artırabilecek ilaçlar

• Antikoagülanlar; Lokal kanamayı artırarak ekstravazasyonu şiddetlendirebilir.
• Antifibrinolitik
• Antipilatelet
• Vazodilatuarlar; kan akışını artırabilir ve yaralanma alanını genişletebilir.
• Hormon tedavisi; Vazodilatör etki
• Steroidler; Vazodilatör etki
• Diüretikler; kan akışını artırabilir
• Antihistaminikler; İskemik hasara neden olan kılcal damarları ve arteriyolleri daraltabilir
• Analjezikler; Azalan ağrı hissi, ekstravazasyonların daha az rapor edilmesine neden olabilir
• IV antibiyotikler; Tekrarlayan venöz erişim damarları trombe edebilir.

Trombofilebit

Periferik venöz kateterlerin komplikasyonları arasında tromboflebit, enfeksiyon ve ekstravazasyon yaralanmaları bulunur. 

Periferik venöz kateterlerden kaynaklanan tromboflebit, nispeten nadir görülen bir komplikasyondur, çünkü muhtemelen bu tür kataterlerin ortalama kalma süresi kısadır. ( max 3 gün)

Tromboflebit, infüzyonun kesilmesinden sonra düzelen ven boyunca kızarıklık ve hassasiyetle göreceli olarak benign olabilir veya bakteriyemi ve metastatik enfeksiyon odaklarının ortaya çıktığı daha ciddi bir süpüratif komplikasyon olarak ortaya çıkabilir.

Damar dışına çıkan sıvının doku hasarı

Ekstravazasyon yaralanmalarında, hücresel hasarın derecesi, sızma çözeltisinin hacmine, pH, ozmolarite ve ayrışma kabiliyeti (pKa) gibi fizikokimyasal özelliklere göre belirlenir. 

Dopamin ve adrenalin gibi vazopresörlerin infiltrasyonu, yoğun lokal vazokonstriksiyon ve doku iskemisine neden olur ve vazodilatörler, yerel kan akışını artırarak ve yaralanma alanını genişleterek ekstravazasyonun etkilerini şiddetlendirebilir. 

Parenteral beslenme sıvıları, antibiyotikler, kalsiyum, potasyum ve sodyum bikarbonat çözeltileri de ciddi doku nekrozuna neden olma potansiyeline sahiptir.

Kemoterapötik ajanlar, ekstravazasyon olduğunda belirgin zararlı etkilere sahiptir ve daha ciddi yaralanmalara neden olabilir. Bu ilaçlar, lokalize toksisite ve doku hasarı potansiyeline bağlı olarak tahriş edici veya vezikül olarak sınıflandırılabilir. 

Tahriş edici maddeler lokal skleroz veya hiperpigmentasyona neden olabilir ancak doku nekrozunu indüklemez. Ekstravazasyondan sonra lokal reaksiyonun semptomları tipik olarak uzun süreli sekeller olmadan kendiliğinden geçer.

Doksorubisin, örneğin, damar dışına çıkmış ise 5 ay sonra da dokuda kaldığı bulunmuş, bu hem geniş hem sürekli doku yıkımına neden olur. 

Bu vezikül ajanların neden olduğu ülserler genellikle iyileşmez ve sıklıkla plastik cerrahi ve cilt grefti gerektirir.

Zararlı ilaçlar nelerdir?

Ekstravazasyon hasarının tam etkisi genellikle hemen belirgin değildir, ancak günler veya haftalar içinde gelişebilir. 

Veziküler bir ekstravazasyonun erken lokal semptomları, tahriş edici bir ekstravazasyonun semptomlarına benzer: lokal ağrı, eritem, yanma, kaşıntı veya şişlik. 

Bununla birlikte, reaksiyon boyunca, doku nekrozu geliştikçe ve klinik olarak belirgin hale geldikçe, ilerleyici eritem, renk solması, kabarma veya yanılma gelişebilir. Lokal reaksiyonun ciddiyeti hem ekstravazyon yapılan maddeye hem de toplam ekstravazat materyali dozuna göre değişebilir.

Veziküler kemoterapötik ajanların neden olduğu ciddi doku hasarının patogenezi tam olarak anlaşılmamıştır. 

DNA'ya bağlanan ajanlar, DNA bağlayıcı olmayan ilaçlardan daha fazla hasara neden olur. Bu ajanlar, çevredeki hücreler tarafından alınmakta ve progresif ve uzamış lokal hasarlara neden olmaktadır. 

Bu, özellikle doksorubisin ekstravazasyonu ile görülen şiddetli doku hasarında olduğu ileri sürülmüştür.

Bazı ilaçlar, yerel hücresel ortamı etkileme hızlarından dolayı doğrudan hücre ölümüne neden olabilir. Ozmotik basınç böyle bir faktördür ve bu doğrudan uygulanan ilacın ozmolalitesi ile ilgilidir. Ozmotik basınç, hipertonik veya hipotonik çözeltilerden hücre patlaması ile hücre ölümüne ve dolayısıyla doku nekrozuna neden olabilir.

Hipertonik glukoz çözeltileri veya X-ışını kontrast maddeleri gibi hiperosmolar maddeler dehidrasyon ile hücre ölümüne yol açan hücrelerden sıvı çekerken, kalsiyum ve potasyum tuzları aşırı sıvı yükü nedeniyle hücre ölümüne neden olmaktadır. 

İyon içeren ve ayrıca asidik olan hipertonik solüsyonlar dokulara özellikle zarar verir, çünkü hücre proteinlerini çökelterek hücreleri öldürebilirler. Örneğin, kalsiyum klorür, tam kalınlıkta deri nekrozuna neden olmuştur ve hipertonik salin, nekroz ile ilişkili en yaygın sklerosanttir. 

Parenteral nütrisyon ekstravazasyonu çocuklarda daha sık bildirilmektedir ve özellikle prematüre bebeklerde cilt döküntülerine ve ekstremite kontraktürlerine neden olabilir .

Fizyolojik aralık dışındaki bir maddenin pH'ının doku üzerinde ters bir etkisi olabilir. Örneğin, tiopenton ve fenitoin oldukça alkalidir ve amputasyonlar dahil ciddi yaralanmalara neden olmuştur . 

Diğer ajanlar aşağıda gösterilmiştir:

asidik ajanlar arasında

etomidat [pH ],
amfoterisin [pH ],

Damar dışına sıvı kaçması nasıl anlaşılır?

Serumun gitmesine karşı artan direnç, hasta kolunu, bileğini bükmüş mü kontrol edilmeli, kanülün bantlarında sorun varmı bakılmalı bunlar dışlandıktan sonra hala bir direnç var ise damar dışına sıvı kaçması akla getirilmelidir.

Kanülden kan geri dönüşünün olmaması genellikle ekstravazasyonun bir göstergesi olarak belirtilir. 

Eğer iv erişim sırasında, damar yolu takılırken; 

Damara girdiniz kan gelmedi, ilerlediniz sonda bir yerde kan geldi, bu sizin damara kanülün çok az bir kısmını girdirdiğinizi gösterir. Bu durumda kanül yenilenmeli aksi halde ufak hareketler ile bile damardan çıkma ihtimali vardır.

Damara girdiniz kan geldi, ancak hızlı bir giriş yapmış iseniz iğne damara girer karşı taraftan çıkar ve sonrasında tekrar damara girer, bu durumda da damar iki kez delinmiş olur, evet serum gider ancak delinen damardan sızıntı olacaktır.

Bir damara girdiniz yukarıdaki gibi sorunlarda bazen kanülden kan gelir ancak damar bölgesinde şişme gözlemlediniz, yani damar delinmiş veya patlamış. Bu durumdada serum gidebilir ancak sızıntı olacaktır. Değişmesi gerekir.

Tedavi

Tedavi, ekstravazasyon aşaması, infiltrasyon çözeltisinin doğası ve spesifik antidotların mevcudiyeti

Tüm infiltrasyon vakalarında, intravenöz infüzyon derhal durdurulmalı ve bantlar veya sıkan giysiler çıkarılmalıdır. 

Ekstravazasyon hasarının akut fazı için standart bir tedavi yoktur. Ancak, bir kez tespit edildiğinde, acil durum yönetimi derhal alınmalıdır. 

İnfüzyon durdurulmalı ve intravenöz kanül aspire edilmelidir. 

Ekstremite hareketsiz hale getirilmeli ve kalp seviyesinin üzerine yükseltilmelidir. 

Lezyonlar en az 1 hafta evrimleşene kadar konservatif tedavi gerekir. 

Tam kalınlıkta cilt nekrozu, ülser veya sürekli ağrı erken agresif debridman gerektirebilir.

Soğuk paketlerin kullanımı ile hayvan modellerinde artmış doku ülserasyonu gösterildiğinden, vazikant alkaloitlerin ekstravazasyonu durumunda soğuk uygulanmamalıdır.

Antidot?

Vinca alkaloitlerinin ekstravazasyonu için hiyalüronidaz önerilmiştir. Doku hasarının önlenmesinde etki mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır ve kapsamlı bir şekilde çalışılmamıştır. Hyaluronidazın, doku düzlemlerini bir arada tutan hyaluronik asidin geçici olarak parçalanması ve ardından ilaç dağılımının ve seyreltmenin kolaylaştırılması yoluyla etki gösterdiği ileri sürülmüştür.

Hayvan ve insan modellerinde önemli doku nekrozunun önlenmesine yardımcı olmak için dimetilsülfoksitin (DMSO) topikal uygulaması önerilmiştir. Etkileşimin patofizyolojisi bilinmemektedir, ancak serbest radikal temizlemesi ve ilacın lokal dokulardan atılmasının kolaylaştırılması, etkinlik yolları olduğunu düşündürmektedir. 

Cerrahi?

Hasta cerrahi endikasyonu olduğunda, hastanın primer hastalığının morbidite, acı ve gecikmiş tedavisini azaltmak için mümkün olduğunca erken bir cerrahi tedavi gereklidir. 

Tüm nekrotik dokuların tam veya radikal eksizyonunun kanama gözlenene ve yara kapanana kadar yapılması zorunludur. 

Hemen veya gecikmiş olarak cerrahi rekonstrüksiyon yapılabilir.

Sonuç

Tedavisi oldukça karmaşık olan bu durum, yoğun bakımlarda, yaşlı hastalarda, çocuklarda oldukça önemlidir.

Her ilacın zarar verme olasılığı yoktur ancak, paylaştığımız ilaçların kullanıldığı durumlarda ve özellikle kontrast maddeli çekimlerde damar yolu açarken, azami dikkat göstermeniz, eğer mümkünse hastaya işlem yapmadan açılan damar yolunu sf ile denemeniz ve eğer şüphe duyduğunuz bir damar yolu var ise mutlaka yenilemeniz önerilir.

Aileler için ise; eğer bi,r serum tedavisi alıyorsanız siz veya yakınınız. Serum giderken hastanızın damar yolu açılan yerdeki her hangi bir kızarıklık veya şişlik yönünden gözleyin, farkettiğinizde hemşirenize haber verin.

Önce elimizden geleni yapmalıyız.

Lütfen bu konuyu paylaşalım.