Sağ Uterin Arter Kaç Olması Lazım

Plasental Yerleşimin Uterin Arter Doppler Parametrelerine Etkisi

Plasental Yerleşimin Uterin Arter Doppler Parametrelerine Etkisi

Murat KARAYEL^*, Ali İsmet TEKİRDAĞ^**, Ahmet GÜL^*, Halil ASLAN^*, Semih ŞAHİN^*
*SSK Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Asist.^**, SSK Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Klinik Şefi, İSTANBUL

Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst. ;7(1)

Article Language: TR

Copyright &#; by Türkiye Klinikleri. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (monash.pw)

ÖZET
Amaç: Bu çalışmada plasental yerleşimin uterin arter perfüzyonuna etkisini Doppler ultrasonografi metodu ile araştırmayı amaçladık. Çalışmanın yapıldığı yer : SSK Bakırköy Doğumevi, Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Hastanesi. Materyal ve Metod: Gebelik yaşı hafta arasında değişen ve herhanği bir risk faktörü taşımayan gebe çalışmaya dahil edildi. Plasental lokalizasyon sag, sol ve santral olmak üzere sınıflandırıldı. Doppler ölçümleri, probu spina iliaka anterior superiorun cm medialine konularak ve en az 5 dalga formu elde edildi, ikişer ölçümün ortalama pulsatil indeks (PI), rezistans indeks (RI) ve sistol/diastol (S/D) değerleri kayıt edildi. Elde edilen değerler plasental lokalizasyona göre karşılaştırıldı. Bulgular: Lateralize plasental yerleşim % 55,8 (n), santralize yerleşim ise % 44,2 (n) olarak bulundu. Olgular plasental yerleşime göre gruplandırıldığında yaş, parite, gebelik haftası açısından fark gözlenmedi (p>0,05). Plasentanın lateral yerleştiği olğularda her iki uterin arter arasında PI, RI, S/D değerleri yönünden istatiksel olarak anlamlı fark bulundu (p

ANAHTAR KELİMELER:Plasental yerleşim, uterin arter Doppler

ABSTRACT
Objective: The effect of placental location on uterine artery flow velocity wave form parameters was evaluated prospectively in patients varying between gestational weeks. Institution: SSK Bakırköy Maternity and Children Hospital. Material and Methods: Placental location were classified as right, left and central part of uterus. The measurements of uterine artery doppler parameters were performed at the site of cm medial to the spina iliaca anterior superior. At least five uterine artery flow velocity wave forms were obtained, and mean value of pulsatile index (PI), resistance index (RI) and systole/diastole (S/D) were recorded to compare with the placental location. Results: Lateral and central placental location were observed in 57cases (55,8 percent) and in 45 cases (44,2 percent) respectively. No differences were found in maternal age, parity and gestational weeks between laterally and centrally located placental groups (p>0,05). When the placenta was located laterally, PI, RI and S/D values were significantly different between two uterine arteries (p

Düşük doğum ağırlığı (LBW), gramın altında bir doğumda bulunan bebeğin bir doğum ağırlığı olarak tanımlanır. Gelişmiş ülkelerde genellikle preterm doğumdan kaynaklanmaktadır; gelişmekte olan ülkelerde ise çoğunlukla intrauterin gelişme geriliğinden kaynaklanır. Tıbbi çalışmalara göre yetişkin hastalıkların gelişimsel kökeninde, özellikle hipertansiyon ve böbrek hastalığı gibi geç başlangıçlı hastalıklarda, intrauterin çevre, intrauterin büyüme geriliği , prematüre doğum ve bebek beslenmesi arasında bir korelasyon olduğu düşünümonash.pw gebeliklerin %'sinde görülmektedir. 

İUGG tanısını koymak için bebek ağırlığının haftasına göre %10'un altında olması ve buna sebep olabilecek bir hastalığın bulunması gerekmektedir. Tek başına düşük doğum ağırlıklı bebek İUGG tanısı koydurmaz. Bazı bebekler gebelik haftalarına göre düşük doğum ağırlıklıdır, ancak bu durum herhangi bir gebelik probleminden kaynaklanmamaktadır. Bebeğin boyutları büyük oranda anne ve babadan gelen genetik şifre ile belirlenmektedir. Anne ve babadan gelen genetik şifreye göre bebeğin beden yapısı küçük olabilmektedir. Böyle durumlarda bebeği riske sokacak bir durum söz konusu değildir. İUGG'de ise bebek potansiyel olarak daha büyük olacakken bazı hastalıklar nedeni ile bu potansiyelini kullanamaz, gelişimi kısıtlanır. Gelişimi kısıtlanmış bebek, anne karnında, doğum anında ve doğum sonrası dönemde ciddi yaşamsal risklerle karşı karşıyadır.

IUGR maternal, plasental, fetal veya genetik faktörlerin ortak nihai monash.pw bu faktörlerden herhangi birinin kombinasyonu ile sonuçlanabilir. Annenin yaşı, gebelik öncesi aralık (6 aydan az veya ay veya daha az), anne sağlığı, davranış alışkanlıkları ve maternal enfeksiyon, fetüsün büyümesini etkiler ve IUGR'ye neden olmaktan sorumludur.  Plasenta ile besin arzı ve fetüsün talebi arasındaki herhangi bir uyuşmazlık da IUGR'ya neden olur. Fetal malformasyonlar, doğuştan metabolizma hastalıkları ve kromozom anomalileri IUGR'ne neden olabilir.  Moleküler biyoloji ve genetikteki son gelişmelerle, çeşitli maternal, fetal ve plasental genlerin polimorfizmlerinin rolü önem kazanmıştır. Bebeğe ait nedenler vakaların %20'sinde görülür. Genellikle simetrik gelişme geriliğine neden olur.

Tanı

İlk önce rutin gebelik takiplerinde anne adayının öyküsünde düşük doğum ağırlığına neden olabilecek faktörler araştırılır. Anne adayı daha önce gelişme geriliği olan bebek doğurmuşsa, yüksek tansiyon, diyabet gibi hastalıkları veya sigara kullanımı varsa İUGG açısından dikkatli olmak ve araştırma yapmak gerekecektir. Daha önceden İUGG'li bebek doğurmuş olmak en büyük risktir. Böyle hastalar bebeğin gelişimi açısından yakın takibe alınır. Rutin gebelik muayenelerinde rahimin beklenenden küçük olması veya annenin kilo alımının yetersiz olması da İUGG'yi düşündürür.
 
İUGG gelişimi açısından risk saptanmış gebeler, gebeliğin erken dönemlerinden itibaren bebek gelişimi açısından seri ultrasonografik takiplere alınmalıdır. Gebeliğin hemen başında yapılan ultrason ile gebelik yaşı ve tahmini doğum tarihi doğru bir şekilde saptanmalıdır. Zira daha geç haftalarda yapılan ultrason ile gebelik yaşı tam olarak saptanamamakta gerekli girişim için bazen geç kalınabilmektedir. Ultrasonografik olarak bebeğin baş çapı, baş çevresi, baş çevresi/karın çevresi oranı, uyluk kemiği uzunluğu ölçümleri ve ayrıca bebek ağırlığı ölçümü vb yapılır. Bu ölçümlerde gebelik haftasına göre bir küçüklük saptanması durumunda İUGG'den şüphelenilmelidir.

İUGG'nin en çok karşılaşılan sebebi bebek ile anne arasındaki kan dolaşımının bozulmasıdır. Renkli Doppler ultrasonografi ile kan damarlarından geçen kanın akım özellikleri tespit edilebilir. İUGG'li bebekte kan dolaşımı bozulmuştur ve bu durum Doppler ile saptanabilir. Doppler ultrason ile damardaki direnç artışının ortaya konması dolaylı olarak bize kan dolaşımına karşı bir direnç artışı olduğunu gösterir. Anneden bebeğe kan getiren uterin arterde, gebelik ilerledikçe bebeğe daha çok kan gelebilmesi için haftaya kadar dirençte düşüş olmaktadır. Bu direncin beklenenden yüksek devam etmesi preeklampsi ve İUGG riskini arttırmaktadır. Bebekle plasenta arasında göbek kordonu içerisindeki umbilikal arter, umbilikal ven ve bebeğin beyin damarlarındaki dalga şekli bozuklukları, bebekteki dolaşım bozukluğunu saptayabildiği gibi dolaşım bozukluğunun şiddetini de belirleyebilmektedir. 

Bebekte gelişim geriliğini açıklayacak bir damarsal problem yoksa olabilecek doğumsal anomaliler açısından ayrıntılı bir ultrason taraması yapılmalıdır. Gerektiğinde amniyosentez yapılarak bebeğin kromozom yapısı araştırılır. Ayrıca bebekte olabilecek enfeksiyonlar da (toxoplasma, CMV, Rubella--Gebelik ve TORCH Enfeksiyonları--) araştırılmalıdır.

Hasta takibi ve tedavi

İUGG tanısı konmuş bir gebelikte temel problem bebeğin anne karnında ölme riskinin olmasıdır. Ancak bebek bu risk nedeni ile vaktinden önce doğurtulursa da prematürite nedeni ile doğum sonrası dönemde kaybedilebilir. Bu nedenle bebeğin doğum zamanına karar vermek önemlidir. 

İlk önce önlenebilir bir İUGG nedeni varsa bu ortadan kaldırılmalıdır. Anne sigara içiyorsa bırakması gerekmektedir. Hipertansiyon, düzenli yatak istirahatı ve gerekirse tıbbi tedavi (İlaç) ile düzenlenir. 
Bebeğin anne karnındaki gelişimi ve iyilik hali düzenli ve sıkı bir takibe alınır. Ultrasonografi ile bebeğin gelişim parametreleri ölçülür, kilo alımı takibe alınır. Ayrıca bebeğin içinde bulunduğu amniyotik sıvının azalması da ciddi risk altında olduğunun başka bir göstergesidir. Aynı şekilde renkli Doppler ölçümleri düzenli olarak yapılır. Anne karnındaki bebeğin kalp atımları NST (fetal monitör) ile takibe alınır. Tüm bu testlerin kombine edildiği Biyofizik Profil skorlaması seri olarak yapılır. Gelişme geriliğinin şiddeti bu testlerin yapılma sıklığını belirler.

Bu sıkı takip sonunda bebeğin doğduğunda yaşayabilecek aşamaya gelmesi veya bebeğin anne karnında kalmasının riskli olduğunun saptanması durumunda doğuma karar verilir. 

İUGG'li bebeklerin doğumu da risklidir. Zaten sınırda olan bebek kan dolaşımı doğum sancıları sırasındaki rahim kasılmaları ile iyice bozulabilir ve bebek kalp atışları yavaşlayabilir (bradikardi). Bu nedenle bebek kalp atışları sıkı takibe alınarak doğum izlenir. İUGG'li bebeklerde bu nedenle çoğunlukla sezaryen ile doğum  tercih edilmektedir.



IUGR lı yenidoğanların tipik özellikleri 

Vücudun geri kalanına kıyasla büyük baş (beyin tasarrufu etkisi)
Büyük ve geniş anterior fontanel (membranöz kemik oluşumu zayıf)
Bukkal yağ dokusu yokluğu (yaşlı adam bakmak)
Küçük veya skafoid karın
İnce göbek kordonu genellikle mekonyumla boyalı
İskelet kası kütlesi ve subkütan yağ dokusunun azalması
Gevşek, kuru ve kolay soyulabilir cilt
Gövdeye kıyasla nispeten geniş eller ve ayaklar 
Boyun, aksilla, skapuler-alan ve gluteal bölgede (3 kattan fazla) gevşek bir katlanma olan cilt
Endişeli ve aşırı uyarılmış bebek
Zayıf göğüs tomurcuğu oluşumu ve olgunlaşmamış cinsel organı

Önemli Noktalar:

Anahtar noktalar:

–        Bir bölgenin akım haritasını, akımın yönünü gösterir

–        Cılız akımları gösterebilir, yön göstermez

• Spektral (Pulsed Wave) Doppler

–        Akımı bir noktada inceler, dalga formunu oluşturur

–        Akım hızı ve indekslerin hesaplanmasını sağlar

• Açı ayarı. Uygun açıda inceleme yapmak önemlidir. Ultrason huzmesi ile damar arasındaki açı, mümkün olan en düşük derecede olmalıdır. Bu, inceleme sırasında probu damara düşük açıda yerleştirerek sağlanabilir. Doppler indeksleri ölçülecekse ayrıca görüntü üzerinde de açı düzeltmesi yapılmalıdır. Otuz dereceden büyük açılarda ölçüm yapılması tavsiye edilmez, altmış derecenin üzerindeki ölçümler ise kabul edilemez.
• Odak ayarı, ilgi alanı ve “sample volum” genişliği. İncelenecek olan bölgeye göre ayarlanmalıdır. Renk alanı kutucuğunun küçük olması görüntü kalitesini artırır.
• Hız skalası/puls tekrarlama frekansı (PRF). Eğer kan yavaş hareket ediyorsa düşük, hızlı hareket ediyorsa yüksek PRF kullanılmalıdır.
• Güvenlik göstergeleri. Bütün Doppler uygulamaları B mod ultrasona göre daha yüksek enerjilidir. Özellikle ilk üç ayda mümkün olan en kısa sürelerde kullanılmalıdır. Termal indeksin 1,5 Mekanik indeksin 1,9 düzeyinin üzerine çıkması önerilmez.
• Akım dalga şekilleri. Dalga şekli akımın direncini net olarak gösterebilir, bazen ölçüm yapmaya gerek kalmaz. Örneğin umbilikal arterde diyastolik akımı iyiyse “normal” demek yeterli olur. “Diyastol sonu akım kaybı var”, veya “diyastolde ters akım var” gibi tanımlamalar da ölçüm yapılmasına gerek bırakmayacak kadar açık bir durumu ifade eder. Aynı şekilde, “uterin arterde çentiklenme var” veya çentiklenme yoksa ve diyastolik akım normal görünüyorsa, “uterin arter normal demek” yeterli olabilir. Ölçüm yapılacaksa da açı ayarlarına dikkat edilmelidir.
• Doppler ölçümleri. Doppler indeksleri akım direncini belirlemede kullanır. Rezistans indeksi (RI), S/D oranı ve Pulsatilite indeksi (PI) kolay ve çabuk ölçülebilir ve hepsi de akımın direnci konusunda fikir verebilir. Ancak diyastolik akımın hiç bulunmadığı veya aşamalı olarak sıfıra düştüğü durumlarda sadece PI kullanılabilir.
• Uterin arter. Yüksek direnç veya erken diyastolik çentik saptanmasına yönelik tarama, ‘yüksek riskli’ grubun belirlenmesine ve bu grubun uygun şekilde takip edilmesine olanak sağlar. Yüksek direnç (sağ ve sol uterin arterin ortalaması): RI ya da PI’nin persantilin üzerinde olması veya tek/çift taraflı çentiklenme olarak kabul edilir. RI ile yapılmış çalışmalarda üst sınır değer tanımı RI=0,65’den RI=0,85’e kadar değişmektedir PI persantil sınırı, haftalarda ve haftalarda civarındadır. Tek taraflı çentiklenme plasenta tarafında değilse çok önemli değildir.
• Umbilikal arter. UA Doppleri kordonun her bölgesinden ölçülebilir. Diyasyolde akım kaybı varsa en az üç yerden tekrar değerlendirilmelidir. Umbilikal arter Doppler’inde diyastol-sonu akım kaybı haftadan sonra doğum için endikasyon oluşturur. Umbilikal arterde ters akım bulgusu da haftadan sonra doğum gerekçesidir. Ancak daha erken (<32 hf) FBK olgularında doğum kararı sadece umbiliklal arter bulgularına dayanılarak verilmemelidir. Bu bulguları olan vakalar, yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan tersiyer merkezlerde fetal venöz Doppler ve biyofizik profil ile takip edilmelidir.
• Orta serebral arter. Normalde gebeliğin haftalarında diyastol-sonu akım (DSA) ya hiç izlenmez ya da çok azdır, daha sonra az miktarda DSA görülür. Hipokside diğer damarlarda direnç artarken, OSA’da direnç azalışı izlenir. Buna “beyin koruyucu etki” denir. Görülmesi fetal büyüme kısıtlılığı (FBK) tanısını ve derecesini belirlemede umbilikal artere yardımcıdır. Orta serebral artere bakılarak doğum kararı verilmez. Ancak umbilikal arterin genellikle normal olduğu geç FBK (>34hf) tanısında yararlı olabilir. Gebeliğin haftasından sonra ‘fizyolojik redistribüsyon’ (OSA direncinde azalma) ortaya çıkabildiği unutulmamalıdır.
• Duktus Venozus. Ters ‘a’ dalgası kötü bir bulgudur ve fetal kardiyak dekompansasyona işaret eder. Uteroplasental yetersizlik zemininde ağır hipoksi/asidemi varlığında ve sağ kalp yükünün arttığı diğer durumlarda görülebilir. Bu bulgu, aynı zamanda birinci üçayda kromozom hastalıklarının taranmasında kullanılan bir bulgudur.
• Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FBK). Uteroplasental yetersizlikle ilişkili FBK, fetal Doppler’in kullanıldığı en önemli alandır. Bu fetuslarda ilk yapılacak şey fetusun ne kadar risk altında olduğunun belirlenmesidir. Gebelik haftası ne kadar erkense, fetus ne kadar küçükse, ve umbilikal arter Doppleri ne kadar bozuksa risk o derece yüksektir. Bu fetusların izlenme sıklığını, hastaneye yatırılma gereksinimi ve ne zaman doğurtulacaklarını belirleyecek olan en önemli gösterge umbilikal arter Doppler’idir. Biyofizik profil bulguları (özellikle NST), amniyotik sıvı miktarı, büyüme hızı, doğum zamanlaması için kullanılacak diğer araçlardır.
• Fetal Anemi. Orta serebral arterin ‘pik’ sistolik hızı fetal aneminin derecesiyle iyi korelasyon gösterir ve fetal kan örneklemesinin zamanlamasına yardımcı olur. Genellikle OSA pik hızı 1,5 MoM üzerinde bulunduğunda kordon kanı örneklemesi yapılır.

Fetal Anomaliler. Başta kalp olmak üzere pek çok fetal organın özellikle vaskülarizasyonuyla ilgili anomalilerinin tanısında, Doppler bazen tanı koydurucu, bazen de tanıyı doğrulayıcı rol oynar. Aynı katkı plasenta ve kordona ait tanılar için de geçerlidir.

OBSTETRİKTE DOPPLER’İN KULLANIMI  Doppler, kan akımının görüntülenmesi ve ölçülmesi için kullanılan bir tekniktir. Gebelikte bozulmuş plasentasyon ve buna bağlı ortaya çıkan preeklampsi ve fetal büyüme kısıtlılığı (FBK) başta olmak üzere, pek çok fetal hastalığın tanı ve takibinde kullanılır. Doppler’in faydası büyük oranda kullanıcının deneyimine bağlıdır. Bu derlemede Doppler teknolojisinden obstetrik uygulamalar sırasında nasıl yararlanılabileceği basitçe anlatılmaya çalışılmıştır.

TEMEL BİLGİLER

Doppler, ultrason probundan yollanan ve kan akımına çarpıp geri dönen ses dalgasının ölçümüyle yapılır. Denklemi:

Doppler frekansı     =   f_d   = ^{2V ft cos Ө}

   c     

ft; yollanan ultrason frekansı,V; kan akımının hızı, Ө; Doppler hüzmesinin yönü ile kan akımı arasındaki açı ve c; sesin doku içerisindeki hızıdır.

Denkleme göre Doppler frekansı şunlara bağlıdır:

1. Kan akım hızı. Hız arttıkça Doppler frekansı da artar.

2. Doppler hüzmesi/kan akımının açısı. Doppler denkleminden anlaşılabileceği gibi, 90^o dereceye yakın açılarda çok az sinyal vardır. En gerçekçi ölçüm sıfır derece açıyla yapılır.

TANIMLAR

DOPPLER MOD’LARI, PULS DOPPLER, RENKLİ AKIM GÖRÜNTÜLEME VE POWER DOPPLER

Renkli akım görüntüleme ve puls Doppler birbirinden farklıdır. Ancak pratikte renkli akım görüntüleme ve puls Doppler birbirini tamamlar ve ultrason muayenesi sırasında genellikle birlikte kullanılır. Her Doppler mod’unun temel karakteristikleri Tablo 1’de tanımlanmıştır.

Renkli Akım Görüntüleme

Ultrason görüntüsünün bir bölgesi akım için incelenir ve damarlar B mod ultrason üzerinde renkli olarak görünürler. Proba doğru yaklaşan veya uzaklaşan akımları göstermek için kullanılan renkler genellikle mavi ve kırmızıdır ve hangi akımın kırmızı hangisinin mavi olacağı operatör tarafından değiştirilebilir. Ortaya çıkan renk, Doppler ile damar arasındaki açıya bağlıdır. Bu bazen görüntü alanındaki bir damarın, yönü değiştikçe renginin de değişmesine neden olur. Açı 90^o’e yakın olduğunda çok az renk görülebilir veya hiç renk görülmeyebilir.

Puls (Pulsed-Wave = Kesik Akım) Doppler

Ölçüm için kullanılır. Puls Doppler için, incelenecek olan damar üzerinde belli bir yere örnekleme alanı (Gate = Sample volüm) koyulur ve bir “sonogram” (spektrum) elde edilir. Ultrason tek bir yere yoğunlaştırılır ve ordaki akım hızı ve hız değişiklikleri eş zamanlı olarak gösterilebilir. Yine damar ile Doppler arasındaki açıya bağımlıdır. Açı, “0” dereceye yakınsa çok iyi, “90”dereceye yaklaştığında ise çok kötü bir akım sinyali oluşur.

Sonogram (Doppler spektrumu) akım özelliklerinin ölçülebilmesine olanak sağlar. Aslında, akım dalga şeklinin görüntüsü bile çok kullanışlıdır. Sadece resme bakarak normal olduğunu söylemek çoğu zaman mümkündür ve ölçmek gerekmeyebilir. Hızları ölçmek için ise damar ile Doppler açısı arasında bir düzelme yapmak zorunludur.

Power (Enerji) Doppler

Power Doppler, akım sinyalinin frekansından daha çok amplitüdünü (çokluğunu, miktarını) gösterir. Amplitüd akım hızı ve yönüyle çok az değişir. Böylece damar ağı belirgin olarak izlenebilir, ancak akımın yönü ve hızı anlaşılamaz. Alınan sinyalin yoğun oluşu, Power Doppler’i düşük akımların ve yavaş hareketlerin görüntülenmesinde kullanışlı hale getirir. Örneğin perikallosal arter gibi trasesi değişen damarları görüntülemek için kullanılabilir.

Dupleks ve Tripleks Doppler İncelemesi

B-Mod (siyah-beyaz) ultrason, renkli Doppler ve puls Doppler’in farklı fiziksel özellikleri nedeniyle bu iki-üç özellik aynı anda kullanıldığı zaman her birinin performansı azalır. Bu nedenle, örneğin puls Doppler kullanıldığı zaman görüntü ve renkli Doppler dondurulur ve daha kaliteli bir akım grafiği elde edilebilir.

Bazı üreticiler “tripleks” seçeneğini de geliştrimişlerdir. Bununla B-Mod, renkli Doppler ve puls Doppler aynı anda çalıştırılabilir. Bu durum operatörün çalışmak istediği damarı eş zamanlı (real-time) olarak izleyebilmesine olanak verir ve pozisyon değişikliklerine uyumu kolaylaştırır. Ancak teknik açıdan bazı sıkıntılar de oluşur, rezolusyon, frame rate ve ölçülebilir maksimum hız düşer, yani güç dağılır ve görüntü kalitesi bozulur.

Doppler Görüntüsünün İyileştirilmesi

Doppler’in tanısal potansiyeli görüntü kalitesine bağlıdır. Aynı B Mod ultrasonda olduğu gibi, Doppler görüntüsünü etkileyen ve kontrol eden bazı faktörler vardır.

Renkli Akım Görüntüleme

Renkli akım görüntülemesini etkileyen faktörler Tablo 2’de listelenmiştir. Bunların çoğu önceden uygulama için ultrason cihazına programlanabilir. İlgili özel uygulama programı seçilerek (örneğin birinci trimester, ikinci trimester veya fetal kalp gibi…) Doppler incelemesine başlanabilir. Ultrason firmalarının “aplikasyon” uzmanları bu özel ayarları yapmada yardımcı olabilirler.

Bu faktörlerin çoğunun (filtre, post processing ve preprocessing ayarlar) inceleme sırasında değiştirilmesi gerekmez. Ancak major kontrol ayarları (aşağıda) görüntüde önemli değişikliklere neden olabilir ve optimize edilmelidir.

Ultrason probu, ses dalgalarını incelenecek olan damara parelel yollayacak şekilde yerleştirilmelidir. Görüntü elde edildikten sonra, major kontrol ayarları yapılmalıdır.

• Güç ve kazanç (Power-Gain). Renkli akım Doppler B-Mod’dan daha yüksek yoğunlukta kullanır. Bu nedenle güvenlik göstergelerine dikkat edilmelidir. Bunlar ekranda yazılıdır. Termal indeksin 1,5 Mekanik indeksin 1,9 düzeyinin üzerine çıkması önerilmez. (Şekil 1)

• Ayrıca güç ve kazanç (gain) etraftaki dokulardan artefakt gelmeyecek şekilde ayarlanmalıdır. Çok açılırsa görüntü aşağı sağdaki resim gibi bozulur. (Şekil 2)

• Frekans seçimi. Çoğu transduser birkaç değişik frekansta çalışabilmektedir. Yüksek frekanslar düşük akımlarda daha hassastırlar ve daha fazla uzaysal çözünürlükleri vardır; düşük frekansların ise penetrasyonu fazladır ve yüksek hızlarda daha az “aliasing” (girişim) yaparlar.
• Hız skalası/puls tekrarlama frekansı (PRF). Renkli akım ve puls Doppler görüntüsünü değiştirmek için temel kontrol mekanizmalarından biri de “skala”dır. Eğer kan yavaş hareket ediyorsa operatör düşük skalayı seçmelidir yani Doppler puls’ları daha seyrek (yani puls tekrar frekansı = puls repetition frequency = PRF) yollanmalıdır, hızlı hareket ediyorsa skala artırılmalıdır ve daha yüksek bir PRF kullanılmalıdır. Eğer yüksek akımlı bir damar için düşük skala kullanılırsa “aliasing” (girişim) denilen etki ortaya çıkabilir. “Aliasing” varlığında akım hızı yanlışlıkla yavaş veya ters akım gibi yorumlanabilir. Bu etkinin renkli akımdaki ve puls akım Doppler’indeki görünüşü ise Şekil 3’de resimlenmiştir. Sol tarafta akım hızı yüksek, puls tekrarlama hızı düşük olduğu için hem renkli görüntüde ters akım varmış gibi mavileşme, hem de puls Doppler sonogramında ters tarafta akım görüntüsü izlenmektedir. PRF düzeltildiğinde ise sağ taraftaki normal akım şekilleri edinilmiştir.

• Odak (Focus) işaretinin ilgi alanı hizasında olduğuna dikkat edilmelidir. Bu, görüntünün netliğinde ve keskinliğinde önemli değişikliğe neden olur (Şekil 4).
• İlgi alanı (“area of interest” veya “renk kutucuğu”). Renkli akım görüntülemesinde B Mod’a göre daha fazla puls gerektiği için, incelenmek istenilen bölgeye yerleştirilen renk alanı kutucuğunun genişliğini ve maksimum derinliğini azaltmak (“küçük kutucuk”) frame hızını ve uzaysal çözünürlüğü (görüntü kalitesini) artırır (Şekil 4).
• Sample volüm (Gate = puls Doppler’de ölçüm yapılacak damara yerleştirilen “=” şeklindeki iki çizgi, kürsör). Puls Doppler ile ölçüm yapmak ya da akımın sonogramını elde etmek için “kürsör” damarın incelenecek olan bölümüne getirilir. “Sample volüm” aralığı, incelenecek olan damarın çapı kadar olmalıdır, daha küçük olursa akımın bir kısmı dışarda kalır, daha büyük olursa başka damarlar da görüntü spektrumuna girer ve yanlış ölçüme neden olabilir (Şekil 4).

• Sweep Speed (Süpürme hızı). Doppler sonogramı elde edilirken “sweep speed” (süpürme hızı) düzgün bir dalga şeklinin elde edilmesi için gereklidir. Aşağıdaki       (Şekil 5 ) görülen üstteki resimde “sweep speed” çok düşük olduğu için dalganın şeklini değerlendirmek zorlaşıyor. Süpürme hızı yavaşlatılınca dalganın şekli net olarak ortaya çıkıyor.

AÇI DÜZELTMESİ VE HIZ HATALARI

Hız ölçümlerinin doğruluğu damar ile ses dalgalarının yönü arasındaki açıya bağlıdır. Görüntüdeki çözünürlüğün derecesi veya damarın kıvrımlı olmasına (örneğin umbilikal arter) bağlı olarak operatör kaçınılmaz şekilde hatalar yapacaktır. Ancak düşük açı kullanılarak hata oranı azaltılabilir. Şekil 6’da probdan gelen ve proba geri dönen ultrason hüzmesinin damar ile açısına göre sonogramın nasıl değiştiği görülmektedir. Ultrason açısı 0’a yakınken A konumundaki gibi düzgün bir dalga şekli ortaya çıkmaktayken, açı büyüdükçe, B ve C konumundaki gibi dalga şekli bozulmaktadır. D konumunda ise damardaki akımın yönü probdan uzaklaşmakta ve sonogramda ters olarak görünmektedir. Probun damara göre nasıl konumlandırılacağı açıyı ve görüntüyü belirleyen en önemli unsurdur.

Şekil 7’de ise edinilen sonogram üzerinde ölçüm yapılırken açının düzeltilmesinin önemi anlatılmaktadır. A’ da açı düzeltmeden yapılan ölçümde maksimum akım hızı 93 cm/sn iken aynı sonogramda açı düzeltildiğinde akım hızının gerçekte cm/sn olduğu ortaya çıkmaktadır. Puls Doppler ile elde edilen sonogramlar üzerinden Doppler indeks ve hız ölçümleri yapılacaksa, mutlaka açı düzeltilmelidir.

DOPPLER ÖLÇÜMLERİ

Doppler ölçümleri, akım dalga şekli üzerinden yapılır.

Akım Dalga Şekilleri

Kalbin hareketleri büyük arterler içerisinde pulsatil bir akıma neden olur. Arteriyel akımlar sistolde yüksek, diyastolde düşük hız gösterirler. Eğer periferik direnç fazlaysa diyastolde akım olmayabilir. Bazı venlerde de akımın önündeki sağ kalbin değişen basıncına bağlı olarak pulsatil akım meydana gelebilir. Akımın dalga şekli birçok faktöre bağlıdır, fakat en fazla akımın önündeki direnç tarafından belirlenir.

Dalga akım şekli indeksleri- nasıl ölçmeli?

Şekil 8 bir arteriyal akım şeklini ve akımı analiz etmek için kullanılan bazı ölçümleri (Direnç/impedans indeksleri) göstermektedir.

Genel akım indeksleri akım şeklinin hatlarını kullanır. Burda gösterilenler:

• S: Pik sistolik akım,
• D: End diyastolik akım (aynı zamanda bu akım şeklindeki minimum akımdır),
• A (Average), Ortalama maksimum akım hızı “Time-averaged maximum velocity” (TAMX)

Bunlar aşağıdaki indeksleri oluşturmak için kullanılırlar:

• Rezistans indeksi (RI): (S-D)/S
• S/D oranı : S/D
• Pulsatilite indeksi (PI): (S-D)/A

Diyastolik akım sıfır olduğunda RI=1 ve S/D= sonsuz bulunacaktır. Diyastolik akım hiç bulunmadığı veya aşamalı olarak sıfıra düştüğü durumlarda sadece PI anlamlı veri oluşturabilir ve akımları birbirinden ayırdedebilir.

Çoğu üretici otomatik ölçümü cihazlara yerleştirmiştir. Bunların doğruluğunu elle yapılan ölçümlerle karşılaştırarak kontrol etmek gerekir.

GÜVENLİK

Şimdiye kadar tanısal ultrasonun hastalara zararlı olduğuna ilişkin kanıt bulunmamıştır. Ancak modern ultrason cihazları eskilerine göre daha yüksek çıkış gücü kullanmaktadır ve renkli akım ve puls Doppler’de kullanılan çıkış gücü B-mod’a göre genellikle daha yüksektir.

TERMAL ETKİLER

Ses dalgalarının absorpsiyonu sırasında enerji ısıya dönüşür. Isınmanın derecesi hem doku hem de ultrason aletinin özelliklerine bağlıdır. Isı artışı absorpsiyonun yüksek olduğu kemik dokusu gibi yerlerde fazla, absorpsiyonun az olduğu yerlerde (örneğin, amniyotik sıvı) ise azdır. Dokunun ultrasona maruz kaldığı süre önemlidir.

Yüksek ısının fetal ve embriyolojik gelişime zararları bilinmekle birlikte ısıya duyarlılık derecesi tam olarak aydınlatılamamıştır. ‘World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology’ (WFUMB), dereceden az ısı artışına yol açan ultrasonun kısıtlama olmaksızın kullanılabileceğini belirtmiştir. Beş dakikadan uzun süreyle 4 dereceden fazla ısı artışına neden olan ultrason uygulamalarının ise zararlı olabileceği bilinmelidir.

MEKANİK ETKİLER

Ultrason, yüksek negatif basınçlarda, gaz keseciklerinin bulunduğu yerlerde kavitasyona yol açabilir. Kontrast madde kullanımı kavitasyon riskini arttırır. Mekanik etkiler açısından en riskli hasta grubu preterm bebeklerdir. Embriyo ya da fetusların bulunduğu ortamda hava bulunmadığı için, kavitasyon açısından risk grubunda olduğu düşünülmemektedir.

MEVCUT STANDARTLAR

‘American Institute of Ultrasound in Medicine’ (AIUM), ‘National Electrical Manufacturers Association’ (NEMA) ile birlikte, yılında, Termal İndeks (Tİ) ve Mekanik İndeks (Mİ)’i içeren ‘Output Display Standard’ı (ODS) geliştirmiştir. Çıkış gücünün ayarlanması iki indekse dayanır: mekanik indeks (Mİ) ve termal indeks (Tİ).

Mekanik İndeks

Mekanik indeks, dokudaki basınç dalgasının maksimum amplitüdünü gösterir ve mekanik etki açısından göreceli riski yansıtır. FDA, Mİ üst sınırını olarak belirlemiştir.

Termal İndeks

Termal indeks, kullanılan gücün maksimum 1 derece ısı artışına yol açan güce oranıdır. Termal indeksin 1 olması, kullanılan gücün 1 derece ısı artışına neden olduğu anlamına gelir. Termal indeksin 2 olması ise, 2 kat güç kullanıldığını göstermekle birlikte her zaman 2 kat ısı artışı olduğu anlamına gelmez.

Isı artışı doku tipine ve özellikle kemik dokusunun varlığına bağlı olduğundan, termal indeks üç grupta ele alınır:

• TİS – (Soft) Yumuşak doku için termal indeks
• TİB – (Bone) Odak noktası ya da yakınında yer alan kemik dokusu için termal indeks
• TİC – (Cranium) Yüzeyde yer alan kemik dokusu (örneğin, kraniyal inceleme) için termal indeks

Fetal görüntülemede en yüksek ısı artışının kemikte olması beklenir; bu durumda, TİB en kötü senaryoyu yansıtacaktır. Kullanılan ultrason cihazında mekanik ve termal indekslerin gösterilmesi gerekir. Obstetrik Doppler yaparken TİB: 1,5 üzerinde çalışılmamalıdır.

Termal indeksler, çıkış gücü modu (B-mod, renkli-akım görüntüleme ya da puls Doppler), inceleme derinliği, transmisyon frekansı, hız skalası (Puls Repetition Frequency), renkli-akım görüntüleme alanı büyüklüğü ve odak ayarı gibi ayarlara bağlı olarak değişir.

Güvenli ultrason kullanımı için kılavuz kurallar şöyledir:

1. Ultrason yapılırken ‘kabul edilebilir en düşük doz’ [‘ALARA’ (as low as reasonably achievable)] prensibi uygulanmalıdır. Cihazın çıkış gücü, yapılan tetkik için yeterli fakat en düşük seviyede tutulmalı ve gerekirse arttırılmalıdır.

2. B-mod genellikle en düşük çıkış gücü ve yoğunluğa sahiptir. M-mod, renkli-akım görüntüleme ve puls Doppler’de çıkış gücü daha yüksektir ve incelenen dokuda daha fazla ısı artışına yol açabilirler. Muayeneye B-mod ile başlanmalı ve sadece gerektiğinde renkli-akım görüntüleme ve puls Doppler kullanılmalıdır.

3. Yoğunluk (ve ısı artışı) cihazın ayarlarına bağlıdır. Eğer cihaz mekanik ve termal indeksleri hesaplayabiliyorsa, bunların görünür bir yerde olması gerekir. TİB, ikinci ve üçüncü trimesterde ısı artışını en iyi yansıtan indekstir.

4. Ateşi olan gebelere özellikle özen gösterilmelidir, çünkü ultrason fetusun maruz kaldığı ısı artışını arttırabilir.

5. WFUMB, dereceden fazla ısı artışı olmadığı takdirde, ultrasonun kısıtlama olmaksızın kullanılabileceğini bildirmiştir.

6. Birbuçuğu aşan termal indeksler rutin olarak kullanılmamalıdır.

7. Gerekli bilgiler edinildikten sonra inceleme gereksiz yere uzatılmamalıdır.

DOPPLER’İN OBSTETRİKTE KULLANIMI

Perinatal tıpta Doppler’in kullanımı iki bölümde ele alınır: Uterin arter Doppler’i (uteroplasental Doppler) ve fetal arteriyel ve venöz Doppler.

UTERİN ARTER DOPPLER’İ

Uterin arter, internal ilyak arterin bir dalıdır ve uterusta fundusa doğru yükselirken sırasıyla arkuat, radyal ve ve spiral arterlere dallanır. Spiral arterler plasentayla temastadır ve kan spiral arterlerden yüksek hızla atılarak kotiledonları perfüze eder. Gebe olmayanlarda bir uterin arterdeki kan akımı kabaca 40 mL/dk iken gebeliğin ileri dönemlerinde sekiz-on kat artarak mL/dk’ya ulaşır (uterusun termdeki kan akımı ortalama ml/dk’ya ulaşır).

Transabdominal yolla görüntülenen uterin arter genellikle eksternal ilyak arter ile çaprazlaştığı yerde örneklenir (Şekil 9). Bu çaprazlaşma noktası puls Doppler ölçümlerinin tekrarlanabilmesine olanak sağlar. İncelenen damarın uterin arter olduğundan emin olmak gerekir, çünkü arkuat dalların örneklenmesi direncin yanlış olarak düşük bulunmasına yol açabilir. Uterin arter ne kadar distalden (yukarıdan > örneğin, arkuat, radyal ve spiral arterler) örneklenirse, rezistans o kadar düşük ölçülür. Uterin arteri kolayca bulabilmek için, ultrason probu anneye paralel ve yere dik tutularak inguinal bölgeye koyulmalı ve sağa sola doğru yelpaze gibi açılandırılmalıdır. Hala bulunamaz ise uterus ile mesane arasındaki sınır araştırılmalıdır. Eğer uterin arter transvaginal yoldan görüntüleniyorsa, internal os hizasında örneklenir.

Bu noktada kesik akım “puls Doppler” uygulanır ve üç ardışık birbirine benzeyen dalga akım şekli (sonogram = spektrum) elde edildiğinde dondurularak indeksler ölçülür.

Uterin arter akımlarında üç tip patoloji tanımlanmıştır:

• Yüksek ortalama direnç (sağ ve sol uterin arterin ortalaması): Rezistans (RI) ya da pulsatilite indeksinin (PI) persantilin üzerinde olması
• Çift taraflı çentiklenme (notch)
• Tek taraflı çentiklenme

Şekil 9’ da iyi, kötü (diyastolik çentik “notch”) ve çok kötü (hem diyastolik hem sistolik çentik) akım örnekleri görülmektedir.

Uterin arter Doppler’i gebelerde genellikle tarama testi olarak uygulanır. Uterin arter Doppler’inde “notch” (çentiklenme) konsepsiyon sırasında gebelerin hemen hepsinde, erken gebelikte ise çoğunda izlenmektedir. Bazen çentiklenme çok net olmaz, bu durumda diğer direnç göstergeleri (PI, RI) yol gösterici olur. Eğer çentiklenme bariz değilse, PI ve RI yüksek bulunduğunda “var” düşük bulunduğunda “yok” olarak tanımlanabilir. Aslında             “subjektif” olan çentiklenme tanımı yerine doğrudan “PI” ve “RI” gibi matematiksel değerlerin kulllanılması daha iyi bir seçenektir. Pek çok araştırma bu şekilde yapılmaktadır. Gebelikte plasentasyonun oluşmasıyla birlikte yani intervillöz dolaşımın başlamasıyla uterin arterlerde direnç düşmeye başlar. Asıl değişiklik ikinci üçayda ortaya çıkar. Gebeliğin başında gebelerin hemen hepsinde uterin arterde diastolik çentiklenme varken, haftada %25’inde haftalarda ise %5’inde görülür, çoğunda kaybolur. İkinci üçaydan itibaren, uterin arterde yüksek direnç varlığı, plasentasyonun iyi bir şekilde gerçekleşmediğini düşündürür ve bu gebeler, preeklampsi, fetal büyüme kısıtlılığı, ablasyo plasenta gibi uteroplasental yetersizlik sonucu ortaya çıkan komplikasyonlara adaydır.

Uterin arter Doppler’inde yüksek direnç (yüksek PI veya RI) ve/ya da erken diyastolik çentik saptanmasına yönelik tarama, ‘yüksek riskli’ grubun belirlenmesine ve bu grubun uygun şekilde takip edilmesine olanak sağlar.

Uterin arter taraması birinci üçay sonunda ( hafta taraması) veya daha sık olarak ikinci üçay taraması sırasında gestasyonel hafta arasında yapılır. Bu taramalarda uterin arter Doppler’inde direnç artışını tanımlarken çentik (notch) varlığı veya PI’in persantilin üzerinde oluşu sınır kabul edilir. RI ile yapılmış çalışmalar da vardır, ve üst sınır değer tanımı RI=0,65’den RI=0,85’e kadar değişmektedir, ancak diyastolik akım kaybı durumunda RI hesaplanamadığı için bu indeks daha az kullanılmaya başlamıştır. Diyastolik akım kayıplarında bile “PI” her zaman hesaplanabilir. Her iki uterin arterin ortalaması olarak, uterin arter PI persantil sınırı, haftalarda ve haftalarda civarındadır. Doppler ile yapılan preeklampsi tarama çalışmalarına göre %10 yalancı pozitiflikle preeklampsi olgularının haftada %40 ve haftada %50’si belirlenebilmektedir. Ancak 34 haftadan önce doğurtulmak zorunda kalan ağır preeklampsi olguları dikkate alındığında bu oran hafta için %80 ve hafta için %85’lere ulaşabilmektedir. Uterin arter taramasının daha az olsa da fetal büyüme kısıtlılığı (FBK) ve ablasyo plasenta açısından da değeri vardır. Düşük riskli gebelerde rutin tarama olarak geçerliliği henüz kanıtlanamamış olsa da yüksek riskli gebelerde uterin arter Doppler’i yapılarak bu gebelerin takibi planlanabilir. Uterin arterde bilateral çentiklenme olan ya da, yüksek direnç saptanan (her iki uterin arter PI ortalaması > persantil) gebelerin uteroplasental yetersizlik açısından yakın takibi gerekir. Tek taraflı çentiklenme ise haftaya kadar oldukça sık görülür ve yakın takip gerektirecek kadar yüksek riskli bir grubu oluşturmaz.

FETAL ARTERİYEL VE VENÖZ DOPPLER

Uterin arter Doppler’i genellikle tarama amacıyla kullanılırken, fetal Doppler’ler potansiyel olarak hipoksiyle ilişkili durumlarda fetusun etkilenme derecesini belirlemeye yardımcı olur. Bu amaçla sıklıkla değerlendirilen fetal damarlar şunlardır:

• Umbilikal arter
• Orta serebral arter
• Duktus venozus
• Umbilikal ven

Daha az sıklıkla ve sadece spesifik endikasyonlarla ise şu damarlar değerlendirilir:

• Torasik arterler
• Renal arterler
• Koroner arterler
• Splenik arter
• Adrenal arter
• Hepatik venler
• İnferior vena kava

Fetal Doppler ‘yüksek riskli’ olduğu düşünülen ve bu nedenle yakın gözlem gerektiren fetuslarda yapılır. Öncelikle fetusun o anki durumunun ciddiyeti hakkında bilgi verir, sonra da takip amacıyla kullanılır. Bu ‘yüksek riskli’ grubun çoğu aslında “fetal büyüme kısıtlılığı” olan uteroplasental yetersizlik vakalarıdır (Şekil 10).

Fetal Doppler ölçümleri yapılırken, gebelik haftası, fetal büyüme, amniyotik sıvı miktarı, biyofizik profil ve hatta annenin durumu bütün olarak ele alınmalıdır. Obstetrik yönetim sadece Doppler sonuçlarıyla belirlenmemelidir.

Fetal Doppler’ler aşağıdaki bilgilerin ışığında yorumlanmalıdır:

• Obstetrik öykü
• Gebelik haftası ve viyabilite
• Büyüme kısıtlılığının derecesi
• Fetal hareketler
• Amniyotik sıvı indeksi
• Büyüme eğrisi
• Kardiyotokografi

UMBİLİKAL ARTER DALGA AKIM ŞEKLİ

Umbilikal arter Doppler’i fetal değil, plasental vasküler direnci temsil eder. Bu nedenle, başlıca feto-plasental vasküler yatağın direnç göstergesi olarak ele alınmalıdır.

Umbilikal arter dalga akım şekilleri, kordondaki iki arterden herhangi birinden renkli akım ve puls Doppler kullanılarak elde edilebilir. Kordonun herhangi bir yeri kullanılabilir, fakat en kolayı fetusun hareketlerine bağlı artefaktların minimum olduğu plasentaya giriş yeridir. Akımın direnci kordonun fetustan çıktığı yerde en fazlayken, plasentaya yaklaştıkça azalır. Probun damara olan açısı 60°’nin altında olmalıdır. Akım normal görünüyorsa, umbilikal kordun neresinden ölçüm yapıldığı ya da kordondaki hangi arterin örneklendiği önemli değildir. Ancak anormalse, yani diyastolde akım kaybı ya da ters akım gibi patolojik bulgular varsa, en az üç değişik yerden kontrol yapılıp, hepsi de aynı şekildeyse durum “patolojik” olarak tanımlanmalıdır.

Umbilikal arter akımında üç majör patoloji vardır (Şekil 11):

• Yüksek direnç (Pulsatilite indeksi (PI) ya da rezistans indeksi (RI) > persantil)
• Diyastol-sonu akım (DSA) kaybı
• Ters diyastol-sonu akım

Onaltıncı haftadan itibaren umbilikal arter dalga akım şeklinde pozitif diyatolik akım izlenmelidir. Diyastolik akımda azalma, PI’da artış, akım kaybı ve ters akım, fetoplasental direnç artışının kronolojik seyrini yansıtır. DSA kaybı plasental perfüzyonun % azaldığı, ters akım varlığı ise %70 azaldığı anlamına gelir. Gebeliğin haftaları arasında, umbilikal arterde DSA kaybı varsa, fetus için en fazla birkaç hafta, ters akım varsa birkaç gün vakit kaldığı anlamına gelir; intrauterin ölüm riski artmıştır. Bu haftalarda doğan yenidoğanlarda neonatal öüm riski veya morbidite de yüksek olduğu için doğum kararı vermek kolay olmaz. Umbilikal arter Doppler’inde diyastol-sonu akım kaybı gebeliğin haftasından sonra, ters akım saptanması ise haftaları arasında doğum için yeterli bir gerekçedir (Tablo 4). Ancak daha erken (<32 hf) FBK olgularında doğum kararı sadece diyastol-sonu akım kaybı ya da ters akım bulgularına dayanılarak verilmemelidir. Bu vakalar pretem FBK olup çok yüksek perinatal mortaliteye sahiptir. Umbilikal arterde diyastolik akım kaybı ya da ters akım saptandığında, iyi bir yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan tersiyer bir merkezde hospitalizasyon, fetal venöz Doppler ve biyofizik profil ile takip gerekir.

ORTA SEREBRAL ARTER

Fetal baş bipariyetal çapın ölçüldüğü kesitte görüntülenip, prob hafifçe açılandırılarak sfenoid kemiğin majör kanadı bulunur. Orta serebral arter (OSA) sfenoid kemiğin majör kanadını izler, burada renkli akım Doppler ile kolaylıkla görüntülenir (Şekil 12). Willis poligonun öne-laterale doğru uzanan en büyük dalıdır. Poligona en yakın yerinde puls Doppler ile örneklenir. Fetal başa probla bası yapılmamasına dikkat edilmelidir çünkü basıya bağlı olarak OSA PI geçici olarak yükselebilir. Fetal baş, özellikle baş prezentasyonunda, genellikle transvers durduğundan serebral arter kolaylıkla görüntülenebilir.

haftada normal OSA dalga akım şeklinde diyastol-sonu akım ya hiç izlenmez ya da çok azdır. Hatta sağlıklı fetuslarda dahi az miktarda ters akım görülmesi nadir değildir. haftadan itibaren sıklıkla az miktarda DSA görülür ve bu normal bir bulgudur. haftadan sonra ise, göreceli olarak deoksijene kanın serebral dolaşıma yönlendirilmesine yol açan kardiyak akım değişiklikleri nedeniyle ‘fizyolojik redistribüsyon’ (OSA direncinde azalma) ortaya çıkabilir.  

Hipokside OSA’da progresif direnç azalışı izlenir. Buna “beyin koruyucu etki” denir. Görülmesi FBK tanısını ve derecesini belirlemede umbilikal artere yardımcıdır. Sadece orta serebral artere bakılarak doğum kararı verilmez. Ancak umbilikal arterin genellikle normal olduğu geç FBK (>34hf) tanısında yararlı olabilir. Fetal asidemiye yol açan ağır hipokside (fetal dekompansasyon) ise, irreversibl fetal kalp hızı değişiklikleri ya da fetal ölüm gerçekleşmeden önce kısa süreyle (genellikle saat) OSA pulsatilite indeksinde paradoksal bir artış görülebilir.

Fetus daha matür hale geldikçe ( haftadan sonra), sol atriyum ve ventrikülden geçen deoksijene kan beyne yönlendirilir. Bu durum, ‘fizyolojik’ beyin-koruyucu etkiye yol açar. Orta serebral arterdeki bu akım şekli, gebeliğin daha erken dönemlerinde patolojik olarak değerlendirilmesine karşın, bu dönemde normaldir.

TORASİK AORTA

Torasik aorta fetal durumun değerlendirilmesi açısından en az önem taşıyan damardır. Umbilikal arter ve orta serebral arter Doppler’inden elde edilen bilgilere katkısı minimaldir ve teknik olarak görüntülemek güç olabilir.

Fetusun longitüdinal sagittal kesiti elde edilmeli ve renkli akım görüntüleme ile aortanın torasik (supra-diyafragmatik) segmenti görüntülenmelidir. Dalga akım şeklinin kardiyak damarlarla kontamine olmaması için diyafragmanın üzerinde fakat kalpten yeterince uzak olması gerekir. Puls Doppler, bir seri dalga akım şekli elde etmek için, fetal solunum hareketlerinin olmadığı dönemde 60º’den küçük bir açıyla uygulanmalıdır. Fetal solunum hareketleri torasik aorta dalga akım şeklinin yorumlanmasını zorlaştırır, bu nedenle dk aradan sonra tekrarlanmalıdır.

Yaklaşık haftadan itibaren diyastol-sonu akım görülmesi normaldir. İlerleyen fetal hipoksi diyastol-sonu akımın azalmasına, kaybolmasına ve ters dönmesine neden olur.

FETAL VENÖZ DOPPLERLER

Umbilikal Ven

Umbilikal ven, çoğunlukla komşusu olan umbilikal arterin incelenmesi nedeniyle ihmal edilir. Ağır fetal dekompansasyon ya da kalp yetersizliğinde, umbilikal ven Doppler’i, özellikle teknik nedenlerle duktus venozusun görüntülenemediği hallerde önemli bilgi sağlayabilir. Umbilikal ven ölçümü, genellikle damarın fetusa girdiği bölgede, fetusun içinde yapılır (Şekil 13). Normal umbilikal ven dalga-akım şekli ikinci trimesterin son dönemlerinden itibaren düşük hızlı sürekli akım gösterir (Şekil 13). Ölçüm fetusun dışında yapıldığında, sonogram genellikle umbilikal arter dalga-akım şekliyle süperpoze olarak elde edilir. Umbilikal ven pulsasyonları fetal solunumla ilişkili fizyolojik ondülasyonlarla karıştırılmamalıdır; bu ondülasyonlar düşük amplitüdlü ve düzensiz olup hiçbir önem taşımamaktadır.

Duktus Venozus

Duktus venozus umbilikal ven ile kalp arasındaki kısa ve dar bağlantıdır (Şekil 14).

Oksijenize kan umbilikal venden foramen ovale’ye doğru fetal dolaşıma yönlendirilir. Bu nedenle, duktus venozustaki kan akımı bu iki yapı arasındaki basınç farkını yansıtır. Duktus venozus, pulmoner arterin bir dalı olan ve sağ ventrikülden çıkan kanı, akciğerleri ‘bypass’ ederek aortaya yönlendiren “duktus arteriyozus” ile karıştırılmamalıdır.

Duktus venozus dalga-akım şekli, inferior vena kava ve hepatik venlerinkinden kolayca ayırdedilebilir. Bu damarların birbirlerine çok yakın olmaları nedeniyle, ‘gate = sample volum’ genişliğinin fazla büyük olması halinde (en iyisi 0, mm), birkaç damara ait dalga-akım şeklinin üstüste elde edilmesi yorumu güçleştirebilir. Duktus venozus dalga-akım şeklinin sesi diğer komşu venlerinkinden farklıdır ve tecrübeyle duktusun tiz ve sürekli ‘fis-fis-fis’ tarzındaki sesini tanımak mümkündür. Bu ses inferior vena kava ve hepatik venlerinkinden oldukça faklıdır. Şekil 14’de sağ ortadaki resimde ‘s’, ‘d’ ve ‘a’ dalgalarıyla tipik duktus venozus dalga-akım şekli gösterilmektedir.

Duktus venozusun anormal Doppler bulguları şu şekilde sınıflandırılabilir (Şekil 15):

• Direnç artışı (pulsatilite indeksi (venöz), PIV,       > persantil)
• Bazale yaklaşan ‘a’ dalgası
• Ters ‘a’ dalgası (‘a’ dalgasının bazalin altında olması)

Ters ‘a’ dalgası kötü bir bulgudur ve fetal kardiyak dekompansasyona işaret eder. Uteroplasental yetersizlik zemininde ağır hipoksi/asidemi varlığında ortaya çıkabilir. FBK nedeniyle takip edilen bir fetusta görüldüğünde acil doğum endikasyonudur (Tablo 4). Sağ kalp yükünün arttığı diğer dekompanse durumlarda (örneğin, ikizden ikize transfüzyon sendromundaki alıcı fetusta) görülebilir. Bu bulgu, aynı zamanda birinci üçayda kromozom hastalıklarının taranmasında kullanılan bir bulgudur. Ayrıca son dönem fetal anemi ya da viral miyokarditte de ortaya çıkabilir. Kabaca dekompanse sağ kalp yetmezliği anlamına gelir.    

UTEROPLASENTAL YETERSİZLİK VE DOPPLER

Uteroplasental yetersizlik taraması amacıyla veya haftalarda uterin arter Doppler’i yapılması bilateral çentiklenme ya da direnç artışı saptanması halinde, sırasıyla %40 ve %50 yakalama oranı sağlarken bu oran haftadan önce doğum yaptırılmak zorunda kalınan ağır olgularda çok daha yüksektir. Her ne kadar Doppler taramasının tüm gebelere rutin olarak uygulanmasının yararı henüz kanıtlanamamışsa da uteroplasental yetersizlik (Preeklampi-FBK) taraması için, Doppler kadar etkili başka bir araç maalesef bulunmamaktadır. Öykü dışında herhangi bir etkili yol gösterici bulunmadığı için, eğer elde olanak varsa takip edilen gebelerin uterin arter Doppler’inin kontrol edilmesi yararlı olabilir.

Diğer taraftan, büyüme kısıtlılığı saptanan fetuslarda, öncelikle erken dönem ultrasonografi verileri veya diğer güvenilir kayıtlarla gebelik haftasının doğruluğu sorgulanmalıdır. Fetusun detaylı bir anatomik incelemesi yapılmalıdır. Uteroplasental yetersizlikle ilişkili fetal büyüme kısıtlılıklarında, anomalisi bulunmayan ve genellikle asimetrik (ancak erken başlangıçlı olanlarda simetrik) FBK saptanacaktır. Bu fetuslarda en önemli şey öncelikle fetusun ne kadar risk altında olduğunun belirlenmesidir. Gebelik haftası, fetusun tahmini ağırlığı ve Doppler bulguları, fetusun ne kadar risk altında olduğunu belirlemede en önemli unsurlardır. Gebelik haftası ne kadar erkense, fetus ne kadar küçükse, ve umbilikal arter Doppleri ne kadar bozuksa risk o derece yüksektir. Bu fetusların ne sıklıkta izleneceği, hastaneye yatırılma gereksinimi ve ne zaman doğurtulacaklarını belirleyecek olan unsurlar ilk planda bunlardır. Daha sonra biyofizik profil, amniyotik sıvı miktarı, büyüme hızı, ve maternal durum doğum zamanlaması için yol gösterici olabilir. Bu fetuslar için önerilen algoritm Tablo 4’de görülebilir.

Amniyotik sıvı, büyüme ve Doppler patolojilerinin ortaya çıkış sırası genel olarak (Şekil 16)da görüldüğü gibidir.

FETAL ANEMİ TANISINDA DOPPLER

Rhesus izo-immünizasyonu, fetal dolaşıma geçerek eritrosit yıkımına yol açan maternal antikorlar nedeniyle fetal anemiye yol açabilir. Anemi de fetal kalp debisinin artmasına, hiperdinamik dolaşıma ve arterlerdeki kan akımının hızlanmasına neden olur. Bu fenomen fetal aneminin non-invazif olarak Doppler ile monitorizasyonuna olanak sağlar. Orta serebral arterin ‘pik’ sistolik velositesi fetal aneminin derecesiyle iyi korelasyon gösterir ve fetal kan örneklemesinin zamanlamasına yardımcı olur. OSA’de pik sistolik hız 1,5 MoM’un üzerine çıktığında fetal kan örneklemesi önerilir (Şekil 17).

FETAL ANATOMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE VE ANOMALİLERİN TANISINDA DOPPLER

Başta kalp olmak üzere pek çok fetal organın özellikle vaskülarizasyonunu etkileyen anomalilerinin tanısında Doppler bazen tanı koydurucu, bazen de tanıyı doğrulayıcı rol oynar. Aynı katkı plasenta ve kordona ait tanılar için de geçerlidir.

Şekil 18’de bazı fetal anomalilerin tanısında Şekil 19’da da plasental ve kordon anomalilerinin tanısında renkli Dopplerin kritik rolünü gösteren resimler vardır.

Kaynaklar:

Bu derleme, daha önce Türkçe’ye çevirisini yapmış olduğumuz aşağıdaki iki ana kaynaktan yararlanarak hazırlanmıştır.

1. Making Sense of Obstetric Doppler Ultrasound: A Hands-On Guide. Christoph Lees, Colin Deane, Gerard Albaiges. Publisher: Hodder Arnold,
2. Doppler in Obstetrics . Kypros Nicolaides, Giuseppe Rizzo, Kurt Hecker and Renato Ximenes. Diploma in Fetal Medicine Series,