Amacr Negatif Ne Demek

Copy For Citation

Vurallı Bakkaloğlu D., Özdemir H., Büyük M., Yılmazbayhan D., Özlük M. Y.

Ulusal Patoloji Kongresi, İstanbul, Turkey, 20 - 23 May , vol.5, pp

• Publication Type:Conference Paper / Summary Text
• Volume:5
• City:İstanbul
• Country:Turkey
• Page Numbers:pp
• Istanbul University Affiliated:Yes

Abstract

Amaç: Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında, adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinoma özgü immunohistokimyasal belirteçler yaygın olarak kullanılmaktadır. Adenokarsinomlar içerisinde immunhistokimyasal olarak adenoid belirteçler ile negatif, müsin boyalarıyla pozitif bir alt grup bulunmaktadır. Çalışmamızda D-PAS histokimyasının adenokarsinomları belirlemedeki rolü araştırıldı.

Yöntem: yılları arasında birimimizde incelenmiş, hastaya ait akciğer sitoloji, biyopsi ve rezeksiyondan oluşan materyal çalışmaya dahil edildi. Histopatolojik tanılar ve uygulanan ek immunhistokimyasal ve histokimyasal incelemeler patoloji raporları üzerinden retrospektif olarak dökümante edildi. Biyoistatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 21 programı kullanıldı.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 62,8±9,7 olup, ’sı (%80,8) erkekti. sitoloji, biyopsi ve rezeksiyon materyali mevcuttu. Tanıların ’i (%44,4) adenokarsinom ve ’u (%42,1) skuamöz hücreli karsinomdan oluşmaktaydı. Toplam materyalde salt morfolojik incelemeyle alt tiplendirme yapılabildi. İmmunhistokimya uygulanan materyalden ’sinde skuamöz komponent, ’inde adenoid komponent saptandı. TTF-1 pozitifliği ’sinde bulundu. TTF-1 negatif olan nonskuamöz vakanın Napsin-A ile 22’sinde, D-PAS ile 75’inde pozitiflik görüldü. Tiplendirilemeyen nonskuamöz vakanın %56,4’ünde D-PAS ile adenokarsinom tanısına ulaşıldı.

Sonuç: Hedefe yönelik tedavi seçeneğinin belirlenmesinde küçük hücreli dışı akciğer kanserinde histopatolojik alt tiplendirme önemlidir. İmmunhistokimyasal olarak tiplendirilemeyen olguların yarısında D-PAS ile adenokarsinom tanısına ulaşmak mümkündür. Adenokarsinom tanısında D-PAS histokimyasal incelemesinin Napsin-A antikoruna üstün olduğu gösterildi. Biyopsi materyali yeterli dokularda ve rezeksiyonlarda tiplendirme amaçlı panele D-PAS’ın eklenmesinin doğru tanı oranını arttırdığı görüldü.

Anahtar Sözcükler: Akciğer karsinomları, adenokarsinom, müsin, D-PAS, küçük hücreli dışı karsinom, histokimya

KİŞİSEL VERİLERİN ELDE EDİLMESİ VE İŞLENMESİ İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME FORMU

Acıbadem Sağlık Hizmetleri ve Ticaret A.Ş. (“Acıbadem”) ve Acıbadem’in hakim ve bağlı şirketleri (hepsi birlikte “Acıbadem Grubu” olarak anılacaktır.) tarafından, sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) ve ilgili mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla, kişisel verileriniz, aşağıda açıklanan çerçevede ve sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak işlenebilecektir.

1. Kişisel Verilerin elde Edilmesi, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Kişisel verileriniz Acıbadem Grubu tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla ve Acıbadem Grubu şirketlerinin faaliyet konularına uygun düşecek şekilde; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir. Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz ve genel nitelikli kişisel verileriniz, Grup tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir:

• Kimlik bilgileriniz: Adınız, soyadınız, T.C. Kimlik numaranız, pasaport numaranız veya geçici TC Kimlik numaranız, doğum yeri ve tarihiniz, medeni haliniz, cinsiyetiniz, sigorta veya hasta protokol numaranız ve sizi tanımlayabileceğimiz diğer kimlik verileriniz.
• İletişim Bilgileriniz: Adresiniz, telefon numaranız, elektronik posta adresiniz ve sair iletişim verileriniz, müşteri temsilcileri ya da hasta hizmetleri tarafından çağrı merkezi standartları gereği tutulan sesli görüşme kayıtlarınız ile elektronik posta, mektup veya sair vasıtalar aracılığı ile tarafımızla iletişime geçtiğinizde elde edilen kişisel verileriniz.
• Muhasebesel Bilgileriniz: Banka hesap numaranız, IBAN numaranız, kredi kartı bilginiz, faturalama bilgileriniz gibi finansal verileriniz.
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ve Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz.
• Hastane veya tıp merkezlerimizi ziyaret etmeniz halinde güvenlik ve denetim amaçlı tutulmakta olan kamera kayıtları görüntüleriniz.
• Otoparkı kullanmanız halinde araç plaka veriniz.
• Sağlık Bilgileriniz: Laboratuvar sonuçlarınız, test sonuçlarınız, muayene verileriniz, randevu bilgileriniz, check-up bilgileriniz, reçete bilgileriniz dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında veya bunların bir sonucu olarak elde edilen her türlü sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel verileriniz.
• funduszeue.info sitesine veya funduszeue.info adresine gönderdiğiniz veya girdiğiniz sağlık verileriniz ve sair kişisel verileriniz.
• Acıbadem’e veya Acıbadem Grup şirketlerinden herhangi birine iş başvurusunda bulunmanız halinde bu hususta temin edilen özgeçmiş dâhil sair kişisel verileriniz ile Acıbadem Grubu çalışanı ya da ilişkili çalışan olmanız halinde hizmet akdiniz ve işe yatkınlığınız ile ilgili her türlü kişisel verileriniz.

Acıbadem Grubu tarafından elde edilen her türlü kişisel veriniz (Özel nitelikli kişisel veriler de dahil fakat bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla) aşağıdaki amaçlar ile işlenebilecektir:

• Kimliğinizi teyit etme,
• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi.
• İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması.
• Hastane ve Tıp Merkezlerimizin iç işleyişi ile günlük operasyonların planlanması ve yönetilmesi.
• Hastane Yönetimi, Hasta Hakları, Hasta Deneyimi bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması.
• İlaç temini.
• Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme.
• Risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi.
• Sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapma.
• Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinizin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgilerin paylaşılması.
• Araştırma yapılması.
• Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi.
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketler ile talep edilen bilgileri paylaşma.
• Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi.
• Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama bölümleri tarafından hizmetlerimiz karşılığında faturalandırma yapılması ve anlaşmalı olan kurumlarla ilişkinizin teyit edilmesi.
• Pazarlama, Medya ve İletişim, Çağrı Merkezi bölümleri tarafından kampanyalara katılım ve kampanya bilgisi verilmesi, Web ve mobil kanallarda özel içeriklerin, somut ve soyut faydaların tasarlanması ve iletilebilmesi.

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen Kişisel Verileriniz, Acıbadem veya Acıbadem Grubu’na ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.

2. Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verileriniz, Kanun ve sair mevzuat kapsamında ve yukarıda yer verilen amaçlarla Acıbadem ve Acıbadem Grubu tarafından Acıbadem Grubu’na dahil olan şirketler ile, Özel sigorta şirketleri, Sağlık bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, merkezi ve sair üçüncü kişiler, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, avukatlar, vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız iş ortaklarımız ve diğer üçüncü kişiler ile paylaşılabilecektir.

3. Kişisel Veri Elde Etmenin Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verileriniz, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve Acıbadem’in faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Acıbadem’in akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmektedir. İşbu kişiler verilerinizin toplanmasının hukuki sebebi;

• sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,
• sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
• sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
• Özel Hastaneler Yönetmeliği,
• Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,
• Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir.

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

4. Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;

• Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel veriler işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel sağlık verilerine erişim ve bu verileri isteme,
• Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,
• Kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
• Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme hakkını haizsiniz.

Mezkûr haklarınızdan birini ya da birkaçını kullanmanız halinde ilgili bilgi tarafınıza, açık ve anlaşılabilir bir şekilde yazılı olarak ya da elektronik ortamda, tarafınızca sağlanan iletişim bilgileri yoluyla, bildirilir.

5. Veri Güvenliği

Acıbadem, kişisel verilerinizi bilgi güvenliği standartları ve prosedürleri gereğince alınması gereken tüm teknik ve idari güvenlik kontrollerine tam uygunlukla korumaktadır. Söz konusu güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak muhtemel riske uygun bir düzeyde sağlanmaktadır.

6. Şikayet ve İletişim

Kişisel verileriniz teknik ve idari imkânlar dâhilinde titizlikle korunmakta ve gerekli güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak olası risklere uygun bir düzeyde sağlanmaktadır. Kanun kapsamındaki taleplerinizi, “funduszeue.info” web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;

• (i) ATATÜRK funduszeue.info funduszeue.info:3/8 ATAŞEHİR, Istanbul, Türkiye adresine kargo ile ıslak imzanızı taşıyan bir dilekçe ile “Kurumsal Sekretarya” departmanı dikkatine Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılarak gönderebilirsiniz,
• (ii) Noter kanalıyla gönderebilir,
• (iii) [email protected] adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sistemimizde kayıtlı elektronik e-posta adresiniz aracılığıyla ve/veya
• (iv) Acıbadem’e hitaben yazdığınız “word veya pdf.” formatındaki bir dosyayı güvenli eimza ile imzalayarak [email protected] ‘a e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazarak iletebilirsiniz.

Kanun kapsamındaki taleplerinizi, funduszeue.info web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak ve formda belirtilen usullerle tarafımıza iletmenizi rica ederiz.

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. ÜROLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: PROF. DR. M. İHSAN KARAMAN LOKALİZE PROSTAT KANSERİ OLAN HASTALARDA PROSTAT BİYOPSİSİNDEKİ AMACR BOYANMA ŞİDDETİNİN POST-OPERATİF NÜKSÜ ÖNGÖREBİLME GÜCÜ UZMANLIK TEZİ DR. ERSİN GÖKMEN 1 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Prostatın embriyolojisi, histolojisi ve anatomisi Prostat kanseri epidemiyoloji ve etyolojisi Prostat kanseri patolojisi Klinik bulgular Prostat kanserinde tanı Görünteleme yöntemleri Prostat kanserinin evrelenmesi Erken evre prostat kanseri tedavisinde radikal prostatektomi Komplikasyonlar Prognostik faktörler ve risk faktörleri MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR……………………………………………………..………… 2 ÖNSÖZ Üroloji eğitimimin başladığı ilk günden beri bilgi ve tecrübelerini hiçbir zaman esirgemeyen, büyük emeği geçen, yalnız üroloji konusunda değil hayata dair kendisinden çok şey öğrendiğim saygı değer sevgili hocam funduszeue.info M. İhsan KARAMAN’A sonsuz şükranlarımı sunarım. Ayrıca birlikte çalışma fırsatını yakaladığım I. Üroloji Kliniği Şefi Doç.Dr. Feridun ŞENGÖR’e, kliniğimiz uzman doktorları Op. Dr.Hüseyin KANBEROĞLU, Op. funduszeue.info ÖZTÜRK, Doç. funduszeue.info KAYA, Op. funduszeue.infoa GÜNEŞ’e; I. Üroloji Kliniği Şef Muavini Op. funduszeue.info YÜCEBAŞ’a ve klinik uzmanları Doç.Dr. Ali TEKİN, Op. funduszeue.info BEYSEL, Op. Dr.Rüknettin ASLAN, Op. funduszeue.info TÜRKER’e; kendileri ile ihtisasım boyunca birlikte çalıştığım meslektaşlarım Op. funduszeue.info BAŞTUĞ, Op. funduszeue.info SAYAN, Op. funduszeue.info PİRİNÇÇİ, Op. funduszeue.infoan YÜKSEL, Op. funduszeue.info TÜKEN, Op. funduszeue.infoüp Veli KÜÇÜK, Op. funduszeue.info ŞAHİN, Op. funduszeue.info Cemil DEMİREL, Op. Dr.Yıldırım Atilla CAN, Op. funduszeue.info KAPUCU, Op. Dr. Gülhan YILMAZ, Op. funduszeue.infoah İLKTAÇ, Op. funduszeue.info TEKİN, Op. funduszeue.info YÜKSEL, Op. Dr. Orhan KOCA’ya saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım; Dr.Bülent KESER, funduszeue.info KALKAN, funduszeue.infoğra İÇLİ, funduszeue.info KARS, funduszeue.info KOYUNCU, Dr.M. Oğuz KELEŞ, funduszeue.info Murat GÖKÇE, funduszeue.info YANARAL, funduszeue.info ÖZDEMİR, funduszeue.infottin ÇALIŞKAN, funduszeue.info ÇUBUK, funduszeue.info Erdinç ÇELEBİ, Dr.Zülfü SERTKAYA, funduszeue.info TOPALOĞLU ile üroloji kliniği ve ameliyathane çalışanlarına da teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca asistanlığım süresince desteklerini her zaman yanımda hissettiğim aile büyüklerime ve eşime teşekkür ederim. 3 GİRİŞ ve AMAÇ Gelişmiş ülkelerin verilerine göre, prostat kanseri ikinci en sık tanı konulan ve dördüncü en sık ölüme yol açan malignite olarak dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur. Elli yaşın üzerindeki erkeklerde prostat kanseri görülme sıklığı otopsi çalışmalarıyla %30 oranında bulunmuştur. Bununla beraber, yaşam boyu klinik olarak prostat kanseri tanısı konulma olasılığı sadece % düzeyindedir. Klinik prostat kanseri tanısı alan erkekler ise %32 oranında prostat kanseri nedeniyle yaşamlarını yitirmektedirler (1,2). Özellikle 'li yılların ortalarından başlayarak prostat kanserinin tanı ve tedavisinde büyük ilerlemeler sağlanmıştır. Tanı ve tedavideki bu gelişmeler ışığında prostat kanseri, birbirini ardışık olarak izleyen organ sınırlı hastalık, lokal ileri evre hastalık, metastatik hastalık ve hormonal (antiandrojen) tedaviye dirençli hastalık evrelerinden oluşur. Prostat kanserinin tedavisi evrelere göre farklılıklar göstermektedir. Hastalığın doğal seyrinin özellikleri ve doğal seyrine etki eden faktörlerin neler olduğunun bilinmesi hiç kuşkusuz uygulanacak tedavinin gerekliliğinin veya yoğunluğunun belirlenmesine ve daha etkin tedavilerin araştırılmasına olanak sağlayacaktır. Parmakla rektal muayene (PRM), serum Prostat Spesifik Antijen (PSA) düzeyinin belirlenmesi ve biyopsi tekniklerindeki ilerlemeler, hastalığın kalıcı olarak tedavi edilebileceği erken evrelerde yakalanmasına olanak sağlamaktadır. Lokalize prostat kanseri saptanmasındaki artışa bağlı olarak yıllık radikal prostatektomi (RP) sayısı da artmıştır. Özellikle; kavernöz sinirin anatomik dallarının, çizgili sfinkterin 4 fonksiyonel anatomisinin daha iyi anlaşılması cerrahi tekniğin gelişmesine olanak tanımış ve prostatın daha düşük morbiditeyle çıkarılması mümkün olmuştur. Bir anlamda, anatomik retropubik RP sonrasında postoperatif potens ve üriner kontinans oranlarında olumlu gelişmeler sağlanması, hasta ve ürologlar için yöntemin daha kabul edilebilir hale gelmesine olanak tanımıştır (3). Radikal prostatektomi yapılacak uygun hastaların seçiminde ve operasyon sonrası PSA nüksünü öngörmede klinik ve patolojik prognostik faktörler önemlidir. Hastanın klinik semptomları, parmakla rektal muayenesi, PSA değerleri, yaşı, transrektal ultrasonografi bulgusu, tümör volümü, Gleason skoru ve radyolojik tetkikler dikkatlice değerlendirilmelidir. Hastaya ve tümöre bağlı pek çok faktör sağ kalıma belirli ölçülerde etki etmektedir. Hastaya özgü faktörler yaş, beklenen yaşam süresi ve eşlik eden hastalıklardır. Tümöre bağlı faktörler ise Gleason skoru, tümör volümü, klinik evre, parmakla rektal muayene bulguları, total ve serbest PSA düzeyi, PSA dansitesi, PSA’nın ikiye katlanma zamanı olarak sıralanabilir. Özellikle ilerleyen yaşla birlikte artan mortalite oranları, daha çok eşlik eden ikincil hastalıkların sonucudur (4). Prostat iğne biyopsilerini değerlendirirken rutinde yardımcı olarak kullanılan “biomarker” PSA’dır, bizlere prostat kanserinin hem tanı hem de prognozunu tahmin etmede yardımcı olur(6,7). Ama PSA kanser spesifik işaretleyici değildir (8). Serum PSA seviyeleri sıklıkla prostat hipertrofisi ve prostatit gibi benign durumlarda da artmaktadır (9,10). Ama serum PSA seviyeleri yüksek olan hastalara prostat kanserini ekarte etmek için biyopsi yapılmalıdır (5). Bu yüzden PSA seviyelerini destekleyen yeni serum ve doku belirteçlerine ihtiyaç vardır, bu da moleküler biyolojinin DNA’ı elde ederek insan genomundaki ekspresyonların değerlendirilmesi ile sağlanmaktadır. İğne biyopsilerinde malignite tanısının konması için bazı histolojik özelliklerin birlikteliği gereklidir. Bunlar büyüme paterni, nükleer atipi, bazal hücrelerin olmaması gibi 5 özelliklerdir (11,12). Morfolojik özelliklerin hiçbiri tek başına prostat adenokarsinom tanısı koymak için yeterli değildir. Ayrıca birçok benign durum; selim biyolojik davranışa sahip olmasına rağmen, prostat karsinomu morfolojisini taklit eder. Prostat kanserinin patolojik tanısının doğruluğu; daha objektif ve güvenilir tümör spesifik belirteç kullanımı ile artırılabilir. Bu amaçla günümüzde moleküler biyolojideki gelişmeler sayesinde “cDNA microarray” yöntemi ile benign ve malign hücrelerde eksprese edilen gen farklılıkları tanınmaya ve karşılaştırılmaya çalışılmaktadır (5). AMACR ya da PS diye bilinen biomarker yine “cDNA microarray” metodu ile prostat dokusundan elde edilmiştir ve prostat karsinomunda yüksek sensitivite ve spesifisite ile kanser hücrelerini benign hücrelerden ayırtetmeyi sağlayan birkaç biomarker’dan biridir. Moleküler bulguların klinik pratikte kullanıldığı önemli bir örnektir (5). Birçok biomarker; prostat asid fosfataz (PAP) (13,14), prostat spesifik membran antijen (15,16), prostat inhibin peptid(17), PCA-1(18), PR92 (19), prostat ilişkili glikoprotein kompleksi (20), PD41 (21), lipoksigenaz (22), p53 (23), p27 (24), hepsin (25), PIM-1 kinaz (26), EZH2 (27,28) prostat karsinomunda eksprese olurlar. Ama bu marker’ların hiçbiri rutinde benign/malign gland ayrımının yapılmasında kullanılmaz çünkü bunların hiçbirinin formalin ile fikse dokuda prostat karsinomu için sensitivitesi ve spesifisitesi yoktur (29). Oysa AMACR hem serumda hem formalin ile fikse dokuda sensitif ve spesifiktir. 6 GENEL BİLGİLER Prostatın Embriyolojisi, Histolojisi ve Anatomisi: Embriyolojik yaşamın haftasında, fötal testislerden androjenik hormonların salınımının artmasıyla birlikte prostat gelişimi başlar. Bu süreç dihidrotestosteron (DHT) etkisinde gerçekleşir. DHT, 5α-redüktaz enziminin aktivitesi ile testosterondan oluşur. Bu enzimin yokluğunda prostat rudimenter halde kalmaktadır. Ürogenital sinüsün son kısmı olan üretradan tübüler yapıda epitel hücreleri, 5 ayrı grup şeklinde dışa doğru çıkıntı yaparak büyürler. Bu tübüller etrafındaki mezankimal hücreler haftadan itibaren hem aşağı, hem de yukarı, ejekülatuar kanalın ağzına komşu, müllerian tüberkül seviyesine doğru gelişmeye başlarlar. Bu çıkıntılardan dallanmalar ile glandüler yapılar oluşur ve arasını fibromusküler doku doldurur. Musküler stroma haftanın sonuna doğru kısmen gelişmiş olur. Beş epitelial tomurcuktan prostatın 5 lobu gelişir; anterior, posterior, median ve 2 lateral lob. Başlangıçta bu loblar birbirlerinden ayrıdırlar, fakat daha sonra birbirlerini ayıran bir septa olmaksızın birleşirler. Ejekülatuar kanallar, verumontanumun bir kısmı ve asiner glandların bir kısmının (santral zon) Wolf kanalından orijin aldığı düşünülmektedir (30,31). Prostat, erkek posterior üretrasını saran, mesanenin hemen inferiorunda yerleşen ve fibromusküler bir stroma içinde adet tubüloalveoler gland içeren sekretuar bir organdır. 32 adet kanal ile verumontanumun iki yanından prostatik üretraya açılır. Mesane boynu ile devamlılık gösteren bu bezin apeksi inferiordadır ve ürogenital diyaframın süperior fasyasının üstünde uzanmaktadır. Prostat bezi posterior, anterior ve iki inferolateral olmak üzere 4 yüzeye sahiptir. Posterior yüzeyi rektum ampullasından kendi kapsülü ve Denovillier fasyası ile ayrılır. Vas deferens ve seminal vezikül posterior yüzeye komşudur. Anterior yüzeyi dar ve konvekstir, 7 apeksten tabana doğru uzanır. Apekste puboprostatik ligament ile pubik kemiğe tutunur. Prostatik üretra, prostatı önden arkaya delerek geçer, apeksin antero-süperiorundan çıkar. Prostat bezi puberte sonrasında morfolojik değişiklikler göstererek yaşlarında erişkin prostat seviyesine ulaşır ve ağırlığı ortalama 20 gramdır. Bez, fibromusküler elemanlar içeren bir fibromusküler stromaya sahiptir. Bu da mesane boynunun düz kasları ile bağlantılıdır. Bu fibromusküler stroma, prostatik kapsülü oluşturmak için glandın periferinde yoğunlaşır. Prostat, fibröz dokudan oluşan diğer bir fasya ile çevrelenir. Zengin venöz plexusların gömülü olduğu bu fibröz doku, anteriorda puboprostatik ligament ile devam eder. Prostatın yaklaşık %30'u musküler doku, %70'i ise glandüler epitelden oluşur. Glandüler elementin duktus ve asinileri kolumnar epitel ile döşelidir. Prostatik duktuslar, prostatik üretranın tabanına, verumontanum ile mesane boynu arasına drene olurlar. Glandüler element primer olarak posterior ve lateral bölümlerdedir. Anterior segment ise fibromusküler yapıdadır. Lowsley tarafından yapılan anatomik sınıflandırmada, prostat bezi, anterior, posterior, median, sağ lateral ve sol lateral olmak üzere 5 loba ayrılmıştır. Erişkin prostatı üzerindeki ayrıntılı anatomik ve histolojik çalışmalardan sonra Mc Neal 'de glandüler elemanları santral zon, periferik zon ve tranzisyonel zon olmak üzere 3; nonglandüler yapıları ise anterior fibromusküler stroma ve preprostatik sfinkter olmak üzere 2 bölgeye ayırmıştır (30,31,32). Santral Zon: Prostat bezinin tabanından verumontanuma kadar uzanan, ejakulatuar kanalların etrafını saran zondur. Proksimal üretral segmentin içinde yer alır. Glandüler komponentin %25'ini oluşturur. Büyük, irregüler yapıda asiniler içerir. Prostat kanserinin %'u bu zondan gelişir (30,33). 8 Tranzisyonel Zon (TZ): Parsiyel olarak preprostatik sfinkter ve proksimal üretra ile çevrelenmiştir. Büyük bir bölümü üretranın önünde yer alır. Glandüler prostatın %5'ini oluşturmasına rağmen benign prostat hiperplazisinin gelişmesinde belirleyici bölgedir. Prostat kanserinin %'si bu zondan kökenalmaktadır(33,34). Periferik Zon(PZ): Glandın posterior ve lateral bölgelerini kapsar. Tabandan apekse kadar uzanır. Glandüler prostatın %70'ini oluşturur. Transizyonel zondan cerrahi kapsül ile ayrılır. Prostat apeksinde kapsül çok zayıf olup kanserin yayılımı için uygun bir alan teşkil etmektedir. Prostat kanserlerinin %75'i periferik zondan gelişmektedir (30,33). Periüretral Gland Bölgesi: Periferal zon ve transizyonel zon duktuslarının proksimaldeki uzantısıdır. Glandüler prostatın %1'ini oluşturur (30,33). Anterior Fibromüsküler Stroma: Kalın bir konnektif doku kılıfı olup mesane boynundan başlayarak prostatın anterior yüzünü tümüyle kaplar. Orijini detrüsör kasıdır. Tüm prostat dokusunun %30'unu oluşturur ve glandüler yapılar içermez (30,33). Preprostatik Sfinkter: Prostatik üretrayı tümüyle saran düz kas sfinkteridir ve glandüler elemanlar içermez. Retrograd ejekülasyonu önlemede fonksiyon gösterdiği düşünülmektedir. 9 Prostatı oluşturan epitelyal hücreler 4 temel grupta incelenebilir: 1. Prostatik asiner veya sekretuvar hücreler: Prostatik asit fosfataz (PAP) ve PSA'nın sentezlendiği hücrelerdir. Androjen reseptörü içerirler. 2. Bazal hücreler: Bazal membranda bulunurlar ve androjen reseptörü içermezler. Bu hücrelerin lokal regülatuar maddeler salgıladıkları sanılmaktadır. 3. Tranzisyonel epitel: Ekskretuvar kanallar ve üretrada bulunur. 4. Endokrin-parakrin hücreler: Serotonin, kalsitonin, bombesin, somatostatin yapılmasından sorumlu hücrelerdir. Fonksiyonları tam olarak açıklanamamıştır (33,35). Prostatın temel kan akımı internal iliak arterin bir parçası olan inferior vezikal arterden sağlanır. Bu arter, üreter alt ucuna ve seminal veziküllere dallar verdikten sonra saat 4 ve 8 hizalarında prostata girer. İnternal pudendal arter ve orta rektal arter de prostatın beslenmesine katkıda bulunan diğer arterlerdir (33,35). Prostatı drene eden venler, prostat kapsülünün hemen üzerinde birleşerek prostatik venöz pleksusu oluştururlar. Bu venöz pleksus, derin dorsal ven ile birleşerek internal iliak venlere drene olur. Prostatik venöz pleksus, süperiorda vezikal venöz pleksus, posteriorda ise internal vertebral venöz pleksus ile devamlılık gösterir (35). Prostatın lenfatik drenajı obturator, internal iliak ve eksternal iliak lenf nodlarına doğru olur. Bu bölgelerden gelen lenfatikler iliak lenf nodları aracılığı ile preaortik lenf nodlarına drene olurlar (35). Prostatın innervasyonu inferior hipogastrik pleksus tarafından yönetilir. Parasempatik lifler pelvik splanik sinirlerden (S2-S4 seviyesinden) köken alırlar, prostatın musküler stromasına dağılırlar ve mesane kasları ile devam ederler. Sempatik sinirler tümüyle sekretuardırlar (33,36). 10 Prostatın fertilite üzerine katkısı büyüktür. Seminal plazma; prostat, seminal veziküller, Cowper ve periüretral submukozal Littre bezlerinin sekresyonundan meydana gelir. Seminal plazma volumü ortalama ml'dir. Bunun büyük kısmı seminal vezikül sekresyonudur. Prostattan salgılanan PSA, bir seminal protein olan semenogelin’in proteolizine yol açarak seminal sıvının likefaksiyonunu sağlar. Prostattan gelen sitrik asit ise semenin osmotik dengesini sağlar(37). 11 PROSTAT KANSERİ Epidemiyoloji-Etyoloji: Prostat kanseri görülme sıklığı, morbidite ve mortalitesinin yüksekliği nedeniyle dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sağlık problemidir (38). Irk etyolojik bir faktör olarak görülmektedir. Siyahlarda beyazlara göre, beyazlarda da sarı ırka göre insidans ve mortalite daha yüksektir. Siyahlarda prostat kanseri daha erken yaşta ve daha ileri evrede teşhis edilir. Tüm yaş gruplarında siyahlarda prostat kanser insidansı beyazlardan daha yüksektir. Prostat kanserinin tüm evreleri için 5 yıllık sağkalım oranı siyahlarda %62 iken, beyazlarda bu oran %72'dir (39). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde erkeklerde en sık görülen on kanser türü arasında 6. sırada ve insidans hızı yüz binde olarak bulunmuştur (41). Prostat kanseri sıklığı yaşla birlikte artar. Toplam insidans hızına bakıldığında ABD'de hız Türkiye'dekinin 16 katı kadardır. Ancak yaş grupları karşılaştırıldığında orta yaşlarda 20 katın üzerinde iken ileri yaşlarda 10 katın altına düştüğü görülmektedir. İleri yaş gruplarında ABD'de görülen fark prostat kanseri tarama programının o ülkedeki yoğunluğuna bağlanabilir, ancak orta yaşlardaki azlık, Türkiye'de bunun dışında koruyucu faktörler olabileceğini göstermektedir. İncelenmesinde yararlı olabilecek koruyucu faktörler arasında beslenme alışkanlıkları, coğrafik özellikler ve genetik akla gelmektedir (40). Mortalite oranı da coğrafi farklılık gösterir. Prostat kanserine bağlı mortalite en fazla İskandinav ülkelerindedir (42). yılları arasında ABD'de prostat kanser insidansı yıl başına %2, mortalite % oranında azalmıştır (43). Prostat kanseri ölümündeki bu azalma PSA'nın tarama testi olarak kullanımının yaygınlaşması, hastaların erken evrede teşhis edilmesi ve hastalık lokalize evrede 12 iken kür sağlanabilmesine bağlanmıştır (44). Prostat kanserinin etyolojisi tam olarak bilinmemektedir ancak multifaktöriyeldir. En belirgin risk faktörleri; androjen varlığı, artan yaş, ırk veya etnik grup, diyet, genetik ve çevresel faktörlerdir (45). Prostat kanseri etyolojisinde en önemli risk yaştır. Prostat kanseri gelişme riski 39 yaşın altındaki erkeklerde 10,'de 1, yaşları arasındaki erkeklerde 13'de 1, yaşları arasındaki erkeklerde 8’de 1’dir (46). Hem insidans hem de mortalite 50 yaşından sonra artar. Ancak son yıllarda yapılmış araştırmalarda prostat kanseri insidansının yaş grubundaki hastalarda da artış gösterdiği bildirilmesine karşın, bu hastalık genellikle 65 yaş sonrasında daha sık karşımıza çıkmaktadır (47). Akrabalarında prostat kanseri olan erkeklerde insidansın yüksek olması genetik faktörlerin de etkisini düşündürmektedir. Birinci dereceden akrabalarında prostat kanseri olan erkeklerde prostat kanserine yakalanma riski genel populasyona oranla kat fazladır. Şu ana kadar 9 adet sorumlu gen tarif edilmiştir, bunlar RNASEL/HPC1, ELAC/HPC2, SR-A/MSR1, CHEK2, BRCA2, PON1, OGG1, MIC1 ve TLR4’ dir. Bunların en iyi karakterize olanı HPC1 olarak bilinmektedir (48). Androjen reseptörü geninde nokta mutasyonlar ve mikrosatellit değişiklikler özellikle ileri evre prostat kanserinde karşımıza çıkmaktadır. Çalışmalarda prostat kanserinde daha birçok kromozom üzerinde de delesyonlar olduğu gösterilmiştir. Ayrıca ras-p21 onkoproteininin, bcl-2 geni tarafından kodlanan antiapopitoik proteinin ekspresyonunun telomeraz aktivitesinin, transmembran adhezyon kompleksinin, büyüme faktörlerinin prostat kanseri gelişiminde önemli yeri vardır (49). Yaş, aile öyküsü ve ırk kesin risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Olası risk faktörleri ise yağlı, düşük antioksidan (selenyum, vitamin E, likopen) ve fiber içeren diyet, hormonlar, vazektomi, mesleki çevresel faktörler (kadmiyum) ve virüslerdir. Hormonal faktörlerin prostat 13 kanseri gelişimindeki patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmasına rağmen etkili olduklarına dair güçlü deliller vardır. Puberte öncesi kastre edilenlerde prostat kanseri görülmez. Sirozlu hastalarda hiperöstrojenizm nedeniyle prostat kanser insidansı düşüktür. Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ile prostat kanser riski arasında da güçlü bir ilişki mevcuttur (39). Prostat kanserinin Kuzey Amerika ve Kuzey Batı Avrupa ülkelerinde yaşayan erkeklerde ve özellikle Afrika kökenli siyah erkeklerde sık görülmesi dikkat çekicidir. Güneş ışığına daha fazla maruz kalanlarda prostat kanserine yakalanma oranlarının daha düşük olabileceği de bu coğrafi dağılımın öngörümüyle yapılan çalışmalarda belirtilmiştir (50). Doku incelemelerinde XMRV isimli yeni bir insan virüsünün, kanser hücrelerinin bulunduğu alanların hemen yakınında stromal hücrelerin yanında yerleşik olarak görülmesi de heyecan yaratıcı bir bulgu olarak ortaya çıkmıştır. Virüs taşıyan erkeklerde antikor tesbit edilmiştir. Devam eden çalışmalar sonucunda yeni tarama testleri geliştirilebileceği gibi bazı prostat kanser tipleri için aşı yapmak da mümkün olabilecektir (48). Prostat kanseri patolojisi: Prostat tümörlerini Mostofi ve ark. hücre tipini ve maligniteyi esas alarak sınıflandırmışlardır. I. Epitelyal Tümörler A. Benign: 1. Papiller adenom B. Malign: 1. Asiner adenokarsinom ( Prostat adenokarsinom) 2. Transizyonel hücreli karsinom 14 3. Skuamöz hücreli karsinom 4. Periüretral duktal karsinom 5. Papiller duktal karsinom 6. Endometrial karsinom 7. İndiferansiye karsinom 8. Müsinöz adenokarsinom 9. Papiller kistadenokarsinom Adenomatoid kistik adenokarsinom II. Epitelyal Olmayan Tümörler A. Benign: 1. Leiomyom 2. Fibrom B. Malign: 1. Rabdomyosarkom 2. Leiomyosarkom 3. Fibrosarkom 4. Malign fibröz histiyositom III. Karışık Tümörler 1. Karsinoid 2. Karsinosarkom 3. Malign melanom 4. Nevüs IV. Metastatik Tümörler 15 Prostat kanserlerinin %95’ini adenokarsinoma oluşturur. Geriye kalanların ise %90’nından daha fazlası değişici epitel hücreli kanserlerdir. Adenokarsinomların %’i periferik zonda, %’si transizyonel zonda, %’u santral zonda görülür (52). Prostat adenokarsinomlarının %85’den fazlası multifokaldir (51). Prostat adenokarsinomu grade’lemesinde günümüzde en çok kullanılan ve en geçerli metot Gleason sistemidir. Bu sistemde atipi göz önüne alınmaksızın yapısal diferensiasyon değerlendirilir. Yapısal diferensiasyon 5 patern altında toplanmıştır (54,55). En iyi diferensiye olan patern grade 1, en az diferansiye olan patern de grade 5 olacak şekilde gradelenir (53). Gleason grade’leri 1 ile 5 arasında değiştiği için gleason skoru da 2 ile 10 arasında değişir. Gleason skoru en fazla görülen patern ile ikincil görülen paternin toplanmasıyla elde edilir. Sadece tek patern görüldüğünde skor paternin kendisiyle toplanması ile elde edilir. İğne biopsilerinde en sık paternden sonra izlenen en kötü diferansiye patern ikinci olarak yazılmalıdır (54). Gleason skoru arasında değişen tümörler iyi diferansiye, Gleason skoru arasında değişen tümörler orta derecede diferansiye, Gleason skoru arasında değişen tümörler ise kötü diferansiye olarak tanımlanır. Gleason skoru 7 olan tümörler ise bazen orta derecede diferansiye tümörler içine bazen de kötü diferansiye tümörler içinde tanımlanmışlardır (53). Gleason (4+3) tümörler Gleason (3+4) tümörlerden daha kötü prognozludur. İğne biopsilerinde gleason arasında skor verilmemelidir (56). Bunun nedeni olarak iğne biopsilerinde patern 1 veya 2 olarak değerlendirilen paternlerin 3 hatta 4 olduğu ve buna bağlı olarak Gleason skorunun 5,6 ve hatta 7 olduğu ileri sürülmektedir. Gleason skorlarının tümör prognozu ile oldukça iyi korelasyon gösterdiği bilinmektedir. Gleason grade’ine yardımcı olabilecek prognostik faktörler araştırılmaktadır. Bu faktörler biopsi örneklerinde tümörün yeri ve yaygınlığı, tümörün volumü, 16 vasküler ve lenfatik invazvon, anjiogenez ve DNA “ploidy” sayılabilir (57). Ancak bu faktörlerin hiçbiri günümüzde klinik kullanıma girecek güvenilirlikte değildir. Klinik Bulgular: Prostat kanserinin klinik bulguları değişkenlik gösterip benign prostat hiperplazisine bağlı oluşan, alt üriner sistem semptomlarını (dizüri, idrar akımında azalma, pollaküri, noktüri vb.) taklit edebilir. Prostat kanselerinin %70’i periferik zondan ve multifokal geliştiği için ilk dönemlerde işeme disfonksiyonu görülmez. Transizyonel zondan gelişen tümörler ise düşük evreli olup yavaş büyürler ve yayılım göstermezler. Ancak alt üriner sistem yakınmaları ile kendini gösterebilirler. Prostatik üretranın ve trigonun lokal invazyonu sonucu hastaların %15'inden azında hematüri görülür. Ejakulatuar kanala invazyonu ile hemospermi ya da azalmış ejakülat volumü görülebilir. Prostat ile rektum arasındaki Denonvillier fasyası rektuma invazyona engeldir. Ancak lokal ilerlemiş hastalıkta rektuma invazyon sonucu konstipasyon, abdominal ağrı, rektal kanama ve intermitan diyare, korporeal cisimlere invazyon sonucu ise priapizm, penil endürasyon, şişlik ve ödem görülebilir. Tümörün trigona invazyonu sonucu üreteral obstrüksiyon gelişerek renal yetmezlik, üremi, anüri, oligüri, ödem ve pulmoner ödem ile sonuçlanır (58). Bölgesel lenf nodlarına ve kemiğe metastaz ileri evre prostat kanserinde görülen sistemik bulgulardır. Vertebra ve iliak kemiğe metastaz sonucu sırt ve gluteal bölge ağrısı görülebilir. Kemik sintigrafisine göre en sık metastaz alan bölgeler lumbar ve torasik vertebralar (%74), kostalar (%70), pelvis (%60), femur (%44) ve omuzdur (%41). Metastazların %80'i osteoblastik, %4'ü osteoklastik, %16'sı ise miks tiptedir. Lenf nodlarına metastaz genellikle klinik olarak sessiz seyreder. Fakat ilerlemiş vakalarda alt ekstremitede venöz ve lenfatik dönüşü engelleyerek ödeme 17 neden olabilir. Nörolojik semptomlar prostat kanserli hastaların %'sinde görülebilir (59). Epidural metastaz sonucu gelişen akut spinal kord kompresyonu ürolojik bir acildir. Kauda ekuinanın başladığı L2'nin üzerindeki lezyonlar çok ciddi seyreder. İleri evrelerde akciğer ve karaciğer tutulumu, paraneoplastik sendromlar, hematolojik komplikasyonlar (anemi, dissemine intravasküler koagulasyon) nadiren de olsa görülebilir. Metastaz nedeniyle gelişen semptomlar kötü prognoz göstergesidir ve ileri evre prostat kanseri tanısı açısından önemlidir (58). 18 TANI Tümör Belirleyiciler-Prostat Spesifik Antijen (PSA) Serum PSA’sı prostat kanseri tanısı koymada bir çığır açmıştır. Güncel tanı stratejileri PRM, serum PSA’sı ve sistematik biyopsi ile birlikte yapılan TRUS kombinasyonunun etkin kullanımını içerir. Ne yazık ki BPH, üretral enstrümantasyon ve enfeksiyonların serum PSA’sını yükseltmesi nedeni ile PSA prostat kanseri için spesifik değildir. Her ne kadar üretral enstrümantasyon ve enfeksiyonlar klinik olarak ekarte edilebilse de yüksek serum PSA’sının BPH’ne mi bağlı yoksa prostat kanserine mi bağlı olduğu ayrımını yapmak halen problem yaratmaktadır. PSA’yı prostat kanseri tanısına özel hale getirmek için çeşitli stratejiler araştırılmıştır. Bunların ortak amaçları yanlış-pozitif test sonuçlarını azaltmaktır. Bu spesifisiteyi ve pozitif prediktif değeri arttırır ve gereksiz biyopsileri azaltır, maliyeti düşürür, kanser tanısının morbiditesini azaltır. PSA’yı prostat kanserine özel bir tanı yöntemi haline getirmek için yapılan girişimler sonucunda PSA velositesi (zamana bağlı PSA değişiklikleri), PSA dansitesi (prostat büyüklüğüne bağlı seviyelerin standardizasyonu), yaşa göre değişen PSA referans aralıkları (yaşa bağlı prostat büyümesi ve okült prostatik hastalığın ayrımı için) ve PSA formları (PSA’nın serbest ve proteine bağlı formları) ortaya çıkmıştır (61). PSA velositesi: PSA velositesi, serum PSA’sının değişiminin oranını anlatır. Retrospektif bir çalışmada prostat kanserli erkeklerin, prostat kanseri olmayan erkeklere göre prostat kanseri tanısı konmadan önceki yıllarda daha hızlı yükselen serum PSA’ları olduğu gösterilmiştir. Serum PSA değerleri yılda ng/ml’den daha hızlı yükselen erkeklerin prostat kanserine yakalanma risklerinin arttığı düşünülmektedir. Yüksek PSA velositesi, ancak birkaç serum PSA analizinin 19 aynı laboratuarda en az 18 aydan fazla sürelik bir periyod içinde yapıldığı zaman anlamlı sayılmalıdır (61). PSA dansitesi: PSA seviyeleri BPH dokusunun gramı başına yaklaşık ng/ml yükselir. Bu nedenle BPH’a bağlı olarak büyük prostatı olan hastaların PSA seviyeleri yüksektir. PSA’nın prostatın völümüne olan oranına PSA dansitesi adı verilmiştir. Bazı yazarlar PSA dansitesinin ya da ’i aştığında prostat biyopsisi alınması gerektiğini savunurken, diğerleri PSA dansitesinin faydalı bir yöntem olmadığını savunmaktadır. PSA dansitesi ile ilgili olarak şu gerçekler de göz önünde bulundurulmalıdır: a. Epitel-stromal oranlar prostattan prostata değişir ve sadece epitelyum PSA üretir. b. Prostatik volümü hesaplamadaki hatalar %25’i bulur. Yaşa göre değişen PSA referans aralıkları: Normal erkekler için olan yaşa-bağlı PSA değerleri tablo 4’de gösterilmiştir. Yaş yükseldikçe PSA’daki yükselmenin; BPH’a bağlı prostat glandındaki büyüme, subklinik prostatit insidansının yükselmesi ve mikroskopik, klinik olarak belli olmayan prostat kanseri prevalansının artması sonucu olduğu düşünülmektedir (61). Tablo 1. Yaşa göre değişen PSA referans aralıkları (61). YAŞ ARALIĞI NORMAL PSA ARALIĞI 20 PSA’nın moleküler formları: PSA’daki en yeni gelişme PSA’nın çeşitli moleküler formları (serbest ve proteine bağlı) olduğunun farkına varılmasıdır. Serum PSA’sının yaklaşık %90’ı alfaantikimotripsine bağlıdır ve daha az bir kısmı ise serbesttir veya alfa makroglobulinlere bağlıdır. Bu son formda, antikorlar için kullanılan epitoplar halen kullanılmakta olan analiz yöntemlerinde mevcut değilken alfaantikimotripsine bağlı PSA’nın 5 epitopundan 3’ü gizli halde bulunabilir. İlk çalışmalar prostat kanserli hastaların benign hastalığı olanlara göre daha düşük serbest PSA yüzdeleri olduğunu göstermiştir. Geniş kapsamlı ve çok merkezli yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre, normal rektal tuşeli ve total PSA seviyeleri 4- 10 ng/ml arasında olan erkeklerde, serbest PSA’da %25’lik bir kestirim değeri yani free/total PSA oranları %25’den az olan hastalarda, prostat kanserlerinin %95’ini saptarken, gereksiz biyopsilerin %20’sini önler. %25’den fazla serbest PSA’sı olan kanserlerin yaşlı hastalarda prevalansı daha yüksektir ve genellikle tümör grade’i ve volümü bakımından daha az korkutucu formlarda bulunur (61). Cristensson ve ark. prostat kanseri olan ve olmayan erkekleri karşılaştırdıklarında, serbest/total PSA açısından %18’lik bir oranı sınır değer kabul etmekte oranın bu değerin altında olmasını risk kabul etmektedir (62). Değişik analiz yöntemleri için optimal kestirim seviyelerinin saptanması için ileri değerlendirme çalışmalarına ihtiyaç vardır ve bu seviyelerde ırka bağlı muhtemel değişiklikler göz ardı edilmemelidir. Prostat Biyopsisi Günümüzde prostat biyopsisi genellikle trans rektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde yapılmaktadır (60,61). TRUS eşliğinde yapılan prostat biyopsisi, 10 yıldan daha fazla yaşam beklentisi olan ve rektal tuşede anormallik olan ve/veya PSA seviyelerinde yükseklik olan hastalarda kesin endikedir. Prostat biyopsisinin, rektal tuşesi normal olan ve yüksek serum PSA 21 seviyeleri olan hastalara yapılması da uygundur. Hastalara, prosedür uygulanmadan 10 gün önce aspirin veya nonsteroid antienflamatuar ilaçların kesilmesi gerektiği söylenmelidir. Prosedür öncesinde komplike olmayan hastalarda uzun etkili oral florokinonlar antibiotik profilaksisi olarak başlanabilir. İmplantları olan veya kalp kapağı hastalığı olan hastalarda, 1 gr ampisilin (IM) ve 80 mg gentamisin (IM) bu tedaviye ek olarak profilakside önerilmektedir. Prosedür öncesinde barsak temizliği uygulanabilir. Prosedür için genellikle lokal anesteziye ihtiyaç duyulmaz ancak ağrılı hemoroidleri, rektal fissürleri veya proktiti olan hastalarda lidokainli jellerin kullanımı faydalıdır (60). Sistemik sekstant (6 adet) prostat biyopsisi prostat kanserinin tanısını koymada en sık kullanılan tekniktir. Biyopsiler, midsagittal çizgiden glandın lateral kenarı ve orta hattın ortasından olacak şekilde, prostatın her iki lobunun apeks, orta bölüm ve basisinden alınır. Sekstant biyopsi ile elde edilen bilgilerden prostat kanserinin tanısını koymak ve evreleme yapmak için istifade edilmeye odaklanılmıştır (61). Kanser tanı oranlarını yükseltmek amacıyla sistematik biyopsi stratejileri üzerinde yapılan çalışmalar devam etmektedir. Kanser tanısı için konvansiyonel sekstant biyopsilere ek olarak iğnenin daha laterale kaydırılmasıyla, periferik zonun bazal ve orta bölümünden alınan biyopsilerin faydası olduğu gösterilmiştir (61,49). Bu amaçla rektal tuşesi anormal veya PSA değerleri 4 ng/ml’den fazla olan hastada yapılan bir çalışmada, lateral biyopsilerin kanser tanı sensitivitesini %14 arttırdığı ve lezyon içinden biyopsi alma ihtiyacını ortadan kaldırdığı saptanmıştır (61). Son zamanlarda 50 cm3’den büyük prostatlarda transizyonel alandan sistematik biyopsi almanın önemine dikkat çekilmiştir. Bu amaçla RT’si anormal veya PSA değerleri 4 ng/ml’den 22 fazla olan ve prostat volümü 50 cm3’den büyük olan hastaya TRUS eşliğinde periferik alandan ve transizyonel alandan toplam 12 biyopsi alınmştır. Bu çalışmada transizyonel alandan alınan bu biyopsilerin kanser tanı sensitivitesini %13 oranında arttırdığı saptanmıştır(61). Prostat biyopsisi genellikle emniyetli bir yöntem olarak bilinir ancak prosedür sonrasında enfeksiyon, kanama, üriner obstrüksiyon ve vazovagal reaksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu prosedürün en ciddi komplikasyonu bakteriyel sepsistir. Bu nedenle hastalar prosedür sonrasında sepsisde görülebilecek semptomlar hakkında bilgilendirilmelidir. Kanama, daha sık olarakta hematüri prostat biyopsisinden sonra en sık görülen komplikasyondur. İdrar retansiyonu hastaların %1 ile %2’sinde görülebilir. Anksiyete ve biyopsi esnasında duyulan rahatsızlığa bağlı olarak vazovagal reaksiyon gelişebilir (60). TANIDA İMMUN PROFİL DESTEĞİ PROSTATİK ASİD FOSFATAZ (PAP) Prostat spesifik asid fosfataz (PAP); formalinde fikse edilip, parafine gömülmüş dokularda aktiftir. Poliklonal antikor, monoklonal antikordan daha sensitiftir fakat daha az spesifiktir. Tanısal olarak kullanımı PSA ile benzerdir. Prostat adenokarsinomlarının küçük bir kısmı iki işaretleyiciden biri ile immünreaktiftir. PAP, primer olarak PSA negatif, şüpheli prostatik karsinomlarda kullanılmalıdır (62). PAP ile immünreaktif olan dokular, pankreatik adacık hücreleri, hepatositler, gastrik parietal hücreler, bazı renal tübüler epitel hücreleri ve nötrofillerdir. Rapor edilmiş PAP immünreaktif neoplazmlar, nöroendokrin tümörler (pankreatik adacık hücreli tümörleri, gastrointestinal karsinoidler), meme karsinomu, ürotelyal adenokarsinom, anal kloakojenik karsinom, tükrük bezi neoplazmları (erkekte) ve matur teratomdur. 23 AMACR/PS PS, yılında Xu ve ark. tarafından bulunan bir sitoplazmik immün işaretleyici proteindir ve prostat dokusundan “high throughput microarray” görüntülemesi ile birlikte “cDNA library subtraction” analizi ile elde edilmiştir (5). Ayrıca prostat dokusundan elde edilen diğer proteinler PS ve PS’dir. Xu ve ark. PS’in aminoasidden oluşan bir protein olduğunu bildirmişlerdir ve prostat karsinomu için yüksek sensitivite ve spesifisite göstererek, benign hücreleri kanserden ayıran birkaç biomarker’dan biri olduğu ispatlanmıştır. Biyopsilerin prostat kanseri klinik tanısına yardımcılığı açısından giderek önem kazanmaktadır (71,80,82,86). Örneğin yine Rubin ve ark. (99) tarafından yapılan çalışmada, prostat kanserli erkeklerde ölçülebilir AMACR humoral cevabı bulunmuştur. Bu da AMACR’ın klinik olarak yararlı bir serum testi olabileceğini düşündürmektedir. Yine bu grup tarafından yakın zamanda yapılan araştırmalarda; pozitif olduğu düşünülen fikse edilmemiş biyopsi örneklerinde, USG eşliğinde alındıktan hemen sonra, AMACR enzim aktivitesi bulunmuştur. Ayrıca benign lezyonlarda, LGPIN ve HGPIN gibi prekursor lezyonlarda AMACR ekspresyonu bulunmuştur (65,70,85). Moleküler bulguların klinikte kullanılabilirliğinin izlendiği başarılı bir örnek olan PS AMACR’a spesifik olan bir antikordur. AMACR overekspresyonu kolon, meme, malign melanom, over karsinomu, lenfoma, genitoüriner sistem tümörlerinde, papiller renal karsinomda izlenmektedir (74). Ayrıca AMACR overekspresyonu diğer prekursor lezyonlarda da saptanmıştır. Bir çalışmada HGPIN lezyonlarının %64’ü, kolon adenomlarının %75’inde AMACR ekspresyonu görülmüştür (74). Buna zıt olarak, PS ile immünboyanma, benign prostat hiperplazisi vakasının %88’inde izlenmemiş ve %12’inde fokal zayıf immünboyanma mevcuttur. Böylece bazı araştırmacılar PS’in, oldukça spesifik ve hassas prostat karsinomu işaretleyicisi olduğuna karar vermişlerdir (70). 24 AMACR; mitokondri ve peroksizomda yerleşmiş olup, bu enzimin ekspresyonu normal karaciğer ve proksimal böbrek tübülleri, böbreğin glomerüler epitel hücrelerinde de görülür (74). AMACR expresyonunun orta derecede olduğu yer; major tükrük bezlerinin asiner ve duktal hücreleridir. Hafif derecede olduğu yer ise böbreğin distal tübül ve toplayıcı duktuslarıdır. Zayıf ve heterojen ekspresyon gösteren diğer dokular; a- santral sinir sistemindeki nöronlar b- ince barsağın emici ve paneth hücreleri c- kalın barsağın emici hücreleri d- testisin sertoli hücreleri (80). AMACR; Family III KoA Transferaz üyesidir ve ikiye ayrılırlar: 1-Racemaz 2- KoA Transferazlar Alfa–metil-dallı Ko A esterlerin “racemisation”ı katalize eder. R-pristonil-Ko A ve R-C27 safra açil Ko A’ı streoizomerlerine dönüştürür (67,76,93,96). AMACR; dallanmış zincir yağ asidi ve yağ asidi türevlerinin beta-oksidasyonu, safra asidi biyosentezinde görevlidir, pristanik asid içerir (75,86). Son çalışmalar göstermiştir ki pristanik asid hücre büyümesini artırmaktadır (77). B oksidasyon yolunun hiperfonksiyonu selüler oksidan statüsünün değişmesine neden olur (78). Dallı zincir yağ asidleri ve yağ asidi türevlerinin “racemic” karışımı; AMACR ile peroksizom ve mitokondride S izomerine dönüşür (®-α-metil-dallı–zincirli yağ açil-KoA esterleri (S)- stereoizomerlerine dönüşür). S-stereoizomerleri; dallı zincir açil KoA oksidaz ile sonraki reaksiyon olan peroksizomal B oksidasyona hazırlanır. Açil-KoA oksidaz da; oksidize substrat ve hidroksid hidrojene (hidrojen peroksite, H2O2) transforme eder. Hidrojen peroksit; 25 prokarsinojenik oksidatif hasar kaynağıdır (93,96). Yağ asidlerinin mitokondrial B oksidasyonu ile elektronlarını solunum zincirine verirler ve beraberinde ADP, ATP’e fosforile olur. Dallanmış zincirli yağ asidleri kırmızı et ve et ürünlerinde bulunur, bunlar R pozisyonunda metil grup içermektedirler ve AMACR için substrattırlar. AMACR bu enzimleri “racemisation’a” uğratır. Ayrıca batı ülkelerinin dietlerinde olan pristanik asit da artmış AMACR seviyelerine neden olabilir (69). AMACR’ın mutasyona uğradığında; AMACR enzim eksikliği ortaya çıkar. Bu da yetişkin başlangıçlı duyusal, motor nöropati ve pigmenter nöropati, Atipik Refsum Hastalığı, yağda çözünen vitamin malabsorbsiyonuna eşlik eden neonatal kolestaza neden olabilir (69). AMACR; prostat kanser hücrelerinde ise esas olarak peroksizomlarda lokalizedir, fakat regülasyonu artmıştır; bu da DNA’a yapılan oksidatif hasarlar ve bilinmeyen başka nedenlerle bazı hücrelerde kanserin başlamasına ve ilerlemesine neden olmaktadır (87). Prostat kanseri hücreleri normal hücrelerden daha çok diet ile alınan dallanmış zincir yağ asidlerinin metabolize etme kapasitesine sahiptir (68,69). Prostat karsinogenezi için öne sürülen iki yol mevcuttur: 1- Dallı zincir yağ asidlerinin ana kaynağı olan süt, et ve ürünleri tüketimi (bunlar AMACR için substrat olan ® pozisyonunda metil grup içermektedirler) 2- Peroksizomal B oksidasyon sonrasında oluşan hidrojen peroksittir (79,93,95). Bir çalışmada, prostat kanserinde Gleason skorundan bağımsız olarak vakaların %92’inde, tümörün %75’inden fazlasında diffüz boyanma paterni izlenmektedir (5). Başka bir çalışmada ise iğne biyopsilerinde izlenen sınırlı prostat kanserlerinde pozitiflik oranı, ancak %80 olarak ifade edilmektedir (99). Prostat kanserlerinin morfolojik varyantları, atrofik, köpüksü gland ve psödohiperplastik tiplerinde ise daha az heterojen bir boyanma göstermekte olup, pozitivite % oranında izlenmiştir (5). Genel olarak bulgular göstermektedir ki; PS prostat karsinomu için önemli bir 26 işaretleyici olsa da prostat karsinomu için % sensitif değildir (70,74). Küçük şüpheli glandlerde negatif PS boyanmasının izlenmesi, bunlara benign tanısı vermek için yeterli değildir. Özellikle prostat karsinomunun varyantlarında, klasik prostat karsinomundan farklı olarak PS yanlış negatif reaktivitesi daha yüksektir. Köpüksü gland varyantında; % ve atrofik varyantta %33‘dür (98). Yanlış pozitif tanılara dikkat edilmelidir çünkü benign spesimenlerin %’de (82,84) pozitivite izlenmiştir ama reaktivite hafiftir, dairesel değildir. Ama fokal atipik glandlar mevcut ve bazal hücreler görülmüyor ise, PS pozitivitesi malignite tanısı için doğrulayıcı olmuştur. ASAP odağı için de PS yararlılığı mevcuttur (97). Prostat kanseri tanısında AMACR/PS’în güvenilirliğini artırmak için; diğer işaretleyiciler ile kombinasyonunu kullanmak daha anlamlı olandır. Hala AMACR için net olmayan konu ise AMACR’ın karsinogenezde etkinliğini direkt olarak dallanmış yağ asidinin “degradasyonu” ile mi olduğudur. Çünkü AMACR diğer tümörlerde de overeksprese olmaktadır. Bunun için daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır (88). YÜKSEK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI SİTOKERATİN (HMWCK, 34BE12) Prostat karsinomunun karakteristik özelliği bazal hücrelerin yokluğudur (63,9). Bu ışık mikroskobisindeki gözlem ilk olarak yılında Lewis tarafından ifade edilmiş olup, yılında Totten ve arkadaşları tarafından tanı kriteri haline getirilmiştir (7,10,11). Normalde de göze çarpmayan bu hücrelerin proliferatif ve neoplastik lezyonlarda varlığı veya yokluğunun gösterilmesi zor ve bazen imkansız hale gelir. Sitokeratin antikorlarının kullanıldığı immünohistokimya teknikleri bazal hücrelerin selektif boyanmasını sağlar. Sekretuar hücrelerde ise boyanma izlenmez (73,12). İnsan prostat dokusunda poliklonal anti-keratin immünperoksidaz boyanma patternleri yıllarının başlarında bildirilmiştir. Monoklonal anti-keratin ile prostat dokusunda yalnız bazal hücrelerin boyandığına dair sonuçlar ise ilk olarak yılında Gown ve 27 Wogel tarafından rapor edilmiştir (). Nagle ve Brawer, bu antikorları benign prostat dokusu ve adenokarsinomlardan oluşan küçük serilerde araştırmışlardır (13,16,17). yılında Hedrick ve Epstein bu antikorları yalnız benign ve malign prostat dokularının ayırımında değil, prostat kanserlerinin benign benzerlerinde de değerlendirmişlerdir. Daha sonra bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmış olup, bu antikorun benign prostat dokusunu ve kanseri taklit eden benign lezyonları boyadığı ve adenokarsinomu ise boyamadığına dair çok sayıda sonuç yayınlanmıştır (5,13). HMWCK adenokarsinom ile karışan benign lezyonlar, adenozis, sklerozan adenosis, bazal hücre hiperplazisi, atrofi, radyasyon atipisi içeren benign prostat dokusu ve berrak hücreli kribriform hiperplazisinde de immünreaktivite gösterir (5,13). Bu antikor aynı zamanda bazaloid karsinom ve PIN olgularının değerlendirilmesinde ve ince iğne aspirasyonlarında benign ve malign prostatik dokuyu ayırmada da kullanılır (13). Antisitokeratin antikor (34BE12) karakteristik olarak kompleks epitelde bulunan, moleküler ağırlıkları 68, 58, ve 56 kDa olan 1,5,10,11 yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratinler için spesifiktir (8,9). Bazal hücre spesifik işaretleyicisi 34 BE12 prostat karsinomunda bazal hücre yokluğunu göstermek için yaygın olarak kullanılır (12,15,18). En yaygın kullanıldığı alanlar, iğne biyopsisinde atipik gland odaklarında ve TUR-P olgularında ise düşük grade’li adenokarsinomu, adenozisden ayırmak içindir (14). Bununla birlikte; formalin fiksasyonu veya immünohistokimya tekniklerinin etkilerinden dolayı, antikor ile farklı boyanma gösterebilir (80,15). Uzamış formalin fiksasyonu 34BE12 antijenitesini azaltır (9,18,19). Benign asinüslerde bu antikorla arasıra reaktivite izlenmemektedir (12,20). Pek çok otorite, bu durumu kabul etmesine rağmen immünhistokimyasal olarak nonreaktif benign asinüslerin prevalansı, sebepleri ve lokalizasyonu hakkında çok az çalışma vardır (12). Ayrıca Googe ve ark.’nın yaptıkları çalışmada primer ve metastatik karsinomlarda, 34BE12 ile boyanan tümör hücreleri olduğunu bildirmişlerdir. Bu primer karsinomların Gleason skorları yüksek olup 28 en az 7 olarak ifade edilmektedir. 34BE12 ile yanlış pozitif boyanma, bazı antijen retrieval teknikleri ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (7,8). P63 P53 tümör supresor gen ailesindendir (89). Diğer isimleri; KET, p51A, p51B, p40, p73L’dir ve 3q kromozomu üzerinde lokalizedir ve normal gelişim için esansiyeldir (91). Tümör supresör gen olarak rolü net olarak bilinmemesine rağmen, deri, serviks, meme, ürogenital sistem, prostat gibi epitelyal organlarda büyüme ve gelişmenin düzenleyicisi olarak kritik rol oynar (81,90). Örneğin servikal ve vajinal epitel hücrelerinde p63 kaybı, uterin epitel hücrelerine transformasyonunu sağlar (92). P63 selektif olarak çeşitli epitelyal dokuların bazal hücrelerinde eksprese edilir (89). Çok katlı skuamoz epitelde p63 immünreaktivitesi; bazal tabakada en fazla, matür olan en üst katta ise p63 immünreaktivitesi izlenmemektedir (91). Çalışmalarda; p63’ün epitelyal proliferasyon ve farklılaşma programında anahtar rolü oynadığını göstermiştir. P63’ün yokluğu epidermal diferansiasyonda defekte yol açar ve meme, lakrimal gland agenezisi izlenir (89). P63 bazal hücre diferansiasyonunda esansiyeldir (89). Ayrıca yapılan çalışmalarda p63 ekspresyonu bazal hücreli ve skuamoz hücreli karsinom, transizyonel hücreli karsinom, timoma, non-Hodgkin lenfomada mevcuttur. Adenokarsinomlarda ise (meme ve prostat) ekspresyonu izlenmemiştir (91). 29 Görüntüleme Yöntemleri 1. Akciğer grafisi: Prostat kanserine bağlı metastazlar saptanabilir. Prostat kanseri akciğerlerde nodüler yapıdan çok infiltratif tipte metastaz yaptığından tanı zordur. Torasik vertebra, kosta ve sternumda kemik metastazları saptanabilir (). 2. Direk üriner sistem grafisi (DÜSG) ve İntravenöz pyelografi (IVP): Prostat kanserlerinden ölen hastaların %85’de kemik metastazları vardır. Kemik sintigrafilerindeki görüntüleri dejeneratif artrit, Paget hastalığı, daha önceden geçirilen travmaya bağlı skleroz bulgularından ayırmak için DÜSG şarttır. Tipik osteoblastik lezyonlar saptanır. IVP her zaman gerekli olmamakla beraber, böbrek fonksiyonları, mesanenin durumu, rezidüel idrar, kanserin trigon ve üreter alt uçlarına invazyon ile oluşan üreterohidronefrozun durumunu göstermede yararlıdır. İlk evrelerde BPH’inde görülen bulgular tespit edilir (). 3. TRUS: Eğer kanser tanısı konulmuş ise, TRUS prostat biyopsisi almada ve lokal evreleme yapmak için bilgi sağlamada kullanışlı bir yöntemdir. PRM ve PSA ile beraber kullanılmaya başlanan TRUS ve eşliğinde yapılan ince iğne biyopsisi, prostat kanseri tanısı koymakta ve tedavi seçiminde kolaylık sağlamıştır (). Eğer görülebiliyorsa, prostat kanseri genellikle periferik alanda hipoekoik lezyon olarak görülür. TRUS, aynı zamanda PSA dansitesini ölçmek amacıyla da kullanılan prostat volümünü doğruya en yakın ölçmeyi de mümkün kılar (). 4. Endorektal manyetik rezonans (MR) görüntüleme: Endorekal koil manyetik rezonans görüntülemenin evrelemedeki kesinliğinin %51 ile %92 arasında değiştiği bildirilmiştir 30 5. Aksial görüntüleme: Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Prostat kanserli hastalarda pelvisin Cross-sectional görüntülenmesi, cerrahi ya da radyoterapi gibi kesin lokal terapi alacağı düşünülen yüksek riskli hastalarda lenf nodu metastazı ayrımını yapmak için selektif olarak kullanılmaktadır. Hem MRG hem de BT bu amaçla kullanılırlar. Lenfadenopati saptanan hastalara BT eşliginde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılabilir. Eğer lenf nodu metastazı doğrulanırsa, bu hastalar alternatif tedavi rejimlerinin adayı olabilirler. Bu görüntüleme yöntemleri pahalıdır ve sensitivitesi sınırlıdır (). Son zamanlarda çeşitli yazarlar tarafından patolojik evreyi tahmin etmeye yardım etmek amacıyla nomogramlar ve olasılık eğrileri yayınlanmıştır (,). 6. Kemik sintigrafisi: Prostat kanseri metastaz yaptığı zaman sıklıkla kemiğe de metastaz yapar. Hastanın ilk gelişinde yumuşak doku metastazları nadirdir. Yeni prostat kanseri konmuş bir erkek için kemik sintigrafisi ilk değerlendirmenin standart bir parçası olarak düşünülmesine rağmen serum PSA’sının değerlendirilmesi ile bu yöntem uygulanmayabileceği hakkında oldukça fazla kanıt vardır (). 31 EVRELEME Prostat kanseri için ilk klinik evreleme sınıflaması ’da Whitmore tarafından yapılmıştır ve Jewett tarafından ’te modifiye edimiştir. Prostat kanseri evrelemesinde TNM (tümör, lenf nodu, metastaz) yılına ‘American Joint Committe for Cancer Staging and Results Reporting’ (AJCC) tarafından adapte edilmiştir (,). AJCC ve ‘Intenational Union Against Cancer (UICC) yılında prostat kanseri için yeni bir TNM sınıflaması uyarlamışlardır. Bu sistem ve ’de modifiye edilmişir. TNM sistemi sadece adenokanserler için geçerlidir. Prostatın değişici epitel hücreli kanserleri ürotelyal kanser olarak değerlendirilir. Bilimsel araştırmalarda Gleason Skoruna göre gruplandırıldığında: Gleason İyi diferansiye Gleason Orta diferansiye Gleason 7 Orta-kötü diferansiye Gleason Kötü diferansiye 34 ERKEN EVRE PROSTAT KANSERİ TEDAVİSİNDE RADİKAL PROSTATEKTOMİ Radikal prostatektomi tüm prostat dokusunun seminal veziküllerle birlikte çıkarılmasıdır. Rutinde retropubik ve transperineal olarak uygulanmaktadır. Son yıllarda laparoskopik yöntem yaygınlık kazanmaya başlamıştır. Operasyonun birincil hedefi prostat kanseri için kür sağlamak ve bu şekilde takip edecek metastatik hastalık ve ölümü engellemektir (). Radikal prostatektomi ilk defa yüzyıl başlarında Young tarafından perineal yolla uygulanmıştır (). Memmelaar ve Millin ise ilk defa retropubik radikal prostatektomiyi yapmışlardır (). Walsh ve arkadaşlarının 'lerin başlarında dorsal venöz kompleks ve nörovasküler demet anatomisini tanımlamasından sonra operasyon daha az kan kaybıyla ve daha yüksek kontinans ve potens oranlarıyla uygulanmaya başlamıştır (). . Günümüzde radikal prostatektomi prospektif randomize çalışmalarda konservatif yöntemlerle etkinliği karşılaştırıldığında kansere spesifik sağ kalımda yararlı olduğu gösterilmiş tek tedavi şeklidir (). Oysa öncesi, radikal prostatektomi ile ilgili modern teknik inceliklerin gelişmesinden önce operasyon tehlikeli olarak kabul edilir ve tümörün tam olarak eradikasyonu ihtimal dışı görülürdü (). Radikal prostatektomi için bir yaş sınırı yoktur ve hastalar tek başına yaş göz önünde bulundurularak operasyon şansından mahrum bırakılmamalıdırlar (). T3N0M0'a kadar tüm evrelerde, 10 yıllık yaşam beklentisi olan her hastaya radikal prostatektomi yapılabilmektedir (). Komorbit durumların değerlendirilmesi, operasyonun faydalarını ve relatif risklerini hesaplamada önemlidir. Çünkü uzun yaşam komorbit faktörlerin şiddetiyle doğrudan ilişkilidir (). Komorbit faktörlerin varlığı intraoperatif ve perioperatif morbiditeyi belirgin olarak etkilediği gibi perioperatif mortalite ve morbidite 75 yaş üzerinde de oldukça artmaktadır. Bu 35 açıdan bakıldığında diabet, koroner arter hastalığı, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, hiperlipidemi, kronik obstrüktif pulmoner hastalık ve obezite gibi risk faktörlerini belirlemek önemlidir. Prostat biyopsisi sonrası radikal prostatektominin zamanlaması cerraha göre değişmekle beraber genellikle biyopsi sonrası haftalık bir sürenin geçmesi biyopsi sonrası enflamasyonun azalması ve bu şekilde nörovasküler bundle (NVB) korunmasını kolaylaştırması bakımından tavsiye edilmektedir (). Operasyonun en önemli avantajı hastanın kansersiz olarak yaşamını sürdürebilmesi ve rekürrenslerin kolaylıkla tesbit edilip tedavi edilebilmesidir. Patolojik değerlendirme neticesinde rekürrens riski doğru bir şekilde tahmin edilebilmektedir. Başlıca komplikasyonlar olan inkontinans ve erektil disfonksiyon eskisinden daha seyrektir. Postoperatif ağrı ve hastanede kalış süresi oldukça kısalmıştır. Fatal komplikasyonlar düşük olsa bile oluşabilmektedir. Ereksiyon ve işeme kontrolünün kaybı genellikle geçici olmasına rağmen belirgin bir dezavantajdır ve normal aktiviteleri sınırlamaktadırlar (). Teknik gelişmeler ile üriner inkontinans riskinde belirgin azalma, erektil fonksiyonların geri dönüşünde daha yüksek iyileşme ve daha az kan kaybı tespit edilmiştir (). Aynı şekilde kısa hastanede kalış süresi ve pozitif cerrahi sınırda azalma söz konusudur. Radikal prostatektomi sonrası kanser kontrolü, kontinans ve erektil fonksiyonların düzelmesi cerrahi teknikteki ince detaylarla yakın ilişkilidir (). Prostatektomi spesmenlerinde cerrahi sınırlar milimetre cinsinden ölçülmesine rağmen pozitif cerrahi sınır belirgin olarak artmış rekürrens riski göstermektedir (). Radikal prostatektomi perineal, retropubik, laparoskopik ve robotik olarak uygulanabilmektedir (). Perineal insizyonda daha az analjezik kullanımı gerekmektedir ve hastanede kalış süresi daha düşüktür. Ancak retropubik yaklaşım bir takım avantajlara sahiptir. 36 Anatomi ürologlar için daha aşinadır, daha az rektal hasar oluşmaktadır. Ayrıca pelvik lenfadenektomi önemli bir avantajdır ve geniş ekspojur avantajı söz konusudur. Geniş operasyon sahası sayesinde NVB'lar daha rahat korunabilmekte ve daha düşük oranda pozitif cerrahi sınır görülmektedir (). Laparoskopik radikal prostatektomi ile bu avantajlara ilaveten daha az kan kaybı ve daha hızlı iyileşme sağlanabilmektedir. Perineal operasyonda dorsal ven kompleksi ve anterior fîbromusküler stroma genellikle bırakılır. Bu yüzden pozitif anterior sınır riski vardır (). Kavernozal sinirler kanserin komplet olarak çıkarılması mümkün olduğunda korunmalıdır. Bu sinirler oldukça naziktir; manüplasyon, insizyon veya koter ile termal hasar neticesi kolaylıkla yaralanabilmektedirler. Sinirler apikal ve bazalde prostata çok yakındır ve bu bölgelerde apikal ve baziler pediküler kapsülü penetre etmektedirler. Korunmaları kontinans ve potens üzerine etkisi olmadığından seminal veziküller tam olarak çıkarılmalıdır. Çünkü kontinansa olan küçük katkısı yanında pozitif cerrahi sınır riski taşımaktadır (). Radikal prostatektominin amacı öncelik sırasına göre; kanserin komplet eksizyonu, üriner kontrolün korunması ve erektil fonksiyonun mümkün olduğunca en erken dönemde geri kazanılmasının sağlanmasıdır. Bu amaca ulaşabilmek için dikkatli cerrahi planlama gerekir. Kanserin kapsüle uzanması sıktır ve spesmenleri yaklaşık %’sinde görülmektedir. Kanserin uzanımını, çap ve lokalizasyonunu güvenilir bir şekilde tahmin edecek tek bir test yoktur. PRM, serum PSA, biyopsideki kanser miktarının tespiti, TRUS ve endorektal coil MRG gibi görüntüleme yöntemlerinin hepsi bir arada değerlendirilerek tahminde bulunulabilir. Bu çalışmalardan yola çıkarak, operasyon kanser tamamen çıkarılacak şekilde planlanmalı, pozitif cerrahi sınır riskini azaltmak için kavernozal sinirler tamamen veya parsiyel olarak çıkarılmalıdır 37 (,). Geniş ekstrakapsüler ekstansiyon rekürrens riskini artırmasına rağmen, tümör komplet eksize edildiğinde %70'den fazla hasta 10 yıl rekürrenssiz olarak kalacaktır (). KOMPLİKASYONLAR Erken komplikasyonlar Operasyon süresi, transfüzyon oranı, yoğun bakım gereği, hastanede kalış süresi, majör ve minör komplikasyonlar ve mortalite oranları zamanla azalmıştır. Modern serilerde mortalite oranları % olup ileri yaş ve komorbidite ile artmaktadır (). Tablo 2. Perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar (,) Komplikasyonlar % Komplikasyonlar % Perioperatif ölüm ,1 Lenfosel 1,,0 Majör kanama 1,,5 İdrar kaçağı, fistül 0,,4 Rektal yaralanma ,4 Mesane boynu obstrüksiyonu 0,,6 Ureteral yaralanma 0,2 Erektil disfonksiyon Myokard enfarktüsü 0,6 Hafif stres inkontinans 4, Pulmoner emboli 0,,7 Şiddetli stres inkontinans ,4 Derin Ven Trombozu 0,,3 Üreteral Obstrüksiyon ,7 Sepsis 0,3 Üretra darlığı 2,,0 Yara enfeksiyonu 1,6 Kataterin erken çıkması 0,6 Radikal retropubik prostatektomi sırasında ortalama kan kaybı birkaç yüz cc'den birkaç bin cc'ye kadar değişiklik göstermektedir. Perineal yaklaşımda ve laparoskopik prosedürde daha az 38 kan kaybı oluşmaktadır ve daha az transfüzyon gerekmektedir (). Rektal yaralanma % l'den az hastada oluşmaktadır ve geçirilmiş pelvik radyasyon, rektal cerrahi ve prostatın transüretral rezeksiyonu kolaylaştırıcı faktörlerdir. Rektal yaralanma çoğunlukla primer olarak tamir edilebilmekte ve nadiren kolostomiye ihtiyaç duyulmaktadır (). Derin venöz tromboz (DVT) ve pulmoner emboli sırasıyla % ve % oranlarında bildirilmiştir (). Antikoagülan tedavi veya pnömotik kompresyon aletlerinin tromboemboli riskini azalttığına dair kanıt yoktur (). Düşük molekül ağırlıklı heparinin rutin kullanımı postoperatif hemoraji ve lenfosel riski taşımaktadır. Erken ambulasyon, kısa hastanede kalış ve epidural anestezi kullanımı tromboembolik olayları azaltmada muhtemel etkiye sahiptir (). Geç komplikasyonlar Üriner inkontinans ve erektil disfonksiyon radikal prostatektominin en önemli uzun dönem komplikasyonlarıdır. Erektil disfonksiyon hemen hemen tüm olgularda görülmektedir (). Radikal prostatektomi sonrası 1 yıldan uzun süren inkontinans % ’dir (). Komplet kontinans % oranındadır. Murphy ve ark. () preoperatif dönemde kontinansı olan erkekten, %19'unun hergün ped kullanmakta olduğu, %3,6'sında ise postoperatif total inkontinans geliştiği gösterilmiştir. Artifisyel üriner sfinkter gerektiren şiddetli stres inkontinans ise %1'den az oranda bildirilmiştir (). Sinir koruyucu teknik, yaş ve üretra darlığı oluşması postoperatif üriner inkontinans gelişimi için bağımsız risk faktörleridir (). Fonksiyonel üretra uzunluğunun korunması kontinansın sağlanmasında en önemli faktör durumundadır. yılında, prostatektomi sırasında üretranın retraksiyonunu önlemek, anastomotik sütürleri üretranın küçük ve dorsal ven kompleksini saran lateral pelvik fasyanın büyük bir alanının içinden yerleştirmek ve tam olarak stomatize olmuş bir mesane boynu oluşturmak üzere teknik geliştirilmiştir. Bu değişiklik kontinans oranlarını 2 yıl içinde %82'den %95'e yükseltti ve 39 kontinansın geri kazanılma ortalama süresini aydan aya düşürdü (). Kateter çekildikten sonra herhangi bir düzeyde idrar kaçağı olan hastalar pelvik taban egzersizleri (Kegel) yapmaları yönünde teşvik edilmelidir. Bu tekniğin biofeedback ile kombine edilmesi hafif stres inkontinansı olan hastalarda yararlı olabilir. Kontinansta spontan düzelme 1 yıl içinde sıklıkla görülmektedir ve 2 yıl içinde de oluşabilmektedir (). İnkontinans için invaziv tedavi yöntemlerinin 1 yıl kadar ertelenmesi en ideal yoldur. Kalıcı inkontinansı olan hastalarda etyolojide mesane boynu kontraktürü araştırılmalıdır (). Seksüel potensin korunması mümkündür ve yaş, operasyon öncesi erektil fonksiyon durumu ve sinir koruyucu cerrahi ile ilişkilidir. Yaşlı hastalarda radikal prostatektomi sonrası yeterli potensin geri dönüş ihtimali daha azdır ve tek taraflı koruma bilaterale göre belirgin olarak daha az efektifdir (). Catalona ve ark.’nın (), radikal prostatektomiyi izleyen minimum 18 aylık dönemde erkek üzerinde yaptıkları çalışmada iki taraflı damar-sinir paketi korunduğunda potensin %68, tek taraflı korunduğunda ise %47 korunduğunu bildirmişlerdir. Eğer tek veya çift taraflı NVB hasarı veya çıkarılması söz konusu ise sural sinir grefti kullanılabilir (). Kim ve arkadaşları bir ya da iki damar-sinir paketinin rezeksiyonu gerektiginde sural sinirden interpozisyon greflerini bir ya da her iki damar-sinir paketinin yerine koymak için bir teknik gelistirilmistir (). Bilateral damar- sinir paketi rezeksiyonu ve bilateral sinir grefti yerleştirilmesi uygulanan 12 hastanın %33'ünde medikal yardım almadan vajinal penetrasyonu sağlayacak spontan ereksiyon gözlenirken, %42’sinde vajinal penetrasyon için yetersiz spontan ereksiyon oluştuğu ve bunların ikisinde de sildenafil sitrat ile yeterli ereksiyon sağlandığı tespit edilmiştir. Erektil fonksiyonunun maksimum olarak geri kazanılmasının cerrahi operasyondan ay sonra ortaya çıktığı gözlemlenmiştir. Erken postoperatif dönemde sildenafil sitrat'ın postoperatif kavernöz doku skarlaşmasını önlediği ve radikal prostatektomi sonrası spontan erektil fonksiyonda düzelme sağladığı düşünülmektedir 40 (). Prostatın transüretral rezeksiyonu, aşırı intraoperatif kanama ve anostomoz bölgesinde idrar ekstravasyonu darlık gelişimine katkıda bulunabilir. Darlık durumlarında basit dilatasyon genellikle etkisiz olup, çoğu vakada internal üretrotomi gereklidir (). PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE RİSK FAKTÖRLERİ Radikal prostatektomi prosedürü kür sağlanabilecek ve bu kür ile uzun yaşam süresi olabilecek hastalar için uygulanmalıdır. Her hastada tedavinin riskleri ve yararları değerlendirilmelidir. Prostat kanserinin sessiz ve uzun seyri nedeniyle tedavinin yararlılığı konusunda kişinin yaşı ve komorbid durumları kritik belirleyicilerdir. Klinik olarak lokalize prostat kanserinde tedavi sonuçlarını değerlendirmede kullanılabilen birkaç kriter vardır. Bunlar genel sağkalım oranı, kanser spesifik sağkalım oranı, lokal nüks veya uzak bir metastazın ve biyokimyasal rekürrensin olup olmamasıdır (,). Serum PSA düzeyindeki yükselme klinik rekürrensin en önemli işaretidir ve aynı zamanda tedavi sonuçlarının en duyarlı göstergesidir (). Walsh'un hastalık serisinde radikal retropubik prostatektomi sonrası progresyonsuzluk oranları 5, 10, 15 yıl için sırasıyla %83, % 70 ve % 68'dir (48). Mayo klinik serisinde ise ( hasta) bu oran 5 ve 10 yıl için % 70 ve % 52'dir (). Çok değişkenli analizlerde evre, grade ve PSA düzeyi bağımsız prognostik faktörlerdir (48). Sadece PSA yüksekliği nedeniyle tesbit edilen tümörler (Tlc) çok iyi prognoza sahiptirler. Gleason skor iyi prognoza sahipken Gleason patern 4 veya 5 ve Gleason skor kötü prognoz göstergesidir (). Radikal prostatektomi spesmenlerinin detaylı analizi kesin prognostik bilgi vermektedir. En güçlü prognostik faktör patolojik evredir (,). Eğer kanser prostata sınırlı ise hastaların % 'ü 10 yıl rekürrenssiz kalacaktır (). Son yıllarda prostat kanserinin moleküler belirleyicileri konusundaki çalışmalar daha çok karsinogenezde rolü olduğu düşünülen genler üzerinde yoğunlaşmıştır. Genellikle bu genlerin proteinleri ölçülmekte ve diğer prognostik 41 faktörlerle karşılaştırılmaktadır. Üzerinde en çok çalışılan moleküller p53 tümör supresör geni A (,), bcl-2 onkogeni (), Ki proliferatif antijeni ve diğer anjiyogenez moleküler belirleyicilerdir (,). Henüz klinik kullanımda olan bir belirleyici mevcut değildir. PSA: Prostat kanserinde PSA düzeyi, total tümör volümü, klinik-patolojik evre ve prognozla korelasyon gösterir. Hull ve ark. () PSA seviyelerini göre hastayı değerlendirmişler ve hastanın serum PSA düzeyi normal aralıkta iken (4 ng/ml altında), kişide ng/ml arasında, hastada ng/ml arasında ve 91 kişide ise 20 ng/ml'nin üzerinde bulmuşlardır. Serum PSA düzeylerini radikal prostatektomi sonrası progresyon riskinin en güçlü belirteci olarak değerlendirmişlerdir. Yüksek PSA seviyeleri her zaman ileri patolojik durumu (ekstrakapsüler yayılım, seminal vezikül invazyonu, pozitif lenf nodu) ya da düşük PSA değerleri organa sınırlı kanserin olduğunu garanti etmez. Stamey ve ark. () yüksek PSA seviyeleri olan ( ng/ml) prostata sınırlı büyük transizyonel zon kanseri olan 3 hasta bildirilmiştir. Bu nedenle PSA tek başına kanserin evresini kesin olarak predikte etmede ve kesin tedaviye kontrendikasyon nedeni olarak kulanılmamalıdır. PSA seviyeleri ng/ml üzerinde olan az miktarda hastada lokalize tedavi edilebilir kanser mevcuttur. Prostat kanserinde PSA düzeyi; total tümör volümü, klinik-patolojik evre ve prognoz ile korelasyon gösterir. Klinik prognostik faktörlerin çok değişkenli analizinde, klinik tümör evresi (P: ), biyopsi Gleason skoru (P<) ve PSA düzeyi (P<) progresyonun anlamlı öngörücüleri olarak bulunmuştur. Serum PSA düzeyinin her ikiye katlanışında, görece nüks riski kat artmaktadır (). Gleason Derecesi: Glandüler diferansiasyonu azaldıkça, hastalığın nüks etme olasılığı artmaktadır. Kötü diferansiye kanserlerin nükssüzlük olasılığı belirgin derecede düşüktür. Gleason evre olan hastaların iyi seyrettiği, ancak Gleason grade 7'nin Gleason grade gibi 42 kötü prognoz gösterdiği izlenmiştir (). İyi ya da orta derece diferansiye klinik olarak lokalize kanserli hastalarda kan-sere spesifik yıl içinde ölüm riski çok az olduğundan takip ve bekleme tedavi modeli önerilmektedir. Albertsen ve ark. () yaşlarındaki erkeklerin mortalitesi üzerine iyi diferansiye kanserin etkisinin çok az olduğunu bulmuşlardır. Bu grup genel olarak erken evre (Tla ile birlikte birkaç T2) kanser olgularından oluşmakta ve hasta populasyonunun sadece %9'unu temsil etmektedir. Dikkatli bekleme ve takip tedavi modeli özellikle yaşlı erkeler ve yaşam beklentisi 10 yıldan az olanlarda önerilmektedir. Bu tedavi modeli ayrıca yaşam beklenti süresi uzun ve küçük fokal iyi diferansiye kanser olgularına da uygulanabilir (). Gleason skoru bağımsız prognostik bir faktördür. 15 yıllık kanser spesifik mortalite oranlarına bakıldığında Gleason skorları , 5, 6, 7, olan hastaların prostat kanserinden ölme olasılığı sırayla %, %, %, % ve %'dir (). Bu oranlar yaşa bağlı olarak değişir. Kötü diferansiye tümörler hızlı progresyona uğrar ve konservatif yaklaşım uygulandığında 10 yıl içinde kansere spesifik mortalite oranı yüksektir. Belirlenen tedaviye rağmen kötü diferansiye kanserlerin prognozu kötüdür. Çünkü tanı esnasında genellikle kanser yayılımı gerçekleşmiştir. Erken tanı ile birçok yüksek gradeli kanser prostatta sınırlı bulunur ve bu kanserlerin prognozu mükemmeldir (). Radikal prostatektomi spesmenindeki kanserin derecesi de prognozu etkiler. Yüksek derece kanser oranı (hacmi) arttıkça, prognoz kötüleşir. Prostatın cerrahi olarak çıkarılmasının hastalığın doğal seyrini etkilediğini gösteren belkide en inandırıcı kanıt, yüksek evre kanserlerde uygulanan cerrahinin uzun dönem sonuçlarıdır (). İğne biyopsisi ile tümör Gleason skoru arasında olan hasta izleme alınmıştır, %32'sinde prostat patolojik olarak prostat içine sınırlı bulunmuş ve yıllık izlemde sadece 1 hasta progresyon göstermiştir. Ancak kanser prostat sınırlarını aştığında progresyon hızla gelişmiştir (). 43 Klinik Evre: Hull ve ark.’nın () radikal prostatektomi sonrası ay (ort. 53 ay) süreyle izlenen klinik evre T1-T2 olan hastalık serisinde nükssüzlük oranlarını belirleyen çalışmasında PSA düzeyinin ng/mL ya da daha fazla yükselmesi nüks olarak kabul edilmiş ve klinik evre arttıkça, hastalığın nüks riski de arttığı sonucuna varılmıştır. Sadece serum PSA yüksekliği ile tanı konan tümörlere sahip hastalarda 5 yıllık nükssüzlük oranları açısından belirgin fark bulunmuştur. Klinik evre Tlc ve T2a kanserlerin progresyon oranı T2b ve T2c'ye göre daha az bulunmuştur. T2b ve T2c'de ise progresyon oranının birbirine yakın olduğu saptanmıştır. Klinik parametrelerin çoklu-değişken analizlerinde T evresi progresyonun bağımsız prediktif faktörü olarak bildirilmiştir. Tlc kanserlerin T2 kanserlere göre progresyonsuz sağ kalımları daha iyidir. Çoklu-değişken analizlerinde T2 alt gruplarında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Fakat T3 kanserler belirgin olarak Tl ve T2 evreden daha kötü prognoza sahiptir. Cerrahi tedavi sadece metastazsız küçük T3a kanserlerde uygun olacaktır () Tümör hücrelerinin DNA içeriği (DNA ploidi) araştırılmakta olan yöntemlerden biridir. Normal insan somatik hücreleri 46 kromozom (diploid) içerir. Delesyonlar veya duplikasyonlar sonucu bu sayıdaki değişim aneuploidi olarak adlandırılır. DNA ploidisini belirlemek için flow sitometri ve image analizi kullanılır. Aneuploidi kötü prognoz göstergesidir ve özellikle T3-T4 tümörlerde daha etkilidir. Fakat mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber T1 ve T2 tümörlerde prediktif etkisi zayıftır (). Patolojik Evre: Klinik faktörlere ek olarak, radikal prostatektomi spesmeninin detaylı incelemesi ile daha net prognostik bilgi elde edilmektedir. Tüm klinik ve patolojik faktörlerin çok değişkenli analizinde, en kuvvetli prognostik faktör kanserin patolojik evresi olarak bu- lunmuştur. Patolojik olarak prostat ile sınırlı olan prostat kanseri olan hastalar için, serum PSA düzeyi ile belirlenen 5 yıllık hastalıksız nüks oranı mükemmeldir (>%90). Kanser seminal 44 veziküller ya da pelvik lenf nodlarını tutmuşsa prognoz belirgin derecede kötüleşir (). Preoperatif dönemde belirlenen klinik önemsiz kanserler genç hastalar hariç konservatif tedavi edilebilirken, ileri evre kanserler adjuvan tedavi için ideal aday olmaktadır. Tümör hacmi tümörün yayılımı ile korelasyon gösterir ve tümör hacmi arttıkça PSA da artmaktadır. Organa sınırlı hastalıkta tümör hacmi ortalama cc iken extraprostatik hastalıkta cc bulunmuştur. Hacmi ml'den az olan tümörlerde kapsüler penetrasyonu nadiren görülür. 4 ml hacminden büyük periferik zon tümörlerinde kapsül penetrasyonu ve seminal vezikül invazyon olasılığı yüksektir (). Pozitif Cerrahi Sınırlar: Cerrahi teknik, radikal prostatektomi sonrası uzun dönem sonuçlarını etkiler. Cerrahinin başarılı olabilmesi için kanserli doku tam olarak çıkarılmalıdır. Eğer kanser rezeksiyon sınırlarına ulaşıyor ise 1 yıllık izlem sürecinde nüks olasılığı dört kat daha fazladır (). Pozitif sınırların oranını azaltmada anahtar basamaklar: (1) prostat apeksi çevresinde, apeksin distal uzanımını da içerecek şekilde geniş rezeksiyon, (2) Denonvilllier fasyasının posterior tabakası altında derin diseksiyon, (3) bazı ya da tüm damar-sinir paketlerinin posterolateral selektif rezeksiyonu ve (4) mesane boynunu proksimal olarak, prostat ve prostatik üretradan ayrılmasıdır (). Hull ve ark. () progresyon göstermeme oranlarını cerrahi sınırları negatif olanlarda %81 olarak saptarken cerrahi sınırları pozitif olan olgularda ise %36 olarak saptamışlar ve pozitif olmasının nüks ihtimalini 3,23 kat artırdığını belirtmişlerdir. Pozitif cerrahi sınırlar lokal tümör persistansının bir göstergesidir ve % hastada rapor edilmiştir (). Pozitif sınır perineal yaklaşımda retropubik yaklaşıma göre daha yüksektir. Pozitif marjin ekstrakapsüler ekstansiyonun seviyesine bakılmaksızın özellikle lokal rekürrenste olmak üzere kat fazla progresyon riski taşımaktadır (,). Bu nedenle pozitif cerrahi sınır riskini azaltmak için 45 elden gelen tüm çaba gösterilmelidir. Lenf nodu veya seminal vezikül tutulumu tümörün tam eradikasyonu için düşük, uzak nüks için ise yüksek olasılığı göstermektedir. Pelvik lenf nodu metastazı görülme sıklığı, hastalığın T evresi, serum PSA düzeyi ve histolojik derece ile doğrudan ilişkilidir. Lokalize prostat kanseri ile başvuran hastaların %’sinde mikroskopik veya makroskopik lenf nodu metastazı saptanmıştır. EUA Guideline’ de lenf nodu tutulumu olan hastalarda lokal rekürrens ve sistemik rekürrens olasılıkları sırasıyla %7 ve %93 olarak bildirilmiştir. Seminal vezikül tutulumu kötü prognozun habercisidir, ancak SV tutulumu olup da lenf nodu tutulumu olmayanların % 'si 10 yıl rekürrenssiz kalabilmektedir. Lenf nodlarına yayılım olanlarda nükssüzlük oranı % 18 iken, seminal vezikül invazyonu olanlarda bu oran %37 olarak bulunmuştur (). Seminal vezikül invazyonu özellikle periferik zon tümörlerinde sık görülen bir yayılım yoludur. Tümörün posterolateral lokalizasyonda ekstraprostatik yayılım göstererek vezikülo seminalisin kas duvarını tutmasıyla invazyon gerçekleşir. Pelvik lenf nodlarının pozitif olduğu olgularda radikal prostatektomi tartışmalı bir konudur. Bu durumda radikal prostatektomi olgularının neredeyse % 'ünde progresyon ihtimali ile birlikte tatminkar olmayan kür oranları söz konusudur. Bazı otörler bu tür vakalarda radikal prostatektomi sonrası adjuvan hormonal tedavinin yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler (). Lenf nodu pozitif hastalarda çoğunlukla sistemik progresyon oluşmaktadır ve hastalar sonuçta kaybedilmektedir. Bununla birlikte radikal prostatektomi ve hormonal tedavi kombinasyonu ile % 80 oranında 10 yıllık kanser spesifik sağkalım sağlanmaktadır. İlave olarak radikal prostatektomi sonrası adjuvan hormonal tedavi alan hastalar yalnız orşiektomi yapılanlara nazaran daha iyi genel ve kanser spesifik sağkalım oranlarına sahiptirler (). Randomize çalışmalarda radikal prostatektomi ve pelvik lenfadenektomi yapılan hastalarda hemen antiandrojen tedaviye başlamanın sağ kalımı artırdığı ve lenf nodu pozitif prostat kanserli erkeklerde rekürrens riskini azalttığı sonucu 46 çıkmıştır. Fakat farklı çalışmalarda lenf nodu pozitif olgularda ertelenmiş ve hemen başlanan antiandrojen tedavisinin sağ kalım üzerine etkileri arasında fark bulunamamıştır (). Postoperatif Adjuvan Radyoterapi: Lokal rekürrens riski yüksek olan hastalarda (ekstra kapsüler yayılım, pozitif cerrahi sınır, seminal vezikül invazyonu) adjuvan radyoterapiye hemen başlamanın yararları yıllardır tartışılmaktadır. Bazı çalışmalarda lokal rekürrens riskinde azalma olduğu, fakat uzak metastaz ya da (kansere spesifik) sağ kalım üzerinde bir etki olmadığı sonucuna varılmıştır (). Bu hasta grubu ve tek başına cerrahi uygulananların %71'inde progresyon izlenmektedir. Seminal vezikül invazyonu olanlarda nüks lokal olmaktan ziyade tipik olarak uzak metastaz şeklindedir. Adjuvan radyoterapi (ölçülemeyecek PSA seviyeleri ile birlikte) pozitif cerrahi sınırları olan, (operasyon sonrası kanser hücreleri kalabileceğinden) seminal vezikül invazyonu ve lenf nodu metastazı olmayan hastalar için en uygun tedavi seçeneğidir. Fakat pozitif cerrahi sınırı olan ve hemen radyoterapi almayan hastaların sadece %'sinde 5 yıl içinde PSA yükselmesi saptanmıştır (). Klinik evre T1-T2 prostat kanserli erkekte radikal prostatektomi sonuçları gözden geçirildiğinde pozitif cerrahi sınır hastaların yalnızca %'inde saptanmıştır. Adjuvan radyoterapi ya da hormonal tedavi almayan ve pozitif cerrahi sınırları olan olguların hastalıksız 5 ve 10 yıllık sağ kalımları sırasıyla %42 ve %37 bulunmuştur (). Cerrahi sınırı pozitif olan radikal protatektomili olgularda nörovasküler komşu doku incelenmiş ve %60'ın da tümör saptanmıştır. Radikal Prostatektomi Sonrası PSA Seviyeleri Yükselen Hastaların Tedavisi: Prostat kanseri için iyi risk faktörleri Gleason skor <6, klinik evre T1c-2, PSA <10 olarak tanımlanmıştır. Klinik önemsiz prostat kanseri tanımlaması morbitide ve mortaliteye yol açmayacak kanser olarak tanımlanmaktadır. Primer lokal tedaviden sonra serum PSA düzeylerindeki yükselme, diğer bir ifade ile biyokimyasal nüks, yetersiz tedavinin erken ve ilk göstergesi olarak 47 tanımlanmıştır. Küratif tedavi sonrasında hastalarda 10 yıl içinde % oranında biyokimyasal nüks gelişmektedir. Radikal prostatektomi sonrası biyokimyasal nükslerin %45’i 2 yıl içinde, %77’si ilk 5 yıl içinde ve sadece %23’ü 5 yıldan sonraki yıllarda ortaya çıkmaktadır. Radikal prostatektomi sonrası serum PSA seviyeleri ölçülemeyecek kadar düşük olmalıdır. Bazı nadir durumlarda standart klinik testlerle rekürrens tespit edilmeden önce PSA seviyeleri 4 ile 8 yıl içinde yükselmeye başlar. PSA kitleri çok düşük PSA seviyelerinde çok kesin sonuç vermek için düzenlenmediğinden, klinisyen PSA seviyesinin tutarlı olarak yükseldiğini değerlendirmelidir. PSA progresyonunun konservatif tanımı şu şekildedir; PSA’nın en az ng/ml artması ve en az ardışık 2 ölçümde yükselmenin saptandığı durumdur. Nadiren PSA seviyelerindeki minimal yükselmeler rezeksiyon yapılmamış benign prostat dokusundan da kaynaklanabilir. Böyle bir olguda PSA yükselir ve sabit bir seviyede kalır. Oysa kanser olgularında PSA tipik olarak belli bir hızda yükselmeye devam eder (). PSA seviyeleri yükselen hastaların nasıl ve ne zaman tedavi edilmeleri gerektiği çok açık değildir. Pound ve ark. () radikal prostatektomi sonrası biyokimyasal başarısızlık olan erkeklerde hastalık progresyonunun ne zaman olduğu konusunu araştırmışlardır. Metastatik hastalığın radyografik olarak ortaya çıkması, PSA seviyelerinin yükselmeye başlamasından 8 yıl sonra ortaya çıktığını tespit etmişlerdir. Metastatik hastalık saptandıktan sonra ortalama survi 5 yıldır. Biyokimyasal progresyon zamanı, radikal prostatektomi materyalinin Gleason skoru ve PSA'nın ikiye katlanma zamanı metastatik hastalık gelişme olasılığı ve gelişme zamanı için prediktif değer taşır. Radikal prostatektomi sonrası PSA seviyelerinin yükseldiği hastalarda tedavi, rekürrensin lokal ya da uzak olmasına bağlı olarak değişir. Kitle prostatik fossa içinde palpe edilebilir değilse rekürrensi saptamak oldukça zordur. PSA düzeylerinde minimal yükselme olan hastalarda kemik sintigrafisi genellikle normal bulunur. Radikal prostatektomi sonrası PSA seviyeleri 40 ng/ml'ye yükselene kadar kemik 48 sintigrafilerinin pozitif bulunma olasılığı %5'ten azdır. BT incelemesinin radikal prostatektomi sonrası PSA rekürrenslerinin değerlendirilmesindeki önemi sınırlıdır (). Çünkü BT yalnızca 2 gr ve üzerinde hacmi olan lokal rekürrensleri gösterebilir. Bu nedenle radikal prostatektomi sonrası PSA rekürrenslerinin değerlendirilmesinde BT'nin rutin olarak kullanılması gereksizdir. PSA düzeylerinin 1 ng/ml'nin altında olduğu durumlarda beklenen küçük hacimli lokal rekürrensin prostatik yatağa uygulanan iğne biyopsisi ile saptanması da oldukça zordur. PSA seviyeleri 1 ng/ml'nin altında olan post-prostatektomili hastaların %25'inde prostatik fossa biopsisinde histolojik olarak lokal rekürrens varlığı tespit edilebilir (). Fakat prostatik fossa biyopsisi negatif bulunan ve radyoterapi uygulanan hastaların %70'inde serum PSA seviyelerinde düşme oluşmuştur (). Bu nedenle prostatik fossa biyopsisinin rutin olarak uygulanması lokal rekürrens tanısı için genellikle yararlı değildir, Lokal rekürrens, daha çok histolojik olarak normal lenf nodları ve seminal vezikülleri olan, Gleason skoru 7 ve altında saptanan, operasyondan en az 1 yıl sonra ölçülebilen PSA seviyeleri olan ve PSA'nın ikiye katlanma zamanı 10 aydan fazla olan erkeklerde ortaya çıkabilir (). Uzak rekürrens daha çok lenf nodu ya da seminal vezikülü tutulmuş, Gleason skoru 7'nin üzerinde olan, cerrahi sonrası 6 aydan kısa sürede biyokimyasal başarısızlık gelişenlerde ve PSA'nın ikiye katlanma zamanı 6 aydan kısa olan hastalarda beklenebilir (). Klasik durumlar dışında ne yazık ki klinik faktörleri kişiye özgü öneriler haline çevirmek oldukça zordur. Radikal prostatektomi sonrası PSA seviyeleri yükselen hastalarda kanseri yok etmede bilinen tek tedavi seçeneği radyoterapidir. Patolojik evresi, hastalığın grade’i ve PSA artış hızı ile uzak rekürrens varlığını düşündüren hastalarda radyoterapi yerine hormon tedavisi daha uygun bir seçenek olacaktır. Androjen ablasyonu hemen ya da semptomatik rekürrens gelişince uygulanabilir. 49 MATERYAL VE METOD Çalışmamızda prostat kanseri nedeniyle radikal prostatektomi yapılan hastalarda prostat biyopsisi - AMACR boyanma şiddeti ile prostat kanseri nüksü arasındaki ilişki değerlendirildi. Bu amaçla hastanemizde prostat kanseri nedeniyle radikal retropubik prostatektomi yapılan hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ocak – Şubat tarihleri arasında transrektal ultrasonografi eşliğinde yapılan prostat biyopsisi ile prostat kanseri olduğu saptanan ve aynı tarihler içerisinde radikal retropubik prostatektomi operasyonu uygulanan 50 hasta çalışmamıza dahil edildi. Operasyon sonrası kontrollerde PSA değeri ≥0,2 ng/ml olan hastalar prostat kanseri nüks olarak değerlendirildi. Prostat kanseri nüks ve prostat kanseri nüks olmayan hastalar eşit olacak şekilde iki gruba ayrıldı. Radikal prostatektomi uygulanan ve çalışmaya dahil edilen 50 hastanın cerrahi sınır ve lenf nodu negatifliği kriter olarak alındı. Seçilen hastaların 8 kadran prostat biyopsilerinden prostat kanseri saptanan biyopsi materyalleri seçilerek, AMACR immünohistokimyasal boyanmaları Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniğinde değerlendirildi. Patoloji bölümünde; %10 nötral tamponlu formalin ile fikse, parafine gömülü biyopsi bloklarından poly-L-Lizin ile kaplı lam üzerine 3 mikrometer kalınlıkta kesitler alındı. Bu kesitler AMACR/PS ile Neomarkers HRP Sistem kullanılarak hazırlandı. Kesitler alındıktan sonra 80_C‘lik etüvde 30 dakika boyunca deparafinize edildi. Sonrasında 15’er dakika ksilen ve ardından 15 dakika alkol ile rehidrate edildi. Daha sonrasında distile su içerisinde 5 dk bekletildi. İmmünhistokimyasal boyanma öncesinde antijen retrieval işlemini gerçekleştirebilmek 50 için kesitler, pH’sı olan, mol/L konsantrasyonda sitrat tamponu ile W mikrodalga fırın içerisinde 20 dakika tutuldu. Bu işlem sonrasında kesitler oda ısısında 20 dk boyunca soğutulmaya bırakılıp, sonrasında distile su ile yıkandı. Dokuların etrafı hidrofobik kalem ile çizildi ve kesitler TBS (Tris Buffered Solution) ile yıkandı. Dokulardaki endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak amacı ile kesitlerin üzerine LAB VİSİON staining kit içerisinde bulunan peroksidaz blok solüsyonu 5 dakika boyunca uygulandı. Sonrasında tekrar TBS uygulandı. Nonspesifik bağlanmayı engellemek amacıyla kesitler üzerine Ultra V Block Nonspecific Blocking Reagent (Lab Vision, Westinghouse, Ca, USA) 5 dakika boyunca uygulandı. Ultra V blok uzaklaştırıldıktan sonra direkt olarak kesitler üzerine 2’şer damla AMACR/PS damlatılarak, 2 saat boyunca inkübasyona bırakıldıktan sonra kesitler TBS’ye alındı. 20 dk. streptavidinde bekletilerek tekrar TBS ile yıkandı ve 20 dk. biyotinde bekletildi. AEC kromojende 10dk. bekletildi. Tekrar TBS ile yıkandı. Mayer hemotoksylende 2dk. bekletilerek musluk suyu ile yıkandı. Aques kapama maddesi ile kapatıldı. Boyanma sonuçları değerlendirildi. Çalışmamızda klinik ve patolojik parametrelerin yanında pre-op transrektal ultrason eşliğinde yapılan 8 kadran prostat prostat biyopsisinin AMACR boyanma şiddetinin değerlendirilmesinin istatistiksel çalışmaları yapılarak, bu parametreninde prognoz üzerine etkisinin araştırılması amaçlandı. İstatistiksel analiz çalışması yapılırken Mann-Whitney U testi, Spearman testi, Student-t testi, Wilcoxon Testi kullanıldı. 51 İmmünreaktivitenin değerlendirilmesi; AMACR/PS; - Negatif (0) - Zayıf (fokal apikal granüler boyanma) (1) - Orta (diffüz zayıf sitoplazmik boyanma) (2) - Kuvvetli (diffüz güçlü sitoplazmik boyanma) (3) 52 BULGULAR Prostat kanseri nedeniyle radikal retropubik prostatektomi (RRP) yapılan ortalama yaşı 65,8 yıl () olan toplam 50 hasta; pre-operatif PSA, post-operatif PSA nüksü, pre-operatif biyopsi, post-operatif piyes patolojisi, biyopsinin AMACR immünohistokimyasal boyası ile değerlendirilmesi sonucu incelendi. Pre-operatif prostat volümü ortalaması 52,56 cc bulundu. Nüks saptanan hastalarda 53 nüks süresi ortalama 40,48 ay ( ay) olarak saptandı. Hastaların pre-operatif biyopsi kadran pozitifliği ortalaması 3,6 () idi. Tümör volümü post-op patoloji piyesinde tümör içeren dokunun total volüme oranı alınarak hesaplanıp % 27,4 () olarak saptandı. AMACR Boyanma Şiddeti ile Nüks İlişkisi AMACR boyanma Nüks N şiddeti ortalaması Std. Sapma Std. Hata 0 25 1,27 1, 0, 1 25 1,88 0, 0, Tablo 4 AMACR boyanma şiddeti ile nüks arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcuttu (P=0,) (Mann-Whitney U testi). Post-operatif takiplerinde PSA nüksü saptanmayan hastalarda AMACR boyanma şiddeti ortalaması 1,27 tespit edilirken PSA nüksü saptananlarda 1,88 olarak bulunmuştur. Bir başka deyişle pre-operatif prostat biyopsi materyallerinde AMACR boyanma şiddeti arttıkça hastalarda post-opertatif dönemde PSA nüksü oranları artmıştır. 54 Kadran Vol cc. pozitifliği Tm volüm Takip süresi (ay) AMACR Korelasyon -0, 0, -0, -0, katsayısı (r) Sig. (p) 0, 0, 0, 0, Tablo 5 AMACR ile Prostat volümü, kadran pozitifliği, tm volümü, nüks süresi ile karşılaştırması sonucu istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı gözlendi. p> 0,05 (Student-t testi) 55 Patoloji spesmeni GLEASON’u ile biyopsi spesmeni GLEASON’u karşılaştırıldıklarında, 4 olguda Patoloji GLEASON < Biyopsi GLEASON, 13 olguda Patoloji GLEASON > Biyopsi GLEASON, 33 olguda Patoloji GLEASON = Biyopsi GLEASON olarak tespit edildi. Biyopsi GLEASON skoru ile patoloji GLEASON skoru arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. p=0, (Wilcoxon testi) 56 1-Negatif Boyanma ( x ) 2- Zayıf Boyanma ( x ) 3- Zayıf boyanma ( x ) 57 4-Orta Boyanma ( x ) 5-Orta Boyanma ( x ) 6- Kuvvvetli Boyanma ( x ) 7-Kuvvetli Boyanma ( x ) 58 8- kuvvetli boyanma (x ) 9-Kuvvetli boyanma ( x ) 59 TARTIŞMA Prostat kanseri dünyada sık görülen kanserler arasında ilk sıralardadır. Son yıllarda bireylerin yaşam sürelerinin uzamasıyla daha sık görülmektedir ve toplum sağlığı için daha önemli sağlık sorunu haline gelmiştir. Bazı hastalar onlarca yıl prostat kanseri ile birlikte tedavisiz yaşarken bazılarında ise kanser hızlı ilerleyip tedaviye cevap vermeyerek birkaç yıl içinde ölüme neden olmaktadır. Radikal prostatektomi ya da daha konservatif tedavi seçimi, hastanın yaşı ve sağlık durumu, yaşam beklentisi, metastaz riski, cerrahi eksizyonun kanseri eradike edebilme ve metastazları önleme olasılığı, komplikasyonların sıklığı ve yoğunluğu değerlendirilerek yapılmalıdır. Radikal prostatektomi ile ilgili deneyimler cerrahi girişimin hastaların büyük kısmında kanseri eradike ettiğini göstermiştir. Fakat bunu gösterebilecek kantitatif kesin bir tanı kriteri hala belirlenememiştir. Metastatik kanser ve kansere spesifik mortalite oranı yüksek olan hastaların sonuçları incelendiğinde, hastalığın mortalite üzerine etkili olduğu ve radikal prostatektominin olası komplikasyonlara rağmen yaşam beklentisini arttırdığı gösterilmiştir. Prostat kanserinin sessiz ve uzun seyri nedeniyle tedavinin yararlılığı konusunda kişinin yaşı ve komorbid durumları kritik belirleyicilerdir. Prostat kanserinde cerrahi tedavi ile mükemmel lokal kontrol sağlanmasıyla kabul edilebilir düzeyde iyileşme görülür (). Genç yaşta tanı konulan ve palpe edilemeyen tümörü olan hastaların uygun tedavilerle kür şansları oldukça fazladır. Prostat kanserli genç erkekler düşük kanser volümüne sahiptirler ve kötü diferansiye kansere sahip olma olasılıkları daha azdır. Erken yaşta prostat kanser tanısı alan olgularda, prostat kanserinin tedavisi daha başarılı ve yüksek orandadır. Klinik olarak lokalize 60 prostat kanserli genç olguların yaşlılara oranla daha küçük ve daha az agresif kansere sahip oldukları gösterilmiştir (). ABD’de bir yılda yapılan iğne biyopsi sayısı 1 milyondur ve bunların ’i her yıl pozitif tanı almaktadır. Kanser için şüpheli olan biyopsi değerlendirilmesi bunların % kadarındadır. Bu yüzden bu biyopsileri değerlendirmede yardımcı olacak, rutin kullanılabilen immün işaretleyicilere ihtiyaç duyulmuştur. Bunlara ek olarak hastanın serum PSA değerleri gibi testlere serumda bakılarak sağlanan tetkiklerin yanında acaba başka bir serum testi daha duyarlı olabilir mi araştırmaları da eşlik etmektedir. Çünkü PSA değerlerinde artma sadece malign durumlarda değil, benign hastalıklarda da görülmektedir. Bu amaçla AMACR enziminin önemli bir prostat kanseri biomarker’ı olduğu ile ilgili çalışmalar sürmektedir (71,80,). AMACR gittikçe prostat kanseri biyopsilerinin klinik tanısında aracı olarak önem kazanmaktadır (,). Klinikte PSA taramasının yaygınlaşması, yapılan prostat iğne biyopsi sayısını artırmıştır dolayısıyla az miktarda kanser içeren biyopsi sayısında belirgin artış ortaya çıkmıştır. Böylece prostat kanserinin daha erken evrelerde yakalanması sağlanmıştır (,). Rutin olarak prostat karsinomu tanısında; histopatolojik kriterler arkitektürel ve sitolojik atipi ve gerekirse immünhistokimyasal incelemelerden yararlanılır. Biyopside özellikle az miktarda malign gland varlığında immünhistokimyasal incelemeden yardım alırız. Esas olarak prostat karsinomu için kullanılan immün işaretleyiciler; bazal hücre işaretleyicileridir. Bunlar HMWCK ve P63’dür. Bu immün işaretleyicilerin negatif olması ve bazal hücre tabakası yokluğu prostat kanseri tanısını sağlamaktadır (,,). Ama bazı benign lezyonlarda da (adenosis, atrofi, bazal hücre hiperplazisi gibi.) hematoksilen eozin ve immünhistokimyasal boyamalar ile bazal hücre tabakası görülmeyebilir (,,). Bazal hücre işaretleyicilerinin negatif olduğu durumlarda tanıyı destekleyici olan 61 yakın zamanda kullanıma girmiş AMACR/PS immün işaretleyicisinin pozitifliği bizlere yardımcı olmaktadır (71). Birçok çalışma grubu prostat kanseri spesimenindeki AMACR expresyonunu değerlendirmiş ve sensitiviteyi %, spesifisiteyi ise % olarak bulmuşlardır (,). İmmünhistokimyasal sonuçların yorumlanmasında yeterince dikkat edilmelidir. Çünkü AMACR için düşünüldüğünde farklı gruplar arasında farklı sensitivite ve spesifisite rapor edilmiştir. Bunların farklı antikor kullanımı, farklı doku fiksasyonları, doku hazırlama ve immünhistokimyasal boyanma metodlarındaki diğer küçük farklılıklar ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Sık olmamasına rağmen, prostatektomi spesimenlerindeki prostat karsinomlarında fokal AMACR/PS ile nonreaktivite rapor edilmiştir (72). Benign tanısı koymak için küçük şüpheli glandlardaki negatif AMACR boyanması spesimenlerinde muhtemelen fiksasyon ve uygulanan işlemlere bağlı olarak farklılıklar gözlenebilir. Her laboratuar için önemli olan boyama tekniğini optimize etmektir. Ek olarak prostatın köpüksü gland kanseri, psödohiperplastik adenokarsinom, atrofik adenokarsinom gibi prostat kanseri varyantlarının tanısını koymak zordur ve daha az sıklıkla (%) AMACR pozitiftir (72). AMACR “cDNA subtraction ve microarray” teknolojisi ile elde edilen bir enzimdir, özellikle küçük ve çelişkili lezyonlarda prostat kanseri için doğrulayıcı immün işaretleyicidir. Çalışmamızda, biz daha önce şüpheli durumlarda prostat kanseri tanısı koymak için kullanılan AMACR immünohistokimyasal boyasını post-operatif dönemde nüksü öngörebilmek için kullandık ve Prostat kanseri olduğu bilinen hastalarda AMACR boyanmasını literatürle uyumlu olarak %78 saptadık. Yapılan çalışmalarda (,,) prostat kanserinin tanısı ve bulunmasında AMACR önemli bir işaretleyicidir (80). İnsan hücrelerinde hem peroksizomda hem de mitokondride 62 lokalizedir (76). Dallı yağ asidleri ve yağ asidlerinin türevlerinin “racemic” karışımı, B oksidasyona uğramadan önce bu organellerde AMACR tarafından S izomerlerine dönüştürülmelidir. Yağ asidlerinin mitokondrial B oksidasyonu; solunum zincirine elektron vererek, ADP’nin ATP’e fosforlanmasını sağlar. Peroksizomlar dallı zincirli yağ asidini açil Ko A oksidazlar ile transforme edip oksitlenmiş substrat ve hidrojen peroksit elde eder (79). Bu yolla elde edilen hidrojen peroksit neoplastik transformasyonda rol oynar (). İlginç olarak Swinnen ve arkadaşları daha önceden göstermişlerdir ki androjenler androjen ilişkili prostat kanser hücre dizisi olan LNCap hücrelerindeki lipid içeriğini belirgin artırmaktadır. Bu otörler androjenlerin diet karbohidratlarını yağ asidine çeviren yağ asidi sentaz’ın ekspresyonunu arttırdığını bildirdiler (). Pizer ve arkadaşları; yağ asidi sentaz’ın hem androjen- duyarlı, hem de androjen-bağımsız prostat kanserlerinde belirgin artmakta olduğunu belirtmişlerdir (). Bu bulgu aynı zamanda AMACR içinde dokümente edilmiştir (80). Böylece androjenlerin rolü; prostatik karsinogenezin çeşitli evrelerinde bu yolları uyarmaktır. Özet olarak artmış yağ asidi sentezi ve dallı yağ asidlerinin kullanımı periferal zon ve transizyonel zondaki başlangıç ani büyüme işlemini destekleyerek önemli rol oynar. Aynı zamanda glandın her iki bölgesinde de prostatik karsinomunun gelişimi ve ilerlemesini sağlar (5). İğne biyopsi materyalinde sınırlı prostat kanseri veya radikal prostatektomilerdeki minimal rezidual karsinomun tanısı oldukça iddialıdır. Çünkü prostat kanserini taklit eden pekçok benign lezyon vardır (11,). P63 ve HMWCK gibi bazal hücre spesifik immünhistokimyasal işaretleyiciler sıklıkla tanıyı koymayı sağlarlar. Bazal hücrelerin nadiren dahi bulunması prostat kanseri tanısını ekarte ettirir, atipik glandların özellikle küçük odaklarında bazal hücre işaretleyicileri ile negatif boyanması malignansi tanısı için yeterli değildir (71,). Fokal veya negatif bazal hücre boyanması nadiren nonneoplastik prostat glandlarında, HGPIN’de, adenosis 63 ve parsiyel atrofi gibi prostat kanserini taklit eden bazı lezyonlarda görülebilir. Bu yüzden bu tür alanların tanısında AMACR immünboyanması, rutin hematoksilen–eosin ve bazal hücre işaretleyicileri ile birlikte kullanılıp yorumlanmalıdır. Pozitif AMACR ve negatif bazal hücre işaretleyicileri, kanser gibi atipik lezyonları belirler. Bu zamana kadar yapılan çalışmalardaki datalar AMACR immunreaktivitesi ve Gleason skoru, patolojik evre veya marjin pozitifliği gibi histoprognostik faktörler arasında bir ilişki ortaya koyamamıştır (86). Ayrıca AMACR protein expresyonu ile post-operatif serum PSA değerleri ve 3 yıla kadar olan sürede post-operatif PSA nüks insidansı arasında bir ilişki bulunmamıştır (80). Bizim çalışmamızda da AMACR boyanma şiddeti, prostat volümü, kadran pozitifliği, tm volümü, nüks süresi ile karşılaştırılmış ancak herhangi bir ilişki saptanamamıştır (Tablo 5). Rubin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ’dan fazla hastadaki prostat kanserini izleyerek AMACR expresyonunu prostat kanseri progresyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Çok merkezli ve geniş katılımlı bu çalışmada incelenen materyal transüretral rezeksiyon sonrası elde edilmiştir. Bu çalışmada cerrahi uygulanan grupta düşük AMACR expresyonu olanların takipte PSA nüksü gelişme ihtimali AMACR expresyonu olanlara göre 2 kat fazla bulunmuştur. AMACR expresyonu en düşük olan grubun prostat kanserinden ölme ihtimali AMACR expesyonu yüksek olan gruba göre 3 kat fazladır. Hem düşük AMACR expresyonu, hem de yüksek Gleason skoru olan grupta prostat kanserinden ölüm riski 18 kat fazladır. Bu çalışma prostat kanser nüksü ile AMACR expresyonunun ilişkili olduğunu gösteren ilk çalışmadır (). Bu çalışma ile korele olarak bizim çalışmamızda da elde ettiğimiz sonuçlarda (Tablo 4) AMACR boyanma şiddeti artması ile PSA nüks riskinin arttığı saptanmıştır. Fakat Rubin ve arkadaşlarının yaptığı bu çalışmada düşük AMACR ekspresyonu tespit edilen grupta nüks oranının fazla 64 bulunmasıyla bizim çalışmamızdan ayrılmaktadır. Bu farklılığın ise Rubin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada incelenen materyelin transüretral rezekiyon sonrası elde edilmiş olması, fiksasyon ve boyanma teknik farklılıkları gibi birden fazla değişkene bağlı olduğu düşünüldü. Klinik evre; PRM, PSA, tümör derecesi ve görüntüleme yöntemleri ile hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesi sonucu belirlenir. Patolojik evre ise, prostat ve lenf nodları çıkarıldıktan ve histolojik olarak değerlendirme yapıldıktan sonra prostat içinde ve etrafındaki yayılım daha kesin bir şekilde ortaya konulur. Patolojik evreleme, prognozu belirlemede klinik evrelemeden daha yararlıdır. Çünkü tümör hacmi, cerrahi sınırın durumu, ekstrakapsüler yayılımı ve seminal veziküllerin durumu net olarak ortaya çıkarılabilmektedir (). Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak Nüks ile PSA arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır ancak Nüks ile fPSA ve PSA/fPSA oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (Tablo 6). Tek başına kullanıldığında herhangi bir klinik kriterin tümörün yaygınlığını öngörmedeki prognostik değeri, prostat kanserli hastalarda sınırlıdır. Prostat kanserinin evresinin belirlenmesinde doğruluk oranı, lokal hastalık yayılımı, serum PSA düzeyi ve prostat biyopsilerinin Gleason derecesi parametrelerinin birlikte incelenmesi ile ciddi şekilde artırılabilir (). Preoperatif klinik evre, serum PSA düzeyi ve Gleason skorlarına göre olasılık tabloları oluşturulmuş ve bu tabloların etkinliği, radikal prostatektomi yapılmış ve patolojik evreleri belirlenmiş çok sayıda hasta üzerinde araştırılmıştır (). Organa sınırlı yüksek dereceli tümörlerde erken mikroskopik metastazlar nedeniyle, sıklıkla cerrahi ile tam kür sağlanamadığı akılda tutulmalıdır. Örneğin serum PSA'sı ng/ml, klinik evresi Tlc ve Gleason skoru 6 olan bir hastanın organa sınırlı kansere sahip olma olasılığı %67 iken, serum PSA'sı 22ng/ml, klinik evresi Tlc ve Gleason skoru 7 olan bir kanserin organa sınırlı olma olasılığı %18'dir (). 65 Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlarda pre-operatif prostat biyopsi gleason skorunun bile post-operatif prostat gleason skorunu öngörmedeki gücü yetersiz olarak değerlendirilmiştir. Son yıllarda erken tanı ve evrelemedeki radyolojik gelişmelere karşın organa sınırlı prostat kanseri nedeniyle RRP uygulanan hastaların %’inde patolojik olarak ekstraprostatik yayılım (pT3) gözlenmektedir. Bu nedenle kısa sürede progresyon gösterecek yüksek riskli hasta gruplarının önceden belirlenmesi ve uygun takip protokolünün oluşturulması önemlidir. Bu amaçla cerrahiden en fazla faydayı görmek için preoperatif verileri kullanılarak postoperatif verileri tahmin etmeye çalışan pek çok nomogram geliştirilmiştir. Bu nomogramlardan en sık ve yaygın olarak kullanılanı yılında John Hopkins Üniversitesi Hastanesindeki hasta bilgileri kullanılarak gerçekleştirilen ve yılında yenilenen Partin tablolarıdır (). Partin nomogramlarında, hastaların preoperatif PSA düzeyleri, klinik evreleri ve biyopsi Gleason skorları değerlendirilerek radikal prostatektomiden sonra elde edilen patolojik evresi tahmin edilmeye çalışılmaktadır. Çalışmamızda literatürde ilk defa pre-operatif prostat biyopsisinin AMACR boyanma şiddeti değerlendirilmiş ve AMACR boyanma şiddeti ile post-operatif PSA nüksü arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (Tablo 4). Çalışmamızda elde edilen verilerde AMACR boyanma şiddeti kötü prognostik faktör olarak saptanmıştır (). Prostat biyopsisindeki AMACR boyanma şiddetinin post-operatif PSA nüksünü öngörmesinin bu gibi nomogramlarda kullanılan kriterler içinde değerlendirilmesi faydalı olabilir. Pre-operatif dönemde prostat biyopsisinin AMACR ile değerlendirilmesi radikal prostatektomi planlanan hastanın post-operatif dönemdeki PSA nüksü açısından yol gösterebilir. Ancak bunun bir kriter olarak kullanılabilmesi için daha fazla hasta sayısı içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. 66 KAYNAKLAR 1. Holund B. Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol ; 2. John R. McLaughlin, Dagny Dryer. National Cancer İnstitute of Canada: Canadian Cancer Statistics ISSN Toronto, Canada. 3. Erdoğan Ö, Günaydın G. Lokalize prostat kanserinde radikal prostatektomi. Prostat kanserinde tedavi (Çal Ç, Cüreklibatır İ, ed). İzmir, Yelken basım. 87, 4. Özdemir U, Cüreklibatır İ. Prostat kanseri tedavi edilmeli mi? Tedavisiz izlem. Prostat kanserinde tedavi (Çal Ç, Cüreklibatır İ, ed). İzmir, Yelken basım. 72, 5. Zhong Jiang, Bruce funduszeue.info () Diagnostic Utility of alpha-Methylacyl CoA Racemase (PS) on Prostate Needle Biopsy. Anatomic Pathology: 6. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP,vd. () A simplified purification procedure for human prostate antigen. Oncology: 39, 7. Catalona WJ , Richie JP, Ahmann FR, vd. Comparison of digital rectal examination and serum prostate spesific antigen inthe early detection of prostate cancer : results of a multicenter clinical trial of men. Journal of Urology : , 8. Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW. () Prostate spesific antigen : a decade of discovery - what we have learned and where we are going. Journal of Urology: , 9. Hasui Y, Marutsuka K, Asada Y,vd. () Relationship between serum prostate spesific antigen and histological prostatitis in patients with benign prostatic hyperplasia. Prostate: 25, Nadler RB, Humphrey PA, Smith DS, vd (). Effect of inflammation and benign prostatic hyperplasia an elevated serum prostate spesific antigen levels. Journal of Urology: , Epstein JI.() Diagnostic criteria of limited adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy. Human Pathology: 26, Thorson P,Humphrey PA. () Minimal adenocarcinoma in prostate needle biopsy tissue. American Journal of Clinical Pathology, 67 Lowe FC, Trauzzi SJ. () Prostatic acid phosphatase in Its limited clinical utility. Urology Clinical North America: 20, Oesterling JE,Brendler CB,Epstein JI, vd. () Correlation of clinical stage, serum prostatic acid phosphatase and preoperative Gleason grade with final pathological stage in patients with clinically localized adenocarcinoma of the prostate. Journal of Urology: , Horoszewicz JS, Kawinski E, Murphy GP. () Monoclonal antibodies to a new antigenic marker in epithelial prostatic cells and serum of prostatic cancer patients. Anticancer Research :7, Israeli RS, Powell CT, Fair WR, vd. () Molecular cloning of a complementary DNA encoding a prostate- spesific membrane funduszeue.info Research: 53, Teni TR, Sheth AR, Kamath MR, vd. () Serum and urinary prostatic inhibinlike peptide in benign prostatic hyperplasia and carcinoma of prostate. Cancer Lett.: 43, Edwards JJ, Anderson NG, Tollaksen SL, vd. () Proteins of human urine. funduszeue.infofication by two – dimensional electrophoresis of a new candidate marker for prostatic cancer. Clinical Chemistry, Kim YD, Robinson DY,Manderino GL,vd. () Molecular characterization of the epitope in prostate and breast tumor- associated PR92 antigen. Cancer Research: 49, Wright GL JR, Beckett ML, Lipford GB, vd. () A novel prostate carcinoma – associated glycoprotein complex (PAC) recognized by monoclonal antibody TURP International Journal of Cancer: 47, Beckett ML, Lipford GB,vd. () Monoklonal antibody PD41 recognizes an antigen restricted to prostate adenocarcinomas. Cancer Research: 51, Tang DG,Honn KV. () Lipoxygenase, 12(s)-HETE,and cancer funduszeue.info N Y Acad Science Thomas DJ, Robinson M,King P, vd. () P53 expression and clinical outcome in prostate cancer . Br Journal of Urology: 72, Macri E,Loda M. () Role of p27 in prostate carcinogenesis. Cancer Metastasis Rev.: 7, Dhanasekaran SM, Barrette TR,Ghosh D, vd. () Delineation of prognostic biomarkers in prostate cancer. Nature : , 68 Varambally S, Dhanasekaran SM,et al. The polycomb group protein EZH2 is involved in progression of prostate funduszeue.info; Rhodes DR,Sanda MG, Otte AP, vd. () Multiplex biomarker approach for determining risk of prostate-spesific antigen-defined recurrence of prostate cancer. Journal of National Cancer Institute: 95, Brawer MK, Peehl DM, Stamey TA,vd. () Keratin immunoreaktivity in the benign and neoplastic human funduszeue.info Research: 45, Leav I, McNeal JE, Ho SM, Jiang Z. () Alpha-methylacyl-CoA racemase(PS) expression in evolving carcinomas within benign prostatic hyperplasiaand in cancers of the transition zone. Human Pathology : 34(3), James D. Brooks MD. Anatomy of the Lower Urinary Tract and Male Genitalia. Campbell's Urology (Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, ed) Sekizinci baskı.Philadelphia, W.B. Saunders Company. cilt 1,41, Partin AW, Rodriguez R. Benign Prostatic Hyperplasia. Campbell's Urology (Walsh PC,Retik AB, Vaughan ED, et al). Sekinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders Company. Cilt 2, , Dauge MC, Delmas V, Potier M. The anatomic lobulation of the prostate, a controversial description. Morphologie ; 5. Joseph C, Presti CJ. Neoplasms of the prostate gland. Smith's General Urology (Tanagho EA, ed). Onaltıncı baskı. East Norwalk, Prentice-Hall International Inc. , Epstein Jl, Walsh PC, Sauvageot J et al. Use of repeat sextant and transition zone biyopsies for assessing extent of prostate cancer. J Urol ; Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy (Moore KL, Dalley AF, ed). Dördüncü baskı. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, , Hinman F Jr: Atlas of Urosurgical Anatomy (Hinman FJ, ed). İkinci baskı. Philadelphia, W. B. Saunders, , Sigman M, Jarow JP. Male Infertility. Campbell's Urology. (Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, ed). Sekizinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Cilt 2, , Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER Cancer Statistics Review, National Cancer Institute. Bethesda, Maryland-ABD, 69 Reiter RE, deKernion JB. Epidemiology, etiology and prevention of prostate cancer. Campbell's Urology (Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, ed). Sekizinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Cilt 4, , Ferruh Zorlu, Sultan Yalcin Eser, Caner Fidaner. İzmir ilinde ürogenital kanserlerin insidans hızları (). Üroonkoloji Bulteni ; Turkiye'de kanser istatistikleri; Erkeklerde en çok görülen on kanser türü, TC Saglık Bakanlığı, Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Vakar-Lopez F, Czerniak B, Troncoso P. Atypical Glands Suspicious for Carcinoma Diagnosis in Needle Biopsies of Prostate: A Case Presentation and Review of the Literature With Emphasis on the Clinical Outcome. Pathology Case Reviews ; Wingo PA, Ries LA, Giovino GA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer. J Natl Cancer Inst ; Merril RM, Stephenson RA. Trends in mortality rates in patients with prostate cancer during the era of PSA screening. J Urol ; Maarten CB. The role of steriod Hormones in Prostate Carcinogenesis. J Natl Cancer Inst ; Wingo PA, Tang T, Bolden S. Cancer Staistics. Cancer J Clin ; Hankey BF, Feuer FJ, Clegg LX, et al. Cancer surveillance series: Interpreting trends in prostate cancer- part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality and survival rates. J Natl Cancer Inst ; Klein EA. Identification of a Novel Retrovirus in prostate cancer. American Uroiogical Association News ; ll Sakr WA, Haas GP, Cassm BF. The frequence of carcinoma and intraepithelial neoplasia of prostate in young male patient: Epidemioiogic and cllinical features. J Urol ; Colli JL, Colli A. International comparison of prostate cancer mortality rates with dietery practices and sunlight levels. J Urol ; Walsh PC, Retik BA, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell’s urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Co.,, Presti JR. Neoplasm of the prostate gland. In: Tanagho EA, McAninch JW(Eds.). Smith’s general urology. 15th ed. San Francisco: The McGraw-Hill Companies, 70 De Marzo AM, Nelson WG, Isaacs WB, et funduszeue.infoogical and molecular aspects of prostate cancer, Lancet, , Epstein JI, Allsbrook WC, Jr., Amin MB, Egevad LL. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. The American journal of surgical pathology, 29(9): , Gleason DF. Histologic grading of prostate cancer: a perspective. Human pathology, 23(3): , Epstein JI. Gleason score adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy: a diagnosis that should not be made. The American journal of surgical pathology, 24(4): , Iczkowski KA, Bostwick DG: Prostate biopsy interpretation current concepts, Urology Clin. North Am ; Carter HB, Partin AW. Diagnosis and staging of prostate cancer. Campbell's Urology.(Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, ed) sekizinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Dördüncü cilt, Campbell JR, Godsall JW, Bloch S: Neurologic complications in prostatic carcinoma. Prostate, , Holund B. Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol ; John R. McLaughlin, Dagny Dryer. National Cancer İnstitute of Canada: Canadian Cancer Statistics ISSN Toronto, Canada. Epstein J.I., () Pathology and genetics of tumor of the urinary system and male genital organs. World Health Organization Classification of funduszeue.info of the prostate, Chapter 3. Eble J.N., Souter G.,Epstein J.I.,Sesterhenn I.A., IARC Pres Lyon, De Marzo A.M., Nelson W.G., Isaacs W.B.,Epstein J.I. () Pathological and molecular aspects of prostate cancer . Lanset Signoretti S.,Waltregny D.,Dilks J., Isaac B. vd. (). p63 is a prostate basal cell marker and is required for prostate development. American Journal of Pathology: (6), Moline V.,Herve J.M.,Lugafne P.M.,Baglin A.C. () p63 and PS coctail is useful in ambiguous lesions of the prostate. Histopathology: 44, 71 Amin M.B., Ro J.Y., Ayala A.G. () Putative precursor lesions of prostaticadenocarcinoma:Fact or Fiction?. Modern Pathology, 6(4), Savolainen K,Bhaumik P,Schmitz W,Kotti TJ, Conzelmann E, Wierenga RK,Hiltunen JK. (, April 1) Alpha-methylacyl-CoA racemase from Mycobacterium funduszeue.infoonal and structural characterization of the active site and the fold. Journal of Biological Chemistry: (13), Zha S, Ferdinandusse S, Hicks JL, Denis S, Dunn TA, Wanders RJ, Luo J, De Marzo AM, Isaacs WB. (, December 14) Peroxisomal branched chain fatty acid beta-oxidation pathway is upregulated in prostate cancer. Prostate: 63(4), Chandan Kumar-Sinka, Rajal B. Shah, Bharathi Laxman, Scott A. Tomlins, Jason Harwood. () Elevated Alpha-Methylacyl-CoA Racemase Enzymatic Activity in Prostate Cancer. American Journal of Pathology : , ). Jiang Z,Wu CL, Woda BA, vd. () PS/alphamethylacyl-CoA racemase: a useful marker for diagnosis of small foci of prostatic carcinoma on needle biopsy. American Journal of Pathology : 26, Yang XJ, Wu CL,Woda BA, vd. () Expression of alpha –Methyacyl-CoA racemase (PS) in atypical adenomatous hyperplasia of the prostate. American Journal of Pathology 26, Jiang Z, Woda BA, Rock KL,vd. () A new molecular marker for the detection of prostate carcinoma. American Journal of Pathology : 25, Weinstein M. H., Signeretti S., Loda M. () Diagnostic utility of immunohistochemical staining for p63, a sensitive marker of prostatic basal cells. Modern Pathology: 15; Ming Zhou, Arul funduszeue.infoiyan ,Celina funduszeue.info, Peter C. Lucas, Mark funduszeue.info Alpha- Methylacyl-CoA Racemase.A novel tumor marker over-expressed in several human cancers and their precursor lesions. Clayton PT. () Clinical consequences of defects in peroxisomal betaoxidation. Biochem Soc Trans : 29, Ferdinandusse S, Denis S, Li J, vd. () Subcellular localization and physiological role of alpha-methylacyl-CoA racemase. Journal Lipid Res: 41, 72 Zomer AW,van Der Burg B,Jansen GA, vd. () Pristanic acid and phytanic acid:naturally occuringligands for the nuclear receptor peroxisome proliferator-activated receptor alpha. J Lipid Res : Irwın Leav, DVM, John funduszeue.info, Shuk-Mei Ho, Zhong Jiang. () Alpha-Methylacyl- CoA Racemase (PS) Expression in Evolving Carcinomas Within Benign Prostatic Hyperplasia and in Cancers of the Transition funduszeue.info Pathology: 34, Wanders RJ, Vreken P,Ferdinanduesse S, vd. Peroxisome fatty acid alpha and beta oxidation in humans: Enzymology, peroxisomal metabolite transporters and peroxisomal diseases. Biochem Society Trans , Luo J,Zha S,Gage W. Vd. () alpha-methylacyl-CoA racemase :A new molecular marker for prostate cancer. Cancer Research 62, Cheville JC, Bostwick DG.() Postatrophic hyperplasia of the prostate: a histologic mimic of prostate adenocarcinoma. American Journal of Surgical Pathology 19, Beach R, Gown AM, De Peralta –Venturina MN, vd. () PS immunohistochemical detection in prostatic specimens including gauge needle biopsies. American Journal of Surgical Pathology: 26, Magi-Galluzzi C, Luo J, Isaacs WB, vd. Alpha-methylacyl-CoA racemase: a variably sensitive immunohistochemical marker for the diagnosis of small prostate cancer foci on needle biopsy. American Journal of Surgical Pathology: 27, Ramnani DM, Bostwick DG. () Basal cell spesific anti-keratin antibody 34 BE optimizing its use in distinguishing benign prostate and cancer. ModernPathology : 12, Bostwick DG, Srigley J, Grignon D, vd. () Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate: morphologic criteria for its distinction from well- differentiated carcinoma. Human Pathology: 24, Rubin MA, Zhou M. Dhanasekaran SM, vd. () Alpha –Methylacyl coenzyme A racemase as a tissue biomarker for prostate cancer. JAMA: , Siqun L. Zheng, Bao-li Chang, Dennis funduszeue.info, Jill R. Johnson, Sarah D. Isaacs, Gregory A. Hawkins, Aubrey Turner, Kathy E. Wily, Eugene funduszeue.infoer, Patrick C. Walsh, Deborah A. Meyers, William funduszeue.info and Jianfeng Xu. (, Ekim 15) Sequence Variants of 73 alpha – Methylacyl-CoA Racemase Are Associated with Prostate Cancer Risk. Cancer Research 62, Rainer Kuefer, Sooryanarayana Varambally, Ming Zhou, Peter funduszeue.info, Martin Loeffler, Hubertus Wolter, Torsten Mattfeldt, Richard E. Gschwend,Terrence funduszeue.infote, Rodney L. Dunn, Arul funduszeue.infoiyan, Mark funduszeue.info () Alpha-Methylacyl-CoA Racemase: Expression levels of this Novel Cancer Biomarker Depend on Tumor Differentiation. American Journal of Pathology; Takeshi Kurita, Roanna T. Medina, Alea A. Mills, Gerald R. Cunha. () Role of p63 and basal cells in the prostate. Development: Barbareschi M, Pecciarini L, Cangi MG vd. () P63, a p53 homologue, is a selective nuclear marker of myoepithelial cells of the human breast. American Journal of Surgical Pathology: Charles funduszeue.info Como, Marshall funduszeue.info, Irina Babayan, Marija Drobnjak, Cyrus funduszeue.info, Julie Teruya-Feldstein, Kamal Pohar, Axel Hoos, Carlos Cordon ( , Şubat). P63 expression Profiles in Human Normal and Tumor Tissues. Clinical Cancer Research Vol.8, Jonathan funduszeue.infon, William M. Murphy. () Urological Pathology, Chapter 3, funduszeue.infoı Ockner RK, Kaikaus RM, Bass NM () Fatty acid metabolism and the pathogenesis of hepatocellular carcinoma: Review and hypothesis . Hepatology : Wanders, R. J. A., Jacobs, C., and Skjeldal, O. H. (). Refsum disease In: C. R. Scriver, A.L. Beaudet, W. S. Sly, and D. Valle(eds). The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, London: McGraw Hill : Chan, J. M., Stampfer, M.J., Ma J., Gann, P. H., Gaziano, J. M., and Giovannucci, E.L. () Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’ Health Study. American Journal Clin. Nutr. Tamatani, T., Hattori, K., Naashiro, K., Hayashi, Y., Wu, S., Klumpp, D., Reddy, J.K., and Oyasu, R. () Neoplastic conversion of human urothelial cells in vitro by overexpression of H2O2- generating peroxisomal fatty acyl CoA oxidase. International Journal of Oncology: 74 Jiang Z, Iczkowski KA, Woda BA. Vd. (). PS immunostaining boots diagnostic resolution of “suspicious” foci in prostatic needle biopsy specimens. American Journal Clinical Pathology : Farinola MA, Epstein JI. () Utility of immunohistochemistry for alphamethylacyl-CoA racemase (AMACR) in distinguishing atrophic prostate cancer from benign trophy. Modern Pathology A. Rubin MA, Zerkowski MP, Camp RL, (). Quantitative determination of expression of the prostate cancer protein alpha- methylacyl-CoA racemase using autamated quantitative analysis (AQUA) : A novel paradigm for automated and continous biomarker measurements. American Journal of Pathology Presti JR. Neoplasm of the prostate gland. In: Tanagho EA, McAninch JW(Eds.). Smith’s general urology. 15th ed. San Francisco: The McGraw-Hill Companies, Göğüş O. Prostat tümörleri. Anafarta K, Göğüş O, Bedük Y, Arıkan N (Editörler). Temel üroloji’de. Ankara: Güneş Kitabevi, İnci O. Ürogenital tümörler. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, Shinghal R, Terris MK. Limitations of transperineal ultrasound-guided prostate funduszeue.infoy ; 54(4) Partin AW, Yoo J, Carter HB, Pearson JD, Chan DW, Epstein JI, et al. The use of prostatespecific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol ; Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. JAMA ; (18) Catalona WJ, Richie JP, Ahmarm FR, et al: Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6, men. J Urollb; Schroder FH, van der Maas P, Beemsterboer P, et al: Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst ; 75 Tunç M, Prostat kanserinin tanısı ve evrelendirmesi. Campbell Urology Türkçe çeviri.(Anafarta k, Yaman Ö, çeviri ed).Ankara, Güneş Kitabevi. Dördüncü cilt, , Pound CR, Partin AW, Epstein Jl, et al. Prostate-specific antigen following anatomical radical retropubic prostatectomy: patterns of recurrence and cancer control. Urol Cln North Am ; A us G, Abbou CC. Bolla M, et al. Guidelines on prostate cancer. Eur Urol ; Lepor H. Practical considerations in radical retropubic prostatectomy. Urol Clin N Am ; Young H. Radical perineal prostatectomy. Johns Hopkins Hosp Bull ; Memmelaar J, Miliin T. Total prostatovesiculectomy: retropubic approach. J Urol ; Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol ; Holmberg L, Biil-Axelson A, Helgesen F, et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watciifui waiting in early prostate cancer. N Engl J Med ; Scardino PT. The Gordon Wilson Lecture. Natural history and treatment of early stage prostate cancer. Trans Am Clin Climatol Assoc ; Corral DA, Bahnson RR. Survival of men with clinically localized prostate cancer detected in the eighth decade of life. J Urol ; Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DP, et al. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA ; Scardino PT, Abbas F, Adolfson J, et al: Management of localized and regional diseases. In Prostate Cancer. Edited by Denis L, Bartsch G, Khoury S, et al: 3rd international Consultation on Prostate Cancer- Paris, pp: , Walsh PC: Anatomic radical retropubic prostatectomy. In Campbell's Urology. Edited by Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. WB Saunders Company. Eighth edition. Vol. 4, pp: , 76 Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, et al. Risk factors of urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol ; Hull GW, Rabbani F, Abbas F, et al. Cancer control with radical prostatectomy alone in consecutive patients. J Urol ; Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years. J Urol ; Scardino PT, Kim ED. Rationale for and results of nerve grafting during radical prostatectomy. Urology ; Murphy GP, Mettlin C, Menck H, et al. National patterns of prostate cancer treatment by radical prostatectomy: Results of a survey by the American College of Surgeons Committee on Cancer. J Urol ; Lerner SE, Blute ML, Lieber MM, et al. Morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy for localized prostate cancer. Oncology ; Eastham JA, Scardino PT. Radical prostatectomy. Campbell's Urology.(Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al, ed) sekizinci baskı. Philadelphia, W.B. Saunders Company, Dördüncü cilt, , Guilionneau B, Rozet F, Cathelineau X et al. Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris 3- year experience. J Urol ; Catalona WJ, Smith DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: intermediate-term results. J Urol ; Kim ED, Scardino PT, Hampel O, et al. Interposition of sural nerve restores function of cavernous nerves resected during radical prostatectomy. J Urol ; Zippe CD, Jhaveri FM, Klein EA, et al. Role of Viagra after radical prostatectomy. Urology ; Tomschi W, Suster G, Holtl W. Bladder neck strictures after radical retropubic prostatectomy: still an unresolved problem. Br J Urol ; Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. LAMA ; 77 Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, et al. Long term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol ; Ohori M, Goad JR, Wheeler TM, et al. Can radical prostatectomy alter the progression of poorly differentiated prostate cancer? J Urol ; Osman I, Dronjak M, Fazzari M, Ferrara J, et al. Inactivation of the p53 pathway in prostate cancer. Clin Cancer Res ; Oxley JD, Winkler MH, Parry K, et al. p53 and bcl-2 immunohistochemistry in preoperative biyopsies as predictors of biochemical recurrence after radical prostatectomy. BJU Int ; Stamey TA, McNeal JE, Yemoto CM, et al. Biological determinants of progression in men with prostate cancer, JAMA ; Metlin C, Jones GW, Murphy GP. Trends in prostate cancer care in the ited States, Observations from the patient care evaluation studies of the American College of Surgeons Commission Cancer. CA Cancer J Clin ; Ohori M, Wheeler TM, Kattan MW, et al. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol ; Balaji KC, Wheeler T, Scardino P. Poorly differentiated prostate cancers (PCa) on prostatic biopsy detected by elevated PSA alone are more likely to be organ confined than those detected by abnormal digital rectal examination (DRE) resulting in beter progression free probability. Proc ASCO ; 18; Kalian MW, Cowen ME, Miles BJ. A decision analysis for Ireatment of clinically localized proslate cancer. J Gen Intern Med ; Martinez JM, Rviz Cerda JL, Sanz Chinesta S, et al. Prognostic value of DNA ploidy in prostatic cancer. Actas Urol Esp ; McNeal JE, Haillot O. Patterns of spread of adenocarcinoma in the prostate as related to cancer volume. Prostate ; Stapleton AMF, Scardino PT. Nerve-sparing radical rerropubic prostatectomy. Atlas of Clinical Urology (McConnell P, Scardino PT, ed). Philadelphia, Current Medicine, İkinci cilt, 11, 78 Wieder JA, Soloway MS. Incidence, etiology, location, prevention and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol ; Ghavamian R, Bergstrah EJ, Blute ML, et al. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol ; Walsh PC. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. J Urol ; Cole BS, Richardson RG. Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy: Results and complications. J Urol ; Foster LS, Jajodia P, Fouirnier c Jr, et al. The value of prostate specific antigen and transrectal ultrasound guided in detecting prostatic fossa recurrences following radical prostatectomy. J Urol ; Connolly JA, Shinohara K, Presti JC Jr, et al. Local recurrence after radical prostatectomy: characteristics in size, location, and relationship to prostate specific antigen and surgical margins. Urology ; Leventis AK, Shariat SF, Kattan MW, et al. Prediction of response to salvage radiation therapy in patients with prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol ; Ferrigni RG, Schild SE. The evaluation and treatment of biochemical failure following radical prostatectomy. AUA Update Series ; Lilja H, Christensson A, Dahlen U, et al. PSA in serum occurs predominantly in complex with alpha-1 antichymotrypsin. Clin Chem ; Catalona WJ, Partin AW, Finlay JA, et al. Use of precentage of free prostatic specific antigen to identify men at high risk of prostate cancer when PSA levels are to 4 ng/ml and digital rectal examination is not suspicious for prostate cancer: An alternative model. Urology ; Cowen ME, Miles BJ, Cahill DF, et al: The danger of applying group-level utilities in decision analyses of the treatment of localized prostate cancer in individual patients. Med Decis Making ; 18 (4): 79 Carter HB, Epstein JI, Partin funduszeue.info influence of age and prostate specific antigen onthechance of curable prostate cancer among men with non-palpable disease. Urology a; Heemers H, Maes B, Foufelle F. () Androgens simulate lipogenic gene expression in prostate cancer cells by activation of the sterol regulatoryelement-binding protein cleavage activating protein/sterol regulatory element binding protein pathway. Molecular Endocrinology , Pizer ES, Pflug BR, Bova GS, vd. () Increased fatty acid synthase as a therapeutic target in androgen – independent prostate cancer progression. Prostate Wojno KJ, Epstein JI. () The utility of basal cell spesific anti-cytokeratinantibody (34BE12) in the diagnosis of prostate cancer. A rewiev of cases. American Journal of Surgical Pathology: 19, Rajal funduszeue.info, Ming Zhou,Michele Leblane, Matthew Synder, Mark A. Rubin, vd. () Comparison of basal cell-specific markers, 34BE12,p63,in the diagnosis of prostate cancer. American Journal of Pathology (9), Hedrick L, Epstein JI. () Use of keratin as an adjunct in the diagnosis of prostate carcinoma. American Journal of Surgical Pathology: 13, Beach R, Gown AM, De Peralta –Venturina MN, vd. () PS immunohistochemical detection in prostatic specimens including gauge needle biopsies. American Journal of Surgical Pathology: 26, Bostwick DG, Srigley J, Grignon D, vd. () Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate: morphologic criteria for its distinction from well- differentiated carcinoma. Human Pathology: 24, Gaudin PB, Epstein JI. () Adenosis of the prostate. Histologic features in needle biopsy specimens. American Journal of Surgical Pathology , Rubin MA, Zhou M. Dhanasekaran SM, vd. () Alpha –Methylacyl coenzyme A racemase as a tissue biomarker for prostate cancer. JAMA: , Gaudin PB, Reuter VE. () Benign mimics of prostate adenocarcinoma on needle biopsy. Analytical Pathology: 2, 80 Parsons JK, Gage WR, Nelson WG, vd. () p63 protein expression is rare in prostate adenocarcinoma: implications for cancer diagnosis and carcinogenezis. Urology: Epstein JI. () The diagnosis and reporting of adenocarcinoma of the prostate in core needle biopsy specimens. Cancer Kahane H. Sharp JW. Shuman GB. vd. () Utilization of high molecularweight cytokeratin on prostate needle biopsies in an independent laboratory. Urology: DiGiuseppe JA, Sauvageot J, Epstein JI. () Increasing incidence of minimal residual cancer in radical prostatectomy specimens. American Journal of Surgical Pathology : Epstein JI, Potter SR. () The pathologic interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: implications and current controversies. Journal of Urology Oppenheimer JR, Wills ML, Epstein JI. () Partial atrophy in prostate needle cores. Another diagnostic pitfall for the surgical pathologist. American Journal of Surgical Pathology McNeal JE, Cohen RJ, Brooks JD (). Role of cytologic criteria in the histologic diagnosis of Gleason grade 1 prostatic adenocarcinoma. Human Pathology Ockner RK, Kaikaus RM, Bass NM () Fatty acid metabolism and the pathogenesis of hepatocellular carcinoma: Review and hypothesis . Hepatology Rubin MA, Tarek funduszeue.info, Ove Andren () Deacreased Alpha-Methylacyl-CoA Racemase expression in localized prostate cancer is associated with and increased rate of biochemical recurrence and cancer- specific funduszeue.info Epidemiology, Biomarkers and Prevention Benson MC, Olson CA: The staging and grading of prostatic cancer. In Fitzpatrick JM, Krane RJ (eds): The Prostate. New York, Churchill Livingstone, , pp Partin AW, Yoo JK, Carter HB, et al: The use of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostate cancer. J Urol c; 81 Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA ; Epstein JI- Pound CR, Partin AW, Walsh PC: Disease progression following radical prostatectomy in men with Gleason score 7 tumor. J Urol ; Makarov DV, Trock BJ, Humphreys EB, Mangold LA, Walsh PC, Epstein JI, Partin AW. Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostate-specific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from to Urology. Jun;69(6) 82

ABHK ise yavaş gelişen, nüks eden ve çevre organlara sık invazyon yapan ancak sistemik yayılımı yavaş olan bir prostat kanseridir. Bu tümör oldukça nadir olup prostatta % sıklıkta görülür⁴. Adenoid kistik karsinom genellikle tükrük bezlerinde görülmekle beraber; daha az sıklıkla meme, uterin serviks, cowper bezi, lakrimal bez, dış kulak yolu, özefagus ve deride de görülür⁴. Bu tümör sıklıkla 28 ile 76 yaşları arasında ortaya çıkar ve yaş ortalaması 57'dir⁵ (Tablo 2).

İğne biyopsilerinde, prostat kanseri sıklıkla posterior ve posterolateral zonda yerleşir. Daha az sıklıkta ise transizyonel zonda görülür. Oysa ki TUR materyallerinde saptanan kanserlerin çoğu transizyonel zondadır^1-3.

Prostat kanseri asemptomatik iken bile rektal muayene ile saptanabilir. Özellikle transizyonel zon yerleşimli olanlar büyük boyutlara ulaştığında üriner obstrüksiyon ile bulgu verir. Bunun yanında pelvik ağrı ve rektal kanama da bulgulara eşlik edebilir. Prostat kanserlerinden biri olan ABHK'da da hastalar kliniğe üriner obstruksiyon bulgularıyla başvururken^8, beraberinde rektal ağrı, defekasyon sırasında ağrı ve konstipasyon da görülebilir. Klinik olarak klasik adenokarsinomdan ayırmak güçtür. Her iki tümörün klinik ayrımı mümkün olmamakla beraber; ABHK, AAK'a göre yaklaşık yıl daha erken ortaya çıkar (Tablo 2).

Prostatın AAK'unda en sık metastaz, pelvik kemiğe ve sipinal korda olur. Lenf nodu tutulumu ise sıklıkla pelvik bölgede daha az sıklıkla sol supraklaviküler ve sol aksiler bölgede görülür. Asit ve plevral effüzyon da nadir görülen bulgulardandır^1-3.

Transrektal USG prostatik lezyonları saptamada yararlı bir yöntemdir ancak prostat karsinomundaki faydası kısıtlıdır. Prostat karsinomunda sıklıkla hipoekoik bir görünüm izlenlenmekle birlikte % oranında izohipoekoik bir görünüm saptanır. Tanıda kullanılan diğer görüntüleme yöntemleri BT ve MR'dır. Bu yöntemler özellikle klinik evrelemede kullanılır^1-3.

PSA ve prostatik asit fosfataz (PAP), prostatik duktus ve asinüsleri döşeyen epitelyal hücrelerce üretilir ve prostatik duktal sisteme direk olarak sekrete edilir. Ailesel hikayesi olan yüksek riskli olgular ve tedavi olan olguların tedaviye yanıt ve rekürrensini takip etmede oldukça faydalıdır. Ancak bu belirteçler prostat karsinomuna spesifik olmayıp, prostatik hiperplazi, kronik prostatit ve infarktüs gibi benign olaylarda da yükselebilir^1-3. Bu nedenle serum değerlerinin hafif yükselmesi kanser tanısı için yeterli olmadığı gibi düşük olması da kanser olmadığını göstermez. AAK'dan farklı olarak, ABHK'da serum PSA değerleri normaldir ve yükselmez. Bu durum, ABHK tanı ve ayırıcı tanısında, önemli bir ipucu olarak kullanılabilir^4,5. Olgumuzda ise serum PSA değerlerinde hafif bir yükseklik (9,32 ng/ml) saptandı.

Makroskopik olarak AAK sitoplazmik lipid içeriğine bağlı olarak griden-beyaza, sarıdan-turuncuya kadar değişen renklere sahiptir. Süngerimsi görünümdeki benign prostat parankiminden farklı olarak kanser alanları sert, soliddir. Nadiren hemoraji ve nekroz eşlik eder^1-3.

Histopatolojik olarak AAK, küçük, sıkı, sırt sırta vermiş gruplar oluşturan asiner yapılar, solid adalar, kordonlar, komedonekroz alanları ve izole tek hücreler şeklinde görülür (Tablo 1). Tümör hücreleri amfofilik sitoplazmalı, keskin luminal sınırlı, nükleol belirginliği gösteren, iri hiperkromatik nükleuslu atipik karakterde hücrelerdir. İntraluminal müsin sekresyonu, pembe amorf sekret ve kristaloid materyal bulunuşu karsinom lehine bulgulardır. Müsinöz fibroplazi, perinöral invazyon ve glomerülasyon varlığı ise kesin karsinom tanısı koydurur. Tümör paterni, histolojik grade'e bağlı olarak değişkenlik gösterir. Prostatın adenokanserlerinin derecelendirmesinde Gleason gradeleme sistemi kullanılmaktadır. Grade 1 ve 2 prostat kanseri adenozis ile karışırken, grade 5 adenokarsinomların ise ayırıcı tanısını her zaman kolay olmayabilir. Tümör differansiasyonu azaldıkça primer tümörleri kendi içinde tiplendirmek ve sekonder tümörlerden ayırt etmek zorlaşmaktadır^1-3,13.

ABHK, mikroskobik olarak, nodüler bir büyüme paternine sahiptir ve prostat dokusuna invazyon yapar. Glandüler, trabeküler, kribriform, küçük ve büyük solid yuvalar, adenoid kistik patern ile &#;bazal hücre hiperplazisi benzeri&#; gibi farklı paternler oluşturabilir^4,13 (Tablo 1).

Baskın paterne göre, ABHK'un iki farklı varyantı tanımlanmıştır⁴. Birincisi bazaloid varyant: Tümör adaları ve kordonları etrafında palizadik dizilim gösterir ve bazaloid hücrelerden oluşur. Bu varyant morfolojik olarak deride bulunan bazal hücreli karsinoma benzer. Küçük veya orta boyutlu, düzensiz şekilli yuvalanma gösteren ve eozinofilik hücrelerle döşeli santral tübüllerden oluşur. İkincisi ise adenoid kistik varyant: Bu varyantta; infiltratif tümör hücrelerinden oluşan yuvalar ve adenoid kistik patern ile karakterizedir. Morfolojik olarak tükrük bezindeki adenoid kistik karsinoma benzer ve perinöral invazyon sık yapar. Tümörü oluşturan hücreler dar sitoplazmalı, vakuol içeren hiperkromatik, angule nükleuslu hücrelerdir^4,9,10,13.

Az differansiye prostat AAK'unun ayırıcı tanısında ürotelyal karsinom, ABHK ve nadiren karsinoid tümör yer alır. ABHK, prostatın az differansiye AAK'da olduğu gibi solid adalar, kribriform alanlar ve glandüler yapılar oluşturur. Morfolojik bu benzerlik nedeni ile ayırıcı tanıda immünohistokimyadan faydalanmak gerekir. ABHK'da P63, HMW keratin (34&#;E12), CK7 pozitif iken CK20 ve PSA negatiftir (Tablo 2). Bu immün profil ile az differansiye AAK'dan ABHK'un ayırımı mümkündür. Ayrıca serum PSA değerinin oldukça yüksek olması ise AAK lehinedir. Ancak unutulmamalıdır ki, literatürde ABHK'a eşlik eden AAK olguları da bildirilmiştir.^9,10,15-17.

Ayırıcı tanı problemi oluşturabilecek bir diğer tümör de ürotelyal karsinomdur. Ürotelyal karsinomda da az differansiye prostat AAK'a benzer şekilde solid büyüme paterni ve santral nekroz alanları içeren tümör adaları görülebilir. Ayırıcı tanıda immünohistokimya yardımcıdır. Ürotelyal karsinomda CK20, CK7 pozitif iken az differansiye AAK' unda CK7 ve CK20 negatif ve PSA pozitiftir^9,10,15-17.

Karsinoid tümör, AAK'dakine benzer şekilde trabeküler, kribriform ve solid büyüme paterni gösterebilir. Ancak karsinoid hücreleri daha uniform şekilli, eozinofilik ve ince granüler sitoplazmalı, ince granüler kromatinli nükleusa sahiptir. Sıklıkla nükleol içermezler. Bu sitolojik özelliklere ek olarak, NSE, kromogranin, LMW-CK, N-CAM pozitifliği karsinoid tümör lehinedir. Bu bulgular karsinoid tümörün, az differansiye AAK'dan ayırt edilmesinde yardımcı olur. Ancak prostat karsinoid olgularının %50'sinden fazlasına klasik AAK alanları eşlik eder. Pür karsinoid tümör olguları ise oldukça azdır^1-3.

Lokalize prostat kanserinde radikal prostatektomi ve radyoterapi başlıca tedavi seçeneğidir. Progresyon riski yüksek hastalara operasyon öncesi neoadjuvan hormon tedavisi ve eksternal radyoterapi uygulanır^1-3. ABHK'da ise primer tedavi cerrahidir bunun yanında adjuvan radyoterapi, sistemik kemoterapi ve endokrin tedavide uygulanabilir^5,12,14. Ancak bu tedavilerin etkisi olgu sayısının az olması ve tedavi modalitelerinin hakkında yeterli veri bulunmamasından dolayı tartışmalıdır. Prostatın ABHK'unda uzun süreli ve periyodik kontroller yapılması önerilir⁴.

Sonuç olarak AAK, prostatın en sık görülen tümörüdür. Histopatolojik olarak diferansiyasyon derecesi azaldıkça ciddi tanı problemlerine yol açmaktadır. Ayrıca, AAK farklı paternler ile ortaya çıkabilir ve ABHK'u taklit edebilir. Olgumuzda olduğu gibi doğru tanı koyabilmek için tümörün morfolojik yorumu tek başına yeterli değildir. Morfolojik tanı mutlaka immün profil ile doğrulanmalıdır.