Glomus Tümörü Tırnak

Çe&#;itli hastal&#;klar ya da t&#;rna&#;&#;n kendi hastal&#;klar&#; t&#;rna&#;&#;n yap&#;s&#;n&#;n bozulmas&#;na neden olabiliyor. T&#;rnak tümörleri de t&#;rna&#;&#;n yap&#;s&#;n&#; bozan hastal&#;klar aras&#;nda yer al&#;yor. Yayg&#;n olarak görülen t&#;rnak mantarlar&#; ise t&#;rnak tümörleriyle kar&#;&#;t&#;r&#;labiliyor ve bu durum da tedavinin gecikmesine sebep olabiliyor. Memorial &#;i&#;li ve Ata&#;ehir Hastaneleri Dermatoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Necmettin Akdeniz, t&#;rnak tümörleri ve tedavi yöntemleri hakk&#;nda bilgi verdi.

Parmak uçlar&#;nda dokunma duyusunu sa&#;layan sinir hücreleri yo&#;un bir &#;ekilde bulunmaktad&#;r. T&#;rnaklar, tutma i&#;levinde destektir ve el ve ayak parmaklar&#;n&#;n uçlar&#; için önemli bir koruyucu i&#;leve sahiptir. T&#;rnak tümörleri t&#;rnak ve t&#;rnak yata&#;&#;nda meydana gelen iyi ya da kötü huylu kitlelerdir. T&#;rnak tümörlerinin ço&#;u iyi huyludur. T&#;rnak tümörlerinin baz&#;lar&#; ellerde baz&#;lar&#; ise ayaklarda daha s&#;k görülebilmektedir. Özellikle ayak ve el ba&#;parmaklar&#;nda ortaya ç&#;kmaktad&#;r. &#;yi huylu (selim tümörler) ve kötü huylu (kanserler) tümörler t&#;rna&#;&#; etkileyerek t&#;rna&#;&#;n yap&#;s&#;nda ve renginde de&#;i&#;ikliklere yol açabilir. &#;yi huylu t&#;rnak tümörleri; miksoid tümörler, glomus tümörleri, piyojenik granülomlar, onikomatrikoma ve onikopapilloma tümörleridir. Kötü huylu t&#;rnak tümörleri ise Bowen hastal&#;&#;&#;, skuamöz hücreli karsinom ve malign melanomdur.

TIRNAK TÜMÖRÜ SIKLIKLA TIRNAK MANTARI &#;LE KARI&#;TIRILIYOR

T&#;rnak tümörleri s&#;kl&#;kla t&#;rnak mantar&#; ile kar&#;&#;t&#;r&#;lmaktad&#;r. T&#;rnak mantar&#;nda t&#;rnak sar&#;-beyaza döner, kal&#;nla&#;&#;r ve yap&#;s&#;nda bozulmalar olmaktad&#;r. Do&#;ru tan&#; konulamayan t&#;rnak tümörleri t&#;rnak mantar&#; san&#;larak uzun süre mantar tedavisi uygulanabilmektedir. T&#;rnak mantar&#; olarak de&#;erlendirilen ve bu yönde tedavi uygulanan bir t&#;rnak tümörünün erken a&#;amada tedavi edilmesi de gecikebilmektedir.

GÜNE&#; I&#;INLARI EN ÖNEML&#; NEDENLER ARASINDA

Di&#;er deri kanserlerinde oldu&#;u gibi t&#;rnak tümörlerinin de en önemli nedeni güne&#; &#;&#;&#;nlar&#;d&#;r. T&#;rnak tümörünün di&#;er nedenleri aras&#;nda kronik travmalar, kimyasal maruziyetler, radyasyon tedavileri, ba&#;&#;&#;&#;kl&#;k sistemini bask&#;layan lenfoma, lösemi gibi kanser türleri ve kemoterapi gibi immün sistemi etkileyen ilaçlar ve enfeksiyonlar (AIDS) bulunmaktad&#;r. Bu nedenlerin d&#;&#;&#;nda kronik her türlü yara ve kanamada kanser olas&#;l&#;&#;&#;n&#;n dü&#;ünülmesi gerekmektedir.

TIRNA&#;IN YAPISINI BOZMASIYLA FARK ED&#;L&#;YOR

T&#;rnak tümörleri, t&#;rnak yap&#;s&#;nda ve &#;eklinde çatlama, kal&#;nla&#;ma, k&#;r&#;lma gibi &#;ekil bozukluklar&#;, t&#;rnak alt&#;nda kitleler, &#;i&#;likler olarak belirti verebilmektedir. Kötü huylu tümörlerde ise t&#;rnakta renk de&#;i&#;iklikleri ile birlikte t&#;rnak alt&#;nda &#;i&#;lik olu&#;mas&#; ve kanama görülebilir. T&#;rnak pla&#;&#;, t&#;rnak yata&#;&#; ve t&#;rna&#;&#;n etraf&#;nda siyah ya da kahverengi renk de&#;i&#;ikliklerinin olmas&#; ve etrafa yay&#;lmas&#; ve iyile&#;meyen yaralar da kötü huylu t&#;rnak tümörlerinin belirtileri aras&#;nda bulunmaktad&#;r.

TÜMÖR CERRAH&#; YÖNTEMLE ALINIYOR

T&#;rnak tümörünün tan&#;s&#;n&#; muayene, dermoskopik inceleme ve gerekli görülen durumlarda t&#;rnak biyopsisi ile konulmaktad&#;r. Dermatoloji uzman&#; bir hekim muayene ve dermoskop ile yapaca&#;&#; dermoskopik inceleme sonras&#; ço&#;unlukla t&#;rnak tümörü olup olmad&#;&#;&#;n&#; belirleyebilmektedir. Kanserden &#;üphelenilen durumlarda t&#;rnak ve t&#;rnak alt&#; biyopisisi yap&#;larak tan&#; kesinle&#;tirilerek tümör en k&#;sa sürede cerrahi yöntemlerle al&#;nmaktad&#;r.

GEÇ FARK ED&#;LEN TIRNAK KANSER&#; &#;Ç ORGANLARA B&#;LE SIÇRAYAB&#;L&#;YOR

T&#;rnak tümörleri s&#;kl&#;kla cerrahi olarak tedavi edilmektedir. Tümörün oldu&#;u bölge lokal anestezi ile uyu&#;turulup tümör için uygun olan cerrahi i&#;lemler yap&#;lmaktad&#;r. T&#;rnak tümörleri küretaj yöntemi, elektrokoter ile yakarak ya da radyoterapi ile tedavi edilebilmektedir. Tümörlerin türü de&#;i&#;se bile ço&#;unlukla en ba&#;ar&#;l&#; tedavi yakla&#;&#;m&#; tümörlerin cerrahi tedavisidir. Erken dönemde ve ilerlememi&#; iyi ya da kötü huylu tümörler kolayl&#;kla tedavi edilebilirken geç fark edilen t&#;rnak kanseri yay&#;larak iç organlara dahi s&#;çrayabilmektedir.

T&#;rnak tümörlerinin geç fark edilmesi o parma&#;&#;n ya da eklemin kesilmesine (ampütasyon) kadar gidebilmektedir. Bu sebeple t&#;rnakta meydana gelen de&#;i&#;ikliklerin mutlaka bir uzman taraf&#;nda kontrol edilmesi, düzenli doktor muayeneleri t&#;rnak kanserine kar&#;&#; al&#;nacak en iyi önlemler aras&#;nda bulunmaktad&#;r.

ANASAYFAYA DÖNMEK &#;Ç&#;N TIKLAYINIZ

Abstract

Turkish Abstract

Introduction

Elin nadir görülen tümörlerinden biri olan glomus tümörleri, dermiste bulunan nöromyoarteriyel glomus cisimciklerinden köken alan, benign lezyonlardır. Elin yumuşak doku tümörleri içinde sıklığı % arasındadır. Vücutta en sık parmak uçlarında bulunan bu cisimcikler, kan akımını düzenleyerek termoregülasyonda rol alırlar ^1,2. Koyu kırmızı renkte olan ve sıklıkla tırnak altı yerleşimli olan bu tümörlerin, ortalama çapı mm arasındadır.  Glomus cisimcikleri, afferent arteriol, anastomotik  Sucquet-Hoyer kanalı, efferent venül kanalı saran aktin içeren glomus hücreleri, intraglomerüler retinakulum ve kapsülden oluşur ³. Glomus tümörünü yılında ilk tanımlayan kişi, Wood?dur. Wood, tümörü ısıyla  değişen aşırı duyarlılık, şiddetli ağrı ve semptomların uzun süreli olması  ile kendini gösteren ağrılı subkutan nodül olarak tanımlamıştır. Glomus tümörünün patolojik tanısı ise ilk defa, yılında Masson tarafından yapılmıştır ^1,4.

En sık, yaşlar arasında görülür. Kadınlarda daha sıktır. En belirgin şikayetler ağrı, soğuk intoleransı ve nokta hassasiyetidir. Ağrı genellikle proximale doğru yayılır, nöbet tarzında ve keskin karakterdedir. Tırnak altı yerleşimli olgularda, tırnakta şekil bozukluğu ve renk değişikliği de olabilir. Tümörün nokta hassasiyeti ve soğuğa aşırı duyarlılık özellikleri, bir takım klinik testlerle (Love, Joseph-Posner Hildreth, soğuk su provakasyon testi) değerlendirilerek teşhise ulaşılabilir ⁵. Öykü ve fizik muayeneye ek olarak, kullanılabilecek diğer yardımcı tanı yöntemleri arasında en sık kullanılan yöntemler, direkt grafi, MRG ve ultrasonografidir. Direkt grafi ile, tırnak altı yerleşim gösteren tümörlerin yaklaşık üçte birinde, distal falanksın dorsalinde kemik erozyonu tespit edilebilir.⁵. Ultrasonografik görüntüleme ucuz olmasına karşın, yöntemin duyarlılığı uygulayan kişiye ve cihaza göre farklılık göstermektedir. Glomus tümörleri, ultrasonografik olarak hipoekoik kitle olarak tesbit edilebilir ⁶. MRG en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. T1 görüntülerde hipointens, T2 görüntülerde hiperintens lezyonlar olarak görülür ⁵.

Case Report

Kırk yedi  yaşındaki erkek hasta polikliniğimize sağ el 2. parmak ucunda ağrı şikayeti ile başvurdu. Hipertansiyon dışında ek hastalığı olmayan hastanın şikayetlerinin 6 yıldan beri var olduğu, son 1 yıldır ise şiddetinde belirgin artış olduğu tespit edildi .Daha önce bu şikayeti nedeniyle herhangi bir tedavi almayan hastanın ağrısı, özellikle cisimleri kavrama  ve soğukla artıyordu. Fizik muayenede el 2. parmak distal phalanks pulpasında, palpasyonla aşırı hassasiyet saptandı. Direk grafisinde minimal kemik erozyonu ve distal phalanks volarinde çentiklenme saptanan (Şekil 1) hastaya glomus tümör ön tanısı ile  MRG çekildi.

Şekil 1 distal falanksı destrükte eden glomus tümörün direk grafisi

MR; sağ el funduszeue.info distal phalanks düzeyinde 7,5x4 mm boyutlarında düzgün sınırlı T1 de hipointens T2 de hafif hiperintens İVKM enjeksiyonu sonucu yoğun kontrast tutan psödokapsüllü kitle (glomus tümör?) şeklinde rapor edildi (Şekil 2a,2b).

Şekil 2A pulpa yerleşimli glomus tümörünün mr görüntüsü

Şekil 2B pulpa yerleşimli glomus tümörünün mr görüntüsü

Glomus tümörü ön tanısı ile  hastaya cerrahi önerildi. Rejyonel anestezi altında  volarden cm lik bir insizyonla kitle total olarak eksize edildi(Şekil 3).

Şekil 3 pulpa yerleşimli glomus tümörünün ameliyat görüntüsü

Kitle distal phalanksta destüksiyona yol açmış ancak tırnak yatağında herhangi bir hasara neden olmamıştı. Kitlenin patolojik inceleme sonucu glomus tümörü olarak rapor edildi (Şekil 4a,4b). Hastanın ameliyatı takip  eden funduszeue.info kontrolünde şikayetlerinin tamamen gerilediği, 1 yıllık takibinde nüks gelişmediği görüldü.

Şekil 4A pulpa yerleşimli glomus tümörünün patoloji görüntüsü

Şekil 4B pulpa yerleşimli glomus tümörünün patoloji görüntüsü

Discussion

Glomus tümörü nadir görülen bir tümör olup elin yumuşak doku tümörleri arasındaki sıklığı %1 ile %5?dir. Glomus tümörleri parmakta  sıklıkla subungal yerleşimli olup, daha nadiren pulpada görülür. Şimşek ve ark.nın ⁷ 23 hastada yaptığı bir çalışmada olguların sadece 4?ünde, glomus tümörünün pulpa yerleşimli olduğu bildirilmiştir. Ağrı, soğuğa aşırı duyarlılık ve nokta hassasiyeti en sık görülen şikayetlerdir. Tümör tırnak altındaysa, tırnakta şekil bozuklukları ve renk değişikliği fark edilebilir. Klinik testler içinde en faydalı olan, künt uçlu bir kalemle tümör üzerine baskı uygulanarak lokal hassasiyetin ortaya konduğu Love testidir. Soğuğa duyarlılık, Joseph-Posner ve soğuk su provakasyon testi de değerlendirmede kullanılabilir ⁵.

Yardımcı görüntüleme yöntemleri içerisinde en uzun süredir kullanılan, direkt grafidir. Ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntem olmasına rağmen, tırnak altı yerleşimli tümörlerin yalnızca %30 kadarında kemik erozyonu fark edilebilir. Klinikte en fazla başvurulan yardımcı tanı yöntemleri, ultrasonografi ve daha sıklıkla MRG?dir. Ultrasonografinin duyarlılığı, uygulayan kişiye ve kullanılan cihaza göre farklılıklar göstermektedir. Yüksek frekansa sahip ultrasonlarda, ehil ellerde 1mm çaptan daha küçük tümörlerin bile fark edilebildiği bildirilmiştir ⁶. Ultrasonografik olarak glomus tümörü, hipoekoik kitle olarak görülür ve diğer hipoekoik kitlelerle ayırıcı tanısı yapılamaz. Glomus tümörü, MR T1 görüntülerinde hipointens koyu renkte, T2 görüntülerinde ise hiperintens parlak lezyonlar olarak görülür.

Küçük çapta bir tümör olmasına rağmen, çok ağrılı ve soğuğa aşırı duyarlı bir tümör olması nedeniyle, hastaların  günlük yaşantısını olumsuz yönde etkilemekte ve yaşam kalitesini bozmaktadır. Glomus tümörünün çoğu zaman inspeksiyon bulgusu yoktur. Bu yüzden, ayırıcı tanıda akla getirilmediği zaman, teşhiste gecikmeler yaşanır ve olgular bazen çok uzun süreler ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılır. Çeşitli branş hekimleri tarafından konservatif tedavi edilmeye çalışılmış ve en sonunda psikiyatri uzmanlarına yönlendirilmiş olan olgu sayısı çok da az değildir ⁸. Bununla birlikte ayırıcı tanıda, glomus tümörü akla geldiğinde muayene ve klinik testlerle doğru teşhise ulaşmak kolaydır.

Tedavi cerrahi olup kitlenin total olarak çıkarılıp histopatolojik olarak tanının doğrulanması gerekir. Cerrahi sonrası nüks görülebilir. Nitekim parmak ucu glomus tümörü tanısı ile cerrahi tedavi uygulanan 28 hasta ile yapılan bir çalışmada, nüks oranı %21,4 olarak bildirilmiştir ².

Sonuç olarak, glomus tümörü daha çok tırnak altında,  daha nadiren de pulpada yerleşen benign lezyonlardır. Ancak özellikle parmak ucu pulpa yerleşimli, nedeni saptanamayan  şiddetli ağrı ve hassasiyet  durumlarında glomus tümörü, ayırıcı tanıda mutlaka akla getirilmelidir.

References

1. Moojen TM, Houpt P. Glomus tumors of the hand in the Netherlands: analysis of patients. Eur J PlastSurg.  ;
2. Carroll RE, Berman AT. Glomustumors of thehand: review of the literature and report on twenty-eightcases. J Bone JointSurg [Am].  ;
3. Dalrymple NC, et al. MRI of multiple glomus tumors of the finger.  Skeletal Radiol. ;26
4. Drape JL,  et al. Subungual glomus tumors: evaluation with MR imaging. Radiology.  ;
5. Al-Qattan MM, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of glomus tumours of the hand. J Hand Surg Eur.  ;
6. Wortsman X, Jemec GBE. Role of high-variable frequency ultrasound in preoperative diagnosis of glomus tumors. Am J ClinDermatol.  ;
7. Şimşek ME, ve ark. .Glomus tümörü:Parmak yerleşimli 23 olgunun funduszeue.infoğ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi.  ; 38 (1)
8. Özdemir O, Coşkunol E, Özalp T, Özaksar K. Parmak yerleşimli glomus tümörü: 60 olgunun incelenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc.  ;

Information Presentation

29 Ekim - 3 Kasım, tarihlerinde Antalya?da yapılan Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi?nde poster olarak sunulmuştur.